CO-ASSISTENTSCHAP MEDISCHE PSYCHOLOGIE WERKBOEK MEDISCHE PSYCHOLOGIE

CO-ASSISTENTSCHAP MEDISCHE PSYCHOLOGIE

WERKBOEK MEDISCHE PSYCHOLOGIE

1

INHOUD Praktische gegevens en overzicht

3

Week 1: Geruststellen in de huisartspraktijk

4

Week 2: Omgaan met eisende patiënten

8

Casus “Hoe weet u dat nou, u heeft mijn vaten toch niet gezien?”

10

Week 3: Terminale en palliatieve zorg

15

Week 4: Taakopvatting en beroepsoriëntatie

17

Artikel : Geruststellen in de huisartspraktijk

18

Artikel: Dying of lung cancer or cardiac failure

22

2

Afdeling Medische Psychologie Coördinator en contactpersoon: Dr. J.J. Out. kamer Cf-204 [email protected] Tel. nr. 010 - 4087806 / 4087812 Docenten Het onderwijs wordt gegeven door psychologen van de afdeling Medische Psychologie. Onderwijs Bij het onderwijs vanuit de Medische Psychologie ligt het accent op het contact en de communicatie met de patiënten. Je eigen ervaringen in de huisartspraktijk staan centraal. Voor een belangrijk deel wordt hierbij gewerkt met observatieopdrachten als uitgangspunt. Deze observatieopdrachten zijn gekoppeld aan bepaalde thema’s: Week 1: Week 2: Week 3: Week 4:

geruststellen in de huisartsenpraktijk omgaan met eisende patiënten terminale en palliatieve zorg taakopvatting en beroepsoriëntatie

Lees de opdracht voor de eerste week door voordat je aan het co-schap begint, omdat de opdracht het beste in het begin van de week kan worden uitgevoerd, in de periode dat je waarschijnlijk nog niet zelf consulten doet. Het is aan te raden om vóórdat het co-schap begint ook de opdrachten voor de tweede en derde week door te nemen, omdat je patiënten die geschikt zijn voor die opdrachten vaak eerder kunt tegenkomen, en soms juist weer niet in de week dat je de opdracht zou moeten doen. Aan het eind van het co-schap moet je een schriftelijk verslag inleveren. Dit verslag kan gaan over één van de thema’s van de terugkommiddagen. Daarnaast kunnen ook andere thema’s gekozen worden waarin medisch psychologische aspecten worden uitgewerkt, bijvoorbeeld de psychosociale begeleiding van patiënten, de specifieke problematiek van allochtone patiënten en de manier waarop daar in de huisartspraktijk mee wordt omgegaan, het voorkomen en de behandeling van seksuele problematiek, e.a. Een onderwerp kan worden besproken aan de hand van een casus, waarin je je eigen visie en de visie van de huisarts verwerkt. Een omvang van 2 à 3 pagina’s is meestal voldoende. De docent beoordeelt dit verslag en geeft een cijfer dat mede wordt bepaald door de inbreng tijdens de groepsbijeenkomsten. Dit cijfer telt voor 25% mee bij de beoordeling van het totale co-schap Huisartsgeneeskunde – Medische Psychologie.

3

Week 1: Geruststellen in de huisartspraktijk Doelstellingen: • Vergroting van kennis en bewustzijn van hoe patiënten in de huisartspraktijk op een effectieve manier kunnen worden gerustgesteld. • Ontwikkelen van effectieve manieren om patiënten met niet ernstige aandoeningen gerust te stellen. Middelen / didactische werkvormen • Bestuderen van artikel • Individuele observatieopdracht • Groepsdiscussie aan de hand van praktijkervaring • Aanreiken van theoretische kennis Literatuur PC Bügel, B Meyboom-de Jong, MH Roordik, NJAM van de Ven, KH Groener. Geruststellen in de huisartspraktijk. Video-opnamen van spreekuren. Huisarts en Wetenschap 2000; 43 (13), 559-562 (zie elders in dit werkboek). Observatieopdracht voor de eerste week Bestudeer het bovengenoemde artikel. In dit artikel worden drie doktersgedragingen genoemd die volgens de literatuur door hun geruststellende werking samenhangen met een snellere genezing, tenminste in de beleving van patiënten: het uitspreken van een positieve verwachting over het beloop van de aandoening, een voorspelling geven over de duur van de klachten en het uitspreken van een diagnose. Dit wordt effectief geruststellingsgedrag genoemd. De opdracht voor de eerste week is om deze drie gedragingen en de effecten daarvan bij de patiënt te observeren tijdens 5 opeenvolgende consulten van je huisarts in de fase dat je vooral nog toekijkt tijdens het spreekuur en nog niet zelf consulten doet, bijvoorbeeld op de tweede of derde dag van je co-schap. Consulten die voor deze opdracht waarschijnlijk niet zo relevant zijn kun je daarbij overslaan. Denk bij het laatste aan zeer korte consulten, zoals eenvoudige controles of het uitsluitend uitschrijven van een recept, of vervolgconsulten waarbij niet echt een anamnese wordt afgenomen. Zorg wel dat je vijf consulten observeert. De bedoeling is dat je geruststellingsgedrag van de huisarts, instemmingsgedrag van de patiënt en de explicitering van ongerustheid probeert te observeren, en ook je eigen mening geeft over de effectiviteit van de pogingen tot geruststelling. Bij geruststellingsgedrag moet je denken aan de in het artikel genoemde gedragingen: 1. Benoemen van de aandoening, bijvoorbeeld door het uitspreken van een diagnose. 2. Uitspreken van een positieve verwachting, door duidelijk te maken dat de aandoening zal overgaan, vanzelf of met behulp van de aangeboden behandeling. 3. Voorspellen van de duur, door de termijn te noemen waarop de aandoening naar verwachting over zal zijn. Bij instemingsgedrag moet je onderscheid maken tussen verbale en non-verbale instemming. Verbaal: “ja, goed” zeggen e.d., zonder dat dit wordt gevolgd door “maar”. Dit tegenover openlijk vasthouden aan ongerustheid of uitspreken van twijfel. 4

Non-verbaal: ja knikken, andere tekenen van instemming, tegenover aarzeling, twijfel die in de ogen, op het gezicht of in de houding van de patiënt te zien is. Bij explicitering van de ongerustheid gaat het erom of de ongerustheid van de patiënt expliciet ter sprake is gekomen dan wel op andere manieren overduidelijk was. Geef je observaties aan op het onderstaande lijstje door de meest passende omschrijving te omcirkelen. Geef bij toelichting je eigen oordeel over de effectiviteit van het geruststellingsgedrag van de huisarts. Bijvoorbeeld: was er een relatie tussen de gedragingen en de (afwezigheid van) instemming bij de patiënt? Heeft de huisarts andere manieren gebruikt die effectief waren? Zou er nog iets aan toegevoegd kunnen worden of heb je zelf aan andere manieren gedacht die mogelijk meer effect gehad zouden hebben? Observatielijstje Consult 1 Ongerustheid duidelijk uitgesproken

Ja

?

Neen

Duidelijk benoemd

?

Uitspreken van positieve verwachting

Ja

?

Neen

Voorspelling van de duur

Ja

?

Neen

Geruststellingsgedrag Benoemen van de aandoening

Niet benoemd

Instemmingsgedrag Verbaal

Duidelijke instemming ?

Geen instemming

Non-verbaal


Geen instemming

Toelichting: Effectiviteit van de geruststelling Andere manier van gerust stellen die misschien meer effect gehad zou hebben?

5

Consult 2 Ongerustheid duidelijk uitgesproken

Ja

?

Neen

Duidelijk benoemd

?


Ja

?

Neen


Ja

?

Neen


Niet benoemd



Geen instemming

Non-verbaal


Geen instemming



Ja

?

Neen

Duidelijk benoemd

?


Ja

?

Neen


Ja

?

Neen


Niet benoemd



Geen instemming

Non-verbaal


Geen instemming


6


Ja

?

Neen

Duidelijk benoemd

?


Ja

?

Neen


Ja

?

Neen


Niet benoemd



Geen instemming

Non-verbaal


Geen instemming



Ja

?

Neen

Duidelijk benoemd

?


Ja

?

Neen


Ja

?

Neen


Niet benoemd



Geen instemming

Non-verbaal


Geen instemming


7

Week 2: Omgaan met eisende patiënten Doelstellingen • Inzicht verkrijgen in achterliggende redenen en emoties van eisend gedrag; • Kennisnemen van diverse culturele achtergronden en het mogelijke effect daarvan op de communicatie met de arts, c.q. eisend gedrag. • Kennisnemen van verschillende verwachtingen en interpretaties ten aanzien van de gezondheidszorg en het mogelijke effect daarvan op de communicatie met de arts, c.q. eisend gedrag. • De eigen opvattingen en emoties t.a.v. eisende patiënten kunnen herkennen. • Inzicht verkrijgen in welke vaardigheden belangrijk zijn in het contact met eisende patiënten Middelen/didactische werkvormen • (Observatie van) consulten met eisende of lastige patiënten • Bestuderen van casus • Bespreken van casus en van (geobserveerde) consulten • Aanreiken van theoretische kennis Literatuur • Dulmen, S van en J. Bensing. In en uit de witte jas. Machtsverschuivingen in de spreekkamer. Medisch Contact 20 december 2002, 55 (51/52), pp.1900 - 1903 (Dit artikel is op internet te vinden via www.artsennet.nl) Inleiding Met onenigheid en ruzie krijgt iedereen wel eens te maken. Het leven verloopt nu eenmaal niet altijd even harmonieus. We zullen hoe dan ook met meningsverschillen en conflicten moeten leren omgaan. Agressie, zinloos en redeloos geweld zijn fenomenen waarmee we steeds vaker, en vooral indringender, via de media, worden geconfronteerd. Vooral in beroepsgroepen waar interactie met mensen centraal staat, met name bij publieke diensten zoals de sociale dienst, het openbaar vervoer en de politie, maar ook in de horeca en het onderwijs, krijgen mensen te maken met confrontaties. Wie ooit vanzelfsprekend het maatschappelijk gezag vertegenwoordigde, tegen wie je ‘u‘ zei, wordt nu snel al minachtend behandeld. Ook binnen de medische beroepsgroep krijgen artsen en hun assistenten regelmatig te maken met dergelijke confrontaties, met conflicten en agressie, niet alleen in maar ook buiten de praktijk(ruimte). Het varieert van irritant en verbaal intimiderend gedrag tot grove beledigingen en lichamelijk geweld. Patiënten die mondiger, kritischer en assertiever worden, meer op hun strepen staan, meer eisen en meer klagen over de behandeling zijn echter niet vanzelfsprekend ook agressieve patiënten. Het is voor de juiste beeldvorming van groot belang dit fenomeen in zijn proporties te zien. Misverstanden en irritant lastig gedrag zullen dagelijks voorkomen, bij de ene hulpverlener vaker dan bij de andere. Want het is ook afhankelijk van de eigen sensitiviteit voor het fenomeen. Sommige patiënten menen steeds dat hun onrecht wordt aangedaan en beklagen zich over dat vermeend onrecht. Zij worden al snel als querulanten of als eisende patiënten beschouwd. Echter, zeer 8

redelijke vragen gezien vanuit het gezichtspunt van de patiënt kunnen vanuit het standpunt van de hulpverlener onredelijk lijken, omdat ze de zwakke punten van de gezondheidszorg en het eigen functioneren blootleggen. Wederzijdse verwachtingen zijn vaak volkomen irreëel. De patiënt verwacht te veel van de dokter, heeft een magisch beeld van de vermogens van de dokter en de dokter verwacht dikwijls een te redelijk, timide, of coöperatief gedrag van de patiënt. Conflicten en irritaties kunnen ook voortkomen uit miscommunicatie en onjuiste beeldvorming. In het communiceren met buitenlandse patiënten zien we daar duidelijke voorbeelden van. Ook kunnen patiënten eisend gedrag vertonen dat te herleiden is tot onvolledige of onjuiste overdracht van gegevens; over hoe meer schakels communicatie verloopt, des te groter is de kans op verminking van de informatie, vooral wanneer de personen die als tussenschakel fungeren bewuste of onbewuste redenen hebben de boodschap te vertekenen. Als we zien hoeveel verschillende zorgverleners betrokken zijn bij één patiënt, is de kans dat er bij de overdracht wel eens iets mis gaat, niet denkbeeldig. Voorbereidingsopdrachten 1. Bestudeer de casus “hoe weet u dat nou, u heeft mijn vaten toch niet kunnen zien”. Deze casus is afkomstig uit het verslag van een co-assistent en beschrijft op beeldende wijze de anamnese die de co-assistent verrichtte en de conflictsituatie die hierna tussen huisarts en patiënt ontstond. Beantwoord de vragen 1a en 1b die aan het einde van de casus staan. 2. Bespreek met je de huisarts de vraag of hij (zij) vindt dat hij lastige of eisende patiënten in de praktijk heeft, wat de huisarts als lastige patiënten ervaart en hoe die ermee omgaat. Denk ook zelf na over wat je als lastige of eisende patiënten ervaart en zorg dat je (zo mogelijk) op de terugkommiddag over enkele consulten met zulke patiënten kunt rapporteren. Opzet van de groepsbijeenkomst 1. Bespreking van praktijkervaringen. 2. Bespreking van casus “Hoe weet u dat nou, u heeft mijn vaten toch niet kunnen zien”.

9

Casus “Hoe weet u dat nou, u heeft mijn vaten toch niet kunnen zien?” Dhr. X, 41 jaar, Marokkaanse afkomst, bezoekt het spreekuur. De co-assistent spreekt hem als eerste. Dhr. X. presenteert zijn klachten als volgt. Al meer dan een jaar heeft hij pijn aan zijn hart, en legt zijn hand op zijn linker thoraxhelft ter illustratie. Daarbij heeft hij sinds enkele maanden ook last van zijn hele linkerarm en linker been en ook hoog op zijn rug. Deze pijn, zoals hij het noemt, heeft hij elke dag, voortdurend en vooral bij het slapen gaan, hij kan er moeilijk door in slaap komen en kan niet op zijn linker zijde liggen. Bij navraag beschrijft hij deze ‘pijn’ meer als een soort tintelingen of stroomstootjes, alsof er niet genoeg bloed doorheen stroomt. Aan de rechter lichaamshelft heeft hij deze klachten niet. Bovendien heeft hij de laatste tijd opgemerkt, dat zijn vingers en tenen van zijn linkerhand respectievelijk voet, naar buiten gaan wijken. Hij vertelt ook, dat zijn vader afgelopen maand is overleden aan zijn hart, onduidelijk of dit een hartinfarct betrof. Hij was al 6 jaar hartpatiënt en leed daarbij ook aan hypertensie. Bij navraag bleek dit overlijden op 82 jarige leeftijd te zijn. Dhr. X. maakte zich hierdoor extra veel zorgen om zijn hart. Hij had dan ook veel boeken via zijn vader gelezen over hartaandoeningen en herkende zijn klachten sterk. Ook herinnerde hij zich dat zijn vader een operatie aan zijn vaten in zijn been en aan zijn hart had gehad, in zijn ogen had vader dus ook last van zijn been erbij. Toen hij afgelopen maand i.v.m. het overlijden van zijn vader in Marokko was, heeft hij een arts bezocht die zijn behandelingen met producten uit de natuur uitvoert. Deze arts raadde hem aan een echo van het hart te laten maken, wat vervolgens in een ziekenhuis gebeurde. Toen de patiënt terug kwam bij de arts, concludeerde deze o.b.v. de echo, dat zijn vaten niet goed waren, en dat dit veroorzaakte dat hij klachten van zijn arm en been had, omdat er niet genoeg bloed door kon stromen. Vervolgens gaf de arts hem een hoeveelheid specifieke bladeren, waarvan de patiënt thee moest trekken en dat dagelijks moest drinken. Ten tijde van het bezoek bij de huisarts in Nederland deed hij dit reeds 2 weken, maar had geen verandering in zijn klachten bemerkt. Zijn vraag aan ons was dan ook onderzoeken aan zijn hart en vaten te doen, want deze waren niet in orde. Nadat voor de co-assistent zijn klachten, angsten en vragen duidelijk waren, vroeg deze uitgebreider de speciële (cardiale) anamnese uit. Dit leverde de volgende informatie op: De pijn zat echt links op de borst, niet midden op zijn borstbeen, niet alsof er een olifant op ging zitten. De pijn op de borst was niet aanvalsgewijs, maar voortdurend aanwezig, werd niet erger of uitgelokt door inspanning, al ademde hij wel wat sneller als hij een trap op gelopen was. Misselijk was hij soms, als hij eten kookte en boven een dampende pan hing, en ja, dan had hij ook pijn in zijn hart, want dat had hij immers altijd. Braken deed hij daar niet bij. Zweten ook niet. Uitstraling naar zijn kaak bijvoorbeeld had hij niet, maar zijn linkerarm deed wel voortdurend pijn. Aan zijn linkerarm en been had hij geen andere klachten, de kracht was goed. Hij had ook geen claudicatie klachten. Vochtretentie, nycturie en dyspnoe waren ook niet aan de orde. Hoe de status van zijn bloeddruk was, wist hij niet, was nog nooit gemeten. Roken deed hij wel, maar veel minder dan vroeger (zo’n 6 sigaretten per dag i.p.v. 2 pakjes…), alcohol gebruikte hij ook niet meer, i.t.t. vroeger (hij heeft een periode van

10

alcoholisme doorgemaakt, waarbij hij ook softdrugs gebruikte). Aan overgewicht of Diabetes Mellitus leed hij niet. Voorts leverden de verdere tractussen geen bijzonderheden op. Informatie uit zijn voorgeschiedenis: Een jaar eerder was hij ook met pijn op zijn linker thoraxhelft bij de huisarts geweest. Destijds werd geen cardiale oorzaak voor zijn klachten gevonden. Ook een aanvullend ECG toonde geen afwijkingen. Vervolgens ging de co-assistent over tot lichamelijk onderzoek. Als eerste de tensie: 110/65, geen zorgen voor hypertensie, mogelijk wel een oorzaak van duizelingen en licht in het hoofd gevoelens. Patiënt zei zelf dat dat misschien te maken had met de Ramadan, die hij nu volgde. Luisteren naar longen en hart leverden ook geen bijzonderheden op: Pulmonem: VAG beiderzijds, geen bijgeluiden; Cor: S1 S2 S-, regulair. Wel bleek er een drukpijnlijke regio t.h.v. ribben 4,5 en 6 links. De patiënt vroeg of de co-assistent ook nog even naar zijn lever wilde luisteren, want die was een tijd geleden niet goed en hij had er ook nog steeds soms pijn aan. Aangezien de co-assistent dat al in de computer had gezien, zei deze hem, dat dat destijds waarschijnlijk te maken had met de hoeveelheden alcohol die hij op dat moment gebruikte. De co-assistent luisterde nog even naar zijn buik en voelde naar zijn lever, geen afwijkingen werden gevonden. Bij het inspecteren van zijn vingers en tenen kon de co-assistent zijn klacht van scheef groeiende stralen niet objectiveren, er was geen links-rechts verschil, alle waren goed beweeglijk en niet drukpijnlijk. Ze gingen weer zitten. Rustig begon de co-assistent aan de hand van zijn klachtenpresentatie en bevindingen bij het LO, uit te leggen, dat het zeer onwaarschijnlijk was, dat de klachten die hij ervaarde, een oorzaak in het hart of de bloedvaten hadden. De co-assistent illustreerde hoe de echte angina pectoris zich uit, benadrukte met name het aanvalsgewijze karakter en hoe zo’n aanval zich uit en dat de pijn aan het hart zich midden op de borst bevindt, achter het borstbeen, al zit het hart inderdaad iets links in de thorax. Pijn in de benen kan, maar uit zich ook heel anders en de co-assistent beschreef claudicatie klachten. De drukpijnlijke plek op zijn thorax, waren hoogstwaarschijnlijk de ribben of spieren aldaar, aangezien het hart goed verstopt in de borstkas zit en niet van buiten voelbaar is. Geleidelijk aan zag de patiënt in, dat zijn klachten inderdaad niet cardiaal waren. Het stelde hem gerust dat zijn bloeddruk goed was en dat de co-assistent geen bijzonderheden aan het hart had gehoord. Maar waar kwamen zijn klachten dan vandaan, toch zijn vaten? Dat had de arts in Marokko immers op de echo gezien, en bij zijn vader waren ook de vaten in zijn been niet goed. Vervolgens legde de coassistent hem uit, dat zijn vader hoogstwaarschijnlijk, voor zover de co-assistent dat kon inschatten, een zogenaamde bypass-operatie had ondergaan, en beschreef wat dat inhield. Maar die echo dan? De co-assistent vertelde dat op een echo niet naar de vaten gekeken wordt, maar naar de functie van het hart, of het goed klopt en of het structureel goed in elkaar zit, of er geen beschadigingen zijn. (De co-assistent twijfelde even, op een echo kan je waarschijnlijk wel indirect de coronairvaten beoordelen; indien er stukken myocard zijn die niet goed mee bewegen, komt dit hoogstwaarschijnlijk door een doorgemaakt infarct, als gevolg van insufficiënte coronair doorbloeding… het leek de co-assistent niet nodig en zelfs onverstandig om hardop te denken...). Misschien had de arts daar bedoeld, dat het hart er goed uit zag,

11

maar dat mogelijk dan de vaten niet goed waren, gezien de klachten, maar dat was natuurlijk gissen op dit moment. Terzijde zei de co-assistent ook nog dat het hart het bloed evenredig over het lichaam verdeelt, en dus niet een lichaamshelft meer of minder. Inmiddels in behoorlijke tijdnood gekomen, leek het de co-assistent verstandig om de huisarts erbij te gaan halen. Afrondend zei de co-assistent, dat een cardiale of vasculaire oorzaak dus zeer onwaarschijnlijk was, en dat het belangrijk was na te denken over waar de klachten dan wel vandaan komen en vooral ook, hoe kan de patiënt ervan afkomen? Op dit moment zag de co-assistent niet de mogelijkheid om het tweede spoor van een eventueel tweesporen beleid af te tasten en te bewandelen, maar wist al uit zijn voorgeschiedenis, dat deze man veel psychosociale problematiek had gekend en mogelijk nog steeds kende. (Kort: alcohol en drugs verleden, financiële problemen, problematische vrouw… hulp van een SPV-er was hem eertijds aangeboden, is nooit verschenen op afspraken…). De voorlopige conclusie van de coassistent was een somatiserende angst (obsessief tintje?) voor cardiovasculaire aandoeningen. De co-assistent ging in conclaaf met de huisarts. Haar eerste opmerking: “En, kon je er wat mee?” Zij bleek hem goed te kennen en zag het probleem al aankomen. De co-assistent deed verslag en samen gingen ze weer naar hem toe. Als eerste condoleerde ze hem met het verlies van zijn vader. Van zijn gezicht viel af te lezen, dat hij dat zeer op prijs stelde. De huisarts begon, het gesprek verliep als volgt (geen citaten, maar de strekking van de woorden): “De co-assistent heeft kort aan me verteld wat er aan de hand is. Ik begrijp dat u nog steeds dezelfde klachten als een jaar geleden heeft, en dat daarbij ook nog klachten van de linkerarm en het linkerbeen zijn gekomen. U maakt zich veel zorgen om het hart en denkt dat uw vaten niet goed zijn, zoals een arts in Marokko u heeft verteld. Het is begrijpelijk dat u zich zorgen maakt om uw hart, gezien de toestand met uw vader. Toch is het niet waarschijnlijk dat uw klachten met uw hart te maken hebben, zoals de co-assistent u al heeft uitgelegd. Ook bij het luisteren naar uw hart hoorde zij niets afwijkends en uw bloeddruk is goed. Vorig jaar kwam u ook met deze klachten en toen hebben we voor de zekerheid ook nog een hartfilmpje gemaakt. Alles was goed en toen heb ik u ook uitgelegd dat er met uw hart niets aan de hand is. Ik denk dat we ons moeten richten op de reden waarom u die klachten zo ervaart, want u heeft het in uw leven niet makkelijk. Destijds hebben we voor u gesprekken geregeld met onze SPV-er, waar u toch geen gebruik van heeft gemaakt. Hoe denkt u hier zelf over?” Dhr. X.: “Maar de arts in Marokko, en hij is echt een arts, hij heeft ervoor gestudeerd, zag op de echo dat mijn vaten niet goed waren, en dat er daardoor niet genoeg bloed naar mijn arm en been wordt gepompt, kan ik niet een onderzoek van mijn vaten krijgen?”. HA: “Dat heeft geen zin, uit uw klachten en het onderzoek komen geen redenen naar voren om dat te doen.” Dhr. X: “Maar hoe weet u dat nou, u heeft mijn vaten toch niet kunnen zien?” HA: “Dat is niet nodig. En ik zeg dit natuurlijk niet zomaar, na 10 jaar studeren weet je of je dit kunt zeggen of niet. Natuurlijk zijn er allerlei onderzoeken mogelijk om uw vaten te bekijken, dan bent u een maand of wat zoet in het ziekenhuis, maar de

12

conclusie zal hoogstwaarschijnlijk dezelfde zijn als nu, en u zult niet van uw klachten af zijn.” De patiënt begon zijn geduld en zelfbeheersing te verliezen en stond op…. Dhr.X.: “Toch geloof ik het pas als ik plaatjes van mijn hart en vaten heb gezien, als er foto’s en scans zijn gemaakt, dan kan ik zien wat mij pijn geeft. Ik heb zelf ook gestudeerd en weet heel veel af van hoe dingen zitten. Ik weet dat ik nog jong ben voor een hartziekte, maar gezien mijn verleden is mijn lichaam anders, ik heb geen jong lichaam meer. Bovendien heeft U nog nooit een onderzoek gedaan, de coassistent heeft voor het eerst mijn bloeddruk gemeten! Een vriend van mij heeft lang klachten van zijn lever gehad en de huisarts zei keer op keer dat er niets aan de hand was. Later bleek dat hij hepatitis had en nu heeft hij leverkanker! Hij heeft nu een juridische zaak lopen tegen zijn huisarts! En bij mijn vrouw had u ook pas ontdekt dat ze zwanger was na 5 maanden!” HA: “U gelooft mij dus niet. Wat kan ik dan doen als u mij niet gelooft, zo kunnen wij niet als arts en patiënt samenwerken! Als u wilt kan ik u naar een cardioloog sturen, maar allerlei onderzoeken aanvragen doe ik niet.” Dhr.X, priemend met zijn vinger naar de huisarts: “Ik ga in Frankrijk alles laten onderzoeken, en dan wordt alles gescand, de afspraak heb ik al gemaakt, en als er dan iets mis is kom ik dat op uw bord leggen! Een heleboel mensen bij mij in de buurt hebben problemen met u…met u…niet met de andere dokters hier, maar met u…., en dat zeg ik eerlijk!” Boos stormde hij richting deur. Met de deurknop in zijn hand riep hij nog: “Want bent u nou voor dokter, als u pas bij 5 maanden een zwangerschap ontdekt!” En weg was hij… De huisarts was behoorlijk perplex en van slag, haar ogen werden waterig… “Ik weet dus niet wat ik hier mee kan… waar is dit mis gegaan, waarom liep dit zo uit de hand…. dit was echt een persoonlijke aanval, hij bedreigde me eigenlijk, met juridische stappen, zoals die vriend van hem…… ik begrijp niet waarom hij geen andere huisarts neemt, mij gelooft en vertrouwt hij niet in m’n vak….. ik ben ook denk ik in de valkuil getuind, om te gaan onderhandelen over de cardioloog….dit is nou echt een situatie voor supervisie….hoe moet je nou met zo’n situatie omgaan…. had ik ‘m terug moeten roepen?” Gezien de tijd, raapte de huisarts zichzelf weer bij elkaar en dwong zichzelf de rug te rechten, diep adem te halen en verder te gaan met haar eigen spreekuur. Ze zouden er later nog op terug komen… Op een later moment die dag, vroeg ze de co-assistent expliciet, wat de co-assistent van die situatie vond, hoe de co-assistent het had beleefd. De co-assistent vertelde dat deze best tevreden was over het eerste deel van het gesprek met Dhr.X, de co-assistent had het idee dat daar behoorlijk wat winst was behaald. Door het onderzoek en uitleg had de patiënt meer inzicht in de situatie gekregen en was redelijk overtuigd geraakt van de conclusie dat zijn klachten hoogstwaarschijnlijk niet cardiovasculair waren. De co-assistent was wel behoorlijk geschrokken van de omslag in het tweede deel van het gesprek, met de huisarts erbij. Waar hij voorheen een vriendelijke, redelijke en rustige gesprekspartner was, veranderde hij in een opgefokte, onredelijke en dreigende opponent. De bron van deze omslag leek voornamelijk de huisarts als persoon te zijn. Hij had duidelijk problemen met haar deskundigheid en geloofwaardigheid. Deels kwam dit

13

dus door een voorgaand incident, deels door verhalen in zijn omgeving, waarover hij in het eerste deel van het gesprek niets had losgelaten. Deze zaken triggerden blijkbaar een hoop opgekropte ergernissen, waardoor het gesprek een totaal andere wending nam. Na het weekend spraken we er weer even kort over. Het verloop van het gesprek had de huisarts behoorlijk dwars gezeten. Aan het eind van de betreffende dag had ze een korte brief gestuurd naar Dhr. X, waarin ze terugkwam op het gesprek eerder die dag. Ze beschreef daarin haar onvrede over het verloop en de afloop van het gesprek en stelde hem voor de keus: ofwel een andere huisarts nemen, heeft hij tenslotte het volste recht toe, maar dan is wel de afspraak dat dit niet in dezelfde praktijk kan, ofwel verder met haar als huisarts gaan, maar dan niet zonder een gesprek, waarin het incident besproken en uitgesproken moest worden, want anders zou hun arts-patiënt relatie dusdanig beschadigd zijn, dat hierin door beide partijen niet meer goed gefunctioneerd zou kunnen worden.

Vragen n.a.v. de casus: 1a. medische problematiek dhr X. 1. Beschrijf de actuele medische problematiek van dhr X. aan de hand van het biopsycho-sociale model; welke biologische, psychologische en sociale factoren hebben tot zijn huidige hulpvraag van cardiologisch onderzoek geleid? 2. Vind je deze patiënt veeleisend of vind je zijn hulpvraag reëel? Motiveer je antwoord. 1b. conflictsituatie huisarts en patiënt 1. Welke gevoelens speelden tijdens de conflictsituatie bij de patiënt en huisarts een rol? 2. Wat is naar jouw idee de oorzaak van de conflictsituatie? 3. Hoe zou je de conflicthantering van de arts typeren? Vind je dat de huisarts adequaat gehandeld heeft? Motiveer je antwoord.

14

Week 3: Terminale en palliatieve zorg Doelstellingen: • Inzicht verkrijgen in de frequentie van het verlenen van palliatieve zorg in de huisartspraktijk. • Inzicht verkrijgen in de belasting die met palliatieve en terminale zorg samenhangt, maar ook: • Inzicht verkrijgen in de voldoening die kan samenhangen met het verlenen van palliatieve en terminale zorg. • Inzicht verkrijgen in verschillen in palliatieve en terminale zorg tussen groepen patiënten. Middelen / didactische werkvormen • Voorbereiding op basis van literatuur. • Bespreking van diverse aspecten van palliatieve en/of terminale zorg met patiënt en / of huisarts. • Bespreking van de opdracht op de terugkommiddag. Literatuur: • Murray, S.A., Boyd, K., Kendall, M., Worth, A., Benton, F. & Clausen, H. (2002). Dying of lung cancer or cardiac failure: prospective qualitative interview study of patients and their carers in the community. BMJ, 325, 929-1033 (zie elektronische versie in dit werkboek). 1. Lees het artikel dat bij deze opdracht hoort en beantwoord de volgende vragen daarover: • Patiënt 1 zegt op een gegeven moment “… these people are the experts and, you’ve got to, if you don’t abide by what they tell you, its your fault then”. Een andere patiënt zegt: “I wouldn’t say that I take much part in the decision making really. It just happens. They decide and that’s that”. Welke houding kiezen deze patiënten in hun contact met artsen? (niet noodzakelijkerwijs beperkt tot patiënten die palliatief behandeld worden). In hoeverre is deze houding kenmerkend voor patiënten in het laatste stadium van de ziekte? •

Een huisarts zegt (over het bespreken van de dood en het sterven): “But it’s not possible with everyone. Some people are very open to it and others are like a brick wall … You can’t make people talk to you about death and dying”. Klopt deze uitspraak? Als de huisarts niet met de patiënt over de dood kan praten, wie dan wel? Is het de taak van de huisarts om er voor te zorgen dat er in elk geval iemand is (als hij het niet zelf is) om het sterven bespreekbaar te maken? Waarom wel / niet?

•

Wanneer de huisarts van een hartpatiënt over het sterven zegt: “I’m expecting it to be something catastrophic so planning and discussing it isn’t really an issue”, van welk psychologisch mechanisme maakt hij dan mogelijk gebruik? Met andere woorden: klopt het dat sterven niet besproken hoeft te worden als je verwacht dat het op een dramatische manier in het ziekenhuis gaat gebeuren?

15

2. Vraag aan je huisarts aan hoeveel patiënten hij/zij per jaar palliatieve/terminale zorg verleent. Ga na of er op dit moment patiënten zijn bij wie de huisarts alleen nog maar palliatief werkt. Indien ja: vraag dan toestemming om een gesprek te hebben met die patiënt. Indien de huisarts inschat dat het beter is om dat niet te doen, bespreek dan de volgende vragen met de huisarts. Indien er op dit moment geen patiënt is aan wie de huisarts palliatieve zorg verleent, neem dan een oude casus door (wel zo recent mogelijk). Ga met de patiënt na waar hij of zij behoefte aan heeft en wat hij of zij aan opmerkingen heeft over de zorg. Let in het gesprek met huisarts en / of patiënt in elk geval ook op de punten die in Box 2 van het artikel van Murray et al. genoemd worden: in hoeverre zijn de problemen die daar gesignaleerd worden hier voorkomen? Dus: • Hebben patiënt en mantelzorgers voldoende informatie gekregen? •

In hoeverre is de samenwerking met specialisten, wijkverpleging en thuiszorg geregeld?

•

In hoeverre komen bij de zorg zaken aan de orde die te maken hebben met het levenseinde (ga van tevoren na of besproken is met de patiënt dat er sprake is van een terminale fase. Indien dat niet besproken is moet je deze vraag natuurlijk overslaan!)?

•

In hoeverre heeft je huisarts scholing gehad op het gebied van palliatieve zorg?

•

In hoeverre is er specialistische palliatieve zorg beschikbaar?

3. Beantwoord de volgende vragen in overleg met je huisarts: • Welke problemen ervaart je huisarts bij het geven van palliatieve zorg? Welke voldoening beleeft hij er aan? Wat lijkt je zelf zwaar bij het geven van palliatieve zorg? En waar denk jij voldoening uit te kunnen halen? •

Herkent je huisarts de verschillen die in het artikel beschreven worden als het gaat om palliatieve zorg voor patiënten met kanker versus palliatieve zorg voor patiënten met een andere aandoening?

•

Wie zijn allemaal betrokken bij de palliatieve zorg? Met wie werkt de huisarts samen (medisch / paramedisch / niet medisch)? Hoe is de afstemming van de zorg en de onderlinge communicatie geregeld? Wie is de spil in dit geheel?

•

Wanneer bespreekt de huisarts met de patiënt dat het gaat om het eindstadium van een ziekte? Wanneer bespreekt de huisarts dat de patiënt terminaal is? Wat vind je van dat moment?

4. Ga voor jezelf na bij welke patiënten(groepen) je meer moeite zou hebben met het geven van palliatieve zorg. Waar heeft dat mee te maken?

16

Week 4: Taakopvatting en beroepsoriëntatie Doelstellingen • De eigen beeldvorming over het huisartsenvak kunnen benoemen • De overeenkomsten en verschillen tussen beeldvorming en praktijk kunnen benoemen • Kunnen benoemen wat voor jou de aantrekkelijke en onaantrekkelijke kanten zijn van het beroep van huisarts • De eigen taakopvatting en waarden kunnen benoemen die voor jou belangrijk zijn bij de uitoefening van je beroep als arts. Middelen / didactische werkvormen • Individuele opdracht • Groepsdiscussie aan de hand van praktijkervaring Opdrachten A. Co-schap Huisartsgeneeskunde Werk de onderstaande vragen uit, door je antwoorden te motiveren. 1. Welk beeld had je van het huisartsenvak voordat je aan je co-schap begon? Maak daarbij een onderscheid tussen - het soort patiënten - het soort klachten - het werk van de huisarts - de relatie met de tweede lijn - organisatorische aspecten - overige 2. Waardoor of door wie, was dat beeld gevormd? 3. Hoe kijk je nu tegen het vak aan (beschrijf de overeenkomsten en verschillen per categorie)? 4. Heb je het idee dat het beroep van huisarts iets voor jou is? B. Beroepsopvatting Je bent langzamerhand aan het einde van je opleiding gekomen. Daarbij ben je heel wat patiënten tegengekomen en heb je veel artsen aan het werk gezien. Wellicht heb je je een beeld gevormd van het soort arts dat je straks zou willen zijn. Niet in eerste instantie qua specialisme, maar eerder vanuit de gedachten: waar stá je voor; wat vind je belangrijk in je werk, welke waarden zou je willen vasthouden. Probeer dit aan te geven, door onderstaande zin af te maken: Als ik straks arts ben wil ik proberen om……..

17

CO-ASSISTENTSCHAP MEDISCHE PSYCHOLOGIE WERKBOEK MEDISCHE PSYCHOLOGIE

Recommend Documents