SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Ibu

:

Nama anak balita

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat

: Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi subjek dan responden

penelitian dan akan memberikan informasi yang dibutuhkan berkaitan dengan penelitian yang berjudul ―Pengaruh Pola Pengasuhan dan Pelayanan Kesehatan Terhadap Stunting Pada Anak Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Muara Tiga Kabupaten Pidie‖. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan kami berhak menuntut kerahasiaan atas informasi yang kami berikan.

Pidie, ………………… 2015 Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)

135 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN ANALISIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN STUNTING PADA ANAK BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA TIGA KABUPATEN PIDIE

Petunjuk Wawancara : 1. Gunakan bahasa Indonesia yang sederhanan dan mudah dimengerti responden. 2. Jawaban disi pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan nomor jawaban yang dipilih. 3. Perhatikan suasanan lingkungan saat wawancara dan buat suasana menyenangkan (rileks). 01. Nama Enumerator 02. Tanggal Pengumpulan data 03. Kode respponden 04. Desa

: ……………………………………………… : ………/…………………/2015 : : ………………………………………………

I. IDENTITAS RESPONDEN 01. Nama Ibu/Responden : ……………………………………………… 02. Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………… 03. Pendidikan : ……………………………………………… 04. Alamat : ……………………………………………… 05. Pekerjaan : ………………………………………………

01. Nama Ayah 02. Umur Ayah 03. Pendidikan Ayah 1. Tidak sekolah 2. SD/MI 3. SLTP/Sederajat 4. SLTA/Sederajat 5. Diploma/PT

II. IDENTITAS AYAH : ……………………………………………… : ……………………………………………… : …………………………………….


04. Pekerjaan Ayah : 1. PNS/BUMN/TNI/POLRI 2. Petani/Berkebun 3. Pedagang/Wiraswata 4. Buruh 5. Nelayan 6. Lain2 (sebutkan …………………………….) 05. Pendapatan keluarga perbulan : Rp. ………………... 1. Pendapatan tetap 2. Pendapatan tambahan : Rp. ………………... Total : Rp. ………………...

01. Nama Balita 02. Umur/Tgl Lahir 03. Jenis Kelamin 04. Berat badan lahir 05. Berat badan anak 06. Tinggi badan anak

III. IDENTITAS BALITA : ……………………………………………… : : (1) Laki-laki (2) Perempuan : ……………… kg : ……………… kg : ……………… cm IV. RIWAYAT PEMBERIAN ASI

01. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar (kolostrum) bewarna kuning kepada anak ibu saat lahir ? 1. Ya 2. Tidak 02. Apakah ibu tidak memberikan susu formula/makanan selain ASI seperti pisang atau nasi lembik sebelum usia 6 bulan ? 1. Ya 2. Tidak 03. Apakah ibu meneruskan memberikan ASI sampai usia anak 6 bulan ? 1. Ya 2. Tidak


V. POLA ASUH ANAK BALITA A. Pola asuh makan 01. Siapakah yang lebih sering mengolah/memasak makanan untuk anak ? a. Ibu sendiri b. Keluarga c. Tetangga 02. Sejak umur berapa anak diberikan makanan lembik/bubur tepung ? a. Langsung di beri makanan biasa b. Sejak lahir c. Sejak usia anak 6 bulan 03. Sejak umur berapa anak diberikan makanan selingan ? a. Sejak lahir b. Anak berusia 6 bulan c. Sejak usia 1 tahun 04. Berapa kali anak makan dalam sehari ? a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari 05. Bagaimanakah porsi makanan anak dari waktu ke waktu ? a. Seperti yang di minta oleh anak b. Bertambah banyak sesuai dengan umur c. Tetap 06. Apakah makanan anak bervariasi dari pagi hingga sore ? a. Bervariasi b. Kadang-kadang c. Tidak bervariasi 07. Makanan yang sebaiknya diberikan kepada anak mengandung ? a. Zat tenaga (nasi) b. Zat tenaga (nasi) + zat pembangun/zat pengatur (sayur) c. Zat tenaga (nasi) + zat pembangun (lauk) + zat pengatur (sayur)


08. Apakah makanan anak diutamakan dari anggota keluarga lain ? a. Kadang-kadang b. Diutamakan anak dahulu c. Sama saja dengan anggota keluarga yang lain 09. Bagaiman cara ibu memberi makan kepada anak ? a. Ibu yang menyuapi b. Anak di biarkan makan sendiri c. Hanya jika anak meminta 10. Bila anak ibu tidak mau makan, apa yang ibu lakukan ? a. Dibiarkan saja b. Dipaksa agar mau makan c. Membujuk agar mau makan 11. Apakah pemberian makan kepada anak dihentikan, jika sudah kenyang tetapi makanannya belum habis? a. Dihentikan sebentar, lalu diberikan kembali b. Kadang-kadang c. Dihentikan 12. Jika anak tidak suka makanan tertentu, apakah ibu menggantinya dengan makanan yang lain ? a. Tidak b. Kadang-kadang, jika mau c. Mencarikan pengganti makanan lain 13. Jika anak ingin makan kue/jajanan di luar jadwal makan, apa yang ibu lakukan ? a. Memberi sebelum diberi makan b. Memberi sesudah di beri makan c. Setiap saat jika di minta, pengganti makan 14. Jika anak sedang bermain dan sudah waktu makan, apa yang ibu lakukan ? a. Anak makan sendiri sambil bermain b. Menghentikan sejenak dan memberi makan c. Membiarkan sampai lelah bermain dan meminta makan


15. Jika anak menangis karena lapar atau haus, apa yang ibu lakukan? a. Segera memberi makan atau minum b. Di marahi, baru di berikan makan atau minum c. meminta anggota keluarga yang memberi makan atau minum B. Pola asuh perawatan kesehatan 01. Jika anak ibu sakit, apa tindakan yang ibu lakukan ? a. Berobat kepada dukun kampung b. Berobat ke dokter/tenaga kesehatan c. Dibiarkan saja 02. Jika ada anggota keluarga yang sakit, apa yang dilakukan ? a. Dibiarkan saja b. Langsung berobat ke pelayanan kesehatan c. Diobati sendiri dengan obat bebas 03. Ketika anak ibu sakit, apa tindakan ibu dalam hal memberi makan ? a. Memberi makan jika hanya anak meminta b. Memberi minum susu saja c. Membujuk anak untuk mau makan 04. Siapakah yang lebih sering membawa anak ibu ke posyandu ? a. Keluarga b. Ibu sendiri c. Tetangga 05. Apakah ibu mengimunisasikan anak sesuai dengan umur ? a. Tidak pernah imunisasi b. Ya, sesuai umur c. Tidak lengkap 06. Apakah ibu menimbang anak ibu di posyandu setiap bulan ? a. Ya, setiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah


C. Pola asuh kebersihan diri 01. Apakah ibu mencuci tangan sebelum mengolah/memasak makanan? a. Tidak pernah b. Selalu c. Jika tangan kotor 02. Apakah ibu membersihkan sayuran/buah sebelum di masak/di berikan ? a. Selalu b. Tidak pernah c. Jika kotor 03. Apakah ibu membersihkan peralatan makan anak sebelum di gunakan ? a. Tidak pernah di bersihkan b. Jika kotor c. Selalu di bersihkan 04. Apakah ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah memberi makan kepada anak ? a. Tidak pernah b. Jika kotor c. Selalu mencuci tangan 05. Bagaimana tindakan ibu jika anak bermain di tanah ? a. Segera dibersihkan b. Dibiarkan sementara c. Dibiarkan saja 06. Jika anak bermain di luar rumah, apakah anak memakai alas kaki ? a. Tidak beralas kaki b. Selalu menggunakan alas kaki c. Kadang-kadang 07. Jika anak kotor sehabis bermain, apa tindakan ibu ? a. Langsung memandikannya supaya bersih b. Dibiarkan sementara c. Tidak dibersihkan


08. Bagaimana jika ibu mendapati kuku anak yang kotor ? a. Segera memotong kuku anak b. Membersihkan dengan sabun c. Di biarkan saja 09. Siapakah yang lebih sering memandikan anak ? a. Anak mandi sendiri b. Keluarga c. Ibu sendiri 10. Berapa kali anak mandi dalam sehari ? a. Jika kotor b. 1 (satu) kali sehari c. 2 (dua) kali sehari 11. Apakah anak terbiasa untuk menggosok gigi? a. Kadang-kadang b. Selalu di bersihkan c. Tidak pernah 12. Apabila anak BAB/BAK, bagaimana tindakan ibu ? a. Dibiarkan sementara b. Segera dibersihkan c. Tidak dibersihkan 13. Siapa yang lebih sering membersihkan, jika anak BAB/BAK ? a. Tetangga b. Keluarga c. Ibu sendiri 14. Apakah ibu terbiasa mencuci tangan dengan sabun saat membersihkan BAB/BAK anak ? a. Selalu mencuci tangan b. Tidak pernah c. Kadang-kadang


15. Jika anak mau tidur, apakah selalu dibersihkan kakinya sebelum tidur ? a. Tidak dibersihkan b. Kadang-kadang c. Selalu dibersihkan VI. RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI 01. Apakah dalam satu tahun terakhir anak ibu pernah menderita diare (dengan gejala buang air besar ≥ 4 kali sehari dengan konsistensi cair dengan atau tanpa muntah)? 1. Ya 2. Tidak 02. Apakah dalam satu tahun terakhir anak ibu pernah menderita ISPA (batuk, pilek disertai atau tanpa demam) ? 1. Ya 2. Tidak VII. PELAYANAN KESEHATAN 01. Adakah bidan desa/tenaga kesehatan yang tinggal di polindes ? 1. Ada

2. Tidak

02. Jika ibu berobat ke polindes, adakah obat yang tersedia ? 1. Ada 2. Tidak 03. Jika ibu ingin memeriksakan kesehatan, adakah kelengkapan peralatan kesehatan? 1. Lengkap 2. Tidak lengkap 04. Adakah kegiatan posyandu di laksanakan di desa ibu tinggal ? 1. Ada 2. Tidak ada 05. Apakah ada alat yang di gunakan untuk menimbang balita diposyandu ? 1. Ada 2. Tidak ada


06. Dalam kegiatan posyandu, adakah dokter atau petugas puskesmas hadir untuk memberi pelayanan kesehatan ? 1. Ada 2. Tidak ada 07. Adakah petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan tentang kesehatan (gizi, penyakit, dan kebersihan linkungan) ? 1. Ada 2. Tidak ada 08. Saat ibu hamil, adakah petugas kesehatan yang memantau kesehatan ibu di rumah ? 1. Ada 2. Tidak ada 09. Saat ibu melahirkan, adakah kunjungan petugas kesehatan ke rumah untuk memberi penyuluhan tetang ASI Eksklusif ? 1. Ada 2. Tidak ada 10. Adakah petugas kesehatan yang datang ke rumah untuk memberikan suntikan anti tetanus, KB atau imunisasi anak, jika ibu belum sempat pergi ke puskesmas? 2. Tidak ada 1. Ada


Lampiran 3 RELIABILITY /VARIABLES=asuhmakan1 asuhmakan2 asuhmakan3 asuhmakan4 asuhmakan5 asuhmakan6 asuhmakan7 asuhmakan8 asuhmakan9 asuhmakan10 asuhmakan11 asuhmakan12 asuhmakan13 asuhmakan14 asuhmakan15 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL /MODEL=ALPHA /STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE /SUMMARY=TOTAL. Reliability  Pola Asuh Makan Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary N Cases

Valid a

Excluded Total

% 30

100.0

0

.0

30

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics Cronbach's Alpha .886

N of Items 15


Item Statistics Mean

Std. Deviation

N

asuhmakan1

2.70

.596

30

asuhmakan2

2.67

.661

30

asuhmakan3

2.67

.661

30

asuhmakan4

2.63

.718

30

asuhmakan5

2.67

.606

30

asuhmakan6

2.37

.669

30

asuhmakan7

2.70

.596

30

asuhmakan8

2.73

.583

30

asuhmakan9

2.63

.669

30

asuhmakan10

2.83

.461

30

asuhmakan11

2.03

.850

30

asuhmakan12

2.87

.434

30

asuhmakan13

2.70

.535

30

asuhmakan14

2.70

.535

30

asuhmakan15

2.80

.484

30


Item-Total Statistics Scale Mean if

Scale Variance if

Corrected Item-

Cronbach's Alpha

Item Deleted

Item Deleted

Total Correlation

if Item Deleted

asuhmakan1

37.00

28.897

.517

.880

asuhmakan2

37.03

26.516

.824

.866

asuhmakan3

37.03

28.309

.543

.879

asuhmakan4

37.07

27.237

.641

.875

asuhmakan5

37.03

28.792

.523

.880

asuhmakan6

37.33

29.126

.414

.885

asuhmakan7

37.00

29.034

.494

.881

asuhmakan8

36.97

28.654

.571

.878

asuhmakan9

37.07

28.685

.479

.882

asuhmakan10

36.87

29.568

.555

.879

asuhmakan11

37.67

27.540

.482

.885

asuhmakan12

36.83

30.282

.438

.883

asuhmakan13

37.00

29.103

.550

.879

asuhmakan14

37.00

29.310

.512

.880

asuhmakan15

36.90

27.886

.868

.868

Scale Statistics Mean 39.70

Variance 32.562

Std. Deviation

N of Items

5.706

15


RELIABILITY /VARIABLES=rakes1 rakes2 rakes3 rakes4 rakes5 rakes6 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL /MODEL=ALPHA /STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE /SUMMARY=TOTAL.

Reliability  Pola Asuh Perawatan Kesehatan Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N Cases

Valid a

Excluded Total

% 30

100.0

0

.0

30

100.0


Reliability Statistics Cronbach's Alpha

N of Items

.837

6


Std. Deviation

N

rakes1

2.80

.484

30

rakes2

2.63

.556

30

rakes3

2.53

.681

30

rakes4

2.80

.551

30

rakes5

2.37

.669

30

rakes6

2.63

.669

30



Scale Variance if

Corrected Item-

Cronbach's Alpha

Item Deleted

Item Deleted

Total Correlation

if Item Deleted

rakes1

12.97

5.620

.625

.812

rakes2

13.13

5.430

.598

.813

rakes3

13.23

4.806

.676

.797

rakes4

12.97

5.689

.493

.832

rakes5

13.40

4.800

.697

.792

rakes6

13.13

5.016

.609

.812


Variance 7.289

Std. Deviation

N of Items

2.700

6


RELIABILITY /VARIABLES=asuhbersih1 asuhbersih2 asuhbersih3 asuhbersih4 asuhbersih5 asuhbersih6 asuhbersih7 asuhbersih8 asuhbersih9 asuhbersih10 asuhbersih11 asuhbersih12 asuhbersih13 asuhbersih14 asuhbersih15 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL /MODEL=ALPHA /STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE /SUMMARY=TOTAL.

Reliability  Pola Asuh Kebersihan Diri Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N Cases

Valid a

Excluded Total

% 30

100.0

0

.0

30

100.0


Reliability Statistics Cronbach's Alpha .882

N of Items 15



Std. Deviation

N

asuhbersih1

2.53

.681

30

asuhbersih2

2.50

.682

30

asuhbersih3

2.50

.509

30

asuhbersih4

2.27

.740

30

asuhbersih5

2.43

.728

30

asuhbersih6

2.47

.730

30

asuhbersih7

2.67

.661

30

asuhbersih8

2.43

.679

30

asuhbersih9

2.73

.583

30

asuhbersih10

2.13

.900

30

asuhbersih11

2.43

.817

30

asuhbersih12

2.53

.571

30

asuhbersih13

2.70

.535

30

asuhbersih14

2.07

.785

30

asuhbersih15

2.57

.728

30



Scale Variance if

Corrected Item-

Cronbach's Alpha

Item Deleted

Item Deleted

Total Correlation

if Item Deleted

asuhbersih1

34.43

36.392

.521

.875

asuhbersih2

34.47

35.568

.627

.871

asuhbersih3

34.47

37.223

.589

.874

asuhbersih4

34.70

34.976

.642

.870

asuhbersih5

34.53

35.292

.615

.871

asuhbersih6

34.50

34.879

.664

.869

asuhbersih7

34.30

34.976

.732

.866

asuhbersih8

34.53

37.292

.408

.880

asuhbersih9

34.23

37.357

.482

.877

asuhbersih10

34.83

34.626

.539

.876

asuhbersih11

34.53

35.982

.458

.879

asuhbersih12

34.43

37.909

.412

.880

asuhbersih13

34.27

37.857

.455

.878

asuhbersih14

34.90

35.128

.580

.873

asuhbersih15

34.40

36.593

.456

.878


Variance 41.137

Std. Deviation

N of Items

6.414

15


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Recommend Documents