Hoe beoordeel je een onderzoeksprotocol op kwaliteit van leven? Prof. dr. Mirjam Sprangers
Afdeling Medische Psychologie, AMC Plaatsvervangend lid CCMO
NVMETC Scholingsdagen
Zwolle, 30 oktober 2015 en Amsterdam 6 november 2015
Overzicht
• Wat is kwaliteit van leven? • Hoe meet je kwaliteit van leven? • Hoe beoordeel je een onderzoeksprotocol op kwaliteit van leven?
Wat is kwaliteit van leven? Gezondheid:
A state of complete physical, social, and mental well-being, not merely the absence of disease or infirmity
WHO, 1948
Wat is kwaliteit van leven? Gezondheid:
A state of complete physical, social, and mental well-being, not merely the absence of disease or infirmity
WHO, 1948
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Fysiek Functionere
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven Multi-dimensioneel
Fysiek Functioneren
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Mentaal Functioneren
Multi-dimensioneel
Fysiek Functioneren
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Mentaal Functioneren
Multi-dimensioneel
Fysiek Functioneren
Sociaal Functioneren
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Mentaal Functioneren
Multi-dimensioneel
Fysiek Functioneren
Sociaal Functioneren
Beïnvloed door ziekte en/of behandeling
Fysiek Functioneren
Mentaal Functioneren
Multi-dimensioneel
Consensus-definitie van aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Subjectief
Sociaal Functioneren
Beïnvloed door ziekte en/of behandeling
Subjectief
• De patiënt is de primaire bron van informatie
Subjectief
• De patiënt is de primaire bron van informatie
• Kwaliteit van leven kan betrouwbaar en valide gemeten worden in een individu en in een groep
We kunnen kwaliteit-van-leven uitkomsten vertrouwen!
Wat voegt kwaliteit van leven toe aan traditionele, klinische uitkomsten?
Kwaliteit van leven voegt informatie toe
• Sommige symptomen en bijwerken kunnen alleen door de patiënt gekend worden – b.v. pijn en moeheid
Kwaliteit van leven voegt informatie toe
• Sommige symptomen en bijwerken kunnen alleen door de patiënt gekend worden – b.v. pijn en moeheid • Richt zich op andere aspecten van gezondheid dan biomedische / klinische indicatoren – b.v. functioneren, invloed van ziekte en behandeling op dagelijks leven
Kwaliteit van leven voegt informatie toe
• Traditionele, klinische maten hebben beperkingen • Biedt een uitkomstmaat die het perspectief van de patiënt reflecteert
Kwaliteit van leven voegt informatie toe • • • •
Traditionele, klinische maten hebben beperkingen Biedt een uitkomstmaat die het perspectief van de patiënt reflecteert Onderdeel van effectiviteit en doelmatigheid van medisch handelen Leveren bijdrage aan ‘evidence-based medicine’
Hoe meet je kwaliteit van leven?
Kwaliteit van Leven is een Patient Reported Outcome
Wat zijn Patient Reported Outcomes?
“A measurement based on a report that comes directly from the patient (i.e., study subject) about the status of a patient’s health condition without amendment or interpretation of the patient’s response by a clinician or anyone else. A PRO can be measured by self-report or by interview provided that the interviewer records only the patient’s response.”
Food and Drug Administration PRO Guidance document, 2009
Patient-reported outcomes (PROs) • Paraplu begrip voor elke vorm van zelf-rapportage
Patient-reported outcomes (PROs) • Paraplu begrip voor elke vorm van zelf-rapportage • Die door patiënten wordt gegeven zonder tussenkomst (verbetering, interpretatie) van artsen of anderen
Wat kunnen Patient Reported Outcomes meten?
Symptomen, bijwerkingen, therapietrouw, gezondheidstoestand, waardering van gezondheidstoestand (utiliteiten), satisfactie, behandelingsvoorkeuren, ziektepercepties en kwaliteit van leven
Food and Drug Administration PRO Guidance document, 2009
Wat kunnen Patient Reported Outcomes meten?
Symptomen, bijwerkingen, therapietrouw, gezondheidstoestand, waardering van gezondheidstoestand (utiliteiten), satisfactie, behandelingsvoorkeuren, ziektepercepties en kwaliteit van leven
Food and Drug Administration PRO Guidance document, 2009
Generiek versus ziekte-specifiek Generiek • voor algemeen gebruik • maakt vergelijking tussen ziekte groepen mogelijk • geringe sensitiviteit b.v. SF-36
Generiek versus ziekte-specifiek Generiek • voor algemeen gebruik • maakt vergelijking tussen ziekte groepen mogelijk • geringe sensitiviteit b.v. SF-36
Generiek versus ziekte-specifiek
Ziekte-specifiek • voor gebruik bij specifieke patiënten • vergelijking tussen ziekte groepen niet mogelijk • sensitief
b.v. EORTC QLQ-C30
Generiek versus ziekte-specifiek
Ziekte-specifiek • voor gebruik bij specifieke patiënten • vergelijking tussen ziekte groepen niet mogelijk • sensitief
b.v. EORTC QLQ-C30
www.proqolid.org
Hoe beoordeel je een onderzoeksprotocol op kwaliteit van leven?
Hoe beoordeel je een onderzoeksprotocol op kwaliteit van leven?
CCMO Jaarverslag, 2014
Is kwaliteit van leven relevant?
Is kwaliteit van leven relevant?
• Observationele, prospectieve studies: Beschrijvend: om de gevolgen van de ziekte of behandeling in kaart te brengen
Overall QoL
Global health status
Financial difficulties
Diarrhea
Constipation
Appetite loss
Insomnia
Dyspnea
Pain
Nausea and Vomiting
Fatigue
Social functioning
Emotional functioning
Cognitive functioning
Role functioning
Physical functioning
level of QoL
higher
indicates a
A higher score
level of symptoms
indicates a higher
A higher score
level of functioning
indicates a higher
A higher score
Standardized score
The EORTC QLQ-C30 Functional scales
Symptoms
Global health status scale
Range 0 - 100
Functional scales Physical functioning Role functioning Cognitive functioning Emotional functioning Social functioning
6
14
14
11 7
10
20
28
14
0 = Poor QOL
2
4
4
2
0= No symptoms
Global health status
Fatigue Nausea and Vomiting Pain Dyspnea Insomnia Appetite loss Constipation Diarrhea
38
Profiles
31
34
Metastatic breast cancer baseline Metastatic breast cancer at cycle 2 of doxorubicin/cyclophosphamide
Healthy women (50-59 years)
Symptoms scales
62
63
64
71
77
71
71
83
100 = 96 Good QOL
93
94
91
100 = Many symptoms
Is kwaliteit van leven relevant?
• Observationele, prospectieve studies: Beschrijvend: om de gevolgen van de ziekte of behandeling in kaart te brengen
• Klinische gerandomiseerde trials: Vergelijkend: om de effecten van verschillende behandelingsmogelijkheden te vergelijken
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je? Behandeling A
Behandeling A
• 80% overleeft
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 90% overleeft
Behandeling A
• 80% overleeft
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 90% overleeft • Ernstige bijwerkingen: moe, misselijk, migraine
Behandeling A
• 80% overleeft • Weinig bijwerkingen: af en toe prikkelende handen
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 90% overleeft • Ernstige bijwerkingen: moe, misselijk, migraine
Kwaliteit van leven is in vergelijkend onderzoek vooral relevant:
• Wanneer overlevingswinst geboekt wordt ten koste van veel toxiciteit
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je? Behandeling A
Behandeling A
• 0% overleeft
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 0% overleeft
Behandeling A
• 0% overleeft
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 0% overleeft • Behandeling verlicht pijn, maar veroorzaakt moeheid
Behandeling A
• 0% overleeft • Behandeling verlicht pijn, maar brengt stemmingswisselingen
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 0% overleeft • Behandeling verlicht pijn, maar veroorzaakt moeheid
Kwaliteit van leven is in vergelijkend onderzoek vooral relevant:
• Wanneer overlevingswinst geboekt wordt ten koste van veel toxiciteit • Wanneer overlevingswinst niet verwacht wordt (b.v. palliatieve behandelingen)
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je? Behandeling A
Behandeling A
• 60% overleeft 5 jaar
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je?
• 60% overleeft 5 jaar
• 60% overleeft 5 jaar
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je? Behandeling A
• • • •
60% overleeft 5 jaar 4% peri-operatieve mortaliteit Lange termijn: minder goede overleving Korte termijn: betere kwaliteit van leven
•
•
• •
Behandeling B
Stel, er zijn 2 behandelingen, welke kies je? Behandeling A
• • • •
60% overleeft 5 jaar 4% peri-operatieve mortaliteit Lange termijn: minder goede overleving Korte termijn: betere kwaliteit van leven
60% overleeft 5 jaar 10% peri-operatieve mortaliteit Lange termijn: betere overleving Korte termijn: slechtere kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven is in vergelijkend onderzoek vooral relevant:
• Wanneer overlevingswinst geboekt wordt ten koste van veel toxiciteit • Wanneer overlevingswinst niet verwacht wordt (b.v. palliatieve behandelingen) • Wanneer geen significante verschillen in overleving verwacht worden
Beoordeling onderzoeksprotocol relevantie
• Als kwaliteit van leven wordt gemeten: Is dat terecht?
• Als kwaliteit van leven NIET wordt gemeten: Is dat terecht?
Beoordeling onderzoeksprotocol:
Calvert et al., JAMA 2013
Is kwaliteit van leven een primair of secundair eindpunt?
Dit moet al aangegeven worden in het abstract voor indexering en latere synthese (bv. meta-analyses)
Is kwaliteit van leven een primair of secundair eindpunt?
“The primary outcome is the change in COPD specific quality of life at 24 months as measured with the chronic respiratory questionnaire total score”
Bischoff et al., BMJ 2012
Wordt de achtergrond en rationale van kwaliteit van leven gegeven?
Dit moet in de introductie staan om de context van de specifieke doelen en hypothesen aan te geven
Wordt de achtergrond en rationale van kwaliteit van leven gegeven?
“Migraine causes severe impairment or bed rest in more than half (57%) of affected people, markedly impairs quality of life both during and between attacks, increases absenteeism and reduces productivity at work, and is associated with increased health care costs”
Holroyd et al., BMJ 2010
Worden specifieke doelen en hypothesen geformuleerd?
De hypothesen moeten gegeven worden en relevante domeinen geïdentificeerd ter voorkoming van multipele statistische toetsing en selectieve rapportage
Worden specifieke doelen en hypothesen geformuleerd?
“… The protocol hypothesized that there would be a difference in the global quality-of-life scale between both arms, showing worse quality of life in the PEG-IF-α-2b arm. The remaining qualityof-life variables were then examined on an exploratory basis”
Bottomley et al., J Clin Oncol 2009
Wordt de keuze van de vragenlijsten verantwoord?
• Wordt een rationale gegeven voor de inhoudelijke keuze? • Wordt evidentie voor psychometrische kwaliteit gegeven? • Als het een nieuw instrument is wordt dat dan extra verantwoord?
Wordt de keuze van de vragenlijsten verantwoord?
“The Dermatology Life Quality Index has wellestablished reliability and validity when used in a dermatology setting and is used frequently in clinical trials of psoriasis”
Revicki et al., J Dermatolog Treatment 2007
Trials die gebruik maken van generieke instrumenten vinden zelden verschillen
Wordt aangegeven hoe en wanneer gemeten wordt? • • • • •
Afnameprocedure (papier, web-based, telefonisch, smart-phone) Wie vult in (iemand anders dan de patiënt)? Op welke tijdstippen? Bij baseline voor randomisatie? Waar (thuis, in ziekenhuis)? Worden deze aspecten constant gehouden tussen groepen en in de loop van de tijd?
Wordt aangegeven hoe en wanneer gemeten wordt?
“Participants were asked to provide data at three time points; four, eight, and 12 months post-randomization, using a self completion questionnaire to eliminate any observer bias”
Chalder et al., BMJ 2012
Is de statistiek paragraaf adequaat?
• Als kwaliteit van leven het primaire eindpunt is, wordt daar dan de power berekening op gebaseerd? • Wordt aangegeven hoe om te gaan met missing data? Ontbrekende gegevens leiden tot mindere power en misleidende resultaten • Wordt aangegeven hoe de resultaten geïnterpreteerd gaan worden (statistische significantie vs klinische relevantie)?
Is de statistiek paragraaf adequaat?
“Analysis of complete cases, last observation carried forward, and imputation of expected and worse scores per time point were provided to check the robustness of the main results”
Bottomley et al., J Clin Oncol 2004
Kwaliteit van leven eindpunten vereisen dezelfde stringentie als elke andere klinische/biomedische uitkomstmaat
•
•
•
Relevante literatuur
Fayers PM et al. Quality of life assessment in clinical trials – Guidelines and a checklist for protocol writers: the UK Medical Research Council Experience. Eur J Cancer 1997; 33: 20-28 Efficace F et al. Beyond the development of healthrelated quality of life (HRQOL) measures. A checklist for evaluating HRQOL outcomes in cancer clinical trials- Does HRQOL evaluation in prostate cancer research inform clinical decision-making? J Clin Oncol 2003; 21: 3502-3511 Calvert M et al. Reporting of patient-reported outcomes in randomized trials. JAMA 2013; 309: 814-822
Heeft u vragen?
[email protected]
Lévi Weemoedt, Eerst Tevredenheidstest, 2014 De kwaliteit van mijn leven een cijfer gevend, Daarbij rekening houdend met de factor plezier, Ook geluk in de liefde in ogenschouw nemend, Depressieve gedachtes als: ‘Wat doe ik nog hier?’ Kom ik uit op een 4.
