ORTODONCIE
ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society
Ročník (Volume): 12
Rok (Year): 2003
Číslo (Number): 2
Obsah (Contens): Společenská rubrika str. 5 Zprávy z výboru str. 6 Zajímavosti v ortodoncii str. 9 Odborná práce str. 13 Gummy smile - diferenciální diagnostika a možná řešení (Gummy smile - differential diagnostics and possible treatment) Distrakčníosteogeneze při léčbě asymetrické mikrogenie (Distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia) Ageneze dolních druhých premolárů Část 2 - Vliv diagnostických faktorů na plánování léčby
(Agenesis of second lower premolars Part 2 - Impact of diagnostic findings on the treatment pian)
Ze zahraničních časopisů Informace
str. 45 str. 47
Vydavatel: Česká ortodontická společnost Published by the Czech Orthodontic Society Vedoucí redaktor (Editor in Chief): Redakční rada (Editorial Board):
MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., Olomouc, Czech Republic MUDr. Karel Floryk, Vyškov, Czech Republic MUDr. Jan Horal, Praha, Czech Republic MUDr. Martin Horáček, Havlíčkův Brod, Czech Republic MUDr. Marie Jurišicová, CSc, Martin, Slovák Republic Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Ivana Kyralová, Hradec Králové, Czech Republic MUDr. Ivo Marek, Břeclav, Czech Republic Dr. Malgorzata Sitarek - Madaj, Poznaň, Polska MUDr. Milada Stehlíková Kroměříž, Czech Republic MUDr. Marie Štefková, CSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Hana Tyčová, Praha, Czech Republic Dr. Mariusz Wilk, Lodž, Polska
Adresa redakce (Contact Address): 772 00 Olomouc, Palackého 12 fax: 585 223 907, tel.: 585 418 151 e-mail:
[email protected], www.orthodont-cz.cz ISSN: 1210^272 Časopis ORTODONCIE je vydáván 4x ročně (ORTODONCIE is published in 4 issues per year) Tisk (Printed by): FIS Print Olomouc, Tiskárna Mor. Třebová Cena (Payment): 5 0 - Kč (2,- EUR), Č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Časopis je bezplatně zasílán členům České ortodontické společnosti. Acopy of the ORTODONCIE issentto all membersof the Czech Orthodontic Society in good spending with their subscription. Uzávěrka příštího čísla (Dedlineforthe next issue): 6. 9. 2003
ORTODONCIE
ročník 12 č. 2. 2003
Společenská rubrika
V prvním pololetí roku 2003 své významné životní jubileum oslaví: MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr.
Miluše Brousilová Hana Mošničková František Sládek Věra Posoldová Kateřina Lhotská Jindřiška Cinertová Eva Opočenská Helena Mašková Hana Richtrová Srdečně
blahopřejeme!
Členský poplatek pro rok 2003 činí 1000,- Kč nebo 35,- EUR. Členové v zaměstnaneckém vztahu 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduanti, důchodci a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč nebo 10,- EUR. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok nebo 10,- EUR. Úhrada poplatku do 30.1.2003, č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Nebude-li členský příspěvek uhrazen do 3 měsíců po písemné výzvě k úhradě, bude členství ve společnosti ukončeno.
5 OČ 2 n 2oo 2 3
Zprávy z výboru
ORTODONCIE
Prof. MUDr. Milan Kamínek. DrSc. F. D. S. R. C. S.
Narodil se 12. 5. 1938 v Kolíně. Studium stomatologie na Lékařské fakultě Univerzity Palackého ukončil promocí v roce 1961. Začal pracovat jako asistent, později odborný asistent na ortodontickém oddělení stomatologické kliniky Lékařské fakulty v Olomouci. Vletech 1968-69 absolvoval studijní pobyt v Dánsku naortodontických odděleních v Aarhusu a v Kodani. Po návratu zavedl přes obtížné ekonomické podmínky na oddělenífixníortodontické aparáty a vybudoval pracoviště vyhledávané ke studijním pobytům ortodontisty z České a Slovenské republiky, z bývalé NDR, z Maďarska a Polska. Je autorem skript, spoluautorem učebnice ortodoncie. Sepsal monografii o fixních ortodontických aparátech, která bylataké vydána v nakladatelství J. A. Barth v Lipsku, a která dlouho sloužila jako základní postgraduální učebnice techniky fixních ortodontických aparátů pro ortodontisty z německé jazykové oblasti střední Evropy. Disertační práci pro titul kandidáta věd obhájil v roce 1976, habilitační práci v roce 1978 a disertační práci na titul doktora věd v roce 1987. V roce 1989 byl jmenován profesorem, vedoucím ortodontického oddělení II. stomatologické kliniky LF a FN v Olomouci. Ve výzkumné a publikační činnosti se věnoval zejména metodice práce s fixními ortodontickými aparáty, problematice objektivizace terapeutické účinnosti, dlouhodobé stabilitě léčebných výsledků, propracování diagnostických postupů a indikací léčebných metod. Pracoval v EUROQUAL, Biomed I a II - komisích Evropské unie pro výzkum kritérií kvality ortodontické péče. Publikoval 7 monografií a učebních textů, 58 vědeckých publikací a přednesl 182 přednášek na vědeckých akcích. Kromě zlepšovacích návrhů je držitelem jednoho patentu a dvou průmyslových vzorů. Obdržel cenu České stomatologické společnosti v roce 1981 a cenu rektora Univerzity Komenského v Bratislavě za nejlepší učebnici roku v roce 1981. Od Univerzity Palackého obdržel Pamětní medaile UP v letech 1976,1981,1986. Bronzovou medaili UP obdržel v roce 1983, stříbrnou medaili UP v roce 1988. Byl čestným členem Gesellschaft fůr Orthopádische Stomatologie der DDR a v roce 1993 byl jmenován členem korespondentem Deutsche Gesellschaft fůr Kieferorthopádie. V roce 2002 byl jmenován čestným členem Polské ortodontické společnosti. V roce 2002 byl jmenován členem Fellow in Dental Surgery of The Royal College of Surgeons of England (F. D. S. R. C. S.). Je místopředsedou České ortodontické společnosti, členem rady (Council) World Federation of Orthodontists a redakčních rad časopisů Ortodoncie (Olomouc) a Ortopedia Szczekowa i Ortodoncia (Lodž). Prof. Kamínek je především vědec a učitel, který učí rozumět ortodoncii, etickému a zodpovědnému přístupu k pacientovi racionální a efektivní léčbou. Probojoval a zavedl u nás kvalitní tříletou postgraduální přípravu ortodontistů. Pravidelně přednáší na kurzech nejen u nás, ale i v Polsku a na Slovensku. Tyto kurzy přispěly k tomu, že se zde léčba fixními aparáty stala samozřejmostí. Spolu s kolektivem autorů dokončuje učebnici ortodoncie. K jeho zálibám patří vážná hudba, volný čas věnuje své rodině - manželce, dvěma synům lékařům a čtyřem vnučkám. Zaslouženým oceněním jeho práce je jmenování prezidentem EOS a jejího letošního kongresu v Praze. Blahopřejeme a děkujeme.
ORTODONCIE
Zprávy z výboru
ročník 12 č. 2. 2003
Správy ze Slovenska Tento rok sa konala Plenárna schódza Slovenskej ortodontickej spoločnosti 11.4.2003 v NsP F.D. Rooswelta v Banskej Bystrici. Prvá časť bola věnovaná odborným přednáškám, ktoré okrem dvoch hostí MUDr. E. Kovalbvej, PhD. a PaeDr. J. Papcovej připravili členovia nasej spoločnosti. Program: MUDr. Z. Germanová, MUDr. M. Imrichová, T. Kalinová: Rehabilitačná liečba dysfunkcií jazyka PaeDr. J. Papcová: Spolupráca klinického logopéda a čellistného ortopéda MUDr. A. Figurová: Význam dial'kovej rtg snímky na určenie polohy jazyka MUDr. E. Koval'ová, PhD.: Hygienickáfázaarecall u pacientov zaradených do čellistno-ortopedickej liečby MUDr. S. Dianišková: Rapídna expanzia maxily MUDr. M. Jurišicová, CSc.: Transpozícia očných zubov v maxile V správě o činnosti SOS MUDr. G. Alexandrova zhrnula aktivity spoločnosti, z ktorých najvýznamnejšou bol Český a Slovenský ortodontický kongres v septembri 2002 v Bratislavě. Na jeho přípravě sa zúčasňovali českí kolegovia MUDr. J. Petr, MUDr. M. Špidlen, PhD. a MUDr. I. Marek a štyria členovia nášho výboru-MUDr. I. Klímová,
MUDr. A. Pásková, MUDr. M. LehockýaMUDr. G. Alexandrova. Vyslovila poďakovanie českým kolegom, ktorí sa výraznou mierou zaslúžili o úspěšný priebeh kongresu a firmě Peter Vavrušek, ktorá ho organizačně zastřešovala a všetkým členom SOS, ktorísajej zúčasnili atým ho podpořili. Stále sa nám nedaří přesunut' postgraduálně vzdelávanie v ČO na stomatologické kliniky v Bratislavě a Košiciach. Zatial'jediné FN Martin na katedře stomatologie začala pod vedením MUDr. M.Jurišicovej, CSc. školit' postgrauálnych študentov. Zprávu o hospodárenípredniesol MUDr. M. Teplanský. Upozornil přítomných na váčšiu pozornost' pri platbách členského příspěvku do spoločnosti a oboznámil s hopodárením SOS v uplynulom období. Plenárna schódza schválila zakúpenie vybavenia (v rámci možností) pre školiace pracovisko vo FN Martine. V rámci diskusie nám připravili MUDr. M. Králik a MUDr. J. Vančo prehl'ad cenotvorby v stomatologii a čellistnej ortopedii. Vzhradom na změny chystané MZ SR v roku 2004 bolo toto stretnutie vel'mi užitočné. Súčasťou tohto odborno - pracovného stretnutia bola i predajná výstava piatich firiem. Budúca odborná schódza sa bude konat'23.4.2004 v Piešťanoch. MUDr. G. Alexandrova
ORTODONCIE
ročník 12 č. 2. 2003
Zajímavosti v ortodoncii
Benefiční kurz - Asymetrie Dne 28.2.2003 se v Syllabově posluchárně budovy děkanátu 3.LF UK v Praze konal benefiční kurz na téma asymetrie. Přednášejícím byl Dr. Miroslav R. Milacic, uznávaný odborník v ortodoncii, který se zaměřuje ve svých kurzech a přednáškách převážně na techniku straight wire. Je jedním ze zakládajících členů European Board of Orthodontics a svoji soukromou praxi má ve Švýcarsku. Úvodem kurzu Dr. Milacic vysvětlil rozdíl mezi symetrií a asymetrií a také se věnoval příčinám vzniku asymetrií. Dále rozdělil asymetrie na dentálnía skeletální. Dentálníjsou zaviněny většinou předčasnou ztrátou dětského zubu, stěsnáním nebo rozdílnou velikostí zubů. Skeletální asymetrie dělí na funkční a vlastní skeletální. Funkční typ asymetrie vzniká nejčastěji při velmi úzkém maxilárním oblouku a současně širokém mandibulárním oblouku. Při léčbě často používá na nivelizaci vícepramenný drát a před nasazením fixního aparátu u vhodných pacientů v období růstu indikuje funkční aparát. Dr. Milacicovi musíme velmi poděkovat za zajímavou přednášku a také se musíme zmínit, že výtěžek této akce byl věnován ortodontistum postiženým loňskými povodněmi. Tedy Dr. Milacic se zřekl svého honoráře, za což mu patří ještě jeden dík. Brilantní překlad zajistil Prof. MUDr. Milan Kamínek DrSc. a o celkovou organizaci přednášky se skvěle postarala MUDr. M. Koťová. MUDr. Kateřina Gvuzdová
Klinický seminář na téma Digitální fotografie v teorii a praxi Dne 21.2.2003 se konal v posluchárně stomatologické kliniky pod záštitou as. MUDr. Hany Tyčové, vedoucí ortodontického oddělení VFN a 1.LF UK v Praze, klinický seminář MUDr. Radka Kokaisla na téma Digitální fotografie v teorii a praxi. Na začátku přednášky nás MUDr. Kokaisl uvedl do teoretického základu fotografie a digitálního obrazu . Vysvětlil nám, které technické parametry
jsou důležité při výběru fotoaparátu pro ortodontickou praxi. Zdůraznil zejména nutnost kvalitní optiky, optického zoomu a možnost manuálního ovládání fotoaparátu. Doporučil nám též internetové stránky zabývající se touto tematikou. V další části MUDr. Kokaisl popsal výhody počítačového zpracování fotografie - možnost následné úpravy záběru a jeho rozměru, formátu, kontrastu..apod. Vyzdvihl přehlednost a dostupnost dokumentace nejen z pohledu lékaře ale i pacienta. V závěru shrnul, kterých chyb se máme vyvarovat. Zdůraznil nutnost zálohování dat, což je problém nejen digitální fotografie, ale celé práce na počítačích. Myslím, že mohu za všechny postgraduanty poděkovat MUDr. Radku Kokaislovi za velice zajímavou a dokonale připravenou přednášku. MUDr. Lenka Musilová
Kurz práce s kulatým a hranatým drátem Školení se konalo ve dnech 8.-10.2003 v učebnách pražského hotelu Krystal, kde se sešli kolegové v komorním počtu toužících po informacích o práci s ortodontickými dráty. Pod vedením MUDr. Štefkové CSc. jsme se prakticky seznamovali s jednotlivými typy drátů a jejich použití. Sobota byla věnována práci s kulatým drátem. Je to velmi rozsáhlá tématika od používaných kleští přes ohyby 1. a 2. řádu až k jednotlivým typům oblouků. Přednáška byla doplněna bohatým obrazovým materiálem s použitím jednotlivých druhů oblouků. Práce s hranatým drátem byla na pořadu nedělní části školení. „Kdo nepracuje s hranatým drátem, ten se šidí", to bylo motto nedělní přednášky. MUDr. Štefková teoreticky i prakticky předvedla tvarování ideálních i parciálních oblouků. Významná část nedělní přednášky byla věnována zvyšování skusu, použití a tvarování intruzních oblouku. Závěrečný den - pondělí - věnovala MUDr. Štefková patrovým obloukům. Nejprve jsme se seznámili teoreticky s tvarováním a použitím patrových oblouků, pak následovala praktická část tj. tvarování jednotlivých oblouků.
ročník 12 č. 2. 2003
Zajímavosti v ortodoncii
ORTODONCIE
Součástíkurzu bylo i promítánídiapozitivů s kazuistikami jednotlivých pacientů s podrobně uvedenými léčebnými postupy. MUDr. Štefková upozornila i na vedlejší účinky použití fixních aparátů a jejich odstraňování. Každý si z kurzu odnesl mnoho myšlenek a námětů pro svoji práci. Na závěr si dovoluji za všechny zúčastněné poděkovat MUDr. Štefkové za velmi přínosný kurz, firmě ROD a jejímu zástupci Ing Danielu Kolářovi za vzornou organizaci kurzu. MUDr. Zdeněk Karel
Příjemné posezení v kruhu ortodontickych jubilantů Čtenáři našeho časopisu Ortodoncie jistě zaznamenali, že v tomto roce slaví své životní jubileum několik předních českých ortodontistů. Je to Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Doc. MUDr. Olga Jedličková, MUDr. Marie Štefková, CSc. a MUDr. Václav Bednář. Aby tuto skutečnost statečně překonali, pozvali na společnou oslavu všechny členy výboru České ortodontické společnosti, revizní komise, redakční rady časopisu Ortodoncie, organizační komise kongresu EOS a výboru Slovenské ortodontické společnosti. V pátek 28. března proběhlo zasedání předsednictva České ortodontické společnosti a revizní komise v Olomouci v hotelu Prachárna. A pak následovalo společné setkání všech pozvaných s oslavenci. MUDr. Miloš Špidlen, PhD. poděkoval všem jubilantům za jejich práci a obrovský pří-
10
nos pro českou ortodoncii a za to, že jejich zásluhou dosáhla Česká ortodontická společnost mnoha úspěchů. Všichni si dovezli dobrou náladu, proto celý večer probíhal velice příjemně, samozřejmě se i pracovalo, hodně se jedlo, pilo a veselilo - tak, jak je to vždy, když se sejdou lidé naladění na stejnou strunu. Děkujeme oslavencům za krásný večer a přejeme jim i nám ještě hodně takových krásných společných setkání. MUDr. Milada Stehlíková
Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálních ortodontickych vad Ve dnech 12. 4. -13. 4. 2003 jsem absolvoval kurz, který podle mého názoru dodává chuť do další práce a upozorňuje na fakt, že možnosti léčby našich pacientů se neustále rozšiřují. Uspořádal jej ing. Jaromír Patočka v malebném prostředí Kokořínského údolí, přednášejícími byli MUDr. Jiří Petr a MUDr. René Foltán, tématem byla „Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálních ortodontickych vad." V úvodu se dr. Petr zabýval vyšetřením pacienta při přijetí do léčby a návrhem předběžného léčebného plánu. Předvedl nám počítačovou animaci plánovaných změn, kterou používá pro názornost při seznámení pacienta s plánem léčby. Za důležité považuje ponechat pacientovi
ORTODONCIE
Zajímavosti v ortodoncii
čas na rozhodnutí, avšak zároveň mu dát najevo svůj zájem a podporu. Dále se podrobně věnoval zásadám ortodontického předléčení, které musí být v souladu s plánovanými chirurgickými změnami polohy čelistí. Cílem je vytvořit harmonické a po chirurgické rekonstrukci mezičelistních vztahů korespondující zubní oblouky s vyhovující Speeovou křivkou a s dobrým sklonem řezáků k bažím čelistí. Přitom nás upozornil na rozdílné názory, uváděné k této tématice v odborné literatuře. MUDr. Foltán krátce a přehledně připomenul etiologii a rozdělení obličejových deformit. Následně se věnoval předoperační přípravě zahrnující nutnou dokumentaci, operaci na kefalometrickém snímku, modelovou operaci v artikulátoru a výrobu splintů. Při plánování typu operace přitom vychází z požadované estetiky obličeje. Považuje za výhodu, když si modelovou operaci provede chirurg sám. Je to pro něj dobrou přípravou pro vlastní chirurgický výkon. Poznamenal, že se v dnešní době prakticky výhradně užívají osteotomické operace, které představují zlatý standard. Zajímavá byla rovněž zmínka o distrakční osteogenezi. která se využívá mimo jiné k řešení závažných syndromů jako je Pierre Robinův syndrom nebo Crouzonův syndrom. Příjemným zakončením prvního dne byla společná procházka na hrad Kokořín spojená s jeho prohlídkou a neméně příjemným přípitkem medovinou. V další části kurzu pak dr. Petr s dr. Foltánem rozebrali léčbu jednotlivých typů mezičelistních anomálií doplněnou kasuistikami. Zdůraznili, že je nutné ortodonticko- chirurgickou léčbu považovat za standardní léčebný postup, který vede k lepším estetickým i funkčním výsledkům než obvyklá léčba kompenzační. Oba tak rozhodně svým kurzem přispěli k rozptýlení naší případné nedůvěry a pochybností v tento způsob léčby. Na závěr bych chtěl poděkovat nejen oběma přednášejícím za pěkný kurz, ale i organizátorům za jeho vzornou přípravu.
ročník 12 č. 2. 2003
Problematika retinovaných zubů, diagnostika a terapie
21 .-22.3.2003 probíhalo ve Vyškově ortodontické vítání jara v podobě dobře organizovaného setkání šedesáti specialistů v tomto oboru. Tato pracovní jednání jsou ve Vyškově již tradicí díky pečlivé přípravě a organizaci realizačního týmu MUDr. Karla Floryka. První den byl věnován MUDr. Pavlínou Černochovou diagnostice retinovaných zubů. Uvedla základní vyšetření s důrazem na maximální výtěžnost z RTG vyšetření. Mimo OPG a terelerentgeny, kde uvedla základní indikace jejich použití, zdůraznila další méně obvyklé metody, které lokalizaci retinovaných zubů upřesňují. Jsou to okluzní rtg snímky, konvenční CT tomografie a CT výpočetní tomografie. U jednotlivých metod podrobně uvedla přednášející i radiační zatížení pacienta. Diagnostika se týkala i patologických změn retinovaných zubů, zejména resorbcí, ankyloz, cystických změn a migrace zubů. Touto přednáškou si posluchači ověřili nové možnosti RTG metod, v běžné ordinaci zřídka používaných. Doc. MUDr. Olga Jedličková, CSc. navázala druhý den setkání tématikou indikace k zařazování špičáků, s důrazem na včasnou diagnostiku a vhodnou dobu zahájení léčby. Upozornila na nálezy, které léčebný plán komplikují např. zahnuté apexy a cysty. Zdůraznila nutnost vytvoření dostatečného prostoru pro zařazování retinovaného zubu. Popsala techniku fixního aparátu zejména četných modifikací cantilever per k zařazováníšpičáků. Promítané kazuistiky pacientů popisovala velmi podrobně s upozorněním na možné komplikace. Viděli jsme dokumentované léčebné postupy se stabilními výsledky. Oba jednací dny byly plně vyčerpávající a diskuse mnohdy končila v kuloárech. O dobrou pohodu se neustále staral realizační tým hostitele. 21. březen se jako první jarní den vydařil a do budoucnosti se nabízí úvaha ortodontických seMUDr. Bohumír Chadim tkání typu „čtvero ročních období"... Nashledanou ve Vyškově v září 2003. MUDr. Milena Havlová
11
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
Gum my smile - diferenciální diagnostika a možná řešení Gum my smile - differential diagnostics and possible treatment
Marek Ivo, MUDr.*, Starosta Martin, MUDr.,PhD.**, Foltán René, MUDr.,odb.as.*** Marek Ivo, MUDr. *, Starosta Martin, MUDr., PhD**, Foltán René, MUDr, lecturer*** * Ortodontické oddělení II.stomatologické kliniky LF UP Olomouc; Soukromá stomatologická praxe, Břeclav ** Parodontologické oddělení I.stomatologické kliniky LF UP Olomouc *** Oddělení Orofaciální chirurgie, VFN Praha Department of Orthodontics, 2nd Clinic of Stomatology, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc; Private stomatological surgery, Břeclav ** Department of Periodontics, Ist Clinic of Stomatology, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc *** Department of Maxillofacial Surgery, Teaching Hospital in Prague Souhrn Práce se zabývá problematikou gingiválního úsměvu a vysokou linií úsměvu. Autoři v souhrnném článku prezentují vlastní rozšířené etiologické rozřazení, možné způsoby korekce a upozorňují na revizi terminologie tohoto jevu. Jednotlivé typy anomálie jsou dokumentovány na konkrétních případech. (Ortodoncie 2003,12, č. 2, s. 13-23) Summary The presented study deals with the problems ofgingival smile - „gummy smile" - and high smile level. The authors give their own detailed etiological classification, suggest potential ways of correction, and call attention to the revision ofthe terminology ofthe phenomenon. Individual types ofthe anomaly are documented through speCifíc cases.(Ortodoncie 2003, Vol. 12, No. 2, p. 13-23)
Klíčová slova: gingivální úsměv, vysoká linie úsměvu, etiologie, terapie, terminologie. Key Words: Gummy smile, high smile level, etiology, therapy, terminology Úvod
Introduction
Gummy smile neboli dásňový úsměv je jev, který za určitých okolností může působit rušivě na estetiku frontálního segmentu maxily. Jedná se o nadměrnou viditelnost dásní či sliznice alveolárního výběžku při maximálním úsměvu. Někdy se používá také název vysoká linie úsměvu (high smile level) nebo nadměrná viditelnost dásní(excessivegingival display). I když se všechna tato označení používají pro stejný jev, vyjadřuje každé z nich jinou klinickou situaci. Cílem tohoto článku je popsat příčiny a diferenciální diagnostiku tohoto jevu, způsoby terapie a terminologické rozřazení.
Gummy smile or gingival smile is the phenomenon that might - under certain circumstances - disturb the aesthetics of the frontal segment of the maxilla. It is the excessive gingival display or excessive display of the alveolar ridge mucosa in the maximum smile extent. Sometimes the terms high smile level or excessive gingival display are ušed. Though all the terms are ušed for the samé phenomenon each term describes a different clinical situation. The aim of the article is to describe the causes and differential diagnostics of the phenomenon, methods of therapy and give terminological classification. 13
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
Výskyt v populaci Peck uvádí vysokou linii úsměvu 2 mm a více u 26% populace./"!/ Dle Tjanovy studie se vyskytuje gummy smileu7% mužů au 14% žen./2/Jetedy užeň dvakrát častější než u mužů. Je to způsobeno tím, že linie maximálního úsměvu se u žen vyskytuje o 1,5 mm superiorněji oproti mužům. I další anatomické dispozice to potvrzují. Muži mají o 2,2 mm delší horní ret, dále o 2,2 mm větší skeletální výšku horní čelisti a v neposlednířadějeu mužů zaznamenána větší klinická délka korunek A3A Abychom stanovili odchylky od normy, musíme znát základní znaky charakterizující ideální úsměv. Linie dolního rtu má procházet linii incisálních hran horních řezáků a špičáků. Linie horního rtu prochází při maximálním úsměvu hranicí marginální gingivy horního anteriorního segmentu nebo mírně nad ní. Hranice marginální gingivy na horních centrálních řezácích je ve stejné výšce a je také shodná s průběhem marginální linie na špičácích. Marginální hranice gingivy na laterálních řezácích je o 1 mm níže oproti centrálním řezákům/4/(obr. 1). Položme si otázku, jak velký gummy smile je tedy esteticky rušivý? Kokich jr. ve své rozsáhlé studii ukazuje, že estetické normy u ortodontistů jsou ve srovnání se zbytkem populace značně odlišné. Zatímco američtí ortodontisté uváděli jako neestetický již 2 mm gummy smile, laická veřejnost a američtí zubní lékaři uvedli hranici 4 mm. Všechny skupiny označily jako výrazně neestetickou hranici 6 mm a výše A5A Za určitých okolností však gummy smile není rušivý ani při těchto výších hodnotách, o čemž nás zdárně přesvědčují titulní stránky společenských časopisů ukazující široké úsměvy českých celebrit. Oproti tomu Huntův výzkum /6/, kde pozorovateli bylo 120 studentů, ukázal jako esteticky rušivý gummy smile již od 2 mm, více atraktivní úsměvy, kde gingiva nebyla vidět vůbec a zaznamenal lineární závislost velikosti gurnmysmilekatraktivnosti.Prokázalose také, že studenti, kteří sami prodělali ortodontickou léčbu, byli kritičtější/6/.
ORTODONCIE
Prevalence Peck reports high smile level of at least 2 mm in 26% of the population IM. Tjaňs study reports gummy smile in 7% of menand 14% ofwomen/2/. Therefore, the gummy smile is twice as frequent in women as in men. This is due to the fact that the maximum smile line in women is 1.5 mm superior to the one in men. Other anatomie features also support the fact. The upper lip in men is 2.2 mm longer, the skeletal heighth of the maxilla in men is 2.2 mm bigger, and clinical length of crowns in men is bigger as well 131. To determine the deviations from the norm we should know the principál features characteristic of the ideál smile. The lower lip line should cross the line of incisal edges of upper incisors and canines. The upper lip line in the maximum smile crosses the border of gingival margins of the upper anterior segment or a bit above it. The border of the gingival margin on the maxillary centrál incisors is at the samé heighth and corresponds to the margin line on the canines. Gingival margin border in lateral incisors is 1 mm lower in comparison with centrál incisors /4/(Fig. 1). Leťs ask ourselves which gummy smile does not satisfy the aesthetic demands? In his extensive study, Kokich Jr. shows the aesthetic norms of the orthodontists are much different when compared with the rest of population. American orthodontists statě the 2 mm gummy smile is unaesthetical, public and American dentists give 4 mm. All the groups stated the significantly disturbing gummy smile is of 6 mm and more 151. In some cases the gummy smile is not disturbing even in such an extent as we can see in the title pages of sociál life magazines showing wide smiles of the Czech celebrities. On the other hand, the research carried out by Hunt, in which 120 students assessed the quality of smiles, gives the unaesthetic gummy smile of 2 mm. The research also dealt with attractive smiles in which the gingiva was not visible at all and recorded linear interdependence of the extension of the gummy smile and attractiveness. It was also proved that students who underwent the orthodontic treatment themselves were more eritical 161.
Causes of gummy smile There is a wide variety of different opinions. Allen Příčiny gummy smile and Hunt give maxillary vertical excess, inereased Názory se různí. Allen a Hunt považují za příčiny veoverjet and overbite, short upper lip and shorter rtikální přebytek maxily, zvětšený IS a zvětšenou HS, crowns /6A On the other hand, Peck thinks the latter krátký horní ret a krátkou délku korunek /6A Naproti tomu Peck poslední dvě příčiny považuje za nepo- two are not significant 131. The classification of causes dstatné/3/. Toto dělenípříčin dále rozšířil Roblee, který was enriched by Roblee who included within the etiodo etiologie zahrnul i dentoalveolární problematiku lil. logy also dentoalveolar problems lil. Our etiological classification of gummy smile cauNaše etiologické dělení příčin gummy smile je náses is thefollowing: sledující: 1. Defects in muscles of the upper lip 1. Vady muskulatury horního rtu - anatomically short upper lip - anatomicky krátký horní ret - high attachment of the upper lip base - vysoký úpon baze horního rtu - hyperaktivita musculus levator labii oris - hyperactivity of musculus levator labii oris 14
ORTODONCIE
Odborná práce
2. Přebytek gingiválnítkáně - hyperplazie různého původu - opožděná pasivní erupce 3. Dentoalveolárníextruze - větší erupce frontálního segmentu 4. Vertikální exces maxily (vada obličejového skeletu) 5. Kombinace těchto příčin
ročník 12 č. 2. 2003
2. Excessive gingival tissue - hyperplasia of different origin - altered passive eruption 3. Dentoalveolar extrusion - increased eruption of frontal segment 4. Maxillary excess (defect of facial skeleton) 5. Combination of the above mentioned causes
The theory should me mentioned which states one Za zmínku také stojí teorie, která za jednu z příčin of the causes of the maxillary excess is hyperplasia vzniku vertikálního maxilárního excesu považuje zbytof the adenoid vegetation in the nasopharynx. This něníadenoidnívegetace v nosohltanu. Ta obturuje nos leads to the obtrusion of the nose and the child thus a dítě je nuceno dýchat s otevřenými ústy. Relaxovaný horní ret pak nedokáže formovat alveolus a dochází ke has to breathe with open mouth. Relaxed upper lip then cannot form alveolus and therefore the defects vzniku protruzních vad a vertikálního excesu /8A Abychom poznali správnou příčinu gingiválního of protrusion as well as vertical excess originate /8A To be able to identify the true cause of the gummy úsměvu musíme stanovit přesnou diferenciální diagnózu. Taje naprosto nezbytná pro přesnou a správnou smile we háve to give the precise differential diagnose. This is absolutely inevitable for the precise and right korekci. correction. Diferenciální diagnostika Při jejím stanovení si klademe tyto základní otázky Differential diagnostics We askthe following principál questions (according (dle Kokiche): to Kokich): 1. Je problém jen v anteriorním či i v posteriorním se1. Is there a problém within the anteriorsegment orthe gmentu? posterior one only? 2. Jaká je hloubka gingiválního sulcu? (Měříme paro2. What is the depth of gingival sulcus? (Measured dontální sondou.) with parodontal probe.) 3. Jaká je délka korunek (prům. 11-13mm) a poměr 3. What is the length of crowns (average 11 -13 mm) and šířky a délky korunky (10:8)? the ratio of the width and length of the crown (10:8)? 4. Jaký je stav incisální hrany? (Problém abraze.) 4. What is the statě of incisal edge? (Problém of abra5. Jaký je poměr délky korunky a kořene? (Prům. 67sion.) 80%.) 5. What is the ratio of the crown length and the root 6. Jakou roli hraje porucha muskulatury horního rtu? length? (Mean value is between 67-80%.) Přesné odpovědi na tyto cílené otázky nám ukáží 6. What is the part played by the defect of muscles of příčinu gummy smile a navedou nás ke správné léčbě the upper lip? /9/. Accurate answers to these goal-directed questions Jaké máme terapeutické možnosti pro korekci will reveal the cause of the gummy smile and lead usto gummy smile? Můžeme provádět poměrně rozsáhlou the appropriate therapy /9/. interdisciplinární terapii, nicméně vždy s přihlédnutím What are the therapeutic means of gummy smile cork původu vady, tak abychom cíleně odstranili příčinu. rection? We can apply relatively extensive interdiscipliJestliže původem gummy smile je: nary treatment, however, we háve to havealways in mind 1. Zvýšená dentoalveolární extruze (zvětšená erupce the origin of the defect to be able to eliminate the cause. řezáků) - postupujeme ortodonticky a provádíme If the cause of the gummy smile is: intruzi antreiorního segmentu. 1. Increased dentoalveolar extrusion - increased 2. Přebytek gingiválnítkáně z důvodu hyperplazie gineruption of incisors - we apply orthodontic treatgivy nebo tzv. opožděná erupce - ve spolupráci ment and performintrusionoftheanteriorsegment. s parodontologem je nutné resektivním zákrokem 2. Excessive gingiva due to gingival hyperplasia orthe so odstranit nadbytečnou gingivu případně provést called altered eruption - in cooperation with a perioosteoplastiku. dontist it is necessary to remove the excessive gingiva 3. Vertikální přebytek maxily - řešení spadá do oblasti by means of resection orto carry out osteoplasty. orofaciální chirurgie. Je třeba zmenšit vertikální roz- 3. Maxillary excess - the solution is within orofacial surměr maxily ostektomii v linii LeFort I (impakce magery. It is necessary to reduce the vertical dimension xily). of the maxilla by means of LeFort I (maxilla impaction). Tyto tři léčebné postupy budou detailněji diskutoThe above given three therapeutic procedures will be discussed in detail later. vány níže. 15
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
4. Jestliže příčina gummy smile je v muskulatuře horního rtu, máme několik chirurgických možností. Problém u tohoto typu etiologie je s diferenciální diagnostikou, která je značně obtížná a náleží zkušenému orofaciálnímu chirurgovi (obr. 2, 3). Vysoký úpon baze horního rtu můžeme korigovat myotomií musculus orbicularis oris s excizí sliznice a části připojené gingivy v horním vestibulu oris. Po sešití vestibulární sliznice rtu a zbytku připojené gingivy snižujeme horní vestibulum oris i celou bázi horního rtu. Při úsměvu tak omezíme viditelnou část gingivy. Hyperaktivní musculus levator labii oris pouze chirurgicky přerušíme. Již v časném pooperačním období pak musí následovat rehabilitace s masážemi a natahováním rtu. Anatomicky krátký horní ret představuje nejsložitěji řešitelnou situaci. V podstatě se můžeme pokusit o jeho prodloužení pomocí obrácené dvoufázové trojité V-Y plastiky, kde baze laloků začínajíjiž na retníčerveni. Jinou možností je myotomie svalů baze horního rtu s jednoduchou V-Y plastikou, u které naopak začínají baze laloku ve vestibulum oris. Obecně lze konstatovat, že pouze impakce maxily představuje jedinou operační metodu, u které dokážeme s poměrně velkou přesností určit pooperační situaci. U ostatních popsaných technik není operační výsledek nikdy jistý /10/. 5. Uvedené léčebné postupy můžeme v případě výskytu více příčin libovolně kombinovat.
4. Ifthe cause ofthe gummy smile is inthemusclesofthe upper lip we háve several surgical methods at our disposal. The problém in this type of etiology is in differential diagnostics which is rather difficult and should be doně by an experienced orofacial surgeon (Fig. 2, 3). The high attachment ofthe upper lip base may be corrected by means of myotomy of musculus orbicularis oris accompanied with the excision of mucosa as well as of a part of attached gingiva in the upper vestibulum oris. After stitching the vestibular mucosa of the lip and the rest of attached gingiva we lower the upper vestibulum oris together with the whole base of the upper lip. Thus we restrict the visible part of gingiva in the smile. Hyperactive musculus levator labii oris is surgically interrupted. Early after the surgery the rehabilitation with massages and lip prolongation follows. Anatomically short upper lip poses the most difficult situation. Essentially, we may try to prolong the lip by means of reversed two-phase triple V-Y plasty when the bases of flaps start as early as the vermilion border of the lip. Another possibility is the myotomy of the muscles ofthe upper lip base with a single V-Y plasty in which the flaps bases start in vestibulum oris. In general.we may say the maxilla impaction istheonly surgical method in which we are able to predict quite precisely the result after the operation. In the other techniques described we are nevěr sure about the result /10/. 5. The given therapeutic procedures may be combined at discretion in čase of multiple causes of the gummy smile.
Jaké tedy mohou být klinické situace? Uvedeme několik typických případů: Pacient 1: 1. Vysoká linie úsměvu se nacházív posteriorním i anteriorním segmentu. 2. Gummy smile je 7,5 mm. 3. Korunky mají normální délku a jsou bez abraze. 4. Hloubka gingiválního sulcu je 1,5 mm (obr. 4). Na základě těchto diagnostických znaků stanovíme příčinu vysoké linie úsměvu a dle ní korekci anomálie. Hloubka sulku je normální a korunky mají normální délku. Příčina tedy není v hyperplazii gingivy a gingivektomie není volbou. Není porušen průběh marginální gingivy, řešením není intruze frontálního segmentu. Příčinou je vertikální přebytek maxily. Správná terapie spadá do oblasti orofaciální chirurgie - v podobě horizontální ostektomie maxily v linii LeFort I (vytětí proužku kosti v požadované šířce) a zasunutí horní čelisti kraniálně. Také se tomuto výkonu říká impakce maxily. Jestliže je pacient ve skeletální l.tř., tak nemusí následovat osteotomie na mandibule. Maxilu mírně předsuneme a dolní čelist autorotací sklouzne do požadované artikulace. Pokud jde o pacienta sil. nebo III. skeletální třídou, je vždy nutno dolní čelist korigovat.
What are the potential clinical situations then? We give several typical examples: Patient 1: 1. High smile level in both posterior and anterior segments. 2. Gummy smile of 7.5 mm. 3. Crowns of normál length, without abrasion. 4. Gingival sulcus depth of 1.5 mm. (Fig. 4) On the basis of the given diagnostic features we can determine the cause of the high level smile and then the way ofthe anomaly correction. The sulcus depth is normál as well as the length of crowns. Therefore, the anomaly is not due to gingiva hyperplasia and we do not opt for the gingivectomy. The course of gingival margin is not disrupted and therefore we do not choose the intrusion ofthe frontal segment. Maxillary excess is the cause. The righttherapylieswithin orofacial surgery, i.e. horizontál ostectomy ofthe maxilla in the line of LeFort I (excision ofthe bone of appropriate width) and cranial insertion of the maxilla. The method is also known as impaction ofthe maxilla. Ifthe patient belongs to skeletal Class I the mandibular osteotomy is not obligatory. We put the maxilla forward a bit and the mandible slides into the required articulation by means of autotraction. Ifthe patient belongs to skeletal Class II or III then the correction ofthe mandi-
16
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
Operace na dolní čelisti pak závisí na typu anomálie (obr. 5, 6).
ble is necessary. The intervention on the mandible depends on the type of the anomaly then. (Fig. 5, 6)
Pacient 2: 1. Vysoká linie úsměvu se nachází jen v anteriorním segmentu, nikoliv posteriorním. 2. Průběh marginální gingivy je na centrálních řezácích o 2 mm níže proti laterálním řezákům. 3. Korunky mají normální délku a jsou bez abraze. 4. Gummy smileje 5 mm. 5. Hloubka gingiválího sulku je 1 mm. Z toho plyne, že problém je v dentoalveolární extruzi, zvětšeném prořezávání centrálních řezáků. Korekce pomocí ostektomie maxily či gingivektomie by neměla žádný efekt a jediným způsobem úpravy je lokální intruze arteriorního segmentu intruzním obloukem /5A Ten můžeme použít buď prefabrikovaný např. nikl-titanový CIA inruzní oblouk .017 x.025", .016 x.022" /11/, nebo vyrobený v ordinaci jako Burstonův bazální oblouk či Burstonův parciální (třídílný) intruzníoblouk/12/. Velice vhodný pro tuto segmentálníintruzi také může být intruzní oblouk z australského drátu .018" (regular), (obr.7,8,9). Vzhledem k tomu , že extruze a intruze patří mezi posuny zubů často recidivující, je nutné po ukončení léčby zajistit retenci fixním retainerem v rozsahu 1323, případně provést povrchovou fibroektomii.
Patient 2: 1. High smile level in the anterior segment, not in the posterior one. 2. The course of gingival margin in centrál incisors is by 2 mm lowerthan in lateral incisors. 3. Crowns of normál length, without abrasion. 4. Gummy smile of 5 mm. 5. Gingival sulcus depth of 1 mm. It is clear the problém is in the dentoalveolar extrusion, i.e. increased centrál incisors eruption. Correction by means of the maxilla ostectomy or gingivectomy would bring no effect, the only way of correction is the local intrusion of the anterior segment with the help of intrusive arch /5A We may use the prefabricated one.e.g. nickel-titanium CIA intrusive arch .017 x .025", .016 x .022" /11/, or a ready-made one as a Burston base arch or Burston partial (triple) intrusive arch /12/. The intrusive arch made of Australian wire .018" (regular) is very appropriate for this segmental intrusion. (Fig. 7, 8, 9) As both extrusion and intrusion rank amongst the teeth movements with frequent recurrence it is necessary to fix the retention by means of the fixed retainerto the extent of 13-23, and/orto carry out surface fibrectomy.
Pacient 3: 1. Vysokálinieúsměvusenacházípouzevanteriorním segmentu. 2. Gummy smileje 5 mm. 3. Korunky řezáků jsou zkráceny, je narušen poměr délky korunky k její šířce. 4. Na incisálních hranách jsou viditelné znaky abraze (prosvítající dentin na incisální hraně). 5. Hloubka incisálního sulku je 1 mm. Situace je tedy podobná předcházejícímu případu, liší se jen obrazem zkrácených korunek z důvodu abraze incisálních hran (bruxismus). Příčinou je taktéž zvětšená dentoalveolární erupce spojené s abrazí (obr. 10). Léčebný postup opět spočívá v intruzi řezáků a která vede ke korekci průběhu marginální gingivy. Zkrácené korunky pak upravíme dostavbou fotopolymerem či keramickými fasetami /5/.
Patient 3: 1. High smile level only in the anterior segment. 2. Gummy smile of 5 mm. 3. Crowns of incisors shortened, the ratio of the crown length and its width disrupted. 4. Visible signs of abrasion on incisal edges (transparent dentin in the incisal edge). 5. Gingival sulcus depth of 1 mm. The sitution resembles the preceding čase. The only difference is the shortened crowns dueto the abrasion of incisal edges (bruxism). The cause is excessive dentoalveolar eruption accompanied with abrasion (Fig. 10). Therapy is based again on the intrusion of incisors which results in the correction of gingival margin course. The shortened crowns are adjusted by the construction with photopolymeror with ceramic facettes /5/.
Pacient 4: 1. Nadměrná viditelnost dásní je přítomna jen v anteriorním segmentu 2. Krátké korunky řezáků a špičáků (poměr délkašířkaje narušen). 3. Incisální hrany jsou bez známek abraze. 4. Gummy smileje 7,5 mm.. 5. Hloubka gingiválního sulcu je 4,5 mm. (obr. 11,12)
Patient 4: 1. Excessive gingiva visible only in the anterior segment. 2. Short incisal and canine crowns (the ratio lengthwidth is disrupted). 3. Incisal edges without abrasion. 4. Gummy smile of 7.5 mm. 5. Gingival sulcus depth of 4.5 mm. (Fig. 11,12) 17
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Především poslední diagnostický údaj nás dostatečně informuje o příčině tohoto typu gummy smile. Je to opožděná migrace dentogingiválního uzávěru ve frontálním segmentu. Správná korekce je parodontologická a spočívá v provedení gingivektomie (obr. 13,14). Gingivektomii provádíme s ohledem na dodržení všech zásad nutných kzachovánífyziologického tvaru gingivy, takže můžeme mluvit o tzv. gingivoplastice. Provádíme šikmý řez směřující směrem od připojené gingivy k cementosklovinné hranici zubu. Vzhledem k možnosti tzv. creeping attachmentu a tím i částečné recidivě problému, provádíme odstranění gingivy cca o 1 mm apikálněji než je primárně požadovaná estetická norma /13/. Jako vodítko řezu nám může sloužit průběh cemento-sklovinné hranice, (obr. 15) Po provedení gingivektomie je vhodné přiložení parodontálního obvazu pro zvýšení komfortu pacienta.
The last diagnostic feature alone give us enough information about the type of gummy smile. It is altered migration of dentogingival junction in the frontal segment. The right correction is periodontic one, i.e. gingivectomy(Fig. 13, 14). Gingivectomy is performed with regard to all the principlesnecessaryforpreservationofthephysiological shape of the gingiva, therefore, we may speak about the so-called gingivoplasty. We make an oblique incision leading from the attached gingiva to CEJ of the tooth. Because of the potential creeping attachment, and therefore partial recurrence of the problém, we make the excision of the gingiva cca 1 mm more apically than it is required by the primary aesthetic norm /13/. The guideline may be the course of CEJ. After gingivectomy it is advisable to apply periodontal pack to increase the patienfs comfort.
Pacient 5: 1. Přebytek gingivální tkáně je patrný ve všech segmentech 2. Krátké korunky řezáků a špičáků (poměr délkašířkaje narušen). 3.. Incisální hrany jsou bez známek abraze. 4. Gummy smile je 7 mm.. 5. Hloubka gingiválního sulcu je 4 mm a na OPG snímku pozorujeme hladinu alveolárního hřebene v místě nebo nad cementosklovinnou hranicí. První a poslední údaj společně s výskytem hyperplastických změn gingivy v rodinné anamnéze jednoznačně ukazuje na dg. fibromatosis gingivae. Vzhledem k přebytku gingivální tkáně ve směru vertikálním i vestibuloorálním nepostačuje v tomto případě prostá gingivektomie. K dosažení estetického výsledku je nutné provést nejen gingivoplastiku ale i osteoplastiku s nutnostíodklopení mukoperiostálního laloku, (obr. 16) V tomto případě je důvodem osteoplastiky kombinace hyperplazie gingivy s opožděnou erupcí. Cementosklovinná hranice je v úrovni kostěného alveolárního hřebene (obr.17) a vzhledem k nutnosti dodržet pravidlo tzv. biologické šířky zubu je nutno provést osteoplastiku v rozsahu cca 1 mm /14/. Vzhledem k dostatečné šíři připojené gingivy není nutné provádět apikální posun laloku a následuje jeho repozice a interdentálnísutura (obr.18). Na závěr je vhodné přiložení kompresivního parodontálního obvazu. Z těchto příkladů je patrné, že typ resektivního chirurgickému zákroku na parodontu je stanoven na základě: 1. Hloubky gingiválního sulku. 2. Úrovně dentogiválního uzávěru. 3. Šířky připojené gingivy. 4. Vztahem mezi lokalizací cementosklovinné hranice a hřebenem alveolu. Otázkou také je, kdy operace na gingivě provádět. Jako vodítko je dobré sledovat průběh cemento-sklo-
Patient 5: 1. Excessive gingiva evident in all segments. 2. Short crowns of incisors and canines (the ratio length-width disrupted). 3. Incisal edges without abrasion. 4. Gummy smile of 7 mm. 5. Gingival sulcus depth of 4 mm; OPG shows the level of alveolar ridge at the point of or above CEJ. The first and the last characteristic feature together with hyperplastic alterations within the family anamnesis prove the diagnosis of fibromatosis gingivae. As there is excessive gingiva both in vertical and vestibulooral direction the simple gingivectomy is not enough. To acquire the demanded aesthetic result it is inevitable to carry out gingivoplasty accompanied with osteoplasty and lift the mucoperiostal flap (Fig. 16). Osteoplasty in this čase is dueto the gingival hyperplasia and altered eruption. CEJ is in the line of the bony alveolar ridge (Fig. 17). As the rule of the so-called biological width of the tooth must be obeyed the osteoplasty to the extent of about 1 mm is necessary /14A The width of the attached gingiva is sufficient, therefore the apical shift of the flap is not required, the reposition of the flap and interdental sutu re then follow (Fig. 18). It is advisable to apply a compressive periodontal pack. From the given examples it follows that the type of resective surgery of the parodontium is chosen on the basis of: 1. Gingival sulcus depth 2. Level of dentogingival closure 3. Attached gingiva width 4. Relation between the location of CEJ and the alveolar ridge. Another question is when to peform the surgery on gingiva. The course of CEJ on the teeth may be of a help.
18
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
vinné hranice na zubech. Jestliže je v různé výšce, tak If the CEJ goes in different heights, then the intervention zákrok provádíme během ortodontické léčby. Poté should be doně during the orthodontic treatment. Then můžeme dále zuby intrudovat či extrudovat a dle po- we may either intrude or extrude the teeth, reface them třeby zabrousit či doplnit fotopolymerem. Jestliže úro- or reconstruct them with photopolymer. If the level of veň cemento-sklovinné hranice je ve stejné výšce, pak the CEJ is in the samé height then the gingivoplasty is gingivoplastiku provádíme až po skončení ortodon- carried out after the orthodontic treatment /15A tické léčby /15A Patient 5: Individual causes may combine and potentiate each Pacient 5: Jednotlivé příčiny se mohou kombinovat a potenco- other. E.g. the patient has a high smile level of 8 mm vat. Například pacient má vysokou linii úsměvu 8 mm both in the anterior segment and posterior one. The ranacházející se jak v anteriorním, tak posteriorním se- tio of length-width of the incisal crowns is disrupted and the gingival sulcus depth is 4 mm. In such a čase gmentu. Porušený poměr délka-šířka korunek řezáků the cause is hyperplasia of free gingiva as well as maa hloubka gingiválnísulku 4 mm. Vtomto případě je pří- xillary excess. Therefore, the treatment combines pečinou jak hyperplazie volné gingivy, tak vertikální pře- riodontal and surgical methods. (Fig. 19) bytek maxily. Léčba spočívá tedy v kombinaci postupu parodon- Discussion Therearenot uniform opinions on the treatment of the tálního a chirurgického (obr.19). gummy smile. According to Peck it is sensible only to correct the maxillary excess AI A On the other hand, Kokich Diskuze gives correction of all the types of gummy smile, howeNa léčbu gummy smile neexistují jednoznačné náver, only after the precise differential diagnosis /5A zory. Dle Pecka má význam korigovat jen vertikální The patienťs will and feelings are the most important přebytek maxily IM, naproti tomu Kokich uvádíkorekci všech typů gummy smile, avšak vždy po precizní dife- factor, in our opinion. We should háve in mind that the opinion of a dentist does not always correspond to the renciální diagnóze /5A Dle našeho názoru jsou nejdůležitější přání a pocity meaning of the patient. What is considered an anomaly pacienta. Je třeba si uvědomit, že názor lékaře se ne by the orthodontists and surgeons may not be a problém vždy ztotožňuje s představami pacienta. To co pova- for the patient who does not account the phenomenon as žují ortodontisté a chirurgové za anomálii, pacientovi a defect nor does it perceive as an anomaly his/her environment. There is no reason to force the patient to velice často nevadí a nepovažuje to za rušivé on, ani undergo a surgery if the high smile line is dueto maxillary jeho okolí. Nemá smysl nutit pacienta do chirurgické excess, it is of 4 mm and does not mean any aesthetic korekce jestliže vysoká linie úsměvu je způsobena veproblém to him/her. Of course, orthognathic surgery rtikálním přebytkem maxily, je v rozsahu 4 mm a není presents a successful method of correction of maxillary pro něj estetickým handicapem. Ortognátní chirurgie excess. However, it should not become the main theraje bezesporu úspěšnou korekcí vertikálního excesu peutic aim if the patient is not sure he/she wants it AI A maxily, neměla by však být z našeho pohledu hlavním On the other hand, hyperplasia of gingiva which results léčebným cílem, pokud to pacient jednoznačně nevy- in unaesthetic short crowns may be relatively easily coržaduje/1/. Oproti tomu hyperplazie gingivy, která způ- rected by means of gingivectomy and the aesthetic result sobuje neestetické krátké korunky, je poměrně snadno is significant. Adjustment of the course of gingival margin korigovatelná gingivektomií a estetický efekt je within the orthodontic treatment is facile and does not značný. Úprava průběhu marginální gingivy v rámci mean much discomfort for the patient AI6A Therefore, ortodontické léčby je jednoduchá a pacienta neobtě- we present these corrections. žuje /16A Proto také tyto korekce uvádíme. Our explanation of the fact is in the relation of „the red Naše vysvětlení této skutečnosti je v poměru „čer- and white aesthetics". In čase of maxillary excess the vené a bílé estetiky". V případě vertikálních přebytků length of crowns is normál (11-13 mm) and constitutes maxily je délka korunek normální (11-13mm) a tvoří výthe more significant part in the perception of the smile znamnější část ve vjemovém vnímání úsměvu (obr.20). (Fig. 20). However, in čase of hyperplasia the length of Kdežto při hyperplazii korunky majíjen 5-6 mm a poměr bílých zubů a červené gingivy je vyrovnán a proto pů- crowns is between 5-6 mm only, the relation of white teeth and red gingiva is equal which is very disturbing. sobí více rušivě (obr. 21). Vztah zuby-gingiva je velice důležitý pro harmonii (Fig. 21) úsměvu a estetiku obličeje /1II. The relation teeth-gingiva is very important with reZáměrně jsme v článku používali u různých klinic- gard to the harmony of smile and overall aesthetics of kých situací odlišné označení. Dle našeho názoru ná- theface/17A 19
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
zev gingivální úsměv či nadměrná viditelnost dásní je nepřesný pro případy, kdy příčinou je vertikální přebytek maxily či zvětšená dentoalveolárníerupce. U těchto případů se jedná spíše o zvětšenou viditelnost sliznice alveolárního výběžku. V těchto případech je přesnější označení vysoká linie úsměvu. Naopak použít tento název uhyperplaziegingivy, která je spojena s krátkými korunkami, je zavádějící. Zde jsou naprosto adekvátní názvy gummy smile či nadměrná viditelnost dásní. Závěr Jak je patrno s přiložených dokumentačních fotografií, estetický handicap každého typu gummy smile je odlišný. Případy, kde příčinou je vertikální přebytek maxily, působí méně rušivě nebojsou esteticky naprosto vyhovující. Naproti tomu případy, kde příčinou je hyperplazie gingivy charakterizovaná krátkými klinickými korunkami, působí značně esteticky rušivě. (15, 16) Tento typ gummy smile by tedy neměl uniknout pozornosti vnímavého ortodontisty a ve spolupráci s parodontologem by měl provést jeho korekci. /16/
Obr. 1 -Ideálníprůběh linie rtů prima- Obr. 2 - Pacient s vysokým úponem ximálním úsměv baze horního rtu, v klidové poloze Fig. 1 - Ideál lip line in an maximum Fig. 2 - Patient with high attachment smile of the upper lip base, normál position
Obr. 5 - Pacientka s vertikálním pře- Obr. 6 -... po operaci - impakce mabytkem maxily před operací xily v linii LeFort I Fig. 5 - Patient with vertical excess of Fig. 6 - After the surgery - maxilla maxilla before operation impaction according to LeFort I
20
ORTODONCIE
It was our intention to use different termsfordifferent clinical situations. In our opinion the term gummy smile or excessive gingival display is not correct in the cases where the cause is maxillary excess or increased dentoalveolar eruption. In these cases the problém israther the excessive alveolar ridge mucosa display. Therefore, we think the more appropriate term is high smile level. On the other hand, this term is not correct in the cases of hyperplasia of gingiva accompanied with short crowns. Here the adequate terms are gummy smile or excessive gingival display. Conclusions The attached documentary photographs make it clear the aesthetic handicap of individual types of gummy smile is different. The cases with maxillary excess are less disturbing or even aesthetically quite correct. On the contrary, in cases dueto hyperplasia of gingiva characterized by the short clinical crowns the aesthetics of the face is disturbed to a great extent /15, 16/. Therefore, this type of gummy smile should not remain unnoticed by the experienced orthodontist and the correction should be performed in cooperation with a periodontist/16/.
Obr. 3-Tentýž pacient v maximálním
b r . 4 - 14-letá dívka s vertikálním přebytkem maxily Fig. 3 - The samé patient - the maxi- F i g . 4 . G i r | 14 y e a r s w i t h maxillary mum smile extent ú s m ě v u
O
ORTODONCIE
Odborná práce
Obr. 7-15-letá dívka s zvýšenou erupcí 1 +1. Fig. 7 - Girl, 15 years, with increased eruption 1+1
ročník 12 č. 2. 2003
Obr. 8 - Úprava vztahu ret-gingiva-řezáky po intruzi 1 +1 Fig. 8 - Adjustment of the relation lip-gingiva-incisors after the intrusion of 1+1
Obr. 9 -Přední pohled na vyrovnání průběhu marginální gingivy po intruzi 1+1 Obr. 10 - 40-letá žena s výrazný bruxismem a abrazíincize 21+123 Fig. 9-Frontal view of fig. 8. Correction of marginal gingiva after intrusion 1+1 Fig. 10 - Woman, 40 years, with a significant bruxism and incision abrasion 21+123
Obr. 11 - 13-letá pacientkas opožděnou migracídentogingiválního uzávěru Fig. 11 - Girl, 13 years, with altered migration of dentogingival junction
Obr. 13 - Tatáž pacientka před zákrokem s gummy smile 7 mm. Fig. 13 - The samé patient with gummy smile of 7 mm prior to intervention
Obr. 12 - Hloubka sulcu měřena parodontálnísondou 4,5 mm. Fig. 12 - Sulcus depth measured with periodontal probe 4.5 mm
Obr. 14 -... a 3 týdny po zákroku. Fig. 14 -... and 3 weeks after correction 21
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr.15 - Řez vedeme až k cemento-sklovinné hranici. Fig. 15 - Incision are led as far as CEJ
Obr.16 - Pacientka s hyperplaziígingivy a opožděnou erupcí. Fig. 16 - Woman with gingival hyperpiasia and altered eruption
Obr. 17 - Osteoplastika v rozsahu 1 mm. Fig. 17 - Osteoplasty of the extent of 1 mm
Obr. 18 - Apikální posun laloku. Fig. 18 - Reposition of the flap
Obr. 19-13-letá pacientka s vertikálním přebytkem maxily a hyperplaziígingivy Fig. 19 - Girl, 13 years, with maxillary excess and gingival hyperpiasia
22
Obr. 20-17-letá dívka s esteticky vyhovujícím 4,5 mm vertikálním přebytkem maxily. Fig. 20 - Girl, 17 years, with aesthetically satisfying maxillary excess of 4.5 mm
Obr. 21 - Již prezentovaná pacientka s esteticky rušivým přebytkem gingivální tkáně Fig. 21 - The samé patient with unaesthetic excessive gingival display
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
Literatura / References: 1. Peck, S.; Peck, L; Kataja, M.: The gingival smile line. Angle Orthodont. 1992, 62, No. 2, p.91 -100 2. Tjan, A.H.L.; Miller, G.D.; The J.P.G.: Some esthetic factors in a smile. J Prost. Dent. 1984,51, No.1, p. 29-38. 3. Zachrisson,B.U.:Somenewconceptsforcreating beautiful smile in orthodontics. Sheldon Friel Memoriál Lecture, 73th Congress of European Society, June 1997, Valencia, Spain. 4. KokichV.G.: Perio-orthochecklist. 76th Congress of the European Society, June 2000, Hersonissos, Greece 5. Hunt, O., et al.: The influence of maxillary gingival exposure on dental attractiveness rating. Eur.J.Orthodont, 2002, 24, No. 2, p. 199-204. 6. Roblee, R.D.: Interdisciplinary management of anterior esthetic problém. 101th. Annual Session of AAO, May 2001, Toronto, Canada 7. Lopatiene, K.' Babarskas, A.: Malocclusion and upper airway obstruction. Medicine 2002, 38, No. 3, p.277-283 8. Kokich, V.G.: Esthetics: The orthodontic restorative connection. Semin.Orthodont. 1996, 2, No.1, p.21-30. 9. Puccini, A.; Giorgetti, R.; Fiorelli, G.: Nasál respiratory stenosis and maxillary hypoplasia. Changes
after orthodontic treatment with rapid palatal expansion. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1989, 9, No. 4, p.375-380. 10. Nanda, R.: Biomechanical basis of Edgewise orthodontics. Head Department of Orthodontics School of Dental Medicine University of Connecticut, Farmington, 1996, p. 44. 11. Burstone, C.J.; Melsen, B.: Introdiction to Biomechanics, Aarhus, 1988, p. 39. 12. Carranza, F. A.;Takei, H. H.; Newman, M. G.: Clinical periodontology. W.B.Saunders Co., Philadelphia, 9th edition, 2002, p.1033. 13. Nevins, M.; Melloning, J.T.: Periodontal Therapyclinical aproaches and evidence of succes. Quintessence Publishing Co.,1998, p.416.. 14. Kokich, V.G.; Nappen, D.L.; Shapiro, P.A.: Gingival contour and clinical crown length: Their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Amer. J. Orthodont. dentofacial. Orthop. 1984, 86, No.2, p. 89-94. 15. Marek, I., Starosta, M.: Gummy smile v ortodoncii a jeho řešení. Český a Slovenský ortodontický kongres, září 2002, Bratislava, Slovensko 16. Proffit W.R., Fields H.W.: Contemporary orthodontics, 3rd edition, St.Louis: Mosby,2000. MUDr. Ivo Marek Ortodontické odd. ll.stomatologoické kliniky LF UP Olomouc
23
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Distrakční osteogeneze při léčbě asymetrické mikrogenie Distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia
M. Kulewicz, Z. Dudkiewicz, D. Cudzilo, M. Hortis. Dzierzbicka Klinika chirurgii dzieci i mlodziezy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Souhrn Cíl: Studie prezentuje výsledky distrakční osteogeneze využívající extraorálního distraktoru u 28 pacientů s různými stupni vertikálníhypoplazie rámus mandibulae. (Ortodoncie 2003,12, č. 2, s. 24-30) Summary Purpose: This report presents the results of distraction osteogenesis using extraoral device in 28 patients with different grades ofvertical mandibular rámus hypoplasia. (Ortodoncie 2003, vol. 12, No. 2, p. 24-30) Klíčová slova: distrakční osteogeneze, prodloužení mandibuly, asymetrická mikrogenie Key words: distraction osteogenesis, prolongation ofthe mandible, hemifacial microsomia Úvod Asymetrická mikrogenie je nejčastěji se vyskytující formou izolované nesouměrnosti obličeje, při které nacházíme jednostranný deficit tvrdých i měkkých tkání. Tato vada je podmíněna neúplným vývojem a nepravidelnou morfologií dolní čelisti, horní čelisti, kosti jařmové a spánkové, vnitřního a zevního ucha, měkkých tkánítváře a zejména žvýkacího svalstva a V. a VII. hlavového nervu. Je druhou nejčastější vrozenou vadou obličeje hned po rozštěpech rtů a patra (1 na 35005600 porodů). Nejčasnějším příznakem poruchy skeletu je hypoplazie a asymetrický růst mandibuly, jež vedou v průběhu růstu organismu k deformaci obličejové části lebky. Taková jednostranná deformace dolní čelisti brání pravidelnému vertikálnímu vývoji mandibuly, čehož důsledkem je sklon okluzní roviny ve vztahu k centrální okluzi. Rozdíl délky větve mandibuly se zvětšuje spolu s věkem v průběhu vývoje splanchnocrania, což vede ke zhoršení deformace obličeje. Dosud se rekonstrukce délky rámus mandibulae odkládala až do dospělého kostního věku, což umožňovalo vznik výrazné asymetrie skeletu a měkkých tkání obličejových. Bylo zaznamenáno, že rozdíl délky větve mandi24
Introduction Hemifacial microsomia (asymmetric micrognathia) is the most frequent form of the isolated facial asymmetry in which the unilateral deficiency of hard and soft tissues is found. The defect is conditioned by the incomplete development and irregular morphology of the mandible, maxilla, zygomatic and temporal bones, inner and outer ear, soft facial tissues, especially masticatory muscles and cephalic nerveš V and VII. It is the second frequent congenital defect of the face after cleft of lip and palatě (1 in 3500-5600 newborns). The most frequent symptom of the skeletal anomaly is hypoplasia and asymmteric growth ofthe mandible that lead - during the growth - to deformation ofthe facial part of the skuli. Such a unilateral distortion of the mandible intercepts the regular vertical development of the mandible which results in the inclination of the occlusal plane in relation to centrál occlusion. The difference in the length ofthe rámus mandibulae increases with age during the development of splanchnocrania. This leads to the severe distortion of the face. So far, the reconstruction of the rámus mandibulae length was performed after the bone maturity which resulted in significant asymmetry of the skuli and soft tis-
ORTODONCIE
Odborná práce
buly narůstá s věkem, a tato disproporce má vliv na vývoj skeletu obličeje jako celku. Aby se zabránilo vzniku úplné nesouměrnosti, byly v období kostní nezralosti pokusy o chirurgickou rekonstrukci hypoplazie rámus mandibulae pomocí kostního štěpu. Tento způsob prodloužení větve mandibuly vedl ve svém důsledku k distolaterálnímu otevřenému skusu. Bylo také pozorováno, že horní čelist po uvolnění z tlakového působení zkrácené větve má přirozený růstový potenciál ve vertikálním směru. Díky tomu je schopná v krátkém časovém úseku samovolně uzavřít otevřený skus, který vznikl v důsledku prodlužování větve dolní čelisti. Zkrácení rámus mandibulae na jedné straně a nárůst tohoto rozdílu během vývoje skeletu splanchnocrania způsobuje 3dimenzní poruchu skeletu obličejové části lebky. Abychom mohli upravit vzniknuvši trojrozměrnou asymetrii je nutné prodloužení větve mandibuly se současným přesunem jejího těla dopředu a rovněž přemístěníspojedolníčelisti směrem kestřednísagitální rovině těla. Je zapotřebí dodatečně upravit okluzní rovinu mandibuly, aby byla uložena kolmo na střední rovinu těla a úhly dolní čelisti uložit v jedné rovině. Bylo poznamenáno, že ne vždy je možné zcela upravit nesouměrnost obličeje. Brání tomu rezistence měkkých tkání, které kryjíoblasti kostního deficitu. Odpor a napětí měkkých tkání často znemožňovaly dostatečnou intraoperační repozici kostních elementů. Navíc v pooperačním období tyto faktory byly příčinou nepříznivého napětí působícího na hojící se kostní štěp, což v důsledku vedlo ke zmenšeníjeho délky i objemu. Vedlo to k relapsu asymetrie. Metoda distrakčníosteogeneze, která byla do maxilofacialní chirurgie uvedena McCartegěm v roce 1989, otevřela nové vyhlídky pro dosažení dobrých výsledků rekonstrukce asymetrické mikrogenie. Tato metoda umožňuje kontrolovanou osteogenezi mezi dvěma kostními segmenty, jež byly vytvořeny osteotomií. Stabilizaci těchto kostních segmentů a přenos kontrolované distrakční síly zajišťuje distrakční přístroj. Substrát pro novotvořenou kost tvoří koagulum, které vyplňuje lomnou štěrbinu osteotomie. Řízené odtahování kostních částí vede k novotvoření kostní tkáně v místě primární lomné štěrbiny osteotomie. Zavedení řízené distrakce 1mm denně vede ke vzniku plnohodnotné kosti v lomné linii osteotomie. Hlavnívýhodou této metody je vznik nové kosti, která je histologicky totožná s okolní kostní tkání. A proto není důvod pro odběr kostnítkáně pro rekonstrukci z jiných anatomických oblasti. Druhá velmi důležitá přednost distrakční osteogeneze je možnost uplatnění při rekonstrukci kostních deficitů již v raném dětství. Třetí, a nejdůležitější předností, která má vliv na konečný klinický výsledek je skutečnost postupné adaptace měkkých tkání, jež pokrývají roztahovaný fragment kosti.
ročník 12 č. 2. 2003
sues of the face. It was reported that the difference of the rámus mandibulae length increases with the age and the distortion influences the development of the face as a whole. To avoid the formation of total asymmetry in the period of bone immaturity there were attempts to perform surgical reconstructions of hypoplasia of rámus mandibulae by utilization of the bone graft. This led to distolateral open bite. It was also recorded that after the maxilla is released from the force exerted by the shortened rámus it has the growth potential in the vertical direction. Therefore, in a short time it is able to close the open bite whichoriginated dueto the prolongation of the rámus mandibulae. Shortening of rámus mandibulae on one hand and increase in the difference during the development of splanchnocranial skeleton on the other one cause a three-dimensional defect of the skeleton of the facial part of the skuli. Inordertocorrect the three-dimensional asymmetry it is necessary to prolongate rámus mandibulae, move its body forward and shift the junction of the mandible towards the middle saggital plane. The occlusal plane of the mandible must be adjusted so that it is located perpendicularto the middle plane of the body. Angles of the mandible must be situated in one plane. However, the facial asymmetry cannot be always corrected. This is dueto the resistant softtissue covering the areas of bone deficiency. Resistance and tension of soft tissues often prevented to perform sufficient intraoperational reposition of bone elements. Moreover, in the post-operative period the factors caused unfavourable tension affecting the healing bone graft which led to decrease in its length and volume. The situation resulted in the relapse of the asymmetry. The method of distraction osteogenesis which was introduced into maxillofacial surgery in 1980 by McCarteg gives new possibilities in successful reconstruction of asymmetric micrognathia. The method allows controlled osteogenesis between two bone segments created through osteotomy. Stabilizationof the bone segments and transfer of controlled distraction force is ensured by means of a distraction appliance. The substráte of the newly generated bone is a coagulum which fills in the crevice after the osteotomy. Controlled distraction of bone segments leads to formation of a new bone at the point of primary crevice of osteotomy. Controlled distraction of 1 mm a day results in formation of the new bone (regenerate bone) in the line of osteotomy. The advantage of the techniqueisseen inthegenerationof the new bone histologically identical with surrounding bone tissue. Therefore, there is no reason to remove bone tissue for the reconstruction from different anatomical parts. The second advantage is the possibility to apply distraction even in the early childhood. Thethird, and the most important advantage which influences the clinical result is the gradual adaptation of soft tissues covering the distracted bone fragment. 25
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Díky použití distrakční osteogeneze v úpravě kostních deficitů při asymetrické mikrogenii dosahujeme velice dobré klinické výsledky. Možnost uplatnění distrakční osteogeneze v raném dětství brání vývoji asymetrie a díky tomu nedovoluje vývoj těžkého stadia této vrozené vady. Operačnízákrokje mnohem jednoduššíoproti konvenčníortognatnírekonstrukci a nevyžaduje nutnost použití kostního štěpu. Současné postupné roztahování měkkých tkání, které kryjí oblasti kostního deficitu, má : zaprvé velmi dobrý kosmetický efekt; zadruhé v období ustálení novotvořené kosti nedochází k působení tlakové síly na nově vytvořenou kost; zatřetí je vytvořena funkční dřeň, což je příznivé pro další růst a vývoj hypoplastické strany obličeje. V této studii jsme představili protokol, podle kterého jsme postupovali: předoperační příprava, technika operačního zákroku, protokol o distrakci, pooperačníchirurgicko-ortodontická péče a rovněž dosažené výsledky.
Distraction osteogenesis in the treatment of bone deficiency in asymmetric microsomia brings very good clinical results.The potential application of the method in the early childhood prevents the asymmetry development and thus the development of the severe stage of the ioncongenital defect. Surgery is less demanding than the traditional orthognathic reconstruction and the bone graft is not necessary. Gradual distraction of soft tissues covering the area of bone deficiency shows: 1) very good aesthetic result; 2) no tension forceonthenewlyformedboneduringthestabilization of the new bone; 3) functional murrow is formed which is good for further growth and development of the hypoplastic side of the face. This study presents our protocol according to which we proceeded: planning prior to surgery, technique of the intervention, distraction, surgical-orthodontic care afterthe surgery, results.
Pacienti a metoda V roce 2001 proběhla v Centrum Leczenia Wad Twarzoczaszki Instytutu Matki i Dziecka ve Varšavě u 28 pacientů s asymetrickou mikrogenii rekonstrukce hypoplazie mandibuly pomocí metody distrakční osteogeneze. Naši pacienti (16 chlapců a 12 dívek) byli operováni v průměru ve věku 10,2 let (v rozmezí 2,5-15 let). V souladu s klasifikací podle Pruzanskeho, 3 naše pacienty jsme kvalifikovali jako typ I, 15 pacientů jako typ NA a 10 pacientů jako typ MB. Vada na levé straně byla u 16 pacientů a na pravé straně byla vada u 12 pacientů. Při předoperačním hodnocení obličejového skeletu a artikulačních poměrů u všech pacientů jsme provedli: standardizované fotografie(obličeje a skusu), panoramatické rtg snímky (OPG), kefalometrické rtg snímky(boční a zado-přední projekce), artikulační modely, a rovněž 3D tomografickou (3D-CT) rekonstrukci. Kostní deficity ve struktuře mandibuly byly zjištěny a popsány díky měřenía porovnávánívýsledků s protilehlou stranou na kefalometrických rentgenogramech a též na 3D-CT. Identifikace lokalizace deficitu byla velmi důležitá pro volbu místa, kde by se měla provést kortikotomie, a dále pro určení směru vektoru distrakce, a taktéž pro umístění distrakčního přístroje. Pokud se jedná o lokalizaci kostního deficitu pouze v oblasti rámus mandibulae, bylo rozhodnuto o volbě kortikotomie kolmé na hlavní osu větve mandibuly. V těchto případech se distrakční přístroj přikládal kolmo na provedenou kortikotomii. V případech, kdy se kostní deficit nacházel jak v oblasti větve, tak v oblasti těla mandibuly, bylo nutné určit vzájemný vztah těchto deficitů. Tento vztah totiž podmiňoval vertikální a horizontálnísouřadnice vektoru distrakce, a zapříčinil jeho větší nebo menší sklon šikmým směrem. V těchto případech linie kortikotomie byla vedena v oblasti úhlu mandibuly. Avšak ne vždy morfologie rámus mandibu-
Patients and method Reconstruction of the mandible hypoplasia by means of distraction osteogenesis was performed in 28 patients with asymmetric micrognathia at Centrum Leczenia Twarzoczaszki Instytutu Matki i Dziecka in Warsaw in 2001. Our patients (16 boys and 12 girls) were operated on at the mean age of 10.2 (2.5-15 years). According to Pruzanski classification there were 3 patients of the type 1,15 of the type NA and 10 patients of the type MB. Defect on the left side was encountered in 16 patients, on the right side in 12 patients. During the evaluation of the skuli and articulation in all patients we performed: standard photographs (face and bite), OPG, cephalometric RTG (lateral and posterior-anterior projections), plaster casts, 3D-CT reconstruction. Identification of the deficiency localization was very important for the choice of the point where to carry out corticotomy, for the distraction vector determination, as well as for the correct placement of a distraction appliance. If the bone deficiency was found only in the area of rámus mandibulae we decided for corticotomy perpendicular to the main axis of rámus mandibulae. In such cases distraction appliance was placed perpendicular to the performed corticotomy. In cases when the deficiency was both at the area of rámus and the mandible body, it was inevitable to determine mutual relation of the deficiencies. The relationship influenced vertical and horizontál coordinates of the distraction vector and resulted in bigger or smaller inclination in transversal direction. In such cases the corticotomy line was within the area of the mandibularangle. However, the morphology of rámus mandibulae did not alwaysallowthe proceduře to becarried out. In many cases corticotomy could not be performed at the ideál point and distractor could not be applied. The problém
26
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
lae umožňovala tento postup. V mnoha případech se nedalo provést kortikotomii nebo nasadit distraktor na nejvíce žádoucím místě. Tehdy se tento problém řešil vzájemným úhlovým přesunem kortikotomie k ose distrakčního přístroje. Pro rekonstrukci kostních deficitů mandibuly jsme používali intraorální jedno nebo dvousměrný Molinův distraktor. Tento distrakční přístroj je složen ze dvou destiček spojených dohromady otočným šroubem umístěným na jedné z destiček. Umožňuje to oddalování od sebe destiček o 1mm při 1 otočení šroubem. Na každé destičce jsou lokalizovány dva otvory určené pro připevnění drátů, jež fixují distraktor ke kosti. Kortikotomie a připevnění distrakčního přístroje bylo prováděno v místní anestézii. Pomocí řezu na dně vestibula dutiny ústní a po odchlípení laloku mukoperiostu byly zakryty oblasti úhlu a větve mandibuly. Po určení a označení barvivem plánovaného místa kortikotomie a lokalizaci drátů fixujících distraktor byla provedena kortikotomie jak zevní, tak i vnitřní kortikalis. Na obou stranách kortikotomie ve vzdálenosti 5-7 mm od přístupu přes tvář byl připevněn 1 nebo 2 dráty fixující distraktor. Snažilijsmeseojejich vzájemnou paralelitu. Při připevňování fixačních drátů jsme mezi nimi prováděli natahování kůže s cílem minimalizace kožních jizev. Po přiložení distrakčního přístroje na fixační dráty a kontrole jeho funkce jsme zašili jednu vrstvu rány. Aplikovali jsme předoperačnía pětidenní dávku antibiotik. Po pětidenním období latence jsme 4x denně aktivovali distraktor po 0,25 mm. Procedura aktivace byl ve většině případů snášena pacienty příznivě a rodiče neměli problém provádět tuto proceduru v domácích podmínkách po propuštění pacientů z kliniky. Období aktivace distrakčního přístroje trvalo v průměru 2 až 3 týdny až do momentu, kdy byl dosažen plánovaný klinický výsledek. Proces distrakce jsme mohli pozorovat pomocí okluzních změn, polohou brady a sklonem okluzní roviny mandibuly. Měřitelným ukazatelem procesu a dosaženého plánovaného cíle distrakce byla okluznídestička vytvořena v době předoperačního set-upu. Při kontrole v obdobídistrakce tato okluzní destička sloužila jako ukazatel vývoje distrakce, a co je důležitější, umožňovala určovat směr konečných úprav distrakčního vektoru. Po ukončení aktivace distraktor byl z důvodu stabilizace dosaženého výsledku ponechán na období 12 týdnů. Rozhodnutío odstraněnídistraktoru bylo učiněno po radiologické kontrole, která prokázala správné vytvoření kostní tkáně natahovaného kostního segmentu. Odstraněnídistrakčního přístroje bylo provedeno v místní anestezii.
was solved by mutual angular movement of corticotomy towards the axis of a distractor. For the reconstruction of bone deficiency intraoral one- or two-direction Molin distractor was ušed. The appliance is constructed of two plates joined together with a screw placed in one of the plates. This allows to distract the plates apart by 1 mm by one wound of the screw. In each plate there are two holes for adjustment of wires fixing the distractor to the bone. Corticotomy as well as adjustment of a distractor were performed in local anaesthesis. By the incision on the bottom of the mouth cavity vestibulum and after the detachment of mucoperiostal flap the area of angle and rámus mandibulae was covered. After the planned pláce of corticotomy was determined and signed with tinctition and after the wires fixing the distractor were localized the corticotomy of outer and inner corticalis was performed. On both sides of corticotomy at the distance of 5-7 mm the fixing distractor was mounted with the help of one or two wires going over the face. We strove forthem to be parallel to each other. In fixing the wires we expanded the skin to minimize dermic scares. After the distraction appliance was adjusted to fixing wires and its function was checked one layer of the wound was stitched.Antibiotics were administered prior to operation and after it for five days. After five days of latency the distractor was activated for 0.25 mm 4 times a day. In most cases the activation proceduře was well tolerated by the patients and their parents had no problems to perform the proceduře at home when the patients were released from the clinic. The activation period took 2-3 weeks on the average till the moment the planned clinical result was achieved. The process of distraction could be monitored through changes in occlusion, position of chin and inclination of the occlusal plane of the mandible. The indicator of the process of distraction and achieved planned goal was the plate formed during the set-up prior to surgery. In check-ups during the process of distraction the occlusal plate served as the indicator of the distraction development and, which is even more important, it allowed to set the direction of finál adjustments of distraction vector. After the activation period the distractor was left in its pláce for 12 weeks in orderto stabilizethe results achieved. The distractor was removed only after the radiographic check-up which proved correct formation of bone tissue of the expanded segment. Removal of the distraction appliance was performed in local anaesthesia.
Výsledky Distraktor byl snášen dobře a byla rovněž dosažena uspokojující rekonstrukce hypoplastické dolní čelisti u všech pacientů. Aktivace distraktoru byla ukončena, když rovina okluze mandibuly se uložila do horizontální
Results The distractor was well tolerated and the satisfying reconstruction of the hypoplastic mandible was achieved in all patients. Distractor activation was finished after the mandible occlusion plane went to horizontál 27
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
roviny a brada byla uložena ve střední rovině obličeje. Aktivace distrakčního přístroje trvala v průměru 18 dnů (v intervalu 14 až 26 dní). Srovnávací analýza pre i postdistrakčních kefalogramů prokázala ve skupině našich pacientů prodloužení mandibuly průměrně o 19 mm (v intervalu 12 až 28 mm). Bylo dosaženo také výrazného ventrálního vysunutí brady a výrazného zlepšení souměrnosti obličeje. Analýza skeletu prokázala zmenšení úhlu mezi střední rovinou obličeje a střední rovinou dolní čelisti, a také zmenšení sklonu okluzní roviny mandibuly. U našich pacientů jsme nezjistili žádné příznaky parézy dolního mentálního nervu. V průběhu procesu aktivace distraktora jsme nezpozorovali žádné potíže, které by se týkaly temporo-mandibulárního kloubu. Distolaterální otevřený skus, který byl měřen ve výšce 1. moláru, měřil od 7 do 12 mm. Pomocí okluzního stabilizátoru byl otevřený skus postupně uzavírán tak, abychom umožnili růst maxily směrem dolů. Tento přístroj umožňoval po 6 až 8 měsících uzavření distolaterálního otevřeného skusu při současném podepření prodloužené větve dolní čelisti. Zjistili jsme, že rychlost uzavírání otevřeného skusu byla mnohem větší u nejmladších pacientů. Již za 2 měsíce po ukončení aktivace distraktoru byl otevřený skus uzavřen. U těžkých případů asymetrické mikrogenie typu IIB jsme zjistili, že na zdravé straně došlo dodatečně ke vzniku zkříženého skusu. Vtěchto případech jsme dodatečně uplatnili selektivní segmentální expanzi horní čelisti a zároveň jsme použili přístroj pro vertikální korekci zkříženého skusu. Ve dvou případech jsme zaznamenali předčasnou ztrátu stability fixačních drátů. U čtyř pacientů jsme pozorovali přechodnou poruchu čití horního rtu, která ustoupila po 2 týdnech. Diskuze Asymetrická mikrogenie mandibuly vyskytující se u jednostranné hypoplazie obličeje je výrazným modifikujícím faktorem růstu a vývoje ostatních elementů obličejové části lebky. Morfologické rozdíly strany postižené hypoplazií ve vztahu ke straně zdravé se zvětšují v průběhu růstu obličejové části lebky. Tato situace vede k sekundárním poruchám vývoje horní čelisti, nosu a orbity. Úprava souměrnosti těchto struktur je mnohem komplikovanější než rekonstrukce vedoucí ke správnému tvaru větve mandibuly. Abychom zabránili vývoji těžkého stádia asymetrie obličejového skeletu , je nutná korekce primárního deficitu v oblasti rámus mandibulae v raném dětství. Kaban a jeho spolupracovníci požadovali časnou rekonstrukci větve mandibuly tak, aby zamezili vývoji těžkého stádia nesouměrnosti splanchnocrania. Tito autoři doporučovali rekonstrukci temporo-mandibularního kloubu a rámus mandibulae pomocí retrans28
ORTODONCIE
plane and the chin was located in the centrál plane of the face. Activation period took 18 days on average (the interval was14 - 26 days). Comparative analysis of pre- and postdistraction cephalograms proved the prolongation of the mandible by 19 mm on average (interval 12-28 mm). Significant ventral protrusion of the chin as well as significant improvement of symmetry of the face was achieved. Skeleton analysis proved reduction of the angle between the centrál plane of the face and centrál plane of the mandible as well as reduction of the occlusal plane of the mandible inclination. We did not found any symptoms of paresis of intra-alveolar nerve in our patients. In the course of distractor activation we did not record any problems affecting temporo-mandibukar joint. Distolateral open bite measured at the first molar was between 7 and 12 mm. Occlusal stabilizer helped to gradually close the open bite so that it enabled the growth of the maxilla downwards. The appliance allowed to close distolateral open bite after 6 - 8 months and at the samé time it supported the elongated rámus mandibulae.The open bite was dosed most rapidly in theyoungest patients. Two months after the activation was finished the open bite was dosed. In difficult cases of asymmetric micrognathia of the type IIB we found out that at the normál side there formed crossed bite. We applied selective segmental expansion of the maxilla and we utilize the appliance for vertical correction of the crossed bite at the samé time. In two patients the stability of fixing wires was lost prematurely. In four patients we recorded temporary defect of sensation of the upper lip; this went back to normál in two weeks. Discussion Asymmetric micrognathia of the mandible occurring in unilateral hypoplasia of the face presents the significant modifyingfactorof the growth and developmentof the otherelementsof the facial part of the skuli. The situation leads to the secondary defects of the development of maxilla, nose and orbit. The correction of the symmetry of the structures is much complicated than the reconstruction of the correct shape of rámus mandibulae. To avoid development of the severe stage of the facial skeleton asymmetry the correction of the primary deficiency within the rámus mandibulae in the early childhood is necessary. Kaban et al. called forthe early reconstruction of rámus mandibulae to avoid the severe stage of splanchnocranial asymmetry. The authors recommended reconstruction of thetemporo-mandibular joint and rámus mandibulae by means of retransplantation of the bone graft taken off from costa. The early reconstruction of the rámus makes it possible forthe surrounding
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
plantace kostního štěpu z žeberní kosti. Časná rekon- structures of splanchnocranium to develop correctly strukce větve dovoluje okolním strukturám splan- and avoids or minimizes the development of seconchnocrania správný vývoj a vyhnutí se nebo minimali- dary deformities. However, the extensive intervention zování rozvoje sekundárních deformací. Avšak tento often led alsototracheostomy and intermaxillarysplinrozsáhlý rekonstrukční zákrok vyžadoval často tra- ting for several weeks. Therefore, in most young pacheostomii i při několikatýdenním mezičelistním dla- tients this type of reconstruction was not performed. The method of distraction osteogenesis presents hování. Z tohoto důvodu u většiny mladších pacientů a significant progress in the treatment of defects in se tato rekonstrukce neprováděla. the facial part of the skuli. The method may be applied Metoda distrakční osteogeneze vnesla významný even in infants. The intervention during which we apply pokrok v léčbě vad obličejové části lebky. Tuto metodu adistractorand perform corticotomy isveryfavourable můžeme použít prakticky již od kojeneckého věku. for patients in comparison with other traditional Operačnízákrok, při kterém zavádíme distraktor a proorthognathcmethods.Anotheradvantageisthatthere vádíme kortikotomii, je pro pacienta málo traumatizuis no need to také bone grafts from other anatomical jící ve srovnání s tradičními ortognatními metodami. parts. Thusthe patient need not be exposed to the proDalší významnou předností této metody je absence blems associated with the preparation of the bone nutnosti odběru kostního štěpu z odlehlých anatomicgraft. Distraction appliance expanding the handicapkých lokalit. Díky tomu se pacient vyhne obtížím spojeped bone expands the soft tissues covering the bone ným s odběrem kostního štěpu. Distrakční přístroj, at the samé time. Gradual expansion of soft tissues který natahuje deficitní kost, roztahuje také měkké is the key factor in achieving long-term clinical results. tkáně pokrývající tuto kost. Postupná expanze měkThe expanded tissues covering the newly formed bone kých tkání má klíčový význam pro dlouhodobé klinické create the new functional matrix for further growth and výsledky. Roztažené tkáně pokrývající novotvořenou development of the bone at the pláce of the defect. kost vytvářejí novou funkční matici pro další růst a rozThis corresponds to the research doně by Enlow which voj kosti v místě deficitu. Souhlasí to s výzkumem proved that the growth and development of the mandiEnlowa, který prokázal, že růst a vývoj dolní čelisti záble depends on the function of masticatory muscles leží na funkci žvýkacího svalstva stejně jako na proand on the process of teeth eruption. cesu prořezávání zubů. Reconstruction of hypoplastic mandible in asymRekonstrukce hypoplastické mandibuly při asyme- metric micrognathia became - thanks to the method trické mikrogenii se stala díky zavedení distrakční of distraction osteogenesis - a simple proceduře. Surosteogeneze jednoduchou procedurou. Operačnízá- gery is not complex and it is possible to perform at any krok není příliš složitý a proveditelný v každém věku. age. Patients tolerate the distraction of rámus mandiPacienti dobře snášejí proceduru distrakce rámus bulae well. The results achieved are very good from mandibulae. Dosažené výsledky jsou funkčně i este- the point of view of function and esthetics. However, ticky velmi dobré. Zatím však zůstává bez jasné odpo- we still do not know much about the stability of the revědi otázka stability dosaženého výsledku. Mnoho au- sults. Many authors report a good stability of clinical torů udává dobrou stabilitu dosaženého klinického vý- results. The emphasis should be put on regular orthosledku. Je nutno zdůraznit význam pravidelných dontic check-ups during the distraction process. The ortodontických kontrol v průběhu celého procesu dis- elimination of the open bite should be performed only trakce. V průběhu distrakce vznikající distolaterální by means of upper molars extrusion. During the prootevřené skus je faktorem, který významně destabili- cess the stabilization of lower molars and occlusal zuje okluzi. Precizní uzavření této poruchy skusu pod- plane of the mandible is necessary. In younger patients miňuje získání dlouhodobého požadovaného klinic- it is possible to recognize intensive vertical growth of kého efektu. Uzavření otevřeného skusu se má prová- the maxilla which resulted in the closure of the open dět pouze pomocí extruze horních molarů. Během bite formed during distraction process. Minor irregulatohoto procesu je nutná stabilizace dolních molarů rities of the occlusion may be corrected by means of a okluzní roviny mandibuly. U mladších pacientů byl the appliance for the vertical correction of the occlupozorován intenzivní vertikální růst maxily, který uzaví- sion at the beginning of a consolidation period. The neral otevřené skus vytvořený během distrakce. Nevelké wly formed bone is still plastic at that time and its nepravidelnosti okluze můžeme korigovat pomocí pří- shape may be altered. Regular care and orthodontic stroje na začátku konsolidačního období. Novo- treatment should preserve the changes in the functiotvořená kost je tehdy plastická a je možné použitím síly nal matrix created by the distractor. měnit jejítvar. Pravidelná péče a ortodontická léčba by The clinical results show the distraction osteogeneměly udržovat změny ve funkční matici vytvořené dis- sis of the mandible is an effective surgical reconstructrakčním aparátem. tion method without the need for utilization of bone 29
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Dosažené klinické výsledky ukazují, že distrakční graft. With regard to the single expansion of the funcosteogeneze mandibuly je efektivní chirurgickou re- tional matrix (dermis, hypodermis, veins, nerveš and konstrukční technikou bez potřeby použití kostního muscles) there are virtually no relapses reported. Moštěpu. S ohledem na jednorázovou expanzi funkční reover, surgical reconstruction may be performed as matice (kůže, podkoží, cév, nervstva a svalstva) se early as in the second year of the age and distraction skoro nevyskytuje problém recidivy. Navíc chirurgická may be effectively controlled thanks to the correct derekonstrukce může být provedena již od druhého roku termination of distraction vector. života a distrakce může být účinně kontrolovaná díky regulérnímu určení distrakčního vektoru. Conclusions Mandibular distraction osteogenesis has proved to Závěr be an excellent technique for the treatment of mandiDistrakční osteogeneze dolní čelisti se ukázala jako bular deficiency. Careful and intact planning of treatvynikající metoda léčení defektu dolní čelisti. Pečlivé ment coupled with control of distraction vector can naplánování léčby a řízení vektoru distrakce přináší bring about predictable results with minimal morbidiočekávané výsledky s minimálními problémy. Jsme si ties. Nevertheless, it is our conclusion that good and však vědomi toho, že dobrá a efektivní ortodontická effective orthodontics within the period of consolidapéče v období konzolidace je klíčovým faktorem při tion is the key factorto achieve satisfactory stability redosažení uspokojivých a stabilních výsledků. sults. Literatura / References: 1. Cohen S., Simms C, Bumstein F.: Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities. Plast Reconstr Surg. 1998,101,312-318. 2. Denny A., Kalantrian B.: Mandibular distraction in neonates: A stratégy to avoid tracheostomy. Plast Reconstr Surg 2002, 109,896-904. 3. Diner P. A., Kollar E.: Intraoral distraction for mandibular lengthening; atechnical innovation J. Craniomaxillofac Surg. 1996, 24, 92-95. 4. Enlow D. H., Hans M. G.: Essentials of facial growth. Philadelphia, Saunders, 1996 5. Grabb W. C: The first and second branchial arch syndrome. Plast Reconstr Surg. 1965, 36, 485. 6. Grayson B., Santiago P.: Treatment planning and biomechanics of distraction osteogenesis from an orthodontic prospective. Seminars in Orthodontics 1999, 5, 9-24. 7. Hoffmeister B., Wangerin K.: Callus distraction technique by an intraoral approach: thefloting boneconcept. Int. J. Oral MaxillofacSurg. 1997, 26, 76-84. 8. Hollier L, Kim J-H., Grayson B., McCarthy J. G.: Mandibular growth after distraction in patients under 48 months of age. Plast Reconstr Surg 1999,103, 1361-1370. 9. Kaban L. B., Moses M. H., Mulliken J. B.: Surgical correction of hemifacial microsomia in growing child. Plast Reconstr. Surg. 1988,82,9-19. 10. Kaban L. B., Mulliken J. B., MurrayJ. E.:Three-dimensional approach to analysis and treatment of hemifacial microsomia. Cleft Palatě J. 1981,18, 90-97. 11. Marsh J. L, Vaca D., Vannier M. W.: Facial musculoskeletal asymmetry in hemifacial microsomia. Cleft Palatě J. 1989, 26, 292-302. 12. McCarthy J. G., Schreiber J., Karp N., Thorne C, Grayson B.: Lenghthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg. 1992, 89,1-10.
13. Molina F., Ortiz-Monasterio F.: Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg. 1995, 96, 825-840. 14. Mulliken J. B., Kaban L. B.: Analysis and treatment of hemifacial microsomain childhood. Clin Plast Surg. 1987,14, 91-100. 15. MurrayJ. E., Kaban L. B., Mulliken J. B.: Analysis and treatment of hemifacial microsomia. Plast Reconstr Surg. 1984, 74,186-. 16. Murray J. E., Mulliken J. B., Kaban L. B.: Twenty-year expierience in maxillocraniofacial surgery: An evaluation of early surgery on growth, function and body image. Ann. Surg. 1979,190320. 17. MossM. L,Salentijnl.:Theprimaryroleoffunctionalmatricesin facial growth. Amer. J. Orthop. 1969, 55, 566-573. 18. Ortiz-Monasterio F., Molina F., Andade L: Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults: avoiding occlusal disasters. Plast Reconstr Surg. 1997,100,852865. 19. Osborne R.: The treatment of the underdeveloping ascending rámus. Br. J. Plast Surg. 1964,17, 376. 20. SingerS., SingerD., Schiffmann H.: Fruhe Distractionsosteogeneseder Mandibula bei einem Sauling mit Nager-Syndrom. Monatsschr Kinderheilkd 1999,147, 932-935. 21. Poswillo D.: Otomandibular deformity: Pathogenesis as guide to reconstruction. J. Maxillofac Surg. 1974, 2, 64. 22. Pruzanski S.: Not all dwarefed mandibles are alike. Birth Defects 1969,1,120. 23. Rachmiel A.: Lengthening of mandible by distraction osteogenesis: report of cases. J. Oral Maxillofac Surg. 1995, 53, 838846. 24. Rachmiel A., Aizenbud D., Eleftheriou S.: Extraoral vs. intraoral distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia. Ann. Plast Surg. 2000, 45, 386-394.
Mirostav Kulewicz Klinika Chirurgii Dzieci i Mtodziežy ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa, Poland 30
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
Ageneze dolních druhých premolárů
Část 2 - Vliv diagnostických faktorů na plánování léčby
Agenesis of second lower premolars
Part 2 — Imoact of diaonostic findinos on the treatment olan
MUDr. Andrea Závadová, MUDr. Martin Kotas Ortodontické oddělení II. stomatologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Orthodontic department, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc Souhrn
Cílem práce je objektivizovat vliv jednotlivých diagnostických faktorů na rozhodnutí o způsobu léčby případů s agenezí jednoho nebo obou dolních druhých premolárů a zjistit, které diagnostické faktory reálně ovlivňují rozhodnutí o způsobu léčby. Tato zjištění by mohla přispět k odhalení faktorů skutečně podstatných pro stanovení plánu léčby, a faktorů, které plánování řešení mezery v dolním zubním oblouku podstatným způsobem neovlivňují. (Ortodoncie 2003,12, č. 2, s. 31 -43)
Summary The aim ofthe presented article is to discuss the impact ofdifferent diagnostic factors on the decision ofthe treatment ofpatients with agenesis ofone orboth lower second premolars. We also strive to find out which of these factors actually influence the decision making. The findings could help to reveal the factors essential for the treatment planning and differentiate them from those which do not háve any significant impact on the process ofsolvingthe vacant space in the lower dental arch. (Ortodoncie 2003, vol. 12, No. 2, p. 31-43) Klíčová slova: ageneze, dolní druhé premoláry, ortodontická léčba, plán léčby Key words: agenesis, second lower premolars, orthodontic treatment, treatment planning Úvod Vyloučíme-li ageneze třetích molárů, patří ageneze dolní druhých premolárů, spolu s agenezí horních laterálních řezáků, k nejfrekventovanějšímu typu agenezí. Přestože jsou druhé premoláry velmi často nezaloženy, bylo o způsobech léčby nezaložených druhých premolárů napsáno mnohem méně než o léčbě případů agenezí horních laterálních řezáků. Při řešení stavu ageneze dolního druhého premolárů můžeme postupovat buď pouze ortodonticky, nebo interdisciplinárně ve spolupráci s protetikem, event. stomatochirurgem. Existují 2 rozdílné přístupy v řešenítakto vzniklé mezery v dolním zubním oblouku. Obecné možnosti řešení jsou: 1. Udržení, resp. otevření mezery, které spočívá v: 1.1 ponecháníperzistujícího dočasného zubu
Introduction If we do not také into account agenesis of third molars, agenesis of lower second premolars together with agenesis of maxillary lateral incisors is the most frequent anomaly. Though second premolars are often not established at all, there is less information on the ways of theirtreatmentthan on the treatment of agenesis of maxillary lateral incisors. In solving agenesis of second lower premolars we may prefer orthodontic treatment or we may opt for interdisciplinary cooperation with a prosthodontist or dental surgeon. There are two different approaches to the treatment of the space in the lower dental arch. General methods of treatment are the following: 1. Preservation or opening of the space Means 1.1 preservation of the persisting deciduous tooth 31
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
- bez další ortodontické léčby - without additional orthodontic treatment - s aktivní ortodontickou léčbou většinou jiné ano- with active orthodontic treatment of another anomálie maly (in most cases) 1.2 protetickém řešení vzniklé mezery- můstkem, ad- 1.2 prosthetic treatment of the space hesivním můstkem či implantátem - by means of bridge, adhesive bridge or an implant - opět bez a nebo s ortodontickou léčbou, aťjiž se - with/without orthodontic treatment, no matter jedná o léčbu jiné, souběžné anomálie anebo jde whether it is the treatment of another co-occuro ortodontickou léčbu za účelem otevření mering anomaly or the treatment aimed at the opezery ning of the space 1.3 autotransplantaci 1.3 autotransplantation nebo or 2. Uzavření mezery, kdy se může jednat o: 2. Closure of the space, by means of 2.1 modifikované sériové extrakce (v období výměny 2.1 modified seriál extraction (in the period of mixed chrupu dentition) 2.2 uzavření mezery fixním aparátem (v chrupu stálém) 2.2 closing the space by means offixed appliance (in permanent dentition)
Při rozhodování o způsobu řešení mezery po nezaloženém dolním druhém premoláru rozhoduje soubor určitých diagnostických kritérií (celková a lokální) [1]. Na rozdíl od agenezí horních laterálních řezáků se v diagnosticko-terapeutickém uvažování nezohledňuje ve větší míře estetická složka, a rozhodovací proces by se měl více opírat o znalosti terapeutických možností a limitů práce s fixními ortodontickými aparáty. Nezanedbatelnou roli v rozhodovacím procesu by měla mít kvalita biologického faktoru perzistujícího dočasného moláru, a v případech genezí dolních druhých premoláru je rovněž důležité zhodnocení odůvodněnosti ortodontické léčby jako tkové. Cílem práce je objektivizovat vliv jednotlivých diagnostických faktorů na rozhodnutío způsobu léčby a zjistit, které faktory skutečně ovlivňují rozhodnutí o způsobu léčby.
When deciding which method to choose the set of specific diagnostic criteria (overall or local ones) is of a help [1]. In contrast to agenesis of maxillary lateral incisors we do not put the emphasis - on the aesthetics. Therefore, the decision making should be based on the knowledge of therapeutic possibilities and také into account the limit offixed orthodontic appliances. Significant part should be played by the quality of biological statě of the persisting deciduous molar. In čase of lower second premolars agenesis the effect of the orthodontic treatment itself must be considered. The aim of our work is to give an objective evaluation of different diagnostic factors and their impact on making the decision of the kind of treatment chosen, and also to find out which factors actually háve the main impact on the method chosen.
1. MATERIÁL Vliv jednotlivých diagnostických faktorů na rozhodnutíozpůsobu léčby vesmyslu extrakční-neextrakční byl vyhodnocován na souboru pacientů s diagnostikovanou agenezí jednoho nebo obou dolních druhých premoláru, kteří byli přijati do léčby na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky Fakultní nemocnice v Olomouci v období od 01.07.1997 do 28.06.2002. Vtomto období bylo na ortodontické oddělenív Olomouci přijato celkem 3450 pacientů. Ageneze jednoho nebo více zubů byla nalezena u 272 pacientů (tj. 7,9 % z pacientů v daném období přijatých do léčby). Z toho bylo 188 žen a 84 mužů. Z tohoto souboru byli vybráni pacienti, u kterých se vyskytovala ageneze jednoho nebo obou dolních druhých premoláru, což bylo celkem 82 pacientů. V souboru bylo 55 (67,1 %) žen a 27 (32,9 %) mužů. Ke dni 28.6.2002 bylo léčeno 10 pacientů snímacím aparátem, u 16 pacientů probíhala léčba fixním aparátem, 4 pacienti byli odesláni na extrakce zubů z ortodontických důvodů a ortodontická terapie fixním aparátem bude ná-
1. MATERIÁL The significance of individual diagnostic factors in terms of the method of treatment chosen, i.e. extraction - non-extraction - was evaluated in the set of patients with agenesis of one or both lower second premolars. They were treated at the Orthodontic department of the 2nd Clinic of Stomatology, University Hospital in Olomouc, between July 1 st, 1997 and June 28th, 2002. There were admitted 3450 patients at the department. Agenesis of one or more teeth was faund out 272 patients (i.e. 7.9 % of all the patients admitted to the department). There were 188 women and 84 men. 82 patients sufferred from agenesis of one or both lower second premolars. There were 55 (67.1 %) women and 27 (32.9 %) men. As of June 28th, 2002,10 patients were treated with removable appliance, 16 with fixed orthodontic appliance, 4 patients were recommended for the teeth extraction due to orthodontic reasons (the with fixed appliance followed), 15 patients had already finished the treatment with fixed appliance and were in the re-
32
ORTODONCIE
Odborná práce
sledovat, u 15 pacientůjiž ortodontická terapie fixnímaparátem proběhla a tito byli v retenčnífázi léčby, 27 pacientů bylo ve sledování, 3 pacientům byla doporučena jiná než ortodontická terapie a 1 pacientka ortodontickou léčbu fixním aparátem odmítla. 6 pacientů se po provedeném vstupním vyšetřeníjiž nedostavilo. Konečný soubor 39 pacientů byl vybrán z těch, u kterých se rozhodovalo o event. ortodontické terapii fixním aparátem. Složení souboru: - pacienti v retenci po provedené ortodontické terapii fixním aparátem - pacienti, u kterých terapie fixním ortodontickým aparátem právě probíhala - pacienti, u kterých měla být terapie fixním ortodontickým aparátem po provedení extrakcí zubů zahájena Dále byli zařazeni pacienti: - u kterých bylo rozhodnuto o jiné než ortodontické terapii - 2 pacienti v retenčnífázi léčby, u kterých však bylo provedeno vstupní ortodontické vyšetření před datem stanoveným pro výběr pacientů s agenezízubů. Z takto vybraného souboru 40 pacientů byl poté jeden pacient z důvodu neúplné dokumentace vyřazen. Celkově se konečný vzorek skládal z 39 pacientů. Z toho bylo 29 žen a 10 mužů. Průměrný (decimální) věk byl 15,2 let, v rozmezí od věku 10,4 do věku 27,2. 2. Metodika Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle způsobu léčby. Skupina I (n = 21): extrakčnískupina pacientů, u kterých byly provedeny extrakce dolních dočasných druhých molárů (v případě oboustranné ageneze dolních druhých premolárů) nebo extrakce druhého dočasného moláru a protilehlého založeného premolárů (v případě jednostranné ageneze dolního druhého premolárů ) ve smyslu uzavírání mezer. Skupina II (n = 18): neextrakční skupina pacientů, u kterých nebyly provedeny extrakce v dolním zubním oblouku ve smyslu uchování mezer po nezaloženém druhém dolním premolárů.
ročník 12 č. 2. 2003
tention, 27 patients were in the phase of a long-term follow-up, 3 patients were advised another type of treatment, 1 femalepatientrejectedthetreatmentwith fixed orthodontic appliance, 6 patients did not appear afterthey underwent the initial examination. The set of 39 people included the patients which should be eventually treated with fixed appliance. The set: - patients in retention period afterthe finished orthodontic treatment with fixed appliance - patients currently treated with fixed orthodontic appliance - patients with planned treatment with fixed appliance after performed extractions Further there were included: - patients indicated for other than orthodontic treatment - 2 patients in the retention period in which the initial orthodontic examination was taken prior to the dáte determined for the selection of patients with agenesis. From the set of 40 patients one was rejected due to incomplete documentation. Therefore, finally we had the sample of 39 patients - 29 women, 10 men. The mean (decimal) age was 15.2, within the interval 10.4 -27.2. 2. Method Patients were divided into two groups. The group I (n = 21): group with extraction - patients which underwent extraction of lower deciduous second molars(in čase of bilateral agenesis of lower second premolars) or extraction of second deciduous molar and the opposite established premolar (in čase of unilateral agenesis of lower second premolar) with the aim to close the space. The group II (n = 18): group without extraction - patients which did not undergo extractions within the lower dental arch with the aim to preserve space at the pláce of unestablished second lower premolar.
All the patients underwent complex orthodontic examination including plaster casts, OPG, cephaloVšichni pacienti měli provedeno komplexní ortographs of the skuli and photodocumentation. dontické vyšetření včetně sádrové modely chrupu, We recorded: ortopantomogramů a kefalometrických snímků lebky • the age of a patient at the time of the first meeting a fotodokumentace. with an orthodontist or atthetime of the initial orthoByly registrovány: dontic examination - recorded in decimal age (Thu• věk pacienta při prvním kontaktu s ortodontistou, row, 1970) resp. při vstupním ortodontickém vyšetření - za• sex of a patient znamenáno v decimálním věku (Thurow 1970) • the pláce of the second lower premolar agenesis • pohlaví pacienta (lateralization) • lateralizace ageneze dolního druhého premolárů • persistence of the deciduous second molar • perzistence dočasného druhého moláru • celková diagnostická kritéria • overall diagnostic criteria: 33
ročník 12 č. 2. 2003
• -
Odborná práce
Angleova třída v molárech skeletální třída dle hodnot WITS a úhlu ANB vztah dolních řezáků k linii APo predikce růstové rotace dolní čelisti diskrepance v dolním zubním oblouku index irregularity (Little) k objektivizaci míry stěsnání ve frontálním úseku chrupu lokální diagnostická kritéria infraokluze perzistujícího dočasného moláru stav korunky perzistujícího dočasného moláru stav kořene perzistujícího dočasného moláru stav dolních třetích moláru
ORTODONCIE
-
Dental Class skeletal class according to WITS and ANB angle relation of the lower incisors to the APo line prediction of the mandibular growth rotation discrepancy in the lower dental arch irregularity index (Little) to objectivize the rate of crowding in the frontal segment • local diagnostic criteria: - infraocclusion of the persisting deciduous molar - statě of the crown of the persisting deciduous molar - statě of the root of the persisting deciduous molar - statě of lower third molars
Měření na sádrových dentálních modelech bylo prováděno pomocí posuvného měřítka s přesností 0,1 mm. Ortopantomogramy a kefalometrické snímky byly vyhodnocovány na prosvětlovací skříňce. Analýza kefalometrických snímků byla provedena počítačově za použití programu KEFALO firmy BB Servis. Z rozměrů uvedených v kefalometrické analýze byly vybrány: hodnota určujícípolohu dolních řezáků k linii APo, hodnoty WITS a úhel ANB určující sagitální vztah čelistí, tj. skeletálnítřídu a rozměry sloužící k predikci růstu mandibuly. Dále byla prováděna měření potřeby prostoru pro zařazení dolních třetích moláru do zubního oblouku, které popsal Turley [2].
Measurements in the dental casts were doně with the help of slide gauge with accuracy of 0.1 mm. OPG and cephalographs were evaluated using transparent illuminator. The analysis of cephalographs was carried out on PC equipped with the software KEFALO. We followed the dimensions: value determining the position of lower incisors towards APo line, values of WITS and ANB angle determining saggital relationship of the jaws, i.e. skeletal class and dimensions helping to predict the mandible growth. Space required forthe introduction of lowerthird molars into the dental arch was also measured, cf. Turley [2].
Jednotlivá měření (Tab. 1): • Celková diagnostická kritéria >- Angleova třída v molárech - byla hodnocena na dentálních sádrových modelech zhotovených před léčbou. >> Skeletální třída dle hodnot WITS a úhlu ANB - hodnoty byly vybrány ze zhotovené analýzy kefalometrických snímků a pro další potřeby zaokrouhleny najedno desetinné místo. >- Vztah dolních řezáků k linii APo byl vybrán ze zhotovené kefalometrické analýzy k určení ventrálního ohraničení chrupu vzhledem k apikální bázi dolní a horní čelisti. Pro potřeby statistiky byly hodnoty rozděleny do tří skupin: 1 = větší než 2 mm, 2 = 02 mm, 3 = menší než 0 mm. >- Predikce růstové rotace dolní čelisti byla hodnocena z kefalometrického snímku jednak za použití vybraných metrických hodnot z analýzy kefalometrického snímku a jednak přímo podle strukturálních znaků na dolní čelisti. Při přímém posuzování rotace dolní čelisti sledujeme sklon a tvar dolní hrany mandibuly, výšku ramene mandibuly, sklon a tvar symfýzy mandibuly. Při číselném zhodnocení predikce růstu dolní čelisti se vycházelo z hodnot, které ktomuto účelu navrhl Kamínek [3]. Byly vybrány tyto hodnoty: NS-ML, SGo:NMe, NGoMe, NS-MT, ML-MT. Všechny hodnoty byly pro další zpracování zaokrouhleny najedno desetinné místo a pro potřeby statistiky rozděleny do
Individual measurements (Table 1): • Overall diagnostic criteria >- Dental Class - the criterium was evaluated on the casts produced prior to the treatment >- Skeleteal class according to WITS and ANB angle the values were chosen from the analysis of cephalograms, accuracy of one decimal position >- Relation ofthe lower incisors to APo line - it was taken from the cephalometric analysis to determine ventral border of the dentition with regard to the apical base of mandible and maxilla. The values were divided into three groups: 1 = over 2 mm, 2 = 0-2 mm, 3 = less than 0 mm. >- Prediction of growth rotation ofthe mandible was evaluated by means of cephalogram using selected metric values from the analysis and also directly according to structural features of the mandible. In the direct assessment ofthe mandible rotation we monitored tendency and shape of the lower edge of the mandible, the height of the ascending rámus, inclination and shape of the mandible symphysis. In numeric evaluation of the mandible growth prediction the fundamental ones were the values proposed by Kamínek for the purpose [3]. The following values were selected: NS-ML, SGo: Nme, NGoMe, NS-MT, ML-MT. All the values were in one decimal position and divided into three groups: 1 = growth anteriorotation of the mandible, 2 = neutral growth or moderate
34
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 2. 2003
třískupin: 1 = růstová anteriorotace dolníčelisti, 2 = ne- anteriorotation of the mandible, 3 = mandible growth utrální růst, resp. mírná anteriorotace dolníčelisti, 3 = doseto posteriorotation. růst dolníčelisti blízký posteriorotaci. >- Discrepancyin the lowerdentalarch was measured >- Měření diskrepance v dolním zubním bylo prováděno twice. During the first measurement the "hypotheti2x. Při prvním měření byl do součtu šířek zubů zapocal" lower second premolár was a part of the total čítáván "hypotetický" druhý dolní premolár. Jeho width of the teeth. The value was determined in velikost byla určena následovně: při jednostranné the following way: in unilateral agenesis the tooth agenezi byla šířka zubu započtena stejná jako u protiwidth was taken as the samé as the width of the opposite second premolár, in bilateral agenesis it lehlého dolního druhého premoláru, při oboustranné was taken as the width of the first lower premolár. agenezi byla hodnocena jako šířka prvního dolního In one patient with mixed dentition Moyers analysis premoláru. V jednom případě, kdy byl hodnocen was ušed to assess the size of unerupted permasmíšený chrup, bylo pro odhad velikosti neprořezanent teeth (the value for 75% of population was ných stálých zubů použito Moyersovy analýzy (pouušed) [4]. In second measurement the width of the žita hodnota pro 75% populace) [4]. persisiting second lower premolár was ušed in calPři druhém měření byla do součtu šířek zubů místo neculations. založeného dolního druhého premoláru započítávána šířka perzistujícího dolního druhého moláru. V případě, In cases where the mixed dentition was evaluated kde byl hodnocen smíšený chrup, bylo k hodnotě zjištěné the value of 2.5 mm was added (in each side) to the vaMoyersovou analýzou připočteno 2,5 mm na každé lue found according to Moyers analysis - it is the mean straně, což je průměrný rozdíl šířky dolního druhého do- difference in width of the lowersecond deciduous močasného moláru a dolního druhého premoláru [5]. Pro po- larand lowersecond premolár[5]. Forthestatisticsthe třeby statistiky byly hodnoty diskrepancí rozděleny do tří discrepancy values were divided into three or four resp. čtyřskupin: 1 = méně než 0 mm, 2 = 0-3 mm, 3 = více groups: 1 = less than 0 mm, 2 = 0-3 mm, 3 = over 3 než 3 mm, 4 = zub chybí (myšleno dočasný molár. mm, 4 = the tooth is missing (i.e. deciduous tooth). >- Index irregularity byl hodnocen k větší objektivizaci míry stěsnání ve frontálním úseku dolního zubního >- Irregularity index \Nas evaluated in orderto be more objective in evaluating the degree crowding in the oblouku. (I když samozřejmě toto měření není běžfrontal segment of the lower dental arch. (However, nou součástí dentální analýzy při zhotovování léthis measurement is not a common part of dental čebného plánu.) Jde o měřenílineárního přemístění analysis during making of the treatment pian.) The bodu kontaktu každého dolního řezáku. Součet linear movement of the contact point of each lower těchto 5-ti nepravidelností je Irregularity index [6]. incisor was measured. The total of the 5 irregulariIrregularity index je hodnocen podle následující ties is the so called Irregularity Index [6]. Irregularity škály: 1 = 0 mm = perfect alignment, 2 = 1-3 mm index is evaluated according to the following scale: = minimal crowding, 3 = 4-6 mm = moderate crow1=0 mm = perfect alignment, 2 = 1-3 mm = minimal ding, 4 = 7-9 mm = severe crowding, 5 = 10 a více crowding, 3 = 4-6 mm = moderate crowding, 4 = 7mm = extréme crowding. Pro potřeby statistiky byly 9 mm = severe crowding, 5 = over 10 mm = extréme sloučeny hodnoty 4 a 5. crowding. For the statistical purpose the groups 4 and 5 were merged. • Lokální diagnostická kritéria >- Infraokluze perzistujícího dočasného moláru. Stupeň infraokluze byl měřen od proloženého pravítka, které bylo umístěno na sádrový model dolního zubního oblouku od mesiobukálního hrbolku prvního stálého moláru k incizální hraně centrálního řezáku téže strany. Od této horizontální roviny byla posuvným měřítkem s přesností 0,1 mm měřena nejkratší vertikální vzdálenost k okluzální ploše dočasného moláru [7, 8, 9]. >- Stav korunky perzistujícího dočasného moláru byl hodnocen na základě sádrových dentálních modelů, ortopantomogramu a zhotovených fotografií. Pro potřeby statistiky byly zjištěné údaje rozděleny do tří skupin: 1 = korunka intaktní nebo s malou okluzálnívýplní, 2 = korunka s aproximálním kazem (sanován či nesanován), 3 = zub chybí nebo je u něj výrazná destrukce korunky. >- Stav kořene perzistujícího dočasného moláru byl hodnocen na ortopantomogramu. Vyšetřeníspočí-
• Local diagnostic criteria >- Infraocclusion of the persisiting deciduous molar. The grade of infraocclusion was measured by means of the ruler placed in the model of the lower dental arch from mesiobuccal cusp of the first permanent molartowards the incisaledgeof centrál incisor of the samé side. From this horizontál plane the smallest distance to the occlusal plane of the deciduous molar was measured by means of a slide gauge, accuracy of 0.1 mm [7, 8, 9]. >- State ofthe crown ofthe persisiting deciduous molar was evaluated through dental casts, OPG and photographs. For the statistical purpose the data were divided into three groups: 1 = crown intact or with a small occlusal filling, 2 = crown with approximal caries (treated or untreated), 3 = tooth is missing or its crown is significantly destroyed. >- State ofroot ofthe persisting deciduous molar was evaluated by means of OPG. The examination in35
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
válo v subjektivním ohodnocení velikosti resorpce kořenů odhadem redukce původního tvaru kořene. Ke zhodnocení stupně resorpce kořene byla zvolena metoda překrývání pravděpodobného původního tvaru na resorbovaný tvar kořene [10, 9]. Existuje 6 možných stupňů resorpce kořenů dočasného moláru. Meziální a distální kořen byl hodnocen zvlášť, ale pro účely statistiky byl započítáván stav horšího z nich. Také bylo těchto 6 kategorií zredukováno natři následujícím způsobem: 1 = 0-1/4 resorpce kořenů, 2 = 2/4 - 4/4 resorpce kořenů, 3 = zub chybí. Stav dolních třetích molárů. Přítomnost, event. nepřítomnost třetího dolního moláru byla odečtena z ortopantomogramu. Na kefalometrickém snímku pak byla hodnocena pravděpodobnost erupce či impaktace založených dolních třetích molárů. Ktomuto vyhodnocení byla použita metoda měření vzdálenosti od centra větve dolní čelisti - od bodu Xi - k distální ploše druhého stálého moláru, kterou doporučoval Turley [2] uvádějící vzdálenost potřebnou pro erupci třetího dolního moláru do okluze 30 mm (good), jako hraniční (tj. třetí molár se prořeže, ale ne do dobré artikulace) vzdálenost 25 mm (marginal) a vzdálenost 21 mm značila pravděpodobnou impaktaci dolního třetího moláru (bad). Pro účely statistiky byl stav třetích dolních moláru hodnocen následovně: 1 = nepřítomny, 2 = přítomny, v dobré pozici ( měřená vzdálenost byla větší než 25 mm), 3 = přítomny, ve špatné pozici (vzdálenost menší než 25 mm). Za směrodatnou byla brána poloha horšího z nich.
volved subjective evaluation of the root resorption stage by means of estimate of the reduction of the originál root shape. To evaluate the grade of root resorption the method of covering the probable originál shape onto the resorbed root shape [10, 9]. There are 6 grades of deciduous molar root resorption. Mesial and distal rootwas evaluated individually, however, for the statistical reasons we recorded the statě of the worse one. The 6 categories were reduced into the following three: 1 = 0-1/4 roots resorption, 2 = 2/4-4/4 root resorption, 3 = tooth is missing. State of the lower third molars. Presence or absence of the lowerthird molar was assessed according to OPG. With the help of cephalograph the possibility of eruption or impaction of the established lowerthird molars was discussed. For the evaluation the method of measurement of the distance from the centre of mandibular rámus - the point Xi - to the distal surface of the lower second permanent molar, recommended by Turley [2] who stated the distance necessary for the eruption of the third lower molar into occlusion of 30 mm (good), 25 mm as marginal (i.e. thethird molar erupts, however, not into good articulation,while 21 mm meant probable impaction of the lowerthird molar (bad). Forthestatistical purposes the statě of the lower third molars was evaluated as follows: 1 = absent, 2 = present in good position (distance measured over25 mm), 3 = present in bad position (distance lessthan 25 mm). The position of the worse one was taken as standard.
Veškerá data byly statisticky zpracována na katedře biofyziky Teoretických ústavů LF UP v Olomouci Chíkvadrát testem dobré shody. U signifikantních parametrů (diskrepance v dolním zubním oblouku a Indexu irregularity ) byl proveden test normality rozložení k určení dalšího možného postupu. Rozložení hodnot diskrepancí ( platí pro oba způsoby měření diskrepance ), které nesplňovalo podmínky normality rozložení, bylo dále řešeno neparametricky Mann-Whitney(ovým) testem. Rozložení hodnot Irregularity indexu, které splňovalo podmínky normality rozložení, bylo dále řešeno parametricky - dvouvýběrovým t-testem pro různé rozptyly. Testování signifikance bylo prováděno na 5% a 1 % hladině významnosti (p-Value je menší než 0,05 a 0,01 ).
All data were statistically processed at the Department of Biophysics, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc by means of Chí-quadrat test of good congruence. In čase of significant parameters (discrepancy in the lower dental arch and irregularity index) the test of normál distribution to determine further possible proceduře was taken. Discrepancy values distribution (both measurements methods of discrepancy) which did not correspond to conditions of normál distribution was further evaluated non-parametrically by means of Mann-Whitney test. Irregularity index distribution corresponding to the normál distribution conditions was solved parametrically - double t-test for different sparsity. Significance was tested at 5% and 1 % of significance level (p-Value is less than 0.05 and 0.01).
3. Výsledky 3. Results V období od 01.07.1997 do 28.06.2002 bylo na Between 1.7.1997 and 28.6.2002 3450 patients ortodontické oddělení II. stomatologické kliniky fa- were admitted to the Orthodontics Department of the kultní nemocnice v Olomouci přijato do léčby celkem 2nd Clinic of Stomatology, Medical Faculty in Olo3 450 pacientů. Ageneze jednoho nebo více zubů byla mouc. In 272 patients the agenesis of one or more nalezena u 272 pacientů. Frekvence agenezív daném teeth was encountered. Frequency of ageneses was souboru byla 7,88%. Z toho bylo 188 žen a 84 mužů. 7.88% in the given set. There were 188 women and Tzn. poměr mužů a žen 1 /2,2. Ageneze jednoho nebo 84 men, i.e. the proportion of men and women is obou dolních druhých premolárů se vyskytovala cel- 1:2.2. Agenesis of one or both lower second premolars 36
ORTODONCIE
Odborná práce
kem u 82 pacientů, což znamená frekvenci výskytu ve sledované skupině 2,4%. Z toho bylo 55 (67%) žen a 27 (33%) mužů. Ageneze byla oboustranná u 36 pacientů, jednostranná u 46 pacientů, z toho 24 bylo pravostranných a 22 levostranných případů
ročník 12 č. 2. 2003
was present in 82 patients which equals to frequency of prevalence in tne group 2.4% (55 (67%) women, 27 (33%) men). Bilateral agenesis was in 36 patients, unilateral agenesis in 46 patients - 24 on the right side, 22 on the left one.
3.1. Perzistence druhého dolního dočasného mo- 3.1 Persistence of the second lower deciduous molar (Table 2) láru (Tat>. 2) The number of present teeth was the samé in both Přítomnost dočasného moláru byla v obou porovnávaných skupinách stejná. V porovnávaném diagno- compared groups. There was not statistically signifistickém faktoru nebyl mezi skupinami statisticky vý- cant difference of 5% in the compared diagnostic factor. znamný rozdíl na 5% hladině významnosti. 3.2 Infraokluze perzistujícího dočasného druhého moláru (Tab. 2, Obr. 1) Podle četnostní tabulky se infraokluze procentuálně častěji vyskytovala ve skupině II - neextrakční( 22,2%) než ve skupině I - extrakční{ 14,3%). Vztaženo na počty jednotlivých případů není mezi sledovanými skupinami rozdíl. Rozdíl v infraokluzi perzistujícího dočasného zubu nebyl v obou porovnávaných skupinách statisticky významný na 5% hladině významnosti.
3.2 Infraocclusion of the persisting deciduous second molar (Table 2, Fig. 1) The frequency table shows the infraocclusion (in per cent) was higher in the group II - without extraction (22.2%) than in the group I - with extraction (14.3%). With regard to the numbers of individual cases there is no difference between the monitored groups. The difference in infraocclusion of the persisting deciduous tooth was not statistically significant (of 5%) in both compared groups.
3.3 Stav korunky perzistujícího dočasného druhého moláru (Tab. 2, Obr. 2) Ve stavu korunky perzistujícího dočasného druhého moláru nebyl statisticky významný rozdíl na 5% hladině významnosti.
3.3 State of crown of the persisting deciduous second molar (Table 2, Fig. 2) There was no statistically significant difference (of 5% significance level) in the statě of crown of the persisting deciduous second molar.
3.4 Stav kořene perzistujícího dočasného druhého moláru (Tab. 2, Obr. 3) Resorpce kořenů perzistujících dočasných moláru se v obou sledovaných skupinách liší Ve skupině II - neextrakční']e nalezeno 9 případů (50% ) s žádnou nebo jen minimální resorpcí kořenů, oproti 6 případům ( 28.6% ) ve skupině I - extrakční. Výraznější resorpce kořenů se nachází u skupiny I - 9 případů (42,9%) oproti skupině II - 4 případy (22,2%) Avšaktento rozdíl nebyl statisticky signifikantní na 5 % hladině významnosti.
3.4 State of root of the persisting deciduous second molar (Table 2, Fig. 3) In both groups monitored the resorption of roots of deciduous molars is different. In the group II - without extraction 9 cases (50%) with none or minimum root resorption were found, in the group I - with extraction there were 6 cases (28.6%). More significant resorption of roots is found in the group I - 9 (42.9%) compared to the group II - 4 (22.2%). However, the difference was not statistically significant with the level of significance of 5%.
3.5 Stav dolních třetích moláru (Tab. 2, Obr. 4) Větší procento založených dolních třetích moláru v příznivém postavení se nacházelo ve skupině I - extrakční( 33,3% = 7 případů ) oproti skupině II - neextrakční ( 22,2% = 4 případy). Srovnání obou skupin je však statisticky nesignifikantní na 5% hladině významnosti.
3.5 State of lower third molars (Table 2, Fig. 4) There was a higher number of established lower third molars in good position in the group I - with extraction (33.3%, i.e. 7 cases) in comparison with the group II - without extraction (22.2%, i.e. 4 cases). The comparison of both groups is insignificant - 5%.
3.6 WITS (skeletální třída) (Tab. 2, Obr. 5) Ve skupině II - neextrakční \e častější procentuální výskyt I. skeletální třídy dle WITS - 9 případů (50,0%) oproti 7 případům ( 33,3% ) ve skupině I - extrakční. Oproti tomu ve skupině I je častější procentuální nález III. skeletální třídy dle WITS - 9 případů (42,9%) vs. 4 případy (22,2% - skupina II) Rovněž tyto výsledky nejsou statisticky signifikantně rozdílné na 5% hladině významnosti.
3.6 WITS (skeletal class) (Table 2, Fig. 5) Within the group II - without extraction the percentage of the skeletal class I according to WITS is higher - 9 cases (50%) in comparison to 7 cases (33.3%) in the group I - with extraction. On the other nand there is a higher number of skeletal class III according to WITS in the group I - 9 cases (42.9%) compared to 4 cases in the group II (22.2%). Nevertheless, not even these results are statistically significant (5% significance level). 37
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
3.7 Velikost úhlu ANB (skeletální třída) (Tab. 2, 3.7 ANB angle value (skeletal class) (Table 2, Fig. 6) Obr. 6) Distribution of skeletal classes according to ANB Rozloženískeletálních tříd dle úhlu ANB nenív obou angle does not differ in both groups. The shift of values sledovaných skupinách rozdílné. Patrný je posun hod- to the left is apparent, i.e. prevalence of the skeletal not doleva - tj. převaha I. skeletálnítřídy u obou hodno- class I in both groups considered. cených skupin. 3.8 Angle Class (Table 2, Fig. 7) 3.8 Angleova třída (Tab. 2, Obr. 7) A higher number of Class I was observed within the V porovnání obou skupin byl nalezen častější pro- group I- with extraction (15,i.e. 71.4%); in the group II centuální výskyt Angleovy I. třídy ve skupině I - without extraction (9, i.e. 50%). A higher number of extrakční( 15 případů = 71,4% ) oproti skupině II - ne- Class II was observed in the group II (50% in compariextrakční (9 případů = 50% ). Ve skupině II je častější son with 23.8%). There was no Class III in the group II procentuální výskyt Angleovy II. třídy ( 50% oproti without extraction. (Fig.16) 23,8% ), Angleova III. třída se ve skupině II - neextrakční- nevyskytla. (Obr. 16) 3.9 Relation of lower incisors to APo line (Table 2, Fig. 8) 3.9 Vztah dolních řezáků k linii APo (Tab. 2, Obr. 8) There was a higher number of cases when lower inVe skupině I - extrakčníby\o nalezeno procentuálně cisors were located over 2mm before the APo level in více případů, kde se dolní řezáky nacházely více než 2 the group I - with extraction (61.9% -13 in comparison mm před linií APo (61,9% -13 případů oproti 44,4% - 8 to 44.4% - 8 cases in the group II - without extraction). případů ve skupině II - neextrakční). Ve skupině II byl There were more cases when the lower incisors posizase větší podíl případů, kdy se poloha dolních řezáků tion in relation to APo level was between 0-2 mm in pohybovala vůči linii APovrozmezíO-2 mm(27,8% -5 the group II (27.8% - 5 cases, compared with 9.5% případů oproti 9,5% - 2 případy ve skupině I). Tyto roz- 2 cases in the group I). The differences are not statistidíly nejsou statisticky významné na 5% hladině vý- cally significant (5% of significance level). znamnosti. 3.10 Growth rotation (Table 2, Fig. 9) 3.10 Růstová rotace (Tab. 2, Obr. 9) Anteriorotation of the mandible was relatively more Anteriorotace dolní čelisti se vyskytovala relativně prevalent in the group II - without extraction (61.1 %, 11 procentuálně více u skupiny II - neextrakční (61,1 % - cases) in comparison with the group I - with extraction 11 případů) oproti skupině I - extrakční( 28,6% - 6 pří- (28.6%, 6 cases). Growth rotation of the mandible padů ). Ve skupině I se častěji objevovala růstová ro- close to posteriorotation was more frequent in the tace dolní čelisti blízká posteriorotaci ( 38,1% oproti group I (38.1 % compared to 16.7% in the group II) (Ta16,7% ve skupině II)(Tab. 10 a Obr. 18). Statisticky ble 10 and figuře 18). The diagnostic factor was not tento diagnostický faktor neukazoval signifikantní roz- statistically different in both groups. díl mezi skupinami. 3.11 Discrepancy in the lower dental arch calcula3.11 Diskrepance v dolním zubním oblouku vypoted with "hypothetical" teeth 5-5 (Table 2, Fig. čítaná s "hypotetickými" zuby 5-5 (Tab. 2, 10) Obr. 10) In the group II - without extraction there were more Ve skupině II - neextrakční se vyskytovalo procen- cases with discrepancy within the lower dental arch tuálně více případů s naměřenou diskrepancí v dolním less than 0 mm ( 77.8%, 14 cases, compared with zubním oblouku méně než 0 mm (77,8% -14 případů 19%, 4 cases, in the group I - with extraction). On the oproti 19% - 4 případy ve skupině I - extrakční). Na- other hand, higher discrepancy was found in the group opak větší diskrepance byla nalezena ve skupině I - I - with extraction in the category 0-3 mm (38.1 % vs. extrakční a to jak v kategorii 0 - 3 mm ( 38,1 % vs. 16.7%) as well as in the category of discrepancy higher 16,7% ) tak v kategorii diskrepance větší než 3 mm ( than 3 mm (42.9%, 9 cases vs. 5.6%, 1 čase). There 42,9% - 9 případů vs. 5,6% -1 případ). Tady byl nale- was found a statistically significant difference between zen statisticky významný rozdíl mezi sledovanými sku- the groups (p-Value = 0.001). pinami (p - Value = 0,001 ). 3.12 Discrepancy in the lower dental arch calcula3.12 Diskrepance v dolním zubním oblouku vypoted with persisting deciduous lower second čítaná s perzistujícími dočasnými dolními drumolars (Table 2, Fig. 12) Significant difference between both groups was hými moláry (Tab. 2, Obr. 11) Výrazný rozdíl byl nalezen mezi oběma skupinami found in the values of discrepancy within lower dental u hodnot diskrepance v dolním zubním oblouku méně arch less than 0 mm. In group II - without extraction in 7 než 0 mm. U skupiny II - neextrakčníby\a nalezena v 7 cases, 38.9%, in the group I - with extraction in none. případech - 38,9%, u skupiny I - extrakční v žádném On the other hand, in the group I the discrepancy of 38
ORTODONCIE
Odborná práce
případě. Naproti tomu ve skupině I byl nejčastější (13 případů - 61,9%) nález diskrepance více než 3 mm (vs. skupina 11-1 případ - 5,6%). Tyto rozdíly byly statisticky signifikantní na 1 % hladině významnosti (p-Value< 0.001 ), což je statisticky vysoce významné. 3.13 Index irregularity (Tab. 2, Obr. 12) Ve skupině II byl nalezen procentuálně největší počet případů s indexem irregularity 2-3 mm, což značí mírné stěsnání ( 9 případů - 50% oproti 2 případům 9,5% ve skupině I). Naopak ve skupině I - extrakční bylo nalezeno nejvíce případů s indexem irregularity 7 mm a více, což značí těžké až extrémní stěsnání ( 11 případů - 52,4% oproti 0 případům ve skupině II neextrakční). Rozdíly mezi oběmi skupinami byly statisticky signifikantnínahladině5% významnosti (p-value = 0,001 ). Hodnoty, které byly při použití Chí-kvadrát testu statisticky signifikantní - tedy diskrepance v dolním zubním oblouku (měřené jak s "hypotetickými" zuby 5-5, tak s perzistujícími dočasnými druhými moláry) a Irregularity index - byly dále statisticky zpracovány. Pro další statistické srovnání mezi skupinami extrakční - neextrakční byl proveden test normality rozložení diskrepance v dolním zubním oblouku a Irregularity indexu (Shapiro - Wilk). Rozloženídiskrepancí nesplňovalo podmínku normality rozložení, a je proto řešeno neparametricky. Rozložení irregularity indexu splňuje podmínku normality rozložení, a je tedy řešeno parametricky. Neparametrické řešení porovnání středních hodnot diskrepancískupiny léčené s extrakcemi a bez extrakcí v dolním zubním oblouku 1) hypotetickými druhými premoláry, 2) s perzistujícími druhými dočasnými moláry (případy se ztracenými-extrahovanými druhými dočasnými moláry jsou ze skupiny vyloučeny) je ukázáno v Tab. 3. Řešeno neparametrickým Mann-Whitneyovým testem. Hodnota obou testovacích kritérií je vysoce významná (p-value < 0.01), charakteristika diskrepance obou skupin je statisticky odlišná. Porovnání středních hodnot skupiny léčené s extrakcemi a bez extrakcí v dolním zubním oblouku pro kritérium irregularity index (Little) je ukázáno v Tab. 4. Řešeno dvouvýběrovým t-testem pro různé rozptyly. Hodnota testovacího kritéra je vysoce významná (p-value < 0.01), charakteristika irregularity indexu obou skupin je statisticky odlišná. 4. Diskuse Cílem experimentální části práce bylo vyhodnotit jednotlivá diagnostická kritéria a vzájemným porovnáním mezi definovanými skupinami zjistit, která z nich
ročník 12 č. 2. 2003
more than 3 mm was the most frequent (13 cases, 61.9% vs. 1 čase, 5.6% in the group II). The differences were statistically significant in the level of significance of 1 mm (p-Value less than 0.001) which is statistically highly significant. 3.13 Irregularity index (Table 2, Fig. 12) The highest number of cases with irregularity index of 2-3 mm - which means moderate crowding in the group II (9 cases, 50% vs. 2 cases, 9.5% in the group I). On the contrary in the group I - with extraction there was the hughest number of cases with irregularity index of 7 mm and more, which corresponds to severe and extréme crowding (11 cases, 52.4% vs. 0 in the group II - without extraction). The differences between the two groups were statistically significant - 5% on the significance level (p-Value = 0.001). The values statistically significant in the Chí-quadrat test - i.e. discrepancy in the lower dental arch (measured with "hypothetical" teeth 5-5 or with persisting deciduous second molars) and irregularity index - were further processed. Thetest of normál discrepancy distribution in the lower dental arch and irregularity index (Shapiro - Wilk) was performed to allow another statistical comparison between the two groups (with extraction - without extraction). As the discrepancy distribution did not correspond to the condition of normál distribution it was solved without parameters. As the irregularity index corresponds to the condition of the normál distribution it was solved parametrically. Nonparametric comparison of the mean values of the discrepancies within the group treated with extraction and the group without extraction in the lower dental arch 1) with hypothetical second premolars, 2) with persisiting second deciduous molars (cases with shortened-extracted second deciduous molars were excluded), is shown in Table 3. Solved with non-parametric Mann-Whitney test. The value of both testing criteria is highly significant (p-Value < 0.01), chracteristics of discrepancy in both groups is statistically differeent. Comparison of the mean values of thegrouptreated with extraction and the group without extraction in the lower dental arch for the irregularity index criterium (Little) is shown in Table 4. It was solved with twochoice t-test for different dispersions. The value of testing criterium is highly significant (p-Value < 0.01), irregularity index characteristics in both groups is statistically different. 4. Discussion The objective of the experimental part of the research was to evaluate individual diagnostic criteria and - by means of comparison of the defined groups - to find out which criteria háve the influence on the de39
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
majívliv na rozhodnutízda mezeru v místě ageneze do- cision whether to close or not the gap at the pláce of lower second premolar agenesis. lního druhého premoláru uzavírat nebo ponechat. Lokální faktory: Perzistence dočasného moláru se ukázala jako zcela nesignifikantní faktor, který rozhodnutí o léčbě neovlivňuje. Ukazatel charakterizoval výchozí stav, kdy na počátku léčby byl v obou skupinách stejný počet perzistujících dolních druhých molárů. Lze však předpokládat, že mnoho případů agenezí dolních druhých premoláru bez průvodní ortodontické vady se na ortodontické oddělení nedostane. Infraokluze. Původní předpoklad, že pokud budou perzistující dočasné moláry v infraokluzi bude tendence tyto dočasné zuby extrahovat a mezeru uzavřít, se nepotvrdil. Jistou úlohu tady pravděpodobně sehrál fakt, že v případech, kdy není výhodné v dolním zubním oblouku extrahovat, je v souvislosti s rychlým pokrokem interdisciplinárních možností léčby snadnější zub nahradit implantátem nebo autotransplantací. Stav korunky perzistujícího dočasného moláru se projevil jako nepodstatný faktor pro rozhodnutí o uzavření nebo ponechání mezery po nezaloženém dolním druhém premoláru. Stav kořene perzistujícího dočasného moláru. Ačkoliv byly nalezeny výraznější resorpce kořenů ve skupině I - extrakční skupině, je otázkou zda toto byl rozhodující faktor k provedení extrakcí v dolním zubním oblouku. Pravděpodobně však resorpce kořenů perzistujících dočasných zubů psychologicky podporují tendenci se tohoto zubu zbavit. Stav dolních třetích molárů byl pro rozhodování o uzávěru nebo ponechání mezery v případech agenezí dolního druhého premoláru statisticky neprůkazný. Obecně lze konstatovat, že lokální faktory nemají v rozhodovánío celkové strategii léčby rozhodujícívliv. S vysokou pravděpodobností budou rozhodovat o osudu perzistujícího dočasného moláru ve smyslu jeho zachování nebo nahrazení protetickou prací. Tento typ rozhodnutí nebyl ale předmětem šetřenítéto studie. Celkové faktory: Skeletální třída ani Angleqva třída se neprojevily jako statisticky signifikantní. Častější nález III. skeletálnítřídy podle hodnoty WITS se dá vysvětlit zpravidla hraničními hodnotami této veličiny. Růstová rotace vykazovala statisticky nevýznamné tendence ve smyslu vyššího výskytu anteriorotací u skupiny II - neextrakčnía vyššívýskyt rotace dolníčelisti blízké posteriorotaci u skupiny I - extrakční. Obecně lze říci, že vzájemný vztah bazálních kostí a zubních oblouků se v rozhodovacím procesu neprojevil jako statisticky významný. Rovněž růstová rotace se neprojevila jako signifikantní, což je v rozporu s původním očekáváním, že tendence kanteriorotaci bude 40
Local factors: Persisting deciduous molar is a totally insignificant factor which has no impact on the decision of the treatment chosen. The factor characterized the initial statě when at the beginning of the therapy there was the samé number of persisting lower second molars. However, we assume a lot of cases of the lower second premolar agenesis withoutaccompanyingorthodontic defect remain unnoticed. Infraocclusion. The assumption that with persisiting deciduous molars in infraocclusion will be extracted and the gap will be dosed did not prove. It may due to the fact that in cases where it is not appropriate to extract teeth within the lower dental arch it is easier (thanks to the advanced interdisciplinary methods of treatment) to substitute the tootheither with animplant or by means of autotransplantation. State of crown of the persisiting deciduous molar proved to be an insignificant factor in terms of decision whether to close the gap (atthe pláce of the unestablised lower second premolar) or leave it. State of root of the persisting deciduous molar.Though more significant root resorptions were found in the group I - with extraction, it is to be discussed whether this was a decisive factor for performing extraction within the lower dental arch. Psychologically, it seems persisting deciduous teeth root resorption support the tendency to extract the tooth. State of lower third molars was statistically insignificant in terms of taking the decision whether to close the gap or leave it opened in cases of lower second premolars agenesis. In generál, it is possible to say local factors háve not much impact on the decision of the overall stratégy adopted for the treatment. They will be probably important forthe decision aboutthe persisting deciduous molar, i.e. whether to preserve it or substitute it prosthetically. However, this was not the topič of our research. Overall factors: Neither skeletal class nor dental class proved statistically significant. More frequnt skeletal class III according to WITS may be explained by the boundary values of the measured quantity. Growth rotation showed statistically insignificant tendencies in terms of higher prevalence of anteriorotation within the group II - without extraction and more frequent mandibular rotation close to posteriorotation in the group I - with extraction. In generál, it is possible to say the relation of base bones and dental arches was not statistically significant during the process of decision making. Growth rotation was not significant either which is contrary to the originál assumption that the tendency to anteriorotation becomes
ORTODONCIE
Odborná práce
předpokladem k uchování mezery po nezaloženém dolním druhém premoláru. Diskrepance v dolním zubním oblouku je faktor, který při rozhodnutí o řešení mezery po nezaloženém dolním druhém premoláru ve smyslu uzávěru či ponechání mezery hraje výraznou úlohu. Byla-li diskrepance měřena s perzistujícími dočasnými moláry, byl tento fakt ještě výraznější. Ve skupině II - neextrakční se vyskytovalo procentuálně více případů s přebytkem místa, zatímco ve skupině I -extrakční bylo nalezeno víc případů s těžkým až extrémním stěsnáním. Stejná pozorování se jevila také u měření Indexu irregularity. Lze konstatovat, že míra stěsnání v dolním zubním oblouku je rozhodujícím faktorem při stanovení léčebného plánu. Vztah dolních řezáků k linii APo se projevil jako nesignifikantnífaktor. Tento nález je v souladu s léčebnou filozofií pracoviště, na kterém bylo šetření prováděno. To jest, že pro stabilitu výsledku ortodontické léčby je jedním z podstatných faktorů dlouhodobé stability zachovat polohu dolních řezáků na předléčebných hodnotách (s výjimkou převislého skusu a bimaxilárníprotruze, kde polohu řezáků cíleně měníme z estetických důvodů, bez ohledu na stabilitu). Z tohoto pohledu se je vztah dolních řezáků k linii APo druhý významný faktor ( po diskrepanci) při stanovení léčebného plánu s ohledem na zachování velikosti a tvaru oblouku.
ročník 12 č. 2. 2003
the condition of preserving of the space at the pláce of the unestablished lowersecond premolar. Discrepancy within the lower dental arch is the factor which plays an important role in decision making about the space at the pláce of the unestablished lower second premolar. If the discrepancy was measured with persisiting deciduous molars the fact was even more significant.ln the group II - without extraction there were more cases with excessive space while in the group I - with extraction there were more cases with severe and extréme crowding. The samé was found in irregularity index. It is possible to say that the rate of crowding in the lower dental arch is the decisive factor in treatment planning.
Relation of lower incisors to APo line proved as insignificant factor. The finding corresponds to the treatment policy of the department where the study was carried out. That means that to achieve stable results of the orthodontic treatment it is important to preserve the position of lower incisors in the values prior to the treatment (the exception being the čase of Class II. div. II bite and bimaxillary protrusion - the incisors position is changed for the aesthetic reasons with no regard being paid to the stability). From this point of view the relation of the lower incisors to the APo line is the second significant factor (after discrepancy) in treatment planning with regard to preservation of the size and shape of the dental arch. Experiment nepotvrdil předpokládanou významnost některých diagnostických faktorů - jako např. The experiment did not prove the assumed signifiAngleovy či skeletální třídy, nebo růstových rotací. cance of some diagnostic factors, e.g. dental class, Ale to, že výsledky nebyly statisticky významné, nutně skeletal class, or growth rotation. However, the fact neznamená, že jejich vliv neexistuje. Je možné, že the results were not statistically significant does not experiment měl nedostatečnou sílu způsobenou ma- automatically mean they do not háve any impact. It is lým počtem pozorování [11] resp. nedostatečným roz- possible the experiment was limited by the small numsahem zkoumaného souboru. ber of observations [11], i.e. by the small extent of the set monitored. 5. Závěr 1. U vyšetřovaného souboru byly ze sledovaných 5. Conclusion diagnostických kritérií prostorové poměry v dolním 1. In the set of patients the space available within the zubním oblouku jediným statisticky prokázaným lower dental arch was the only statistically signififaktorem, který rozhodoval o tom, zda prostor po cant factor deciding about whether to close or presnezaložených dolních druhých premolárech uzavřít erve the gapafterthe unestablished second premolars. nebo uchovat. 2. Statisticky nevýznamné tendence ovlivňující způ- 2. Statistically insignificant tendencies háve impact on the treatment pian in cases of lowersecond presob léčby u případů s agenezídolních druhých premolars agenesis in types of growth rotation and in moláru byly pozorovány u typu růstové rotace dental class. a Angleovy třídy. 3. Vliv lokálních diagnostických faktorů ve smyslu 3. The impact of local diagnostic factors was not prouzavření nebo uchování mezery nebyl prokázán. ved.
41
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
1
10
12-, 10
Ar
k,
8
8 6
ORTODONCIE
6
A
Y
4 2
1 2 3 Deciduous 2nd molar infraocdusion
1
Fig.1. Deciduous 2nd molar infraocclusion
4 2
m
rLJr r 1 Deciduous 2nd molar root condition
2
3
Fig. 3 Deciduous 2nd molar root condition
Flg. 2 Deciduous 2nd molar crown condition
16,
12
8
4
I—
w}I fb I.
II.
III.
ANB angls
Flg. 4 Lower 3rd molar condition
Fig. 5WITS
Fig. 6. ANB angle
Flg. 8 Lower incisors to APo line
Fig. 9 Jaw growth pattern
I
16n
l|
12
8
4
i.
ii. Molar nslationship
ni.
Fig. 7 Molar relationship
14-,
i
—
12 10 8 6 / 4
/
s—j
2 <0mm
0-3mm
>3mm
Dental discrepancy [5-5]
Fig. 10 Dental discrepancy incl. hypothetically existing second premolare
42
<0mm
0-3mm
>3mm
miss.
Dental discrepancy [V-V]
Fig. 11 Dental discrepancy incl. survived second decidual molars
0-1 mm
2-3mm
4-6mm
Irregularity Index [Little]
Fig. 12 Irregularity Index (Little)
>7mm
Tab 1. Classification of parameters PARAMETER
CLASSIFICATION 2
1 LOCAL infraoklusion condition ofV-/-V root resorption condition of 8-/-8 COMPLEX WITS ANB angle molar relationship jaw growth pattem 1-toAPoline diskrepancy [5-5] * diskrepancy [V-V] Irregularity Index
ročník 12 č. 2. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
4
3
yes [>1 mm] intact oř occlusal filling 0 -1/4 root resorption missing teeth
no [<1 mm] aproximal caries 2/4 - 4/4 root resorption favourable position
missing teeth missing teeth or crown destruction missing teeth unfavourable position
Class I skeletal pattem Class I skeletal pattem Class I
Class II skeletal pattem Class II skeletal pattem Class II "neutra!" 0 - 2 mm 0 - 3 mm 0 - 3 mm 2 - 3 mm
Class III skeletal pattem Class III skeletal pattem Class III
ccw
>2mm <0mm <0mm 0 - 1 mm
incl. hypothetically existing second premolars;
cw
<0 mm >3mm >3mm 4 - 6 mm
missing teeth >7 mm
incl. survived second decidual molars
Tab. 2 Frequency of parameters PARAMETER 1
CLASSIFICATION - frequency 2
3
4
LOCAL infraoklusion condition ofV-/-V root resorption condition of8-/-8
extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr.
3 4 11 10 6 9 4 4
12 9 2 3 9 4 7 4
6 5 8 5 6 5 10 10
extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr. extr. non-extr.
7 9 14 14 15 9 6 11 13 8 4 14 0 7 1 4
5 5 3 2 5 9 7 4 2 5 8 3 2 4 2 9
9 4 4 2 1 0 8 3 6 5 9 1 13 1 7 5
Mann-Whitney (W) 556,5
p-value
316,5
<0.01
Mean 7,52 2,83
StDev 3,96 1,55
COMPLEX WITS ANB angle molar relationship jaw growth pattem 1-toAPoline diskrepancy [ 5 - 5 1 ' diskrepancy I V - V 1 " Irregularity Index
6 6 11 0
"incl. hypothetically existing second premolars; " i n c l . survived second decidual molars Tab.3. Lower dental arch discrepancy [Mann/Whitney tesť Variable Treatment N Dental discrepancy [5-5] extraction 21 non-extraction 18 Dental discrepancy [V-V] extraction 16 non-extraction 12 * incl. hypothetically existing second premolars; ** incl. survived second decidual molars Tab.4. Irregularity Index [2-sample t-test] Variable Treatment Irregularity index extraction (Little) non-extraction
N 21 18
<0.01
p -value < 0.001
Literatura / References: 1. Závadová, A.: Ageneze dolních druhých premolárů. Část 1. Ortodoncie2002,11,č.2, s. 21-28 2. Turley, P. K.: A computerized method of forecasting third molar spacein mandibulararch. 1974. Cit in:Schulhof, R., J.: Third Molars and Orthodontic Diagnosis. J. Clin.Orthod. 1976,10, č. 4,s. 272-281 3. Kamínek, M.: Kefalometrický rtg. Snímek hlavy při ortodontické terapii fixními aparáty. Disertace k získání vědecké hodnosti doktora lékařských věd. Olomouc. 1986 4. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001 5. Bennet, J. C, McLaughlin, R. P.: Orthodontic Management of the Dentition with the Preadjusted Appliance. Oxford: Isis Medical Media., 1997 6. Little, R., M.: The Irregularity Index: A quantitative score of mandibularanterioralignment. Amer. J. Orthodont. 1975, 68, č. 5, s. 554-563
7. Kurol, J.,Thilander, B.: Infraocclusionof primary molars with aplasia of the permanent successor. Angle Orthodont. 1984,54, č. 4, s. 283-294 8. Kurol, J.: Infraocclusion of primary molars: an epidemiologie and familial study (Abstrakt). Community Dent Oral Epidemiol 1981, 9, č. 2,s. 94-102. Cit in: PubMed 9. Bjerklin, K., Bennett, J.: The long-term survival of lower second primary molars in subject with agenesis of the premolars. Europ. J. Orthodont. 2000, 22, č. 3, s. 245-255
10. Haralabakis, N. B., Yiagtzis, S. Ch., Toutountzakis, N. M.: Premature or delay exfoliation of deciduous teeth and root resorption and formation. Angle Orthod. 1994, č. 2, s. 151-157 11. Zvárová, J.: Biomedicíncká statistika I. - základy statistiky pro biomedicíncké obory. Praha: Karolinum - nakladatelství Univerzity Karlovy, 1998.
MUDr. Andrea Závadová II. stomatologická klinika, LF UP Olomouc Palackého 12, 772 00 Olomouc 43
ORTODONCIE
Ze zahraničních časopisů
Maxillary retention: is longer better? Retencia v maxile: je dlhšie trvajúca retencia lepši a? Destang, D. L, Kerr, W. J. S. Eur. J. Orthodont. 2003, 25, č. 1, s. 65 - 69 Podl'a Oppenheima/1934/je retencia najťažší problém v ortodoncii. Je dobré známe, že etiológia poliečebného relapsu je multifaktoriálna a individuálně varíruje. Nemožno garantovat'absolutnu poliečebnú stabilitu. Profitt a Fields /2000/ opisujú tri primárné faktory, ktoré majú vplyv na recidívu. Je to rast skeletálnych báz, mákkétkaniváaperiodoncium. Mnohíautoři hodnotia relaps podl'a určitých znakov, ako je napr. dížka retencie, vylúčenie zlozvykov, prekorigovanie anomálie, správná torzia koreňov a pod. Vtejto práci dvaja ortodonti zo západného Skotska hodnotili dve skupiny pacientov s róznou dížkou retencie. Prvá skupina pozostavala z 20 pacientov/5 mužov a 15 žien/, ktorí nosili Hawleyho retenčný aparát nepřetržité tri mesiaceatri mesiacelen vnoci. Druhá skupina malá 18 pacienov/6 mužov a 12 žien/, ktorí tiež nosili Hawleyho retenčný aparát šest' mesiacov nepřetržité a šest' mesiacov len v noci. Priemerný vek bol 11 - 19 rokov. U pacientov sa vyskytovala I. a II. tr. so stesnaním vo frontálnej oblasti. Všetky případy boli liečené edgewise metodou. Na modeloch sa meral Littleov index, interkaninová a intermolárová šířka a dížka oblúka. Meralo sa na začiatku liečenia, na konci aktívnej liečby, na konci retencie a tri mesiace po retencii. Výsledky ukázali postavenie rezákov, ktoré bolo hodnotené podl'a Littleovho indexu. Recidívu zaznamenali tri mesiace po skončení retencie v 50 % v 1. skupině a len v 23 % v 2. skupině. Hoci priemerné hodnoty pre recidívu boli 0,77 a 0,23 mm, sedem pacientov v 1. skupině málo recidívu viac než 3 mm. Záverom možno povedať, že retencia trvajúca rok je výhodnejšia ako šest' mesiacov. MUDr. Maria Jurišicová, CSc.
Resorption of Incisors After Ectopic Eruption of Maxillary Canines: A CT Study Resorpce řezáků po ektopické erupci horních špičáků: CT studie Ericson, S., Kurol, J. Angle Orthodont, 2000,, 70, č. 6, Resorpce stálého horního řezáku nejsou příliš častou komplikacíektopicky prořezávajících horních špičáků, nicméně pokud se vyskytne, může vést k časné eliminaci či extrakci zubu a složitější ortodontické léčbě. Včasné zjištění retence špičáku, diagnosa a od-
ročník 12 č. 2. 2003
had rozsahu resorpce je proto velmi důležitý pro předcházení možným komplikacím. Resorpce kořenů horních stálých řezáků je často obtížně diagnostikovatelná na i.o. rtg snímcích či na OPG, zvláště když je úbytek dentinu lokalizován bukálně či linguálně. Rovněž resorpce zasahující až do dřeňové dutiny může být na i.o.rtg snímku přehlédnuta. Při použití CT diagnostická schopnost podstatně vzrůstá. V předchozích studiích u dětís ektopicky prořezávajícími špičáky bylo zjištěno, že počet diagnostikovaných resorbovaných řezáků byl dvojnásobný díky CT oproti standardním rtg snímkům. Pacienti byli odesláni na ortodontické oddělení kliniky ke konzultaci pro riziko hrozícídíky ektopicky prořezávajícím horním špičákům. Po pečlivém klinickém vyšetření byly zhotoveny standardní rtg snímky (OPG a i.o. snímky), na kterých bylo obtížné odhadnout polohu zubů, jejich vzájemný vztah a eventuální rozsah poškození, proto byli pacienti odesláni na CT horní čelisti. Celkem absolvovalo toto vyšetření 107 dětí (39 chlapců a 68 dívek) ve věku 9-15 let s ektopickou erupcí celkem 156 horních špičáků. Na rtg snímcích bylo hodnoceno: • stav kořenového vývoje špičáku • úhel sklonu špičáku ke střední čáře • stupeň "vertikální erupce" = vzdálenost hrotu špičáku od oklusální linie v mm • mesiální migrace špičáku = vzdálenost od střední čáry v mm Dále byly zhotoveny CT skeny po 2 mm, u každého pacienta celkem 6-10 skenů od krčku špičáku k jeho apexu. Resorpce byly rozděleny do 4 stupňů: 1 / bez resorpce; 2/ lehká resorpce = maximálně do 1/2 šířky dentinu; 3/středně těžká resorpce = nad 1/2 šířky dentinu bez otevření dřeňové dutiny; 4/těžká resorpce = otevření dřeňové dutiny. Výsledky ukazují, že vzhledem k resorpci kořene postranního řezáku byla korunka ektopicky prořezávajícího špičáku lokalizována ve 21 % bukálně od řezáku, 18% distobukálně, 27% linguálně, 23% distolinguálně, 5% apikálně a 6% mezi středním a laterálním řezákem. 93% špičáků bylo v kontaktu se sousedním řezákem a 19% se středním řezákem. Resorpce řezáku se vyskytla ve 38% na postranním a v 9% na středním řezáku. Mezi 58 resorbovanými postranními řezáky bylo 31 % lehkých resorpci, 9% středně těžkých a 60% těžkých resorpci se zasažením pulpy. U středních řezáků byla obdobná situace. Asi 60% resorpci postihlo střední a apikální třetinu kořene, apex zasažen nebyl. Celkem v 51 případech ze 107 byla nalezena resorpce řezáku vlivem ektopické erupce špičáku. Statisticky byl prokázán jednoznačný vztah mezi ektopickou erupcí špičáku, kontaktem špičáku a řezáku a re45
ročník 12 č. 2. 2003
Ze zahraničních časopisů
sorpcířezáku. Lze říci, že resorpce řezáku je běžnějším jevem, než se dříve předpokládalo a musí být brána v úvahu v případech s odlišnou erupčnídráhou horního špičáku. CT vyšetření je v detekci kořenových resorpcí podstatným přínosem. MUDr. Radka Tichá
Sáli vary Nickel and Chromium in Patients with Fixed Orthodontic Appliances Koncentrace niklu a chrómu ve slinách pacientů s fixním ortodontickým aparátem
ORTODONCIE
Ve slinách jednotlivých pacientů byla nalezena velká variabilita v koncentraci obou kovů, nicméně po nalepení aparátu nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly ve změně koncentrace ani mezi skupinami, ani mezi vzorky u jednotlivých pacientů. Závěr: Během prvních 2 měsíců léčby nemá fixní ortodontický aparát jednoznačný vliv na koncentraci niklu a chrómu ve slině pacienta. Nicméně nelze vyloučit, že i malé množství niklu uvolněného z aparátu může u pacienta alergického na tento prvek vyvolat během ortodontické terapie komplikace. MUDr. Radka Tichá
Kocadereli, l.,Atac, A., Kale, S., Ózer, D. Angle Orthodont, 2000, 70, č. 6, Ve stomatologii se rutinně používají různé kovové materiály. V ortodoncii se od roku 1929 používá ocel. Ortodontické kroužky, zámky a dráty jsou universálně vyráběny z austenitické oceli, která obsahuje 8-12% niklu a 17-22% chrómu. Od roku 1970 pronikly do ortodoncie NiTi materiály, které jsou dalším potencionálním zdrojem vystavení pacienta kovovým korosním produktům. O korozi aparátů v dutině ústní během ortodontické terapie neexistuje mnoho informací. Za důsledek koroze bází kovových ortodontických zámků mohou být považovány diskolorace na přilehlém zubním povrchu. Nikl i chrom mohou vyvolávat hypersensitivitu u některých pacientů. Zejména nikl je nejběžnějším kontaktním alergenem u žen. Nárůst pacientů s alergií na nikl a poptávka a dostupnost ortodontické terapie mohou vyvolat nárůst zájmu pacientů i lékařů o složení ortodontických materiálů a uvolňování kovů během léčby. Cílem této studie bylo určit změny koncentrace niklu a chrómu ve slině u pacientů léčených fixním ortodontickým aparátem. Do studie bylo zahrnuto 45 pacientů na počátku léčby, byli rozděleni do 3 skupin: - skupina A: 15 pacientů s horním a dolním fixním aparátem - skupina B: 15 pacientů s pouze horním fixním aparátem - skupina C: 15 pacientů bez fixního aparátu (kontrolní skupina) Všechny fixní aparáty se skládaly z molárových kroužků, kovových zámků a NiTi oblouků. U každého pacienta byly odebrány celkem 4 vzorky slin: před zahájením terapie, a týden, měsíc a 2 měsíce po nalepení fixního aparátu. Pacienti si nejprve vypláchli ústa destilovanou vodou a poté rozžvýkali kousek parafínu ke stimulaci slinné sekrece. Každý vzorek byl chemicky analyzován elektrotermálním absorpčním spektrofotometrem. 46
Retencia v maxile: je dlhšie trvajúca retencia lepšia? Maxillary retention: is longer better? Destang, D. L, Kerr, W. J. S. Eur. J. Orthodont. 2003, 25, č. 1, s. 65-69 Podl'a Oppenheima /1934/je retencia najťažší problém v ortodoncii. Je dobré známe, že etiológia poliečebného relapsu je multifaktoriálna a individuálně varíruje. Nemožno garantovaťabsolútnu poliečebnú stabilitu. Profitt a Fields /2000/ opisujú tri primárné faktory, ktoré majú vplyv na recidívu. Je to rast skeletálnych báz, mákkétkanivá a periodoncium. Mnohíautori hodnotia relaps podl'a určitých znakov, ako je napr. dížka retencie, vylúčenie zlozvykov, prekorigovanie anomálie, správná torzia koreňov a pod. Vtejto práci dvaja ortodonti zo západného Skotska hodnotili dve skupiny pacientovs róznou dlžkou retencie. Prvá skupina pozostávala z 20 pacientov/5 mužov a 15 žien), ktorí nosili Hawleyho retenčný aparát nepřetržité tri mesiace a tri mesiace len v noci. Druhá skupina malá 18 pacientov (6 mužov a 12 žien/, ktorí tiež nosili Hawleyho retenčný aparát šest' mesiacov nepřetržité a šesť mesiacov len v noci. Priemerný vek bol 11-19 rokov. U pacientov sa vyskytovala I. a II. tr. so stesnaním vo frontálnej oblasti. Všetky případy boli liečené edgewise metodou. Na modeloch sa meral Littleov index, interkaninová a intermolárová šířka a dížka oblúka. Meralo sa na začiatku liečenia, na konci aktívnej liečby, na konci retencie a tri mesiace po retencii. Výsledky ukázali postavenie rezákov, ktoré bolo hodnotené podl'a Littleovho indexu. Recidívu zaznamenali tri mesiace po skončení retencie v 50 % v 1. skupině a len v 23 % v 2. skupině. Hoci priemerné hodnoty pre redicívu boli 0,77 a 0,23 mm, sedem pacientov v 1. skupině málo recidívu viac než 3 mm. Záverom možno povedať, že retencia trvajúca rok je výhodnejšia ako šesť mesiacov. MUDr. Maria Jurišicová, CSc.
Informace
ORTODONCIE
ročník 12 č. 2. 2003
Přehled chystaných domácích akcí pro rok 2002 a 2003 Datum
Název
Informace
26.-28. 9. 2003
Orthodontic Utility Session
Místo konání: Vyškov Inf.: Ortodoncie Dr. Floryk, Palánek 373, 682 01 Vyškov na Moravě Tel.: 602 750 746
13.-14.9.2003
MUDr. Jiří Petr, MUDr. René Foltán Řešení skeletálnich ortodontických vad z pohladu ortodontisty a chirurga
Inf.: Altis Group, s.r.o., Husova 25, 690 02 Břeclav Tel.: 519 325 414, e-mail:
[email protected]
9.-11. 10.2003
Doc. MUDr. Olga Jedličková, CSc. Otvorené zhryzy
Inf.: ORTHOEXPRESS CZ, Křenová 40, 602 00 Brno Tel.: 543 210 617, e-mail:
[email protected]
11.-12. 10.2003
MUDr. Martin Starosta, PhD., MUDr. Ivo Marek Spolupráce ortodontisty s implantologem a parodontologem
Inf.: Altis Group, s.r.o., Husova 25, 690 02 Břeclav Tel.: 519 325 414, e-mail:
[email protected]
18.-19. 10.2003
MUDr. Helena Patočková, MUDr. Jar. Černušák Inf.: Ekodental - Forestadent, ing. J. Patočka, Husova 45, 276 01 Mělník Spolupráce ortodontisty a parodontologa v praxi Tel.: 603 422 666, fax: 315 622 792, e-mail:
[email protected]
25.-26. 10.2003
MUDr. Jiří Petr, MUDr. René Foltán Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálnich ortodontických vad
Inf.: ROD Ostrava, Slévárenská 9, 709 00 Ostrava-Mariánské hory Tel.: 596 638 223, fax: 596 624 123, e-mail:
[email protected]
1 -2. 11. 2003
MUDr. Jiří Petr, MUDr. René Foltán Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení mezičelistních anomálií
Inf.: Ekodental - Forestadent, ing. J. Patočka, Husova 45, 276 01 Mělník Tel.: 603 422 666, fax: 315 622 792, e-mail:
[email protected]
15.-16. 11.2003
MUDr. Martin Starosta, PhD., MUDr. Ivo Marek Spolupráce ortodontisty s implantologem a parodontologem
Inf.: Altis Group, s.r.o., Husova 25, 690 02 Břeclav Tel.: 519 325 414, e-mail:
[email protected]
24.-26. 9. 2004
Kongres České ortodonticke společnosti
Místo konání: Znojmo
Kurzy pro ortodonticke laboranty: září 2003
Libuše Odstrčilová Inf.: Altis Group, s.r.o., Husova 25, 690 02 Břeclav Retenční aparáty Tel.: 519 325 414, e-mail:
[email protected] Aparáty na transpalatinální expanzi - Hyrax šroub
říjen 2003
Libuše Odstrčilová Inf.: Altis Group, s.r.o., Husova 25, 690 02 Břeclav Retenční aparáty Tel.: 519 325 414, e-mail:
[email protected] Aparáty na transpalatinální'expanzi - Hyrax šroub
Kurz pro ortodontisty Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálnich ortodontických vad. MUDr. Jiří Petr MUDr. René Foltán Místo a termín konání: Čeladná - 25.-26. 10. 2003 Bližší informace: ROD Ostrava, Slévárenská 9, 709 00 Ostrava-Mariánské Hory Tel.: 596 638 223, fax: 596 624 123, +420 777 727 152, e-mail:
[email protected]
47
ročník 12 č. 2. 2003
Informace
ORTODONCIE
Přehled chystaných zahraničních akcí Datum
Název
Informace
(jednacíjazyk jiný než angl.) 2.-5. 7. 2003 Paris, France
4th International Congress on Maxillofacial and Craniofacial Distraction
Congress Office, Distraction 2003, Colloquium Phipippe Fournier, 12 de la Croix Faubin, 75557 Paris cedex 11, France Website: www.distraction2003.com
1.-2.8.2003 San Diego, USA
Wawe of the Future. The 1 st World Symposium on Orthodontics
Quintessence Publishing Co., 551 Kimberly Drive, Carol Stream, IL 60188-1881, USA Website: www.quintpub.com
11.-14.9.2003 Můnchen, Deutschland
76. Wissenschaftliche Jahrestagung der Gesellschaft fůr Kieferorthopádie (Deutsch)
Prof. Dr. Ingrid Rudzki-Janson, Poliklinik fiir Kieferorthopádie, Goethestrasse 70, D-80336 Miinchen http://www.dgkfo.de/tagung.html
14.-17.9.2003 Bournemouth, UK
2003 British Orthodontic Conference
Mrs. Ann Wright, British Orthodontic Conference, BOS Office, 291 Bray's Inn Road, London WC1X8QF, UK. Tel./fax: +4420-78372193, e-mail:
[email protected] Website: www.bos.org.uk
25.-27. 9. 2003 Lublin, Poland
7th Meeting of the Polish Orthodontic Society (Polish, English)
Prof. Dr. A. Komorowska, Zaklad Ortodoncji ISAM, Karmelicka 7, 20-081 Lublin, Polsko. Tel.:+48815327646. E-mail:
[email protected]
2.-5. 10.2003 Belgrade, Yugoslavia
1st International Congress Yugoslav Orthodontic Society
Yugoslav Orthodontic Society, 165 Ustanicka Street, 11000 Belgrade, Yugoslavia. E-mail:
[email protected] Website: www.uoj.org.yu
8.-10. 10.2003 Niigata, Japan
62nd Annual Meeting of the Japanese Orthodontic Society
Secretariat of the 62nd Annual Meeting of the Japanese Orthodontic Society, c/o Inter Group Corp. Akasaka Dai-ichi Bldg., 4-9-14 Akasaka, Minato-ku, Tokyo 107-8486, Japan, Tel.: +813-34796002 Fax: +713-34231601, e-mail:
[email protected]
23.-27. 2. 2004 Adelaide, Australia
2004 Biennial Congress Australian Society of Orthodontists
ASO 2004 Secretariat, PO Box 949, Kent Town, SA 5071, Australia Tel.: +618-83631307, Fax: +618-83631307 E-mail:
[email protected]
30. 4.-4. 5. 2004 Oriando, Florida, USA
104th Congress of the American Association of Orthodontics
American Association of Orthodontics, 401 North Lindbergh Boulevard, ST.LOUIS, MO 63141 -7816,USA.Tel.OO1 -314-993-1700 FAX 001-314-997-1745 Website: www.aaortho.org
9.-14.6.2004 Aarhus, Denmark
80th Congress of the European Orthodontic Society
Prof. Birte Melsen, Dep. of Orthodontics, Aarhus University, Vennelyst Boulevard, DK-8000 Aarhus C, Denmark E-mail:
[email protected] Website: www.eoscongress2004.dk
28.-29. 9. 2004 Athens, Greece
7th Panhellenic Orthodontic Congress
7th POC, G. Angelopoulos, 41 Skoufa str., 10673 Athens, Greece E-mail:
[email protected]
20.-24. 5. 2005 San Francisco, Calif,, USA
105th Congress of the American Association of Orthodontics
American Association of Orthodontics, 401 North Lindbergh Boulevard, ST. LOUIS, MO 63141-7816, USA. Tel.: 001-314-993-1700, Fax: 001-314-997-1745 Website: www.aaortho.org
3.-9. 6. 2005 Amsterdam, The Nederlands
81th Congress of the European Orthodontic Society
Prof. Anně Marie Kuijpers-Jagtman, Dep. of Orthodontics, University of Nymegen, P. 0. Box 9101, NL-6500 HB Nymegen, The Nederlands E-mail:
[email protected]
11.-15.9.2005 Paris, France
6th International Orthodontic Congress
COCIO, 10, rue Doedat de Severac, 75017 Paris, France Tel.: +33 143807226, Fax: +33 148880466 E-mail:
[email protected]
49
