Formulir-1
Kepada Yth.
Ketua Tim Seleksi Calon Anggota BAZNAS Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Dengan HormaL Saya yang bertanda tangan dibawah
ini
:
Nama Tempat/Tanggal lahir
Alamat Pendidikan Terakhir mendaftar sebagai calon anggota BAZ|.IAS masa kerja tahun 2015 '2020
Sebagai bahan pertimbangan, bercama
ini
saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani di
2. 3. 4. 5. 6.
atas materai Rp.6000
( sesuai dengan Formulir-2 yangtelah diisi lengkap ); Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pqiak; Pas Foto berwarna te6aru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 ( lima ) lembar; Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah di legalisir; Bukti tertulis kompetensi yangdi miliki; Surat Pernyataan
a.
:
b.
tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pemah menjadi pongurus perusahaan yang menyebabkan perusalraan tersebut pailit; tidak menjadi anggota partai politik;
c.
bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian
dan pemilihan tanpa syarat; dan tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktilan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah;
d.
7.
Demikianlah pennohonan saya sampaftan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pangkalpinmg, ........................20 I 5 Materai 6000
( Nama
kngkap )
Formulir-2
DATTAR RIWAYAT IIIDTJP
l.
Nama
2. Jenis Kelamin 3. Pekerjaan/Jabatan 4. Agama 5. 6.
No.FIP
7.
Status Perkawinan
Alamat
8. Riwayat Pendidikan
9. Riwayat Pekerjaan
Daftar riwayat hidup
dibuat dengan sebenarnya,
untuk
digunakan
sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, Yang Membuat
PasFoto4x6
(Namal*ngkap ) Keterangan : * ) Coret yang tidak perlu
2015
Formulir-3
TIM SELEKSI CALON AhIGGOTA BADAi\t AMIL ZAKA'T NASIONAL PROV. BAITGKA BELITUNG KEMEUTEMAN AGA]IIA Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kompldr Perkanbran Gubemur Kepulauan Bangka Belitung ilo. { kelurahan Air ltam Telp, ( 07 17 |
4&64 -
439465 Fax I
AT
fl
) 43s{86 PANGKALPINANG 331 I 7
ilTRAT PERI\TYATAAN TIDAK PERNAII DII\TYATAKANT PAILIT ATAU MENJADI PENGURUS PERUSAHAA}I Sayayang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan Terakhir
Dengan
ini
menyatakan tidak pernah dinyatakan
pailit atau menjadi
pengurus
perusahaan yang menyebabkan pallit.
ini
Demikianlah surat pemyataan
dibuat
dengan
sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang" ............................... 20 I 5
., ( Nama
trngkap )
Formulir-4
TIM SELEKSI CALON AI\IGGOTA BADAI{ AMIL ZAKAT NASIONAL PROV. BANGKA BELITT]NG KEilEI'ITERIAN AGAMA lGntor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Komplek Perkantoran Gubernur Kepulauan Bangka Bditung No. I kelurahan Air ltam Telp. ( 0717 ) 439{64
-
439{65 Fax ( 0717 } agga86 PAIIIGKALPINA},IG 33117
ST]RAT PERI\IYATAAIY
TII}AK PEBNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI AI\TGGOTA PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawah
ini
:
Nama Jenis Kelarnin
Tempaf/Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan Terakhir Dengan
ini
menyatakan tidak pernah menjadi anggota
menjadi anggota partai
politik
partai politik/tidak lagi
sejak .........................* )
ini
Demikianlah surat pemyataan
dibuat dengan sebenamya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang ,, (NamaLengkap )
............2015
dapat
Formulir-5
TIM SELEKSI CALON AhIGGOTA BADA}I AMIL ZAKAT NASIONAL PROV. BAI{GKA BELTTUNG KEi'ENTERIAN AGAi'A Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Komplek Perkantoran Gubernur Kepulauan Bangka Belitung No. I kolurahqp Alr lhm Telp. ( 0717 ) 439464 - 439465 Fax ( 07{7 } 439466 PANGKALPINAI,IG 33117
ST'RAT PERI{YATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI DANI MENMRIMA HASIL PEI\IILAI,AN DAN PEMILIHAN TA}IPA SYARAT Sayayang bertandatangan dibawah iui : Nama Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan Terakhir
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat.
ini
Demikianlah surat pernyataan
dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang .,
(Namalenekap )
............2015
dapat
Formulir-6
TIM SELEKSI CALON AI\TGGOTA BADA]\[ AMIL ZAKA'T NASIONAL PROV. BAIYGKA BELITT'NG KEMENTERIAil AGA]IIA Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kompldr Perkanbran Gubenrur Kepulauan Bangka Belitung l{o. { ltelurahan Air lhm Telp. ( 0717 | 43S464
-
439185 Fax (0717 ) 439466 PAl,lGKALPltlAttlG 33117
ST'RAT PER}TYATAAhI MENGI'NDI]RKAI\T DIRI SELAMA PROSES SELEKSI TIDAK AKAI\I Saya yang bertartdatangan dibawah
ini
:
Nama Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan Terakhir
Dengan ini menyatakan bersedia tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi Calon Anggok Badan
Arril
Zakat Nasional.
ini
Demikianlah surat pemyataan
dibuat dengan sebenarnya untuk
digpnakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang ., -, (NamaLengkap)
.............. 2015
dapat
