1
Op weg naar intensieve psychiatrische zorg Justine Theunissen en Hans Hesta
Hoewel de Nederlandse gezondheidszorg internationaal geprezen wordt, stuit het veelvuldige gebruik van dwang in de vorm separeren van psychiatrische patiënten in het buitenland op groot onbegrip (van der Werf, 2001). In de ons omringende Europese landen blijkt een aanzienlijk verschil in de toepassing van dwang te bestaan (van der Werf, Hrachovec, 2001). Het separeren van patiënten lijkt nergens zo ingeburgerd als in Nederland – al geven de cijfers nog geen definitief antwoord (zie het artikel van Janssen e.a. in dit nummer) – en nergens wordt zo weinig (medicamenteuze) dwangbehandeling toegepast. Het ondergaan van separeren en fixeren is voor veel psychiatrische patiënten een traumatische ervaring (Hoekstra et al, 2002). Bovendien ontbreekt het fundament onder het therapeutische effect van separatie (Fisher, 1994; Lendemeijer, 2000) en wordt separeren vooral ingezet als een beheersingsinstrument voor gevaarlijke situaties. Een internationale vergelijking laat zien dat het gebruik van separeerkamers eerder bepaald wordt door (soms zeer locale) cultuurfenomenen dan door de pathologie van de patiënt ( Fisher, Mason, & Alty, 1994; Lendemeijer, 2000). Gegronde redenen dus voor De Gelderse Roos om te streven naar een separeervrij behandelklimaat. We zullen eerst beschrijven hoe er op de locatie Siependaal in Tiel in de periode 2002-2005 gewerkt is aan een separeervrije opnamekliniek en vervolgens toelichten welke zaken van belang waren bij de uitrol van deze werkwijze in de periode 2006-2008, op de locaties Ede, Arnhem en Wolfheze, alle onderdeel van de Gelderse Roos.
De start in Siependaal In juni 2002 opende het Regionaal Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Siependaal te Tiel haar deuren. Doordat de ambulante zorg, de acute dienst en de kliniek dit centrum gezamenlijk in gebruik namen, ontstonden goede mogelijkheden voor samenwerking om acute problemen van patiënten tijdig te signaleren en adequate behandeling te bieden die aansluit bij de individuele behoeften en capaciteiten van de patiënt.
2
Doel De doelstelling was een opnamekliniek op te zetten die geen gebruik zou maken van separatie en minimaal van overige dwangtoepassingen, terwijl de tevredenheid van de patiënt en van familie over de behandeling zou toenemen. Dit resultaat diende binnen een periode van 3 jaar (juni 2002- juni 2005) bereikt te zijn. Aan de doelen werden voorwaarden verbonden: de veiligheid van patiënt, zijn omgeving en de medewerkers blijft gewaarborgd; er vindt geen substitutie plaats naar andere afdelingen, instellingen of zorgpartners; er wordt binnen de kaders van de Wet Bopz gewerkt. Het projectplan ‘Separeervrij behandelen’ richtte zich op het vormen van een team dat professionele en verantwoorde zorg zou bieden op basis van ‘best practices’ en intensief collegiaal multidisciplinair overleg. Er zou alleen plaats zijn voor het toepassen van dwang als minder ingrijpende interventies geen soulaas konden bieden. Uitgangspunt daarbij was dat er, zoals gezegd, geen bewijs voorhanden is dat het separeren van patiënten therapeutisch werkt. Opgenomen patiënten zijn in de eerste plaats ernstig ziek en ze hebben dus recht op intensieve zorg. Het behoud van contact, ook tijdens crisissituaties, met zowel de patiënt als zijn steunsysteem is belangrijk. Problematisch gedrag van de patiënt moet beschouwd worden als voortkomend uit zijn ziekte en begrepen worden in die context. Een klinische opname is een tijdelijke plaatsing buiten de eigen leefsituatie, die dient om de patiënt met de minst ingrijpende en toch doeltreffende interventies in zo kort mogelijke tijd weer te stabiliseren (Hesta, 2001). We hebben in ons project een onderscheid aangebracht tussen de interventies gericht op het team en de interventies gericht op de patiënten en hun steunsysteem (figuur 1). Figuur 1
Overzicht interventies naar team en patiënt
3
Visieontwikkeling en professionalisering In het najaar van 2002 start de kliniek met een compleet nieuw team van verpleegkundigen, psycholoog, arts, maatschappelijk werker en vaktherapeuten. Naast voordelen, zoals dat de medewerkers een keuze maakten voor deze afdeling en er geen vaststaande afdelingscultuur bestond, heeft dit relatief jonge team het nadeel van weinig ervaring in het samenwerken met elkaar. Gezamenlijke teamdagen gericht op een eenduidige zorgvisie, intervisie en het volgen van scholing en training hebben eraan bijgedragen dat een team ontstond dat inhoudelijk goed op elkaar is ingespeeld en samenwerkt. Tijdens 6 dagen, die steeds op een locatie buiten de kliniek zijn gehouden, is met het voltallige team gesproken over de visie op klinische zorg en de consequenties daarvan. Thema’s als veiligheid, proactief werken, het vormgeven aan een therapeutisch klimaat, de inzet van familie en de afstemming tussen verpleegkundigen en behandelaren zijn uitgebreid aan de orde geweest. Tijdens elke teamdag is een periodiek overzicht gegeven van het aantal (dwang)opnamen op de afdeling, het aantal patiënten, de gemiddelde duur van de opname, diagnosen van de patiënten, duur en reden van het gebruik van de separeerkamer en de tevredenheid van de patiënten in vergelijking met de voorafgaande periode. Hierbij werd o.a. gebruik gemaakt van de vragenlijst Kwaliteit Zorg Opnameafdeling Psychiatrie. Deze lijst is door een student bij 1 op de 3 patiënten tijdens de ontslagfase afgenomen. De antwoorden geven de tevredenheid van de patiënt weer op onderwerpen als inrichting van de afdeling, de verpleegkundige zorg en het dagprogramma, de medische behandeling, de betrokkenheid van medewerkers, de veiligheid en het gebruik van dwang. De terugkoppeling van deze scores aan het team gaven helderheid over de kwaliteit van de zorg en de aandachtspunten hierin. De kracht van deze teamdagen ligt vooral in het gezamenlijk bespreken van de resultaten die zijn geboekt en het gezamenlijk zoeken naar oplossingen voor de knelpunten. Training en coaching on the job Gekozen is voor een specifieke training waarbij de nadruk ligt op het voorkomen van agressie en het accent niet ligt op fysieke vaardigheden maar juist op de preventie van agressie en het behoud van contact met de patiënt. Het volledige team volgde een driedaagse basiscursus en later nog twee dagen een verdiepings- en opfriscursus. Na de basiscursus vond gedurende een half jaar een dag per week jobcoaching plaats door de trainers. De trainers, van oorsprong zelf psychiatrisch verpleegkundigen, werkten daarbij mee op de afdeling. Tijdens deze periode is er voor elke
4
medewerker een persoonlijk opleidingsplan gemaakt met individuele aandachtspunten. Enkele verpleegkundigen ontvingen bijvoorbeeld individuele coaching van de verpleegkundig specialist verbonden aan de afdeling. Het resultaat was een goede praktische inbedding van de geleerde vaardigheden in het team van verpleegkundigen. In de periode hierna volgden twee verpleegkundigen de ‘trainde-trainers’- cursus, waardoor zij in staat waren bijscholingsbijeenkomsten te verzorgen. Op deze wijze werden de aangeleerde vaardigheden geborgd en kregen nieuwe teamleden de kans zich de vaardigheden eigen te maken.
5
Intervisie Om het collectieve professioneel handelen, gericht op conflicthantering en agressiereductie, te ondersteunen, te expliciteren en te verbeteren, zijn vanaf het begin wekelijkse multidisciplinaire intervisiebesprekingen gehouden. In de eerste maanden kwamen vooral problemen over de afstemming en samenwerking in het team aan de orde. Daarna kwam het accent meer te liggen op moeilijk te hanteren situaties waarin dwang of drang zich aandient, en op het gezamenlijk zoeken naar alternatieven om separatie te voorkomen. Het duurde tot begin 2003 voordat de wekelijkse intervisie bijeenkomsten als onlosmakelijk onderdeel van het werk werden beschouwd. Men moest wennen aan het idee dat een uur lang reflecteren op eigen ervaringen en handelen in de begeleiding van patiënten zinvol bijdroeg aan het verlenen van professionele en goede zorg. Vooral in het eerste jaar bleek grote gevoeligheid voor een (negatief) oordeel wanneer uiteindelijk tot separatie werd besloten. Dit had te maken met gevoelens van ontrouw aan de doelstelling en van falen, maar ook met verschillen in ervaring, kennis en visie op zorg. Na ongeveer een jaar zag men in dat het bereiken van een separeervrij behandelmilieu een proces is. De veiligheid bleek ontstaan om de eigen handelswijze met collega’s te bespreken. Langzamerhand raakte iedereen ervan overtuigd dat de verschillende kwaliteiten van medewerkers versterkt kunnen worden door elkaar onderling te steunen, kritisch te volgen en te bevragen op de gekozen handelswijze. De wekelijkse intervisie is nog steeds een vast en als nuttig ervaren onderdeel van de werkweek. Werkbezoeken Een belangrijke bijdrage in het anders gaan denken over separeren is de uitwisseling met andere klinieken geweest. Dat heeft geholpen om buiten de gebaande paden te denken en te handelen. Tijdens de projectperiode zijn 6 teamleden op werkbezoek geweest in Zweden en hebben 6 medewerkers een opnameafdeling in Rome bezocht. In het bijzonder de werkwijze in Rome bleek inspirerend te zijn. Het ziekenhuis in Rome separeerde niet. De medewerkers besteedden veel aandacht aan het behoud van contact met de patiënt en zijn familie en ze werkten er zeer nauw samen met de ambulante zorg. Het team heeft ook veel collega instellingen op bezoek gehad, wat bijdroeg aan het expliciteren van de eigen werkwijze en de professionele trots.
6
Proactief werken Proactief werken is een anticiperende houding waarbij hulpverleners door het actief aanbieden van contact en interventies proberen escalerende situaties rondom de patiënt voorkomen. Concreet betekent dit het volgende in de opnamekliniek: •
Als er door de verwijzer bij aanmelding van de patiënt een separeerindicatie is gegeven, vindt er tijdens het opnamegesprek in de kliniek een herbeoordeling van het gevaarscriterium plaats. Agressie buiten de kliniek wil niet wil zeggen dat de patiënt ook binnen de kliniek agressief is.
•
Wanneer er geen andere mogelijkheid lijkt te zijn dan separatie, werken we nadrukkelijk niet met het gebruikelijke de-separeerprotocol. Immers, dit is te weinig individueel toegesneden en is te traag in uitvoering.
•
Steeds opnieuw proberen we goed in schatten wat de patiënt wel aan kan, strijd te voorkomen en zonodig te starten met een individueel programma in plaats van een groepsprogramma, zodat separatie zo snel mogelijk beëindigd kan worden
•
We stellen tijdig grenzen. Helderheid jegens de patiënt over datgene wat we wel en niet accepteren op de afdeling versterkt de veiligheid. Bij overschrijding van grenzen is het belangrijk om in contact met de patiënt te zoeken naar een alternatief. Niet pas ingrijpen als er geen andere mogelijkheid meer rest dan separeren .
•
In situaties die dreigen te escaleren stellen we een intensief programma op waarin we één op één begeleiding door verpleegkundigen, extra inzet van psychomotore therapie bieden en de inzet van familie of naasten vragen.
•
We evalueren en leren van incidenten opdat daarna mogelijk vroeger in het proces kan worden geïntervenieerd.
•
Wanneer alle alternatieven falen is het tijdig aanbieden van (dwang)medicatie een optie.
•
We voeren tijdig overleg tussen de verwijzer en kliniek over timing en tijdstip van een opname bij een op handen zijnde crisis. Liever enkele dagen eerder opnemen dan wachten tot er een maatregel nodig is om de opname te realiseren.
•
De ambulante behandelaar blijft tijdens de opname betrokken en we maken gebruik van zijn kennis over de patiënt.
•
We starten zonodig tijdig Intensieve Psychiatrische Thuiszorg, in nauwe samenwerking met de kliniek, zodat escalerende situaties thuis kunnen worden voorkomen en/of de klinische opname kan worden bekort.
7
Hoe dit ‘proactief handelen’ op de werkvloer concreet gestalte moet krijgen, heeft tijdens teamdagen en intervisie veel stof voor discussie gegeven. Meer en actiever contact zoeken met patiënten betekent bijvoorbeeld dat er altijd een verpleegkundige op de groep is en dat er prioriteiten gesteld moeten worden in andere werkzaamheden. De verpleegpost is uiteindelijk na afloop van de projectfase afgebroken en er is een open, op contact gerichte balie gekomen. Ook hebben we gezorgd dat er heldere, actuele en samenhangende verpleeg- en behandelplannen beschikbaar waren, en dat iedereen in het team goed op de hoogte is van het afgesproken behandelbeleid. Gebruik maken van het steunsysteem van de patiënt Het actief uitnodigen van familie en naasten, rekening houdend met hun draagkracht op dat moment, biedt extra mogelijkheden in de begeleiding en behandeling van de patiënt. In de kliniek vroegen we regelmatig de hulp van familie ter voorkoming van crisissituaties. (Bijma, 2007; Rademakers & Theunissen, 2004). Zij kennen de patiënt veel beter, waardoor er meer vertrouwen en mogelijkheden zijn om een patiënt tot rust te brengen. De inzet van het steunsysteem draagt bij aan het behoud van contact en voorkomt daarmee uiteindelijk vaak dwangtoepassingen. De ervaring heeft geleerd dat in de meeste gevallen de familie zeer tevreden is over deze mogelijkheid om betrokken te zijn bij de behandeling. Er dient wel rekening te worden gehouden met de fase waarin de familie zich bevindt, zoals tijdelijke emotionele overbelasting. Ondersteuning door management Vanaf het begin van het project is het management actief betrokken geweest. Van de Raad van Bestuur tot aan de teamleider van de kliniek, ieder heeft vanuit zijn eigen rol het project ondersteund en daarmee belangrijk bijgedragen aan de resultaten. Is de doelstelling bereikt? Het project is begeleid door wetenschappelijk onderzoek, uitgevoerd door het Gelderse Roos Instituut voor Professionalisering. De resultaten zijn in figuur 2 weergegeven. Het separeren van patiënten op de kliniek in Siependaal, is gedurende het drie jaar durende project sterk teruggedrongen en heeft niet geleid tot de vooraf wel verwachte stijging in de toepassing van in dwangmedicatie. De indruk bestaat dat door het sterk differentiëren van de verleende zorg het aantal keren dat patiënten zich ernstig agressief gedragen is afgenomen.
8 Figuur 2
Tiel, Siependaal, periode jan. 2003 t/m mei 2005, separaties in uren.
Inmiddels is een van twee separeerruimten gesloten en beschikken we over een Intensive Care Unit. Dit is een ruimte waar 1 op 1 begeleiding geboden wordt. Deze intensive care unit bestaat uit een patiëntvriendelijke aangepaste open slaapkamer met een grote aanpalende verblijfsruimte. In deze ruimte staat speciaal ontworpen veilig en agressiebestendig meubilair aansluitend bij het gebruik van de doelgroep. Patiënten kunnen hier manisch, psychotisch en verward zijn zonder de groep te storen en zonder het risico iets te beschadigen. Ze zijn in voortdurend contact met een verpleegkundige. Het management garandeert dat altijd 1 op 1 begeleiding mogelijk is. De overstap naar een Gelderse Roos beleid, in 2010 alle locaties separeervrij? Na afloop van het project in Siependaal in juni 2005 werd besloten de kennis die was opgebouwd binnen Siependaal zoveel mogelijk te expliciteren en uit te wisselen met de andere locaties. De doelstelling van de Gelderse Roos voor de periode 2006-2008 werd iets bijgesteld t.o.v. de projectdoelstelling in Siependaal. •
Het totale aantal gesepareerde patiënten neemt jaarlijks met minimaal 20 % af, waarbij ook fixatie en andere vormen van dwang afnemen.
•
Minimaal de helft van de conventionele separeerkamers en afzonderingsruimtes zijn gesloten.
•
Hiervoor in de plaats worden intensive care units gecreëerd.
9
Om draagvlak te creëren binnen de Gelderse Roos als geheel werd een van de directeuren belast met de portefeuille `separeervrij behandelen`. Er werd een projectstructuur over de hele organisatie ingezet en een adviescommissie benoemd, alle disciplines plus een afvaardiging van de familie en cliëntenraad waren vertegenwoordigd. Driemaal zijn er interne conferenties gehouden voor alle medewerkers. Voorts is het registratiesysteem Argus geïmplementeerd en zijn de resultaten hiervan naar de teams van de diverse units teruggekoppeld. Er is een uitwisselingsprogramma ingezet met Rome, waarbij 50 medewerkers daar een meerdaags werkbezoek hebben gebracht. Ook psychiaters en een arts/assistent vanuit Rome zijn naar de Gelderse Roos geweest om expertise uit te wisselen. Op drie van de vier locaties zijn inmiddels de bestaande separeerruimtes verbouwd tot Intensive Care Units. Ondanks het feit dat aan de locaties ruimte werd gegeven om zelf alternatieven voor het separeren te ontwikkelen, blijkt dat ze allemaal de in figuur 1 genoemde interventies hebben ontwikkeld. Geheel nieuwe ontwikkelingen zijn nu gaande, voortkomend uit het desepareerproject. Te noemen valt het toegenomen reflexief bewustzijn dat een opname op zich traumatiserend werkt (en dus debriefing een vast onderdeel moet zijn van een klinische opname); dat iets niet doen (niet separeren) de betekenis heeft dat je iets anders moet gaan doen (zorgvernieuwing); dat de samenwerking tussen de klinieken en de ambulante teams essentieel is. Natuurlijk verloopt een dergelijk groot verandertraject niet zonder moeilijkheden. Het onderwerp geeft soms verhitte discussies en soms kost het management grote moeite deze in goede banen te leiden. Maar het is ook gebleken dat deze nodig en vruchtbaar zijn. Leerzaam was dat in elk team dat startte met het project deze discussies volgens een voorspelbaar patroon verliepen. Het begint met vragen over de noodzaak en het nut van de reductie van separatie. Vervolgens stellen mensen het thema veiligheid en personele bezetting aan de orde. Daarna volgen discussies over interdisciplinaire samenwerking. Men dient ook ruime aandacht te besteden aan het ‘verwerken’ door de teams van hun eerdere manier van hulpverlenen. In de volgende fase ontstaat er trots over de bereikte resultaten, over de nieuwe manier van samenwerken als team en vooral over de relationele wijze van omgaan met de patiënten. Voor het management was dit ook een leerzaam project; de competenties op dit niveau breidde zich uit met het ontwikkelen en leiding geven aan diverse typen van meningsvorming.
10
Literatuur Bijma, M.W., Hutschemaekers, G.J.M., (2007). Samenwerken voor minder dwang. Een onderzoek naar de bijdrage van familie-en systeemleden aan het verminderen van dwangtoepassing., MGv 62 pag. 734- 743. Fisher, W.A., 1994, Restraint and Seclusion: A Review of the literature: American Journal of Psychiatry; 151, November pag. 1584-1591. Hesta, H. 2001, Een vak apart: een andere visie op bejegening en separeren., de Gelderse Roos, Tiel. Hracovec, C., Geestgrond: Nederland isoleert zich door separeerbeleid. Psy, nr 5, 2001, pag. 20-21. Hoekstra, T., 2002, Seclusion: the inside story. A qualitative study on long term mental patients experiences their coping process and the effects on relations with care providers. Cardiff/Utrecht: University of Wales, Studies Hogeschool van Utrecht. Lendemeijer, B., 2000, Seclusion in psychiatry: Aspects of decision making, proefschrift universiteit Utrecht. Mason, T., Alty, A., 1994, Seclusion and mental health: A break with the past. Chapman&Hall, Londen. Noorthoorn, E.O., Janssen, W.A., Theunissen, J., Hesta, H., Vries, W.J., Hutschemakers, G.J.M., Lendemeijer, B., 2008, The power of day tot day motivational techniques and family participation in reducing seclusion. International Journal of Mental Health, 37, 2, 81-94 Rademakers, J., Theunissen, J., 2004, Het netwerk: je kunt niet zonder., In: Abma, T., Widdershoven, G., Lendemeijer, B., red., Dwang en drang in de psychiatrie, Lemma, Utrecht. Werf, B. van der, 2001, Veiligheidsbeleid en gedwongen separatie in Europees perspectief. Preacox, december, pag. 11-15.
11
Samenvatting Beschreven wordt het programma-evaluatief project om tot sluiting van de separeers te komen op de locatie Siependaal te Tiel van de Gelderse Roos. De ontwikkelde interventies worden benoemd en de resultaten weergegeven. Het belang van de betrokkenheid van management en de hulpverleners en de weg daartoe wordt benadrukt. De uitstraling van de resultaten van Siependaal op de Gelderse Roos als geheel en de door dit project in gang gezette nieuwe ontwikkelingen in de zorg en op managementniveau worden benoemd. Personalia Justine Theunissen, beleidsadviseur/projectcoördinator separeervrij behandelen, de Gelderse Roos, Arnhem Emailadres:
[email protected] Hans Hesta, psychiater/ directeur-patiëntenzorg, de Gelderse Roos, Arnhem. Emailadres:
[email protected]
