BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI :SAPTA HENDM :196104301993031001 GolonganrPangkat:lll/d - Penata Tk. I :PANITERA PENGGANTI :STAF/FUNGSIONALTERTENTUTERAMPIL Unlt :PENGADILAN NEGERI SLAWI :Mahkamah Agung Rl
Nama NIP
Jabatan Eselon Korjs lnstansl
INFORiIASI LAPORAN Nomor Polaporan : 866894001 Tanggal Lapor :16 OKober 2015
NPWP
:49.941 .429.0-501.000
Siatus Polaporan :+eheP{F?ut - Verifikasi - +€la$iv€rif,{€si
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui onr,ne pada situs siharka.menpan.go.id.
ililil]ililililil]ililililrtil]l 866894001 8668S4 / 868894001
26 Nov€mb€r 2015
Lembar ke-1 : untuk Pimpinan
.
/NSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA FORMI,JLIR
LAPOMN HARTA KEKAYAN APAMTUR SIPIL NEGARA Tahun 20'15 NO LAPORAN : 866894001 NPTWP :
49.941.429.0-501.000
Penata Tk. I llud
Mulai tanggal
06 Jttli 2005
PANITERA PENGGANTI
Mulai tanggal
01 Oktober 2014
1. Nama Lengkap 2. Nomor KTP 3. Jenis Kelamin 4. TempauTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangka[ 9. Jabatan
SAPTA HENOM,
10. Eselon
STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unlt Kerja
PENGADILAN NEGERI SLAW
337ffi230x610002 Laki-Laki JAKARTA, 30 April 1961
ldam Sudah Kawin 196104301993031001
12. Narr]'al
-
Kantor
-
Rumah
Kode Pos 524'12 JALAN A. YANI NO, 99 PROCOT KECAMATAN SLAWI MBUPATEN TEGAL Jl. Perintis Kemerdekaan Gang 14 B No. 24 Kecamatan Tegal Kode Pos 52112 Timur Tegal
'13. No. Telepon
I.
HARTA KEKAYAAN Rp.
73.880.000,00
1.2.
BERGEMK HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR. DLL)
Rp.
26.500.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
1.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
350.000,00
I.5.
PILITANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
'100.730.000,00
Rp.
7.484.100,00
Rp.
93.245.900,00
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
78.880.800,00
Kp.
0,00
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
I,,I
,
HARTA TIDAK
SUB TOTAL HARTA
I.6.
HUTANG
G)
TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN
II.1. 11,2.
II.3. II.4. II.5.
Rp.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
TOTAL PENGHASILAI{
It.6.
Rp.
78.880.800,00 67.000.000,00
PENGELUAMN (PER TAHUN) II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
(-)
Rp.
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-)
Rp.
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
77.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
1.880.800,00
PERNYATMN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar'bsnarnya dan dalam keadaan sadar.
...!..F-.rr-..., *-Q....19..ft rr'.ha.... zo..r
r
yargmtlaporkan
II
./|ll tn rn|l/u ./ | )t tl I SAPTA HENDRANtP't96104301993031001
lll
lllllllllll lllllll ll lllllll lll llll
Hat' ,
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN Jcnls Hartt
JOP Sad
H.po..n
(Rpl
(Rpl
o)
(3)
25.000-000,0c
73.880_000,0c
25.000.000,0c
73.880.000,00
(6)
(s)
(3)
(2)
o)
ff..!. Prd.h.n
T.hun
Ataa l{ama , Hubungan Kaluarge
Ban0unan
Jl. Pednlis 1
SAPTA HENDRA / Yang Bersangkulan
112 & 112 m1
Ianah & Bangunsn
KemBrd6kaan Gang 14 2000 B No. 2zt Kecamatan T€gel Timur Kola Tegal
JUMLAH
I.2. HARTA BERGERAK 1.2.1. Alat T
Moior, Mesin No
Janis Alat
No
Transpoata$l
(1)
Tahun Pembutan
Atas Nama t Hubungan Koluarga
Tahun
(4)
(5)
(3)
t2t
I Sepeda Molor 2 S€p6da Motor
c-4263VE / SUZUKT / BEBEK / 2OO5 G.sOOg-CF / YAMAHA /
EKO APRIADI
MHARJO / Lalnnya
BEBEK I 2OO2
G8757-CE I SUZUKT
3 Mobil
SAFII / Lainnya
M|NTBUS
/
/
MT. SRI HANDAYANI
/
Lainnya
1988
Nllal Jual Saat Pelaporrn (Rpl
(6)
(7)
2010
5.000.000,0c
3.000.000,00
2014
4.600.000.00
3.500.000,00
2015
25.000.000,00
20.000.000,00
34.600.000,00
26.500.000,0c
JUMLAH
1.,1.
(Rp)
Nll.l Po]oLrhan
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Atas Nama Hubungan Keluarga
Jenis Kas (1
/
Nama Bank/tembaga
Penyimpanan
(Rp)
(s)
(4)
(3)
(2J
Saldo Saat Pelapo.an
Nomor Rekening
{6)
SAPTA HENDM / '|
Tabungan
BRI CABANG SLAWI
Yang
350.000,00
0661-01-009562-50-0
Bersangkutan
JUMLAH
350.000,00
I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Keluarga
iianidlembaga
(2)
(3)
('r)
ii^-^. D^r.^-i--
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(s)
Penyimpanan
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
fll
lllllllllll lllllll ll lllllll lll llll
Hat.
z
II. PENGHASILAN
II.I PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok
TunJangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Polongan
(1)
t2)
(3)
(4)
56.970.000,00
65.520.000,00
7.200.000,00
Penghasilan Bo.sih (s)
s0.809.200,00
78.880.800,00
JUMLAH
78.880.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN
(1)
JenlB PenghaEilan
Lembaga
(2)
(3)
Total Pcnghasilan Bersih l4l
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Panghasilan Bersih
(1)
(21
(4)
JUMLAH
0,00
ll.,l. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAtNNyA
(1)
Jenis Penghasilan
Lembaga
Total Pengtasilan Bersih
(2't
(3)
(4)
JUMLAH II.4. PENGHASILAN
0,00
ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
Nama (1) 1
(21
Ienece Endang
Pekerjaan
Total Panghasilan Bersih
(3)
(4)
IBU RUMAH TANGGA
0,00
JUMLAH
0,00
III. DATA KELI,IARGA
TEGAL / 02 September'1999
III.2 DATA ANAK
Nama Anak (1)
,l
t2)
Rizqy Yuliarto
TompauTanggal
Lahir (3)
TEGAL / 17 Juli
2003
Jenis Kelamin
PokorJaan
(4')
(5)
PELAJAR
lll
Alamal Rumah (6)
Jl.Perintis Kemerdekaan Gang 14 B No. 24 Kecamatan Tegal Timur Tsgal
lllllllllll lllllll
ll llllttt
tttilil
Ha,.3
Kemerdekaan 14 B No.24
Tegal / 14 Juni 2000
Tegal Timur
.tlr
lll
':
I
,
lllllllllll lllllll ll lilllll lilllll
Hat 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
SAPTA HENDRA,
No. KTP
337602300461 0002
TempaUTanggal Lahir
JAKARTA, 30 April 1961
PangkaUJabatan
Penata Tk. I llUd / PANITEM PENGGANTI
Alamat
Jl. Perintis Kemerdekaan Gang 14 B No. 24 Kecamatan Tegal rimur Tegal
NPWP
49.941.429.0-501.000
Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2OO2tentang Komisi Pemberantasan Tindak pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur $ipil negara/Mantan pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3' Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang
berlaku.
,
c,{i
:: r ,.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
..S.[nrro......, .]$,,N.ep.rnb.
q;-
zo..l
(
SAPTA HENDRA. NIP 196104301993031001
lll
llllllIllll I|lllll lt iltltil ilt |]t
Har.5
