BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGAM
BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRTBADI
DATA PRIBADI
NIP
:
Eselon Unit Kerja Instansi
:
:SUDIARStH i 96510001999032001 Golongan/Pangkat: lll/b - penata Muda Tk. :panitera pengganti
i 9651008198903200.1
Golongan/pangkat: llub _ penata Muda Tk. Jabatan jpanitera pengganti
NIP
I
Jabatan Eselon
STAF/FUNG.IONAL UMUM
iMahkamah Agung Rl :Mahkamah Agung Rl
Unit Kerja
lnstansi
:
:STAF/FUNGSTONAL UMUI : Mahkamah Agung Rl :Mahkamah Agung Rl
INFORMASI LAPOMN
INFORMASI LAPORAN
Nomor Pelaporan :872231001 Tanggal Lapor : 19 OKober 2015 NPWP
:
Nomot Pelaporan :872231001 Tanggal Lapor :19Oktober2015
00.055. 101.5-01O.OO
NPWP
Status Pelaporan ::Fah€F{nput _ Verifikasi _ :Fetat+giveriSkpi Pef
pada situs siharka.menpan.go. id.
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui onlrne pada situs siharka.menpan.go.id.
lilililtlillililltilililltlilil | lil
il
872231001 872231
Iiltilllliltililllillillil1ilil | til 872231001
| 672231001 19 Oklober 2015
\
:00.055.101.5-010.00
Status Pelaporan :Tahaplnput - Verifikasi _ Telah€.ireriskasi
aporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui ontine
il
I
872231 I 872231A01
l9 Ohober 2015
hftps f /si ha *a ,'nen pa n.g o.t
Lembar ke-1 : untuk Pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl
SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPOMN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN | 872231001
NPI/VP:
00.055.101'5-010.00
Penata Muda Tk. I lll/b
Mulai tanggal
01 Oktober2011
Panitera Pengganti
Mulai tanggal
09 Juni 2008
1. Nama LengkaP 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan
SUDTARSIH,
10. Eselon
STAF/FUNGSIONAL UMUM Mahkamah Agung Rl
332809481 0650001 Perempuan
TEGAL, 08 Oktober 1965 lslam Sudah Kawin 1
11. UnitKerja
9651 0081 989032001
12. Alamat
Kode
-
Kantor
Jl. Ahmad Yani No. 99 Slawi, Kabupaten Tegal
-
Rumah
Desa Rancawiru RT.03, RW.04, Kecamatan Pangkah' Kabupaten Tegal
52412
Pos Kode Pos
52471
085642772500
13. No. Telepon
I. HARTAKEKAYAAN
I.1. 1.2.
I.3. I.4. I.5.
HARTATIDAKBERGERAK
Rp.
108.338.000,00
HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
44.000.000,00
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
UANG TUNAI, OEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN I(AS LAINNYA
Rp.
21.000.000,00
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
173.338.000,00
Rp.
94.000.000,00
Rp.
79.338.000,00
PENGHASILAN DARI JABATAN (PERTAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
406.50E.852,00
Rp.
0,00
PENGHASII-AN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
DARIHIBAHiI.AINNYA
Rp.
0,00
DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
96.000.000,00
Rp.
502.508.852,00
{-)
Rp.
60.000.000,00
G}
Rp.
50,000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
110.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
392.508.852,00
SUB TOTAL HARTA
I.6.
{-)
HUTANG
TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN
il.l. 11.2. 11.3.
II.4. PENGHASIIIN II.5. PENGHASILAN
TOTAL PENGHASILAN
II.6.
PENGELUAMN (PER TAHUN) II.6. 1. PENGELUARAN RUTIN
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
PERNYATAAN 20...
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar'
yang melaporkan
fl47SUDI,ARSIH.
NIP 19651 0081 989032001
lll
lllllllllllll llllll llllll I llllll
Hat.
1
I. HARTA KEKAYAAN t.
HARTA TTDAK BERGERAK {TANAH DAN Jenis lhrtE
Bangunan
Atas Nama / Hubunoan Keluarqa
Alamat
(31
(4)
(5)
-uas Tanah/ Luas
(2)
1
3
fanah & Bangunan
154 & 54
Sudiarsih / lstri / Suami
fanah & Bangunan
12O
&74
m2
fanah & Bangunan
zEl
& 74
m'
Harga Perolehan
NJOP Saat Polaporan
(Rol
(6)
lRol o)
.
(8)
)esa babakan,
frs. Agu6 Salim-
m'z
Tahun
2013
200.000.000.0[
23.884.000,0C
2000 )angkah, Kabupslen feqal )esa Rancawiru RT.03,
'100.000.000,0(
49.820.000.0c
<ecamatan Kramat,
GbuDalen Teoal )csa Rancawiru RT.03
\,lelly Susanti / Anak
iW.04, Kecamatan
zhaty Chairina Devi /
1W04, Kecamatan
Anak
201
)angkah, Kabupaten feoal
0
1
34.034.000,0(
50.000.000.0c
450.000.000.0c
JUMLAH
108.338.000.0(
I.2. HARTA BERGERAK 1.2.1.
{c (1) 1
Alat
Motor. Mesin
Laut, No
Jenis Alat Transportasi
Tahun Pembutan
(2't
Sepeda Motor
/
G-4849-NZ lYamahal Vio J / 2013
3 Sepeda Motor
3-4438-NZ / Honda hno 12013
4 Sepeda Motor
(7)
201 5
20.650.000,0c
15.000.000,0c
2013
12.500.000,0c
8.000.000.0c
2013
14.000.000,0c
9.000.000,0c
2015
1
8.750.000.0c
12.000.000,00
65.900.000,0c
44.000.000,0c
(5)
/
Nelly Susanti / Anak
/
lzhaty Chairina Devi Anak
/
3-2546-50 I Honda I
lzhaty Charina Devi Anak
/
,tario 12O15
t6)
(4)
Drs. Agus Salim / lstri
Suami
z Sepeda Motor
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
Tahun
(3)
3-3134-TO / Honda Vario 12015
(Rp)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan
JUMLAH
l.2.2.Petemakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan,
1.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Sen dan Antik, Benda
Atas Nama / {o
Jenis Harta
Hubungan Keluaroa
1)
(2\
(3)
Tahun
Jumlah/Satuan
Hargn Perolehan {Rp)
(5)
(6)
(4t
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,0(
0,00
I.3. SURAT BERHARGA No
Jenis Surat Berharga
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar/ % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(s)
(6)
(3)
JUMLAH
0,0c
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Io
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
1
fabungan
Nama BanULembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(4
(5)
(6)
(3)
SUDIARSIH / Yang Bersangkutan
BRI Cabang Slawi
)661 01 009565508
JUMLAH
21.000.000,0c 21.000.000.0c
I.5. P]UTANG
fll
lfllllltllllll llllll lllllll I llllll
Hat.2
II. PENGHASILAN
II.I PENGHASILAN DARI JABATAN
[.2. PENGHASILAN DABLIBoIESI / KEAHL
11.3.
PENGHASILAN DARI USAHA
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH
'
L !'lXrl
LAINNYA
'
II.4. PENGHASI
III. DATA KELUARGA ISTR,USUAM III.I DATA ISTRUSUAMI
Nama lstri/Suami (1)
Drs. Agus Salim
Lahir
TempaUTanggal Nikah
Pekeriaan
(2)
(3)
(4)
Tempat/Tanggal
Tegal/ 15 APril 1961
Tegal / 29 Februari
2012
PNS. 1
9651 0081 9890320001
Alamat Rumah (5)
Desa Rancawiru RT.03, RWO4, Kecamatan Pangkah, KabuPaten
Tegal
TempaUTanggal
Lahir
ill
lllllllillllll
lLlli lllllll
I
llllll
Ha, 3
lflllllllflllflll ililil il]ilt
If[tll
Het 4
SURAT PERNYATA.AN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
SUDIARSIH,
No. KTP
3328094810650001
TempayTanggal Lahir
TEGAL, 08 OKober 1965
Pangkat/Jabatan
Penata Muda Tk. I lll/b / Panitera Pengganti
Alamat
Desa Rancawiru RT.03, RW04, Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal
NPWP
00.055.101.$010.00
Menyatakan bahwa: '1.
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebageimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai PegawaiAparatur Sipil Negara/ Mantan PegawaiAparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi
dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Oaerah, serta peraturan perundang-undangan yang bedaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam kesdaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Yang Menyatakan
SUDIARSIH. NtP 196510081989032001
lll
llllllllllltll illl lllllll I llllll
nar.s
