op één lijn 47 Tot spoedig CAPHRI School for Public Health and Primary Care NHG-Congres 2013, Maastricht, Huisarts en acute zorg

CAPHRI School for Public Health and Primary Care

op één lijn

47 Tot spoedig

NHG-Congres 2013, Maastricht, Huisarts en acute zorg Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Colofon Oplage 2330 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail [email protected] Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 9935 Fotografie • Cover foto: NHG-Congres 2013 Gemaakt door Margot Scheerder/ Bart van den Hoogenhoff • Pagina 7 & 8: IJspret in Augustus Gemaakt door Janneke Holten (Canon Business Services) • Pagina 21: Promotie Gerald Ramos Gemaakt door Janneke Holten (Canon Business Services) • Pagina 23: foto Manfred Driessen Gemaakt door Appie Derks

Deadline volgend nummer 1 maart 2014

2

Inhoudsopgave Algemeen

Van de redactie – Babette Doorn  Van de voorzitter – Job Metsemakers Ervaringen van een herintreder – Geert-Jan Dinant & Wim Heres IJspret in augustus – Babette Doorn

Stelt zich voor

Brechtje Wissink – AIOTHO

Onderwijs

MINC (Infectieziekten) 2014 – aankondiging Het nieuwe coschap: de terugkomdagen – Marion van Lierop & Miriam Janssen Korte Lijntjes – redactie  Gouden stethoscoop – Babette Doorn

Onderzoek

Bruikbare Wetenschap – Eva van Eerd en Jochen Cals Preventieconsult COPD: de huisarts roept op – Jos Dirven Dubbel bijzonder: Jochen Cals wint twee prijzen – redactie  Gebruik en meerwaarde van transmurale ketenpoli’s – Onderzoeksteam ZIO

3 4 5 7 9 9 10 11 12 12 14 15 16

Promoties

The process of end-of-life decisions regarding people with intellectual disabilities – Annemieke Wagemans Primary Prevention of Asthma among Children – Gerald Ramos

17 18

Toetsafscheid Paul Ram – Sjef Swaans

18

WESP-en

Jasper de Jong – MRI van de knie: directe aanvraag door huisartsen Marieke Crouzen – MRI van de knie: directe aanvraag door huisartsen Korte Lijntjes – redactie

Huisartsopleiding

Uit de hoofden: Generation Maastricht – Jean Muris & Laury de Jonge Opleidersrubriek ‘De Lijn van Stijn’ – Stijn de Vries Zelfmanagement in de wijk: HET KAN! – Liesbeth van de Meent Apneu. En over empathie – Felix Punt AMEE 2013 – Marjolein Oerlemans en Bas Maiburg LOVAH beleidsmiddag – Marloes van Heugten Resultaten AIOS enquête – Joris van Alebeek De CAT-walk – redactie  Kaderopleiding Hart- en vaatziekten In de leer – Sophie van der Voort Ongewenst zwanger – Joost Dormans Ex-aios: hoe vergaat het ze? – Norbert van den Hurk Bijzonder bekwaam: Krakende Wagens – Hendrik Jan Vunderink AIOS wetenschapsdag – Koen Vanwersch Grenzen aan kritische uitlatingen – Arie de Jong

19 20 20 21 22 24 26 27 28 29 29 31 32 33 34 34 36 38

Van de redactie

Geniet als het kan Ik ben een natuurmens. Aangezien ik fulltime op een kantoortje in Randwijck in Maastricht zit, denk ik geregeld ‘ik doe iets niet goed’. Dat gevoel is gelukkig relatief. Werken bij een universiteit heeft als voordeel dat je veel verlofdagen per jaar krijgt. Tijd is geen geld, maar tijd is vrijheid. Door die luxe kon ik de afgelopen jaren veel fraaie bestemmingen binnen en buiten Europa opzoeken. In mijn geval zijn dat landen met veel natuurschoon en zo min mogelijk mensen. Hoe desolater, hoe beter. Scandinavië is mij van kinds af aan met de paplepel (lees: goedkoop Noors ontbijt) ingegoten. De leegheid van die landen waar je nog kan luisteren naar de stilte, verveelt mij nooit. Sterker nog, je kan na een vakantie steeds slechter tegen lawaai en vervuiling. En je ergert je aan het gros van de mensen, vooral degenen die niet meer offline kunnen communiceren en altijd geluid om zich heen willen of maken. Vandaar dat ik af en toe weg moet, de rust tegemoet. Op de dag van de winterwende, vlieg ik naar mijn gebruikelijke kerstvakantie bestemming: Zweden. Niet om Kerst en Oud & Nieuw te vieren, maar om de winter te beleven. Hopen dat er een dik pak sneeuw ligt waardoor het nog stiller is dan zomers. Ouderwetse langlaufski’s onderbinden, je eigen spoor trekken en sporen van wilde dieren gewaar worden. Jezelf warm houden en voor het donker wordt (om 15 uur dan) weer binnen zijn. Wat een genot. Ik hoor iemand wel eens zeggen ‘geniet zolang als het kan’, meestal duidend op de leeftijd van die ander. Less is more: geniet, als het kan. Terug naar het hier en nu: wat hebben we voor u in dit eindejaarsnummer? Er is nieuws uit alle sectoren, uit de ene sector wat meer dan uit de andere. Sectoren hebben hun eigen dynamiek. Bijzonder is het steeds verder ineen schuiven van de sector onderwijs basiscurriculum geneeskunde en de Huisartsopleiding tot een onderwijscontinuüm. Dat lijkt erg voor de hand liggend, maar het is, ook landelijk gezien, vrij uniek. Waar in het verleden nog wel eens werd geconcurreerd, worden nu de handen krachtiger ineen geslagen. Het stukje ‘Van de hoofden’ is een begin met de berichtgeving naar buiten. In het volgende nummer (april 2014) komen de hoofden

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

van de Generation Maastricht daarop uitvoeriger terug. Maar liefst vier promoties dit najaar: Gerald Ramos, Annemieke Wagemans, Martine Ickenroth en Isa Houwink. Zij haalden de eindstreep van hun promotietraject. De eerste twee promoties beschrijven wij dit nummer, de andere twee promoties vinden plaatsen na het verschijnen van ons blad. De foto’s van het NHG congres konden we nog nèt meepikken. Er is ook weer een nieuwe AIOTHO gestart: Brechtje Wissink. Een project in samenwerking met een zorggroep in de regio. We hopen dat er meer volgen! Uit de Huisartsopleiding zoals gebruikelijk veel leesvoer, niet op de laatste plaats door de aios, al zou je denken dat ze ‘ontspoord’ zijn na het lezen van de uitkomsten van hun enquête. Een Noord/Zuid-lijn geeft blijkbaar niet alleen in Amsterdam de nodige problemen… Nieuwe rubriek is De Lijn van Stijn: wie opleider is, wordt geadviseerd om dit stuk goed te lezen. Hoe actueel de paragraaf ‘bevoegd-bekwaam’ is, zal u niet zijn ontgaan. Buiten de kantoormuren vonden ook allerlei uitjes plaats zoals het beachvolleyballen door aios en de paddenstoelenjacht van medewerkers, maar we hebben besloten om niet over alles te publiceren. Wel of niet publiceren, was ook aan de orde toen wij het in de redactie hadden over ‘Tuitjenhorn’. De stroom aan nieuwsartikelen was niet bij te houden. Dat ‘het’ leeft onder huisartsen, is een ding dat zeker is. Onze staf heeft hierover regelmatig het hoofd gebogen en de koppen bij elkaar gestoken. Onze voorzitter schrijft hierover op de volgende pagina. Zolang we alle feiten over ‘Tuitjenhorn’ niet kennen, kunnen we er vanuit ons perspectief weinig meer over zeggen. Er valt niets te winnen, hooguit te leren. Laten we dat proberen te doen als onderwijsinstelling en als mensen. Blijf leren als het kan. Fijne feestdagen en tot 2014, Babette Doorn

3

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Van de voorzitter

Toch Tuitjenhorn door Job Metsemakers, voorzitter vakgroep Huisartsgeneeskunde UM

Op het moment dat deze column geschreven wordt, lijkt de media-aandacht voor de gebeurtenissen in Tuitjenhorn te luwen. Maar als straks het volledige rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of het Evaluatierapport van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport openbaar worden, dan zal ook de media-aandacht weer toenemen. Moeten wij het er nog eens over hebben? We stuurden immers al een brief opgesteld door IOH en Huisartsopleiding Nederland naar alle huisartsen die studenten of huisartsen in opleiding in de praktijk hebben. We besloten het te doen vanuit het perspectief: wat is belangrijk om te kunnen leren? Een belangrijk onderwijskundig uitgangspunt is, dat de praktijk de beste leersituatie is. Dat geldt ook voor de huisartspraktijk. Hier wordt de werkelijke zorg geleverd in zijn volledige omvang, vaak complex en altijd verweven met de context. We weten ook dat er enkele voorwaarden zijn om iets te leren in die werkelijkheid. De lerende (student of huisarts in opleiding) moet wel voorbereid zijn op die werkelijkheid. Voor een deel zal dat in een eerdere fase van de opleiding zijn gebeurd, maar ook tijdens de periode van leren op de werkplek is het goed te bedenken dat de student nog altijd lerende is. Bij voorkeur niet in de eerste week de meest ingewikkelde patiënt in een problematische gezinssituatie voorschotelen of dienst doen of acute zorg verlenen zonder de opleider. Op een krukje toekijken bij een patiënt-arts contact of zélf verantwoordelijkheid dragen voor een patiënt-arts contact, hebben elk een ander effect op het leerproces.

Maar voor beide geldt, dat erover nadenken ofwel reflecteren essentieel is. Pas dan wordt de brug geslagen tussen praktijk en theorie, wordt duidelijk hoe het staat met de noodzakelijke kennis en kunde, en kunnen leerdoelen geformuleerd worden. De huisarts begeleider/ huisartsopleider heeft daarbij een cruciale rol: hij neemt deel aan het reflecteren door het geven van feedback, door het stellen van additionele vragen, en door het uitleggen van zijn handelen. Het is goed om daarvoor gestructureerde leergesprekken te plannen, maar korte feedback en overleg aansluitend aan een contact zijn ook nuttig om het leerproces op gang te brengen. Dat alles in een open sfeer waarbij de lerende het gevoel heeft elke vraag te mogen stellen en de huisarts begeleider/huisarts opleider bereid is uitleg te geven. De terugkomdagen voegen aan dat leerproces toe, dat er uitwisseling tussen lerenden kan zijn op overstijgend niveau. Een patiënt- arts contact over een bepaalde klacht of ziektebeeld is aanleiding voor beschouwing van bijvoorbeeld de NHG standaard over dat ziektebeeld. Ook gebeurtenissen in de praktijk kunnen daar aan de orde komen, wederom met het doel ervan te leren. De facultaire groepsbegeleider (huisarts/gedragswetenschapper) ziet daarbij toe op de privacy aspecten en op de leermomenten die aan de orde moeten komen. Het gaat niet om toetsing van het handelen van de huisarts, maar om het reflecteren op eigen competenties van de lerende in relatie tot de werkelijkheid van de dagelijkse praktijk. De dagelijkse praktijk is een onuitputtelijke bron om van te leren, zelfs na het beëindigen van de huisartsopleiding. Het is van belang alle onderdelen van het leerproces: de werkelijkheid van de praktijk, de feedback, het reflecteren, het leerdoelen stellen, en het groepsgewijs bespreken in samenhang te blijven zien. Wij hopen dat u onze studenten en huisartsen in opleiding op deze manier wilt blijven opleiden. Job Metsemakers, voorzitter vakgroep Jean Muris, hoofd Huisartsopleiding Laury de Jonge, sectorhoofd basiscurriculum

4

Thuiskomen in Brabant

Ervaringen van een herintreder

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Geert-Jan Dinant, huisarts-herintreder & Wim Heres, huisartsopleider

De balieassistente pakt de telefoon, kondigt mijn (GJD) komst aan bij collega en gastheer Wim (WH) en nodigt me uit in de back office alwaar zes andere assistentes me enthousiast begroeten en een van hen meteen koffie voor me gaat halen. Het enthousiasme en de uitstekende koffie maken mijn eerste praktijkdag na 2,5 jaar ‘klinisch droogstaan’ nu al tot een succes. Wim voorspelde een week of wat eerder dat een hele dag met hem meekijken (ik wilde niet meteen terug in het diepe) me snel zou gaan vervelen. En inderdaad kon ik al bij de eerste gezamenlijke patiënt mijn mond niet houden. Na de koffiepauze volgde mijn eerste zelfstandige consult. Aan het einde van de dag had een aardige dwarsdoorsnede van de dagelijkse huisartsgeneeskunde, waaronder een kindje met koorts, een patiënt met huiduitslag, maar ook een ingewikkelde multimorbiditeitscasus en een oudere patiënt met een onduidelijk neurologisch beeld gezien. Eerdere voorspellingen van collega’s ( jong en oud) kwamen uit: na zoveel parttime praktijkjaren (in mijn geval ongeveer 30 waarvan 25 jaar als huisarts) verleer je het klinisch denken niet zomaar en kom je weer snel in het (oude) ritme. Alhoewel ‘snel’: de 20 minuten (in plaats van de standaard 10 minuten) die ik voor ieder consult had gevraagd, waren een verademing. Waarom ga je eigenlijk weer praktijkwerk doen?, hebben velen me gevraagd. Aansluitend kreeg ik van bijna iedereen een keuzemenu: voor je registratie als huisarts, omdat het academisch werk je niet meer bevalt, om strategische redenen, of misschien omdat je het praktijkwerk stiekem wel leuk vond en nu mist. Het heeft langer dan een half jaar geduurd om te ontdekken dat de vierde reden de belangrijkste is. Het laatste werd bevestigd met het herontdekken dat het niet alleen leuk en uitdagend blijft om uit te vinden wat een patiënt mankeert, maar minstens zo stimulerend als mevrouw X (mijn tweede patiënt op de eerste praktijkdag als herintreder) na afloop van het consult spontaan vertelt nog nooit zo goed te zijn onderzocht. En ongeveer hetzelfde geldt voor de moeder die op dag 3 met drie herrieschoppende kinderen de spreekkamer inkomt en 20 minuten later met drie lachende peuters en kleuters weer vertrekt en tot slot de

sportieve puber die eindelijk een wél uitvoerbaar advies ter zelfbehandeling van zijn blessure krijgt. Met mijn voeling met en kennis van de huisartsgeneeskunde leek het nog redelijk in orde te zijn. Ook leken er na 2,5 jaar afwezigheid niet ineens belangrijke andere ziektes te bestaan, of patiënten met heel andere klachten naar de huisarts te komen. Maar sommige dingen had ik liever wel een beetje zien veranderen. Zo heb ik het als digibeet al jaren moeilijk met hardware en software en tijdens mijn eerste drie praktijkdagen als herintreder ging dan ook veel energie in het leren werken met het (voor mij alweer derde) registratiesysteem. Gevoegd bij de in iedere regio weer deels andere verwijsprocedures, samenwerkingsverbanden en formulierenwinkeltjes ontstond een pittig mengsel dat de nodige moeite kostte om te verteren. Zonder de onvermoeibare en altijd optimistische hulp van de assistentes had ik het op dit terrein niet gered, en inmiddels lig ik er niet meer van wakker dat er vijf opeenvolgende schermen nodig zijn om tot een geprint recept te komen, terwijl ik geniet van de eenvoud en snelheid van Zorgdomein als ik iemand verwijs. En dan het team: zes huisartsen, twee aios, twee verpleegkundig specialisten (waarvan één in opleiding), drie praktijkondersteuners, negen praktijkassistenten (waaronder één stagiaire), twee secretaresses en één praktijkmanager vormen samen een groep van 21 dames en vier heren die je niet na één praktijkdag een voor een (her)kent. Gelukkig staat iedereen met een fotootje op de website van het gezondheidscentrum en met een in kleur geprinte versie in de hand kon ik op de tweede praktijkdag mijn wie-is-wie spel beginnen.

5

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Vol verwachting zaten sommigen klaar om door mij herkend te worden en gelukkig scoorde ik meestal correct. Mezelf kennende moet ik deze quiz nog een paar keer herhalen teneinde de meeste namen-en-gezichten niet meer te vergeten. Naast de 25 huisartsen, werken er nog 40 andere professionals in het gezondheidscentrum. Er zitten een apotheek, fysiotherapeuten en een afdeling Jeugd en Gezin onder hetzelfde dak. Dat dak is overigens niet zomaar een dak, want het behoort tot een kerk die een paar jaar geleden werd omgebouwd tot een groot gezondheidscentrum. Het werk van de architect die ook het Kruisherenhotel en de boekhandel Selexyz in Maastricht inrichtte, is duidelijk herkenbaar en maakt het alleen al een genot om in het centrum rond te lopen. Waar Selexyz als mooiste boekhandel van Europa werd gekozen, verdient Leonardus (Helmond) wat mij betreft deze prijs in de categorie gezondheidscentra. Inderdaad speelt mijn herintreden zich af in Zuid-Oost Brabant. Niet echt naast de deur van Maastricht maar wel op ‘veilige’ afstand van oud-patiënten uit mijn twee eerdere praktijkregio’s in Zuid-Limburg. Echter, de doorslag om Leonardus te vragen was niet de afstand tot Maastricht, maar mijn collega Wim die ik al langer ken via een project in Kenia waarin we samen actief zijn en die direct enthousiast reageerde toen ik hem voorzichtig vroeg of ik in zijn praktijk welkom was. Los daarvan geeft Leonardus me als oud-Eindhovenaar en oud-aios in de buurt van Den Bosch, iedere praktijkdag opnieuw een gevoel van thuiskomen in Brabant. Wat langer geleden dan mijn aios-tijd, was ik student geneeskunde en aansluitend arts-assistent psychiatrie. In die tijd werd ik vastbesloten om mijn beroepsleven in de geneeskunde voor altijd uit drie parallelle onderdelen te laten bestaan: patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Mijn conclusie toen en nu is dat juist het geheel van deze drie de inspiratie en energie levert om relevant onderzoek te doen, plezier te hebben als docent en patiënten gemotiveerd te behandelen. In de 2,5 jaar waarin het trio was teruggebracht tot een academisch duo (onderzoek en onderwijs) werd me steeds meer duidelijk dat leeftijd (ik ben 58) niets afdoet aan genoemde ervaring en inspiratie. Het is ook dezelfde ervaring (van mij en anderen) die mede aan de wieg stond van de aiotho-opleiding in Maastricht. Het zijn de oud-aiotho’s en een groeiende groep huisartsonderzoekers, -docenten en -opleiders die laten zien, dat we in huisartsenland op de goede weg zitten. Een ervaring als laatstgenoemde bleek tijdens (de voorbereidingen van) mijn herintreden paradoxaal te werken. Enerzijds leken collega’s huisartsen relatief snel geneigd om hun praktijkdeuren voor me openen, anderzijds leken ze teleurgesteld zodra bleek dat ik echt

6

wilde komen om patiëntenzorg, dus geen academisch werk, te verrichten. Tegelijkertijd zijn beide heel moeilijk te scheiden. Zo vroeg ik me op de eerste praktijkdag als herintreder af wat ik letterlijk terugzag van vele jaren wetenschappelijk werk in de huisartsgeneeskunde. Een serie NHG-Standaarden en een point-of-care CRPapparaat was het voorlopige en uiteraard incomplete antwoord dat ik mezelf kon geven. Maar het waren dezelfde Standaarden en apparatuur die ik al op de eerste praktijkdag nodig had om te kunnen besluiten dat een van mijn patiënten definitief geen antibiotica nodig had en om een andere patiënt dezelfde dag voldoende gemotiveerd aan de internist te kunnen aanbieden. Een variant op dit thema betreft onderwijs en opleiding. Eén van de twee aios in Leonardus volgt een NHG Kaderopleiding. Met veel plezier hebben we tijdens mijn derde praktijkdag samen gekeken naar de eindpresentatie die hij aan het voorbereiden was. Het was een presentatie waarvan ik zelf de nodige, direct in de spreekkamer toepasbare inhoudelijke kennis opstak. Zodoende kwam ik tot de definitieve conclusie dat patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs alle drie gebaat zijn bij tenminste een aantal vakbroeders die het combineren van deze drie vele jaren achtereen volhouden. Ik zie deze conclusie ook graag als een stimulans richting alle aiotho’s en alle huisarts-onderzoekers, -docenten en -opleiders. De uitdaging was en blijft wel om de combinaties van twee of drie taken en functies werkbaar te houden. Er bestaan geen handboeken die hierin de weg wijzen. Vallen (liefst niet te hard) en opstaan is de beste, niet aan leeftijd gebonden leerschool, zo is mijn ervaring. Zo werd mijn academische werkweek met het weer gaan praktiseren plotseling een dag korter zonder dat ik tevoren iets had kunnen doen aan mijn takenpakket op het gebied van onderzoek en onderwijs. Daar kwam nog een flinke schep bovenop toen Caphri onverwacht in zwaar weer verzeilde. Het vinden van een nieuw evenwicht is de niet gemakkelijke uitdaging voor de komende maanden. Dat brengt me terug bij het begin: de dag voorafgaande aan mijn voorzichtige terugkeer in de patiëntenzorg. Een rondje door mijn werkkamer op de Universiteit Maastricht was voldoende om van belangrijke huisartsgeneeskunde leerboeken een snel groeiende stapel te maken. Boeken die ik eigenlijk (opnieuw) zou moeten bestuderen alvorens de praktijk weer in te kunnen, was de gedachte. Genoeg leeswerk voor twee maanden, maar ik had nog slechts twee uur. Het zelf opgedragen huiswerk werd als vanzelf teruggebracht tot de inhoudsopgave van de klapper NHG-Standaarden. Met dezelfde klapper en het Farmacotherapeutisch Kompas in mijn tas toog ik de volgende dag naar Helmond om aldaar alleen een stethoscoop uit mijn bagage te halen. Heerlijk om weer een beetje dokter te kunnen zijn!

Join our Family!

IJspret in augustus

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Babette Doorn, redactie

In het zomernummer schreven wij ‘gelukkig nieuwjaar’ om het nieuwe academische jaar aan te kondigen. Begin september ging dat nieuwe jaar van start. Eind augustus waren er volop introductieactiviteiten voor de nieuwe Maastrichtse studenten. Ook bij Huisartsgeneeskunde. Het informele deel heet INKOM en daarna volgt een weekend vol activiteiten georganiseerd door studentverenigingen. De laatste maandag en dinsdag van augustus volgt standaard de Facultaire Introductie over de Campus. De organisatie is in handen van Pulse FIC, de belangenverenigingen van geneeskundestudenten, in het bijzonder de Facultaire Introductie Commissie. Huisartsgeneeskunde biedt via de FIC al vele jaren een programma aan waarop nieuwe eerstejaars kunnen intekenen. Ongeveer een derde van alle nieuwe studenten maakte kennis met onze vakgroep en de opleiding tot huisarts. We ontvingen ook groepen studenten uit het International Track in Medicine (ITM). Om de studenten wakker te krijgen/houden, trakteerden we dit jaar op gratis schepijs. Onder het motto ‘The best Medicine for the whole Family’ werd er flink opgeschept. Ook passerende aios, collega’s en bouwvakkers (de collegezalen in DEB 1 zijn gerenoveerd) konden meegenieten.

Voor Geneeskunde studenten geldt, dat van de 9000 geïnteresseerden, uiteindelijk 312 personen zijn toegelaten om hier te mogen studeren. ‘Een bevoorrechte groep’ aldus vakgroepvoorzitter Job Metsemakers. De nieuwbakken studenten komen overal vandaan, uit binnen- en buitenland, uit ‘Holland’ of om de hoek uit plaatsen als Elsloo. Een deel is later geplaatst via de decentrale selectieprocedure1. Daarvoor waren circa 186 studieplekken beschikbaar. Sommigen wisten pas sinds enkele dagen dat ze waren toegelaten. De studenten (en hun tweedejaars mentoren) die ons bezochten zijn niet allemaal schoolverlaters die linea recta van het VWO afkomen. Sommigen waren eerder uitgeloot en volgden hiervoor een of meerjaren een aanverwante opleiding, veelal in de Biomedische wetenschap of Gezondheidswetenschappen. In anderhalf uur kregen ze bij ons drie onderdelen aangeboden. Eerst een welkomstpraatje door de voorzitter: waar kom je huisartsgeneeskunde tegen in het onderwijs, wat doet de vakgroep verder (zoals onderzoek) en hoe ziet de huisartsopleiding eruit. Hierna werd de groep gesplitst. De helft kon ‘speeddaten’ met verschillende huisartsen (in opleiding) naar keuze. Dit onderdeel werd bijzonder goed gewaardeerd. Ook wie later geen huisarts wil worden, kreeg veel uitgelegd, meestal op geleide van studentvragen. Aios en aiotho’s kunnen zich nog prima inleven in de belevingswereld van studenten. Zij gaven aan hoe zij hun keuzes hebben gemaakt en waardoor die werden beïnvloed. Het andere onderdeel bestond uit een interview in de studio van Science Vision, de media- afdeling van onze Faculteit die in ons gebouw is gehuisvest en waar wij alle studenten ontvingen. Regisseur Ger van Wunnik interviewde uit elke groep 4-5 studenten waarbij hij als patiënt in een spreekkamer decor plaatsnam. Het doel was tweeledig: wennen aan een soort mediatraining en voor ons: wat zijn de beweegredenen van de studenten om geneeskunde te doen en wat denken ze later te gaan doen? 1 Voor alle achtergrondinformatie over de studietrajecten en selectieprocedures verwijzen wij naar de website www.maastrichtuniversity.nl of stuur een mail naar de redactie als u vragen heeft: [email protected]

7

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

We kregen een verrassend palet boeiende verhalen van jonge mensen. Niet allemaal even zelfbewust, maar wel zeer ambitieus. De ‘Arts & Auto’ vraag ‘welke auto zien we je later in rijden?’ was populair. We kregen heel wat luxe sportauto’s te horen waarvan de namen met fonkelende ogen werden uitgesproken. Daarna kwam dan bescheiden: ‘maar een Volvo of Volkswagen is ook prima’.

Wat te denken van een jongeman die al zes jaar als bouwvakker had gewerkt voordat hij besloot (‘ik was niet gelukkig’) terug te gaan naar school? Hoe gemotiveerd ben je als je jarenlang bent uitgelachen en zelfs bent tegenwerkt om je doel te halen: Geneeskunde studeren? Of studente Sharmi uit Groot-Brittannië die een Bachelor Clinical Sciences en een Master in Public Health and Finance op zak heeft en nu eindelijk via ITM Geneeskunde kan studeren? Ze wil en zal orthopeed worden, ze noemt het haar roeping.

8

Bijna allemaal waren ze goed in biologie (en veelal scheikunde) en houden ze van mensen, op de ene student na (die er elk jaar tussen zit) die patholoog wil worden. Die persoon was een student uit Saoedi Arabië, wiens vader patholoog is. Dit jaar weinig kinderen van wie een of beide ouders arts is. Wel studenten die Geneeskunde kozen omdat ze een ziekte in de familie meegemaakt hadden of omdat ze als kind zelf vaak naar een arts moesten. Een deel ziet absoluut de noodzaak in van wetenschap bedrijven, een ander ‘heeft er niets mee’. Idealisten zaten er zeker bij: studenten die vol overtuiging lieten weten dat ze later in Afrika willen werken of bij Artsen zonder Grenzen of het Rode Kruis. Huisarts worden sluit een deel niet uit maar dat zien ze wel na hun coschappen. Een groot deel wil chirurg worden (‘in elk geval een klinisch specialist’) of psychiater. Onder de geïnterviewde studenten was er een (8 gemiddeld op zijn eindexamen) die zeker huisarts wilde worden in een dorp nabij Maastricht: ‘Het lijkt me hartstikke leuk als dan je buurman komt binnenlopen en je wat kan kletsen over allerlei dingen’. En je weet meteen aan welke aios of huisarts deze student je doet denken; hij gaat ongetwijfeld huisarts worden. Of dat zo is, zal de tijd leren. Dat is mede de reden dat we deze mensen gefilmd hebben. We zullen ze volgen gedurende hun studie om te zien hoe het ze vergaat, hoe ze keuzes maken en hoe ze in het leven staan. Wie graag een keer mee wil doen aan promotie en/of voorlichtingsactiviteiten voor studenten Geneeskunde kan zich aanmelden bij [email protected].

Stelt zich voor

Brechtje Wissink

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

AIOTHO (Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker)

Ik ben Brechtje Wissink en vanaf 1 september ben ik gestart als AIOTHO bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. Ik ben 26 jaar en woon samen met mijn vriendin in Maastricht. Oorspronkelijk kom ik uit Ulft, een klein plaatsje in de achterhoek. Van jongs af aan ben ik geïnteresseerd geweest in uiteenlopende onderwerpen, hetgeen resulteerde in een brede oriëntatie op de wetenschap: een bachelor aan het University College van de Universiteit van Utrecht. Hoewel mijn hoofdvak biomedische wetenschappen was, heb ik tevens vakken gevolgd in podiumkunsten, psychologie, Spaans en ontwikkelingssamenwerking. Na het behalen van mijn bachelor heb ik een half jaar gewerkt en gereisd door zuidelijk Afrika. Vervolgens ben ik begonnen aan de A-KO (arts-klinisch onderzoeker) master in Maastricht. Vanuit mijn brede interesse en brede blik werd het al snel duidelijk dat huisarts het vak voor mij was.

Mijn passie voor onderzoek kan ik in een AIOTHO-traject combineren met de huisartsenopleiding. Mijn promotie onderzoek, onder begeleiding van Mark Spigt, Loes van Bokhoven en Geert-Jan Dinant, gaat over substitutie van tweedelijns diagnostiek naar de eerstelijn. We onderzoeken welke randvoorwaarden nodig zijn om tweedelijns diagnostiek in de eerstelijn uit te voeren en hoe we de kwaliteit van substitutie diagnostiek kunnen beoordelen en waarborgen. Het promotie onderzoek vindt plaats in samenwerking met Medisch Coördinatie Centrum (MCC) Omnes in Sittard. In de toekomst wil ik graag het huisartsenvak blijven combineren met onderzoek. Mijn vrije tijd wil ik het liefst doorbrengen met mijn familie en vrienden, en tijd besteden aan mijn hobby’s: koken, fotograferen, theater en reizen.

Infectieziekten nascholing Het Maastricht Infection Center (MINC) organiseert 4 keer per jaar een nascholingsavond in Maastricht. Twee keer per jaar zijn de onderwerpen vooral op de eerstelijn gericht, maar in principe kunnen alle nascholingen door huisartsen en aios-h gevolgd worden. Dr. Jochen Cals heeft zitting in het MINC bestuur namens Huisartsgeneeskunde. Zie ook www.minc.eu. De nascholingsdata en onderwerpen voor 2014 zijn: • 6 februari 2014 Infecties in verpleeg- en verzorgingshuizen

• 26 juni 2014 Een SOA heb je nooit alleen • 2 oktober 2014 Dokter, ik heb iets op mijn lever • 11 december 2014 Herpes virussen Tijd is altijd van 17.45 - 21.30 uur. De vakgroep Huisartsgeneeskunde accrediteert deze nascholing.

9

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Het nieuwe coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde

De terugkomdagen

door Marion van Lierop, coördinator coschap huisartsgeneeskunde & Miriam Janssen, coördinator coschap sociale geneeskunde

In nummer 46 van Op één Lijn heeft u kunnen lezen dat er een nieuw geïntegreerd coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde komt, dat start in januari 2015. Dit nieuwe coschap is onderdeel van de herziening van de masterfase van de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Maastricht, waarbij de 11 klassieke coschappen plaatsmaken voor 5 nieuwe grote coschappen die tijdens masterjaar 1 en 2 worden doorlopen, inclusief twee periodes keuzeonderwijs (figuur 1). Masterjaar 1 & 2 12 weken

Coschap beschouwend (o.a. interne geneeskunde, cardiologie, ouderengeneeskunde)

12 weken

Coschap snijdend (o.a.heelkunde, urologie, orthopedie)

10 weken

Moeder en kind (o.a. gynaecologie, kindergeneeskunde)

20 weken

Neurowetenschappen (o.a. neurologie, psychiatrie, KNO, oogheelkunde)

12 weken

Huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde

tijdens het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl. In een volgend nummer willen we aandacht besteden aan de toetsing in de nieuwe masterfase.

Beroeps beoefenaar

Communicator

Academicus

Medical expert

Samenwerker

Gezondheids bevorderaar

Organisator

Figuur 1 volgorde coschappen: de eerste twee coschappen kunnen ook in omgekeerde volgorde doorlopen worden, eerst snijdend, dan beschouwend; keuzecoschappen (2) zijn niet opgenomen in dit schema; Coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde wordt altijd aan eind masterjaar 2 doorlopen

De aanleiding voor de masterherziening is de komst van het nieuwe Raamplan Artsopleiding 2009. Dit Raamplan beschrijft eindtermen voor de opleiding tot basisarts zoals die voor alle geneeskunde opleidingen in Nederland gelden. Op basis van het Raamplan zal er in de masterfase meer aandacht komen voor de zorgvraagstukken en de integratie met de basis- en de klinische vakken. Ook zal er in het werkplekleren en in het onderwijs tijdens de terugkomdagen plaats zijn voor de longitudinale ontwikkeling van competenties van de coassistent (de aanstaande arts) gedurende de hele masterfase. De beoogde competenties zijn gebaseerd op de 7 rollen van het CanMEDS model (zie figuur 2). De eerste studenten in de nieuwe masterfase zijn afgelopen september gestart in de coschappen beschouwend en snijdend. In dit nummer willen we u graag bijpraten over de inhoud van de terugkomdagen

10

Figuur 2 CanMEDS competenties

Het onderwijs tijdens de terugkomdagen in dit geïntegreerde coschap is gebaseerd op vraagstukken rondom gezondheid en ziekte uit het Raamplan Artsopleiding 2009 (figuur 3). Er vindt een wekelijkse terugkomdag plaats in Maastricht, onder begeleiding van een huisarts en/of sociaal geneeskundige. Om de integratie van beide vakgebieden te waarborgen, zullen we de expertise van beide beroepsgroepen tijdens de terugkomdagen moeten gebruiken. Ook zal er inbreng zijn vanuit de basisvakken, zodat naar aanleiding van casuïstiek die de coassistent in de praktijk heeft gezien, verdieping kan worden bereikt. Een voorbeeld: er zal tijdens een terugkomdag aandacht zijn voor het gebruiken van een keuzehulp voor patiënten (bijvoorbeeld voor screening op prostaatkanker). Dit past binnen het vraagstuk klachten van de patiënt, het zorgvraagstuk vroege opsporing en vraagstukken in specifieke levensfasen. Rollen als communicator, gezondheidsbevorderaar en academicus zouden hierin aan bod kunnen komen.

Een ander voorbeeld: tijdens een terugkomdag is er aandacht voor het vraagstuk preventie zoals tijdens een thema over CVRM (cardiovasculair risicomanagement) en motivational interviewing. Rollen als communicator, gezondheidsbevorderaar en medisch deskundige kunnen hier een plaats krijgen. Inbreng van zowel de huisarts als sociaal geneeskundige is hierbij van belang. Een laatste voorbeeld: casuïstiek over moeheid die de coassistenten bij de huisarts zien, kan nabesproken worden op de terugkomdag binnen het vraagstuk klachten van de patiënt . Naast inbreng van de huisartsbegeleider is er dan ook plaats voor inbreng vanuit het basisvak fysiologie (door docenten van de betreffende vakgroep). Hierbij zal het voornamelijk gaan om de competentie medisch deskundige. Klachten van de patient

• Algemeen • Veranderde pijn • Zwellingen • Afscheiding • Gestoorde functie

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

De vraagstukken rond gezondheid en ziekte vormen zo een kapstok waaraan we het inhoudelijke programma van de terugkomdagen kunnen ‘ophangen’ bezien vanuit een huisartsgeneeskundig en sociaal geneeskundig perspectief. Ook de andere coschappen zullen dit zo doen, maar dan met een invulling passend bij de vakgebieden in dat betreffende coschap. Zo ontstaat er een longitudinaal facultair programma met een competentiegerichte ontwikkeling van de medische student. Het werkplekleren blijft de bron voor casuïstiek die de coassistenten zullen inbrengen tijdens de terugkomdagen en waarop vanuit diverse invalshoeken voor verdieping wordt gezorgd.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Het programma voor de terugkomdagen voor het geïntegreerde coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl is nu in grote lijnen opgezet. In januari 2015 zal het coschap starten. Voor die tijd zal er een nieuwe stageplanningsgroep geformeerd worden die diverse thema’s uitwerkt. Hebt u nog tips of ideeën? Deze zijn altijd welkom, mail gerust naar [email protected].

Bevindingen bij aanvullend onderzoek Zorgvraagstukken

• Preventie • Vroege opsporing • Acute en intensieve zorg • Gevolgen van chronisch ziekzijn • Vraagstukken in specifieke levensfasen • Sociale context • Afwijkende zorgconspumptie

Figuur 3 vraagstukken rondom gezondheid en ziekte (Raamplan Artsopleiding 2009) Miriam Janssen en Marion van Lierop

Korte Lijntjes

1

Esther Giroldi, psychologe en onderzoeker op het terrein van arts-patiëntcommunicatie, zal de promovendi van Huisartsgeneeskunde vertegenwoordigen in het nieuwe PhD-panel van CAPHRI.

2

Onze oud-WESP (‘Eenzaamheid’) Hiske van Ravensteijn, is behalve onderzoeker ook in opleiding tot psychiater; op 2 oktober 2013 promoveerde zij in Nijmegen op een onderzoek naar de effectiviteit van Mindfulness bij onverklaarde lichamelijke klachten.

3

Twee medewerkers van Huisartsgeneeskunde bereikten recent hun 25-jarig ambtenaren jubileum: Piet Portegijs (Universitair Docent) en Sylvia Bours (onderzoeksmedewerker). Piet werkt sinds 1988 bij onze vakgroep en Sylvia vanaf 1992.

11

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Clinicus van het jaar verkiezing

Gouden stethoscoop door babette doorn, redactie

Op vrijdag 6 december deelde Pulse Master, de belangenvereniging van Masterstudenten Geneeskunde van de UM, haar jaarlijkse onderwijsprijzen uit over het afgelopen academische jaar 2012-2013. Hoofdprijs: een gouden stethoscoop. Maar de eer, de waardering door de doelgroep: dáár gaat het pas echt om. Studenten konden stemmen op hun favoriete stagebegeleider en favoriete stageplek in de kliniek. Ook de eerstelijn, de huisartsen, doen mee aan deze verkiezing in de categorie Beste Huisartsbegeleider (HAB) bij het coschap. Het vorige academische jaar waren 17 verschillende huisartsen als HAB bij het coschap (rol van 10 weken) actief. Vijf van hen hebben één groep begeleid, acht van hen begeleidden twee groepen en vier HABs draaiden maar liefst drie groepen. Namens de vakgroep Huisartsgeneeskunde hebben wij dit najaar drie genomineerden voorgedragen. Dit zijn de HABs die van studenten de hoogste score kregen voor hun begeleiding. Deze (oud) huisartsen behaalden allemaal een score van 9 of hoger! Ongekend goed dus.

De genomineerden en hun rapportcijfers waren: Mieke Winten: een 9.2 (gemiddeld over 3 groepen) Marion van Lierop: een 9 Paul Winters: een 9.1 (gemiddeld over 3 groepen) Hiermee is bekend geworden dat Mieke Winten opnieuw (vorig jaar won ze ook) de eerste plek heeft behaald bij de verkiezing van beste Huisartsbegeleider bij het coschap. Eén groep gaf haar maar liefst een 9.6 gemiddeld. Net als Giel Peeters en Wil Keulers in het verleden, komt Mieke ook in onze virtuele Hall of Fame. We feliciteren onze HABs met dit prachtige resultaat. Bij het ter perse gaan van dit blad moest de uitreiking nog plaatsvinden. Een foto van de uitreiking houdt u nog van ons tegoed!

Bruikbare Wetenschap

Het E-tijdperk Door Eva van Eerd, AIOTHO en Jochen Cals, huisartsonderzoeker

De toepassing van informatie en communicatietechnologie is niet meer weg te denken tegenwoordig. Dat geldt ook voor internettoepassingen in de gezondheidszorg. Psychologe Ies Dijksman onderzocht een vragenlijstsysteem via internet voor de diagnostiek van psychische aandoeningen in de huisartspraktijk (www.telepsy.nl). Het is vaak niet eenvoudig om in de spreekkamer uit te vinden welk verwijsadvies het

12

meest geschikt is voor de patiënt die dan – nogal eens met veel klachten – voor ons zit. Betere diagnostiek zou kunnen leiden tot gerichtere verwijzing. Zij keek naar het verschil in verwijsadvies van de huisarts/POH-GGZ en de internetdiagnostiek. Ook onderzocht ze de tevredenheid van huisarts en patiënt over deze vorm van diagnostiek. Wat opviel, was dat de (verwachte) verwijsadviezen gegeven door de e-diagnostiek en door de huisarts zelf uiteen liepen, waarbij e-diagnostiek vaker een tweedelijns

advies gaf. Desondanks waren de huisartsen en POH-GGZ zeer tevreden over het systeem en voelden zij zich er door gesterkt. De patiënten daarentegen waren gematigd enthousiast. Verdere studies zullen moeten uitwijzen of dit veelbelovende Telepsy GGZ diagnostiekprogramma valide, betrouwbaar en kosteneffectief is.

Onderdiagnostiek van COPD?

We zien wekelijks veel patiënten met COPD. Maar hoeveel patiënten die eigenlijk COPD hebben, missen we? Huisarts Jos Dirven en zijn team onderzochten de effectiviteit van een screeningsvragenlijst om COPD eerder te diagnosticeren in de huisartspraktijk. Benieuwd naar de resultaten? Op de volgende pagina in Op Eén Lijn leest u het verhaal van Jos Dirven zelf.

Nicotine vaccinatie

Een vaccin tegen nicotineverslaving is een nieuwe en veelbelovende therapie voor stoppen-met-roken. Echter, de verwachtingen en kennis van rokers over deze vorm van therapie zouden de effectiviteit ervan kunnen beïnvloeden. Met interviews en focus groepen trachtte arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO) Philippe Hoogsteder hierover meer duidelijkheid te verkrijgen. Hij ondervroeg de rokers over hun verwachtingen van gesprekken en varenicline, de tot op heden meest effectieve interventies die we tot onze beschikking hebben. Rokers bleken de vaccinatie niet als wondermiddel te zien. Ze hadden verkeerde verwachtingen van de werking van het nicotinevaccin. De deelnemers aan deze studie dachten dat het vaccin ervoor zorgt dat de drang naar een sigaret afneemt. Echter, het vaccin zorgt er in potentie juist voor dat het belonende effect in de hersenen – waar elk trekje van de sigaret voor zorgt – niet optreedt.

Huisarts als geneticus

Vragen over erfelijkheid, hoe vaak krijgt u ze? Als we adequate erfelijkheidsadvisering zouden willen geven, dan zullen we onze competenties op dit vakgebied moeten (blijven) verhogen. Huisarts Isa Houwink onderzocht of een ‘oncogenetische training’ voor huisartsen hun consultatievaardigheden op dit gebied kon versterken. Zowel huisartsen als patiënten scoorden met behulp van checklists de kwaliteit van de consultatievaardigheden, attitude en klinische kennis. De training had een positief effect op vele terreinen. Verder bleek de ‘oncogenetische training’ een haalbare en klinisch toepasbare methode om huisartsen te trainen. Dat is goed nieuws, want in de toekomst zal de rol van erfelijkheid bij veel ziektebeelden (nog) verder duidelijk worden en juist daarom is dan goede voorlichting aan patiënten cruciaal.

Herpes zoster maligniteiten

We zien gordelroos wel eens bij patiënten met een verminderde weerstand door kanker. Maar is een

herpes zoster dan ook een eventuele voorbode van een maligniteit? Verschillende onderzoeken hebben nog niet kunnen bevestigen dat patiënten met herpes zoster een verhoogde kans hebben op een maligniteit. Onze Vlaamse collega Frank Buntinx probeerde met een retrospectieve cohortstudie met meer dan 1.5 miljoen patiëntjaren meer duidelijkheid te krijgen. Hij vergeleek patiënten met herpes zoster met hun leeftijds- en geslachtsgenoten zonder de aandoening. Voor de patiëntengroep onder de 65 jaar kon geen eenduidige conclusie worden getrokken, daarvoor waren de incidentie van herpes zoster en maligniteiten te laag. Voor de categorie patiënten vanaf 65 jaar werd alleen een relatie gezien tussen herpes zoster en het hebben van een maligniteit bij vrouwen. Tot op heden is er dus onvoldoende bewijs om alle patiënten met een herpes zoster te testen op de aanwezigheid van een maligniteit.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Eva van Eerd Referenties 1. eDiagnostics: a promising step towards primary mental health care.

Dijksman I, Dinant GJ, Spigt MG.



Fam Pract. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

2. Early detection of COPD in general practice: patient or practice managed? A randomised controlled trial of two strategies in different socioeconomic environments.

Dirven JA, Tange HJ, Muris JW, van Haaren KM, Vink G, van Schayck OC.



Prim Care Respir J. 2013 Sep;22(3):331-7.

3. Early detection of COPD in general practice: implementation, workload and socioeconomic status. A mixed methods observational study.

Dirven JA, Tange HJ, Muris JW, van Haaren KM, Vink G, van Schayck OC.



Prim Care Respir J. 2013 Sep;22(3):338-43

4. Exploring Smokers’ Knowledge and Expectations Toward Nicotine Vaccination: A Qualitative Study. Hoogsteder P, van Merrebach M, Otters M, van Schayck O, Kotz D.

Subst Use Misuse. 2013 Aug 7. [Epub ahead of print]

5 Effectiveness of oncogenetics training on general practitioners’ consultation skills: a randomized controlled trial. Houwink EJ, Muijtjens AM, van Teeffelen SR, Henneman L, Rethans JJ, van der Jagt LE, van Luijk SJ, Dinant GJ, van der Vleuten C, Cornel MC. Genet Med. 2013 May 30. doi: 10.1038/gim.2013.69. [Epub ahead of print] 6 Association between recent herpes zoster but not herpes simplex infection and subsequent risk of malignancy in women: a retrospective cohort study. Buntinx F, Bartholomeeusen S, Belmans A, Mathei C, Opdenakker G, Sweldens K, Truyers C, VAN Ranst M.

Epidemiol Infect. 2013 Aug 2:1-10. [Epub ahead of print]

13

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Opsporen van COPD1

De huisarts roept op door Jos Dirven, kaderhuisarts COPD en huisarts te Renswoude

COPD, ofwel chronische obstructieve longziekte, kenmerkt zich door versneld verlies van de rek uit de longen. Deze sluipende ziekte wordt dikwijls pas laat ontdekt. De wereldwijde prevalentie van COPD in de algemene bevolking stijgt in de komende jaren naar 10% in de leeftijd van 40 jaar of ouder (2). COPD komt steeds vaker voor en vormt in Nederland de derde doodsoorzaak na hart- en vaatziekten. Als de symptomen (slijmproductie in de ochtend, hoest of kortademigheid) merkbaar zijn, dan bestaat meestal al vele jaren een onomkeerbare achteruitgang van de longcapaciteit. Echter, 25-40% van de ‘onbekende COPD patiënten’ heeft respiratoire symptomen (3). Veel mensen vinden deze signalen blijkbaar niet belangrijk genoeg om hulp te zoeken (4). Veel patiënten met onontdekte COPD blijven daardoor lange tijd onbekend, ofwel zonder diagnose. Het gevolg is dat circa de helft van alle COPD patiënten niet in beeld is bij de eigen huisarts (5). COPD wordt in meer dan 80% van de gevallen veroorzaakt door roken (6) en komt onafhankelijk hiervan vaker voor bij mensen in achterstandswijken met een lage sociaal economische status (7).

Rokers laten zich niet zien

Een nadeel is dat rokers (al of niet met klachten) de dokter niet gemakkelijk bezoeken omdat zij een zeker gevoel van schaamte en onmacht ervaren. Ze denken de ziekte zelf te hebben veroorzaakt door toch te blijven roken, omdat zij zelf niet bij machte zijn deze verslaving te stoppen. Dit mechanisme maakt onderdeel uit van COPD als ‘self-inflicted disease’ (8). Het stigma vanuit de samenleving maakt dat rokers zich voelen uitgesloten van de ‘wereld van de gezonden’. En ook bij contact met zorgverleners hebben zij daardoor vaak het gevoel in ongenade te zijn gevallen. De geboden hulp die bestaat uit goedbedoelde maar soms te stevige waarschuwingen zal een extra appèl doen op hun gevoel van schuld, onmacht en ‘verbanning’ (9). Dit kan averechts werken zodat doktersbezoek vermeden zal worden.

14

Mensen komen zelf maar moeilijk naar de praktijk, zelfs als ze al klachten hadden.

Hoe een koe een haas vangt

Vooral rokers (zelfs met luchtwegklachten) zijn zich er niet goed van bewust dat zij COPD zouden kunnen hebben. Dit is ook een reden dat zij de dokter niet vanzelfsprekend zullen bezoeken. Om COPD eerder te kunnen opsporen moet de huisarts dus actief naar de mensen toe. In het project ‘Preventieconsult COPD’ verstuurt de huisarts een uitnodiging met een risicotest naar elk persoon (tussen 40 tot 70 jaar) met de oproep te reageren.

Maastrichts onderzoek biedt hoop

Huisartsen kunnen met een helder werkplan en relatief geringe inspanning (10) 20% meer COPD-patiënten in hun praktijk opsporen. Door de hulp vanuit de praktijk met behulp van het ‘Preventieconsult COPD’ blijkt de opbrengst van opgespoorde nieuwe COPD patiënten driemaal hoger dan zonder deze interventie. In achterstandswijken was de opkomst en opbrengst nog hoger. Er werd in deze wijken veel ingelogd op een speciaal hiervoor ingerichte website. Dat was voor ons een interessante bevinding. Bijna alle nieuwe COPD patiënten blijken actieve rokers te zijn. Belangrijk is daarom dat er stoproken interventies (SRI) kunnen worden afgesproken. Disease management programma’s met vroegopsporing en SRI hebben al eerder aangetoond dat progressie van COPD kan worden vertraagd (11). Veel rokers denken dat stoppen met roken geen zin meer heeft. Dit is echter een verkeerde veronderstelling. Door te stoppen met roken blijkt de achteruitgang in longcapaciteit te worden tegengegaan (12). Doordat de hogere kosten voor complicaties en therapie van de ziekte in een later stadium kunnen worden uitgesteld is er mogelijk macro-economisch winst te behalen. Dit is complexe materie en vereist meer onderzoek.

Literatuur referenties 1. Joseph AM Dirven, Huibert J Tange, Jean WM Muris, Karin MA van Haaren, Gerrit Vink, Onno CP van Schayck. Early detection of COPD in general practice: Implementation, workload and socioeconomic status. A mixed methods observational study. Prim Care Respir J 2013;22 (3): 338-343. http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2013.00071. 2. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007;370(17765523):741-50. 3. Renwick DS, Conolly MJ. Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45. Thorax 1996; 51: 164­8. 4. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, Montemayor T, Gobartt E, Martin A, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med. 2006;100(16626950):1973-80. 5. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;374(19716965):721-32. 6. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

7. Hegewald MJ, Crapo RO. Socioeconomic status and lung function. Chest. 2007;132(17998360):1608-14.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

8. Halding AG, Heggdal K, Wahl A. Experiences of self-blame and stigmatisation for self-infliction among individuals living with COPD. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 2011;25; 100-107. 9. Lindqvist G, Hallberg LRM. Feelings of Guilt due to Self-inflicted Disease: A Grounded Theory of Suffering from Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). J Health Psychol 2010 15: 456. 10. Joseph AM Dirven, Huibert J Tange, Jean WM Muris, Karin MA van Haaren, Gerrit Vink, Onno CP van Schayck. Early detection of COPD in general practice: Implementation, workload and socioeconomic status. A mixed methods observational study. Prim Care Respir J 2013;22 (3): 338-343. http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2013.00071 11. Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ. 2002;324(12052807):1370. 12. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, Altose MD, Bailey WC, Buist AS. Smoking

obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit

cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive

Care Med. 2007;176(17507545):532-55.

pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(10673175):381-90.

Dubbel bijzonder

Jochen Cals wint twee persoonsgebonden awards van de redactie

Dr. Jochen Cals, onderzoeker verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht en huisarts in Sittard, ontving afgelopen zomer een VENI subsidie van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Een Veni-financiering bedraagt maximaal 250.000 euro en is één van de persoonsgebonden financieringsvormen van NWO om wetenschappelijk talent te stimuleren. Veni’s zijn maximaal drie jaar geleden gepromoveerd. Ze zijn vrij om hun onderzoeksonderwerp te kiezen. Op deze manier stimuleert NWO nieuwsgierigheidsgedreven en vernieuwend onderzoek. (bron: website NWO) Jochen ontving de subsidie voor zijn onderzoek op het gebied van ‘point-of-care’ testen. Een CRP-test (vingerprik) kan de huisarts snel en eenvoudig helpen om te bepalen of een patiënt antibiotica voorgeschreven

moet krijgen. Naast de VENI werd Jochen door ZonMW ook benoemd tot ‘Clinical Fellow’ voor zijn onderzoek naar ‘Kinderen met koorts’ en dan met name het verbeteren van de zorg voor kinderen met koorts op de Huisartsenposten; dit project wordt uitgevoerd met AIOTHO Eefje de Bont, eveneens verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Dit fellowship wordt toegekend aan artsen die wetenschap onderzoek combineren met werk in de (huisarts)praktijk. Het is zeer bijzonder dat een onderzoeker twee persoonsgebonden prijzen krijgt toegewezen voor twee verschillende onderzoeksthema’s. Diverse media, zowel landelijk als (eu)regionaal, hebben deze bijzondere prestatie opgepikt na het verschijnen van een artikel van Jochen Cals in The Lancet over de effecten van een online nascholing (www.acutehoest.nl) op het voorschrijfgedrag van antibiotica door huisartsen.

15

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Gebruik en meerwaarde van transmurale ketenpoli’s

COPD en Vasculaire geneeskunde Door het Onderzoeksteam ZIO

De transmurale ketenpoli’s voor COPD en vasculaire geneeskunde (VG) maken deel uit van eerstelijns ketenzorgprogramma’s in de regio Maastricht/ Heuvelland. Deze poli’s zijn er om eerstelijnszorg te ondersteunen en om waar mogelijk, zorg zo lang mogelijk in de eerste lijn te houden. Binnen deze poli’s bezoekt een patiënt, verwezen door de huisarts, eenmalig een tweedelijns specialist. Deze specialist zal dan advies geven aan de huisarts en zijn praktijkondersteuner. Op deze manier wordt tweedelijns expertise ingezet zonder dat er overdracht van eerste naar tweede lijn gebeurt. In 2009 startte de Maastrichtse zorggroep ZIO (Zorg In Ontwikkeling) met het academisch ziekenhuis Maastricht de ketenpoli COPD. In 2011 volgde de ketenpoli VG. Tijd om gebruik en meerwaarde van de transmurale ketenpoli’s te onderzoeken. We gingen explorerend te werk: ‘Hoe kijken deelnemende zorgverleners en patiënten aan tegen het gebruik en de verwijzing naar ketenpoli’s?’ Er werden diverse onderzoeksvragen geformuleerd, die met kwantitatieve data uit het informatiesysteem MediX en door kwalitatief onderzoek beantwoord werden. Masterstudent Daan van der Meulen (Gezondheidswetenschappen) wijdde zijn scriptie hieraan. Hij wist 71 COPD-patiënten en 9 zorgverleners te includeren. Primair doel was om inzicht te krijgen hoe de ketenpoli’s werden gebruikt en wat de karakteristieken waren van verwezen patiënten. We wilden weten waarom huisartsen en praktijkondersteuners hun patiënten al dan niet naar de ketenpoli sturen. Minstens even belangrijk waren de ervaringen van de patiënten zelf. Het blijkt dat op de ketenpoli COPD van 2009 tot mei 2012, 493 patiënten, afkomstig van 85% van de regionale huisartsen, zijn geweest. De capaciteit van de ketenpoli werd daarmee voldoende benut (69% tot 80% per jaar). De patiënten die de ketenpoli bezochten, hadden in vergelijking met diegenen die niet gingen, een ernstigere mate van COPD en een hogere ziektelast. Slechts 54 patiënten, afkomstig van 24% van de huisartsen, bezochten van 2011 tot mei 2012 de ketenpoli VG. De capaciteit van deze ketenpoli werd matig benut in 2011 (33%).

16

De belangrijkste reden voor zorgverleners om patiënten naar de ketenpoli COPD te sturen, heeft te maken met diagnostiek van COPD. Er worden veelal patiënten met hoge bloeddruk ingestuurd over wie zorgverleners vragen hebben over de (medicamenteuze) behandeling van hypertensie. Over het algemeen zijn zorgverleners tevreden over het advies van de ketenpoli’s en zij volgen de adviezen op. Ze waarderen de snelle en eenvoudige wijze waarop specialisten geconsulteerd kunnen worden. Bovendien leidt de beschikbaarheid van ketenpoli’s in de regio tot een afname van het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn, aldus de zorgverleners. De ketenpoli’s zijn, volgens de zorgverleners, van meerwaarde bij het leveren van goede kwaliteit van zorg binnen de ketenzorgprogramma’s. Als we kijken naar ervaringen van patiënten, dan zien we dat bezoekers van de ketenpoli COPD positief zijn over de werkwijze. Zorgverleners menen dat patiënten vooral tevreden zijn over de korte wachttijd en de grondige, snelle wijze waarop gewerkt wordt. Deze exploratie leidde alvast tot het inzicht dat we het gebruik van de ketenpoli VG en de bekendheid hiervan onder zorgverleners nog moeten vergroten; en dat we bij verdere implementatie van beide poli’s aandacht moeten besteden aan ICT-faciliteiten. In de toekomst zouden we ons specifiek kunnen richten op onderzoek naar de ervaringen van patiënten met deze nieuwe vormen van zorg, op de effecten op het verwijsbeleid van huisartsen, op de kosteneffectiviteit, op factoren die de behoefte aan deze nieuwe tweedelijns consultatie bij eerstelijns zorgverleners bepalen en op de rol van de ketenpoli COPD bij de diagnostiek van COPD patiënten. Het is een innovatief zorgconcept dat meer aandacht en onderzoek verdient. Dat zullen we in de toekomst ook doen, o.a. met behulp van masterstudenten en WESP-stages. Voor meer informatie: neem contact op met dr. Anna Huizing, coördinator chronische zorg en onderzoek ZIO, [email protected].

Promotie

Beslissingen rond het levenseinde van mensen met verstandelijke beperking

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Luc Gidding, redactie

Op 28 november 2013 promoveerde Annemieke Wagemans, AVG en onderzoeker bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Hieronder een samenvatting van haar bevindingen. Beslissingen rond het levenseinde zijn beslissingen die het leven mogelijk bekorten, maar dit niet als doel hebben. Er worden drie soorten onderscheiden: 1. het stoppen of niet starten van een behandeling 2. de levensbekortende effecten van een behandeling die dient als symptoombestrijding 3. beëindigen van het leven wel of niet op iemands eigen verzoek. Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak hulp nodig bij het nemen van moeilijke beslissingen en dit geldt zeker rond het levenseinde. Daarbij komt dat zij meer gezondheidsproblemen hebben. Dit promotieproject werd gestart om te achterhalen wat de rol en invloed was van de verschillende deelnemers in het proces van beslissen, hoe vaak beslissingen rond levenseinde werden genomen en welk soort beslissingen werd genomen. Het proefschrift toont dat beslissingen rond het levenseinde voor mensen met een verstandelijke beperking belangrijk zijn. Het proces van besluitvorming is complex en de rollen en verantwoordelijkheden zijn niet altijd helemaal duidelijk waardoor betrokkenen onzeker kunnen worden over hun rol. In het bijzonder kunnen er conflicten ontstaan bij het evalueren van de kwaliteit van leven en er is behoefte aan een instrument om dit te meten bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking die zich niet kunnen uitdrukken. Het besluitvormingsproces kan worden verbeterd

met behulp van twee instrumenten: advanced care planning en gedeelde besluitvorming. Advanced care planning is het proces waarbij de cliënt, geholpen door de zorgverlener(s), plannen maakt voor toekomstige zorg voor het moment dat hij of zij daar minder goed toe in staat is. Gedeelde besluitvorming staat nog in de kinderschoenen binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Er dient een werkwijze te worden ontwikkeld om mensen met een verstandelijke beperking te betrekken bij deze besluitvorming. Beide instrumenten moeten niet alleen aan het levenseinde aan de orde komen, maar veel eerder worden ingezet om moeilijke beslissingen voor te bereiden in een continu proces. Artsen dienen getraind te worden in deze instrumenten. Wat betreft reanimeren, leidde het afspreken van niet reanimeren, niet per definitie tot implementatie van de afspraak. Wagemans beveelt aan, dat organisaties in de zorg een duidelijk (niet) reanimatiebeleid ontwikkelen en daadwerkelijk implementeren. Het verzorgende personeel verdient training om als reanimatie aan de orde is, te weten hoe te handelen. Wettelijke vertegenwoordigers, meestal familieleden, hebben een helder idee over de kwaliteit van leven van hun naaste met een verstandelijke beperking en blijken zich erg verantwoordelijk te voelen voor het nemen van deze beslissingen. Ze ervaren dit als zwaar. Artsen vinden de mening van naasten uiterst belangrijk, maar maken niet altijd duidelijk dat de dokter uiteindelijk verantwoordelijk is voor deze beslissingen. Artsen willen conflicten met wettelijke vertegenwoordigers vermijden en voelen zich kwetsbaar. Een dialoog over dit onderwerp dient ver voor het te verwachten levenseinde te beginnen.

17

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Promotie

Primary prevention of asthma among children VAN de redactie

Promotie Gerald F.P. Ramos Faculty of Health, Medicine and Life Sciences Promotores: prof.dr. O.C.P. van Schayck, prof.dr. J.A. Knottnerus Co-promotor: dr. S. Kuiper Titel:  Primary prevention of asthma among children Wanneer: Donderdag 17 oktober 2013, 16.00 uur Naar schatting lijden 115.000 kinderen in Nederland aan astma. Omdat er vooralsnog geen genezing bestaat, is het belangrijk om deze ziekte al in een vroeg stadium te bedwingen. Het lijkt erop dat preventie met verschillende

componenten (meervoudig) klinisch effectiever is dan preventie met slechts één component (enkelvoudig); maar het is niet bekend of deze vorm van preventie ook kosteneffectief is. In dit proefschrift werd er gekeken naar risicofactoren voor astma onder zesjarige kinderen en werd de kosteneffectiviteit onderzocht van verschillende preventieprogramma’s. De conclusie is dat een kind een significant groter risico loopt op astma als eerstegraads familieleden aan de ziekte lijden, een risico dat bijna verdrievoudigt als de ouders tijdens het eerste levensjaar van het kind roken. Belangrijker nog, meervoudige primaire preventie kan kosteneffectief zijn en heeft de voorkeur boven de standaard zorg en enkelvoudige preventie.

Toetsafscheid Paul Ram

Op Ramkoers Van de redactie, door Sjef Swaans

Nadat Paul Ram al afscheid genomen had als hoofd van de Maastrichtse huisartsopleiding, heeft hij nu ook afscheid genomen van de landelijke toetscommissie en de toetsgroep van onze huisartsenopleiding. Dat afscheid vond plaats tijdens een symposium getiteld ‘Op Ramkoers’ op 13 september 2013 in het sfeervolle kasteel Vaeshartelt. De crème-de-la-crème van toetsend Nederland op huisartsgeneeskundig gebied was aanwezig. In de loop van de middag werden zowel bereikte resultaten, als hernieuwde inzichten gebracht op een zeer activerende manier.

18

Onder leiding van Yvonne van Leeuwen en Bas Maiburg werd het publiek door een programma geloodst met diverse activerende werkvormen. Het was een groots gebaar naar Paul, die dat als geweldig stimulerende kracht achter het toetsbeleid verdiende. Er was een heus toetslied dat uitging van de Maas-globaal, Waal-globaal volgens sommigen. Na afloop van het officiële gedeelte was er volop gelegenheid om bekende en onbekende toetsers te ontmoeten.

WESP-student: Jasper de Jong

MRI van de knie: directe aanvraag door huisartsen

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Begeleiders: Trudy van der Weijden, Ramon Ottenheijm

Achtergrond

Het onderzoeken van het aantal aanvragen per huisarts, inclusief inter-dokter variatie, de redenen voor gebruik van het zorgpad en de knelpunten en bevorderende factoren voor correct gebruik van het zorgpad.

codes: punten gerelateerd aan specifieke karakteristieken van het zorgpad, huisarts gerelateerde punten en patiënt gerelateerde punten. Over het algemeen lijkt er een probleem te zijn met het volgen van de opgestelde criteria. Huisartsen twijfelen aan de redenen waarom een aantal criteria is opgesteld, bijvoorbeeld waarom een röntgenfoto voorafgaand aan de MRI verplicht is. Sommige huisartsen zeggen te weinig kennis te hebben om de rapportages van de radiologen te interpreteren. Tevens ondervinden ze moeilijkheden in het prioriteren van gerapporteerde afwijkingen. MRI zorgt voor meer diagnostische zekerheid en gerustgestelde patiënten en huisartsen. Het voorkomen van verwijzingen is discutabel, omdat in de ervaring van een aantal huisartsen de therapie altijd via de orthopeed verloopt. Tevens kan de financiële situatie van de patiënt ervoor zorgen dat er geen MRI wordt aangevraagd.

Methode

Discussie

Knieklachten zonder duidelijke oorzaak en zonder genezingstendens worden regelmatig gezien door de huisarts. Verder onderzoek kan bestaan uit een röntgenfoto van de knie of een MRI. Een röntgenfoto is makkelijk toegankelijk voor de huisarts, een MRI wordt echter niet aangeraden in richtlijnen. MCC Omnes (een medisch coördinatiecentrum in de Westelijke Mijnstreek) heeft een zorgpad ontwikkeld dat een rechtstreekse aanvraag van MRI voor huisartsen faciliteert, met als doel een kostenbesparend en efficiënter diagnostisch proces.

Doel

Om de frequentie per huisarts te onderzoeken, zijn alle uitslagen van MRI’s, gemaakt tussen maart 2012 en maart 2013, retrospectief bestudeerd. Face-to-face interviews met huisartsen zijn uitgevoerd door één onderzoeker. Codering van relevante thema’s is uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers.

Resultaten

In totaal zijn 165 MRI’s gemaakt, aangevraagd door 49 huisartsen (van de in totaal 87 huisartsen). De mediaan van het aantal aanvragen per huisarts bedraagt twee (minimum 1, maximum 21, interkwartiel range = 1-3). Voor de interviews zijn 33 huisartsen uitgenodigd en negen geïnterviewd. Drie categorieën kwamen voort uit de

Bijna de helft van de huisartsen heeft het zorgpad niet gebruikt. Er is grote variatie in aantal aanvragen per huisarts. Het is niet bekend wat huisartsen verwachten van de orthopeden en de radiologen, vooral wat betreft de rapportages, en wat ze verwachten van het protocol. Er blijkt nogal wat twijfel te bestaan over het protocol, vooral over de in- en exclusiecriteria. Alle huisartsen hebben een uitnodiging voor een introductieavond en een informatiepakket gekregen ter introductie van de invoering van het protocol. Het is echter niet bekend wat de opkomst was van deze introductieavond, of dat de informatievoorziening wel toereikend genoeg was. Extra nascholing zou kunnen bijdragen aan het begrijpen en accepteren van deze criteria.

19

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

WESP-student: Marieke Crouzen

MRI van de knie: directe aanvraag door huisartsen Begeleiders: Trudy van der Weijden, Ramon Ottenheijm

Achtergrond

Patiënten met langdurige knieklachten zonder genezingstendens worden frequent gezien in de eerste lijn. Vaak worden deze patiënten doorverwezen naar een specialist voor verder onderzoek en behandeling. In maart 2012 heeft MCC Omnes* een pilot gestart, waarbij huisartsen de mogelijkheid krijgen om binnen deze specifieke patiëntengroep een MRI-knie aan te vragen.

gestuurd. Op de afdeling orthopedie in het Orbis Medisch Centrum is nagegaan wat er is gebeurd met de patiënten die zijn doorverwezen.

Resultaten

Doel

Nagaan welke pathologie er voorkomt in deze patiëntengroep met langdurige knieklachten en of de pilot heeft geleid tot een substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn.

De meest voorkomende diagnosen waren meniscus pathologie (72%) en artrose (49%), al dan niet in combinatie. Na het maken van de MRI bleef 33% van de patiënten in de eerstelijn en 67% werd doorverwezen naar een orthopeed. Er werd geen verschil gevonden tussen het aantal patiënten dat de huisarts zou verwijzen met of zonder mogelijkheid tot het maken van een MRI-knie. Bijna 50% van de patiënten doorverwezen naar de tweede lijn, kreeg een arthroscopie of een operatie.

Methode

Conclusie

De MRI verslagen (aangevraagd tussen maart 2012 en maart 2013) zijn geanalyseerd om de specifieke pathologie te achterhalen. Een gestructureerde vragenlijst betreffende het behandelplan van elke patiënt is naar de huisartsen

In dit onderzoek leidde de mogelijkheid van huisartsen om een MRI-knie aan te vragen niet tot minder verwijzingen naar de tweede lijn. De verwijzingen leken wel gerichter en gepaster te zijn.

* Regionaal diagnostiek centrum in Zuid Limburg

Korte Lijntjes

4

In december 2013 zijn er nog twee Huisartsgeneeskundige promoties te vieren: 19 december promoveert AIOTHO Martine Ickenroth op haar onderzoek naar ‘Testing selftesters’ en een dag later promoveert huisartsonderzoeker Isa Houwink op ‘Training in genetics and genomics for primary health care workers’.

20

5

Op 1 februari 2014 is de Open dag van het MUMC+.

Uit de Hoofden

Generation Maastricht

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Jean Muris & Laury de Jonge, hoofden1

De1generatie die geboren is rond het jaar 1992 wordt de Generation Maastricht genoemd. Dit vanwege het verdrag van Maastricht, destijds gesloten. Deze generatie kent geen Deutsche Mark, Francs, Zlotys etc. Ze leven met een blik over de grens met een global perspective. Veertig procent van de Europeanen leeft in grensregio’s. Maastricht/Hasselt/Luik/Aken is zo’n voorbeeld. Cultureel is daar dan ook veel te beleven, zie alleen al de effecten van het schuren van de Romaanse en Germaanse talen in deze regio. Dit jaar was er de discussie over Maastricht als culturele hoofdstad 2018. Dat is volgens ons geen discussie: Maastricht is en was door zijn ligging in dit culturele schuurvlak altijd al een culturele hoofdstad.

het zogenaamde schakeljaar over het voetlicht gebracht. Kort samengevat komt dit neer op het verdisconteren van eerder verworven competenties in de duur van de medische vervolgopleiding. De competenties die ze in dit laatste jaar verwerven, zouden ze dan kunnen inbrengen in de vervolgopleiding. Je kunt je voorstellen dat dat voor vervolgopleidingen, die zes jaar of nog langer duren, een positief effect heeft. Aios kunnen sneller door het programma, als ze al een aantal zaken hebben kunnen laten zien in hun laatste jaar. Ook excellerende aios zouden hiermee een flexibeler/korter programma kunnen doorlopen. Allemaal goed nieuws vooral in tijden van bezuinigingen.

Tranen kunnen worden gedroogd. Ook opleidingen kijken in Europa naar elkaar. Zo stelde Zweden twee jaar geleden aan de EU voor om de opleiding tot huisarts naar minimaal vier jaar te verlengen. Hun argumentatie was het versterken van de poortwachterfunctie, minder rondgang langs diverse artsen, voordat diagnose en behandeling voor een patiënt zouden kunnen zijn afgerond.

Echter niet voor de huisartsopleiding, naar onze mening. We hebben al een relatief korte opleiding, maar belangrijker nog: de huisartsgeneeskunde is de laatste jaren fors veranderd. Leiderschap, praktijkmanagement en ketenzorg zijn in het takenpakket van de huisarts als kenmerkende beroepsactiviteiten gekomen. Deze zaken kun je niet in een te korte vervolgopleiding leren. Uiteraard: als een aios voor de huisartsopleiding een relevante anios (arts niet in opleiding) periode heeft doorgebracht kan deze in de vrijstellingsregeling worden ingebracht en de opleiding vooral in het tweede opleidingsjaar worden verkort. De Generation Maastricht zal toch in de couleur locale Néerlandaise worden geschoold.

Aan de UM doorlopen de reguliere studenten een zesjarige geneeskunde opleiding. Wat gebeurt er nu in Nederland: gevoed door bezuinigingen bij VWS wordt 1

 oofd Huisartsopleiding en Laury de Jonge, hoofd onderwijs H basiscurriculum vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht

21

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Rubriek voor huisartsopleiders

De Lijn van Stijn Door Stijn de Vries, opleiderscoördinator

In deze ‘Op één Lijn’ publiceren wij voor het eerst een speciale rubriek voor huisartsopleiders. Als opleiderscoördinator heb ik gemerkt dat er regelmatig onderwerpen langskomen waarbij ik denk ‘dat wil ik even kwijt aan alle opleiders’. Ik heb dat tot nu toe in een halfjaarlijkse nieuwsbrief op onze digitale leeromgeving (EleUM) verwerkt. Een beperkte selecte steekproef die ik bij opleiders heb gehouden, leerde me dat dit papieren blad beter wordt gelezen dan mijn digitale nieuwsbrieven. Mijn hoop en het idee is dat opleiders deze nieuwe en vaste rubriek met gepaste aandacht lezen zodat ik een medium heb  dat geschikt is om nieuwe zaken of belangrijke oudere zaken onder uw aandacht te brengen. Voor huisartsen die (nog) geen aios opleiden biedt het hopelijk een kijkje in de keuken voor in de toekomst. De ComBeL is een afkorting voor CompetentieBeoordelingsLijsten. Het is een leidraad voor opleiders en docenten/begeleiders ter beoordeling van aios. Hierover wil ik met jullie van gedachten wisselen.

Pen of PC?

De meesten van jullie vullen elke drie maanden schriftelijk de ComBeL in om zo de ontwikkeling van jullie aios vast te leggen. Dat past prima in de meestergezelverhouding tussen opleider en aios: de opleider die met vaste hand en al dan niet zwierige krul zijn mening geeft. De ComBeL kan echter ook digitaal ingevuld worden. Dit heeft enkele voordelen ten opzichte van het geschreven woord. Allereerst komt het de leesbaarheid ten goede en dat is belangrijk voor de aios en anderen die geïnteresseerd zijn in de mening van de opleider. Ook is er onbeperkt ruimte om overwegingen en observaties te noteren die tot het oordeel leiden.

Graag tekst en uitleg

Op het afscheidssymposium van Paul Ram is door meerdere toetsgoeroes het belang uitgesproken van

22

‘tekst bij de cijfers’, ook wel het narratieve aspect van beoordelen genoemd. Is het een idee om de ComBeL van uw aios op uw bureaublad te zetten? Bij ieder leergesprek of na een observatie is het dan vrij eenvoudig om snel even een notitie bij de desbetreffende competentie te noteren. Bij het invullen na drie maanden kunt u beoordeling dan mede baseren op de oogst van dat kwartaal. De digitale ComBeL voor opleiders is te vinden op de aiospagina’s jaar 1 en jaar 3 op EleUM of u stuurt ons een e-mail met het verzoek om deze naar u toe te sturen.

Training blijft nodig

Beoordeling van de aios met de ComBeL gebeurt overal al vele jaren. Als opleider probeer je die driemaandelijkse klus naar beste vermogen te klaren. Wat heb je nodig om een eerlijke beoordeling te maken? Hoe houd je rekening met affectieve bias? Als je een jaar lang intensief met iemand optrekt, kan het erg lastig zijn om de afstand te nemen die nodig is voor een goede beoordeling. Hoe krijg je zicht op een competentie als Maatschappelijk Handelen? We hebben verschillende soorten trainingen voor opleiders georganiseerd. Bij startende opleiders is het trouwens een vast onderdeel van de werkbegeleiding. Als u dat ‘beste vermogen’ verder wil verbeteren, dan kunt u zich melden voor een ComBeL -training. Dit is een bijeenkomst van 3 uur waarin u samen met collegae en een begeleider uw ervaringen en vragen inbrengt en toetst aan elkaar. Voor meer informatie en aanmelding: Huub l’Ortye, [email protected] Tot zover de ComBeL. Graag stel ik de nieuwe opleiders aan u voor die per 1 september 2013 van start zijn gegaan: • • • • • • •

Otto Ahlers, Hilvarenbeek Annemarie der Kinderen, Geldrop Jeroen Kuijpers, Berlicum Suzy Satijn, Beek Monique Smeets, Baexem Loek Stouten, Vaals Lonneke van Warmerdam, Eindhoven

Een nieuw beestje: LEOh

We zouden een prijsvraag moeten uitschrijven over al onze afkortingen. LEOh is onze nieuwste aanwinst. Het is de benaming voor de nieuwe HAO-AIOS toets. De afkorting staat voor: Landelijke Evaluatie Opleider huisarts. De lijst sluit aan bij het landelijke plan Scholing en Toetsing huisartsopleiders en de vragen zijn gegroepeerd rond de thema’s daaruit. De onderwerpen waarover de aios zijn mening geeft, zijn grotendeels dezelfde als in de huidige HAO-AIOS toets. De lijst is nu geactualiseerd en bevat vragen over duo-opleiders en het gebruik van Korte Klinische Beoordelingen (KKB’s). We willen ermee starten in maart, wanneer de aios die in juni zijn gestart, zes maanden bezig zijn. Omdat het gaat om feedback op uw functioneren waarin u en ik geïnteresseerd zijn, sturen we de lijst naar u met de vraag om die door uw aios te laten invullen.

Training observator Videotoets

We zijn een middelgrote Huisartsopleiding, jaarlijks starten er 72 aios in Maastricht. Het aantal videotoetsen in jaar 1 en jaar 3 neemt toe. Vandaar dat er steeds meer observatoren nodig zijn die het materiaal bekijken en een beoordeling geven. Het beoordelen van een videotoets blijkt het denken over wat een goed consult is, te stimuleren. Opleiders die observator zijn, geven aan dat het hen helpt in het feedback geven over consultvoering aan hun eigen aios. Alle startende opleiders gaan de training observator videotoets volgen en krijgen daarna regelmatig een videotoets ter beoordeling. Dat helpt hen bij het bespreken van consulten van hun eigen aios en ons bij het capaciteitsprobleem. Als u geen starter bent maar wel denkt: dat zou iets voor mij zijn, dan bent u van harte welkom op de training.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

In de praktijk doet u dat door in de beginperiode van de aios alle verrichtingen na te lopen en te bespreken om een indruk te krijgen van het bekwaamheidsniveau. Voor de opleider speelt deze verantwoordelijkheid gedurende de hele opleiding. Er zijn twee situaties waarin dit vooral aan de orde is: de eerste periode (maand-maanden) van de aios is het goed om aan de veilige kant te zitten wat delegeren betreft: delegeer geen lastige casuïstiek op medisch-inhoudelijk of emotioneel vlak. Daarnaast is het goed om de collega die tijdens uw afwezigheid de verantwoordelijkheid voor de opleiding overneemt goed te informeren over het bekwaamheidsniveau van de aios. Tot een volgende keer! Altijd beschikbaar voor uw vragen of opmerkingen: Stijn de Vries, opleiderscoördinator [email protected] T. 043 388 29 93

Bevoegd-Bekwaam

Een aios die start met de huisartsopleiding heeft een BIG registratie en is bevoegd om als arts te werken. Zoals wij weten, is hij dan nog niet bekwaam. De opleider heeft de taak om in te schatten of de aios bekwaam is voor de aan de aios gedelegeerde zorg.

Opleider Manfred Driessen uit Voerendaal

23

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Zelfmanagement in de wijk

HET KAN!

Door Liesbeth van de Meent, ergotherapeute CICERO zorggroep

De trend is dat ouderen langer thuis moeten blijven wonen. Dit politieke en maatschappelijke doel is echter eenvoudiger gesteld dan behaald. Want waar lopen ouderen dan tegenaan? En zijn ouderen wel in staat om hun eigen regie te blijven voeren, ook als de gezondheid minder wordt? Om hierop in te spelen is binnen Stichting Cicero Zorggroep te Hoensbroek in 2012 een community based zelfmanagement programma gestart.

Gestart werd met literatuuronderzoek. De vraag ‘Wat zijn belangrijke onderwerpen voor kwetsbare thuiswonende ouderen?’ stond centraal. Het onderzoek van Ramon Daniels, ‘Frail Elderly identification and disability prevention in primary care’ (2011), leverde veel antwoorden op. Tevens is er onderzoek gedaan naar groepsdynamica om een groep adequaat te kunnen begeleiden.

‘Langer zelfstandig thuis, wat kan ik zelf doen?’ Het doel van dit zelfmanagementprogramma is om ouderen inzicht te geven in mogelijke (toekomstige) knelpunten op het gebied van autonomie en participatie. Ook maakt het programma de ouderen meer bewust van hun handelen, hun keuzes en hoe dit weer effect kan hebben op hun participatieniveau.

Passend bij de ergotherapeutische visie zijn er eerst diverse thema’s vastgesteld waarvan uit onderzoek was gebleken dat dit thema’s zijn die ouderen bezig houden en/of mogelijk knelpunten vormen op het gebied van autonomie en participatie. Voorbeelden hiervan zijn:

Ontwikkeling van het zelfmanagementprogramma Cicero Zorggroep richt zich zowel intra- als extramuraal op geriatrische cliënten. Met oog op de politieke en maatschappelijke ontwikkelingen had Cicero Zorggroep ook de wens om meer community based te werken, om ook de ouderen in de wijk, zonder concrete hulpvraag, te bereiken. Hiertoe werd in november 2011 een projectgroep opgericht, bestaande uit Bianca Miltenburg (projectleider), Marian Böggemann (vakgroep coördinator) en Raquel Knubben, allen ergotherapeuten. Voor dit innovatieve project kreeg de werkgroep alle vrijheid om een zelfmanagementprogramma te ontwikkelen en te implementeren, ondersteund door de PR-afdeling.

Opzet van het programma

• Betekenisvolle activiteiten en het effect hiervan op participatie; • Sociale vereenzaming, het gemis aan steunstructuren; • Als naasten wegvallen, en de invloed hiervan op rollen en/of handelen; • Fysieke omgeving, veiligheid in en om het huis; • Relevante wetgeving (o.a. WMO); • Valpreventie. Deze thema’s werden zowel theoretisch als praktisch benaderd. Om de thema’s te concretiseren waren er huiswerkopdrachten, zoals het kritisch bekijken van de eigen fysieke leefomgeving. Ook werd er om persoonlijke doelstellingen gevraagd, om behoeftegestuurd aan de thema’s te kunnen werken. Tijdens het zelfmanagementprogramma is ook een aantal gastsprekers uitgenodigd met specifieke deskundigheid, zoals een fysiotherapeut voor het thema ‘valpreventie’ en een gemeentelijk consulent voor het thema ‘wetgeving’. Daarnaast hebben verschillende instanties en bedrijven hun medewerking verleend in de vorm van foldermateriaal of de uitleen van hulpmiddelen. Behalve het vaststellen van inhoudelijke thema’s, zijn er (proces)criteria vastgesteld waaraan het zelfmanagementprogramma moest voldoen:

24

• 10 bijeenkomsten, van ieder 2 uur; • Leeftijd >70 jaar ; • Groepsgrootte van minimaal 6 en maximaal 10 deelnemers: dit om de interactieve mogelijkheden te stimuleren en overzichtelijk te houden; • Lage kosten per deelnemer, te weten €25,- incl. koffie/ thee: dit omdat de wens was dat er geen financiële drempel mocht zijn om deel te nemen; • Locaties zouden letterlijk in de wijk zijn, bijvoorbeeld buurthuizen.

Ervaringen

In het najaar van 2012 startten drie groepen. De eerste groep bestond uit ouderen die nog zeer mobiel en mondig waren. Hun doelstelling was, om beter voorbereid te zijn op het ‘ouder worden’. De tweede groep bestond uit deelnemers die al diverse beperkingen hadden op het gebied van participatie. Hun drijfveer was om erachter te komen hoe zij zo lang mogelijk thuis konden blijven wonen. De derde groep was een combinatie van beiden. In alle drie de groepen was de mate van interactie tussen deelnemers groot. Deelnemers waren open over persoonlijke problemen en bijbehorende oplossingen, zij waren kritisch naar zichzelf en anderen en gaven elkaar tips. Door goed in te spelen op de groepsdynamica werd de veilige en open sfeer gewaarborgd, maar was er ook ruimte om op de centrale thema’s aan te sturen en konden ook slechthorende en/of slechtziende deelnemers deel blijven nemen. Deelnemers gaven aan dat zij het als zeer interessant en leerzaam hadden ervaren, alsook sociaal en gezellig. Zij zagen een duidelijke meerwaarde in het zelfmanagement programma en waren blij deel te hebben genomen. Ook gaven zij enkele aanbevelingen over thema’s waar zij ook graag meer over zouden willen weten, namelijk: • Incontinentie • Ouder worden; hoe gaat dat? • De omgang met dementerende vrienden/kennissen.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Ook gaven zij aan de term zelfmanagement niet snel zelf te zullen gebruiken, maar eerder te spreken van ‘zelf thuis blijven wonen’ of ‘redzaamheid’. Na 3 maanden gaven veel ex-deelnemers tijdens een telefonische evaluatie aan nog steeds de informatiemap wel eens erbij te pakken. Ook zijn er ex-deelnemers die bewuster zijn gaan handelen en mensen die daadwerkelijk aanpassingen hebben aangebracht in en om de woning. De projectgroep is blij met het resultaat en het was goed om te merken hoeveel animo er was en hoe bereidwillig instanties, gastsprekers etc. zijn om mee te werken. Ook bleek dat sommige (proces)criteria niet strak gehandhaafd hoefden te worden: Zo hebben jongere vrouwen van 48 en 63 jaar meegedaan, met een duidelijke motivatie, die aangaven veel te hebben gehad aan deelname aan het zelfmanagementprogramma.

Evaluatie

Bij de procesevaluatie bleek dat PR van groot belang is. In eerste instantie was er vooral geprofileerd via foldermateriaal en bij huisartsen. Hierop kwamen te weinig aanmeldingen. Na een grotere promotiecampagne (lokale dagbladen en posters in supermarkten) zijn er in het najaar van 2012 drie groepen gestart in drie verschillende gemeentes.

Contactgegevens

Mocht u naar aanleiding van dit artikel nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met Bianca Miltenburg, ergotherapeut bij Stichting Cicero Zorggroep. Tel: 06 57 31 96 22 Email: [email protected] Cicero Zorggroep ondersteunt ouderen en mensen met een beperking om hun leven op een zinvolle en zo zelfstandig mogelijke manier vorm en inhoud te geven. Dit is van eenvoudige ondersteuning op het gebied van wonen, welzijn en zorg, tot complexe vormen van verpleging en behandeling.

25

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Puntig

Apneu. En over empathie. Door Felix Punt, gedragswetenschapper Huisartsopleiding Maastricht

Sinds twee weken heb ik apneu. Dat wil zeggen: ik had de symptomen al langer, maar nu hebben ze een naam. Ik heb me laten vertellen dat ik in rugligging per uur vaker dan tweeëndertig maal bijna stik, maar zonder dat ik het weet. Stelt u zich voor. Maar mijn ongeruste gevoel op de vroege ochtenden is nu verklaard. En ik dien als de wiedeweerga op mijn zij te leren slapen, wil ik – ook deo volente – mijn tachtigste verjaardag nog halen . Vrienden zeggen dat dat een makkie is. Tennisballen, trillende borstgordels en zelfs krulspelden worden mij overvloedig geadviseerd. Meestal lacht men daar wat bij. ‘Ik zal het je nog sterker vertellen en hou je maar vast’, zei Dieter, toen ik hem telefonisch vertelde van mijn apneu. Het woord is overigens, zeker als je goede ademdruk opbouwt, een mooie onomatopee (zoek op, zoek op, tenzij u klassiek geschoold bent. Dit bedoel ik overigens niet neerbuigend. Natúúrlijk niet). Hij vertelde dat vijf dagen daarvoor zijn zoon van 23 was overleden. Hartstilstand in het bos. Meteen daarna was deze door omstanders echter ook weer gereanimeerd, en nu lag hij in het ziekenhuis het hele gebeuren fysiek en ook emotioneel te verwerken. Deels kwam de reactie naar buiten in de vorm van heftige agressiviteit, zodat het verplegend personeel alleen nog maar met zijn tweeën naar binnen dorst. Uiteindelijk was in onderling overleg tot benzodiazepinen besloten, ‘… en de rust keerde werkelijk weer’, aldus Dieter. Een verademing, ook voor de zoon zelf, die voor het eerst in zijn leven toestemde in medicatie om zijn, al levenslang belastende, heftigheid te kunnen beteugelen. Ik weet niet hoevéél moeite de ouders zich in al die jaren hebben getroost om het gedrag van hun zoon in goede banen te leiden, maar niets hielp. Tot een hartstilstand en enkele benzodiazepinen. Tot het kwartje viel.

26

Hoe leert een mens? Met betrekking tot de arts-patiënt communicatie vraag ik mij als docent regelmatig af, hoe aan aios goede communicatieve vaardigheden over te brengen ten behoeve van het consult. Gelukkig zijn er goede leerboeken als die van Van Staveren over ‘Patiëntgericht communiceren’. In deze boeken staat op zijn minst een groot aantal tips. Op een willekeurig opengeslagen pagina lees ik bijvoorbeeld om jegens een cliënt met weerstand (huh?) ‘bewust een open, uitnodigende lichaamshouding aan te nemen’, ‘in ieder geval niet met de armen over elkaar te zitten’, ‘verbaasd te papegaaien’ als de cliënt wil weten hoe lang je je werk al doet, en ‘actief te zoeken naar iets positiefs bij de cliënt (hé, hippe sandalen!)’. En wat te denken van deze: ‘Met een positieve formulering haal je meteen de angel uit het gesprek.’ Wel: op niet uitgeslapen ochtenden zijn dit nekslagen voor mijn geprikkelde humeur. Enkele uren later en gelouterd door de dag vind ik het toch wel bruikbare tips. Het op-de-zij-slapen ga ik mij wel eigen maken, dankzij de aanwijzingen van de mensen om mij heen. Chirurgische ingrepen kan een aios leren door deze gedemonstreerd te krijgen en vervolgens zelf ook te gaan doen. Patiëntgerichte communicatie stoelt echter op vaardigheden èn empathie. Het is nodig om de aios voor te houden om de patiënt zoveel mogelijk ‘onbevangen te bevragen’. Dit lukt echter niet zomaar op bevel. Hij of zij moet ook leren écht begaan te zijn met de mens tegenover zich op de stoel. Sommigen kunnen dat van nature. Anderen moeten nog door het leven worden wakker geschud, hetzij door eigen ervaring, hetzij door het ongeluk en verhaal van een ander - waarvan je hart even stilstaat, en een kwartje valt.

AMEE 2013 Praag

Colouring Outside the Lines

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Marjolein Oerlemans, huisartsonderzoeker

Van 24-28 augustus 2013 bezocht ik het AMEE-congres in Praag. AMEE staat voor Association for Medical Education in Europe. Het thema van dit jaar was Colouring Outside the Lines, waarbij sprekers werden uitgedaagd buiten de gebaande paden te zoeken naar nieuwe manieren van werken, welke aansluiten bij de toekomstige behoeften van de maatschappij. Als huisartsenopleiding zijn we al goed op weg. Maar er valt altijd nog te verbeteren. Enkele interessante ontwikkelingen wil ik jullie niet onthouden.

Een van de nieuwe ontwikkelingen van belang voor het terugkomdagonderwijs zijn de flipped classrooms. Daarbij worden geen (uitgebreide) inleidingen door inhoudsdeskundigen gegeven, maar voorbereidende opdrachten bijvoorbeeld een quiz of korte schrijfopdracht. Op de terugkomdag worden vragen beantwoord en maken aios samen verdiepende opdrachten, het zogeheten collaborative learning. Toetsing van het bestudeerde gebeurt ook. Een andere boodschap op het congres was: laat aios meer werken aan assignments. We hebben al enkele praktijkopdrachten maar dat mogen er wel meer worden. Werken in de praktijk is in ieder geval de meest authentieke wijze van in-opleiding-zijn, daar hoort ook het tijdig krijgen van verantwoordelijkheid bij voor een zo breed mogelijk scala van patiënten en aandoeningen. Aan dat laatste ontbreekt het nu nog wel eens. De praktijk leent zich prima voor observatie, zowel direct als video’s. Observatie is een zeer krachtig instrument

waarvoor geldt: hoe eerder feedback gegeven wordt, hoe beter. Bovendien heeft uitgeschreven feedback veel meer impact (en sturing) dan losse scores op competentiegebieden. De studie ‘Profielen in consultvoering van huisartsen in opleiding’ die ik samen met Cees van der Vleuten, Bas Maiburg, Paul Ram en Jean Muris uitvoer binnen de huisartsopleiding, sluit hier fraai op aan. In deze studie kijken we naar het effect van feedback op herhaald gedrag van aios tijdens consultvoering. Door het observeren van diverse consulten worden patronen zichtbaar. Beschrijvende feedback daarop kan positief gedrag bekrachtigen en ongewenste patronen veranderen. We verwachten dat feedback op deze patronen het leerproces krachtig kan stimuleren, aangezien het gaat over herhaald gedrag, in de dagelijkse praktijk. Een interessante ontwikkeling is de inzet van een webcam tijdens observeren. Deze geeft de mogelijkheid om aios vaker en door verschillende personen te laten observeren. En dat niet alleen: via de webcam kunnen ook diverse beoordelaars met elkaar communiceren over de aios. Advies van de assessment-deskundigen: wissel de ervaring die je hebt met het observeren van een aios uit met anderen die hem/haar hebben zien functioneren. Samen kom je makkelijker tot een beoordelingskader. Niet alleen uitwisselen tijdens docentenoverleg op de terugkomdag voor opleiders, maar ook bij het invullen van de Competentie Beoordeling Lijst (ComBeL). Merkwaardig genoeg schijnen de aios die mondelinge feedback het hardste nodig hebben, dit weinig te krijgen noch te zoeken. Dit geldt ook voor zeer goede aios. Hier ligt dus een belangrijk aandachtspunt voor docenten en huisartsopleiders. Uiteraard zijn er nog veel meer interessante ontwikkelingen, maar voor mij waren dit de hoogtepunten van het congres. Ik kan jullie allemaal aanraden om volgend jaar de AMEE te bezoeken: van 30 augustus tot en met 3 september 2014, in Milaan. Je wordt op de hoogte gebracht van recente ontwikkelingen op het gebied van medisch onderwijs en ontmoet vakgenoten van over de hele wereld.

27

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Beleidsmiddag

Genoeg stof om te discussiëren Door Marloes van Heugten, aios namens LOVAH Maastricht

De Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen (LOVAH) Maastricht is voor de meesten bekend onder de voormalige naam MOVAH. De LOVAH is een zelfstandige vereniging waarvan alle AIOS automatisch lid zijn. De acht verschillende opleidingsinstituten in Nederland hebben ieder een eigen afdeling die optreedt als belangenbehartiger en vertegenwoordiging van AIOS binnen dat instituut. Verder verzorgen zij de organisatie van activiteiten om AIOS onderling te verbinden en willen zij bijdragen leveren aan het bevorderen van de kwaliteit van de opleiding. Tijdens een maandelijkse ledenraad vindt terugkoppeling plaats van regionaal naar landelijk niveau. Jaarlijks organiseren we als LOVAH Maastricht een beleidsmiddag om samen na te denken over onze doelen, visie en het daarbij passende beleid. Aan de hand van stellingen is dit jaar in oktober gediscussieerd over actuele onderwerpen. Eén van de stellingen luidde: ‘AIOS zijn volledig verantwoordelijk voor hun eigen opleiding’. De eerste reactie was duidelijk: ‘Ja natuurlijk! Het is volwassenen onderwijs en iedereen is verantwoordelijk voor zijn eigen leerrendement. Wanneer een AIOS niet gemotiveerd is, is dat zijn eigen probleem. Het is niet aan de opleiding om AIOS te motiveren.’ Maar is dat wel waar? Is het ook niet het probleem van de opleiding? Als opleiding ben je toch verplicht om huisartsen van een bepaalde kwaliteit af te leveren.

28

Als je het volledig aan de AIOS over laat, loop je de kans dat de minder gemotiveerde AIOS aan het eind van de drie jaar te weinig kennis bezitten. Is dat dan alleen de verantwoordelijkheid van die AIOS zelf? Die ene AIOS gaat namelijk wel aan de slag als huisarts. Willen wij dat? We waren het unaniem eens. Nee, dat willen we niet. Er is sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid, zowel voor de AIOS als voor het instituut. Maar hoe geef je dat vorm? Moet er meer selectieve toetsing komen, zodat de minder gemotiveerde AIOS gedwongen worden te leren? En hoe zit het dan met de presentaties die AIOS elkaar geven? Leer je daar wel zo veel van? Hoe leer je eigenlijk? Zoals u zult begrijpen, genoeg stof om over te discussiëren. En dan te weten dat dit maar één van de besproken stellingen was! Het was dat we om zeven uur echt aan tafel moesten, anders was de middag zonder enig besef van tijd overgegaan in de avond. Tijdens het etentje hebben we afscheid genomen van drie actieve LOVAH leden. Na jaren actieve inzet geven zij het stokje nu over. We hebben nog gezellig nagepraat en uiteraard, zoals het echte huisartsenin-opleiding betaamt, is het rondje ‘spuien’ ook ruimschoots aan bod gekomen. Al met al een leuke en inspirerende dag, waardoor we met nog meer ambitie en enthousiasme uitkijken naar het komende jaar!

Resultaten AIOS enquête 2013

Wie we zijn, waar we wonen en wat we willen

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Joris van Alebeek, derdejaars AIOS, namens LOVAH Maastricht

Begin 2013 hield LOVAH Maastricht een online enquête onder haar AIOS (202 personen). Van de 202 aios vulden 107 AIOS (53%) de enquête in en voorzagen ons instituut van goede voornemens (zoals eerder te lezen in nummer 45 van ‘Op één lijn’). De verzamelde data werden anoniem gedeeld met de opleiding en overhandigd aan de curriculumcommissie. De enquête werd ook besproken tijdens een landelijk LOVAH overleg. Het vooraf gestelde doel van de enquête was om aannames en veronderstellingen rondom eigenschappen en wensen van AIOS, objectief in kaart te brengen. Met deze informatie kan LOVAH haar AIOS beter vertegenwoordigen en inspelen op behoeften. Hieronder enkele resultaten. Figuur 1: Karakteristieken 107 respondenten Geslacht Vrouw

75%

Man

25%

Dienstverband Fulltime

87%

Parttime

13%

De CAT-walk Galsteenkoliek: morfine, NSAID, buscopan?

Onze eigen Maastrichtse aios Larissa van Winden won op het NHG congres van 22 november 2013 de prijs voor beste CAT.

Geneeskunde Maastricht

72%

Nijmegen

10%

Rotterdam

6%

Utrecht

4%

Groningen

4%

Amsterdam

3%

Buitenland

1%

Kinderen Nee

79%

Zwanger

6%

Een kind

9%

Twee kinderen

4%

Drie kinderen

1%

Vier kinderen

1%

Woonvorm Ongehuwd & samenwonend

64%

Gehuwd & samenwonend

22%

Alleenstaand & zelfstandig wonend

11%

Anders

3%

Uit figuur 1 blijkt de klassieke man/vrouw-verdeling van geneeskunde gelijk gebleven tijdens onze opleiding. Een ruime meerderheid werkt fulltime. Bijna driekwart is na de basisopleiding geneeskunde honkvast en volgt de huisartsopleiding in Maastricht. Er is derhalve sprake van een langdurige binding met de regio tijdens de opleiding. Wat we nog meer te weten kwamen over hun privé-leven kunt u vinden in de tabel. Figuur 2: In welke regio’s wonen onze AIOS? Regio Maastricht/Heuvelland

32%

Den Bosch

10%

Tilburg/Breda

7%

Venlo/Venray

7%

Weert/Roermond

6%

Sittard/Geleen

6%

Heerlen/Kerkrade

6%

Nijmegen

2%

Buitenland

2%

29

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Het mag geen verrassing heten dat de meerderheid in de regio Maastricht woont en dat er een grote groep afkomstig is uit de regio Eindhoven. Figuur 3: vragen rondom de begrippen NOORD-, MIDDEN- en ZUIDspoor Vragen Het is mij duidelijk wat ons instituut bedoelt met NOORD-, MIDDENen ZUIDspoor

• Ja

86%



• Nee

14%

Hiermee bedoelt ons instituut geografisch waar...

• je jouw STAGES doorbrengt

70%



• je WOONT

26%



• je het meeste ONDERWIJS volgt

4%

Tot welke groep behoor jij?

• NOORD

43%



• ZUID

41%



• MIDDEN

16%

Waar moet ons onderwijs aangeboden worden?

• 31% wil 100% onderwijs in Maastricht



• 24% wil 50% onderwijs in Maastricht en 50% elders



• 21% wil 25% onderwijs in Maastricht en 75% elders



• 18% wil 75% onderwijs in Maastricht en 25% elders



• 5% wil 100% elders dan Maastricht

Hoewel een ruime meerderheid van de ondervraagden denkt te weten wat ons instituut bedoelt met de geografische sporen, is er een duidelijk verschil met wat AIOS hieronder verstaan. (Dat 14% helemaal niet weet wat met de begrippen wordt bedoeld en dat 26% denkt dat het de regio is waar men woont, vond de redactie erg opvallend). De respondenten die zich lid voelen van het ‘NOORD-spoor’ is verrassend genoeg groter dan die van het ‘ZUID-spoor’ terwijl uit figuur 2 blijkt dat de feiten dit niet bevestigen (Noord 41% en Zuid 46%). Zeer interessant is dat maar liefst 63% van de AIOS bereid is om voor onderwijs een stuk te reizen! Figuur 4: vragen rondom reistijd en reisafstand



• Tevreden

61%



• Zeer tevreden

32%



• Ontevreden

7%

Van de ondervraagden is slechts een klein deel ontevreden over de afstand van de eigen woonplaats ten opzichte van het werk. Een dagelijkse reistijd tussen 15 en 30 minuten (enkele reis) wordt door een meerderheid geaccepteerd. Ruim eenderde is zelfs bereid 30 tot 45 minuten te reizen naar zijn of haar stageplaats. Niemand wil meer dan een uur reizen, alhoewel dit in de praktijk wel incidenteel voorkomt. Niet vindbaar in de tabel maar wel interessant: acht AIOS zouden voor een ander instituut hebben gekozen als dat aan de orde zou zijn. Maar ook: slechts twee AIOS gingen met de fiets naar het werk (!). Weinig AIOS zijn ontevreden over de bereikbaarheid van hun eerstejaars stage en 32% is zelfs zeer tevreden. De gemiddelde reistijd en reisafstand werden berekend met behulp van Google Maps (april 2013). De opgegeven woonplaats en stageplaats (beide gemeenten) in jaar 1 werden gebruikt om de kortste route in tijd en afstand met de auto te kunnen berekenen (enkele reis). Twee respondenten werden bij deze berekening uitgesloten omdat zij verhuisd dan wel overgestapt waren vanuit een ander opleidingsinstituut. Indien een AIOS (n=10) in dezelfde gemeente woonde en werkte, werd met nul minuten en nul kilometer gerekend. Dit heeft geleid tot een onderschatting van de gemiddelde reistijd en reisafstand in jaar 1. Daarnaast waren er nog wat kleine zaken die tot mogelijke onderschatting van reistijd hebben geresulteerd. Figuur 5: vragen over competenties en hiaten in het onderwijs Vragen Welke competenties als huisarts in opleiding moeten naar jouw idee meer belicht worden? (meerdere antwoorden mogelijk, top 3)

• Medisch inhoudelijk handelen

67%

Vragen



• Medische vaardigheden

64%

Hoe tevreden ben je over je eigen woonplaats (rekening houdend met afstand tot werk)



• Organisatie/Management

31%



• Tevreden

71%

Welke deelgebieden moeten volgens jou meer belicht worden tijdens ons onderwijs? (meerdere antwoorden mogelijk, top 5)



• Zeer tevreden

20%



• Kindergeneeskunde

39%



• Ontevreden

9%



• Endocrinologie/Metabolisme/Voeding

38%



• Huisartsgeneeskundige theoretische onderwerpen

32%



• Neurologie

31%



• Zwangerschap/Bevalling/Anticonceptie

30%

Wat is voor jou een acceptabele reistijd (enkele reis woon-werk)

• 15 tot 30 minuten

58%



• 30 tot 45 minuten

35%



• 45 tot 60 minuten

6%



• Minder dan 15 minuten

1%

Gemiddelde reisTIJD jaar 1

• 29 minuten

Gemiddelde reisAFSTAND jaar 1

30

Hoe tevreden ben je over de bereikbaarheid van je stage jaar 1

• 33 kilometer

Opvallend was dat tweederde van de ondervraagden wil dat de competenties medisch inhoudelijk handelen en medische vaardigheden meer belicht worden in de opleiding. De ondervraagde AIOS lijken tevreden over

de competenties communicatie en organisatie (beide competenties scoorden slechts 5%). Alle 107 respondenten werd gevraagd naar de hiaten in ons onderwijs. De deelgebieden zijn gebaseerd op de categorieën zoals ze gehanteerd worden in de landelijke LHK-toets. Vooral kindergeneeskunde en endocrinologie moeten meer aandacht krijgen. De tracti circulatorius en respiratorius (beiden slechts 3%) werden het minst genoemd en lijken dus volgens de meerderheid voldoende aan bod te komen.

Commentaar

Het doel van de enquête was een objectief beeld te genereren rondom eigenschappen en wensen van onze Maastrichtse huisartsen in opleiding. Voor zover bekend was dit de eerste keer dat een dergelijke vragenlijst verstuurd werd binnen een huisartsopleiding. Daarom kunnen we helaas geen trends benoemen of vergelijkingen maken. De laatste NIVEL-enquête toetste onder alle pas afgestudeerde huisartsen de kwaliteit van de opleiding, maar daarmee kan op grond van de vragen niet goed vergeleken worden.1 51% (n=88) van de in Maastricht opgeleide huisartsen nam in 2011 deel aan deze NIVELenquête. Onze respons van 53% (n=107) is vergelijkbaar. Naar aanleiding van de resultaten is er werk aan de winkel. Het zou duidelijkheid geven voor alle partijen 1 L.F.J. van der Velden, R.S. Batenburg. De opleiding tot huisarts opnieuw beoordeeld. Een onderzoek onder huisartsen in opleiding en alumni. Verschenen in 2011. (http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ Rapport-kwaliteit-huisartsenopleiding.pdf)

als er een definitie komt van de begrippen ‘NOORD-, MIDDEN en ZUID-spoor’. Wat betekent het voor een AIOS om in een dergelijk spoor te zitten? Wat betekent het voor de keuzes die wij tijdens onze opleiding en daaraan voorafgaand maken? Het instituut kan in ieder geval rekenen op doorgaans tevreden flexibele AIOS, die bereid zijn om te reizen voor hun onderwijs en hun stageplek. Aan de curriculumcommissie de taak om de geschetste hiaten in ons onderwijs serieus te nemen. Huisartsen van de toekomst die bereid zijn hun onzekerheden aan te geven op het gebied van bijvoorbeeld kindergeneeskunde, moeten gehoord worden. Ook de behoefte aan meer medisch inhoudelijk en medisch praktisch onderwijs, zal tot verandering in het huidige programma moeten leiden. Wij realiseren ons, gezien de complexiteit en samenstelling van het huidige curriculum, dat veranderingen tijd kosten en ten koste kunnen gaan van zaken waar we juist nu zo tevreden over zijn. Ons vak, onze patiënten en hun hulpvragen blijven echter ook steeds veranderen. LOVAH zal blijven meedenken over het verbeteren en optimaliseren van de Maastrichtse huisartsopleiding.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Dankwoord

Wij willen alle respondenten hartelijk danken voor hun deelname. In de toekomst zullen wij vaker direct jullie mening vragen om ontwikkelingen te kunnen blijven volgen. Door jullie openheid, ongezouten mening en vaak uitgebreide feedback, mag deze AIOS enquête 2013 een succes genoemd worden. Zo kunnen we samen de opleiding nog verder optimaliseren!

Kaderopleiding Hart- en vaatziekten 3 september 2014 start de vierde ronde van de

zeer succesvolle tweejarige NHG-kaderopleiding harten vaatziekten voor huisartsen, verzorgd door de Universiteit Maastricht.

De opleiding bestaat uit onderwijsdagen, mentorgroepbijeenkomsten en (praktijk) opdrachten en vraagt een tijdsinvestering van gemiddeld 7 uur per week. Informatie is te vinden op de website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ wat-bieden-wij/nascholing/hart-en-vaatziekten Belangstellenden kunnen per mail of telefonisch contact opnemen met • Dr. Y. van Leeuwen, huisarts. Tel. 043-3882339 [email protected] • Anneke Germeraad, secretaresse. Tel. 043-3882213 [email protected]

31

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

In de leer

Vriendendienst Door Sophie van der Voort, derdejaars aios

‘Bewijzen van een vriendendienst of dienst draaien voor vrienden?’ Ja, ook ik ben schuldig. Ik behoor tot de groep aiossen die weleens ‘doktert’ buiten het werk. Ik heb vrienden wel eens een recept voor hinderlijke wratten of temazepam voor een lange vliegreis voorgeschreven. Waarom? Tja. Net zoals mijn broer die automonteur is en gratis de remschijven van mijn Seat vervangt, wil ik mijn dierbaren ook kunnen helpen met mijn expertise. Maar hoe ver kun je hierin gaan? Regelmatig krijg ik in de privésfeer een bultje, kuchje of huiduitslag voorgeschoteld. Dat begon al tijdens mijn coschappen. Mijn kennis was toen nog weinig indrukwekkend, zodat ik iedereen linea recta naar de eigen huisarts verwees. Echter, met het artsendiploma op zak en mijn toegenomen medische kennis, kom ik tegenwoordig een stuk vaker in de verleiding om me te bemoeien met medische kwesties van vrienden. Zo werd ik laatst tijdens een etentje door mijn tafelgenoot gevraagd een blik te werpen op haar tonsillen. Het enorme cryptbeslag deed mijn eetlust acuut verdwijnen. Een vriendin nam laatst in plaats van een fles wijn een potje ochtendurine mee: ‘of daar even een stickje in kon’. In mijn voormalig volleybalteam beoordeelde ik enkeldistorsies, malletfingers en onder de douche allerlei huidafwijkingen. Op mijn smartphone ben ik al meerdere malen om teleconsulten gevraagd. Ik word haast zo vaak geraadpleegd dat ik onregelmatigheidstoeslag zou moeten vragen. Ik vind het lastig hoe ik moet omgaan met medische vragen van bekenden. Het is niet verboden om vrienden te behandelen, maar je moet diegene medisch professioneel benaderen. Zodra je de allergische uitslag van je buurvrouw bekijkt (geranium-allergie?) ga je namelijk een behandelrelatie met haar aan. Wanneer je iemand kent, spelen echter veel meer factoren mee waardoor je een klacht niet altijd objectief kunt benaderen en misschien eerder fouten maakt. En je zult dat hartinfarct missen bij je tante.

32

Toch is het verleidelijk om bij onschuldige kwalen je hulp te bieden. Je kunt iemand geruststellen of dat bezoek aan de eigen huisarts dat écht niet in de planning past onnodig maken. Zoiets doe je toch voor een vriend? Als het om klachten bij vrienden gaat, probeer ik meestal alleen triage te doen. Ik stuur ze naar de eigen huisarts en schat hooguit in met welke urgentie ze moeten gaan en wat ze globaal kunnen verwachten. Dat is voor mij vaak bevredigend genoeg. Ik denk dat het belangrijk is om duidelijk je grens aan te geven in hoeveel dokter je bent in de privésfeer. Je moet je opstellen als vriend met toevallig wat dokterskennis en geen bevriende dokter. Daarom moet ik leren om ‘nee’ te zeggen, hoe moeilijk dat soms ook zal zijn. Maar anders begint het echte werk na 17 uur vaak pas. En laten we de bewering van veel specialisten niet ontkrachten: we blijven ambtenaren.

Emancipatiegraad soms bedroevend

(On)gewenst zwanger

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Joost Dormans, coördinator Bedrijfsvoering Huisartsopleiding

In het vorige nummer schreef aios Sophie van der Voort een artikel onder de titel ‘Aios plant u voort!’, over onbezorgd zwanger worden en dan vooral benaderd vanuit prevalenties. Nu 3 maanden later stromen de zwangerschapsverklaringen bij me binnen, maar dat kan natuurlijk ook liggen aan die heerlijke zomerse dagen van juli. In 2012 was 76,3% van de aios vrouw en was de gemiddelde leeftijd van deze vrouwen 30,5 jaar. 85,4% van de aios is jonger dan 35. Natuurlijk kan je dan veel zwangeren verwachten is de eerste reactie bij iedereen. Hoeveel is veel en wat is de impact van dit gegeven? De opleiding lijkt soms een grote roze wolk verzuchten sommige aios en opleiders wel eens, toch werd in 2012 landelijk ‘maar’ 14,8% van de vrouwelijke aios zwanger. Voor Maastricht betekent dit gemiddeld 25 aios. Veel aios met kinderen kiezen ervoor om de opleiding in deeltijd te volgen. Toch werkt over het geheel genomen slechts 39% van de vrouwelijke aios in deeltijd bij een gemiddeld dienstverband van 94%!

Ter illustratie werkt van de mannelijke aios 15% in deeltijd. Slechts een enkeling kiest voor een werkweek korter dan 32 uur. De deeltijdvariant 3 praktijkdagen van 8,5 uur een terugkomdag van 6,5 uur is bijzonder populair. De titel ‘(on)gewenst zwanger’ is een kwinkslag naar het artikel van Sophie. Helaas schijnt achter de roze wolk niet altijd de zon. Vrouwelijke aios zijn vaak meesters in organiseren en leiden een druk leven. Zwangerschappen worden goed gepland (voor zover mogelijk), meestal vallen ze in de 2e helft van het 2e huisartspraktijkjaar of valt het verlof tussen stageperiodes in jaar 2 in. Naast de medische problemen staan nogal wat aios ondanks al dat organisatietalent onder druk om alle bordjes hoog te houden. Stressklachten, oververmoeidheid, het idee tekort te schieten en slechte afspraken thuis of in de praktijken, komen meer dan geregeld voor. Het ziekteverzuim onder aios is overigens in het hele land laag. Slechts 1,9% tegen een gemiddeld verzuim van 5% in de gezondheids- en welzijnszorg. Natuurlijk het gaat om jonge mensen dus heel verwonderlijk is dat niet het percentage uitval overall tijdens de huisartsopleiding is slechts 8,5% tegen bijvoorbeeld 23% in de ouderengeneeskunde (aios-o). Regelmatig gehoorde opmerkingen zijn: ‘Nee, mijn man is in opleiding in het ziekenhuis die heeft geen tijd voor zorgtaken’, ‘Ik wil graag 38 uur gaan werken i.p.v. 50 uur; kan dat parttime werken?’, ‘Voor een aios in deeltijd is geen plaats op deze opleidingsplek’, ‘Heb je een goede aios voor me, het liefst een man?’, ‘Ik word zwanger tijdens de opleiding, want straks als hidha is het lastig’. De emancipatiegraad is soms bedroevend. De opleiding probeert het ‘(on)gewenstheid zwanger’zijn weg te nemen door betrokkenen goed te informeren, aios en opleiders te begeleiden bij het maken van leer/ werkafspraken en door slimme logistieke oplossingen te bedenken. Verder maakt het programma ‘werk en privé’ onderdeel uit van het curriculum. De wil van betrokkenen om een goede balans te vinden is belangrijk, maar voldoende babymelkpoeder van goede kwaliteit helpt zeker ook mee! (bron cijfermateriaal: Sociaal Jaarverslag SBOH 2012)

33

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Ex aios: hoe vergaat het ze?

Later als ik groot ben…? Dorpsdokter! door Norbert van den Hurk, huisarts in Leende

Voordat ik de titel zal verklaren, neem ik u even mee naar een normale donderdagmiddag twee weken geleden in mijn praktijk. Halverwege het zoveelste ‘snotneus-consult’ van die dag, vroeg mijn assistente of ze ene Henk met me mocht doorverbinden. Niet veel later had ik in al mijn enthousiasme (of was het toch de berekenende tactiek van Henk Goettsch, redactielid) toegezegd om iets te schrijven voor het blad ‘Op één lijn’. Hij was benieuwd naar wat er van mij terecht gekomen was, maar ook met name wáár ik terecht gekomen was. Het antwoord: huisarts in Leende! Natuurlijk was Henk hiervan op de hoogte, anders had hij me waarschijnlijk ook niet gebeld. Ik heb namelijk ooit in het begin van mijn huisartsenopleiding gezegd dat ik dorpsdokter zou worden, en als het even kon het liefst in Leende, daar waar ik ben opgegroeid. Mogelijk is uw reactie dezelfde als die van mijn opleidingsgenoten destijds: Zou je dit nu wel doen? En waarom? De belangrijkste reden is denk ik het beeld, dat ik had van een huisarts. Een dokter die deelneemt aan de gemeenschap en hierdoor de ins en outs van zijn patiënten kent. Een familiedokter, die altijd voor zijn

patiënten klaarstaat, kortom een ‘dorpsdokter’. Dit beeld heb ik nog steeds en streef ik zoveel mogelijk na in mijn praktijk en daarbuiten, ondanks alle administratieve verplichtingen. Tweeënhalf jaar geleden ben ik als waarnemer aan de slag gegaan in Leende bij mijn oude huisartsen (gebroeders De Vocht). Ik heb vanaf mijn geboorte tot aan mijn studententijd in Leende gewoond. Tot drie maanden geleden voetbalde ik nog (verdienstelijk, haha) bij de plaatselijke voetbalclub. Ook het gros van mijn vrienden woont in of komt uit Leende. Dus is ben eigenlijk nooit echt uit het dorp weggeweest. Hierdoor kende ik al een groot deel van mijn patiënten. De eerste dag was wel spannend, maar na een ochtendspreekuur met louter leuke en bekende patiënten was het duidelijk: hier blijf ik! De oudste broer is inmiddels met pensioen en sinds 1 juli 2013 ben ik geassocieerd met de andere broer. Momenteel wonen mijn vrouw Hélène (toevallig ook uit Leende), ons zoontje Floris en ik nog in Helmond. Maar we zijn van plan op korte termijn naar Leende te verhuizen. De volgende stap is dus het zoeken van een leuk boerderijtje in Leende, zodat het misschien wel wat dromerige/idyllische beeld wat ik had, werkelijkheid wordt.

Kaderhuisarts bewegingsapparaat

Krakende Wagens... Van de redactie, door Hendrik Jan Vunderink

In 1972 was de eerste proeve van bekwaamheid voor verse studenten medicijnen aan de Gemeentelijke Universiteit van Amsterdam het zogenaamde ‘botjestentamen’. De spieren moesten er overigens ook meteen bij.

34

De musculus sternocleidomastoideus kostte mij minstens een uur stampen uit de anatomische atlas van WolffHeidegger.

Mijn eerste professionele kennismaking met het bewegingsapparaat. Later bleek hoe belangrijk het was om daar wat verstand van te hebben, want 1 op de 3 consulten van de huisarts gaat over klachten van spieren, pezen, botten en banden. En die staan allemaal in onderling verband met elkaar. Oorzaak van de klachten is niet alleen het vege lijf. Onze psyche speelt ook een belangrijke rol: veel spanningsklachten slaan op de spieren. Sporters willen nog wel eens over hun grenzen heengaan waardoor het bewegingsapparaat fors overbelast wordt met alle gevolgen van dien. Het tegenovergestelde komt ook voor: mensen zitten achter de computer of het playstation (sic!), of geven zich over aan de ‘zapp’-cultuur. De consequentie is bewegingsarmoede met bijbehorende negatieve gezondheidsklachten. En de aloude wijsheid over krakende wagens die het langst lopen, leidt klaarblijkelijk niet tot algemene acceptatie van dit soort klachten, al dan niet met behulp van een ibuprofennetje. En dus houdt zich daar dan een leger van zorgverleners mee bezig: orthopeden, chiropractors, reumatologen, fysiotherapeuten, revalidatieartsen, orthomanueel geneeskundigen, sportmasseurs, manueel therapeuten en andere krakers, sportartsen en natuurlijk de huisarts om de hoek! Zoals al vermeld: huisartsen worden veelvuldig, en in toenemende mate, geconsulteerd in verband met klachten van het bewegingsapparaat. De complexiteit van chronische klachten aan het bewegingsapparaat neemt daarnaast ook toe. Verder zijn er steeds meer diagnostische en behandelmethoden op dit gebied, bijvoorbeeld aanvullend onderzoek d.m.v. MRI of echo (door de huisarts!). In het huidige gezondheidszorgbeleid wordt substitutie van zorg rondom het bewegingsapparaat centraal gesteld, bijvoorbeeld bij het beleid van sportblessures. We zien steeds vaker initiatieven van gezamenlijke spreekuren tussen orthopeed en huisarts. Waar van de huisarts inmiddels verwacht wordt, dat zij een soort Leonardo da Vinci binnen de gezondheidszorg is, een doctor universalis, is het niet verwonderlijk, dat ook op het gebied van het bewegingsapparaat op 1 maart 2013 de opleiding tot kaderhuisarts van start is gegaan. De kennis en kunde van de Nederlandse huisarts op het terrein van klachten aan het bewegingsapparaat is weliswaar de afgelopen decennia sterk toegenomen,

maar tegelijkertijd is het door de veelheid van aandoeningen met betrekking tot ziekten aan het bewegingsapparaat en de diversiteit van de bijbehorende problematiek moeilijk voor de huisarts om op alle gebieden van klachten aan het bewegingsapparaat voldoende expertise te houden. Er is ruimte voor verbetering. Deze verbetering kan bij uitstek door het instellen van kaderhuisartsen bewegingsapparaat gerealiseerd worden.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Natuurlijk zijn er voor de wetenschappelijke onderbouwing de nodige cijfers beschikbaar: uit de tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk blijkt dat 24% van de mannen en 29% van de vrouwen met klachten/ aandoeningen aan het bewegingsapparaat bij de huisarts komen. Bovendien is de prevalentie tussen de eerste en tweede Nationale studie (1987 en 2001) toegenomen met 3% (van 13 ->16%). Somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) worden daarbij nog niet eens meegerekend (bron CBS). Ook zijn er specifieke cijfers over sporttraumata en sportblessures ( 2005) bekend. Jaarlijks doen zich in Nederland circa 1,5 miljoen sportblessures voor. Bij 1,3 miljoen slachtoffers gaat het om een plotseling ontstane sportblessure, bij de overige slachtoffers is de blessure geleidelijk ontstaan. De eerstelijnszorg voor mensen met klachten aan het bewegingsapparaat is wetenschappelijk onderbouwd in een aantal ‘evidence-based’ richtlijnen. Voor de huisarts zijn de belangrijkste de 12 (!) NHG standaarden over het bewegingsapparaat. Op 22 maart jl. heeft de eerste lichting kaderhuisartsen bewegingsapparaat de opleiding afgerond. Die zijn allemaal boven de grote rivieren gevestigd. Afgelopen september is de tweede leergang van start gegaan, waarbij een enkele Brabander zich heeft aangemeld. In Limburg moeten we vooralsnog hopen op ‘Da Vinci’kwaliteiten van de eigen huisarts. Een paar van onze huidige aios zijn gelukkig wel geïnteresseerd in deze bijzondere bekwaamheid. De mogelijkheid om al tijdens de huisartsopleiding te beginnen met de kaderopleiding is helaas door het NHG geblokkeerd. Om te voorkomen, dat we nog een paar jaar langer moeten wachten op een echt motorisch begaafde huisarts in het enige stukje Nederland waar de geografische gesteldheid van het terrein extra eisen stelt aan het bewegingsapparaat, is het misschien een idee, dat u zich aanmeldt voor deze bijzondere opleiding: chbb.artsennet.nl.

35

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

AIOS wetenschapsdag 22 oktober 2013

Expertoordeel hooikoortstherapie strookt niet met praktijk Door Koen Vanwersch , Huisartsbegeleider Jaar 3, huisarts te Venlo

Verrassing

De AIOS uit mijn groep hadden zich niet zoveel voorgesteld van deze wetenschapsdag. Maar dat viel alleszins mee: het niveau van de praatjes was hoog en onderhoudend. Ondanks de warmste 22 oktober van deze eeuw, konden we met gemak wakker blijven.

is recent gepubliceerd. De AIOS van groep 3 hebben deze stelling fijntjes kunnen ontkrachten. Bovendien was de auteur van het artikel spoorloos verdwenen. Wel zinvol vonden de AIOS van groep 2 het om bij een hondenbeet antibiotica te geven als profylaxe, maar alleen bij een verwonding van de hand.

Beleidsverandering

Dankbaar

Hoewel ze niet tot de winnaars behoorden, hebben de AIOS die de therapie voor restless legs onderzochten, me wel aan het denken gezet. Er zijn alleen maar studies uitgevoerd door de industrie en dat riekt naar disease mongering. Het advies van de AIOS om terughoudend te zijn met voorschrijven, neem ik ter harte. De patiënten adviseer ik in het vervolg een avondwandeling. Groep 6 adviseerde, bij wijze van grap, aan mensen die vitamine C gebruiken om te gaan sporten, omdat alleen bij sporters vitamine C minder verkoudheden gaf. Verder blijkt er geen evidence te bestaan voor joderen bij het plaatsen van een spiraal. Jodium is wel zeer handig bij het aflezen van de uteruslengte op de metalen sonde (de hysterometer volgens staflid Bas Maiburg, destijds opgeleid in België).

Patient preferences

Groep 5 liet ook de voorkeur van de patiënten zien. Hoewel vloeibaar stikstof en salicylzuur wetenschappelijk niet veel voor elkaar onderdoen, kiest het publiek toch massaal voor de stikstof. Ik denk, omdat de diepbevroren vloeistof bruist en rookt, het komt uit een grote pot en het heeft nog iets mystieks. De patiënten willen dat de huisartsen nog een beetje kunnen toveren enerzijds en resultaat boeken anderzijds. Vloeibaar stikstof voldoet aan beide criteria. In dat kader doen de blinde injecties voor Quervain door de huisarts gelukkig nauwelijks onder voor echogeleide injecties (groep 9).

Antibiotica

Bij MRI-afwijkingen van de ruggenwervels zouden antibiotica effectief zijn. Dat klinkt bijna als grap, maar

36

Dames, die SOA-onderzoek moeten ondergaan, zijn groep 4 dankbaar, omdat zij aantoonden dat vaginale swaps zelfs betere diagnostische resultaten geven dan de meer conventionele en pijnlijke methodes. Ook dank verschuldigd waren wij aan voorzitter Henk Goettsch omdat hij een uitstekend timemanagement voerde. Voor de pauze gaf hij een krachtige en korte samenvatting na het vitamine C verhaal van groep 6: ‘Wij zijn nu toe aan onze eigen rozenbottels’. Aan het einde van de dag maakte hij korte metten met de wetenschapsdag en met alle wetenschap: ‘mijn gevoel zegt dat het goed is en dan is het ook goed’.

Humor

Na het goed gevoel van Henk, mocht de jury aan de slag. Over het algemeen was haar oordeel, dat er goed verzorgde presentaties waren, die ondanks de moeilijkheidsgraad goed te volgen waren. Semigestructureerd onderzoek onder de AIOS leverde het volgende commentaar over de jury op. Wat de winnende AIOS goed deden, is met argumenten onderbouwen, maar ze zouden wat meer humor mogen gebruiken.

Gelijkspel

Het was nog nooit vertoond, kondigde Fraukje Mulders aan. Nadat ze iedereen had bedankt voor het meedoen, riep ze groep 1 (Corticosteroïd injecties bij hooikoorts) en groep 5 (Verrucae vulgares: salicylzuur alternatief voor cryotherapie?) uit tot publiekswinnaars van de wetenschapsdag omdat beide groepen exact evenveel punten hadden. Het kostte veel overleg om deze beslissing te nemen, mogelijk omdat nu ineens het budget van de prijzen verdubbelde.

De prijswinnaars

Het jongste jurylid, Niels Beurskens, mocht als nieuwkomer in de jury meteen het woord doen. Hij vertelde, dat de groep van Isabel van Proemeren, Manon Verschuren, Annemiek Vincken en Anila Khan op de derde plaats geëindigd was. Sterk vond de jury, dat ze verschillende richtlijnen voor antibiotica bij hondenbeten naast elkaar hadden gelegd. Ze vonden het een verhaal met ‘kop en staart’. Groep 5 kreeg de tweede plek, omdat de jury wratten als een relevante klacht beschouwt in de eerstelijn. Sterk ook, dat patiëntenperspectief en kosten meegenomen werden. Het onderscheid tussen voetwratten en wratten elders op de huid, vond ik persoonlijk zeer relevant voor de praktijk. De jury waardeerde, dat Joris van Alebeek, Eva Denie, Thierry Brugts en Judith Hoeven als enige groep een echte PICO hadden gemaakt. Leerpuntje was, dat ze onvoldoende onderscheid hadden gemaakt tussen significantie en klinische relevantie.

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

was, dat er alleen oude literatuur te vinden was. Hoewel experts het gebruik van injecties van corticosteroïden bij hooikoorts ontraden, geeft driekwart van de huisartsen deze injectie wel eens. Hoewel de literatuur verouderd is en veel publicaties onbruikbaar zijn, blijkt het goed te werken en zijn er weinig bijwerkingen. Advies van de winnende AIOS: het mag intramusculair, mogelijk ook oraal. Rianne Blanckaert, Femke van Deelen, Janine Franssen en Sylvana Hendricks verdienen met deze overwinning € 400,- en mogen zelfs op zoek naar meer. Met behulp van de tips uit de zaal en van de jury krijgen de AIOS de kans om een wetenschappelijk artikel te schrijven. Bovendien dingen ze mee naar de Jan van Es – prijs, die uitgereikt wordt tijdens het NHG-congres op 22 november 2013 in Maastricht.

Noemenswaardig

Nominatie Jan van Es prijs

Groep 1 durfde het aan om expertoordeel bij hooikoortstherapie aan de kaak te stellen. Opvallend

Vermeldenswaardig tot slot is, dat Henk Goettsch op alle wetenschapsdagen voorzitter is geweest. Hij haalt een score van 100%, een percentage dat nooit gehaald wordt in welk wetenschappelijk onderzoek dan ook. Hulde voor Henk!

Het winnende team Sylvana, Janine en Femke (Rianne kon er niet bij zijn)

Fraukje Mulders (rechts)

37

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

Gezondheidsrechterlijke kwesties

Grenzen aan kritische uitlatingen over artsen op het internet?1 door mr. Arie de Jong, huisarts in Goirle

Wie1heeft nog niet zijn of haar nieuwsgierigheid bevredigd met het kijken op sites als www.zorgkaartnederland.nl, www.zoekdokter.nl en www.sin-nl.org? En, beviel de beoordeling? Er zijn artsen, maar ook advocaten, boos geworden over kritische uitlatingen op het internet. Het bekendste voorbeeld is wel de zaak Moszkowicz / Kelder2, waarin Jort Kelder, Bram Moszkowicz had uitgemaakt voor ‘maffiamaatje’. Maar ook artsen hebben in kortgeding zaken geprocedeerd tegen onwelgevallige uitlatingen op het internet3.

Uitspraken door Nederlandse rechters

Deze zaak uit Rotterdam betrof twee artsen van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, nu Erasmus MC. De voorzieningenrechter oordeelde dat de ex-patiënte en haar echtgenote niet het recht kon worden ontnomen om publiekelijk hun standpunten uit te dragen zolang ze zich houden aan de grenzen die de wet en de vrijheid van meningsuiting stellen. Grievende uitlatingen mochten niet, hieronder vielen uitlatingen zoals ‘crimineel gedrag’ en ‘hij ging tekeer als een beul’. De zaak in Groningen betrof internet uitlatingen op www.sin-nl.org met foto van een neuroloog en de openbaarmaking van een naar hem genoemde website. Het ging om een patiënte die tevens voorzitter was van een patiëntenorganisatie4. Na een beoordelingsconsult was patiënte het niet eens met het uitgebrachte schriftelijk advies en plaatste de neuroloog op de zwarte lijst van SIN.NL met een foto en de nodige kritiek. De neuroloog verzocht schriftelijk om verwijdering van de kritiek en de foto van de website.

1 Kritische uitlatingen over individuele zorgverleners op het internet: waar ligt de grens? Mr. Dr. MC Ploem en Prof. Mr. A.C Hendiks, TvGR 2011 (35) 1 p 4-18 2 Hof Amsterdam 24 mei 2007, LJN BA5599 3 Vzr. Rb. Rotterdam 20 april 2000, TvGR 2009/62, Vzr. Rb Groningen 25 september 2009, GJ 2009/135, LJN BJ8795 4 Voorzitter van Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland, SIN-NL en de stichting/belangengroep ‘Iatrogenic Europe Unite-Alliance’ (IEU-Alliance), www.ieu-alliance.eu/homelist.php

38

Over en weer zijn ook in Medisch Contact uitlatingen gedaan5. Het oordeel van de voorzieningenrechter, gebaseerd op art. 10 lid 1 EVRM, komt er op neer dat er alleen een beperking van het grondrecht op vrije meningsuiting kan zijn als dat nodig is in een democratische samenleving ter bescherming van iemands goede naam of rechten van anderen. Als de uitlatingen dus onrechtmatig zijn, vormt de bescherming van de eer en goede naam een legitieme grond om de vrijheid van meningsuiting te beperken. Hiervan was in dit geval geen sprake. Tevens oordeelde de rechter dat patiënte, als voorzitter van een belangengroep, en de neuroloog meer dan gemiddeld bestand moeten zijn tegen publicatie en kritische uitlatingen. De patiënte liet het hier niet bij en maakte een website aan die de naam droeg van de neuroloog. Op deze website onder het kopje ‘misdrijven’ stond onder andere het volgende vermeld ‘…maakt zich schuldig aan fraude, mishandeling, het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, het achterlaten van een hulpbehoevende in nood en doodslag c.q. moord op termijn, door het bewust en met opzet weigeren van adequate medische begeleiding…’. In een zaak aangespannen door de neuroloog voor de Utrechtse voorzieningenrechter6, oordeelde de rechter dat het registreren van een domeinnaam die identiek is aan de naam van de neuroloog zonder diens toestemming onrechtmatig is. Ook het weigeren het gebruik van de site te staken na diens verzoek is onrechtmatig. De gewraakte uitingen mochten dan weliswaar niet op deze website, maar of ze helemaal niet op het internet mochten, moest beoordeeld worden aan de grenzen die de zorgvuldigheid in het maatschappelijk verkeer meebrengen. Er moet dus een belangenafweging komen tussen het recht op vrije meningsuiting en het recht op iemands eer en goede naam. 5 MC 2009, p 654-656 (‘Wakkerschudden met shocktherapie’), MC 2009 p. 998 ( ingezonden stukken) 6 Vzr. Rb Utrecht 23 juni 2010, LJN BM9448

De Utrechtse rechter hanteerde drie criteria voor het wegen van deze belangen die hij ontleende aan de zaak Moszkowicz-Kelder (‘maffiamaatje’) • De aard van de uitlatingen en de te verwachten gevolgen daarvan voor degene op wie de uitlatingen betrekking hebben; • De ernst van de aan de orde gestelde problematiek en de mate waarin de beschuldigingen ten tijde van de uitlatingen steun vonden in het toen beschikbare materiaal; • Het medium waarop de uitingen zijn geopenbaard (internet) en de wijze waarop is vorm gegeven aan de uitlatingen. • In dit geval wogen de belangen van neuroloog zwaarder dan de belangen van de patiënte, door de zeer zware en diffamerende beschuldigingen zoals hierboven omschreven.

Internationaal recht

Ook het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) heeft uitspraken gedaan over het recht op vrije meningsuiting en de bescherming van iemands goede naam, reputatie7 en privacy8. Uit deze uitspraken van het Hof kunnen we het volgende concluderen over kritische uitlatingen in de media, waaronder het internet; • kritiek is eerder geoorloofd indien ze zaken van publiek belang aan de orde stellen • indien de kritiek personen met een publieke functie betreft • en er bij de kritiek de nodige zorgvuldigheid in acht wordt genomen (van een journalist wordt dan meer verwacht dan van een gewone burger) • een arts is doorgaans geen publiek persoon en hem komt dan meer gewicht toe aan het recht op privacy en recht op reputatie

Wet bescherming persoonsgegevens ( Wbp) Ook de Wbp stelt eisen aan en verplichtingen ten aanzien van het vermelden van persoonsgegevens. 7 Art. 10 lid 2 EVRM 8 Art. 8 EVRM

op één lijn 47

3 e u i tgav e 2 0 1 3

De Wbp kent ook de journalistieke exceptie9. Als een publicatie gericht is op een algemeen maatschappelijk belang of een journalistiek doel dient, en zij is gedaan door een journalist of een persoon in een journalistieke hoedanigheid, dan is er meer geoorloofd. Hoe nu kritische uitlatingen op het internet beoordelen? Wellicht is het nuttig om nu nogmaals naar bovenstaande beoordelingswebsites te gaan en deze opnieuw te beoordelen. Allereerst de vraag of je als arts ook een publiek figuur bent. Het EHRM beschouwt een persoon een publiek figuur als je lid van de regering bent, politicus, of anderszins grote bekendheid geniet. Als dat zo is, moet je meer kritiek kunnen verdragen. Een arts is doorgaans geen publiek figuur. Daarna de vraag of de kritiek is geuit door een belangenvereniging in het algemeen belang, zo ja dan moet je meer kritiek verdragen. Valt de kritiek onder de journalistieke exceptie van art 3 Wbp? De kritiek moet dan geuit zijn door een journalist of een persoon in journalistieke hoedanigheid10, is hier niet aan voldaan dan gelden de beschermende artikelen van de Wbp. Is de kritiek onnodig grievend? Is de kritiek feitelijk onjuist? Als dit het geval is, dan kan via een beroep op art. 36 Wbp of via een civiele procedure, aanpassing, verbetering of verwijdering van de tekst worden afgedwongen. Is het bovenstaande allemaal niet van toepassing, beschouw dan de kritiek als gratis advies en doe er wat mee, maar waardeer het ook als er positieve opmerkingen staan. 9 Art. 3 Wbp 10 Dit wordt beoordeeld aan een 4 tal criteria, 1. De activiteit is gericht op objectieve informatieverzameling en verstrekking, 2. Het gaat om een regelmatige bezigheid. 3. Het gaat erom een maatschappelijke strekking aan de orde te stellen. 4. De publicatie kent een recht van repliek of rectificatie achteraf.

39

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht [email protected] www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl

Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.