BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PR]BADI :SYARIF HIDAYAT : 196603081986031002 GolonganrPangkat: lll/d ' Penata Tk. I :PANITERA MUDA PERDATA
NIP
Jabatan Eselon Unft Kerja lnstsnsl
:V.a PENGADILAN NEGERI SLAW :Mahkamah Agung Rl
:
INFORMASI IAPORAN t{omor Pelaporan :872701001 :25 November 2015 Tanggal
Lapor NnYP
Status Pel.poran
:4S.941.411.8-501.000 :+ah€FfFput - Verifikasi - Tola'h€F€+if,k€€i
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui on'ine pada situs siharka.menpan.go.id.
il
tilllllllilillllllllllllllill ll lil 872701001
87270 t I 87270100r
25 Novomber 2015
INSTANSI
PEMERINTAH
Lembar
ke-l : unluk pimpiran
]TIAHKATIIAH AGUNG RI
SIFAT
RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2OIg DATA PRISADI
Nama lengkap
SYARIF HIDAYAT, SH
Nomor KTP
5iiitd6iiddc66iti'iti*
Jenis keiamin tempavTgl Lahir
Tegal, 08 Maret'1966
NPWP
:
4994.1411.8501.000
Laki-laki
Agama Status Perkawinan
Kawin
NIP
i 0i;6ifi dd;itii6ritui i'{t2 Mulal tenggsl Mulal tamoal
Pangkat Jabatan Unit Keiia 1. Alamat : Kantor
-
JL. JEND. A, YANI NO.99 SLAWI
:_D,.[..W.AI!A-r-S!-V-A.N9.,SS:'FN:F.B-Bf
Rumah
:
12. No. Telepon
I.
01
f
Kode Pos
I-iTrT;"fiTtl
-G-!!!.......-_--..- Kode Pos
FITsTsTil
.KF--c..:..9!i!"9-_q.F_-E-S-A.NIBF_N-KAC.'K-E-9!'.$FI|-_..__.' -0-p_p.-8J__019p199..........
HARTA XEKAYAAII
I.,I. 1.2, I.3. I.', I.5.
HARTA TIDAK AERGERAK CTANAH DAN BANGUNAN)
Rp.
HARTA EERGERAK (MO8IL, MOTOR, DLL)
Rp.
SURAT BERHARGA
Rp.
UANG TUNAI. DEPOSITO. GIRO, TABUNGAN, OAN KAS LAINNYA
Rp.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp. SUB TOTAL HARTA
HUTANG
G)
Rp,
13,800,000.00
2,896,000.00
13,600,000.00
Rp.
Rp.
13,600,000.00
PENGHASILAN OARIJABATAN (PER TAI-IUN)
Rp.
78,000,000.00
PENGHASILAN DARIPROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
52,920,000.00
PENGHASII-AN DARI USAHA LAINNYA (PERTAHUN)
Rp.
PENGHASITANDARIHIBAH/LAINNYA
Rp.
PENGH,ASILANSUAMYISTRIYANGBEKERJA
Rp.
TOTAL HARIA KEKAYAAN PENGHASILAI'I
II.I. II:. II.3. II.4. II.5.
TOTAL PE GHASILAII (6)'(1+2+3+4+51 PENGELUARAN (PER TAHUN)
11.7,'1. PENGELUAMNRTJTIN
(,
II.7.2.
c)
PENGELUAMNI"AINNYA
TOTAL PENGELUARAN (8}
Rp.
130,920,000.00
Rp.
1t4,250,000.00 16,670,000.00
PEiIGHASILA'{ BERSIH (8) - (8)
Slawi, 01 Oktob€r 2015
'"1U;L___ SYARIF HIDAYAT, SH NtP 196603081986031002
I.
HARTA KEKAYMN
1.1,
HARTA T]DAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
<-
1,2
Sitahkan inseft di sini
HARTA BERGERAK 1.2.1. Alat
MoHl' Se Transpottasi (Pesawat Ud"o, K"p"l L"ut'
13,600,000.00 7,000,000.00
1.2.2. Peternakan, Perikanan,
<-
Sitahkan inseft di sini
Perk"b'n"n, P"'ttnitn' K"hut"ntn'
<-
)
)
Silahkan inselt di sini
1.2,3. jHarta
Borgcrak Leinnya (Log"
Sitahkan insed di sini
SURAT BERHARGA
<-
uANG ruNAt, DEPoslro, GlRo,
rABuIglN'DN
Silahkan inseft di sini
lfjrNNu <-
Silahkan inseft di sini
<-
Silahkan insett di sini
<-
II, PENGHASILAN
1I.I,. PENGHASTLAN DARI JABATAN
PENGHASILAN DARI PROFESI
KEAHLIAN
'
<-
II,3.
Sitahkan inseft di sini
PENGHASILAN DARI I'SAHA LAINNYA
)
)
Silahhan inseft di sini
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
({)
(2)
(3) 0
1
<-
Silahkan inseft di sini
JUMLAH
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No
Jenl3 Penghasilan
Alamat Pemberi Hibah
Total Penghasilan Bersih
(t)
l2l
(3)
(4)
n
1
0
<-
2
Silahkan insett di sini
JUMLAH
II.5,
PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA No
Nama Suami/lstri
Pekedaan
Total Penghasilan Bersih
(r)
(2)
(3)
(4) 0
0
III.DATA KELUARGA
III.I.
DATA ISTRUSUAMI Nama lstri/Suami
TempagTanggal Lahit
Tempat/Tanggal Nikah
Pekeriaan
Alamat Rumah
(1)
lzl
(3)
(4)
(5)
Sri Siyamiati
Kebumen/27-08-1996
Kebumenll0-02-1967
)
lbu Rumah Tangga
)
Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen
III.2. DATA ANAK No
Nama Anak
TempauTanggal Lahlr
Jenls Kelamin
Pekeriaan
Alamat Rumah
(2)
(3)
(4)
(s)
(6)
(1)
1
Hannah Rahima
a Abdul Majid Ramadhani
Salma Nafi'ah
Kebumenr'l2-06'1997
Perempuan
Mahasiswa
Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen
Kebumenr20-'| 2-2000
Laki-laki
Pelajar
Ds. Rantewnngin Rt.0u1/uuJ Kec. Bulus Pesantren Kab.
Pelajar
Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen
Perempuan
Kebumen/13-{13-2003
)
)
<-
Silahkan inseft di sini
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No KTP
TempayTanggal
Lahir
PangkaUJabatan
Alamat
: SYARIF HIDAYAT, SH : 3305060803660001 : Tegal,08 Maret 1966
: :
PENATA TK.l (lll/d), PANITERA MUDA PERDATA DK, WANATAWANG DS. RANTEWRINGIN
KEC. BULUS PESANTREN KAB. KEBUMEN NPWP
:4994.1411.8501.000
Menyatakan bahwa:
1
2 3
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya Sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekavaan Aparatur Sipil Negaia Saye buat denOen sesunoOuhnya dan scbcnai-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komlsl Pemberantasan Tindak Pldana Korupsl dan Undaho-UndanO Nomor 32 Tehun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya faporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai denoan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa lekanan mauoun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Slawi, 01 Oktober 2015 , Yang Menyatakan
In \ lr1. i
'1il^--:--------= SYARIF HIDAYAT. SH NtP 1 96603081986031 002
