ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 14 Rok (Year): 2005 Číslo (Number): 4

ORTODONCIE

ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society

Ročník (Volume): 14

Rok (Year): 2005

Číslo (Number): 4

Obsah (Contens): Společenská rubrika

str. 5

Zprávy z výboru

str. 7

Zajímavosti v ortodoncii

str. 12

Odborná práce

str. 19

Morfologické znaky u pacientů s Angleovou II. třídou, 2. oddělením (Morphologic features patients with Class II, Division 2) Vliv fixního ortodontického aparátu na úroveň ústní hygieny pacientů (Influence of fixed orthodontic appliance on the level of patienťs oral hygiene) Stabilita ortognátních operací (Stability of Orthognathic Surgery) Ze zahraničních časopisů

str. 47

Informace

str. 51

Vydavatel: Česká ortodontická společnost Published by the Czech Orthodontic Society Vedoucí redaktor (Editor in Chief): Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., Olomouc, Czech Republic Redakční rada (Editorial Board): MUDr. Karel Floryk, Vyškov, Czech Republic MUDr. Jan Horal, Praha, Czech Republic MUDr. Martin Horáček, Havlíčkův Brod, Czech Republic MUDr. Marie Jurišicová, CSc, Martin, Slovak Republic Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Ivana Kyralová, Hradec Králové, Czech Republic MUDr. Ivo Marek, Břeclav, Czech Republic Dr. Malgorzata Sitarek - Madaj, Poznaň, Polska MUDr. Milada Stehlíková Kroměříž, Czech Republic MUDr. Marie Štefková, CSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Hana Tycová, Praha, Czech Republic Dr. Mariusz Wilk, Lodž, Polska Adresa redakce (Contact Address): 772 00 Olomouc, Palackého 12 fax: 585 223 907, tel.: 585 418 151 e-mail: [email protected], www.orthodont-cz.cz ISSN: 1210-4272 Časopis ORTODONCIE je vydáván 4x ročně (ORTODONCIE is published in 4 issues per year) Tisk (Printed by): FIS Print Olomouc, Tiskárna Mor. Třebová Cena (Payment): 100,- Kč ( 4 - EUR), Č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Časopis je bezplatně zasílán členům České ortodontické společnosti. Acopy of the ORTODONCIE is sent to all members of the Czech Orthodontic Society in good spending with their subscription. Uzávěrky v roce 2006 (Dedline for the next year): 18. 2., 27. 5., 23. 9. a 11.11 2006

www.orthodont-cz.cz e-mail: [email protected]

ročník 14 č. 4. 2005

Společenská rubrika

ORTODONCIE

V prvním čtvrtletí roku 2006 své významné životní jubileum oslaví: MUDr. Vladimír Littner, Třebenice MUDr. Slavena Springerová, Hradec Králové-Kukleny MUDr. Hana Antošová, Praha 6 MUDr. Olga Stecherová, České Budějovice MUDr Štěpánka Nowaková, Kaplice MUDr. Jitka Klimešová, Uherské Hradiště MUDr Marie Pokorná, CSc, Střelíce MUDr. Jarmila Baslová, Poříčí nad Sázavou MUDr. Magda Skácelová, Praha 5-Stodůlky MUDr. Marie Šimonová, Žďár nad Sázavou MUDr. Eva Jaškowská, Brno Srdečně

blahopřejeme!

Specializační atestace Ve dnech 22.-23.11.2004 proběhly specializační atestační zkoušky a specialisty v oboru ortodoncie se úspěšně stali: MUDr. Jiří Baumruk MUDr. Zdeněk Hofman MUDr. Massoumeh Keshavarz MUDr. Lenka Musilová MUDr. Martina Řeřichová MUDr. Marie Šormová MUDr. Eva Tauferová MUDr. Denisa Pantoflíčková-Effenbergová Blahopřejeme

Členský poplatek pro rok 2006 činí 1000,- Kč nebo 35,- EUR. Členové v zaměstnaneckém vztahu 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduanti, důchodci a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč nebo 10,- EUR. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 400,- Kč za rok nebo 16,- EUR. Úhrada poplatku do 28.2.2006, č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Při nezaplacení příspěvků po dvou písemných urgencích bude ukončeno členství v ČOS. www.orthodont-cz.cz

e-mail: [email protected]

ročník 14 č. 4. 2005

Společenská rubrika

ORTODONCIE

Prof. MUDr. Jaroslav Racek, Dr.Sc. čestným členem České ortodontické společnosti

Výbor České ortodontické společnosti jmenoval prof. MUDr. Jaroslava Racka, Dr.Sc. čestným členem společnosti. Certifikát předal předseda společnosti MUDr. Jiří Petr na slavnostním zahájení Kongresu ČOS v Olomouci.

Časopis ORTODONCIE slaví 15. výročí

www.orthodont-cz.cz


ORTODONCIE

Zprávy z výboru

Výroční zpráva o činnosti COS za uplynulé období 1) Začátkem října 2004 ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., par. 15, odst. 2 - ČOS, ač nebyla vyzvána, začala ČOS svou iniciativu ohledně vlivu na vzdělávání v ortodoncii a ve smyslu tohoto paragrafu podala na MZČR návrh na členy akreditační komise pro ortodoncii prof. Kamínek, doc. Špidlen, MUDr. Petr, MUDr. Marek. Bylo vedeno jednání s věd. sekretářem ČLS prof. Homolkou a došlo ke shodě, že ČLS nemůže navrhovat kandidáty za obor, jenž není součástí ČLS. 2) V půli října 2005 se rozvinula debata mezi ČOS a Carolina servis ohledně využití iniciativy firmy Carolina servis - vytvoření fondu (byl na mysli např. Jarabakův fond), jenž by umožňoval využití prostředků od různých sponzorů pro ortodontisty mladé generace a formou ocenění za odborný přínos předat finanční obnos ve formě ceny (event. Jarabakova cena) při odborné ortodontické akci za účasti ČOS. Záměr předávat ceny na akcích firmy Carolina servis byl diskutován ze strany ČOS a navržen společný postup obou jmenovaných organizací s vytvořením subjektu většího významu s předáváním prestižního ocenění při každoročních kongresech ČOS. Se jménem prof. Jarabaka je úzce spjato jméno MUDr. Velíškové, která byla oběma stranami oslovena a vyjádřila podporu postoji ČOS. Přes dlouhodobá složitá jednání nakonec nedošlo ke shodě. 3) Ve druhé půli října 2004 došlo k prvnímu jednání s JUDr. Machem, právníkem se specializací na zdravotnické právo, a poté později od 1. 4. 2005 mezi ním a ČOS byla uzavřena smlouva o právní pomoci (zejména co se týče zdravotnické legislativy). Smlouva byla uzavřena na dobu určitou najeden rok s možností dalšího prodloužení. Tato spolupráce umožňuje využít rovněž právní pomoci pro jednotlivé členy ČOS za individuálních podmínek. 8) Koncem října bylo zaregistrováno nové logo ČOS ochrannou známkou na Úřadu průmyslového vlastnictví. 9) Začátkem ledna 2005 bylo obnoveno jednání s MUDr. Chrzem o Spolku českých zubních lékařů. Byly vzaty v úvahu a ve výboru ČOS prodiskutovány nové skutečnosti a ČOS na základě těchto skutečností nechtěla zůstat mimo a přislíbila jednání o budoucí formě takovéhoto spolku. 10) Začátkem roku 2005 byla založena Česká společnost lingvální techniky při ČOS, předsedkyní se stala Dr. Vobrázková-Kopecká. 11) V půli ledna 2005 proběhlo jednání mezi zástupci ČOS (MUDr. Bednář, MUDr. Marek, MUDr. Petr) s MUDr. Macháčkovou, VZP, ambulantní složka. Dowww.orthodont-cz.cz e-mail: [email protected]

ročník 14 č. 4. 2005

hodnuta vzájemná spolupráce i nadále se členy nového výboru. Přesto, že poslední připomínky ČOS byly MUDr. Macháčkovou přijaty, MUDr. Chrz v následném jednání mezi ČOS a ČSK toto zpochybnil. Avšak vyřešil se akutní problém s výkladem kódu 00983 - Kontrola fix. aparátu - frekvence jednou za 3 měsíce (ne) nebo jednou za kvartál (ano), MUDr. Macháčková souhlasila s pojetím ČOS a následně bylo dořešeno s MUDr. Chrzem, který slíbil a následně prosadil úpravu výkladu kódu. MUDr. Macháčková slíbila dodat v nejbližší době frekvence ortodontických výkonů, aby bylo umožněno formulovat fundovaně další návrhy změn. 12) Dne 2. 2. schůzka zástupců ČSK a ČOS (Pekárek, Chrz, Petr, Marek) - představení nově zvolených orgánů ČOS a vyjasnění stanovisek ohledně ortodoncie. Došlo k dohodě v řadě důležitých věcí, avšak ne v problematice návrhu kandidátů do akreditační komise pro ortodoncii - ČSK vyjádřila záměr navrhnout MUDr. Novického přesto, že v oboru nepracuje, což se jeví v rozporu se zákonem. Dále nedošlo ke shodě v pohledu na postgraduální vzdělávání v ortodoncii, kdy koncepce ČOS (tříletý program na ortodontických odděleních zubních klinik Univerzit), opřená o program Erasmus a zkušenosti vyspělých evropských zemí, je dlouhodobě zástupci ČSK považována za příliš maximalistickou a brzdící rozvoj výchovy mladých ortodontistů, a to i přesto, že zástupci ČOS byli vybaveni dostatečnými důkazy o životaschopnosti a pozitivním vývoji jimi prosazovaného systému. 13) Ve druhé půli února 2005 byla ČOS požádána MUDr. Pekárkem o dodání kandidátů do zkušební atestační komise pro obor ortodoncie, jmenované MZČR, prostřednictvím ČSK (jí bylo známo, že ČOS nebyla oslovena). ČOS se poté přímo informovala na MZČR a následně bylo navrženo jednak přímo MZČR, jednak prostřednictvím ČSK celkem 5 kandidátů schválených výborem ČOS (prof. Kamínek, doc. Špidlen, as. Koťová, as. Tyčová a MUDr. Petr). 14) Koncem února 2005 ČOS obdržela varovný e-mail od prof.van der Lindena, prezidenta EFOSA ČR není mezi zeměmi EU, jejichž ortodontičtí specialisté jsou v EU uznáváni. Důvod - 1) zubní pregraduál údajně neodpovídá požadavkům EU, a 2) musí o to požádat vláda příslušné země. Byli dotázáni jednak příslušní pracovníci MZČR, jednak prezident Pekárek, a bylo nám sděleno, že skutečně existuje rozpor v požadavcích na pregraduální výchvu zubních lékařů včetně současného titulu. Bylo však také sděleno, že vláda ČR již požádala o uznáváníspecialistů v ortodoncii v zemích EU. Následně tato problematika byla probrána na summitu EFOSA při letošním kongresu EOS v Amsterdamu (zástupci ČOS prof.Kamínek a Dr.Marek) a výsledkem bylo ujištění, že situace se nejpozději do konce roku 2005 pozitivně vyřeší.

ročník 14 č. 4. 2005

Zprávy z výboru

15) V polovině března t. r. byly na návrh JUDr. Macha rozeslány dopisy na MZČR a na příslušný výbor PS PČR, které představily ČOS jako jediného zástupce oboru ortodoncie v ČR a upozornily na opakované obcházení naší společnosti v zákonem stanovených procedurách. 16) Koncem března t. r. rezignoval z osobních důvodů MUDr. Horal na funkci předsedy a člena revizní komise ČOS. Následně byla dle pořadí ve volbách vyzvána MUDr. Jana Dvořáková, která navrženou funkci přijala, a nově konstituovaná revizní komise si zvolila ze svého středu nového předsedu - MUDr. Evu Šrámkovou. 17) Začátkem dubna 2005 se uskutečnila první schůzka komise zabývající se cenami v ortodoncii schválené výborem ČOS ve složení prof. Kamínek, MUDr. Tycová, MUDr. Marek, MUDr. Petr. Úkolem práce komise bylo jednak revidovat současný systém ohodnocení v ortodoncii, jednak vyhovět požadavku ČSK být připraveni na event. změny legislativy umožňující systémové změny v ocenění práce ortodontisty. Schůzka komise se uskutečnila ještě dvakrát, přizváni byli bývalý předseda ČOS MUDr. Bednář a ekonom ing. Lesný. Hlavní body, které vyplynuly z jednání až dosud, jsou uvedeny v samostatné příloze. 18) V červnu t. r. za hojné (i aktivní) účasti českých ortodontistů se uskutečnil kongres EOS v Amsterdamu. Oficiálním delegátem za ČOS byl prof. Kamínek. V rámci konáníkongresu proběhla rovněž plenární schůze zástupců členských zemí EFOSA, na níž jsme měli 2 zástupce, prof. Kamínka a MUDr. Marka. Nejdůležitější informací z jednání, jak již bylo uvedeno, je skutečnost, že problém s uznáváním českých ortodontických specialistů v zemích EU, na nějž nás upozornil před časem prezident EFOSA prof. van der Linden, by měl být pozitivně vyřešen nejpozději do konce roku 2005. 19) Ministryně Emmerová jmenovala akreditační komisi pro obor ortodoncie, kde se ukázalo respektování návrhů ČOS, ale i ČSK a univerzitních pracovišť. Složení komise (mj. je dostupné na www stránkách MZČR): prof. MUDr. Jiří Vaněk, CSc, prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, MUDr. Hana Tycová, MUDr. Magdalena Koťová, MUDr. Jiří Petr, doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., MUDr. Helena Patočková, MUDr. Pavlína Černochová, MUDr. Ivan Novický, MUDr. Hana Bóhmová, MUDr. Ivo Marek. Je zřejmé, že ne všichni členové komise jsou specialisty v oboru ortodoncie atudíž není naplněna litera zákona č. 95/2004Sb. 20) Ministryně Emmerová jmenovala též členy atestační komise pro obor ortodoncie, kde se rovněž projevila aktivita ČOS vůči ministerstvu. Celé jmenování širší komise není nikde zveřejněno, avšak ze jmenovaných členů (obdrželi jmenovací dekrety) byli účastni

ORTODONCIE

posledních specializačních zkoušek prof. Kamínek (předseda komise), doc. Špidlen, as. Koťová, as. Tycová, MUDr. Petr, MUDr. Patočková. 21) Koncem června po konzultaci s právním poradcem JUDr. Machem byl poslán ministryni Emmerové dopis s poukazem na nesoulad jmenování akreditační komise pro ortodoncii a příslušného zákona. Jelikož nebyl zodpovězen, před oficiálním jednáním akreditační komise byl 5. 9. poslán ministryni druhý dopis upozorňující na tuto skutečnost. 22) Koncem června podepsána za ČOS plná moc pro JUDr. Slavíka zaregistrovat Spolek českých zubních lékařů. 23) 24. 7.2005 v Lulči u Vyškova proběhla první neoficiální schůzka členů nově jmenované akreditační komise pro ortodoncii ve složení prof. Kamínek, MUDr. Tycová, MUDr. Koťová, MUDr. Petr, doc. Špidlen, MUDr. Černochová, MUDr. Bóhmová, MUDr. Marek (omluvila se MUDr. Patočková, pro zřejmý nesoulad jmenování a příslušné litery zákona nebyli pozváni prof. Vaněk a MUDr. Novický), na níž byl diskutován návrh podmínek pro udělování akreditace ortodontickým školicím pracovištím jako příprava před první oficiální schůzí v záři t. r. 24) 9. 9. 2005 se uskutečnilo první oficiální jednání akreditační komise pro ortodoncii na MZ ČR pod vedením tajemníka komisí prof. Škrhy. Účastnili se všichni jmenovaní členové komise kromě tří- Dr.Bóhmová nebyla omylem pozvána, prof. Vaněk a MUDr. Novický se omluvili. Úvodem mimo hlavní program vystoupil za MZČR MUDr. Vlček s objasněním názoru MZČR na jmenování členů akreditační komise pro ortodoncii. Mimo to, že omluvil za ministerstvo absenci reakce na náš dopis, zpochybnil stanovisko ČOS podpořené právníkem společnosti a vyjádřil naději, že dojde k brzké reakci ministryně na tento náš dopis. (Pozn. k vyjádření ministryně došlo 14. 9., dopis došel 27. 9. 2005). Podpořil současné jmenování komise. Dopis byl zaslán právnímu poradci ČOS JUDr.Machovi k posouzení.). Na jednání akreditační komise byl zvolen předseda komise- prof. Kamínek- a místopředseda - doc. Špidlen. S prof. Škrhou došlo ke shodě v hlavním důležitém bodě jednání- stanovení podmínek pro udělování akreditace pracovištím majícím zájem školit specialisty v oboru ortodoncie. 25) 11.-14. 9. 2005 proběhl opět za hojné účasti ortodontistů z ČR kongres WFO v Paříži; před hlavním programem se uskutečnil jednak kurs pro postgraduanty o ortognátní chirurgii, jednak kurs Kokich-Zachrisson o estetice, zároveň proběhlo jednání Councilu WFO (za ČOS účast Dr.Petr; mimo jiné volby nového výboru a předsedy WFO na další období - prof. Athanasiou z Řecka. Byl připomenut příští kongres WFO v r. 2010 v australském Sydney, a během příštího www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

Zprávy z výboru

ORTODONCIE

roku bude probíhat diskuse a bude vybráno místo pro kongres WFO pro rok 2015) 26) 21.10. 2005 se za podpory ČOS v Praze v Modré posluchárně UK uskuteční Ortodonticko-chirurgické symposium s mezinárodní účastí, které bude věnováno zejména problematice rozštěpů. 27) Na dny 2.-3.12. 2005 v Praze v hotelu Krystal je plánováno ortodonticko-protetické sympozium připravované společně ČOS a Českou společností protetické stomatologie. 28) 21. 4. 2006 (později změněno na 7. 4. 2006) se v pražské Nemocnici na Vinohradech uskuteční jednodenní symposium o rozštěpech, společně 3. LF a ČOS. 29) Na 21. -24. 9. 2006 připravujeme 7. kongres ČOS v Praze s hlavními tématy - gingivální a faciální estetika v ortodoncii, s hlavními přednášejícími: prof. Vincent G. Kokich (diferenciální diagnostika a indikace řešení poruch estetiky frontálního úseku, a dále interdisciplinární spolupráce v zubním lékařství, obě součástí prvního kongresového kurzu, a zásadní přednáškou v hlavním programu kongresu: diferenciální diagnostika a indikace léčby dystopie horních stálých špičáků), dále Dr. Marco Rosa z Itálie (blízký spolupracovník prof. Zachrissona) s nosným tématem management uzávěru mezer u agenezí horních stálých postranních řezáků, dále Dr. Guy de Pauw z Belgie (nejbližší spolupracovník prof. Dermauta), který bude hovořit na terna faciální estetika v ortodoncii, a dále Dr. Friedrich Byloff z Rakouska, který vystudoval v Ženevě a po léta spolupracuje s ortodontickým pracovištěm v Ženevě, je blízkým spolupracovníkem bývalého dlouholetého vedoucího ženevského ortodontického pracoviště prof. Joho; měl by se věnovat tématu dekompenzace zubních oblouků a přípravy polohy řezáků před ortognátními operacemi ve vztahu ke gingiválníafaciálníestetice. Druhý kongresový kurz povede Dr. Marco Rosa na téma nová filosofie léčby ve smíšeném chrupu - jak měnit polohu zubů, aniž se jich dotkneme. Součástí kongresu bude poprvé také paralelní sekce s přednáškami pro ortodontické asistentky. Výborem ČOS byl podpořen návrh, aby příští rok při kongresu 2006 v Praze bylo vzpomenuto 100. výročí narození prof. Jarabaka a oceněn jeho přínos pro vývoj české i slovenské ortodoncie. V této souvislosti byla oslovena MUDr. Velíšková. Srdečně vás všechny tímto zvu na kongres ČOS v září 2006 do Prahy!

Stav hospodaření ČOS ke dni 3. 10.2005 Hlavní účet: 51 138,- Kč „Kongresový" účet: 5 586,- Kč Pokladna: 10 483,-Kč

Návrh rozpočtu České ortodontické společnosti na rok 2006 Vychází z analýzy výdajů a příjmu v roce 2005, plnění finančních povinností a plánu činností na příští rok. Výdaje: 1. Pravidelné výdaje (měsíční a čtvrtletní) na mzdy a dohody včetně redakce časopisu Ortodoncie a internetových stránek 260.000,- Kč 2. Platby pro OSSZ, zdrav, poj., fin. úřad a pojištění 27.000,- Kč 3. Provozní náklady časopisu a internetu, honoráře autorům 180.000,- Kč 4. Poštovné, spoje 20.000,- Kč 5. Cestovné 60.000,- Kč 6. Náklady na výbor a revizní komisi 30.000,- Kč 7. Příspěvky za členství v EFOSA a WFO 14.000,- Kč 8. Spotřební materiál 14.000,- Kč 9. Náklady na delegací jednání EOS a EFOSA 25.000,-Kč Celkové výdaje: 630.000,- Kč

Předpokládané příjmy v roce 2006 1. Příspěvky členů společnosti 2. Příjmy z časopisu Ortodoncie Celkové příjmy

430.000,- Kč 200.000,- Kč 630.000,- Kč

Členské příspěvky na rok 2006 ve stejné výši jako v roce 2005: - lékaři v privátní praxi: 1.000,- Kč 30) Pro rok 2007 plánujeme kongres ČOS v Plzni - zaměstnanci: 600,- Kč s pravděpodobným hlavním tématem otevřené skusy; - ostatní: 200,- Kč další ročníky jsou v jednání; není opět vyloučen spo- registrační poplatek: 50,- Kč lečný kongres ČOS a SOS. Cena čísla časopisu MUDr. Jiří Petr, předseda ČOS pro nečleny společnosti: 100,- Kč. www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

Zprávy z výboru

ORTODONCIE

Závazný termín úhrady příspěvku na účet ČOS: katelská odměna, čas strávený mimo křeslo; byla do 28. února 2006. prozkoumána a rozebrána problematika a zjištěna rozPři nezaplacení příspěvků po dvou písemných poruplnost příslušné legislativy, a jako výstup byla zpracována první ekonomická studie), závěry zatím urgencích bude ukončeno členství v ČOS. nejsou konzistentní a problematika se jeví podstatně složitější nejen po stránce odborné ortodontické a ekonomické, ale i politické. Výbor ČOS i komise pro ceny se neuzavírají dalším zájemcům z řad našich členů. B) Aktuální návrh změn úhrady za ortodontickou péči nevyžadující změnu legislativy 1) Kategorie - zredukovat skupinu "B" ve smyslu zvýhodnění závažných vad - ještě bude diskutováno. 411 Celkem členů: 2) U kategorie "A" u dospělých platit 100% práci Celkem firem: 9 a materiál fixnídohodnutou částkou na jeden zubníobŘádných členů: 291 louk s pravidelnou a jednoznačně stanovenou aktualiMimořádných členů: 120 zací. - bez atestace: 61 3) Výrobky: a) vyřadit kód "Pozicionátor" - Slovensko: 55 b) hradit nejvýše dva snímací aparáty na pacienta za 4 - Polsko: 2 roky Čestných členů: 2 c) vyřadit kód "Laboratorně zhotovený nábradek" d) do definic výrobků pro dospělé (86001 - 86081) Časopis - Slovensko, předplatné: 84 odběratelů napsat, že "pojišťovna hradí pacientům ve věku 18 let Neplatiči za r. 2005 a více pouze u kat. A". Celkem: 11 členů 4) Zrušit omezení70 nových pacientů za kvartál nejI. výzva zaslána dne 7. 6. 2005 lépe vůbec, případně alespoň u začínajících praxí po dobu prvních dvou let. 5) Pokud kód 981 bude vykázán do 10 let věku pacienta, lze jej podruhé vykázat při zahájení nové léčby minimálně 3 roky po prvním vykázání tohoto kódu. Součástí kódu je stanovení nového léčebného plánu. 6) Kód 982 (Nasazení fixního aparátu) je možné vykázat u jednoho pacienta maximálně 2x na zubní obA) Úvod - důvod zřízení, úkoly a současný závěr louk při odstupu minimálně 2 let od posledního sejmutí fixního aparátu. práce komise 7) Kód 994 - navržen nový kód - Kontrola ve fázi reZačátkem září se již potřetí v pořadí sešla komise tence nebo pozorování růstu a vývoje chrupu bez apavýboru ČOS o cenách v ortodoncii. Úkolem práce komise bylo jednak revidovat současný systém rátu (1xza 1 roku). 8) Zvýšení cen výrobků (nebylo zvyšováno od r. ohodnocení v ortodoncii, jednak vyhovět požadavku 1997). ČSK být připraveni na event.změny legislativy umož9) Jako bonifikační zvolit kód 982 pro ortodontisty ňující systémové změny v ocenění práce ortodontisty. Při svých jednáních komise využila zkušeností býva- s osvědčením (100 Kč navýšení). C) Návrhy do budoucna lého předsedy ČOS Dr.Bednáře a navázala kontakt 1) Nadále zachovat oddělení výkonů, výrobků a mas ekonomem ing. Lesným, který slíbil prozkoumat ekonomickou a právní základnu problematiky a odborné teriálu pro fixní aparáty. teze komise pomoci udržet v ekonomických mantine2) Rozlišit ohodnocení léčby lehkých, převážně lech. Přestože komise již prozkoumala mnoho mate- estetických, a závažných ortodontických vad s více riálů a zpracovala řadu dílčích výstupů (revize katego- vyjádřenou poruchou funkce (i sociální). Do výkonu rizace, četnost výkonů, ekonomická váha jednotlivých dostat míru zdravotní indikace - kategorie (jako u vývýkonů, časové kalkulace jednotlivých výkonů, srov- robků) a formou přesných fixních finančních částek nání růstu cen výrobků v ortodoncii v závislosti na růstu proplácen (nejlépe pokladenským systémem). Tyto inflace, průměrných platů a cen energií; dále vyhodno- částky by rovněž podléhaly pravidelné aktualizaci tila průzkum oslovených praxí vybraných napříč spek- ještě bude diskutováno. trem - průměrná minutová kalkulace praxí, průměr od3) Kategorii „B" platit pouze před dovršením 18. hadu nemocnosti jejich majitelů, jimi navržená podni- roku věku, prosazovat plnou platbu pacientem za ve-

Stav členů České ortodontické společnosti ke dni 30. 9.2005

Příloha k výroční zprávě - souhrn výstupů práce komise pro cen v ortodoncii

10


ORTODONCIE

Zprávy z výboru

škerou orto léčbu (mimo kategorii „A") od dosažení 18. roku. 4) Do celkové filosofie cen začlenit přesně stanovenou pravidelnou aktualizaci cen (dle ekonomických kriterií). 5) Prosazovat pokladenský systém a smluvní ceny za ortodontické ošetření při stanovení minimální ceny. 6) Hledat, zajišťovat a využít publicitu oboru ortodoncie pro upřesnění reálného obrazu oboru z pohledu laické veřejnosti pro lepší pochopenízávažnosti oboru a filosofie ocenění ortodontické léčby. D) Shrnutí současné problematiky z pohledu ekonoma (stručně z materiálů ing.Lesného pro ČOS) 1) Ortodontická praxe není jen zařízení poskytující zdravotnické služby, ale též podnikatelskýsubjekt, atudíž mimo odborné problémy musí řešit i ekonomickou vyváženost, a to co nejpřesněji a v rámci platné legislativy. 2) V konkrétní ortodontické praxi může dojít (a většinou dochází) k souběhu přímých plateb od pacientů (ty se vypočtou podle kalkulačního vzorce daného výkonu) a plateb od pojišťovny (ceny za výkony jsou stanoveny jednotně úřední cestou, irelevantně od kalkulačního vzorce daného podnikatele). Pokud se nevezme tato záležitost v úvahu, může celé podnikání vykázat radikálně jiné hospodářské výsledky, než je výchozí plánovaný stav pro propočet kalkulačního vzorce. Tato situace není v současné době vůbec řešena. 3) Budou formulovány základní filosofické teze obhajující vhodnost a ozřejmující doporučený systém tvorby cen v ortodoncii. 4) Bude formulován doporučený návrh a obhájenífilosofie výpočtu minutové kalkulace ortodontické praxe či zdravotnického zařízení, využitelný jednotlivými zdravotnickými zařízeními. 5) Bude třeba přehodnotit a řešit zařazení a ohodnocení přímého materiálu v rámci platných předpisů. 6) Bude třeba rozebrat a upřesnit problematiku odměny majitele praxe - nejen lékaře-odborníka, ale i lékaře-manažera 7) Bude třeba rozebrat a upřesnit problematiku časového fondu ordinace podnikatele. 8) Bude třeba prověřit výklad platné legislativy co do regulace cen v ortodoncii.


ročník 14 č. 4. 2005

Závěr: V současnosti je hlavním důvodem používání kalkulací v nestátních ortodontických zařízeních snaha být v souladu se zásadami věcné regulace cen a předejít případným finančním postihům od finančních úřadů. Administrativní zatížení plnění zásad tvorby cen pomocí kalkulačního vzorce, ceníků, jejich archivací apod. je chápána spíše jako neužitečná zátěž pro podnikatele-ortodontistu. Použití standardních profesionálních metod řízení podnikatelského subjektu může pomoci zajistit maximální ekonomickou efektivitu provozování jakéhokoli podnikání- včetně ortodontické praxe Proto by bylo vhodné pomoci podnikatelům v ortodoncii začít vnímat ekonomické řízení své podnikatelské praxe včetně sestavení, údržby a aktivního používání kalkulačních vzorců jako součást základního řízení jejich praxí, které může přinést pozitivní a dlouhodobý ekonomický efekt, a nejen jako nutné a nepotřebné zlo. Zpracoval: Dr. Petr, ing. Lesný

Správy zo Slovenska Pozvánka na Plenárnu schódzu SOS s odborným programom, ktorá sa koná 21. apríla 2006 v Trenčíne o 9.00 hod. v hoteli Tatra Program: 1. Prof. MUDr. M. Kamínek, CSc: Stabilita výsledků ortodontické léčby 2. MUDr. M. Lehocký: Dobrá oklúzia, spokojný pacient 3. MUDr. G. Alexandrová: Retinované rezáky 4. MUDr. I. Klímová: Transfer pacienta 5. MUDr. S. Dianišková: Vplyv nových zdravotnických zákonov na našu ambulantnú prax 6. Plenárna schódza Výbor SOS

11

ročník 14 č. 4. 2005


ORTODONCIE

KONGRES ČESKÉ ORTODONTICKÉ SPOLEČNOSTI Ve dnech 6.-9.října 2005 se konal v Olomouci kongres České ortodontické společnosti. Za slunečných dnů pozdního babího léta se sešlo v sále Regionálního centra Olomouc přes 200 ortodontistů z Čech a Moravy, Slovenska, Polska, Nizozemí, Turecka a Belgie. Před kongresem proběhl Kongresový kurs I. profesora L. Dermauta z Belgie, který své téma věnoval problematice biomechaniky extraorálních tahů, intruzních oblouků, využití a potřebnost RTG snímků v ortodontické diagnostice. Probrány byly i autotransplantace jako součást ortodontické léčby, jejích způsob provedení a úspěšnost. Autor dává přednost autotransplantaci před implantací, neboť probíhá stále prořezávání zubů a jejich obrušování, ale implantát je stabilní, proto je po letech vidět diskrepance ve výšce implantátu. Z dalších témat kursu vyplynulo, že preferuje jednofázovou léčbu fixním aparátem před dvoudobou, individuální lepení zámku dle morfologie zubu před firemním heslem „vše zabudováno v zámcích". Při diagnostice věnuje větší pozornost analýze měkkých tkání a snaží se respektovat přání pacienta. Po dlouhém a vyčerpávajícím kursu jsme se večer sešli při get-to gether párty. U skvělého rautu a při sklence dobrého vína, jsme vstřebávali nabyté vědomosti. Kongres České ortodontické společnosti slavnostně zahájil v pátek 7.října prezident letošního kongresu Doc. Špidlen, který přivítal hosty: prezi-

12

denta ČSK Dr. J. Pekárka, prezidenta ČOS Dr. J. Petra, zástupce Univerzity Palackého a lékařské fakulty UP v Olomouci a všechny účastníky kongresu. Poté jsme vyslechli klíčovou přednášku profesora L. Dermauta věnovanou problematice ortopedie v ortodoncii. Mluvil o dlouholeté snaze ortodontistů měnit pacientův profil, poukázal na výzkumy hodnotící množství ovlivnění růstu ortopedickými aparáty. Ortopedické aparáty působí intermitentně a používají extraorální síly k ovlivnění růstu. Růst mandibuly může být ovlivněn, pokud je léčba zahájena před růstovým spurtem a trvá až do ukončení růstu. To by ale vyžadovalo spolupráci pacienta více než 15 let. Z klinických zkušeností víme, že i dvouletá spolupráce je náročná. Hlavní otázkou zůstává zda ortodontista může nezávisle na časové periodě ovlivnit růst kraniofaciálního skeletu, který roste a remodeluje se přes 20 let. Cílem Dermautovy studie bylo systematicky shromáždit především anglicky psanou literaturu, která pojednávala o léčbě II. a III. třídy a zkříženém skusu, pomocí ortopedických sil u zvířat, a zhodnotit ortopedické změny na horní i dolní čelisti a dlouhodobou www.orthodont-cz.cz


ORTODONCIE


stabilitu. Z této studie vyplývá, že není důkaz o dlouhodobém ortopedickém ovlivnění kraniofaciálního skeletu. Klinicky signifikantní výsledky byly jen u Herbstova aparátu a aparátu lll.třídy, ale jen dočasné. Následovala sekce bloků českých a polských přednášejících, kde zmíníme alespoň zajímavou přednášku Dr.R.Foltána a Dr.J.Petra na téma Chirurgická léčba skeletální vady II. třídy s hypoplastickou mandibulou a anteriorně otevřeným skusem. Srovnávali stabilitu a estetiku advancementu DČ s CCW a CW rotací, a také zdůraznili podmínky a zvláštnosti orto předléčení pro dosažení co nejlepší stability při CCW pohybu. CCW rotace zmenšuje goniový úhel s esteticky velmi

www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

kladným výsledkem, je však velmi nestabilní. Oproti tomu CW rotace s impakcí maxily zvětšuje goniový úhel, estetika je nedostatečná, ani přídatná genioplastika nezajistí dostatečnou projekci brady. Výhodou je však stabilita CW pohybu. V průběhu konference jsme měli prostor pro vzhlédnutí posterové prezentace, nedílnou součástí byla i výstava ortodontických firem. V pátek večer jsme přes historické centrum Olomouce dorazili do prostoru restaurace Konkvikt, kde se pořádal prezidentský večer. Nádherné prostředí a hudba ve stylu 20-tých let zajišťovala skvělý večer, noc, pro některé i brzké ráno. V sobotu jsme si vyslechli přednášku A. M. Kuijpers-Jagtmanové z Holanska na téma Retence a stabilita. Hodnotila rapidní vývoj v ortodoncii během 30-ti let, bohužel však stále neumíme kontrolovat faktory ovlivňující relaps. Poukazuje jen na čtyři ramdomizované studie během tohoto období. Ve své studií porovnává dlouhodobé výsledky orto léčby na Radboud University Nijmegen v Holansku, retenci, stabilitu a relaps v dolním

13

ročník 14 č. 4. 2005


ORTODONCIE

Kongres EOS v Amsterdamu

frontálním úseku a možné faktory ovlivňující stabilitu. Uvádí 1/3 relaps s retencí než bez retence. Již v průběhu retence 10% relaps; první 2 roky po retenci 50% relaps. Zmínila efektivnost fixního retaineru 3-3. Následovaly hodnotné a pěkně prezentované práce českých a polských přednášejících. Po poslední české sekci Dr. E. Fritschové na téma Aplikace patrové desky u pacientů s kombinovanými vadami proběhlo vyhodnocení posterů. Tématicky zvítězil poster Dr. M. Šrytra na téma Nepoměr velikosti horních a dolních frontálních zubů hodnocený malým Boltonovým indexem. Po estetické stránce zvítězil poster Dr. D. Pantoflíčkové-Effenberkové na téma Fixní palatinální destička při terapií hlubokého skusu. Poté se prezident kongresu ujal ukončení konference. Na závěr dne proběhla konference ČOS.

Ve dnech 3.-6. června 2005 se konal 81. kongres Evropské ortodontické společnosti. Hostitelem tentokrát byli kolegové z Holandska. Kongres se konal ve městě s osobitým životním stylem v Amsterdamu. Pro postgraduální studenty kongres začínal již o den dříve setkáním skupiny EPSOS (European Postgraduate Students Orthodontic Study Group). V rámci tohoto setkání se konaly přednášky postgraduálních studentů na téma „Otevřený skus". Bylo příjemné, že jsme se účastnili aktivně. Dr. S. Sajfrtová a Dr. J. Šulová z 1. LF UK a VFN v Praze přednesla kasuistiku kombinované ortodonticko chirurgické terapie dospělého pacienta se skeletálně otevřeným skusem. Velice přínosný byl prekongresový kurz pro postgraduální studenty prof.Ch.Katsarose na téma rozštěpy. Autor názorně shrnul problematiku vzniku a terapii rozštěpů. Seznámil nás s nejnovější stu-

Kdo vydržel do neděle vyslechl hodnotný celodenní kurz profesora N. Erverdiho z Turecka. Ve svém tématu Ortodoncie a implantologie shrnul možnosti implantátu v orto léčbě, možnosti kotvení - jejich výhody a nevýhody. Vysvětlil zygomatické zakotvení, palatinální implantáty, minišrouby, jejich indikace a aplikace. Byl to maratón, ale velmi přínosný a energicky prezentovaný. Jen čas byl limitující a my se v odpoledních hodinách rozloučili a ukončili tento nabitý prodloužený víkend. Chtěli bychom Naším i Vaším jménem poděkovat prezidentu letošního kongresu ČOS Doc. Špidlenovi a spolupořadatelům za vydařenou kongres a přejeme Dr. J. Petrovi hodně úspěchů při pořádání následujícího kongresu v roce 2006 v Praze. MUDr. M. Stehlíková a MUDr. S. Nováčkova 14

www.orthodont-cz.cz


ORTODONCIE


ročník 14 č. 4. 2005

dií, která se věnovala načasováníjednotlivých fází terapie rozštěpových vad v jednotlivých evropských rozštěpových centrech. Odpoledne jsme si díky prof. J. Malthovi osvojili biologické principy při ortodontickém pohybu zubů. Najde se někdo kdo by navázal na spolupráci s postgraduálními studenty z jiných evropských zemí? Skupina EPSOS může otevřít dveře postgraduantům již na dalším Evropském ortodontickém kongrese ve Vídni. MUDr. Jarmila Šulová

Kurz „Spolupráce ortodontistv s parodontologem a implantologem"

v další profesionální činnosti. Poděkování patří i firmě ALTIS GROUP s.r.o. za hladkou organizaci celé akce, včetně příjemné návštěvy místního pivovaru. MUDr. Eva Palmová

Poslední říjnový víkend se sešlo okolo třiceti lékařů v krásném prostředí Zvíkovského Podhradí na kurz MUDr. Ivo Marka a Doc. MUDr. Martina Starosty PhD. "Spolupráce ortodontisty s parodontologem a implantologem". Tento dvoudenní kurz, organizovaný firmou ALTIS GROUP s.r.o., byl pro velký zájem ortodontistů pořádán již poněkolikáté. Myslím, že většina účastníků již přednášku slyšela, a přesto s velkým zájmem a očekáváním přijeli znovu. Určitě nikdo nelitoval. Oba přednášející své sdělení profesionálně doplňují nejnovějšími poznatky i zkušenostmi a podělí se s posluchači o své nové klinické výsledky. Autoři ve své prezentaci aktualizují informace o gummy smile, agenezi laterálních řezáků - distalizaci a mezializaci špičáků, implantologii a kotevních implantátech, o autotransplantacích, agenezích dolních druhých premolárů i informace 0 možnostech parodontologické léčby, o mukogingivální chirurgii parodontu v ortodontické léčbě, s krásnými výsledky krytí zubních krčků pojivovými štěpy. Kurz je věnován zajímavé problematice interdisciplinární spolupráce a potěšující je fakt, že i posluchači byli z řad ortodontistů, parodontologů a implantologů. Kurz byl velmi zajímavý a přínosný, s názornou dokumentací. Oběma přednášejícím děkujeme za poutavé sdělení a přejeme mnoho úspěchů

Spolupráca čeťustného ortopéda s implantológom a paradontológom

www.orthodont-cz.cz


Historické město Kremnica, zaodeté do jesenných farieb, přivítalo v dňoch 22. a 23. októbra 2005 skupinu 24 čeľustných ortopédov z celého Slovenska, ktorí sa zúčastnili dvojdňového kurzu MUDr. Ivo Marka a doc. MUDr. Martina Starostu, Ph.D. na tému: „Spolupráca čeľustného ortopéda s implantológom a paradontológom". Dr. Marek v úvode naznačil, čo by si mal čeľustný ortopéd všímat1 pri základnom vyšetření paradontu a gingívy. Jeho pozornosť by sa mala zamerať najma na choboty, krvácanie, sulcus a zubný kameň. Podrobne popísal příčiny „gummy smile", kritéria ideálneho úsměvu, ako i možnosti a volbu terapie. Ďalšou zaujímavou témou bola agenéza laterálnych rezákov - vada, s ktorou sa čoraz častejšie stretáváme u našich pacientov. Dr. Marek upozornil, že treba dbať na oklúziu, profil pacienta, rozmery zubov a pier, typ úsmevu a tvar očného zuba. Doc. Dr. Starosta sa věnoval témeimplantátov, ich rozdeleniu a používaným materiálom. Zdóraznil, že křčok implantátu by mal ležať asi 1 mm nad cementogingiválnou hranicou. Kostné septum 15

ročník 14 č. 4. 2005


musí byť minimálně 1 mm hrubé, medzery připravené na implantáty dostatočne široké, a třeba skontrolovať sklony koreňov susedných zubov. Prednášajúci ďalej prezentovali svoje skúsenosti s využitím implantátov, ako kotviaceho systému. Frekventantov kurzu oboznámili s korejským systémom, ktorý používajú vo svojej praxi.

16

ORTODONCIE

Uviedli presnú lokalizáciu implantátu v maxille a mandibule, jeho anguláciu a upozornili, že sa třeba vyvarovat torzie. Poslednou témou bola agenéza druhých dolných premolárov. Dóležité je sa rozhodnut, či budeme medzeru uzatvárať, alebo otvárať, připadne či ponecháme mliečny molár. Dozvěděli sme sa, že autotransplantácie sa vykonávajú viac v Európe než v Amerike. Záverom chcem prednášajúcim poďakovať za zaujímavý výběr tém, perfektně počítačové spracovanie prednášok a podrobný popis kazuistiky. Rovnako chcem poďakovať firmě Altis Group za bezchybné organizačně zabezpečenie akcie a chvályhodný výběr miesta konania. Kremnica, jej čarovné okolie a příjemné prostredie v hoteli Golfer nám vytvořili vhodné podmienky, potřebné počas dvoch dní věnovaných intenzívnej práci. MUDr. Jana Gašparová

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

Morfologické znaky u pacientů s Angleovou II. třídou, 2. oddělením Morpholopic features in patients with Class II, Division 2

MUDr. Jarmila Šulová, MUDr.Hana Tycová Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Orthodontic Department, Clinic of Dental Medicine, 1st Medical Faculty, Charles University, Prague Souhrn Studie měřila velikost úhlu mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene u horních středních řezáků u pacientů s anomálií Angleovou II.třídou, 2.oddělením. U pacientů s touto anomálií se významně vyskytuje úhel menší než 180°, na rozdíl od pacientů s malokluzemi Angleovou ll.třídou, 1.oddělením a Angleovou l.třídou, kde tento úhel se blíží ke 180°. Další měření hodnotilo vzdálenost kořene od povrchu kompakty patra. Otázkou je, zda je tato vzdálenost dostatečná pro kořenovou torzi retruzně postavených horních středních řezáků u pacientů s Angleovou ll.třídou, 2.oddělením, které mají takové ohnutí mezi korunkou a kořenem. Vzdálenost je dostatečně velká u většiny, kromě 4 pacientů (4,7%) (Ortodoncie 2005,14, č. 4, s. 19-28).

Abstract The angle between long axis of crown and root of maxillary central incisors in patients with Angle Class II, division 2 was measured. In these patients there is a significant occurrence of the angle less than 180°,unlike the patients with Angle Class II, division 1, and Angle Class I malocclusions. In the two latter groups of patients the angle is close to 180°. Other measurements were taken to evaluate the distance ofthe root from the surface of palata! cortical bone. The question is whetherthe distance allows for root torsion of retrusive maxillary central incisors in patients with Angle Class II, division 2, with such bend between crown and root. The distance was proved sufficient in major part of patients, the only exception being 4 patients (4.7%) (Ortodoncie 2005,14, No. 4, p. 19-28). Klíčová slova: Angle II, 2. oddělení, torze kořenů Key Words: Angle Class II, division 2, root torque Introduction Úvod Pacienti s anomálií Angleovou ll.třídou, 2.oddělePatients with Angle Class II, division 2, show chaním mají charakteristické dentální i skeletální morfolo- racteristic dental and skeletal morphology. gické znaky. Fully developed anomaly is characteristic by retruPlně vyjádřená anomálie je charakterizovaná retrusion of maxillary incisors, deep bite and distoocclusion zně postavenými horními řezáky, hlubokým skusem (Fig.1). Odontometric studies point out atthe reduced a distookluzí (Obr. 1). Odontometrické studie pouká- mesiodistal width of lateral incisors [1,2,3]. Angle, van zaly také na výskyt menší meziodistální šířky laterál- der Linden, and Nicol described the functional relation ních řezáků [1, 2, 3]. Angle, van der Linden, Nicol po- between the position of maxillary centrál incisors and psali funkční souvislost mezi postavením horních the pressure of lower lip [4, 5, 6]. The shape of dental středních řezáků atlakem dolního rtu [4,5,6]. Tvarzub- arches is one of the differential factors to make distincwww.orthodont-cz.cz


19

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Obr. 1: Převislý skus, při kterém dochází k úplnému překrytí dolních řezáků horními antagonisty Fig. 1: Cover-bite, in which there is total overlap of mandibular incisors with their maxillary antagonists

Obr. 2a, b: Pacient s Angleovou ll.třídou, 2.oddělením. Pozorujeme kratší dolní třetinu obličeje, výrazný bradový výběžek Fig. 2a, b: Patient with Class II, Division 2. Lower third of a face is shorter, chin protruding significantly

nich oblouků je jeden z diferenciálních faktorů mezi pacienty s anomálií Angleovou ll.třídou, 2. oddělením a Angleovou ll.třídou, 1. oddělením. Zatímco pacienti s Angleovou ll.třídou, 1. oddělením mají užší horní zubníoblouk, u pacientů s Angleovou ll.třídou, 2.oddělením je charakteristrická užší mezišpičáková šířka [7]. Skeletální znaky jsou variabilnější. Charakteristický je výskyt retruzně postaveného dentoalveolárního komplexu, zatímco báze dolníčelisti má ortognátnípostavení a dostatečný růst [8,9]. Výsledek takového růstu pozorujeme na profilu pacientů a to na výrazném bradovém výběžku s hlubokou mentolabiální rýhou 20

tion between the patients with Class II, Division 2, and those with Class II, Division 1. While patients with Class II, Division 1, have more narrow upper dental arch, in patients with Class II, division 2, the more narrow intercanine width is typical [7]. Skeletal features are more varied. The occurrence of retrusion of dentoalveolar complex is characteristic, while the basis of the mandible shows orthognathic position and sufficient growth [8, 9]. The result of such growth is visible in the patienťs profile, i.e. in distinct chin projection with deep mentolabial fold (labiomental sulcus) (Fig. 2). Another feature is „short face syndwww.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

(Obr. 2). Další znak je výskyt typu obličejového skeletu „syndrom krátkého obličeje". Jeho znaky jsou krátká přední obličejová výška, dlouhá větev dolní čelisti, ostrý goniový úhel [10,11,12]. Vznik je následkem výrazného anteriorotačního typu růstu [13]. Variabilita v zubní morfologii může u řady pacientů ovlivnit dosažení optimálního estetického, funkčního a stabilního výsledku terapie. Ohnutí mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene u horních středních řezáků může limitovat velikost palatinální torze, díky nebezpečí posunu k patrové kompakte [14, 15, 16, 17]. Obecně se při analýze dálkového rtg snímku kreslí dlouhá osa horních středních řezáků jako linie od apexu kořene k incizální hraně. Steiner [18] popsal užití plastových šablon pro překreslení horních řezáků při analýze dálkového snímku. Závěr studie byl, že dlouhé osy korunky a kořene spolu často svírají odlišný úhel než 180°, tedy dlouhá osa zubu neprochází středem krčku. Toto ohnutí může být směrem palatinálním či labiálním. U pacientů s převislým skusem toto ohnutí v oblasti krčku směřuje palatinálně a taková neobvyklá konfigurace může být faktorem, který přispívá k rozvoji hlubokého skusu a retruznímu postavení horních středních řezáků. Mclntyre [14] ve své studii měřil další morfologické znaky u pacientů sAngleovoull.třídou, 2.oddělením a to labiolingválníšířku a poměr délky kořene a korunky u horních středních řezáků. Zjistil užší labiolingválnítloušťku, kratší kořen ke korunce a méně vyvinuté cingulum. Cíl práce Při standardní analýze horních středních řezáků na dálkovém rtg snímku se předpokládá, že dlouhá osa kořene a dlouhá osa korunky splývají, tedy že mezi nimi je úhel 180°. Jestliže je však úhel mezi zmíněnými osami odlišný od 180°, může napřímení horních středních řezáků u pacientů s retrudovanými horními řezáky do správného postavenízpůsobit nebezpečné přiblížení kořene k patrové kompaktě. Z tohoto důvodu další měření mělo za úkol zhodnotit polohu kořene horních středních řezáků v alveolárním výběžku. Byla změřena úhlová vzdálenost dlouhé osy kořene od patrové kompakty. Výsledná poloha byla srovnána s hodnotou, která byla vypočítána z velikosti potřebné torze zubů, jestliže chceme postavit horní střední řezáky optimálně k přední bázi lební. Cílem hodnocení bylo zjistit, zda ohnutí mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene u pacientů s anomálií Angleovou ll.třídou, 2.oddělením je menší než u pacientů s jinými malokluzemi. www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

rome". It is characteristic by short frontal facial height, long ramus of the mandible, small gonial angle [10,11, 12]. This is due to significant anteriorotational growth [13]. In a number of patients, the variability in dental morphology may influence optimum aesthetic, functional and stable result of the treatment. The bend between the long axis of the crown and the long axis of the root in maxillary central incisors may restrict the extent of palatal torsion due to the danger of the move towards the palatal cortical plate [14, 15, 16, 17]. In the analysis of cephalometric X-ray, the long axis of maxillary central incisors is generally drawn as the line from the root apex towards incisal edge. Steiner [18] described the use of plastic templates to redraw maxillary incisors in the analysis of cephalograms. He concluded that the long axes of crown and root often contain an angle other than 180°, i.e. the long axis of the tooth does not go through the middle of the neck. The bend may be palatal or labial. In patients with cover-bitethe bend in the area of the neck is palatal. The unusual configuration may become the factor contributing to the development of deep bite and retrusion of maxillary central incisors. Mclntyre [14] measured other morphologic features in patients with Angle Class II, Division 2 - labiolingual width and the ratio of root length and crown in maxillary central incisors. He found narrowed labiolingual thickness, shorter root related to crown, and less developed cingulum. Objectives of the study In standard analysis of cephalogram it is assumed that the root long axis and the crown long axis of maxillary central incisors coincide, i.e. they contain the angle of 180°. However, if the angle contained by the axes mentioned is different from 180°, the straightening of maxillary central incisors into the correct position in patients with retruded maxillary incisors may result in the dangerous approach of the root to palatal cortical bone. Therefore, other measurements were done to evaluate the location of the roots of maxillary central incisors in the alveolar process. The angular distance of the long axis of the root from palatal cortical plate was also measured. Resulting location was compared with the value obtained from the calculations of extent of the required torque of teeth in case we want to position maxillary central incisors optimally to anterior cranial base. The objective was to find out whether the bend between the long axis of the crown and the long axis of the root in patients with Angle Class II, Division 2, is less than in patients with other malocclusions. 21

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

Cílem srovnání polohy horních středních řezáků v alveolárním výběžku a polohy, ve které může být přítomný kořen po terapii, bylo zjistit zda jsou oprávněné obavy z nebezpečí, že se přiblížíme k patrové kompaktě při úpravě postavení horních středních řezáků. Materiál a metodika Do sledovaného souboru bylo zařazeno 85 pacientů s Angleovou II. třídou, 2. oddělením. Každý pacient ve sledovaném souboru splňoval následující podmínku: úhel dlouhé osy horních středních řezáků k linii přední báze lební(k NS) byl 95° a méně (skupina označena II2). Do první kontrolnískupiny bylo vybráno 50 pacientů s Angleovou II. třídou, 1. oddělením, kde důležitým kritériem bylo postavení horních středních řezáků k linii přední báze lební 110° a více (skupina II1). Do druhé kontrolní skupiny bylo zařazeno 49 pacientů s Angleovou I. třídou, kde postavení horních středních řezáků k přední bázi lební bylo mezi 95° až 110° (skupina I) Všichni pacienti měli stálou dentici. Věkový rozsah pacientů byl mezi 14 a 35 lety. Měření bylo provedeno na kefalometrických snímcích a to úhlové ruční měření na prosvětlovací skříňce s přesností na 0,5°. Každý kefalometrický snímek byl hodnocen dvakrát. Druhé měření prováděla nezávislá osoba z důvodů snížení chyby měření.

ORTODONCIE

Comparison of the location of maxillary central incisors in the aiveoiar ridge and the position where there can be the root after treatment, aimed at finding out whether there is a danger of approaching palatal cortical bone during the adjustment of position of maxillary central incisors. Material and methods The sample contained 85 patients with Class II, Division 2. The long axis of maxillary central incisors to anterior cranial base (NS) angle was 95° and less (the group was named II2). The first control group included 50 patients with Class II, Division 1. The important criterion was the position of maxillary central incisors to the anterior cranial base line of 110° and over (group II1). The second control group included 49 patients with Angle Class I - the position of maxillary central incisors to anterior cranial base was between 95°-110° (group I). All patients had permanent dentition. The age of patients was between 14 and 35 years. Measurements were done on cephalograms, i.e. manual measurement of angles on a view box, accuracy of 0.5°. Each cephalogram was assessed twice. The second measurement was carried out by an independent person (to control the measurement error).

Obr. 3a, b: Znázornění jednotlivých linií a úhlu Z a úhlu P Fig. 3a, b: Different lines and Z and P angles 22

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

Na kefalometrickém rtg snímku byly u horních středních řezáků vyznačené následující linie: a) Linie dlouhé osy horních středních řezáků (1): linie mezi body apexu kořene (A) a incizální hrany horních středních řezáků (I) (Obr. 3b), b) Linie korunky (C): linie mezi bodem incizální hrany (I) a krčku (K) horních středních řezáků (Obr. 3a), c) Linie kořene (R): linie mezi body apexu (A) a krčku (K) horních středních řezáků, d) Linie patra (P): linie procházející bodem krčku (K) a zároveň je tečnou k patrové kompakte (Obr. 3b). Úhel Z je definován jako úhel mezi dlouhou osou korunky (linie C) a dlouhou osou kořene (linie R) měřeno z patrové strany. Obvyklá hodnota je 180°. Jeho hodnotu je možno vypočítat z hodnot úhlů CNS a R-NS nebo přímo změřit mezi liniemi dlouhé osy korunky a dlouhé osy kořene. Výpočet úhlu Z: Úhel Z = (C-NS) - (R-NS) + 180 Úhel P je definován jako úhel mezi dlouhou osou kořene (linií R) a linií patra (linií P), měřeno kraniálně. Výpočet hodnoty C Výpočtem „hodnoty C" lze usoudit o kolik by se daný zub měl sklonit tak, aby korunka dosáhla optimální pozice. Výpočet této hodnoty vychází z průměrné hodnoty úhlu mezi přední bází lební a dlouhou osou zubu, která je v průměru 104°, od této hodnoty se odečte velikost úhlu mezi dlouhou osou korunky a linii přední báze lební u horních středních řezáků. Hodnota C = 104 -(C-NS) Výpočet hodnoty R Výpočtem „hodnoty R" lze usoudit o kolik by se daný zub měl sklonit tak, aby kořen dosáhl optimální pozice. Výpočet této hodnoty vychází z průměrné hodnoty úhlu mezi přední bází lební a dlouhou osou zubu, která je v průměru 104°, od této hodnoty se odečte veDependence of angle 1-NS in relation to angle Z

Obr. 4: Závislost hodnot úhlu Z na úhlu 1 -NS u jednotlivých skupin Fig. 4: Correlation of Z angle and 1 -NS angle in different groups of patients www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

The following lines were drawn on maxillary central incisors: a) The line of the long axis of maxillary central incisors (1): the line between the root apex (A) and incisal edge of maxillary central incisors (I) (Fig. 3b), b) The crown line C: the line between the point of incisal edge (I) and the neck (K) of maxillary central incisors (Fig. 3a), c) The root line (R):the line between the points of apex (A) and neck (K) of maxillary central incisors, d) The palatal line (P): the line going through the point of the neck (K) being at the same time tangent to palate compact bone (Fig. 3b). Z-angle is an angle between the crown long axis (line C) and root long axis (line R), measured from the palate. The normal value is 180°. The value may be calculated from the angles C-NS and R-NS or may be measured directly between the lines of crown long axis and root long axis. Z-angle calculation: Angle Z = (C-NS) - (R-NS) +180 P-angle is defined as the angle contained by root long axis (line R) and palatal line (line P), from cranial viewpoint. Calculation of C By calculating „C value" it is possible to judge how the given tooth should incline in order its crown reached optimum position. The calculation is based on the average value of the angle contained by the anterior cranial base and a tooth long axis, which is usually 104°. The value of the angle contained by the crown long axis and anterior cranial base in maxillary centrál incisors is deducted from the above stated value. C value = 104 - (C - NS) Calculation of R By calculating „R value" it is possible to judge how the given tooth should incline in order its root reached the optimum position. The calculation is based on the average values of the angle contained by anterior cranial base and Dependence of angle 1-NS in relation to angle P

Obr. 5: Závislost hodnot úhlu P na úhlu 1 -NS u jednotlivých skupin Obr. 5: Correlation of P angle and 1 -NS angle in different groups of patients 23

likost úhlu mezi dlouhou osou kořene a linií předníbáze a tooth long axis, which is 104°, on average. The angle contained by the root long axis and the NS line of anterior cralební u horních středních řezáků. nial base in maxillary centrál incisors is deducted. Hodnota R= 104 -(R-NS) R value = 104 - (R - NS) Výpočtem „hodnoty C" a „hodnoty R", lze usoudit o kolik by se daný zub měl sklonit tak, aby dosáhl optiBy calculating „C value" and „R value" it is possible to mální pozice. Výpočet se provedl zvlášť pro dlouhou judge how the given tooth should incline in order to osu korunky a zvlášť pro dlouhou osu kořene z důvodů achieve its optimum position. The calculations were výskytu výše zmíněného ohnutí mezi těmito dvěmi made separately for crown long axis and root long axis osami. „Hodnoty C" a „hodnoty R" předpokládají pro- because of the above mentioned bend between the two truznípohyb horních středních řezáků kolem centra ro- axes. „C values" and „R values" suppose protrusion of tace v oblasti krčku. Cílem studie nebylo hodnotit vý- maxillary central incisors around the centre of rotation slednou pozici kořenů horních středních řezáků v závi- in the neck area. The aim of the study was to assess the slosti na použití různých typů pohybů. resulting position of roots of maxillary centrál incisors related to various types of moves applied. Výsledky Results Průměrná velikost úhlu Z (úhlu mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene) u sledované skupiny The mean value for Z angle (i.e. the angle contained Angle II, 2.oddělení (II2) je 175,5°. by crown long axis and root long axis) in the group of Průměrná velikost úhlu Z ukontrolnískupinys Angle Class II, Division 2 (II2) is 175.5°. 1 (I) je 179,3°. Průměrná velikost úhlu Z u kontrolní skuThe mean value for Z angle in the group with Class piny Angle II, 1.oddělení (II1) je 179,2° (Tab. 1). I (I) is 179.3°. The mean value for Z angle in the group Průměrná velikost úhlu P u sledované skupiny (II2) Class II, Division 1 (II1) is 179.2° (Tab. 1). je 37,5°. Průměrná velikost úhlu P u kontrolní skupiny The mean value for P angle in the group (II2) is 37.5°. (I) je 28,8°. Průměrná velikost úhlu P u kontrolní sku- The mean value for P angle in the control group (I) is piny (II1) je 23,5°. 28.8°. The mean angle for P angle in the control group Pomocí korelační analýzy byla hodnocena stati- (II1) is 23.5°. stická závislost mezi velikostí úhlu Z a velikostí úhlu By means of correlation analysis, the statistical cordlouhé osy horních středních řezáků k přední bázi lební relation between the Z angle and the angle maxillary (1 -NS) (obr. 4). Dále mezi velikostí úhlu P a dlouhé osy central incisors to anterior cranial base (1 - NS) was ashorních středních řezáků k přední bázi lební (1-NS) sessed (Fig. 4), as well as between the P angle and the 24

www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Obr. 6: Srovnání aritmetického průměru úhlů Z u jednotlivých skupin Fig. 6: Comparison of average mean of Z angles in different groups of patients

(obr. 5). Dále byla hodnocena statistická závislost mezi velikostí úhlu Z a úhlu P. Střední statistická závislost byla zaznamenána mezi velikostí úhlu Z a velikostí úhlu P u sledovaného souboru, podobně vyšla statistická závislost mezi polohou horních středních řezáků k přední bázi lební a velikostí úhlu P (tato závislost vyšla negativnítj. čím je úhel P větší tím jsou hornístřednířezáky ve větším retruzním postavení k přední bázi lební, tedy úhel 1 -NS je menší). Hodnocení statistické závislosti mezi velikostí úhlu dlouhé osy korunky horních středních řezáků k přední bázi lební(C-NS) a velikostí úhlu dlouhé osy kořene horních středních řezáků k předníbázi lební(R-NS). Hodnocení se provedlo pouze u sledovaného souboru. „Hodnota R" a „hodnota C" jsou na sobě vysoce závislé, stejně tak je závislá „hodnota R" a velikost úhlu P. Ke zjištění vzájemné odlišnosti průměrů sledovaných závisle proměnných (úhlu P, úhlu Z) mezi sledovanou skupinou a kontrolními skupinami byla použita analýza rozptylu „one-way ANOVA". Testovaly se nulové hypotézy „Z" a „P". Výsledky pro analýzu úhlu Z jsou zobrazeny v grafu (Obr. 6). Výsledky pro analýzu úhlu P jsou zobrazeny v grafu (Obr. 7). Vztah průměrného úhlu P (úhlové vzdálenosti linie dlouhé osy kořene od linie patrové kompakty) a „hodnot C a R" je zobrazen v grafu (Obr. 8). V tabulce I je znázorněn přehled jednotlivých naměřených úhlů a vypočítaných hodnot u všech skupin.

Group

Obr. 7: Srovnáníaritmetického průměru úhlů P u jednotlivých skupin Fig. 7: Comparison of average mean of P angles in different groups of patients

angle maxillary centrál incisors to anterior cranial base (1 - NS) (Fig. 5). The statistical correlation between tne size of Z angle and P angle was evaluated as well. The mean statistical correlation was found between tne size of Z angle and P angle in tne group monitored; tne same is possible to say about tne position of maxillary central incisors to anterior cranial base and tne size of P angle (tne dependence was negative, i.e. tne greater the P angle, tne more expressed retrusion of maxillary central incisors to anterior cranial base, thus, tne angle 1-NS is smaller). Evaluation of statistical correlation between the angle of maxillary central incisors crown to anterior cranial base (C-NS) and the angle of maxillary central incisors root to anterior cranial base (R-NS) was performed only in the group monitored. „R value" and „C value" depend on each other significantly as well as „R value" and the P angle. To find out the difference of mean values of the monitored dependent variables (P angle, Z angle) between the group monitored and control groups, the analysis „one-way ANOVA" was used. Zero hypotheses „Z" and „P" were tested. The results for Z angle and P angle are represented in the diagram (Fig. 6, Fig. 7). The relation of the mean P angle (angular distance of the line of long axis of the root from the line of palate compact bone) and „values C and R" is given in the diagram (Fig. 8). Table I gives a survey of individual measured angles and calculated values in all groups.

Diskuse Výsledky studie potvrdily výskyt lingválního úhlu Discussion mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene u pacientů s Angleovou ll.třídou, 2.oddělením. The results proved the occurrence of lingual angle V této studii 47,5 % pacientů s anomálií Angleovou between crown long axis and root long axis in patients ll.třídou, 2.oddělením mělo úhel mezi dlouhou osou with Class II, Division 2 malocclusion. korunky a dlouhou osou kořene menší než 175°. MclnThere were 47.5% patients in the study with Class II, tyre [14] ve své studiítento morfologický znak nalezl až Division 2, with the angle between crown long axis and www.orthodont-cz.cz


25

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Arithmetic means of angle P and values C a R

Obr. 8: Srovnání aritmetických průměrů úhlu P, „hodnoty C" a „hodnoty R" Fig. 8: Comparison of average means of P angle, „C value" and „R value"

u 63% pacientů. Tyto výsledky odpovídají také výsledkům studií Bryanta a spol. [16], Williamse a spol. [15], Delivanise a spol. [17]. Z dostupných studií, které se zabývaly touto problematikou, jsou různé názory na možnou příčinu vzniku tohoto ohnutí, není jednoznačně daný hlavní etiologický faktor. Důležitým faktorem, který se může podílet na vzniku ohnutí, je tlak dolního rtu na alveolární výběžek a prořezávající řezáky. Působení na prořezávající řezáky do úst je diskutabilní, protože v tomto období je již 2/3 délky kořene mineralizována, takže ohnutí by vzniklo v apikální třetině kořene. Logan se soustředil na jiný etiologický faktor, podpořil vliv genetický, zevní faktory nepovažuje za významné. Příčina ohnutí může být dána geneticky determinovaným tvarem, podobně jako je geneticky determinovaný tvar či velikost korunky zubů apod. Rozsah velikosti ohnutí u horních středních řezáků u pacientů s Angleovou II. třídou, 2. oddělením byl vyšší než u pacientů s jinými malokluzemi. V této studii byly srovnány se souborem pacientů s anomálií Angleovou l.třídou a Angleovou II. třídou, 1. oddělením. Williams a spol. [15] měli podobné výsledky studie. Nalezli ve svém souboru tvořeném pacienty s Angleovou ll.třídou, 2.oddělením rozsah úhlu mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene až 29°. Sledovaná skupina pacientů v této studii měla rozsah velikosti úhlu 24,5° (tedy velikost se pohybovala mezi 157,5°-182°). Klinické dopady přítomnosti ohnutí mohou způsobit nepřesnost při analýze postavení horních středních řezáků. Běžná analýza vycházíz předpokladu, že dlouhá osa korunky a dlouhá osa kořene splývají. Přítomnost ohnutí může limitovat dosažení optimálního interincizálního úhlu 125°-135°, což je důležitý faktor v dosažení postretenční stability. Toto ohnutí mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene může být důvodem komplikací během terapie u pacientů s Angleovou ll.třídou, 2. oddělením, z důvodů přiblížení se kořenů horních středních řezáků při torzním pohybu k patrové 26

root long axis below 175°. Mc Intyre [14] found this morphological feature in 63% of patients. The results also correspond to results obtained by Bryant et al. [16], Williams et al. [15], Delivanis et al. [17]. The works dealing with the problém give different opinions on the possible cause of the bend, the aetiology remains unclear. One of the important factors seems to be the pressure of lower lip on the alveolar ridge and erupting incisors. The impact on erupting incisors is arguable since at that time 2/3 of the root length are mineralized and the bend would thus originate in the apical part of the root. Logan focused on another aetiological factor; he gives heritable reasons and does not believe the outer factors are significant. Bend may be due to genetically determined shape, similarly to genetically determined shape or size of crown, etc. The extent of bend in maxillary central incisors in patients with Class II, Division 2, was largerthan in patients with other malocciusions. In the presented study they were compared with sample of patients with Class I, and Class II, Division 1. Williams et al. [15] obtained very similar results. In their sample of patients with Class II, Division 2, the extent of angle between the crown long axis and the root long axis was as large as 29°. The sample of patients monitored in our study showed the extent of 24.5° (thus, the size was between 157.5°-182°). Clinical impact of bend may cause inaccuracy in analysis of the maxillary central incisors location. The cephalometric analysis is generally based on the assumption that crown long axis and root long axis coincide. Bend may restrict optimum interincisal angle of 125°-135°, which is the important factor in postretention stability. The bend between crown long axis and root long axis may lead to complications during the treatment of patients with Class II, Division 2, as the roots of maxillary central incisors come close to the palatal cortical bone during torque [14, 15, 16, 17]. Stuwww.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

kompaktě [14, 15, 16, 17]. Studie zabývající se touto problematikou se shodují v závěru, že je nebezpečí perforace patrové kompakty či resorpce kořenů horních středních řezáků. Proto v této studii se další měřenízabývalo hodnocením polohy kořene v alveolárním výběžku. Výsledky ukázaly, že vzdálenost kořene horních středních řezáků od patrové kompakty je dostatečná. Tedy úhel mezi dlouhou osou kořene horních středních řezáků a linií tvořenou mezi bodem krčku horních středních řezáků a tečnou kompakty patra byl u sledovaného vzorku větší než u kontrolnískupiny. Ke zjištění, jestli je tato úhlová vzdálenost dostatečně velká, tak abychom mohli horní střední řezáky postavit do korektní pozice, byla vypočítána „hodnota R" a „hodnota C". Obě hodnoty vychází z předpokladu že optimální poloha horních středních řezáků k přední bázi lební je 104°. Srovnání „hodnot C" a „hodnot R" s velikosti úhlů P nám poukázala, že pouze u 1 pacienta byla „hodnota R" větší než velikost úhlu P, u tohoto pacienta bylo výrazné retruzní postavení horních středních řezáků k přední bázi lební (1 k NS 69°). Dále u 3 pacientů ze sledovaného souboru byly „hodnoty C" větší než velikost úhlů P. U těchto pacientů bylo také přítomno výrazné retruzní postavení horních středních řezáků a u jednoho bylo naměřeno výrazné ohnutí mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene 157°. U většiny pacientů však byla vzdálenost povrchu kořene od patrové kompakty bezpečná, tedy velikost úhlu P byla větší než „hodnota C" a „hodnota R". „Hodnoty C" a „hodnoty R" předpokládají protruzní pohyb horních středních řezáků kolem centra rotace v oblasti krčku. Je samozřejmé, že výsledná poloha kořene může být různá, závisí na typu použití biomechanického pohybu. I když počet pacientů s nízkou hodnotou úhlu P oproti velikosti „hodnoty C" a „hodnoty R" byl nepatrný, je důležité klást důraz na přesnou diagnostiku polohy kořene u pacientů s Angleovou II. třídou, 2. oddělením. Klinické důsledky ohnutí mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene mohou způsobit nepřesnost v samotné diagnostice polohy řezáků k přední bázi lební. Rozdíl mezi osou horních středních řezáků, která se kreslí při běžné kefalometrické analýze a individuální analýzou dlouhé osy korunky či dlouhé osy kořene k přední bázi lební, může být velký. Podrobná analýza je důležitá pro předpověď výsledné pozice horních středních řezáků v léčebném plánu, pro volbu vhodného momentu posunu tak, aby nedošlo ke komplikacím.

dies dealing with these problems come to the same conclusion - there is a danger of perforation of palatal cortical plate or maxillary centrál incisor root resorption. Therefore, in this study, other measurements dealt with the location of root in the alveolar bone. The results showed that the distance of maxillary central incisors roots from palatal cortical bone is sufficient, i.e. the angle contained by maxillary centrál incisor root long axis and the line between the neck of maxillary central incisor and the tangent of palatal cortical plate was greaterthan in the control group. „R value" and „C value" were calculated so that we could find out whether the angular distance is sufficient to position maxillary central incisors correctly. Both values are based on the assumption that optimum position of maxillary central incisors to anterior cranial base is 104°. Comparison of „C values" and „R values" with P angles showed that only in one patient the „R value" was bigger than P angle. In this patient there was a significant retrusion of maxillary central incisors to anterior cranial base (1 to NS 69°). In three patients (monitored group) „C values" were bigger than P angles; there was also significant retrusion of maxillary central incisors in these patients. In one of them significant bend between crown long axis and root long axis was measured -157°. However, in most patients the distance of root surface from palatal cortical plate was sufficient, i.e. P angle was bigger than „C value" and „R value". „C values" and „R values" assume protrusive move of maxillary central incisors around the centre of rotation in the area of neck. Of course, the resultant position of root may be different, depending on the applied type of biomechanical movement. Although the number of patients with low value of P angle compared to „C value" and „R value" was insignificant, still it is important to put the emphasis on the accurate diagnostics of root position in the patients with Class II, Division 2. Amongst clinical consequences of the bend between crown long axis and root long axis may be inaccuracy in the diagnostics of incisors position towards the cranial base. The difference between the maxillary central incisor axis, which is drawn in common cephalometric analysis, and individual analysis of crown long axis or root long axis to anterior cranial base, can be large. Detailed analysis is important for the prediction of resultant position of maxillary central incisors in treatment plan, for the choice of the appropriate moment of movement so that there are no complications.

Závěr a) Z měření úhlu mezi dlouhou osou korunky a dlouhou osou kořene u horních středních řezáků vyplývá,

Conclusion a) From the measurement of the angle between crown long axis and root long axis of maxillary central

www.orthodont-cz.cz


27

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

že u pacientů s malokluzí Angleovou ll.třídou, 2.oddě- incisors it follows that in patients with Class II, Division lením se významně vyskytuje úhel menší než 180°, na 2, there is significant occurrence of the angle smaller rozdíl od pacientů s malokluzemi Angleovou ll.třídou, than 180°, unlike in patients with malocclusions of 1.oddělením a Angleovou l.třídou, kde se tento úhel Class II, division 1, and Class I. In the latter groups of blíží ke 180°. Vzhledem k tomu, že úhel mezi dlouhou patients the angle approximates to 180°. With regard osou korunky a dlouhou osou kořene je menší než to the fact that the angle between crown long axis 180°, mohou vzniknou nepřesnosti při analýze posta- and root long axis is smaller than 180°, there may apvení horních středních řezáků na kefalometrickém pear inaccuracy in analysis of position of maxillary snímku. central incisors in cephalometric radiograms. b) Velikost úhlu mezi dlouhou osou kořene a linií b) The angle between root long axis and the line procházející bodem krčku a zároveň je tečnou k pa- going through the neck which at the same time is the trové kompakte, měřeno kraniálně (úhel P) je u sledo- tangent to palatal cortical bone, measured cranially, vané skupiny větší než u kontrolních skupin. i.e. P angle, is bigger in the group monitored than in c) Velikost úhlu P je dostatečně velká ve srovnání control groups of patients.

c) The P angle is sufficient in comparison with „C vas „hodnotou C" a „hodnotou R", tedy vzdálenost kořene horních středních řezáků od patrové kompakty lue" and „R value", i.e. the distance of roots of maxillary je dostatečná pro nivelizaci postavení horních střed- central incisors from palatal cortical plate is sufficient ních řezáků. Avšak u 4 pacientů (tedy u 4,7%) u sledo- for nivelization of the maxillary central incisors posivané skupiny je velikost úhlu P menší než hodnota R či tion. However, in 4 patients (i.e. 4.7%) of the group monitored, the P angle is smaller than R value or C value. hodnota C. Literatura/References 1. Peck, S., Peck, L, Kataja, M.: Class II division 2 malocclusion: A heritable pattern of small teeth in well-developed jaws. Angle Orthodont. 1998, 68, č. 1, s. 9-20 2. Nie, Q., Lin. J.: Comparison of intermaxillary tooth size discrepancies among different malocclusion groups. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1999, 116, č. 55, s. 539-544 3. Crosby,D.R.,Alexander,Ch.G.:Theoccurrencesoftooth size discrepancies among different malocclusion groups. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop 1989, 95, č. 6, 457-461 4. Angle, E. H.: Die Okklusionsanomalien der Zahne, Berlin: Herman HeusserVerlag, 1913 5. Van der Linden, F. P. G. M.: Kurz Praha 2000 6. Nicol, W. A.: The relationship of the lip line to the incisor teeth. Dent. Pract. Dent. Rec. 1955, 6, č. 1, s. 12-17 7. Walkow, T. M., Peck, S.: Dental arch width in Class division 2 deep-bite malocclusion. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2002,122, č. 6, s. 608-13 8. Brezniak, N., Arad, A., Heller, M., Dinbar, A., Dinte, A., Wasserstein, A.: Pathognomic cephalometric characteristics of Angle Class II, Division 2 malocclusion. Angle Orthodont. 2002, 72, č. 3, s. 251-257 9. Karlsen, A. T.: Craniofacial characteristics in children with Angle Class II, Division 2 malocclusion combined with extréme deep bite. Angle Orthodont. 1994, 64, č. 2, s.123-130 10. Sassouni, V.: Orthodontics in dental practice, St.Louis: Mosby - Year Book, 1971

11. Burstone, Ch. J., van Steenbergen, E., Hanley, K. J.: Modern Edgewise Mechanics and the Segmented Arch Technique. Department of Orthodontics University of Connecticut School of Dental Medicine Farmington, Connecticut 1995 12. Bell, W. H.: Correction of the short - face syndrom vertical maxillary deficiency. A preliminary report. J. Oral Surg. 1977, 35, č.2, s.110-120 13. Bjórk, A., Skieller, V.: Normal and abnormal growth of the mandible: a synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur. J. Orthodont. 1983, 5, č. 1,s. 1-46 14. Mclntyre, G. T., Millett, D. T.: Crown-root shape of the permanent maxillary centrál incisor. Angle Orthodont. 2003, 73, č. 6, s. 710-715 15. Williams, A., Woodhouse, C: The crown to root angle of maxillary centrál incisors in different incisal classes. Brit. J. Orthodont. 1983,10. č. 2, s. 159-161 16. Bryant, R. M., Sadowsky, P. L, Hazelrig J. B.: Variability in threemorphologicfeatures of the permanent maxillary centrál incisor. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1984, 86, č. 1,s. 25-32 17. Delivanis, H. P., Kuftinec, M. M.: Variation in morphology ofthe maxillary centrál incisors found in Class II, Division 2 malocclusions. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1980, 78, č. 4, s. 438-443 18. Steiner, C. C: Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthodont. 1959, 29, č. 1, s. 8-29

MUDr. Jarmila Šulová Stomatologická klinika 1.LF UK Kateřinská 32,120 00 Praha 2 28

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

Vliv fixního ortodontického aparátu na úroveň ústní hygieny pacientů Influence offixed orthodontic appliance on the level of patienťs oral hygiene

MUDr. Radka Tichá, MUDr. Hana Bóhmová Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN a LF UK v Plzni Orthodontic Department, Clinic of Dental Medicíne, University Hospital and Medical Faculty of Charles University, Plzeň Souhrn Cílem tohoto sdělení bylo registrovat, do jaké míry ovlivňuje fixní ortodontický aparát úroveň ústní hygieny pacientů. Po nasazení fixního aparátu došlo ke zhoršení krvácivosti gingivy a k vyšší kumulaci plaku na vestibulárních ploškách zubů. Hodnoty modifikovaného Papilla Bleeding Index - (mPBI) stouply průměrně o 21 bodů. K dalšímu významnému vzestupu obou jevů došlo po aplikaci složitější konstrukce fixního aparátu. Po sejmutí fixního aparátu se do 3 měsíců hodnoty mPBI u 17% pacientů vrátily na úroveň před léčbou, u 61 % pacientů bylo nalezeno zlepšení a u 22 % mírné zhoršení hodnot mPBI. Závěrem práce jsou předložena základní doporučení, jejichž dodržování podstatně snižuje riziko vzniku demineralizací tvrdých zubních tkání a poškození parodontu (Ortodoncie 2005,14, č. 4, s. 29-34). Abstract The impact offixed orthodontic appliance on the level of patienťs oral hygieně is examined. After appiication offixed appliance the gingival bleeding worsened and the plaque accumulated on vestibular surfaces of teeth. Values of modified Papilla Bleeding Index (mPBI) increased on average by 21 points. When more complex construction of fixed appliance was used the two values increased significantly. After removal of fixed appliance mPBI values in 17% of patients returned to their level prior to treatment within 3 months; in 61% of patients the improvement was encountered, and in 22% of patients the moderately worsened values ofmPBI were found. Conclusions contain the basic recommendations to prevent the risk of demineralization of hard dental tissues and the risk of damage of periodontal tissues (Ortodoncie 2005,14, No. 4, p. 29-34). Introduction Úvod Léčba fixním aparátem vyžaduje vysoký standard Treatment with fixed appliance requires a high stanústní hygieny ortodontických pacientů. dard of oral hygieně in orthodontic patients. Fixní aparát má vliv na snazší hromadění zubního Fixed appliance results in greater accumulation of plaku a na stav parodontu a vyžaduje důslednou ústní plaque and influences the condition of periodontium; hygienu [1,2,3,4, 5, 6,7, 8, 9,10,11,12,13]. Demine- therefore consistent oral hygieně is a must [1, 2, 3, 4, ralizace a hyperplastická gingivitis narušují sebelepší 5,6,7,8,9,10,11,12,13]. Demineralization and hypervýsledek ortodontické léčby a mohou nevratně poško- plastic gingivitis violate even the best possible results dit pacienta. of treatment and may irreversibly damage the patient. www.orthodont-cz.cz


29

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Cílem tohoto sdělení je popsat, do jaké míry ovlivThe impact of fixed orthodontic appliance on the leňuje fixní ortodontický aparát úroveň ústní hygieny pa- vel of patienťs hygiene and the possibility of cleaning cientů a jejich možnosti čištění zubů, a předložit zá- of teeth is described, as well as the principal recomkladní doporučení, jejichž dodržování podstatně sni- mendations to substantially decrease the risk of demižuje riziko vzniku demineralizací tvrdých zubních neralization of hard dental tissues and damage to dentkání a poškození parodontu. tition are presented. Materiál a metodika Studijní soubor tvořilo 18 pacientů ve věku 15-27 let, u kterých byla plánována fixní ortodontická léčba. Pacienti měli prořezány všechny stálé zuby (s výjimkou 3. molárů) a adekvátní úroveň ústní hygieny (Papilla Bleeding Index PBI do 15 bodů, Aproximální Plak Index API do 25 %). Experiment byl založen na sledování ústní hygieny pacientů a změn krvácení gingivy při léčbě fixním ortodontickým aparátem ajejího eventuálního ovlivnění různými použitými součástmi fixního aparátu a pomocnými prostředky v ústní hygieně. K tomuto účelu byly použity tyto indexy: modifikovaný PBI a modifikovaný API (modifikace spočívala v hodnocení parametrů pouze vestibulárně) a Ortho-plak index (OPI). Ortho-plak index (OPI) využívá k detekci plaku barvící roztok, který se nanese na vestibulární plošky zubů s ortodontickými zámky, a poté se hodnotí přítomnost obarveného zubního plaku systémem ANO - NE ve 3 oblastech vestibulární zubní plošky (obr. 1, 2). Podle dostupnosti míst k čištění má každá oblast svůj faktor obtížnosti (okluzální oblast = 1 = snadno dostupná; cervikální oblast = 2 = dostupná s určitou obtížností; centrální oblast = 3 = špatně dostupná). Zjištěné hodnoty se vpisují do tabulky (tab. 1). Výsledný index získáme podle vzorce: Q p | ( % )

_ součet hodnot z obarvených míst x celkový počet zubů x 6

1QQ

Stav úrovně ústní hygieny se vyhodnotí podle následujícího schématu: • 0 - 30 % = výborná hygiena • 30 - 50 % = průměrná hygiena • nad 50 % = nedostatečná hygiena.

Material and methods The sample contained 18 patients in the age between 15 and 27; in patients the treatment with fixed appliance was considered. All patienťs permanent dentition was complete (with the exception of 3rd molars), they had an adequate level of oral hygiene (PBI up to 15 points, Approximate Plaque Index - API up to 25%). The experiment was based on check-ups of oral hygiene and altered bleeding of gingiva during the treatment with fixed appliances. The bleeding might be subject to changes due to the component parts of fixed appliance used and due to oral hygiene means. The following indexes were used: modified PBI and modified API (modification lies in the vestibular evaluation of parameters only) and Ortho-plaque Index (OPI). Ortho-plaque Index (OPI) uses coloured solution to detect plaque. The solution is applied on vestibular surfaces of teeth with orthodontic brackets and then the presence of dyed plaque is evaluated with the YES-NO system in 3 areas of vestibular surface of a tooth (Fig. 1, 2). Each area has its own level of difficulty depending on the accessibility for cleaning (occlusal area = 1 = easily accessible; cervical area = 2 = accessible with certain difficulty; central area = 3 = poorly accessible). The values found are entered into a table (Table 1). Resulting index is obtained by means of the formula: sum of values from dyed areas x

10Q

The condition of oral hygiene is evaluated according to the following scheme:: • 0 - 30 % = excellent hygiene • 30 - 50 % = average hygiene Ortho-plak index (OPI) je rychle vyhodnotitelný během • over 50 % = insufficient hygiene. rutinní návštěvy pacienta a při opakovaném provádění ho může motivovat ke zlepšení jeho ústní hygieny [1]. Ortho-plaque Index (OPI) is easily evaluated during Ústní hygiena pacientů byla hodnocena v různých a routine appointment of a patient; if repeated, OPI may motivate the patient to improve his/her hygiene [1 ]. fázích léčby fixním ortodontickým aparátem: Patienťs oral hygiene was assessed in different staA - před zahájením fixní ortodontické léčby ges of the treatment with fixed orthodontic appliance: B - po nalepení fixního ortodontického aparátu A - prior to the treatment with fixed appliance B1 - po 1 měsíci (jednoduchý přímý oblouk, drátěné B - after attachment of fixed appliance ligatury) B1 - after 1 month (single direct arch, wire ligatures) B2 - po 2 měsících (jednoduchý přímý oblouk, dráB2 - after 2 months (single direct arch, wire ligatures) těné ligatury) B3 - single direct arch + 2 types of ligatures B3 - jednoduchý přímý oblouk + 2 typy ligatur (1 st and 3rd quadrant - elastic ligatures, 2nd and 4th (1. a 3. kvadrant elastické, 2. a 4. kvadrant drátěné quadrant wire ligatures) ligatury) 30

www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Obr. 1: Schématické znázornění rozdělení vestibulární plošky pro hodnocení Ortho-plak indexu: l.= okluzální oblast, II.= centrální oblast, III.= cervikální oblast Fig. 1: Scheme - distribution of vestibular surface for evaluation of Ortho-plaque Index: l.=occlusal area, ll.=central area, lll.=cervical area (From: Heintze, S.D.; Jost-Brinkmann, P.G.; Finke, Ch.; Miethke, R.R.: Oral health forthe orthodontic patient, 1999)

Obr 3: Vývoj průměrných hodnot mPBI, mAPI a OPI během studie. A = vyšetření před nalepením fixního ortodontického aparátu, B = vyšetření během léčby fixním aparátem, B1 = 1 měsíc po nalepení(jednoduchý oblouk, drátěné ligatury), B2 = 2 měsíce po nalepení (jednoduchý oblouk, drátěné ligatury), B3 = 3 měsíce po nalepení (jednoduchý oblouk, drátěné + elastické ligatury), B4 = kličkový oblouk nebo přídatné součásti (pružiny, gumičky apod.), C = vyšetření po sejmutí fixního aparátu. Fig. 3: Changes of mean values mPBI, mAPI and OPI during the study. A = check-up prior to attachment of fixed orthodontic appliance, B = check-ups during the treatment with fixed appliance, B1 = 1 month after attachment (single arch, wire ligatures), B2 = 2 months after attachment (single arch, wire ligatures), B3 = 3 months after attachment (single arch, wire + elastic ligatures), B4 = loop arch or component parts (springs, rubbers, etc), C = check-up after removal of fixed appliance.

Obr. 2: Barevně zvýrazněný zubní plak po nanesení detekčního roztoku a důkladném vypláchnutí úst vodou. Fig. 2: Coloured dental plaque after application of detection solution and after careful rinse of mouth with water. |-«-mPBI -a-mAPI -a-OPI - - Lineární (mAPI)

Tab. 1: Ortho-plak index: záznam přítomnosti zubního plaku v jednotlivých oblastech násobeno příslušným faktorem obtížnosti čištění. Tab. 1: Ortho-plaque Index: recorded dental plaque in individual areas multiplied by the relevant factor of cleaning difficulty.

www.orthodont-cz.cz


Obr. 4: Vývoj hygieny a stavu gingivy během celé studie u jednoho náhodně vybraného pacienta. Fáze léčby: A = vyšetření před nalepením fixního ortodontického aparátu, B= vyšetření během léčby fixním aparátem, B1 = 1 měsíc po nalepení (jednoduchý oblouk, drátěné ligatury), B2 = 2 měsíce po nalepení (jednoduchý oblouk, drátěné ligatury), B3 + B(NaF) = 3 měsíce po nalepení (jednoduchý oblouk, drátěné + elastické lig.) + v této fázi byly zahájeny dvoutýdenní výplachy 0,05 % roztokem NaF, konec B(NaF) = vysazení NaF po 2 týdnech, B4 + B(CHX) = kličkový oblouk nebo přídatné součásti (pružiny, gumičky apod.) + v této fázi byly zahájeny výplachyO, 12 % roztokem chlorhexidinu, konec B(CHX) = vysazeníchlorhexidinu po 2 týdnech, C = vyšetření po sejmutí fixního aparátu. Fig. 4: Changes in oral hygieně and condition of gingiva during the study in one patient randomly selected. Stages of treatment: A = check-up prior to attachment of fixed appliance, B = check-up during the treatment with fixed appliance, B1 = 1 month after attachment (single arch, wire ligatures), B2 = 2 months after attachment (single arch, wire ligatures), B3 + B(NaF) = 3 months after attachment (single arch,wire + elastic lig.) + at this stagetwo weeks irrigations with 0.05 % solution of NaF started, finál stage B(NaF) = the end of application of NaF after two weeks, B4 + B(CHX) = loop arch or component parts (springs, rubbers, etc.) + at this stage irrigations with 0. 12 % chlorhexidine solution began, finál stage B(CHX) = the end of application of chlorhexidine after two weeks, C = check-up after removal of fixed appliance. 31

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

B4 - kličkový oblouk nebo oblouk s přídatnými součástmi (intruzníoblouk, gumové tahy, elastické řetízky, tlačné nebo tažné pružiny) + 2 typy ligatur (viz B3) B(CHX) - výplachy 0,12 % roztokem chlorhexidinu po dobu 14 dnů B(NaF) - výplachy 0,05% roztokem fluoridu sodného po dobu 14dnůC-po sejmutí fixního ortodontického aparátu (v této fázi byl také zjišťován vliv přítomnosti fixního retaineru na změny hodnot plaku a gingiválního krvácení.)

B4 - loop arch or arch with accessories (intrusion arch, rubber elastics, elastic chains, compression or traction springs) + 2 types of ligatures (see B3) B(CHX) - irrigations with 0.12% solution of chlorhexidine for two weeks B(NaF) - irrigations with 0.05% solution of sodium fluoride for two weeks C - on removal of orthodontic appliance (at this stage the impact of fixed retainer on changing values of plaque and bleeding of gingiva was monitored.)

Výsledky Po nasazení fixního aparátu došlo ke zhoršení krvácivosti gingivy (hodnoty mPBI stouply průměrně o 21 bodů) a k vyšší kumulaci plaku na vestibulárních ploškách zubů. K dalšímu významnému vzestupu obou parametrů došlo po aplikaci složitější konstrukce fixního aparátu, kdy mPBI stoupl průměrně o 13, 3 bodu a OPI o 10, 6 % . Po sejmutífixního aparátu se do 3 měsíců hodnoty mPBI u 17 % pacientů vrátily na úroveň před léčbou, u 61 % pacientů bylo nalezeno zlepšenía u 22 % mírné zhoršení hodnot mPBI. U hodnot mAPI byl u 22 % pacientů nalezen návrat hodnot na úroveň před léčbou, u 72 % byly nalezeny nižší hodnoty a pouze u 6 % pacientů (= 1 pacient) se objevilo zhoršení. Po použitífluoridového roztoku byl u 78 % pacientů zaznamenán pokles krvácivosti gingivy v průměru o 16 % a u všech pacientů poklesly hodnoty Ortho-plak indexu (OPI) průměrně o 35 %. Po použití chlorhexidinového roztoku klesly u všech pacientů hodnoty mPBI v průměru o 40 %, hodnoty OPI klesly u 83 % pacientů průměrně o 22 %. Nebyl prokázán vliv přítomnosti fixního retaineru na množstvízubního plaku a změny parodontu. Při sledování vlivu elastických ligatur byl nalezen mírný vzestup množství zubního plaku kolem ortodontických zámků opatřených elastickými ligaturami oproti ligaturám drátěným.

Results After fixed appliance was applied the bleeding of gingiva worsened (values of mPBI increased by 21 points on average) and accumulation of plaque on vestibular surfaces of teeth increased. Both parameters increased significantly after more complex fixed appliance was attached - mPBI increased by 13.3 points and OPI by 10.6% on average. Within 3 months after removal of fixed appliance the mBPI values returned to those prior to treatment in 17% of patients, they improved in 6 1 % of patients, and worsened a bit in 22% of patients. The mAPI values returned to the originál level in 22% of patients, the values were lower in 72%, and only in 6% of patients (= one patient) they increased. After the application of sodium fluoride solution, 78% of patients showed decreased bleeding of gingiva by 16% on average; in all patients the values of OPI decreased by 35% on average. After the application of Chlorhexidine solution the mPBI values decreased in all patients by 40% on average, the OPI values lowered by 22% in 83% of patients. The impact of fixed retainer on the amount of plaque and on the condition of periodontal tissues was not proved. In monitoring of elastic ligatures a moderate increase of plaque surrounding orthodontic brackets attached with elastic ligatures was encountered (compared to wire ligatures).

Diskuse Výsledky této i dalších studií ukazují, že fixní aparát má vliv na snazší hromadění zubního plaku a na stav parodontu a vyžaduje důslednou ústní hygienu. Výsledky ale také prokázaly, že při adekvátní úrovni ústní hygieny doplněné pravidelnými kontrolami a instruktážemi hygieny a užíváním antibakteriálních prostředků nezpůsobuje fixní aparát trvalé poškozenízubů a parodontu, naopak může změnou hygienických návyků pacienta pozitivně působit na stav tvrdých i měkkých tkání dutiny ústní, což se shoduje se závěry jiných studií [1, 2, 14, 15, 16]. Dodržováním určitých zásad je možné usnadnit pacientovi jeho ústní hygienu během fixní ortodontické léčby a snížit riziko vzniku demineralizací a parodontopatií: 32

Discussion The results of the presented study as well as other studies show that fixed appliances make possible an easy accumulation of plaque. It has an impact on dentition and , therefore, consistent oral hygieně is necessary. The results also proved that the fixed appliance does not cause any permanent damage to dentition in the condition when the level of oral hygieně is adequate, the check-ups of dentition are regular, including the instructions of oral hygieně and antibacterial means are used. Moreover, the changed attitude to oral hygiene may have a positive impact on the condition of hard as well as soft tissues of mouth cavity. This is in agreement with other studies [1, 2, 14, 15, 16]. www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

- nenasazovat fixní aparát pacientům s nedostatečnou ústní hygienou - správná adaptace ortodontických kroužků - supragingivální umístění a adekvátní velikost kroužků, pozor na defekty v cementu a jeho nehomogenitu - upřednostňovat použití ortodontických zámků před kroužky - při fixaci zámku sledovat jeho vzdálenost od volné gingivy s ohledem na možnosti čištění cervikální části vestibulární plošky zubu a v rámci hygienické instruktáže se na tento problém zaměřit - pečlivě odstranit přebytky adhezivního materiálu po nalepení aparátu - při použitísložitějších oblouků pamatovat na nutnost hygienické reinstruktáže pacienta a přizpůsobit techniku jeho čištění nově vzniklé situaci - snažit se vyhnout linguálně umístěným fixním elementům, které jsou pro pacienty obtížněji čistitelné - při výběru fixačního materiálu volit raději adhezívum uvolňující fluoridy - po sejmutí fixního aparátu provést důkladný finishing, aby bylo dosaženo hladkého sklovinného povrchu bez zbytků adhezivního materiálu - individuální preventivní programy zaměřené na problematické faktory pacientů - pokud je nezbytné, pak provádět profesionální čištění zubů a doporučit používání doplňkových prostředků proti plaku a bakteriím (chlorhexidinové a fluoridové preparáty apod.). Závěr Přítomnost fixního ortodontického aparátu zvyšuje kumulaci zubního mikrobiálního plaku na vestibulárních ploškách zubů a může způsobit - ve většině případů reverzibilní - narušení stavu parodontu. Demineralizace a hyperplastická gingivitis narušují sebelepší výsledek ortodontické léčby a mohou nevratně poškodit pacienta. Proto by fixní ortodontický aparát neměl být nasazen, pokud pacient není schopen dodržet základní požadavek kvalitní ústní hygieny. Při zhoršení hygieny v průběhu léčby bychom se nejprve měli zaměřit na častější hygienické instruktáže a zvýšení motivace pacienta a zjistit, zda zhoršení hygieny nesouvisí s novými elementy fixního aparátu, které pacient není schopen vyčistit. V takovém případě je vhodné tyto součásti nahradit jinými nebo situaci dočasně řešit častějšími návštěvami pacienta a prováděním profesionálního čištění, které je navíc doplněno použitím chlorhexidinových a fluoridových preparátů. Pokud ovšem během fixní ortodontické léčby setrvává ústní hygiena dlouhodobě na nedostačující úrovni, je namístě předčasné sejmutí fixního aparátu, jinak se ortodontista stává spoluzodpovědným za poškození zubů pacienta. www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

When certain principles are followed, the oral hygiene of patient is facilitated and risk of demineralization and damage of soft tissues is lowered: - fixed appliance should not be used in patients with poor oral hygiene habits - correct adaptation of orthodontic bands - supragingival location and adequate size of bands, pay attention to defects of cement and its non-homogenity - preference of orthodontic brackets to bands - when attaching the bracket it is necessary to pay attention to its distance from gingiva with respect to cleaning of cervical area of vestibular surface of teeth; instruction in hygiene should focus on that - surplus of adhesive material should be carefully removed after the appliance is attached - when using more complex arches the patients should be instructed again and the cleaning techniques should adapt to a new situation - try to avoid lingually located fixed elements which are difficult to clean - adhesive material releasing fluorides is preferred for fixation - after removal of fixed appliance careful finishing should be carried out to achieve smooth enamel surface without any remains of adhesive material - individual prevention programmes should focus on problematic factors in patients - if necessary, perform professional cleaning of dentition, recommend antiplaque and antibacterial means (chlorhexidine and fluoride preparations, etc.). Conclusion Presence of fixed orthodontic appliance increases accumulation of microbial dental plaque on vestibular surfaces of teeth and may cause - mostly reversible damage of dentition. Demineralization and hyperplastic gingivitis inhibit even the best results of orthodontic treatment and may irreversibly damage a patient. Therefore, fixed orthodontic appliance should not be attached unless the patient is able to perform and maintain quality oral hygiene. In case the hygiene worsens during treatment, the instruction in hygiene should be repeated more often, the patient should be motivated. It is also necessary to find out whetherthe worsened level of oral hygiene is not due to new elements of fixed appliance which are difficult or impossible to clean. In such cases it is appropriate to change parts of appliance or to apply a professional cleaning of dentition with chlorhexidine and fluoride means. In the case when the bad level of oral hygiene remains long time, then it is appropriate to remove fixed appliance early, otherwise an orthodontist becomes co-responsible for the damage of patient's dentition. 33

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Literature/References 1. Heintze, S. D.; Jost-Brinkmann, P. G.; Finke, Ch.; Miethke, R. R.: Oral health for the orthodontic patient. Illinois: Quintessenz Publishing Co, Inc, 1999. 2. Djamchidi, C; Hartung, C; Jost-Brinkmann, P-G.: Cleaning Efficacy of Superfloss, Specialfloss and Satinfloss/ Megafloss in Patients with Brackets. Orthodontics 2004, 1, c. 1, s. 33-41. 3. Sengun, A.; Sari, Z.; Ramoglu, S. l.;Malkoc, S.; Duran, I.: Evaluation of the dental plaque pH recovery effect of a xylitol lozenge on patients with fixed orthodontic appliances. Angle Orthodont. 2004, 74, c. 2, s. 240-244. 4. Forsberg, C. M.; Brattstrom, V.; Malmberg, E.; Nord, C. E.: Ligature wire and elastomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli. Eur. J. Orthodont. 1991,13, c. 5, s. 416-420. 5. Rosenbloom, R.G.; Tinanoff, A.: Salivary streptococcus mutans levels in paients before, during and after orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991,100, c . 1 , s. 35-37. 6. Isotupa, K. P.; Gunn, S.; Chen, C.-Y.; Lopatin, D.; Makinen, K. K.: Effect of polyol gums on dental plaque in orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995, 107, c. 5, s. 497-504. 7. Zachrisson, B. U.: Fluoride application procedures in orthodontic practice, current concepts. Angle Orthodont. 1975, 45, c . 1 , s. 72-81. 8. Wisth, P. J.; Nord, A.: Caries experience in orthodontically treated individuals. Angle Orthodont. 1977, 47, 5. 1, s. 59-65.

9. Brightman, L. J.; Terezhalmy, G. T.; Greenwell, H.; Jacobs, M.; Enlow, D. H.: The effects of a 0.12% chlorhexidine gluconate mouthrinse on orthodontic patients aged 11 through 17 with established gingivitis. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991,100, č. 4, s. 324-329. 10. Morrow, D.; Wood, D. P.; Speechley, M.: Clinical effect of subgingival chlorhexidine irrigation on gingivitis in adolescent orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthop. 1992,101, č. 5, s. 408-413. 11. Alexander, S. A.: Effects of orthodontic attachments on the gingival health of permanent second molars. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991, 100, č. 4, s. 337-340. 12. Boyd, R. L; Baumrind, S.: Periodontal consideration in the choice between banded or bonded molars in adults and adolescents. Angle Orthodont. 1992, 62, č. 2, s. 117-126. 13. Boyd, R. L: Enhancing the value of orthodontic treatment: Incorporating effective preventivě dentistry into treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2000, 117, č. 5, s. 601-603. 14. Kamínek, M.; Štefková, M.: Ortodoncie I. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001. 15. Southard, T. E.; Cohen, M. E.; Ralls, S. A.; Rouse, L. A.: Effects of fixed-appliance orthodontic treatment on DMF indices. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1986, 90, č. 2, s. 122-126. 16. Feliu, J.L: Long-term benefits of orthodontic treatment on oral hygieně. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1982, 82, č. 6, s. 473-477.

MUDr. Radka Tichá Stomatologická klinika FN Plzeň

6. ročník Jihočeských ortodontických dnů se bude konat ve dnech 28. a 29. 4. 2006 v Českých Budějovicích v hotelu Malý pivovar. Ve spolupráci s firmou ROD, p. Podlahová. Kontaktní adresa: MUDr. Milada Hálková, Václavská 282, 386 01 Strakonice, tel.: 383 335 783, e-mail: [email protected]

34

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

Stabilita ortognátních operací Stability of Orthocinathic Sumery

MUDr. Kateřina Gvuzdová, Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc. Ortodontické oddělení kliniky zubního lékařství LF UP Olomouc, Česká republika Department of Orthodontics, Clinic of Dental Medicíně, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc, Czech Republic Souhrn Cílem této práce bylo ověřit dlouhodobou stabilitu po ostektomii těla dolní čelisti u pacientů s III. skeletální třídou a otevřeným skusem. Druhým cílem bylo zjistit dlouhodobou změnu poextrakční mezery v místě ostektomie. Bylo hodnocen soubor 10 pacientů s výše uvedenou diagnózou, kterým vletech 1992-1999 byla provedena ostektomie těla dolní čelisti. Průměrně po 5 letech a 8 měsících bylo u těchto pacientů provedeno kontrolní vyšetření. Dlouhodobé změny byly hodnoceny na kefalometrických snímcích, změny poextrakční mezery na sádrových modelech. Měření ukázala velmi dobrou dentálnía skeletální stabilitu po ostektomii těla dolní čelisti sec. Dingman. Tato operace je pro otevřený skus a III.skeletální třídu vhodným a stabilním typem operace (Ortodoncie 2005, 14, č. 4, s. 35-44).

Abstract The study tested a long-term stability following the mandibular body ostectomy in patients with Skeletal Class III and open bite. The long-term change ofthe extraction space at the region of ostectomy was followed as well. The sample of 10 patients was evaluated; the patients underwent ostectomy ofthe mandible body in 1992-1999. The further examination was performed in patients 5 years and 8 months afterthe surgery, on average. Long-term changes were evaluated on cephalograms, the changes of extraction spaces were evaluated on models. Measurements proved very good dental and skeletal stability after ostectomy of mandible sec.Dingman. The proceduře is suitable and stable for patients with open bite and Skeletal Class III (Ortodoncie 2005,14, č. 4, s. 35-44). Klíčová slova: stabilita, ortognátní operace Key Words: stability, orthognathic surgery Introduction Stability means steadiness and ability of an organism to render specific features within given limits even under disruptive circumstances. The level of stability is defined as the resistance against changes, as well as the ability to achieve the original state. Stabilita ortodontické léčby nezávisí jen na okamStability of orthodontic treatment does not depend žité poloze zubů na konci aktivní léčby, ale je nadále only on the actual position of teeth at the end of active ovlivňována řadou faktorů a dlouhodobě působících treatment; it is also influenced by a number of factors vlivů. Stabilita je tedy multifaktoriální záležitost, která and Iong-term effects. Therefore, stability is a multifaczačíná vhodně stanoveným plánem léčby, ale nekončí torial phenomenon that starts with an appropriate odevzdáním retenčního aparátu. Správná diagnóza treatment plan. However, it does not end with removal a léčebný plán by měly směřovat k ideální funkci of a retention appliance. Proper diagnosis and treatÚvod Stabilita je stálost a schopnost organismu podržet určité vlastnosti v předepsaných mezích i za vnějšího rušivého působení. Úroveň stability je charakterizována odolností proti vychýlenía také schopností vracet se do původního stavu.

www.orthodont-cz.cz


35

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

a ideální estetice a maximálně možnému udržení těchto cílů [1]. Obecně můžeme stabilitu dělit na dentálnía skeletální. Dentální stabilita výsledku ortodontické léčby je ovlivňována závěrečnou interkuspidací a artikulací sousedních zubů a antagonistů. Dále stabilitu jednotlivých anomálií ovlivňuje napětí periodontálních vláken a vliv okolního svalstva. Také růst čelistí může mít vliv na výsledek léčby příznivým i nepříznivým způsobem. Stabilita skeletální, tedy po chirurgické repozici čelistí, se různí v závislosti na směru posunu čelistí, typu použité fixace a v použité chirurgické technice [1, 2]. Stabilita ortognátních chirurgických intervencí se stala v posledních letech námětem pro řadu publikací. Stabilita a očekávaný výsledek ortognátních operací závisí tedy na směru chirurgického posunu, na typu použité fixace a na provedené chirurgické technice, a to obvykle v uvedeném pořadídle důležitosti. Jednotlivé chirurgické metody Proffit seřadil podle míry stability a naplnění očekávaného výsledku [2]. Nejstabilnějším postupem ortognátní chirurgie je posun horní čelisti směrem nahoru (intruze, downfracture). Určitým zlepšením této operace je neprovádět posun horní čelisti během operace symetricky nahoru, ale mírně rotovat směr palatinální roviny, a to tak, že posteriorní část maxily je posunuta více kraniálně [2, 3, 4, 5, 6]. Druhou nestabilnější ortognátní operací je vysunutí dolníčelisti dopředu (advancement), alejen u pacientů, u nichž je zachována velikost přední obličejové výšky, anebo je tato velikost zvětšena. Je důležité si všimnout, že stabilita vysunutí dolní čelisti je ovlivněna typem rotace mandibuly. Když je přední obličejová výška zmenšena rotací mandibuly proti směru hodinových ručiček (counterclockwise), pak se úhel mandibulární roviny zmenšuje, úhel dolní čelisti má tendenci se tlačit dolů. To napíná v této oblasti okolní svaly a stabilita je problematická. Z toho důvodu je potřeba chirurgického zákroku i v horní čelisti. Nejčastěji se pak provádí horní repozice maxily (downfracture). Pacient je zatížen bimaxilární operací. Kombinace posunu maxily směrem nahoru a mandibuly směrem dopředu je také stabilnější, protože je dnes v dolní čelisti použita rigidní fixace [2, 7, 8, 9,10]. Posun maxily dopředu (advancement) je také dostatečně stabilní operací. Používá se u chirurgické léčby deficitu střední obličejové etáže a ke korekci otevřeného skusu. Této operaci je vhodnější dát přednost před posunem mandibuly dozadu u korekce výrazné pseudoprogenie [2]. Kombinace posunu maxily dopředu a mandibuly dozadu je stabilní jen s použitím rigidní fixace. Stejně tak kombinace posunu mandibuly dopředu a horní repozice maxily [8, 11,12]. 36

ORTODONCIE

ment plan should be aimed at an ideal function and aesthetics with the stress put on the maximum preservation of the aims achieved [1]. In general, stability may be classified into dental and skeletal. Dental stability of orthodontic treatment is affected by final intercuspation and articulation of adjacent teeth as well as antagonist teeth. Stability of individual anomalies is further affected by surrounding muscles and by tension of periodontal fibres. Growth of jaws may also affect the treatment result both favourably and adversely. Skeletal stability, i.e. the stability after surgical repositioning of jaws, differs according to the direction of jaws movement, type of fixation used, and the chosen operation [1,2]. The question of stability of orthognathic surgery has become widely discussed recently. Stability and expected result of orthognathic interventions, as stated above, depends on the direction of surgical movement, type of fixation used, and on the operation chosen - usually in the given order of significance. Proffit made the list of individual operations used according to the degree of stability and the achieved result [2]. The movement of the maxilla upwards (intrusion, downf raction) appears to be the most stable approach in orthognathic surgery. Moderate rotation of palatal plane (such as the posterior part of the maxilla is moved more cranially) is considered a certain improvement of the procedure [2,3,4,5,6]. The advancement of the mandible seems to be the second most stable approach, however, only in patients with maintained anterior facial height or increased facial height. It is important to notice that the stability of the mandible advancement is affected by the type of mandible rotation. If the anterior facial height is reduced by means of counterclockwise rotation of the mandible, then the angle of mandibular plane is reduced, mandibular angle tends to go down. This leads to tension of surrounding muscles in the area, and the stability is questionable. Therefore, the intervention is necessary also in maxilla. Downfracture of the maxilla is then the most frequent method. The patient is thus exposed to bimaxillary surgery. The combination of the maxillary downfracture and the advancement of the mandible is also more stable because nowadays there is a rigid fixation applied in mandible [2, 7, 8, 9, 10]. The advancement of maxilla is also sufficiently stable. The procedure is used in surgical management of the middle facial part deficit, and in correction of open bite. The procedure should be preferred to the posterior movement of the mandible in case of correction of marked pseudoprognathism [2]. The advancement of the maxilla and the posterior movement of the mandible are stable only with the use of rigid fixation. The same applies to the combinawww.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

Za problematické operace co se týče stability jsou považovány posun mandibuly dozadu (set back), dále posun maxily dolů a její rozšíření [2]. Ostektomie těla mandibuly se nejčastěji používá ke korekci progenie buď samotné nebo progenie kombinované s otevřeným skusem. Tato technika se tradičně používá ke korekci výše uvedených anomálií na klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie ve FN Olomouc. Během operačního zákroku dochází ke zkrácení těla dolní čelisti se současnou extrakcí dolních druhých premolárů nebo prvních molárů. Nedochází tak ke změně úponů žvýkacích svalů, ani se nemění směr jejich působení. Dochází ke změně poměru mezi velikostístřední a dolnítřetiny obličeje a tím k celkovému zkrácení předníobličejové výšky a kezlepšení estetiky obličeje. Nemění se velikost zadní obličejové výšky. Proto je tuto operačnítechniku možné doporučit jako vhodnou a stabilní ke korekci progenie se současně otevřeným skusem [13,14]. Cílem této práce bylo zjistit dlouhodobou stabilitu po ostektomii těla dolníčelisti u pacientů slil. skeletální třídou a otevřeným skusem. Druhým cílem bylo zjistit dlouhodobou změnu poextrakční mezery v místě ostektomie. Materiál a metodika V letech 1992-1999 byla 24 pacientům s diagnózou otevřený skus a III. skeletálnítřída provedena ostektomie těla dolníčelisti na klinice ústní, čelistnía obličejové chirurgie Fakultní nemocnice v Olomouci. Všichni pacienti podstoupili ortodontické předléčení na našem pracovišti. Abychom mohli zjistit dlouhodobou stabilitu této operace, provedli jsme kontrolní vyšetření jednotlivých pacientů. Na základě písemné žádosti se v listopadu 2002 dostavilo 10 pacientů (3 muži a 7 žen). Byly zhotoveny otisky a kefalometrické snímky. Podmínkou byla přítomnost kompletnídokumentace (sádrové modely a kefalometrické snímky) před léčbou, po léčbě a při dlouhodobé kontrole. Průměrná doba od operace do dlouhodobé kontroly byla 5 let a 8 měsíců. Nejdelší doba byla 10 let a 5 měsíců a nejkratší doba byla 3 roky a 7 měsíců. Na kefalometrických snímcích jsme provedli měření před operací (po ortodontickém předléčení), po operaci a při dlouhodobé kontrole. Tato měření byla označena dle pořadí: před operací-1, po operaci - 2, při měření dlouhodobé stability - 3. Jednotlivé kefalometrické snímky byly vyhodnoceny jednou osobou. Každý snímek byl překryt acetátovou folií, na kterou byly tužkou přeneseny referenční body a obrysy tkání na negatoskopu. Měření na kefalometrických snímcích bylo prováděno ručně pomocí úhloměru, průhledné folie s rovnoběžnými liniemi a milimetrového pravítka s přesností 0,5 stupně a 0,5 mm. www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

tion of the advancement of the mandible and the downfracture of maxilla [8,11,12]. Set back of the mandible, the maxilla down and surgical widening of the maxilla are considered rather unstable procedures [2]. Ostectomy of the mandible body is most frequently used to correct either prognathism itself or prognathism accompanied with open bite. The procedure is a routine method in correcting the above given anomalies at the Clinic of Orthognathic Surgery, Faculty Hospital in Olomouc. During the intervention the body of the mandible is reduced and lower second or first molars are extracted. Thus, the muscle insertions of masticatory muscles are not altered, nor the direction of their force. The relation between the middle and lower third of face is changed, and, therefore, the anterior facial height is reduced and the face aesthetics improves. The size of posterior facial height remains unchanged. Therefore, the procedure should be recommended as appropriate and stable in correction of prognathism accompanied with open bite [13,14]. This study aims to evaluate the long-term stability after ostectomy of the mandibular body in patients with Skeletal Class III and open bite. The other objective was to measure the long-term changes of extraction spaces following the ostectomy. Material and methods In the period since 1992 to 1999, 24 patients diagnosed with open bite and Skeletal Class III underwent ostectomy of the mandible body at the Clinic of Orthognathic Surgery in Olomouc. All patients were pre-treated at our Orthodontic Department. To assess the long-term stability of the surgery, we carried out the check-up of individual patients. On written request, in November 2002,10 patients attended (3 males, 7 females). Orthodontic casts and cephalograms were made. The complete documentation (casts and cephalograms made prior to treatment, after the surgery and during the follow-up) was the prerequisite. The long-term check-up was 5 years 8 months after the surgery on average; the range was between 10 years and 5 months, and 3 years and 7 months. Measurements of cephalograms were carried out prior to surgery (after orthodontic pre-treatment, measurement 1), after surgery (measurement 2), and during long-term check-up (measurement 3). Individual cephalograms were evaluated by the same person. Each cephalogram was covered with acetate film. The reference points and tissue outlines were traced on the view box. Measurements in cephalograms were performed manually with the help of protractor, a transparent foil with parallel lines, and a ruler with the accuracy of 0.5° and 0.5 mm. 37

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Obr. 1: Rozměry na kefalometrickém snímku - úhel ANB, úhel SNB, Obr. 2.: Rozměr WITS vzdálenosti SGo, NMe, NSp, SpMe. Fig. 2.: WITS parameter Fig. 1: Measurements in cephalogram - ANB angle, SNB angle, distances SGo, NMe, NSp, SpMe.

Na kefalometrických snímcích byly měřeny tyto lineárnía úhlové rozměry: úhel ANB, úhel SNB, hodnota WITS, rozměr SGo, rozměr NMe, rozměr NSp, rozměr SpMe, hodnota incizálního schůdku (IS), hodnota hloubky skusu (HS) (Obr. 1, 2). Vypočetli jsme velikost změny jednotlivých hodnot před operací a po operaci, dále velikost dlouhodobé změny velikost dlouhodobé změny po operaci a při dlouhodobé kontrole. Na sádrových modelech zhotovených po operaci a při dlouhodobé kontrole jsme měřili velikost případné poextrakční mezery. Měřeníbylo provedeno ručnějednou osobou a jednotlivé rozměry byly měřeny posuvným měřítkem s přesností 0,1 mm. Veškerá data byla seřazena do tabulek v programu Excel. Tyto tabulky byly statisticky zpracovány na katedře biofyziky Teoretických ústavů LFUP v Olomouci. Z rozdílů (změn) naměřených hodnot byl vypočítán aritmetický průměr (x), směrodatná odchylka (s), registrovány maximální a minimální hodnoty změn. Pro hodnocení numerických dat byl použit Studentův ttest. Testování signifikace bylo prováděno na 0,1%, 1 % a 5% hladině významnosti (p < 0,001, 0,01 a 0,05). Výsledky Změny rozměrů na kefalometrických snímcích jsou v Tabulce č. 1. Hodnota úhlu ANB se během operace 38

The following linear and angular measurements were performed in cephalograms: ANB angle, SNB angle, WITS, SGo, NMe, NSp, SpMe, overjet, overbite (Fig. 1,2). The changes in individual dimensions during the surgery, as well as the extent of long-term changes after the operation were calculated. The size of eventual space following the extraction was measured in casts made after the surgery and during long-term stability check-up. Measurements were taken manually and carried out by the same person; individual dimensions were measured with a sliding calliper, the accuracy of 0.1 mm. All the data collected were listed in MS Excell tables. The tables were statistically processed at the Department of Biophysics, Medical Faculty of Palacky University, Olomouc. From the differences (changes) of values measured, arithmetic mean (x) was calculated, as well as standard deviation (s), maximum and minimum changes noted. To evaluate numerical data, the Student t-test was applied. The significance was tested at 0.1%, 1% and 5% level of significance (p < 0.001, 0.01 and 0.05). Results The changes in dimensions measured in cephalograms are listed in Table 1. ANB angle increased during the operation by 3.4°. After the surgery, ANB angle www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

39

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

ORTODONCIE

Obr. 7: Změny ve velikosti incizálního schůdku Fig. 7: Changes in the size of overjet

40


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

zvětšila o 3,4°. Pooperační změna úhlu ANB po operaci byla 0° (Obr.3), rozsah změny byl od -0,5° do 1,0°. Parametr WITS se průměrně během operace zvětšil o 6,2 mm, rozsah zvětšení byl od 1,5 mm do 10,0 mm. Dlouhodobá změna parametru WITS byla minimální a nebyla statisticky signifikantní, činila 0,3 mm (Obr.4). Rozsah této změny byl od -0,5 mm do 2,5 mm. Z dalších skeletálních faktorů kefalometrické analýzy jsou zajímavé změny úhlu SNB. Jeho velikost se během operace zmenšila o 2,8°. Dlouhodobá změna úhlu SNB nebyla statisticky signifikantní, hodnota úhlu byla dále zmenšena průměrně o -0,2°, rozsah změny byl od -2,0° do 0,5°. Zadní obličejová výška (S-Go) se nezměnila během operace a ani při vyšetřování dlouhodobé stability nebyla změna statisticky signifikantní. Dolní třetina přední obličejové výšky se (Sp-Me) se během operace zmenšila, změna byla průměrně -3,0 mm. Rozsah zmenšení byl od 0,5 mm až -8,0 mm. Hodnota dlouhodobé změny dolní třetiny přední obličejové výšky nebyla po operaci statisticky signifikantní, tato hodnota se průměrně zmenšila o -0,1 mm (Obr. 5), rozsah změny byl od -2,0 mm do 1,0 mm. Stabilitu ostektomie vyjadřují také následující dentální hodnoty. Hodnota hloubky skusu se během operace zvětšila o 3,5 mm (Obr. 6), rozsah změny byl od 1,0 mm do 5,0 mm.Po operaci se hloubka skusu dlouhodobě zmenšila o -0,6 mm, rozsah změny byl od -1,5 mm do 1,0 mm. Dlouhodobá změna hloubky skusu byla statisticky signifikantní, signifikance byla na hladině významnosti 0,05. U žádného pacienta však nebyl zjištěn při sledování dlouhodobé stability otevřený skus. Hodnota incizálního schůdku se během operace zvětšila o 7,2 mm. Po operaci se incizálníschůdek dlouhodobě zmenšil o -0,5 mm (Obr. 7), rozsah změny byl od -1,5 mm do 0,5 mm. Dlouhodobá změna incizálního schůdku byla statisticky signifikantní, také tady byla signifikance na hladině významnosti 0,05. U žádného pacienta jsme však nezjistili obrácený skus, či zákus jednotlivého řezáku při měření dlouhodobé stability. Druhým úkolem studie bylo změřit na sádrových modelech zhotovených po operaci a při dlouhodobé kontrole velikost případné poextrakční mezery. Při extrakcích premolárů byla průměrná velikost poextrakční mezery 1,1 mm. Při extrakci molárů byla průměrná velikost mezery po operaci 2,4 mm. Průměrná velikost poextrakčních mezer při kontrolním vyšetření dlouhodobé stability byla 0,6 mm u premolárů a 2,0 mm u molárů. Může být všakzcela uzavřena při ortodontickém doléčenípo chirurgickém zákroku.

change was 0° (Fig. 3), the range of change was between - 0.5°to 1.0°. WITS parameter increased during the surgery by 6.2 mm on average, the range being between 1.5 mm and 10.0 mm. Long-term change of WITS parameter was minimal and was not statistically significant having the value of 0.3 mm (Fig. 4). The range of the change was between -0.5 mm to 2.5 mm. SNB angle changes are also interesting. The angle decreased by 2.8° during the surgery. Long-term change of SNB angle was not statistically significant; the angle was further reduced by -0.2° on average, with the range between -2.0° and 0.5°. Posterior facial height (S-Go) did not change during the operation, it was not statistically significant from the viewpoint of long-term stability either. Lowerthird of anterior facial height (Sp-Me) reduced during the surgery by -3.0 mm on average. The range was between 0.5 mm and -8.0 mm. Long-term change was not statistically significant, the value reduced by -0.1 mm on average (Fig. 5), the range oscillating between -2.0 mm and 1.0 mm. Stability of ostectomy is expressed also by the following dental values: The value of overbite increased during the operation by 3.5 mm (Fig. 6), with the range between 1.0 mm and 5.0 mm. After the surgery, the overbite decreased by -0.6 mm, with the range between -1.5 mm and 1.0 mm. Long-term change in overbite was statistically significant, the level of significance being 0.05. However, there was not found open bite in any patient in the long-term check-up. Overjet increased during the operation by 7.2 mm. After the surgery, the overjet reduced by -0.5 mm (Fig. 7), the range being between -1.5 mm and 0.5 mm. Long-term change of overjet was statistically significant, the level being 0.05. However, there was not found any frontal crossbite even in individual incisor. Another objective of the study was to measure the value of eventual space occurring after the extraction. Measurements were done on casts made after the surgery and during the long-term stability check-up. In case of premolars extraction the average value of the space reached 1.1 mm. In case of molar extraction the average value of the space after the surgery was 2.4 mm. In the long-term check-up the average value of spaces occurring after the extraction was 0.6 in case of premolars and 2.0 mm in case of molars. However, the spaces may be closed completely during orthodontic post-treatment following the surgery.

Diskuse Stabilitu této operace vyjadřujínásledujícískeletální faktory. Parametr WITS a také hodnota úhlu ANB se

Discussion Stability of the procedure discussed is expressed by the following skeletal factors:

www.orthodont-cz.cz


41

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

průměrně během operace zvětšily, změny po operaci jsou prakticky nulové. Obě tyto hodnoty, které využíváme ke klasifikaci do jednotlivých skeletálních tříd zůstaly tedy stabilní. Zvláště parametr WITS nám dobře ukazuje stabilitu dolní čelisti po operaci k okluzní rovině. Z dalších skeletálních faktorů kefalometrické analýzy jsou důležité dlouhodobé výsledky úhlu SNB. I tam jsou změny obdobné. Z dlouhodobého hlediska relativní poloha dolní čelisti, která je zde charakterizována předním ohraničením, tj. bodem B, zůstala vzhledem k bázi lební stabilní. Pro porovnání se stabilitou jiných typů operací je důležité uvést dlouhodobé výsledky změn zadní a přední obličejové výšky. Změna zadní obličejové výšky (S-Go) nebyla statisticky signifikantní ani během operace, ani při vyšetřování dlouhodobé stability. Tzn. že operačním zákrokem se vůbec neměnívelikost zadní obličejové výšky a tím se dá předpokládat stále stejná funkce a tonus žvýkacích svalů. Naopak při tradičně prováděné sagitálníosteotomii větve mandibuly je změněn úpon žvýkacích svalů, může být zvětšena zadní obličejová výška a tak může docházet k recidivám. Proto se připojuje k sagitální osteotomii větve mandibuly i operace horní čelisti, nejčastěji posun maxily směrem nahoru. Dolní třetina přední obličejové výšky se (Sp-Me) se během operace zmenšila, a dlouhodobé změny dolní třetiny přední obličejové výšky byly zanedbatelné. Operačním zákrokem dochází ke změně poměru mezi střední a dolnítřetinou obličeje a tím k celkovému zkrácení přední obličejové výšky a ke zlepšení estetiky obličeje. Stabilitu ostektomie vyjadřují i následující dentální hodnoty. Pro sledovaný soubor pacientů, kde na počátku byl otevřený skus, je velmi důležitá hloubka skusu. Hodnota hloubky skusu se během operace zvětšila o 3,5 mm, po operaci se hloubka skusu dlouhodobě zmenšila o -0,6 mm, což je změna klinicky zanedbatelná, rozsah změny byl od -1,5 mm do 1,0 mm. U žádného pacienta nebyl zjištěn při sledovánídlouhodobé stability otevřený skus. Udržení dostatečné hloubky skusu je jistě cílem všech ortognátních operací korigujících skeletální otevřený skus. Podobné výsledky jsme zjistili i při měření incizálního schůdku. Incizální schůdek, před operací negativní, se během operace zvětšil o 7,2 mm. Po operaci se incizální schůdek dlouhodobě zmenšil o -0,5 mm, což je také změna klinicky nevýznamná, rozsah změny byl od -1,5 mm do 0,5 mm. U žádného pacienta jsme nezjistili obrácený skus, či zákus jednotlivého řezáku při měření dlouhodobé stability. 42

ORTODONCIE

WITS parameter as well as ANB angle increased during the operation; however, afterthe surgery the changes are virtually non-existent. Both values that are used in classification of individual skeletal classes thus remained stable. Especially WITS parameter shows the stability of the mandible after the surgery with regard to occlusal plane. SNB angle results are also important. The changes are similar. From the long-term viewpoint the relative position of the mandible that is characterized with point B, remained stable in relation to cranial base. To compare the operation with other approaches, it is important to consider long-term results of changes in posterior and anterior facial height. The change in posterior facial height (S-Go) was not statistically significant both during the operation as well as in the checkup of long-time stability. This means that the intervention does not show any impact on posterior facial height, and thus we may assume the same function and tonus of masticatory muscles. On the contrary, in widely used sagittal ramus osteotomy, the insertion of masticatory muscles is changed, posterior facial height may increase, which may result in relapses. Therefore, mandibular ramus osteotomy is usually accompanied with superior repositioning of the maxilla, most frequently downfracture of the maxilla. Lowerthird of anterior facial height (Sp-Me) reduced during the operation, however, long-term changes of the lower third of anterior facial height were negligible. The surgery changes the proportion between the central and lower third of face and thus leads to overall shortening of anterior facial height and thus to better aesthetic results. Stability of ostectomy is also proved by the following dental values: In the sample of patients with open bite at the beginning, the overbite is rather important. The values of overbite increased during the operation by 3.5 mm, after the surgery the overbite reduced by -0.6 mm from the long-term point of view; such a change is clinically negligible, the range was between -1.5 mm to 1.0 mm. During the check-up of long-term stability there was found open bite in no patient. The maintaining of sufficient overbite is the aim of all orthognathic interventions correcting the skeletal open bite. Similar results were obtained in measurements of overjet. The overjet, before treatment negative, increased during the operation by 7.2 mm. After the surgery, the overjet reduced from the long-term viewpoint by 0.5 mm, which is clinically insignificant. The range was between -1.5 mm and 0.5 mm. During measurements of long-term stability, there was not encountered frontal crossbite or lingual occlusion of individual incisor in any patient. www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 14 č. 4. 2005

From the viewpoint of Iong-term stability, ostecOstektomie těla dolní čelisti sec. Dingman je dlouhodobě stabilní operací. U žádného pacienta ze zkou- tomy of the mandible body sec.Dingman is an appromané skupiny nedošlo k opětovnému otevření skusu priate procedure. There was not found open bite or frontal crossbite in any of the patients monitored. a také se neobjevil obrácený skus. Určitou nevýhodou při ostektomii těla dolní čelisti je The spaces after the extraction at the place of surgery zůstatek poextrakční mezery v místě operace. Vždy se present a disadvantage of the procedure. However, it však rozhodujeme, zda extrahovat dolní molár nebo is always to be decided whether to extract lower molar dolní premolár, a tak můžeme ovlivnit velikost této me- or premolar, and thus the extent of the space may be zery. Dle našeho měření se průměrná velikost poex- affected. Our measurements proved that the average trakční mezery zmenšila. Může být zcela uzavřena při size of spaces is reducing in Iong-term follow-up even without orthodontic postoperation treatment. Moreoortodontickém doléčení. ver, the spaces are closed completely in the course of orthodontic post-treatment. Závěr Správná diagnóza a léčebný plán by měly směřovat nejen k ideálnífunkci a k ideálníestetice, ale i ktrvalému Conclusion udržení těchto cílů. Proper diagnosis and treatment plan should aim not Měření ukázala velmi dobrou dentální a skeletální only at the ideal function and aesthetic results, but at stabilitu po ostektomii těla dolní čelisti sec. Dingman Iong-term stability of the results desired, too. u pacientů s III. skeletální třídou a otevřeným skusem. Measurements proved very good dental and skeleTato operace je tedy v indikovaných případech vhod- tal stability after the ostectomy of the mandible body ným a stabilním typem operace. sec.Dingman in patients with Skeletal Class III and Během tohoto operačního postupu nedochází ke open bite. Therefore, the procedure is appropriate změně velikosti zadní obličejové výšky a tak se nemění and stable in the cases indicated. funkce a tonus žvýkacích svalů. U operací, kde doIn the course of the operation there are no changes chází k prodloužení zadní obličejové výšky, může dojít in the posterior facial height, and thus the function and k rotaci dolníčelisti činnostížvýkacích svalů a kopětov- tonus of masticatory muscles remain unchanged. In nému otevírání skusu. procedures involving prolongation of posterior facial Další výhodou tohoto operačního postupu je chirur- height there may appear rotation of the mandible due gický zákrok pouze na jedné čelisti, dále zde není nut- to the activity of masticatory muscles which consenost retence po operaci. Tuto operaci je možné pro- quently can result in relapsed open bite. vést v místě kariézního event. již extrahovaného preAnother advantage of the procedure is the fact that moláru a moláru. the operation is performed only in one jaw, and there is Kombinovaná ortodonticko-chirurgická léčba vy- no need of retention after the surgery. The procedure žaduje určitou erudovanost ortodontisty, který se jako may be performed at the place of caries-affected or alprvní setkává s pacientem a jako první mu navrhuje ready extracted premolar or molar. tuto možnost léčby. Vždy musí ve spolupráci s maxiloInterdisciplinary orthodontic-surgical treatment refaciálním chirurgem důkladně posoudit potřeby samo- quires erudition of an orthodontist who is the first to tného pacienta, způsob léčby a zvolený postup. meet the patient and suggest possible approaches Práce podporovaná grantem IGA MZ ČR: NK7734- to treatment. It is always necessary to cooperate with 3/2003 a maxillofacial surgeon in assessment of the needs of a patient, treatment method and approach chosen. Supported by grant IGA MZ CR: NK7734-3/2003 Literatura/References 1. Kamínek, M., Štětková, M.: Ortodoncie II. Univerzita Palackého, Olomouc 1991. 2. Proffit, W. R., Fields, H. W.: Contemporary orthodontics. 3th ed., St.Louis: Mosby, 2000. 3. Costa, F., Robiony, M., Sembronio, S., Polini, F., Polity, M.: Stability of skeletal Class III malocclusion after combined maxillary and mandibular procedures. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2001,16, č. 3, s. 179-192. 4. Proffit, W. R., Phillips, C, Turvey, T. A.: Stabilityfollowing superior repositioning of the maxilla by LeFort I osteowww.orthodont-cz.cz


tomy. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1987, 92, č. 2, s. 151-161. 5. Moldez, M. A., Sugawara, J., Umemori, M., Mitani, H., Kawamura, H.: Long-term dentofacial stability after bimaxillary surgery in skeletal Class III open bite patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2000, 15, č. 4, s. 309-319. 6. Dimitroulis, C, Dolwick, M. F., Van Sickels, J. E.: Orthognathic Surgery: Synopsis of Basic Principles and Surgical Techniques. London: Butterworth- Heinemann Ltd 1994. 43

ročník 14 č. 4. 2005

Odborná práce

7. Proffit, W. R., White, R. P., Sarver, D. M.: Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. 1th ed., St. Louis: Mosby, 2003. 8. Proffit, W. R., Turvey, T. A., Phillips, C: Orthognathic surgery: A hierarchy of stability. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1996,11, č. 3, s. 191 -204. 9. Kamínek, M.: Ortodontický postgraduální kurz. Olomouc 2002. 10. Kufner, J., Urban, F.: Chirurgie čelistních a obličejových anomálií. Praha: Avicenum, 1981. 11. Proffit, W.R., Pfillips, C, Turvey, T.A.: Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusion. III. Combined maxillaryand mandibularprocedures. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1991, 6, č. 4, s. 211 -225.

ORTODONCIE

12. Politi, M., Costa, F., Robiony, M., Soldano, F., Isola, M.: Stability of maxillary advancement for correction of skeletal Class III malocclusion after combined maxillary and mandibular procedures: Preliminary results of an active control equivalence trial for semirigid and rigid fixation if the maxilla. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2002, 17, č. 2, s. 98-110. 13. Kufner, J., Urban, F.: Chirurgie čelistních a obličejových anomálií. Praha: Avicenum, 1981. 14. Kamínek, M., Opravil, J., Jirava, E., Podstata, J.: Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při léčbě anomálií typu Angle III s otevřeným skusem. Čs. Stomat, 75, 1975, č. 5, s. 333-345. 15. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. Univerzita Palackého, Olomouc 2001.

MUDr. Kateřina Gvuzdová Klinika zubního lékařství LF UP Palackého 12, 772 00 Olomouc

44

www.orthodont-cz.cz


Na základě více než 400 vědeckých studií byly prokázány mimořádné vlastnosti aminfluoridů obsažených v zubní pastě elmex® - zejména jejich dobré rozšířenív ústnídutině a tvorba stabilní vrstvy na povrchu zubů. Fluoridy jsou v současnosti nejznámější a vědecky velmi dobře prozkoumané látky, které poskytují povrchu zubů efektivníochranu proti kariogenetickým škodlivým látkám. Jejich silné účinky mají za následek snížení rozpustnosti zubní skloviny působením kyselin, posílení procesu opětovného dodávání minerálů a utlumení bakteriálního metabolismu. Organické aminfluoridy použité ve výrobcích značky elmex® se vyznačujíobzvláště vysokou úrovní účinnosti. Díky své zvláštní molekulové struktuře se dobře rozšiřují v ústnídutině a také dobře přilnou na povrch zubů. Tím docházík tvorbě stabilní vrstvy vápníku a fluoridu na zubní sklovině, která funguje jako zásoba a tedy dlouhodobě chrání zuby před škodlivým působením kyselin. Zubníkaz je v současné době definován jako onemocněnízpůsobené různými faktory, které vedou, jako následek bakteriálně-chemického procesu, k úbytku vápníku a ke zhoršenízdravízubnítvrdé tkáně. Vzniká pouze společným vzájemným působením mikroorganizmů, substrátu (výživa) a času. Příčinou je metabolismus uhlovodanů, které přijímají z potravy bakterie orální mikroflóry (především mutanty streptokoků jako indikační organismus). Změny pH v plaku způsobují ztrátu vápníkových a fosfátových iontů ze struktury zubnískloviny obsahující fosfát kalcia ve formě minerálu (demineralizace). Plak je tedy hlavní příčinou vzniku zubního kazu. Profylaxe zubního kazu je tedy částečně zaměřena na zabránění výskytu a rozšíření plaku nebo odstranění již vyskytujícího se plaku. Základním krokem proti vzniku zubního kazu tedy stále zůstává odstraňování zubního plaku pravidelným čištěním zubů - alespoň dvakrát denně. Cílem jiných přístupů je učinit povrch zubů více odolný proti působení kyselin a posilovat dodávání minerálů. A proto hrají fluoridy obsažené ve výrobcích určených pro dentálnípéči hlavní roli při prevenci zubního kazu. Spolu s utlumením tvorby kyselin působením bakterií plaku patří redukce rozpustnosti kyselin a posíleníopětovnéhododáníminerálů do zubnískloviny k nejznámějším a nelépe prozkoumaným účinkům fluoridu působícím proti vzniku zubního kazu. Ale tyto účinky nejsou stejné u všech druhů fluoridů. Díky své zvláštnímolekulámístruktuře majíorganické aminfluoridy obsažené ve výrobcích značky elmex® daleko silnějšía dlouhodobější účinek, než anorganické fluoridy, jako je fluorid sodný nebo monofluorofosfát sodný. To je výsledkem vazby fluoridového iontu na zbytek dlouhého řetězce organického aminu s obsahem mastných kyselin, který účinek zesiluje. Zatímco anorganické fluoridy jsou rovnoměrně rozmístěny v ústnídutině, aminfluoridy vykazují díky svým povrchově aktivním vlastnostem obzvláště dobrou adhezi k povrchu zubů. Přenášejí tedy fluoridové ionty přímo na místo působení. Jelikož aminfluoridy intenzivně reagují díky svému mírně kyselému pH se zubní sklovinou, tvoří obzvláště stabilní zásobu vápníku a fluoridu, která se nesmívá slinami a to i po několika hodinách po vyčištění zubů. To představuje daleko většía stabilnějšídodánífluoridu do zubnískloviny a vede nejen k větší redukci rozpustnosti kyselin, ale také k zesílení působení na opětovné dodávání minerálů. Díky neustálému dodávánífluoridu jsou na místa původních lézí zubního kazu dodány minerály a tak jsou leze dokonce reverzibilní. Aminfluoridy jsou zjistitelné v plaku a působí déle, než anorganické fluoridy a to při koncentracích dostatečných pro utlumení bakteriálního růstu a bakteriálně enzymatického metabolismu. Navíc, aminové zbytky aminfluoridů majísvévlastníantibakteriálnívlastnosti: pozitivně nabitá aminová částice také tlumí metabolickou činnost bakterií, je tedy snížena tvorba kyselin (Shani a jiní, 2000). To je podstatný rozdíl v porovnání

s opačně nabitým nábojem anorganických fluoridů NaF a NaMFP, které nevykazují žádné antibakteriální vlastnosti. Početné vědecké studie prokázaly tyto mimořádné účinky aminfluoridů obsažených ve výrobcích značky elmex®. Dvojitě slepá křížová studie s 18 skupinami pacientů, která srovnávala zubní pasty obsahující různé fluoridové sloučeniny, ukázala, že v případě aminfluoridů bylamaximálníkoncentrace fluoridu zjistitelná ve slinách i po dvou hodinách po vyčištění zubů. Byly zkoumány účinky aminfluoridů, fluoridu sodného, monofluorofosfátu sodného a placeba bez obsahu fluoridu (Issa a jiní, 2004). Absorpce fluoridu a jeho působení po použití aminfluoridů bylo také značně posíleno v případě vzorků zbavených minerálů či případě neporušených vzorků, než absorpce a působení po použití fluoridu sodného. Dokonce i v hlubších vrstvách zubnískloviny působil aminfluoridový roztok (tekutina obsažená ve výrobku elmex®) na dodávánífluoridu. Tuto skutečnost zkoumala pracovnískupina z univerzity v Londýně v Anglii jako část studie in vitro(Chan a jim', 1991). V komparativní studii zkoumal německý tým z univerzity v Hamburku účinek tří lokálních fluorizačních činidel (aminfluoridů, fluoridu sodného, hexafluorokřemičitanu) na povrchu zubnískloviny. Nejvyšší koncentrace fluoridu byly dosaženy s aminfluoridem. Aminfluorid také vykázal největší stabilitu obsahu fluoridu na povrchu zubnískloviny (Strůbig, 1980). Aby se prokázaly antibakteriální účinky aminfluoridů, byla zkoumána invitro schopnost tlumit tvorbu bakteriálních kyselin a bakteriostatický a baktericidní účinek aminfluoridového roztoku (tekutina obsažená ve výrobcích elmex®) a roztoku fluoridu sodného při různých koncentracích. Tekutina obsažená ve výrobcích elmex® zastavila bakteriální tvorbu kyselin již při koncentracích 10 až 100 ppm fluoridu. Fluorid sodný dosáhl stejného tlumivého účinku až při koncentraci 400 ppm fluoridu. Zatímco fluorid sodný neovlivnil vitalitu bakterií, tekutina obsažená ve výrobcích značky elmex® měla baktericidní účinek na všechny testované organizmy (Gehring, 1983). Aminfluoridy byly vytvořeny na konci padesátých let minulého století společností GÁBA - odborníkem na orální péči - ve spolupráci s Institutem zubního lékařství při univerzitě v Zurichu. Po celém světě bylo publikováno přes 400 vědeckých publikací pojednávajících o aminfluoridech a jejich použití ve výrobcích určených pro dentálnípéči, jakými jsou zubní pasta elmex® a ústní voda elmex®. Fluoridové složky jsou v současnosti stále považovány za inovační a vysoce účinné díky svým velmi dobře klinicky zdokumentovaným a doposud v široké míře nepřekonaným vlastnostem. Dr. Michael Homm Gába International AG Literatura: Chán JCY, Hill FJ, Newman HN: Absorpcefluoridu neporušenou zubnísklovinou a sklovinou s uměle vytvořeným zubním kazem in vitro po aplikaci lokálního sodíku a aminfluoridů. Žurnál pro zubní lékařství 19 (1991), 110-115. Strůbig W: Die Wirksamkeit lokaler Fluoridierungsmittel [Účinnost lokálních fluorizačních činidel]. Dtsch Zahnárztl Z 35 (1980), 1067-1069 Gehring F: Wirkung von Aminfluorid und Natriumfluorid auf Keime der Plaqueflora [Účinek aminfluoridů a fluoridu sodného na organismy flóry plaku]. Dtsch Zahnárztl Z 38 (1983), S36-S40. Issa AI, Toumba KJ: Orální retence fluoridu ve slinách po vyčištění zubů zubní pastou pro děti a dospělé s a bez vyplachování úst vodou. Publikace o výzkumu zubního kazu 38 (2004), 15-19. Shani S, Friedman M, Steinberg D: Účinek aminfluoridů proti zubnímu kazu na Streptococcus sobrinus a glukosyltransferázu v biofilmech. Publikace o výzkumu zubního kazu 34 (2000), 260-267 Další informace lze získat na: www.elmex.cz

ORTODONCIE

Ze zahraničních časopisů

ročník 14 č. 4. 2005

V této rubrice Vám postupně představíme hlavní přednášející Kongresu České ortodontické společnosti v Praze v roce 2006. Vincent G. Kokich, Sr, DDS, MSD Profesor Kokich se narodil v roce 1944. Specializaci v ortodoncii získal v roce 1974 na Universty of Washington, kde předtím ukončil i studia zubního lékařství. Od ukončení studia má privátní praxi v Tacomě ve státě Washington a současně pracuje na ortodontickém oddělení University of Washington. Zde je profesorem od roku 1986 a věnuje se hlavně výzkumu v oblasti ortodoncie. Také pracuje jako konzultant v dětské nemocnici Mary Bridge v Tacomě. Po celou dobu se zaměřuje na interdisciplinární ortodoncii, především na spolupráci ortodontisty s implantologem, parodontologem a specialisty na estetickou stomatologii. Profesor Kokich je členem 13 odborných společností, z nichž pro zajímavost jmenujme American Academy of Esthetic Dentistry, American Association of Dental Research, American Association ofOrthodontics a American Cleft Palate Association. Dále je v redakčních radách 8 odborných časopisů. Vletech 1998-1999 byl prezidentem American Academy of Esthetic Dentistry a v letech 20002001 prezidentem American Board of Orthodontics. Celkem za svou kariéru získal 24 ocenění za klinickou práci a výzkum. Od roku 1990 do současnosti přednesl jako čestný host celkem 33 přednášek na různých akcích. Je autorem nebo spoluautorem 18 kapitol v odborných knihách. Celkem publikoval 77 odborných článků, napsal 48 recenzí a po celém světě na různých akcích přednesl 730 přednášek a kurzů. Kokich VG: Spolupráce ortodontisty s parodontolo- specialisty během terapie. Po naplánování terapie gem a praktickým zubním lékařem před započetím léčby by jeden z odborníků měl určovat a koordinovat celou léčbu. Kopie léčebného plánu (Kokich VG: Interrelationship of Orthodontics with by měla být k dispozici každému specialistovi z léčebného týmu a stejně tak i pacientovi. Periodontics and Restorative Dentistry, Řada dospělých ortodontických pacientů je postihttp://www.kokichorthodontics.com/) žena zásadním parodontologickým defektem, který V uplynulých dvou desetiletích narostl počet dospě- by měl být řešen před, během,nebo po ortodontické telých pacientů, kteří mají zájem o ortodontickou léčbu. rapii. Tyto defekty lze dělit na dvě skupiny podle typu V porovnání s dětmi dospělí lépe spolupracují, pečují postižené tkáně, a to na defekty týkající se gingivy a deo svůj chrup, jsou dochvilnía oceňujísnahu lékaře spe- fekty alveolární kosti. K defektům gingivy řadíme ztrátu cialisty. Dospělíse nicméně potýkajísjinými problémy připojené gingivy, recesy a otevřené interdentální pronež děti a adolescenti a to představuje výzvu pro léčbu story. Kostní defekty zahrnují parodontální choboty loortodontistou. Zatímco děti a adolescenti mívají kalizované aproximálnějednostěnné, dvoustěnnéatřízdravý parodont, intaktní chrup, případně s několika stěnné defekty, furkace a generalizované anebo lokalimálo výplněmi, u starších lidí se často setkáváme se zované horizontální kostní resorpce při parodontitidě. starými, nevyhovujícími výplněmi a protetickými pra- Tyto parodontologické problémy by měly být prodiskucemi, abradovanými zuby, parodontopatiemi spoje- továny před zahájením ortodontické terapie a mělo by nými s resorpcí alveolární kosti, diskrepancemi ve vý- být jasné, kdo za léčbu těchto defektů odpovídá. Gingivální recesy a nedostatečná šíře připojené ginšce úponu gingivy a zcela zdevastovanými zuby, které již nelze zachovat. V minulosti prováděl veškerá roz- givy často vyžadují náhradu těchto tkání štěpem pohodnutí ohledně léčby dospělých a dětí ortodontista, mocí chirurgického zákroku. Pokud se u dospělého v současnosti je u takto postižených vždy na místě se- pacienta zároveň vyskytují gingivální recesy a stěsnání stavit tým specialistů sestávající z ortodontisty, maxi- a tento stav má být řešen bez extrakcí, obvykle parolofaciálního chirurga, parodontologa a praktického dontolog přistoupí k transplantaci gingivy ještě před zubního lékaře. S narůstajícím počtem odborníků zahájením ortodontické léčby a tím redukuje riziko, podílejících se na léčbě pacienta stoupá i míra kom- že se gingivální recesus během ortodontické léčby plexnosti terapie. Úspěch léčby pacienta s komplex- bude prohlubovat. ním parodontologicko-ortodonticko-protetickým proVýznamnou úlohu hraje ortodontista při léčbě jedblémem závisí nejen na optimálně sestaveném léčeb- nostěnných a dvoustěnných kostních defektů, kde ném plánu, ale i na správné posloupnosti prováděných by případný parodontologický resektivní zákrok mohl výkonů, na komunikaci a interakcích mezi jednotlivými znamenat značnou ztrátu attachementu a regenerawww.orthodont-cz.cz


47

ročník 14 č. 4. 2005


ORTODONCIE

tivní techniky mohou být málo efektivní. V takových situacích je extruze řízená ortodontistou schopna defekt eliminovat. Většina takto extrudovaných zubů vyžaduje následné protetické ošetření korunkou. Naopak třístěnné defekty a furkace musí před ortodontickou terapií posoudit a ošetřit parodontolog chirurgickým zákrokem, často za použití membrány a umístěním autogenního či allogenního kostního štěpu do postiženého místa. Ortodontista může takto ošetřené zuby zatížit poměrně brzy, čímž posílí fibroblastickou a osteoblastickou aktivitu, která je potřebná ke zhojení defektu. MUDr. Andrea Stolzová

v důsledku častého zvracení u bulimie a u pacienta s krátkými horními řezáky a skusem hrana na hranu. Při lepení zámků je důležité se řídit nikoliv incizální hranou zubu, ale pozicí gingiválního okraje. Tak dojde k žádané intruzi (resp. extruzi) zubu a k následné změně polohy marginální gingivy hned na začátku ortodontické terapie. Častou obavou při intruzních pohybech zubu je riziko resorpce apexu kořene. Tato komplikace vzniká při aplikaci velkých intruzních sil. Při použití tenkého nivelizačního NiTi oblouku nepůsobí na kořeny zubů velká, resorpci způsobující síla. Dosažená ortodontická intruze zubu vytvoří místo nutné pro prodloužení korunky dostavbou. Poté lze zhotovit provizorní kompozitní dostavbu, která eliminuje vertikální diskrepanci incizálních okrajů. Definitivní protetické řešení keramickou fazetou následuje Kokich VG: Estetika a vertikální pozice zubů: mož- až po skončení ortodontické terapie. nosti ortodontické terapie Článek ilustruje výhody spolupráce ortodontisty s praktickým zubním lékařem a parodontologem při ře(Kokich VG: Esthetics and Vertical Tooth Position: šení estetiky horního frontálního úseku chrupu. Orthodontic Possibilities, Compend Contin Educ MUDr. Petr Jindra Dent. 1997 Dec; 18(12):1225-31) Koncem dvacátého století se součástí léčebného plánu většiny zubních lékařů stalo estetické hledisko. Pacienti si stále více uvědomují výhody pěkného úsměvu a jsou ochotni investovat čas a peníze na zlepšení vzhledu svých zubů. Mnozí z těchto pacientů mohou být pro dosaženížádaného výsledku rutinně léčeni praktickým zubním lékařem (korunky, estetické dostavby, fazety). U některých pacientů je však problém s pozicí zubů, která vede k diskrepanci mezi gingiválními okraji jednotlivých zubů. Tato diskrepance gingiválních okrajů negativně ovlivňuje možnosti estetického zubního lékařství. Ortodontická terapie, která předchází estetickým dostavbám, může vyřešit umístění marginální gingivy zubů a zlepšit konečný výsledek terapie. Autor popisuje indikace, metodu a dosažené výsledky, kdy ortodontická terapie předcházela terapii estetickými dostavbami. Supraokluze, stěsnání, trauma a těžký bruxismus mohou vést k vertikální diskrepanci frontálních zubů, kterou nelze řešit pouze estetickou dostavbou zubu. Pro zlepšení estetiky gingiválního okraje v horním frontálním úseku může často pomoci mukogingivální chirurgie. U některých pacientů je však jediným dobrým postupem ortodontická terapie se změnou vertikální pozice zubů horního frontálního úseku a se změnou výšky gingiválního okraje. Autor prezentuje pět kazuistik s tímto postupem. Ukazuje řešení u pacienta s nestejnou výší gingiválního okraje 1++1, u pacienta s gummy smile a abrazí řezáků způsobenou bruxismem, dále u pacienta s krátkými 1++1 a můstkem v levém horním kvadrantu s vysokou pozicí gingiválního okraje +2, u pacienta s erozemi a destrukcí 21++12 48

Náhrada laterálních řezáků implantáty: Plánování z hlediska ortodoncie Maxillary Lateral Incisor Implants: Planning With the Aid of Orthodontics Vincent G. Kokich, DDS, MSD12004 Implantáty se obecně užívají jako náhrada chybějících laterálních řezáků u dospívajících pacientů. Tato metoda vyžaduje úzkou spolupráci mezi ortodoncií, chirurgií a protetikou. Pro dobrý výsledný efekt je zapotřebí vzít v úvahu několik důležitých otázek. Nejprve je nutné zajistit dostatek prostoru pro umístění implantátů. Během tohoto úkonu je potřeba vytvořit prostor nejen v oblasti korunek, ale i v místě kořenů sousedních zubů, což může být někdy problém. Běžná velikost implantátů je 3,2 mm v průměru a bezpečná vzdálenost od sousedních kořenů by měla být alespoň 1 mm. Pro budoucí korunku musíme zajistit prostor cca 6 mm. Dalším problémem může být šířka alveolárního hřebene v místě implantátu. Tu můžeme zajistit též ortodonticky a to tak, že necháme prořezat špičáky do místa laterálních řezáků. Poté distalizací špičáků vytvoříme dostatečně silnou kost. Chybějící papilu mezi budoucím implantátem a sousedícími zuby získáme posunem zubů při tvorbě prostoru pro implantát a to díky histologickým procesům, které probíhajípři napínánígingivy. Pokud se nevytvoří papila tímto způsobem, je potřeba ji podpořit chirurwww.orthodont-cz.cz


ORTODONCIE


gickým zákrokem. Stejně jako při zajištění úrovně marginálnígingivy v krčkové oblasti zubů dle pravidel estetiky ve frontálním úseku. V tomto případě je třeba počítat stzv. pasivní erupcí zubů u dospívajících pacientů. Během růstu totiž dochází k posunu marginálnígingivy směrem apikálním. Je-li před implantacíhloubka gingiválního sulku 1 mm, nenítřeba se tohoto procesu obávat. V případě, zeje hloubka větší, je nutná chirurgická korekce. Posledním bodem této studie je věk vhodný pro implantaci. Ten je rozdílný u dívek a u chlapců. Je třeba implantovat až když je růst úplně ukončen. U dívek je to 17 let, u chlapců 21 let. V této době již nehrozí riziko postupné „reinkluze" implantátů. Konec růstu si ověříme pomocí rtg snímků. Cílem této studie bylo upozornit na potenciální problémy ortodontické přípravy před implantací a vyvarovat se tak chyb negativně ovlivňujících výsledný estetický efekt. Zároveň je třeba si uvědomit nutnost úzké mezioborové spolupráce. MUDr. Blanka Žáčkova

Odhalené mezizubní prostory po ortodontické léčbě u dospělých: prevalence a etiologie Jacklin R. Kurth, DDS, MSD, a Vincent Kokich, DDS, MSD Cílem této studie bylo určit prevalenci odhalení mezizubních prostor po ortodontické terapii a určit rizikové faktory vzniku tohoto jevu. Počet dospělých vyhledávajících terapii je stále vyšší, přičemž tito pacienti mají velmi vysoké estetické nároky. Jejich ošetření je však komplikováno stavem parodontu, špatně tvarovanými výplněmi, ztrátami zubů apod. U některých z nich dojde při ortodontické léčbě k ústupu papily a odhalení mezizubního prostoru. To je nejen neestetické, ale také může být negativně ovlivňován parodont díky chronické retenci jídla. Hodnocený soubor se skládal z 337 dospělých pacientů. U 38% z nich došlo k odhalení mezizubního prostoru po léčbě mezi horními středními řezáky. Z výsledků vyplývá, že: 1. Vznik odhalených mezizubních prostor nezávisí na velikosti stěsnání řezáků

www.orthodont-cz.cz


ročník 14 č. 4. 2005

2. Zvětšená vzdálenost od alveolárního hřebene k interproximálnímu kontaktu signifikantně zvyšuje výskyt „černých trojúhelníků". Jednomilimetrové zvětšení této vzdálenosti zvyšuje výskyt o 78-97%. Tarnow ve své studii demonstroval, žeje-li tato vzdálenost 5 mm, je riziko výskytu „černých trojúhelníků" 2%. Jeli 6 mm 44%, 7mm 73%. Tyto nálezy prokazují, že papila může dosahovat pouze do omezené vzdálenosti alveolární hřeben - aproximální kontakt. Jelikož v naší studii byla vzdálenost alveolárního hřebene k cementoskloviné hranici konstantní, je nasnadě, zevariabiiita vzdálenosti kost - bod kontaktu je způsobena polohou bodu kontaktu středních řezáků. Úprava vzniklých otevřených mezizubních prostor tudíž je často založena na interproximálním strippingu, estetickou dostavbou zubu či změnou angulace kořene. 3. Při těchto úkonech je dobré si uvědomit, že důležitým rizikovým faktorem je délka interproximálního kontaktu, přičemž u pacientů s odhaleným mezizubním prostorem byl kontakt kratší a lokalizován ojeden milimetr incizálněji, než u pacientů s mezizubním prostorem vyplněným papilou. Navržená ideální poloha interproximálního kontaktu je na polovině vzdálenosti mezi alveolární kostí a incizální hranou. Pokud plánujeme úpravu černých trojúhelníků, je nutné pozici kontaktu posuzovat současně s posuzováním tvaru korunky a angulace kořenů. 4. Sklon kořenů ovlivňuje vznik černých trojúhelníků. Zvětšená rozbíhavost kořenů horních jedniček o1 stupeň zvýší jejich výskyt o 14 až 2 1 % . Určit správnou polohu zámku při lepení je tudíž možné jedině po shlédnutí rtg snímku. Orientace zámku dle řezací hrany není vhodná, neboť zejména u dospělých jsou řezací hrany často abradované. 5. Tvar korunek, zejména kónický, je silně asociován se vznikem odhalených mezizubních prostor. Správná diagnóza kónické korunky znamená nutnost interproximálního strippingu nebo estetické dostavby. 6. Nebyl nalezen statisticky signifikantně zvýšený výskyt černých trojúhelníků u pacientů s rotovanými horními středními řezáky a v případech, kde levá a pravá jednička má výrazně jinou torzi korunky. 7. U pacientů se zvětšenou velikostí mezizubního prostoru se vyskytují „černé trojúhelníky" častěji. Toto hledisko je ale pro klinickou praxi těžko použitelné. MUDr. Ondřej Suchý

49

Přehled chystaných domácích akcí

Přehled chystaných zahraničních akcí

ročník 14 č. 4. 2005

ORTODONCIE

Malá předvá...noční vigilie o dělání radosti... Vážení čtenářové, v jedné z minulých předvánočních vigiliíjsem psal o čisté radosti, která činí život přežitelným. Čisté radosti jsou poctivá a spravedlivá věc. Ale, a to po velmi zralé úvaze musím konstatovat, věc sobecká. Radost je třeba činit především jiným, nejen sobě. Brněnský básník Jan Skácel ve svém povídání o mamince zmiňuje její myšlenku, že udělání radosti je mnohem užitečnější a má větší váhu, pokud je nechtěné, přesněji řečeno, nevědomé. Nejdříve jsem si nebyl jist, zda dobře rozumím, ale pak se setkánís takovou radostí přihodilo i mně. Vsuperhy- nespornou užitečnost. Přece již Karel Kryl, dva zámky petmarketu, v prodejně hudebních nosičů, v takovém, plný spisovatelů, napsal. „Kde intelekt je bez duše, intelektuály proklínaném zařízení, jsem trávil čas. Čas, tam podobá se ropuše." Pan profesor píše, že pokud který muži prostě někde trávit musí, začíná-li nová módní to, co nelze zvážit, změřit a analyzovat pro vědu neexissezóna. Vybral jsem si nosič CD s „prastarou" nahráv- tuje, stává se svět pro myslící tvory neobyvatelný. Z rokou, kterou mám ráda pomalu jsem dokráčel k pokladně. viny vědecké je jen krůček do roviny společenské, k ciZaplatil jsem a mladý, dlouhovlasý prodavač mi řekl po- tátu MUDr. Vladislava Vančury /žádná vigilie se bez něj zoruhodnou větu. „Pane, děkuji Vám, že jste mi udělal ra- neobejde/. „Pro hlupce z rozumu a lidi bez příběhu, dost. " Na můj poměrně nechápavý, přiznejme, spíše nemá cenu, co nelze rožniti a zhltnouti s cibulí." Ale to tupý pohled reagoval další větou. „Udělal jste mi radost, je krásné povídání na dlouhé zimní večery. Přejme si, protože jste si koupil krásnou muziku." Jsem schodiš- být lidmi „s příběhem". ťový typ a adekvátní odpověď mne často napadá až na A pak jsem chtěl udělat radost já. Svému příteli schodišti při odchodu. Ale tady jsem překročil svůj stín a spolužákovi, kterému jsem před drahným časem slía řekl jsem. „I Vy jste mi udělal radost. Děkuji Vám za bil, že se „zastavím na kus řeči". Příteli, kterému osud to, že víte co prodáváte." Drobná radost ze superhyper- nadělil diagnózu, se kterou je úspěchem výsledek „nemarketu mi vydržela dlouho, vlastně doposud. Trošku to rozhodně". Když jsem spěchal ve své „stopadesátikopodporuje můj názor, že plytkostjako taková nespočívá ňové" Mazdě kolem domku, kde bydlí a viděl jsem jej v principielně v prostředí superhypermarketů, ale na zahrádce hrát si se psem, měl jsem alibistický pocit, v hloubce lebních jam přítomných. A pak mi udělali ra- že je to pořád nerozhodně. A pak mi jednou něco vydost v novinách. To je opravdu, ale opravdu nečekané. padlo z programu a měl jsem dvě hodiny volna. Hurá, V seriálu MF okurkově letním období najednou vyšel navštívím přítele. No a teď rychle dárky, samozřejmě článek o panu profesorovi Zdeňku Neubauerovi. Vě- chlapské. Láhev skvělého moravského vína, kdyby nádomě odkrývám svoji dosavadní nevědomost, neznal hodou placička irské, třikrát destilované, té Werichem jsem jeho knížky. Ostatně soudím, že obecně problé- oblíbené, ta nikdy neurazí. Pak krabice brazilských domem našídoby není nedostatek kvalifikovanosti v oboru, utníků a samozřejmě kniha. Dobrá kniha. Chytrá kniha. ale nedostatek vzdělanosti v životě. To, co se odborně Není lepší dárek... Rozradostněný, že už mám čas, nazývá fachidiocie. Pan profesor Neubauer spojil exce- hubu kolem celé hlavy, zvoním na zvonek... A přišel lentní kvalifikovanost biologa s moudrou vzdělaností fi- mi otevřít muž v černých brýlích. Knihu jsem si zase odlozofa, který, jak praví titulek, klene mosty mezi různými nesl. Utkání o život zdaleka nebylo nerozhodné. Postizpůsoby poznávání. Pomohl mi z krize myšlení středního žení zraku je součástí diagnózy. Před třiceti lety jsme mužského věku. Velmi zjednodušeně: přírodu la tedy byli dva Karlové z předposlední lavice na Gymplu, spolu i ortodoncii/ je třeba vidět nejen z pozice matematické jsme rozbili hlavu Leninovi! Kdo se něčím takovým a logické abstrakce, pomocí kauzalistiky a determinismu v době normalizace může pochlubit? Při kopané se a s hokynářskou bilancí sil, energie, hmoty a reakčních zmačkaným papírem v jsme aule rozbili KKSB /kultovní rychlostí. I v DNA je sice uložen chemický text, ale i ten komunistickou sádrovou bustu/. Byli jsme vyhlášení se vyznačuje jistou pluralitou významů, vrstevnatostí štukatéři, neboť ta blbá busta padajíc, urazila secesní smyslu a možností různých čtení a výkladů. Závěry jed- štukovou výzdobu a my ji museli opravovat. Byla to notlivých přistupuje třeba pochopit, nikoliv odstraňovat. moje první seriozní práce se sádrou. Nyní navštěvuji Proces čistě vědeckého bádání vnímá z tohoto pohledu pritelejednou týdně, lepší později nežvůbec. A hodnoty jako polovičatý, něco jako sex bez lásky. A to i přes jeho nabývají nových rozměrů. www.orthodont-cz.cz


55

ročník 14 č. 4. 2005

ORTODONCIE

Vážení urození pánové, milí rytíři ze znojemské dru- jména. Crosby, Stills, Nash a Young. Nahrávkou Déja žiny krále Jana, uvědomme si, že dnes sedíme v sedlech vu mi dělají radost už čtvrt století. Aniž by o tom věděli. pevně zapřeni do třmenů, uzdy koní držíme nakrátko A názvy skladeb jsou návodem k nastavení hierarchie a hledí máme zdvižená. Stačí ale drobné klopýtnutí. hodnot. „Mysli na to, že tě miluji", nebo „Uč své děti". Ne klopýtnutí vlastní, nebo klopýtnutí koně. Klopýtnutí Takže mysleme a učme. A dělejme radost jiným. osudu a... A hlavně, prosím pěkně, dělejme to včas. VČAS!!! Věřte, že to v konečném důsledku udělá radost nám samot... dneska jsi tak úspěšný a nemáš strach, ným. Buďme prostě lidmi vančurovskými „s příběhem". žádný hřebík netlačí Tě v botě, zítra budeš unavený starý brach, Váš starý šedý vlk Akela zítra budeš úspěšný Dr. Karel Floryk ... kůl v plotě... Jaké je tedy letos vyústění vigilie? Dělejme radost a užitečné věci. Ten hudební nosič zeP. S.: A také mi už patnáct let nosí pošťák čtyřikrát ročně začátku vigilie byl od čtyř chlapíků, kteří nemuseli vy- modrobílou radost velikosti A4. Pane docente, vážený tvořit kapelu, aby byli světoví. A jako název jim stačila kolego Miloši Špidlene, prostě děkuji.

56


ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 14 Rok (Year): 2005 Číslo (Number): 4

Recommend Documents