DAFTAR ISI Surat Permohonan FPA – 01 :
Data Administrasi
FPA – 02 :
Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan
FPA – 03 :
Surat Rekomendasi dari Anggota INKINDO
FPA – 04 :
Daftar Sub-Bidang Layanan dan Klasifikasi / Kualifikasi
FPA – 05 :
Daftar Pemilik Perusahaan
FPA – 06 :
Daftar Nama Pengurus Perusahaan
FPA – 07 :
Daftar Nama Tenaga Administrasi Tetap
FPA – 07A :
Surat Pernyataan Tenaga Administrasi Tetap
FPA – 08A :
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan
FPA – 08B :
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan
FPA – 09 :
Daftar Nama Tenaga Ahli Tetap
FPA – 09A :
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap Perusahaan
FPA – 10 :
Daftar Nama Tenaga Ahli Tidak Tetap
FPA – 11 :
Daftar Peralatan Kantor
FPA – 12 :
Daftar Peralatan Studio
FPA – 13 :
Daftar Peralatan Lapangan
FPA – 14 :
Denah Kantor
FPA – 15 :
Sketsa Lokasi Kantor
KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Lampiran
: …………………… : (satu berkas)
Jakarta, ………………
Kepada Yth. DPP INKINDO ………………………. ………………………………………… ………………………………………… Perihal : Permohonan Menjadi Anggota INKINDO Dengan hormat, setelah mempelajari Organisasi INKINDO dengan seluruh tatanan Organisasi yang dimilikinya, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan Pimpinan Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
…………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..
Berkeinginan untuk menjadi Anggota INKINDO untuk itu bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggot INKINDO. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data lengkap dengan foto copy dokumen-dokumen yang diperlukan berserta Surat Rekomendasi dari perusahaan Konsultan yang telah menjadi Anggota INKINDO. Seluruh data dan kelengkapan yang kami ajukan ini kami jamin kebenarannya, yang apabila kelak dikemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia untuk ditolak ajuannya, atau dicabut keanggotaannya. Perlu kami tegaskan disini, bahwa bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota INKINDO, kami bersedia mematuhi Kode Etik dan Tata Laku profesi Konsultan, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan organisasi INKINDO lainya. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, PT./CV …………………………..
(Pimpinan Perusahaan) Jabatan
1. DATA ADMINISTRASI 1.1. Nama Perusahaan 1.2. Bentuk Perusahaan 1.3. Alamat Lengkap Perusahaan Kota Propinsi Kode Pos 1.4. Nomor Telepon Nomor Facsimile E-mail Website Nomor Telex 1.5. Status Perusahaan 1.6. Akte Perusahaan : 1.6.1. Akte Pendirian Nama Notaris Nomor Tgl./Bulan/Tahun Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nomor Tgl/Bulan/Tahun
FPA - 01 : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ……………………………………………………….. : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… 1. Pusat 2. Cabang
( (
) )
: : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor : ………………………………………………………… Tgl/Bulan/Tahun : ………………………………………………………… 1.6.2. Ate Perubahan Nama Notaris Nomor Tgl/Bulan/Tahun Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nomor Tgl.Bulan/Tahun
; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; …………………………………………………………
Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor ; ………………………………………………………… Tgl/bulan/Tahun ; ………………………………………………………… 1.7. Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/ Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor ; ………………………………………………………… Tgl/Bulan/Tahun diterbitkan ; ………………………………………………………… Berlaku s/d tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………
1.8.
Nomor Pokok Wajib Pajak
; …………………………………………………………
1.9.
Tanda Daftar Perusahaan Nomor Tgl./Bulan Tahun diterbitkan Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun
; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; …………………………………………………………
1.10.
Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Nomor ; ………………………………………………………… Tgl./Bulan/Tahun ; ………………………………………………………… Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor ; ; ………………………………………………………… Tgl/Bulan/Tahun diberlakukan : ………………………………………………………… Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………
1.11.
1.12.
Surat Refrensi Bank Nama Bank Nomor Surat Tgl/Bulan/Tahun
; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… ; …………………………………………………………
Sertifikasi Perusahaan Nomor Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun
; ………………………………………………………… ; …………………………………………………………
1.13.
Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan : (Sesuai formulir FPA-02)
1.14.
Surat Rekomendasi Anggota
: (sesuai formulir FPA-03)
2. PILIHAN SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI (sesuai formulir FPA-04) 3. DATA MANAJERIAL 3.1. Daftar Pemilik Perusahaan : (Sesuai Formulir FPA-05) 3.2. Daftar Pengurus Perusahaan : ( Sesuai Formulir FPA-06) 3.3. Daftar Tenaga Administrasi Tetep : (Sesuai Formulir FPA-07) 4. DATA TENAGA TEKNIS 4.1. Penanggung Jawab Teknis Nama Alamat Pendidikan Formal Tertinggi Surat Pengangkatan Suraty Pernyataan
; ………………………………………………………… ; ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : (lampiran copynya, aslinya tunjukan) : ( seperti formulir FPA-08A atau FPA-08B)
4.2. Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir FPA-09) Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (Seperti formulir FPA-10)
5. SARANA & PRASARANA 5.1. Daftar Peralatan Kantor 5.2. Daftar Peralatan Studio 5.3. Daftar Peralatan Lapangan 5.4. Bangunan Kantor Setatus Luas Denah Bangunan Sketsa Lokasio Kantor
: (seperti formulir FPA-11) : (seperti formulir FPA-12) : (seperti formulir FPA-13) : Pinjam/Sewa/Kontrak /Milik Sendiri : … M2 : (seperti formulir FPA-14) : (seperti formulir FPA-15)
6. LAIN-LAIN Neraca
:
Keterangan: 1. Copy dilampirkan dengan menunjukkan aslinya kepada DPP INKINDO 2. Hanya untuk perusahanaan yang berbrntuk CV. 3. Hanya Untuk perusahaan yang berbentu PT. 4. Seluruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir) disebutkan 5. Asli diserahkan (dijilid pada dokumen asli)
FPA - 02
KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PENATARAN KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama Alamat Jabatan
: ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
Dalam kapasitas seperti tersebut pada jabatan diatas, menyatakan : 1. Bahwa saya atau salah seorang anggota Direksi lainya , sanggup dan bersedia mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan yang diselenggarakan DPP INKINDO di Propinsi saya, paling lambat pada penyelenggaraan kedua setelah pengangkatan saya sebagai anggota INKINDO. 2. Bahwa apabila pada kesempatan pertama diselengarakannya penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, saya atau anggota Direksi lainnya belum dapat mengikutinya, saya akan mewakilkannya kepada salah seorang staf saya. 3. Bahwa saya sanggup dan bersedia untuk berusaha mengirimkan wakil perusahaan pada setiap diadakan penyelenggaraan penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, setelah saya dan atu anggota Direksi lainya, mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan. 4. Bahwa apabila saya tidak berbuat seperti tersebut butir 1,2 dan 3 tersebut di atas, saya bersedia dikenai sanksi organisasi yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh serta tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ………………………………………. Yang Membuat Pernyataan PT/CV. …………………………. Materai Rp. 6000 (Pimpinan Perusahaan) Catatan; *)Apabila Pimpinan Perusahaan terdiri dari beberapa Direktur
FPA-03 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMBERI REKOMENDASI SURAT REKOMENDASI Nomor ; …………………. Tanggal; ………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan : ……………………………………………………………. Nama Direktur : ……………………………………………………………. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………. Nomor Anggota INKINDO : ……………………………………………………………. Setelah melakukan pengecekan secara langsung terhadap keberadaan dan kebenaran kondisi perusahaan yang meminta rekomendasi di alamat perusahaan tersebut, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada : Nama Perusahaan Pimpinan Perusahaan Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….
Untuk diterima menjadi anggota INKINDO sesuai dengan persyaratan dan peraturan yang berlaku pada organisasi INKINDO. Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dengan dilandasi rasa tanggung jawab dalam menjalankan Darma Bakti Profesi. Apabila dikemudian hari diketahui rekomendasi kami tidak benar, kami bersedia dikenai sanksi organisasi. Yang Merekomendasi, PT./CV. ……………………………………. Matrai Rp.6000,(Pimpinan Perusahaan) Catatan: Yang berhak memberikan rekomendasi adalah Pimpinan Perusahaan Perusahaan Anggota INKINDO yangtelah menjadi anggota sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan telah mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan Diperlakukan 2 (dua ) Surat Rekomendasi dari 2(dua) Perusahaan Anggota INKINDO dari wilayah Propinsi yang sama Pemberi Rkomendasi melampirkan copy Surat Tanda Anggota dan copy Sertifikat Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan.
FPA-08A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama ; …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………. Kota : …………………………………………………………. Kode Pos : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………… Pendidikan Formal Tertinggi :…………………………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Perusahaan Alamat
: ………………………………………………………… : ………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. selain sebagai Direktur Utama juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis Perusahaan 2. dalam kedudukan seperti tersebut pada butir 1 di atas, maka saya bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaan. Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari ; - Copy ijazah terakhir. - Daftar Riwayat Hidup. - Daftar Pengalaman Kerja. Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, PT./CV. ………………..
Jakarta, ………………………. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000
…………………………… 1) …………………..……….. 2)
……………………………… 2)
Keterangan : - Dilampiri copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP IKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan 1. Nama Lengkap 2. Jabatan
FPA-8B KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Perusahaan Alamat Jabatan
: : : : :
…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Selain sebagai Direksi juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis Perusahaan. 2. Dalama kedudukan seperti tersebut pada butir 1 diatas, maka saya bertanggungjawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaaan. Sebagai kelengkapan Surat Pernyataan ini terlampir : - Copy ijazah terakhir. - Daftar Riwayat Hidup. - Daftar Pengalaman Kerja. - Copy KTP. Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ……………………………………….. Yang Mebuat Pernyataan, Matrai Rp.6000,…………………………………….. 2) Mengetahui dan menyetujui Komisaris Utama 1) …………………….. 2)
Komisaris 1) …………….. 2)
Direktur Utama 1)
Direktur 2)
……………….. 2)
…………….. 2)
Keterangan: Hanya dibuat bila Direktur atau salah seorang Direksi merangkap sebagai Penanggungjawaw Teknis, dan sebagai pengganti Formulir FPA-07A - Dilampiri Copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO, daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan - Kolom Komisaris dan Direktur disesuaikan dengan jumlah Dewan Komisaris dan Direksi 1) Diisi bila perusahaan berbentuk PT 2) Nama Lengkap
FPA – 9A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama ; …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………. Kota : …………………………………………………………. Kode Pos : ………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………… Pendidikan Formal Tertinggi : …………………………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….
Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari : - Copy ijazah terakhir - Daftar Riwayat Hidup - Daftar Pengalaman Pekerjaan - Copy KTP Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, PT./CV. …………………
Jakarta, …………………….. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000
…………………………… 1) …………………..……….. 2)
………………………………… 2)
Keterangan : - Dilampiri copy Surat Pengangkatan disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan
1. Nama Lengkap
2. Jabatan
FPA-07A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TENAGA ADMINISTRASI TETAP Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Pendidikan
; ………………………………………. ; ………………………………………. ; ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. adalah tenaga administratip dengan setatus tetap pada perusahaan: Nama : ……………………………………….. Alamat : ……………………………………….. 2. dalam perusahaan tersebut butir 1 diatas, saya mempunyai kedudukan sebagai : Bagian ……………………………… 1) Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, PT\CV……………….
Jakarta, ………………………….. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000
…………………………… 1) …………………..……….. 2)
………………………………… 2)
Keterangan : Dilampiri copy KTP dan copy Ijzah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO 1. Sebutkan Kedudukan/jabatan pada perusahaan tersebut 2. Nama Lengkap 3. Jabatan
FPA - 11 DAFTAR PERALATAN KANTOR
NO
JENIS ALAT
JUMLAH (unit/buah/set)
STATUS
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 12 DAFTAR PERALATAN STUDIO NO
JENIS ALAT
JUMLAH (unit/buah/set)
STATUS
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 13 DAFTAR PERALATAN LAPANGAN NO
JENIS ALAT
1)
JUMLAH (unit/buah/set)
STATUS 2)
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 15 SKETSA LOKASI KANTOR
PT/CV …………………………………...
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 14 DENAH KANTOR
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA-04 DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI
PT/CV ………………………………………………….
NO
BIDANG
SUB-BIDANG
KLASIFIKASI / KUALIFIKASI
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 05 DAFTAR PEMILIK PERUSAHAAN
PT/CV …………………………………………………. NO.
NAMA
A L A M A T 1)
KEWARGANEGARAAN
PEMILIKAN SAHAM Rp.
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
%
FPA - 06
DAFTAR NAMA PENGURUS PERUSAHAAN
PT/CV …………………………………………………. NO
JABATAN
I
KOMISARIS Komisaris
II
DIREKSI Direktur
III
NAMA
ALAMAT
KEWARGANEGARAAN
PENANGGUNGJAWAB TEKNIS
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 07 DAFTAR NAMA TENAGA ADMINISTRASI TETAP
PT/CV …………………………………………………. NO
NAMA
JABATAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
KEAHLIAN
ALAMAT
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
FPA - 09 DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TETAP
PT/CV …………………………………………………. NO
NAMA
ALAMAT
PENDIDIKAN TERAKHIR
KEAHLIAN
KEWARGANERAAN
Jakarta, ……………………….. PT/CV ………………………….
………………………………….. Direktur Utama
