KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI SENAT FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PANITIA PEMILIHAN DEKAN FKIP UMRAH PERIODE 2017-2021 Jl. Politeknik Senggarang Telp. 0771-4500099, Fax 0771-4500099 PO. Box. 155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29115 Websites : umrah.ac.id , E-mail : fkip@ umrah.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI BAKAL CALON DEKAN FKIP UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir NIP/NIDN Pangkat / Golongan Jabatan saat ini
: : : : :
Dengan ini menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Dekan FKIP Universitas Maritim Raja Ali Haji Masa Jabatan 2017 – 2021. Bersama surat pernyataan ini saya lampirkan: 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Fotokopi Ijazah Terakhir yang dilegalisir 3. Fotokopi DP3 sejak dua tahun terakhir 4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir 5. Fotokopi SK jabatan struktural yang pernah dijabat 6. Daftar Riwayat Hidup 7. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 3 lembar. 8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah 9. Visi,Misi,Program Kerja Fakultas 2017-2021 10. Surat Pernyataan kesediaan menjadi calon Dekan FKIP 11. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri selama proses pemilihan 12. Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan struktural atau tugas tambahan lainnya baik di dalam atau diluar UMRAH apabila diangkat sebagai Dekan. 13. Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti tugas belajar atau izin belajar. Demikiaan pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Senggarang, ……………………. 2017 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000
……………………………… NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI SENAT FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PANITIA PEMILIHAN DEKAN FKIP UMRAH PERIODE 2017-2021 Jl. Politeknik Senggarang Telp. 0771-4500099, Fax 0771-4500099 PO. Box. 155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29115 Websites : umrah.ac.id , E-mail : fkip@ umrah.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL/ TUGAS TAMBAHAN LAINNYA APABILA DIANGKAT SEBAGAI DEKAN FKIP UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
NIP/NIDN
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan saat ini
:
Dengan ini menyatakan bersedia melepaskan jabatan struktural atau tugas tambahan lainnya baik di dalam maupun di luar Universitas Maritim Raja Ali Haji yang sedang diduduki apabila diangkat sebagai Dekan FKIP Universitas Maritim Raja Ali Haji Masa Jabatan 2017-2021. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Senggarang, ……………………. 2017 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000
……………………………… NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI SENAT FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PANITIA PEMILIHAN DEKAN FKIP UMRAH PERIODE 2017-2021 Jl. Politeknik Senggarang Telp. 0771-4500099, Fax 0771-4500099 PO. Box. 155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29115 Websites : umrah.ac.id , E-mail : fkip@ umrah.ac.id
SURAT PENYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES PEMILIHAN DEKAN
Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
NIP/NIDN
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan saat ini
:
Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari proses pemilihan calon Dekan FKIP Universitas Maritim Raja Ali Haji Masa Jabatan 2017-2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Senggarang, ……………………. 2017 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000
……………………………… NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI SENAT FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PANITIA PEMILIHAN DEKAN FKIP UMRAH PERIODE 2017-2021 Jl. Politeknik Senggarang Telp. 0771-4500099, Fax 0771-4500099 PO. Box. 155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29115 Websites : umrah.ac.id , E-mail : fkip@ umrah.ac.id
SURAT PENYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR
Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
NIP/NIDN
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan saat ini
:
Dengan ini menyatakan tidak sedang mengikuti tugas belajar atau izin belajar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Senggarang, ……………………. 2017 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000
……………………………… NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI SENAT FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PANITIA PEMILIHAN DEKAN FKIP UMRAH PERIODE 2017-2021 Jl. Politeknik Senggarang Telp. 0771-4500099, Fax 0771-4500099 PO. Box. 155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29115 Websites : umrah.ac.id , E-mail : fkip@ umrah.ac.id
SURAT PENYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
NIP/NIDN
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan saat ini
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusanpengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karenamelakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersediadituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Senggarang, ……………………. 2017 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000
……………………………… NIP.
