Optimalizace sítě pracovišť Záchranné služby hlavního města Prahy

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Vedoucí: MUDr. Antonín Malina Ruská 85, 100 05 Praha 10, tel/fax: 02/71019335, E-mail: [email protected]

Optimalizace sítě pracovišť Záchranné služby hlavního města Prahy

Autor práce:

Schwarz Zdeněk, MUDr.

Pracoviště autora: Záchranná služba hl. m. Prahy

Konzultant:

MUDr. Antonín Malina

Oponent:

Doc. MUDr. Ctibor Drbal, Csc.

„VEŘEJNĚ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1998 - podzim 1999 (jaro 2000) Praha, srpen 1999


Obsah Úvod.........................................................................

3

Historie......................................................................

4

Legislativa..................................................................

7

Opatření.....................................................................

9

Metodika.............................................................................

10

Systém zajištění PNP v hlavním městě Praze: Výchozí situace.............................................................

11

Postavení ZS HMP v systému pražského zdravotnictví...............

11

Alternativy strategického rozvoje ZS HMP..............................

12

Zásady formování koncepce pro nejbližší období do r. 2000......... 13 Systém Spojení v rámci IZS (JBS hl. m. Prahy)......................

16

Výsledky......................................................................

17

Diskuze.........................................................................

19

Souhrn...........................................................................

20

Literatura.....................................................................

21

Seznam příloh...............................................................

22


Úvod V této práci chci ukázat některé možnosti řešení, které jednoznačně vedou k lepšímu zajištění přednemocniční neodkladné péče (PNP) v hlavním městě Praze, a to zlepšením dostupnosti a kvality poskytované PNP. Vše bylo učiněno na základě mnohaletých zkušeností a několika analýz provozu. Rozmístění výjezdových stanovišť i ostatních pracovišť Záchranné služby hl. m. Prahy (ZS HMP) je uskutečňováno na základě mnoha výchozích podmínek a požadavků. Mezi ně patří historie, omezené finanční možnosti, omezená nabídka prostor v Praze, vhodnost nabídnutých objektů z hlediska provozního a hygienického, omezená vhodnost vybraných lokalit závislá na hustotě osídlení, hustotě dopravy, rozmístění hlavních silničních tahů a okruhů, průmyslových zón rizik, místa nejvyššího počtu výzev a zásahů, centrum města, centra kriminality a turistiky, politická centra - vláda, Hrad, ambasády, stávající rozmístění nemocnic, traumacenter, lékařských služeb první pomoci, hasičských stanic.. .a ještě mnoha dalších.


Historie l. etapa - do roku 1945 Od roku 1798 působila v Praze „Humanitní společnost pro záchranu zdánlivě mrtvých a v náhlém nebezpečí smrti se ocitnuvších". V roce 1857 se na doporučení barona Páumanna, tehdejšího ředitele c.k. Policie pražské, přihlašuje 36 dobrovolníků nejrůznějších profesí a ustavuje společně „Pražský dobrovolný sbor ochranný" (Sbor). První oficiální sídlo získává Sbor v dolní části Václavského náměstí dne 22. října 1890. Tehdy byly schváleny nové stanovy, získány dopravní prostředky a zavedena nepřetržitá služba, která trvá prakticky až doposud. První prostory opouští Sbor již v roce 1891 a přesouvá se do Spálené ulice č. 93. Po čtyřech letech následuje další stěhování do prostorů městské váhy v Havlíčkově ulici a v roce 1911 do staré mincovny na Staroměstském náměstí. V květnu 1945 je budova zničena a po krátkém působení v Růžové ulici jsou získány prostory v ulici Dukelských hrdinů 21, kde ZS HMP působila doposud. Od 1.1.1924 se stává Sbor obecní službou, získává poloúřední charakter a Ministerstvo vnitra povoluje užívání fanfárové trubky. Krátce poté mizí z ulic Prahy i poslední vůz Sboru, tažený koňmi.

2. etapa-do roku 1989 Dne 19. 12. 1949 je Záchranná služba Praha začleněna přímo pod správu Ústředního národního výboru Prahy. Toto rozhodnutí a pozdější začlenění do Ústavu národního zdraví Prahy umožnilo dnešní ZS HMP rozvoj, který v logické návaznosti a po roce 1989 v nových podmínkách probíhá dosud. Po roce 1945 „záchranka" získává nové prostory v ulici Dukelských hrdinů v Holešovicích. Zdejší dispečink disponuje již čtyřmi pracovišti a v roce 1964 je uveden do provozu podstatně modernější rádiový systém, který pracuje s několika základnovými radiostanicemi. Vzhledem k trvalému nárůstu počtu zásahů je zvýšen počet dispečerských pracovišť na 9 a dochází k oddělení tzv. rychlé záchranky od převozové služby. Zásadní zlepšení komunikačních možností bylo dosaženo v roce 1977, kdy byl uveden do provozu nový rádiový systém pracující v kmitočtovém pásmu 83 MHz. Stejně tak se dispečink přesunul o patro výš do větších prostor. Zde bylo k dispozici již 20 pracovišť, na kterých se realizovalo denně až 1200 výzev. Spolu s rostoucí kvalitou spojové techniky a s rostoucí kvalifikací personálu přichází i potřeba kvalitnější zdravotnické techniky a vozového parku. Koncem 60. let jsou postupně vozy Š 1202 nahrazovány vozy Š 1203 a přechodně jugoslávskými vozy IMV. Během 70. let je stále kladen důraz spíše na rychlý a šetrný transport nemocného do zdravotnického zařízení než na poskytování kvalitní diagnostické i léčebné péče na místě události. Objevují se sovětské vozy Latvija a Avia Furgon, vybavené již pro poskytování intenzivní péče během transportu.


Počátkem 80. let se Praha stává stále více navštěvovaným kulturním centrem; s přílivem cizinců logicky stoupá počet pacientů ze zahraničí. Snaha předvést „západním" turistům hlavní město v nejlepším světle vede mimo jiné i k nákupu prvních vozů Mercedes Benz, vybavených v Německu nejmodernější technikou. Toto technické zázemí umožňuje výrazný kvalitativní posun v práci lékařů na místě zásahu. Tím dochází k zásadní změně systému poskytování cílené péče od nemocnice směrem k pacientovi a k rozvoj i nově budované tzv. přednemocniční neodkladné péče. V roce 1987 přichází další zlom. Je jím zavedení R-V systému, který je pro velkoměsto výhodnější a díky němuž se lékař na místo zásahu dostává osobním vozem rychleji (v tu dobu to byly vozy Tatra 613) a méně lékařů může ošetřit více pacientů. Dalším historicky významným krokem byl vznik první letecké záchranné služby v naší republice, která byla jednou z prvních v celém východním bloku.

3. etapa-do roku 1998 IT.listopadu 1989 se Záchranná služba hl. m. Prahy účastnila likvidace následků útoku represivních složek proti studentům na Národní třídě. V následujících dnech její pracovníci zorganizovali velice účinnou asistenci při všech větších demonstracích v hl. m. Praze (na Letenské pláni se sešel cca l milion lidí). Rozvoj Záchranné služby pokračoval. V bývalém SANOPSu v nemocnici Na Malvazinkách byla zřízena jako součást ZS HMP Nemocnice neodkladné péče. Toto (z celosvětového hlediska jedinečné a perspektivní) zařízení se stalo jednak základnou pro odborný růst pracovníků záchranky a zároveň do značné míry řešilo letitý pražský problém s umístěním nemocných, jejichž stav vyžadoval intenzivní péči. Postavení Prahy získalo větší rozměr. Stoupá počet obyvatel, turistů i zaměstnanců a výrazně roste hustota provozu. Začíná stavební ruch a narůstá počet úrazů a dopravních nehod. Na tento trend reagovala ZS HMP otevřením nových stanovišť pro výjezdové skupiny. Magistrát hl. m. Prahy si uvědomil důležitost záchranného systému, a tak i ZS HMP měla možnost vybavit všechna vozidla moderní technikou. Vzhledem ke stoupajícím nárokům na kvalifikaci posádek byl otevřen Kabinet vzdělávání při ZS HMP - jedna z prvních institucí pro zvýšení kvalifikace posádek ZS v republice. Stejně tak začala spolupracovat i lékařská fakulta a nemocnice Na Malvazinkách se stala jedním z míst výuky přednemocniční neodkladné péče. Se zvýšením turistiky našich občanů vznikla potřeba dopravovat zpět naše občany, kteří se v zahraničí ocitli ve zdravotní tísni. V té době byla ZS HMP jedinou organizací, která byla schopna tuto problematiku od počátku zvládnout v celé její šíři. Bohužel ve stejné době začali problémy českého a tím i pražského zdravotnictví. Na ministerstvu zdravotnictví se začali střídat jak ministři, tak jejich náměstci a spolu s nimi se začaly střídat i koncepce přednemocniční neodkladné péče. Tento názorový chaos se pochopitelně dotkl i pražské záchranky. Nejprve ZS HMP přišla o svou nemocnici neodkladné péče (byla nejprve převedena pod MZ a po úplném úpadku byla zrušena) a v jubilejním desátém roce své existence byla odtržena i letecká záchranná služba.


4. etapa - od listopadu 1998 Během roku 1998 se provalily problémy v řízení a hospodaření ZS HMP a nové vedení zahájilo reorganizaci, obnovu a rozvoj. Za významný mezník možno považovat dobudování a otevření nového moderního operačního střediska v budově na Korunní. V roce 1999 probíhá reorganizace celé ZS HMP. Dochází k přemístění ředitelství do budovy na Korunní, kde je již v plném provozu nové operační středisko. Opouští areál na Malvazinkách, který je nevyužitý a vrací zpět zřizovateli. Je ukončena činnost oddělení soudního lékařství a oddělení RIAPS, které nemají s činností záchranné služby nic společného. V tomto období na základě analýz a studií probíhá restrukturalizace výjezdových stanovišť. Ruší se stanoviště, která byla nadále neúnosná pro vysoké náklady či minimální vytíženost. Zřizují se nová v místech strategicky významných a pro zajištění PNP výhodnějších. Dovybavují se technikou a v současné době má poskytování PNP vysokou úroveň a dojezdové časy se zkracují. Oproti roku 1998 se díky restrukturalizaci rozmístění výjezdových stanovišť dojezdové časy zkrátily o l minutu a průměrné dojezdové časy se pohybují mezi 6 až 8 minutami; další vývoj techniky a do vybavení operačního střediska, včetně zrychlení práce dispečerek, tyto časy ještě zkrátí.


Legislativa PNP je v hlavním městě Praze zajišťována prostřednictvím Záchranné služby hl. m. Prahy zřizované hl. m. Prahou. Řídí se zákonem č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 434/1992Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších změn a doplňků a předpisů souvisejících , a zákonem č. 418/1990 Sb., o hlavním městě Praze, a dalšími právními předpisy. Od roku 1994 je situace dle představitelů Ministerstva zdravotnictví nevyhovující a tento letitý problém se snaží ředitelé i představitelé Magistrátu hl. m. Prahy (MHMP) uspokojivě vyřešit. Bohužel, se to zatím nepodařilo a z mého nynějšího pohledu se to ani v nejbližší době nepodaří. Nutno podotknout a zdůraznit, že stávající systém je plně funkční a vyhovující a obyvatelům i návštěvníkům hlavního města je poskytována kvalitní a včasná přednemocniční neodkladná péče. Argumenty právní v části A kapitoly „Zkvalitnění správy města" přílohy usnesení rady Zastupitelstva hl. m. Prahy č. 621 z 8. 6. 1999 je uvedeno: „Zákon o hl. m. Praze bude řešit postavení a kompetence Prahy jako obce a zároveň kraje (vyššího územně správního celku). Je proto nutné, aby zákon a na něj navazující předpisy zahrnuly komplexně atributy Prahy ve všech jejích správních rolích a funkcích." v části B kapitoly „Bezpečnost a ochrana obyvatel" v programu „Zvládání mimořádných krizových situací" je uvedeno: „Zahrnuje další rozvíjení Jednotného bezpečnostního systému, vč. vytvoření jeho vnitřní legislativy, udržení a další rozvoj systému vyrozumění ...... doplnění sítě hasičských stanic rozšířených o výjezdová místa vozů záchranné služby, ....." v případě realizace navrhované změny zajištění PNP v hl. m. Praze Uzemním střediskem záchranné služby může dojít k uzavření smluvních vztahů s jakýmikoliv subjekty, mezi kterými nemusí být ZS HMP. Plnění základního úkolu ZS HMP, který je definován v § l vyhlášky MZ ČR o ZZS (434/92 Sb., ve znění 175/95 Sb.) na území hl. m. Prahy, a ve vztahu k dalším úkolům koncentrovaným v zajištění záchranných služeb v podmínkách hromadného postižení osob na území hlavního města (traumaplán, havarijní plán, povodňový plán a krizový plán hl. m. Prahy -Jednotný bezpečnostní systém HMP) určuje svým rozsahem a objemem předpokládané práce i záměr strukturalizace jednotlivých základen ZS HMP v rámci města. Rozmístění výjezdových skupin na konci roku 1998 bylo poplatné stavu města ze 70. let, nepostihovalo rozvoj města zejména v periferních částech a neodráželo věkovou skladbu obyvatelstva hlavního města a rozmístění lidí v obytných či pracovních (průmyslových) zónách, nebyla ani uzpůsobena potenciálním rizikům - nacházejícím se na území města v rámci "rizikových zón" (průmyslové, dopravní, zásobníky škodlivin apod.). Tímto základním seskupením si ZS HMP vytvářela komplikované podmínky pro případ nutného zásahu a prostor pro odborné selhání.


Nereagovalo se tak na podmínky zmiňované vyhlášky o ZZS z hlediska růstu odpovědnosti na úseku PNP, včetně posunu v pojetí funkce základu ZZS, kterým je podle § 5 citované vyhlášky právě zdravotnické operační středisko. Byl tak vytvořen prostor pro neodůvodněné řešení podpory záchranné akce logistikou organizace, nepřevázání jednotlivých opatření směřujících k zajištění PNP za všech možných podmínek, neřešení nové situace podle pravidel krizové připravenosti.


Opatření Pochopení nových podmínek pro činnost a existenci záchranné služby nemohlo vést k ničemu jinému, než k přestrukturalizování celé organizace směrem k zajišťování úkolů, které jsou před ZS HMP postaveny, včetně nové skladby a rozmístění základen. Základní rozvaha k rozmístění jednotlivých základen (bez rozlišení RLP, RZP či DRNR) vychází z topografie Prahy, která je určena tokem řeky Vltavy, jež rozděluje území na dvě nestejně velké části: LEVOBŘEŽNÍ (menší) a PRAVOBŘEŽNÍ (větší). K tomu je pak kalkulována dopravní síť, zejména tranzitní komunikace, kde páteří je vnitřní okruh oddělující centrální část od periferní, a to vše je promítnuto do správního členění města. Nezbytnou podstatou bylo vysunutí prostředků PNP více periferněji, kde jsou soustředěna sídliště s kumulací lidí různé věkové skladby, často v bezprostřední blízkosti potencionálních rizik. Centrální část města lze řešit samostatně silnou základnou uvnitř města. Charakteristika centra je vázána na základní dopravní tepny, nádraží a Metro.


Metodika Síť výjezdových stanovišť zdravotnické záchranné služby je tvořena jen na podmínce dojezdové doby do 15 min, která je zakotvena a definována ve vyhlášce o ZZS č. 434/1992 Sb., ve znění pozdějších změn a doplňků. Neexistují žádné jiné předpisy, které by určovaly, jak má být tvořena síť výjezdových stanovišť. Vše vyplývá z nedokonalé legislativy ve zdravotnictví a tedy i v systému zajištění PNP. Na území hlavního města Prahy byla síť tvořena na základě uvážení ředitele ZZS bez jasné koncepce o možnostech volných kapacit a prostor. Velký význam měla spolupráce s Hasičským záchranným sborem hl. m. Prahy, který uvolnil ZS HMP své prostory a zdarma je pronajal. Tato spolupráce tím předběhla dnešní snahy o budování tzv. integrovaného záchranného systému (IZS) a stala se i jedním z podnětů této myšlenky. V současné době se tvorba sítě výjezdových stanovišť a rozmístění výjezdových skupin, včetně jejich obsazení a vybavení, řídí několika faktory a podmínkami. Částečně vychází z historického vývoje a zkušeností, z podkladů útvaru krizového plánování založených na analýzách několikaletého provozu a znalosti problematiky hlavního města, jako je dostupnost zdravotnických zařízení, geografická charakteristika území, silniční síť, průmyslové a obytné zóny, strategicky významné objekty, místa a zóny rizik, oblasti zvýšeného počtu výzev a zásahů, ale i bohužel ekonomických možností zřizovatele a možností využití vhodných objektů.


Systém zajištění PNP v hl. m. Praze

Výchozí situace V roce 1998 provedl odbor vnitřního auditu a kontroly Magistrátu hl. m. Prahy audit za rok 1997, jehož závěry vedly k odvolání ředitele. Na základě výběrového řízení byl od 1. 11. 1999 jmenován do funkce nový ředitel, který změnil celé vedení a začal uplatňovat novou koncepci záchranné služby, kterou předložil při výběrovém řízení. Prioritním úkolem bylo urychlit dokončení a zprovoznění nového operačního střediska v budově na Praze 10, ul.Korunní 98, které se budovalo v rámci Jednotného bezpečnostního systému hl. m. Prahy (JBS HMP) několik let. Na základě jeho plného bezporuchového chodu ukončit provoz starého operačního střediska v Praze 7 a zajistit jeho demontáž, včetně vrácení prostor soukromému majiteli.

Postavení ZS hl. m. Prahy v systému pražského zdravotnictví V současné době je PNP na území hl. m. Prahy zajištěna ZS HMP zřízenou Magistrátem hl. m. Prahy (MHMP). Dále na území Prahy působí Uzemní středisko záchranné služby se sídlem v Praze (ÚSZS) zřízené Ministerstvem zdravotnictví, které vykonává řídící funkci pro středočeský region zajišťováním provozu letecké záchranné služby (LZS) v Praze prostřednictvím svého operačního střediska. Dle Ministerstva zdravotnictví je tento stav považován za neuspokojivý, neboť údajně odporuje platné vyhlášce č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších změn a doplňků. Zmiňovaná vyhláška je od počátku nevyhovující, nerespektující specifika Prahy a středočeského regionu a jako taková je předmětem letité kritiky odborné veřejnosti. Její právní insuficience se m.j. projevuje i v tom, že jako územně správní jednotky uvažuje pouze okresy, zatímco hlavní město Praha není okresem, ale má zvláštní statut daný zákonem o hlavní městě Praze. Striktně vzato se tedy na hlavní město Prahu inkriminovaný paragraf zmiňované vyhlášky nevztahuje. Za další nedostatek považuje Ministerstvo zdravotnictví, že přednemocniční neodkladnou péči na území hlavní města zajišťuje nestátní organizace. Nestátnost ZS HMP je nestátností pouze formální a relativní - jako organizace zřízená MHMP je stejně „nestátní" jako drtivá většina všech zdravotnických záchranných služeb (ZZS) na území ČR a tento stav naopak přesně odpovídá dikci zmiňované vyhlášky, kde jsou magistráty měst uvedeny mezi možnými zřizovateli ZZS. Jak je z výše uvedeného textu patrné, není podle našeho názoru na současném stavu potřeba nic měnit.


ZS HMP se svou 142 letou tradicí patří mezi nejstarší záchranné služby v Evropě a možná na světě. Od samého počátku bylo jejím zřizovatelem město. Pražská „záchranka" byla vždy v historii i v současnosti vzorem pro ostatní záchranky naší republiky a některé v Evropě i za mořem. Její organizace, vybavení a personální obsazení na dobré úrovni byly vždy důvodem k návštěvám a obdivu ze zahraničí. Naši lékaři se opakovaně aktivně zúčastňovali zahraničních kongresů, kde jejich přednášky měly světovou úroveň a ohlas.

Alternativy strategického rozvoje ZS HMP Protože na území Prahy byla vždy jen jedna záchranná služba, která používala tzv. linku ohrožení (dnes 155), nebyl s poskytováním PNP problém. Po r. 1989 došlo ke změnám v poskytování PNP a současně začaly vznikat i soukromé záchranné služby. Vzhledem k tomuto chaosu vznikla potřeba, aby kvalitu PNP garantoval stát tedy Ministerstvo zdravotnictví. Proto v roce 1992 vydalo vyhlášku o zdravotnické záchranné službě, kterou novelizovalo v roce 1995. Touto nešťastnou vyhláškou, kritizovanou od samého začátku, vznikl další nový subjekt v organizování PNP a ZZS, a to tzv. ÚSZS. Po dobu 7 let se tento nemilý stav snaží vedení ZS HMP ve spolupráci s MHMP vyřešit tak, aby její existence nebyla ohrožena nebo dokonce ukončena. ZS HMP vykonávala do vzniku nešťastné vyhlášky a ještě smluvně do roku 1996 činnost ÚSZS v Praze. V roce 1996 vzniklo v Praze nové ÚSZS, které odebralo ZS HMP po desetiletém úspěšném provozování leteckou záchrannou službu. Bývalí ředitelé ZS HMP žádali cestou Magistrátu hl. m. Prahy Ministerstvo zdravotnictví o změnu vyhlášky. Navrhovali, aby v Praze byla situace řešena odlišně a to tak, aby MZ činností ÚSZS pověřilo ZS HMP, nebo že v Praze bude vykonávat tuto funkci ZS HMP. MZ oceňuje nynější vysokou kvalitu poskytování PNP na území hl. m. Prahy zajišťovanou pouze ZS HMP, ale neuvažuje o riziku snížení kvality a dostupnosti PNP v souvislosti s navrhovanými organizačními změnami. Je zcela nepochybné, že na dokonalé funkci zdravotnického operačního střediska a perfektní spolupráci s výjezdovými skupinami klíčovým způsobem závisí celá funkčnost ZZS jako celku, tedy i zajištění PNP v hl. m. Praze. Je stejně nepochybné, že roztříštění organizační a výkonné složky na dva různé subjekty (teoreticky i více subjektů) je závažným a vysoce rizikovým zásahem do tohoto ve stávající podobě dobře fungujícího a řadu let budovaného systému. Jak ukazují četné zkušenosti z míst, kde byly či jsou činěny pokusy o smluvní zajištění výkonné složky, je toto řešení neobyčejně vratké a prakticky nefunkční. Jakkoliv totiž mohou být požadované činnosti smluvně zajištěny, v případě nesplnění smluvního závazku ze strany poskytovatele může být sice poskytovatel sankcionován, ovšem obvykle až na základě soudního rozhodnutí, tedy třeba i po několika letech a s nejistým výsledkem. Na nejrůznějších odborných fórech bylo opakovaně zmiňováno, že smluvní zajištění výkonné složky je riskantní, problematické a vnášející nestabilitu do systému. Je tedy vysoce pravděpodobná hypotéza, že pseudonaplnění přesné dikce nevyhovující vyhlášky bude vykoupeno snížením úrovně a rozmělněním odpovědnosti za poskytování PNP na území hl. m. Prahy, nemluvě o nutnosti dalších naprosto zbytečných finančních nákladů. Tento stav může mít přímý a závažný dopad na bezpečnost obyvatel hlavního města Prahy.


Zajišťování PNP v hlavním městě Praze je v ČR ojedinělé svoji specifičností: hlavní město (státní instituce, ambasády), největší městská aglomerace s nejhustším zalidněním, kulturní, politické a společenské centrum, turistické a mezinárodní centrum, specifická doprava (letiště, metro, hustá dopravní síť), proto by o zajišťování PNP měl rozhodovat právě MHMP. ZS HMP splňuje jak kvalitativní, tak formálně-právní podmínky kladené na ZZS v ČR. Neexistuje reálný důvod, proč tento fungující mechanizmus jakýmkoliv způsobem reorganizovat. Každá taková reorganizace, zejména oddělení řídící a výkonné složky, je experimentem, který již v ČR opakovaně proběhl, a to vždy s více či méně negativním výsledkem. Není důvod se domnívat, že by právě v Praze, kde organizace PNP klade extrémní požadavky na stoprocentní koordinaci a spolupráci řídících a výkonných složek, proběhl tento experiment úspěšně, navíc v režii organizace, jejíž zkušenosti jsou minimální a dosavadní výsledky ve všech směrech přinejmenším problematické.

Zásady formování koncepce pro nejbližší období do roku 2002 Stejně jako v minulosti ZS HMP vychází z evropského modelu zajišťování PNP, kdy lékař vyjíždí na místo události přímo k pacientovi, tím je poskytnuta okamžitá lékařská péče již na místě události. Tato koncepce ZS HMP vychází z rakouského modelu, který je nám bližší než německý. Rakouský model vychází ze zajišťování PNP zdravotnickou záchrannou službou oproti německému, kde PNP zajišťuje Hasičský záchranný sbor. Ve Vídni, která je podobná Praze, funguje také záchranná služba zřizovaná radnicí; ve směně slouží v nepřetržitém provozu celkem 18 lékařů a PNP je také zajišťována v tzv. setkávacím systému (randez-vous systém). Cílem je zlepšení kvality a dostupnosti přednemocniční neodkladné péče. Efektivita systému závisí na organizaci služby, kvalitě spojení, kvalitě mobilních prostředků a kvalitě pracovníků. Evropská cesta ke zdraví deklaruje význam primární péče jako nejdůležitějšího článku v péči o zdraví. Zde se nyní soustředí veškeré aktivity. Podstatou nových kroků transformace českého zdravotnictví je také zaměření na primární péči a zajištění dostupnosti pro všechny bez rozdílu vytvořením dobře fungující sítě. Evropská strategie programu zdraví pro všechny do r. 2000 jasně hovoří mimo jiné o změnách v soustavě zdravotní péče a o získání politické, manažerské a technologické podpory pro realizaci těchto změn. Za hlavní je považována právě základní zdravotní péče, jejíž součástí je i PNP. Zajistit plnou dostupnost tím, že ji budu poskytovat co nejblíže lidem, kteří by se na ni měli podílet prováděním předlékařské první pomoci. Cílevědomě ji rozvíjet a zlepšit její návaznost na specializační a ústavní péči. Zaručit její včasnost a kvalitu.


Usilovat, aby zdroje byly účinně a efektivně využívány v souladu s potřebami a požadavky. Je nezbytné průběžně sledovat, vyhodnocovat a zvažovat jejich činnost, efektivitu a kvalitu. Nutno zdokonalit informační systém a systém řízení. Zapojit aktivně občany a trvale je informovat. Cesta, kterou se ubírá současné vedení ZS HMP, je zvýšení kvalifikace všech členů posádek výjezdových skupin. V první řadě je to otázka tzv. paramediků, tj. řidičů se středoškolským vzděláním v oboru zdravotní sestra nebo zdravotnický záchranář. Dosavadní systém tříčlenných posádek (dvou řidičů bez maturity + jedné zdravotní sestry) je nahrazován dvoučlennými univerzálními posádkami (řidič + tzv. paramedik). Současný stav neodpovídá celorepublikovému trendu ani ostatním složkám JBS HMP. Hasiči a policie již požadují středoškolské vzdělám a znalost nejméně jednoho světového jazyka. Je nepřípustné, aby lidské životy nadále zachraňovali lidé bez středoškolského zdravotnického vzdělání. Jedním z dalších požadavků je zdokonalení bezchybného a nepřetržitého propojení všech výjezdových skupin a stanovišť s operačním střediskem ZS HMP. Jedná se o dobudování sítě optokabelů propojujících operační středisko se všemi výjezdovými stanovišti výpočetní technikou pro zajištění okamžitého přenosu všech informací (informace o výzvě, o výjezdu, výkazy pro zdravotní pojišťovny, vnitropodnikové informace) oběma směry (tzv. Intranet). To vyžaduje také do vybavení všech výjezdových stanovišť výpočetní technikou. Zároveň dojde k telefonickému propojení přes jedinou ústřednu ZS HMP na Korunní, což umožní snadnou kontrolu všech hovorů a sníží se náklady na hovorné. Dále navrhujeme vybavit všechny výjezdové skupiny ZS HMP mobilními telefony. V současné době obdrží ZS HMP 25 kusů mobilních telefonů formou sponzorského daru. Nezbytným požadavkem zůstává dokonalé radiospojení, zejména možnost přenosu textových zpráv a tzv. stavových hlášení, která usnadní a zrychlí komunikaci posádek s operačním střediskem. Oproti tomu původní požadavek bývalého vedení ZS HMP na nákupy nových vozů byl zrušen. Do roku 2002 neplánujeme nákup sanitních vozidel. Dalším úkolem je snížení přesčasové práce, které závisí na naplnění stavu zaměstnanců. V současné době vzrůstá zájem lidí všech profesí o práci na ZS HMP, ale situace je stále o to komplikovanější, že mzdy na ZS HMP se řídí tabulkami pro příspěvkové organizace, přestože práce v naší organizaci je velmi náročná a zodpovědná. Již několik let se zástupci odborných společností a jednotlivých složek IZS (v Praze JBS) snaží prosadit zvýšení základní mzdy a snížení věkové hranice odchodu do důchodu, vč. navýšení důchodu. Dalším návrhem je začlenění lékařské služby první pomoci (LSPP) v hlavním městě Praze do struktury ZS HMP. Činnost a síť LSPP není určena žádnou právní normou. Vychází z několika navzájem nepřevázaných směrnic a metodických doporučení Ministerstva zdravotnictví. LSPP je určena k ošetřování běžných akutních onemocnění v době mimo pravidelný provoz ordinací obvodních a závodních lékařů. Dle vyhlášky o zdravotnické záchranné službě má plnit funkci její zálohy, což má zprostředkovat operační středisko ZZS.


LSPP nemá institucionalizovanou podobu, ztratila ji po rozpadu socialistických OÚNZ. Dnes je vykonávána privátními lékaři, zpravidla z donucení. Vzhledem k tomu, že legislativní nástroje státu jsou nedokonalé, stala se arénou trvalých bojů a licitací o výši odměňování. Státní správa je nucena pro ni najímat a vydržovat objekty, jež jsou větší část dne nevyužity. Její organizační struktura je amorfní a většinou je rozdrobena mezi několik právních subjektů bez vzájemných vazeb a zastupitelnosti. Tento stav znemožňuje jednotné a účinné řízení operačním střediskem ZZS. Využití LSPP jako zálohy výjezdových skupin rychlé lékařské pomoci je za těchto podmínek iluzorní. Na území ČR provozuje LSPP více jak 75% ZZS. Tato zařízení jsou jasným dokladem provázanosti obou činností (jak vlastní PNP, tak LSPP) a z ní vyplývající historické nutnosti postupné konverze obou systémů. Začlenění poslední činnosti PNP, a to provoz LSPP, pod ZZS doporučuje i metodika Ministerstva zdravotnictví. Řešení těchto úkolů naráží denně na organizační i právní překážky, je předmětem stížností a sporů. Cílem je navržení jednotného státem garantovaného systému přednemocniční péče, který by při ekonomickém vynakládání veřejných prostředků zajistil medicínskou kvalitu, plošnou dostupnost a komplexní řešení všech úkolů zadaných orgány státní správy. Dobré zkušenosti nejsou s privátními skupinami, které mají zájem provádět výhradně lukrativní činnosti a všechny ostatní činnosti odmítají. Jako nejlepší se jeví privátní provozovatele do systému vůbec nepouštět. Zajištění LSPP na území hl. m. Prahy neodpovídá legislativě ani požadavkům na kvalitní zajištění PNP. Vyhovují pouze dvě městské části a převažují soukromé firmy. Finanční náklady na LSPP nejsou ZS HMP dostupné, tedy nejsou známé. Představa o zastupitelnosti ZS HMP složkami LSPP dle vyhlášky a při hromadných neštěstích je nereálná. ZS HMP proto navrhuje novou koncepci LSPP, a to její začlenění do struktury ZZS, jednotné řízení operačním střediskem ZS HMP a její zkvalitnění. Vše v souladu s legislativou a novou koncepcí PNP, MZ i ZS HMP.


Spojení v rámci IZS (JBS HMP)

ZS hl. m. Prahy jako součást JBS hl. m. Prahy Vlastní výstavba Jednotného bezpečnostního systému hl. m. Prahy (JBS HMP) byla realizována v intencích usnesení Vlády ČR č. 246 z 19. 5. 1993, ve kterém byly stanoveny obecné zásady budování Integrovaného záchranného systému, a na základě usnesení Zastupitelstva hl. m. Prahy č. 22/10 z l. 12. 1992. Prioritou investiční výstavby JBS HMP v r. 1997 bylo vybudování nového rádiového systému ZS HMP, který byl dokončen v lednu 1998, kdy byl zahájen i zkušební provoz. Výstavba rádiového systému ZS HMP byla vyprojektována tak, aby umožnila jeho rozšiřování v následujících letech a zároveň bylo možné i využití již vybudované infrastruktury pro potřeby ostatních rozhodujících složek JBS HMP. V rámci plnění úkolů ZS HMP jsou na úseku zajišťování mimořádných situací na území hl. m. Prahy směrem k JBS HMP realizovány následující aktivity: vypracování zásad pro zajišťování velkých akcí na území Prahy, standardizace postupů jednotlivých složek JBS HMP a jejich zásad s komplementem vytypovaných lokalit na území hlavního města, součinnost ZS HMP jako složky JBS HMP s letišti Ruzyně a Kbely pro mimořádné situace v jejich prostorách, součinnost ZS HMP jako složky JBS HMP při řešení mimořádných situací na povodí Vltavy v rámci povodňové komise, komplexní postavení a zasazení ZS HMP do JBS HMP, vč. napojení na zdravotnictví městských částí a zdravotnická zařízení v přímé působnosti Ministerstva zdravotnictví v prostředí traumatologického plánování (traumatologický plán ZS HMP), který tvoří základní součást havarijního plánu hl. m. Prahy, garantovaného odborem obrany MHMP, jako operativní plán činnosti složek JBS HMP.


Výsledky Situace, ve které se ZS HMP na konci roku 1998 nacházela, byla nadále neudržitelná. Rozmístění stanovišť i jejich obsazení již neodpovídalo všem potřebám města ani ZS HMP a neakceptovalo ani problematiku hlavního města a už vůbec ne zvýšenou ekonomickou náročnost. Tento stav nedoznal několik let žádných změn a neměl žádnou koncepci ani vyhodnocení. Některé objekty neodpovídaly hygienickým požadavkům, technickým předpisům a potřebám, jiné byly neúměrně ekonomicky nákladné a plně nevyužité, tzn. enormně ztrátové, ostatní již svojí kapacitou nestačily. Několik stanovišť bylo umístěno v oblastech tzv. hluchých, s minimálními možnostmi využití, a naproti tomu se vyskytovaly tzv. prázdné lokality, kde dojezdové časy posádek byly na hranici limitu 15 minut a často i více. Dva roky se táhnoucí realizace nového operačního střediska stále nevedla k jasnému závěru a cíli. Předložená jasná koncepce ZS HMP a navržená restrukturalizace výjezdových stanovišť byly jakýmsi prvním krokem k zlepšení nadále nepřijatelného a neutěšeného stavu. Druhým krokem bylo provedení analýzy stavu a vyhodnocení navržených změn. Výsledky počátečních analýz jsou uvedeny v příloze. Analýzy potvrdily předpokládané nedostatky. V období od prosince 98 do května 99 byly provedeny základní a nejdůležitější změny ve struktuře výjezdových stanovišť a bylo přemístěno a otevřeno nové operační středisko. Došlo k uzavření celkem 5 stanovišť a otevření 4 nových, současně se zvýšil počet výjezdových skupin s lékařem ze 7 na 8. Dále byl obměněn vozový park, který již technicky zastaral a nevyhovoval. Nákup 6 rychlých osobních vozů Nissan Primera 2,0i s nejnovějšími prvky pasivní i aktivní bezpečnosti za zvýhodněné ceny, které nahradily vyřazené Tatry 613, a nákup 15 vozů Ford Transit se zástavbou od českých firem, které nahradily poslední vyřazené Škody 1203, byly dalším přínosem ke zlepšení dostupnosti a kvality poskytované péče. Dostupnost na území tzv. velké Prahy i přilehlého okolí splňuje 15 minutový limit. Proběhlo i přeskupení členů výjezdových skupin tak, aby v každé byl přítomen zaměstnanec s odborným středoškolským zdravotnickým vzděláním. Začala instalace měřičů pohybu a spotřeby všech vozidel s perspektivou realizace GPS. V dubnu bylo otevřeno nové operační středisko na plný provoz. Nejmodernější technika a sw vybavení umožňuje rychlé přijetí, vyhodnocení i realizaci tísňové výzvy, včetně jejího dalšího zpracování pro archivaci a jiná využití, např. předání výzvy ostatním složkám, statistika, výuka, analýzy atd. Jednotlivá výjezdová stanoviště byla rozdělena do několika samostatných oblastí a byly zpřísněny kontrolní mechanizmy a hospodaření s léky i zdravotnickým materiálem. Analýzy provedené po zavedení změn a opatření prokázaly, že změny jasně vedly k zlepšení a zefektivnění provozu. Přijetí a zpracování výzvy, aktivace výjezdové skupiny a tím dojezdová doba se zkrátily o l minutu. Celkový objem spotřebovaných pohonných hmot a množství najetých kilometrů se oproti množství ošetřených pacientů a realizovaných výzev snížil. Náklady na provoz jednotlivých výjezdových stanovišť se snížily, ale bohužel se nedá přesně stanovit a vyčíslit o kolik, protože se do nákladů jednotlivých stanovišť promítají i výdaje na rekonstrukce a stavby i nákupy vybavení. Také se nevyskytují dva stejné parametry, které by bylo možno porovnat.


Pro ilustraci uvedu fakt, že přes každoroční ztrátový rozpočet ZS HMP v řádu desítek milionů korun se pravděpodobně letos dosáhne vyrovnaného rozpočtu. Nutno zdůraznit, že v tomto období byly jednak realizovány velké rekonstrukční a stavební úpravy, nákupy nového vybavení, techniky, zvýšily se provozní náklady (vstupy - energie, voda, pohonné hmoty, poplatky, ceny servisů, zboží, nová spojová technika atd.), bylo uskutečněno přestěhování ředitelství a několikatýdenní duplicitní provoz starého a nového operační střediska, přesto nebyl rozpočet navýšen. Lepší a přesné vyhodnocení bude možné vypracovat až v příštím roce, ale již nyní odhadujeme úsporu více jak 10 milionů korun a věříme, že ve skutečnosti bude ještě podstatně větší. Úspory se projeví až v příštím roce, kdy ZS HMP nebude již provozovat ztrátové oddělení RIAPS, soudní lékařství a areál bývalé nemocnice na Malvazinkách. Zde se jedná o ztrátu ve výši cca 20 milionů korun. Další úspory se projeví po celoplošném zavedení měřících jednotek, které již nyní ve vozech, kam byly instalovány, vykazují až 30% úspory pohonných hmot. Vzhledem k tomuto zjištění a stále stoupajícím cenám paliv i vysoké částce, kterou tyto položky v provozu ZS HMP hrají, se bude opět jednat o úspory několika milionů korun. Zavedení jednotného snadno a permanentně kontrolovaného systému zásobování a hospodaření s léky a zdravotnickým materiálem již vykazuje značné úspory, které opět budou vyčíslitelné až v příštím roce. Pro informaci uvedu, že za uplynulé období před analýzou byl zjištěn rozdíl v hospodaření s léky a zdravotnickým materiálem v částce jednoho milionu korun.


Diskuze Věříme, že po ukončení všech změn a celkové stabilizaci na ZS HMP i okolo ní se budeme moci ještě lépe věnovat těmto provozním věcem a některá další zlepšení a opatření přispějí k dalším úsporám. Vývoj dopravní situace v hlavním městě negativně ovlivňuje dojezdové časy, ale na druhou stranu nově budované trasy a silniční spojky zrychlují dojezdy a zvyšují dosažitelnost. Tím některá stanoviště mění svoji oblast dostupnosti. Z celého problému vyplývá, že otázka optimalizace sítě pracovišť zdravotnické záchranné služby obecně a na území hl. m. Prahy zvláště není jednoduchá, ale je velmi složitá. Bohužel, bývalé vedení ZS HMP neuvažovalo v těchto rozměrech, a proto také neexistují potřebné údaje, které by již nyní pomohly k řešení. V současné době je zpracováván jednotný systém statistického ukládání dat a jejich pravidelné zpracování, které budou v budoucnu podkladem k dalším podobným analýzám a hodnocením. Na jejich základě bude možné snadno udržovat a optimálně měnit jednotlivá stanoviště v síti tak, aby byla zlepšena nejen dostupnost a kvalita přednemocniční péče, ale i ekonomika jejího provozu. Otázkou zůstává, jak se projeví do systému vývoj techniky a ekonomická situace v zemi. Doufám, že jej již neovlivní politická situace. Jediné možné změny může přinést integrace do Evropské unie, začlenění záchranné služby do Hasičského záchranného systému, či jiná změna legislativy a koncepce zajištění přednemocniční neodkladné péče. Původní záměr této práce vycházel z velkého počtu statistických ukazatelů i jiných vstupních údajů a čísel. Do materiálu jsem chtěl zahrnout i informační údaje, které by přiblížily a ukázaly čtenáři problematiku PNP v Praze. V období, kdy práce vznikala, jsem nebyl ve funkci ředitele a potřebné údaje mi nebyly poskytnuty. Po nástupu do funkce jsem byl tak časově zaneprázdněn, že na práci nebyl dostatek času, což čtenář jistě pochopí. Bohužel, nejednotnost a neúplnost i časová náročnost a složitost zpracování všech dat mne od tohoto záměru odradily. Soustředil jsem se tak jen na charakteristiku a popis stavu před mým nástupem do funkce ředitele a stavu po provedených změnách. Ideální by bylo, kdyby tato práce byla zpracována v prvním pololetí příštího roku, kdy budou již dostupná úplná data a bude je možné porovnávat a přesně hodnotit. Přesto si myslím, že práce čtenáře zaujala a bude jakýmsi vodítkem a podkladem k dalšímu hodnocení situace. Já osobně budu rád, pokud budu mít možnost a podaří se mi k tématu vrátit a dokončit svůj záměr i vypracovat jakési pokračování či druhý díl této práce.


Souhrn Hlavním cílem této práce je ukázat možnost řešení rozmístění výjezdových stanovišť Záchranné služby hl. m. Prahy (ZS HMP) na území hlavního města Prahy tak, aby byla zlepšena dostupnost a kvalita přednemocniční neodkladné péče (PNP), kterou prostřednictvím tísňové linky 155 zajišťuje již 143 let. Od roku 1990 je PNP na území hlavního města zajišťována setkávacím systémem (tzv. randez-vous systém neboli RV systém). Do funkce ředitele ZS HMP jsem byl jmenován radou Zastupitelstva hl. m. Prahy na základě výběrového řízení v listopadu 1998. V tu dobu byla PNP zajišťována na základě historického vývoje, omezených možností výběru vhodné lokality i objektů, omezených finančních prostředků i omezeného množství zaměstnanců, a to především lékařů. Stejně tak i nedostatečný politický vliv a dlouholetá spolupráce s Hasičským záchranným sborem hl. m. Prahy. Zajištění poskytování PNP bylo neúplné a nedostačující. Nesplňovalo již základní podmínku vyhlášky, a to dostupnost rychlé lékařské pomoci (RLP) do 15 minut. Celé území hlavního města, které ZS HMP zajišťovala, nebylo plně vykryto a dojezdové časy převážně na okraji města, ale i v centru byly stále častěji delší než 20 minut. Stejně tak se vyskytovaly situace, kdy lékař pro plné vytížení nebyl desítky minut k dispozici vůbec, nebo se čekalo na dojíždějící vůz rychlé zdravotnické pomoci (RZP) často i 30 minut a více. Proto po nástupu do funkce jsem začal postupně uplatňovat některé poznatky a návrhy, které jednoznačně vedly k zlepšení již nepřípustné situace a nyní již začínají vykazovat dobré výsledky.


Literatura 1. Automatizovaný systém právních informací - verze 6.2 2. Urgentní medicína - sborník přednášek ze symposia s mezinárodní účastí, IPVZ 1999 - Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc., a kolektiv autorů

3. Zdravotní stav populace ČR a jeho prognóza jako dominantní determinanta požadavků na systém péče o zdraví - Doc. MUDr. C. Drbal, CSc., IPVZ 1998 4. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení - Doc.MUDr. C. Drbal, CSc., IPVZ 1998 5. Politika pro zdraví - Doc. MUDr. C. Drbal, CSc., IPVZ 1998 6. Evropská cesta ke zdraví - Prof. MUDr. Jan Holčík, Dr.Sc., IPVZ 1996

7. Zdravotnická ročenka ČR 1997 - ÚZIS ČR 1998 8. Lékařská pomoc při stavech ohrožujících život - sborník přednášek, IPVZ 12. - 13. prosinec 1997

9. IZS a jeho úskalí z pohledu ZZS v západočeském regionu - MUDr. Z. Koutecký, IPVZ 1998 10. Urgentní medicína se představuje - MUDr. J. Hasík, Lékařské listy č. 30 ze dne 25. 7. 1997 11. Samostatná organizace ZZS - MUDr. V. Němeček, Lékařské listy č. 30 ze dne 25. 7. 1997 12. Materiály z archivu a SIS ZS HMP - ing. Hanušková, ing. P. Zajíček, ing. J. Plíhal, MUDr. O. Franěk, 1999

13. Základní rozvaha k rozmístění základen ZS HMP - MUDr. J. Storek, krizový manažer Prahy


Přílohy Mapy: mapa hl. m. Prahy se zakreslenými výjezdovými stanovišti ZS HMP 1998 mapa hl. m. Prahy se zakreslenými výjezdovými stanovišti ZS HMP 1999 Grafy Tabulky


Vytíženost jednotlivých stanovišť RLP v letech


Vytíženost jednotlivých stanovišť RLP


Počty výjezdů RLP a RZP v roce 1998 podle měsíců

Počty výjezdů RLP a RZP v roce 1998 dle měsíců


Výkony RLP a RZP podle počtu záznamů (1. pololetí 1998)


Výkony RLP a RZP podle počtu záznamů (1.pololetí 1999)


Časový diagram četností pacientů oblastí RLP,RZP,DRNR a RIAPS (1. pololetí 1998)


Časový diagram četností pacientů oblastí RLP,RZP,DRNR, a RIAPS (1. pololetí 1999)


Statistika nákladů a výkonů jednotlivých stanovišť (1.- 3. Q. 1998)


Porovnání ekonomické efektivnosti činnosti výjezdových stanovišť (1. pololetí 1999)


RLP - dojezdové doby


RLP - předání výzvy


RZP - dojezdové doby


RZP - předání výzvy


Procento dojezdů nad 15 minut


Počty výjezdů RLP do jednotlivých čtverců za 1. pól. 1999




Přehled vybraného sortimentu nákladů a výkonů na výjezdových stanovištích a v RIAPS v 1.pól.1999 (náklady v tis. Kč, výkony v bodech).


Přehled vybraného sortimentu nákladů a výkonů na výjezdových stanovištích a v RIAPS v l.pol 1999 náklady v tis. Kč , výkony v bodech )


Přehled celkového počtu výjezdů r. 1998


Statistika výjezdů RLP I.-IV. 1998




Přehled vybraného sortimentu nákladů a výkonů na výjezdových stanovištích a v RIAPS v 1. pol. 1998 ( náklady v tis. Kč , výkony v bodech )

*) zahrnují ~ nájem, elektřinu, páru, vodu, plyn, služby 1) Do 31,12,1998 2) Výkony včetně dojížděcího vozu


Počty záznamů dle stanovišť za 1. pololetí 1998/1999

* Počty záznamů RZP v roce 1999 pouze za měsíce leden-květen (včetně) 1) Jako RLP pouze v některých dnech ledna 1999, později jen RZP 2) Od 1.2.1999 ,do této doby stanoviště RZP Letňany 3) Do 31.12.1998 4) Do 28.2.1999 stanoviště Radotín.od 1.3.1999 stanoviště Stodůlky

Počty záznamů pracovišť RLP,RZP,DRNR a RIAPS v 1.pololetí 1998/1999

* údaje v procesu zpracování ** údaje jsou součtem počtu pacientů na konzultaci a počtu hospitalizovaných pacientů


Zjednodušená tabulka nákladů a výkonů na výjezdových stanovištích v 1.pol. 1998



Optimalizace sítě pracovišť Záchranné služby hlavního města Prahy

Recommend Documents