CAPHRI School for Public Health and Primary Care
op één lijn
45
ambassadeurs
Join our family Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)
Colofon Oplage 2300 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail
[email protected] Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 9264 Fotografie • Cover en pagina 24: ambassadeurs Gemaakt door Fokke Eenhoorn • Pagina 14 en 15: IFMSA Gemaakt door Appie Derks (MUMC) • Pagina 20: promotie Petra Erkens, Gemaakt door Janneke Holten (Canon Business Services, Maastricht) Deadline volgend nummer 17 juni 2013
© Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of
openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
2
Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers Broodje Verstand ‘Versterven’ – Mark Martens Verslag sabbatical Australië – Geert-Jan Dinant Join our Family: Maastrichts Mooiste – Babette Doorn
3 4 5 6 8
Stellen zich voor Stephanie Lenzen – Promovendus Jerome van Dongen – Promovendus NHG congres: huisarts en acute zorg – Aankondiging redactie Jos Kleijnen – Hoogleraar Ies Dijksman – Promovendus
8 9 9 10 11
Onderwijs Aios-co project – Nora Paulke en Niels Beurskens Nascholing – Yvonne van Leeuwen Avondje zelftesten met IFMSA – Babette Doorn
12 13 14
Onderzoek Bruikbare wetenschap – Eefje de Bont en Jochen Cals
15
WESP-en Esther van Cann en Jonah Knetemann: vage klachten Maxime Rozestraten: communicatie Denny Maessen: polyfarmacie Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper: schouderklachten
17
Promotie Petra Erkens – Luc Gidding Aankondiging promotie Janaica Grispen – Redactie Dikkere arts geeft minder vaak advies om te vallen – Sanne Uitentuis, Robert Stoekenbroek en Anouk Barendregt Zitten we op één lijn? – Sofie van Hoof
20 20
17 18 19
21 22
Huisartsopleiding Uit het hoofd – Jean Muris Ambassadeurs op pad – Stijn de Vries en Lilian Aarts Grottentocht MOVAH – Eva van Sybille Mieke Winten: Clinicus van het jaar 2011-2012 Meer doen met feedback! – Joris van Alebeek Opleiders tweedaagse: Kapellerput 2013 – Sjoerd Hobma In de leer: Time management- Sophie van der Voort Oud huisarts in opleiding fietst tegen kanker – Marc Prudon Niet uniek, wel bijzonder – Rhea Heeringa
23 24 25 25 26 27 29 30 31
Over samenwerking in de zorg – Felix Punt Afscheid Paul Ram – Aankondiging redactie De kern van het arts-zijn – Maartje Vinken Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten – Hendrik Jan Vunderink Nieuw Medisch Centrum: Toekomstvisie in uitvoering – Loes van Bokhoven Gezondheidsrechterlijke kwesties: Disfunctioneren – Arie de Jong
32 32 33 35 36 38
Van de redactie
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Knipperlichtrelaties Knipperlichtrelaties. Die hebben we volop bij Huisartsgeneeskunde. Met studenten, met aios, met collega’s en met partners in het veld. Moet de GGD zich zorgen maken over deze wisselende contacten? Nee, wat mij betreft. De meeste relaties zijn langdurig van aard, al wordt er soms een relatiepauze ingelast. De meest ideale relatie lijkt die van co naar wesp/gezp, naar aios, naar eventueel medewerker naar vestigt zich als huisarts in onze academische regio en wordt opleider en/of doet mee aan onderzoek. Honderd procent ‘eigen kweek’. Hoe langduriger de binding, hoe sterker de band, lijkt het. Wie binnenkomt als aios, voelt zich ook meestal snel thuis. In elk geval zolang de opleiding duurt. Het uitvliegen is een ander verhaal: de een is al geland voordat het diploma op zak is, de ander blijft enkele jaren waarnemen, soms op meer dan een plek. Zo beland ik bij onze alumni. We hebben er velen zien uitvliegen. Maastrichtse huisarts alumni vind je letterlijk overal, binnen en buiten onze (lands)grenzen. Soms valt het te betreuren dat we de alumni uit het oog verliezen, zelfs al wonen en werken ze in Limburg of Brabant. Dat willen we veranderen. We willen met zoveel mogelijk huisartsen een vaste relatie. Hiervoor gaan we een aantal acties inzetten. Voor pas afgestudeerden, voor waarnemers en voor gevestigden. Acties op personen (bijvoorbeeld de inzet van Ambassadeurs of het opsporen van alumni), op kleine groepen huisartsen (verschillende activiteiten op maat in de regio) en op organisaties (periodiek overleg met zorggroepen). We gaan nog beter kijken waar onze aanwezigheid gewenst is en waar die beter kan. Feedback is altijd welkom. Mensen hebben verhalen. Die verhalen kunnen boeiende artikelen opleveren. Dit keer hebben we een indrukwekkend verslag van Maartje Vinken over haar verblijf in Zuid-Afrika. Wie nog verder weg vloog, is Geert-Jan Dinant, hoogleraar onderzoek. Hij zocht inspiratie en ontspanning in Australië. Zijn enthousiaste verhaal met verrassende bevindingen vertelde hij ook tijdens een ‘uitverkochte’ bijeenkomst van Broodje, onze lunchbesprekingen. Een geheel ander Broodje was van Mark Martens, specialist Ouderenzorg. Het thema ‘Versterven’ bij een Broodje. Het klinkt vreemd, maar het was bijzonder leerzaam. Vandaar dat we hem vroegen om zijn boodschap op te schrijven.
Over boodschappen opschrijven: de voormalige rubriek ‘Voor u geschreven in Maastricht’ van Jelle Stoffers, heet vanaf nu ‘Bruikbare Wetenschap’. Eefje de Bont (AIOTHO) en Jochen Cals (huisarts en onderzoeker) schreven de eerste versie. Ze hadden mazzel, want veel output kwam van henzelf. Zoals altijd hebben we nieuwe medewerkers die zich voorstellen en WESP-en die hun eindverslag samenvatten. De eerste promotie van 2013 is ook een feit: Petra Erkens. Op één Lijn komt zichzelf twee keer tegen: in Eindhoven (Sofie van Hoof) en in Elsloo (Loes van Bokhoven). Het zijn projecten onder de vlag van ZonMw binnen het programma ‘Op één Lijn’. De huisartsopleiding wordt ingeleid door de column van het hoofd Jean Muris. Wat betekent de Toekomstvisie Huisartsenzorg voor de opleiding? Daarnaast een fraai verslag van de opleiders tweedaagse door Sjoerd Hobma. En Rhea Heeringa, een aios die promoveerde in de urologie voordat ze de huisartsopleiding instapte. Gelukkig weer een bijdrage van Hendrik-Jan Vunderink. Hij interviewde kaderhuisarts Robert Willemsen over zijn bekwaamheden. Het ging er hart aan toe. Felix Punt liet zijn gedachten gaan over ‘samenwerking in de zorg’ in zijn gelijknamige column. De MOVAH zat weer niet stil. Aios die de MOVAH enquête over feedback nog niet ingevuld hebben: doen! Geen tijd is geen excuus, aios Sophie van der Voort, leert nog dagelijks bij als dokter in spe op het gebied van timemanagement. Vergeet even timemanagement. Kersverse huisarts Marc Prudon vraagt uw aandacht voor kanker. In juni zal hij de Alpe d’Huez beklimmen ter ere van zijn ouders, van wie zijn vader deze ziekte niet overleefde. Tot slot onze meesterlijke huisarts uit Goirle, Arie de Jong. Hij neemt u mee in de wereld van disfunctioneren. Of liever gezegd: hij probeert te zorgen dat iedereen eruit komt of blijft (aandacht voor de KNMG richtlijn). Geniet van de lente, we zien u graag terug in de zomer! Babette Doorn
3
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Van de voorzitter
Toekomstvisie Door Job Metsemakers, voorzitter vakgroep Huisartsgeneeskunde UM
Toekomst, visie, ambities en (verborgen) bedreigingen
Recent hebben we als huisartsen onder de titel 'Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022' de toekomstvisie huisartsenzorg vastgesteld. Het is een belangrijk document, niet alleen vanwege de inhoud maar ook vanwege het document zelf. We laten immers als beroepsgroep zien dat wij vertrouwen hebben in de toekomst, dat wij gedachten hebben over die toekomst en de positie van de huisartsenzorg daarin. We geven aan verantwoordelijkheid te willen nemen voor de (toekomstige) ontwikkelingen in de zorg, zoals we dat nu ook al doen. Ik denk dat we als huisartsen daarin redelijk uniek zijn want ik kan zo gauw geen toekomstvisie cardiologische, orthopedische of urologische zorg vinden. Belangrijk vind ik dat de die kernwaarden – generalistisch, persoonsgericht en continu – in stand blijven en een toekomstbestendige invulling krijgen. Het is de moeite waard om het hele document op www.tkv2022.nl te lezen, want we zullen met elkaar deze ambities vorm moeten geven. Mijn collega Jean Muris beschouwt elders in dit blad enkele ambities in relatie tot de huisartsopleiding. Genoeg visie en ambities van de kant van de huisartsen is mijn conclusie. En spoort die toekomstvisie nu met die van de politiek? In eerste instantie lijkt het antwoord volmondig JA. De positie van de huisarts staat in het regeerakkoord en iedereen lijkt ervan overtuigd dat de huisartsenzorg cruciaal is voor een duurzame en betaalbare zorg. Toch blijft het opletten op effecten die optreden bij verschuiving van zorg uit de AWBZ. Bij de eerste uitwerking van de Jeugdzorg nieuwe stijl bleek dat de huisarts geen directe verwijzing naar een psychiater meer zou mogen doen. Alles zou immers via het gemeentelijke kanaal lopen. Gelukkig is dit voornemen, wat haaks staat op onze visie en ambities, weer gewijzigd. Maar het is opletten zoals ook bij de discussie over de GGZ zorg,
4
waar een ingewikkelde discussie over het verschil tussen ‘klachten en stoornissen’ loopt. Kernpunt is natuurlijk de vraag wat uit welk potje vergoed wordt. Daarbij is de POH GGZ goedkoper dan de huisarts, en de huisarts goedkoper dan de psychiater. Maar we moeten opletten dat niet voortdurend taken en activiteiten naar de POH zorg verplaatst worden. Straks is de huisarts een verwijzer in eigen praktijk, en is er wel sprake van continuïteit van zorg binnen het team, maar is de persoonlijke continuïteit van de huisarts verdwenen. We hebben in het verleden de politiek wisselvallig en soms onbetrouwbaar genoemd. Dat lijkt nu minder het geval. Nu lijken de zorgverzekeraars die rol soms over te nemen. Zorgverzekeraars hebben in het verleden sterk ingezet op de inkoop van ketenzorg, waarbij de zorggroepen (huisartsen!) forse inspanning hebben geleverd om een goed doortimmerd zorgprotocol te beschrijven zodat de patiënt optimale zorg krijgt (hoge kwaliteit tegen beperkte kosten). De huisartspraktijken zijn er nu op ingericht met uitbreiding van ondersteunend personeel. En nu haken sommige zorgverzekeraars weer af in de ketenzorgbekostiging en moet de huisarts de vergoeding van zijn inspanningen weer anders declareren. En de huisarts moet opletten en onderscheid maken tussen patiënten op basis van hun verzekeraar. Niet de zorg staat centraal maar de administratie. Dat een zorgverzekeraar verwacht dat je voor bepaalde specifieke verrichtingen ook de deskundigheid opbouwt en behoudt (zoals spirometrie en ECG) is logisch, maar de bureaucratische stappen die een zorgverzekeraar nu koppelt aan het M&I tarief voor Stoppen met Roken is waanzin en remt de huisarts eerder af dan dat hij stimuleert. Zorgverzekeraars hebben laten zien goede partners te kunnen zijn, maar er zijn ook tekenen dat onze belangen niet altijd parallel lopen. Laten we onze ambities voorop stellen en beseffen dat we die alleen waar kunnen maken binnen de juiste randvoorwaarden, waar politiek en zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen.
Lunchbesprekingen
Bewust versterven als zelfgekozen levenseinde
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door Mark Martens, specialist ouderengeneeskunde, Vivre Maastricht
Een korte weergave uit de KNMG-handreiking ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’ en de praktijk van het verpleeghuis en hospice. Bewust versterven is een term die gebruikt wordt voor het zelfgekozen levenseinde door vocht- en voedings onthouding, veelal in gevallen waarin er sprake is van ‘voltooid leven’ of ‘lijden aan het leven’ en men geen ingang voor een levenseinde middels euthanasie vindt of dit om uiteenlopende redenen niet wenst. Het gaat om zo’n 2.500 geregistreerde gevallen per jaar. In tegenstelling tot euthanasie of aanzetten tot c.q. hulp bij zelfdoding valt deze vorm van zelfgekozen levenseinde juridisch niet onder het Wetboek van Strafrecht en betreft het hier een natuurlijk overlijden. Wanneer een patiënt dit onderwerp ter sprake brengt, heeft een arts vanuit zijn rol als goed hulpverlener de plicht om het gesprek aan te gaan, hem te informeren over de voor- en nadelen en te begeleiden bij de uitvoering. Het is de arts ook toegestaan om zijn patiënt zelf op de mogelijkheid van bewust versterven te wijzen. Zolang een patiënt de consequenties van vocht- en voedselonthouding overziet en redelijkerwijs de voor- en nadelen kan afwegen, is er geen reden om aan de wilsbekwaamheid op dit vlak te twijfelen. Idealiter zien we het traject van versterven door vocht- en voedingsonthouding rustig en voorspoedig verlopen via
de weg van dehydratie naar uremisch coma, waarin een patiënt langzaam en vredig wegzakt. De praktijk laat echter een zeer uiteenlopend beloop zien. Zo kan er een sterke honger- of dorstprikkel ontstaan, die het voor de patiënt moeilijk maakt om door te zetten, ondanks zijn intense wens tot sterven. Het voert hier te ver om stil te staan bij de fysiologie van de dorstprikkel in deze fase, maar een belangrijke – en beïnvloedbare – factor speelt de mondvochtigheid. Even belangrijk is ondersteuning en afleiding, ofwel: psychosociale begeleiding. Mocht het symptoom echt refractair worden, dan kan er intermitterend gesedeerd worden om de zwaarste periode te overbruggen. Bij een langduriger traject – door bijvoorbeeld toch nog enige vochtintake – of een reeds marginale uitgangsconditie kan snel een toestand van cachexie ontstaan, waarin onder andere problemen als decubitus, pijn en existentiële problematiek zich voortdoen, welke ieder hun specifieke aanpak behoeven. In plaats van een uremisch coma kan een uremie ook leiden tot een delirant toestandsbeeld, welke op de gebruikelijke wijze, i.e. met antipsychotica, te behandelen is of indien refractair: via palliatieve sedatie. Zoals in de gehele palliatieve zorg geldt ook hier dat anticiperen, bij voorkeur multidisciplinair, het sleutelwoord tot een waardig levenseinde is zonder steeds achter de feiten aan te lopen wat symptoomcontrole betreft.
Volgende Broodjes • Dinsdag 16 april
• Donderdag 30 mei
• Donderdag 25 april
• Dinsdag 4 juni
• Dinsdag 7 mei
• Donderdag 13 juni
• Donderdag 16 mei
• Dinsdag 18 juni
• Dinsdag 21 mei
• Donderdag 27 juni
Van 12:30 tot 13:30 uur, in collegezaal B0.124, Debyeplein 1
Om op de verzendlijst te komen: mail naar
[email protected]
5
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Impressies van mijn sabbatical
Hoe (on)gezond zijn Australiërs? Door Geert-Jan Dinant, hoogleraar onderzoek vakgroep Huisartsgeneeskunde UM
in Melbourne University (zie verder). Er is voorts een cynische paradox aanwezig tussen genoemde gezondheidsproblemen en de sportgekte die het land beheerst. Bij nadere beschouwing lijkt de sportgekte te worden gevoed door een kleine groep topsporters en miljoenen Australiërs die uitblinken in het passief volgen en fanatiek aanmoedigen van deze kleine groep.
Sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen
Gezondheidsproblemen die het land bezighouden zijn deels vergelijkbaar met die in andere welvarende landen. Met de strengste anti-rookwetgeving ter wereld, is het percentage rokers naar een internationaal laagterecord van 15% gedaald (in NL 25%). Onderdelen van de wetgeving zijn een volledig rookverbod in en nabij openbare gelegenheden (inclusief alle terrassen en de eerste meters nabij een terras), plain packaging (alle merknamen zijn verwijderd) met in plaats daarvan afschrikwekkende plaatjes op alle pakjes, een volledig advertentieverbod, het volledige verbod om sigaretten uit te stallen en de hoge prijs per pakje sigaretten. Daar staat helaas tegenover dat het land een snel groeiend obesitasprobleem kent. Naar schatting is meer dan de helft van alle volwassenen (veel) te zwaar en obese ouders met desondanks slanke kinderen komen haast niet voor. Als gevolg hiervan stijgt o.a. het aantal diabetespatiënten snel en deze stijging gaat de komende jaren door. Het laat zich raden welke druk dit op de gezondheidszorg legt. Met deze trend lijkt het land de USA achterna te gaan. In dat verband vallen ook de toegenomen claimcultuur en het overal waarschuwen voor risico’s op. Waarschijnlijk zijn veranderde eetgewoontes, inclusief het steeds minder met elkaar aan tafel gaan en daarmee het deels ontbreken van sociale controle een belangrijke oorzaak van de obesitasepidemie. Het is tevens een oorzaak van het groeiende aantal mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, vooral depressies. Beide ontwikkelingen zijn weerspiegeld in het onderzoeksprogramma van onze zusterafdeling
6
De basis van bovenstaande ligt ongetwijfeld in de afgelopen tien jaar snel gegroeide welvaart in Australië. Het land wentelt zich in een topeconomie en kan zich dankzij hoge inkomens voor vrijwel alles hoge prijzen permitteren. Een al heel lang uitstekend florerende mijnbouw draagt hier aan bij. Overigens lijkt de succesvolle mijnbouw een serieuze introductie van zonne-energie en windenergie te blokkeren in een land waar de zon nota bene altijd schijnt en het altijd waait. Voorts profiteert het land van de economische crisis in Europa en de USA en de toenemende welvaart in Aziatische buurlanden. De recent verworven rijkdom lijkt te contrasteren met het grote aantal huizen dat overal te koop staat. Ook verkeren veel huizen in staat van achterstallig onderhoud. Het land kent sociale voorzieningen voor een arme onderlaag, maar de inkomensgrens waaronder men recht heeft op een uitkering van de overheid ligt lager dan in NL. Mede als gevolg daarvan leven in de steden de nodige (vaak verslaafde) mensen op straat. In tegenstelling tot tien jaar geleden lijken welvarende mensen gevoeliger voor uiterlijk vertoon, inclusief snobberig gedrag. Zo viel ons in Tasmanië op dat veel mensen een speedboat bezitten en daar vooral veel kilometers op de weg en vrijwel geen op het water mee maken. De opvallend laag gebleven benzineprijzen dragen aan dit gedrag bij en dat is tevens te zien aan het veel drukkere en gevaarlijker verkeer dan tien jaar geleden. Tegenover deze hier en daar zorgelijke ontwikkelingen staat gelukkig nog steeds veel goeds. Zo blijven de Australiërs zeer toegankelijk, open minded, serieus geïnteresseerd in de ander en bijzonder voorkomend, beleefd en erg prettig in de dagelijkse omgang met elkaar en anderen. Ook maakt het land een meer mondiale indruk dan tien jaar geleden. Illustraties daarvoor zijn dat de oploskoffie na 200 jaar eindelijk wordt vervangen door echte koffie en dat er minder dialect wordt gesproken. In het centrum van Melbourne zijn ongeveer drie van de
vier mensen op straat van Aziatische afkomst. Een grote meerderheid van de Aziaten heeft een baan of studeert en integratieproblemen met deze bevolkingsgroepen lijken niet te bestaan. Met de groei van het aantal immigranten groeien vooral de grote steden mee. Melbourne heeft bijna viereneenhalf miljoen inwoners en zal over een paar jaren de grootste stad van het land zijn, Sydney jaloers achter zich latend. Buiten het stadscentrum van Melbourne staat nergens hoogbouw, dus wekt het geen verbazing dat de stad een nog steeds groeiende oppervlakte van inmiddels 100 bij 50 km beslaat. Het land is meer dan groot genoeg voor het laten groeien van steden, maar een zwak punt is het niet meegroeien van de infrastructuur. In de grote steden rijden volop bussen en trams, maar deze zijn traag en ze rijden onvoldoende frequent om alle mensen van de vele buitenwijken iedere dag van en naar het stadscentrum te brengen. Buiten de steden is het minder druk maar daar is het land volledig afhankelijk van autoverkeer. Treinen zijn er niet (op slechts een vooral toeristische verbinding na) en interlokale bussen rijden sporadisch, vaak niet meer dan een keer per dag en niet iedere dag. De internationale luchthaven van Melbourne kan alleen per auto of met de bus worden bereikt en reizigers staan met regelmaat in de file.
Medische zorg in Australië
Iedere inwoner is verzekerd van en voor medische zorg (huisarts en ziekenhuis en een groot deel van alle voorgeschreven medicijnen) via Medicare (de verplichte basisverzekering van de overheid). Daartoe wordt een vast percentage (0,5%) van ieders inkomen afgedragen en is vrije toegang tot alle openbare gezondheidszorgvoorzieningen verzekerd. Er zijn echter veel eigen bijdrages van kracht. Zo betalen patiënten de eerste 500 dollar (400 euro) van een ziekenhuisopname zelf en geldt voor ieder bezoek aan de huisarts een eigen bijdrage van 30-60 dollar. Het laatste resulteert in veel onnodig out-of-hours bezoeken aan eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen, vooral door kinderen met koorts (ik schat aanzienlijk meer dan in NL), want deze consulten zijn gratis. Naast de openbare gezondheidszorg bestaat er private medical care. Voor het laatste kan men zich privé verzekeren. Voordeel van de private sector is dat behandelingen sneller plaatsvinden, nadeel is de beruchte selectie van medische problemen. Zo is men voor grote en complexe ingrepen vaak beter af in de openbare sector. Naar schatting 30-40% van de bevolking maakt deels gebruik van private medical care en
dito verzekeringen. De premie die men voor een private insurance betaalt, wordt deels in mindering gebracht op de afdracht aan Medicare. Gek genoeg betalen sommigen meer premie aan Medicare alleen dan aan Medicare plus een private insurance.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Huisartsgeneeskunde in Australië
De positie van General Practice (huisartsgeneeskunde) is deels vergelijkbaar met die van de huisartsgeneeskunde in Nederland. Zo is het de eerste toegang tot vrijwel alle andere (para)medische zorg en het vervult een krachtige gatekeeper rol: zonder verwijzing van een GP (=huisarts) heeft de patiënt geen toegang tot betaalde ziekenhuiszorg. Er zijn ook belangrijke verschillen, zoals de hierboven genoemde eigen bijdrage per consult (de GP stelt zelf de hoogte vast), de vergoeding die de GP krijgt voor een verwijzing en het ontbreken van een list system (inschrijving op naam). Voorts bestaat een blijvend tekort aan huisartsen in de outback en neemt het aantal huisartsen van buitenlandse afkomst snel toe. Buitenlandse GPs mogen zich niet vrij vestigen: er wordt ze meestal een plaats toegewezen in een rural area. Alle studenten geneeskunde lopen in het laatste studiejaar stage in rural areas, maar dat laatste is wel een ruim begrip want lijkt al enkele kilometers buiten de stad te beginnen. De huisarts krijgt per verrichting een vast bedrag van Medicare (fee for service) en vult deze inkomsten als bovenbeschreven aan. Er bestaat geen abonnementshonorarium. Aan ouderen en (andere) minder welgestelden wordt vaak geen eigen bijdrage gevraagd. Huisartsen zijn in toenemende mate ontevreden over de vergoedingen van Medicare, ondanks incentives die ze krijgen voor initiatieven die tot kwaliteitsverbetering leiden, zoals georganiseerde diabeteszorg. Ongeveer 98% van de GPs is zelfstandig gevestigd. Steeds minder en op dit moment nog slechts heel weinig GPs zijn in dienst van door de overheid gerunde community health centres. Een belangrijke trend is de oprichting van huisartsencoöperaties waar 8-20 GPs samenwerken in een soort HOED-constructie. De inkomsten van de coöperaties worden niet anders gegenereerd dan die van zelfstandig gevestigde huisartsen, maar een deel gaat naar een centraal, professioneel management en de coöperatie mag inkomsten beleggen en winst maken. Mede als gevolg van deze ontwikkelingen is het aantal huisartsenpraktijken in Australië gedaald van 8309 (in 2000) naar 7035 (in 2011), op een bevolking van ongeveer 22 miljoen in 2011. Op dit moment is het gemiddelde inkomen van een GP 200.000 dollar (160.000 euro) per jaar en dat is meer dan het gemiddelde inkomen van een advocaat, dierenarts, architect, of accountant. Er zijn overigens huisartsen die het dubbele verdienen. De opleiding verspreidt deze informatie om artsen en studenten voor huisartsgeneeskunde te interesseren en legt uit dat het inkomen nog steeds lager is dan dat van de gemiddelde ziekenhuisspecialist, maar dat een meer flexibele levensstijl, socialere werktijden en volop mogelijkheden om parttime te werken meer waard zijn dan geld op de bank.
7
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Stelt zich voor
Stephanie Lenzen Promovendus
Stephanie Lenzen
Mijn naam is Stephanie Lenzen. Ik ben geboren in 1986 en woon in Aken. Vanaf 1 mei 2012 ben ik werkzaam als CAPHRI buitenpromovendus aan de Hogeschool Zuyd binnen de kenniskring Autonomie en Participatie. Ik zit altijd op maandag in Maastricht bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. In 2009 ben ik afgestudeerd als ergotherapeute aan de Hogeschool Zuyd. Sindsdien was ik werkzaam in een eerstelijns praktijk in Duitsland, waarbij ik vooral gericht was op het behandelen van ouderen, neurologische patiënten en kinderen. Omdat mijn interesse naast het behandelen al vroeg ook uitging naar onderzoek, ben ik in september 2009 met de masteropleiding 'Health Promotion and Education' aan de Universiteit in Maastricht begonnen. In deze tijd heb ik heel erg genoten van de combinatie van werken en studeren. In september 2011 ben ik afgestudeerd en ben ik begonnen om een artikel over mijn thesis te schrijven.
Join our Family!
Samen met mijn collega Jerôme van Dongen werk ik nu binnen het RAAK Pro Project 'Naar interprofessionele zelfmanagement ondersteuning in de eerste lijn' waarbij wij ons richten op het ondersteunen van eerstelijns professionals bij het bevorderen van zelf-management bij patiënten met complexe chronische aandoeningen. Dit onderzoek is heel praktijkgericht en er bestaat een grote samenwerking met verschillende disciplines uit de praktijk en uit het onderwijs. Met name de link tussen onderzoek, praktijk en onderwijs ervaar ik als een heel interessante en leuke uitdaging. Met veel motivatie en plezier werk ik daarom aan het project. Naast mijn promotie vervul ik vanaf september 2012 binnen de opleiding ergotherapie een aantal docententaken. Ik ben zeer blij om hierdoor het raakvlak met ergotherapie te kunnen blijven behouden.
Maastricht Mooiste Dokters Door Babette Doorn, redactie
Noteer vast in jullie agenda’s: zondag 9 juni 2013. Dan is weer de jaarlijkse hardloop wedstrijd in Maastricht, getiteld ‘Maastrichts Mooiste’. Ondergetekende zal genietend toekijken vanaf het terras en ondertussen op de kostbaarheden van de hardlopers die zich in het zweet werken letten. Wie mij gezelschap wil houden: dat kan, maar nog leuker: loop mee met een van de teams van Huisartsgeneeskunde (5 of 15 kilometer). We doen zeker mee want er is al volop belangstelling (WESP-en, AIOS en (huisarts)medewerkers). Aanmelden voor HAG-team bij:
[email protected] Meer informatie over de race: www.maastrichtmooiste.nl
8
Stelt zich voor
Jerôme van Dongen
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Promovendus
Mijn naam is Jerôme van Dongen. Ik ben geboren in 1986 te Geleen en woon in Meerssen. In 2005 ben ik gestart met de bachelor Gezondheidswetenschappen in de richting beleid en management aan Universiteit Maastricht. In december 2009 heb ik de master Health, Policy, Economics en Management afgerond. Na mijn scriptie heb ik in opdracht van een woningcorporatie een enquête opgezet en uitgevoerd naar de maatschappelijke waardes die huurders hechten aan taken van de woningcorporatie. Hier heb ik mijn eerste ervaring opgedaan in het verzamelen en analyseren van gegevens en het bewerken van deze resultaten tot een publicatie. Momenteel werk ik als productiecontroller voor de afdeling Beeldvorming en Laboratoria in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In deze functie werk ik mee aan de kwaliteitsverbetering van de registratie. Naast mijn werk ben ik sinds 2009 actief als bestuurslid van het WMO-platform (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) in Meerssen. In dit platform vertegenwoordig ik het deel ‘Jeugd en opvoedingsondersteuning’.
Mijn aandachtsgebied binnen dit project is de interprofessionele samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn. Momenteel zijn we in de eerste fase van het onderzoek bezig boven water te krijgen wat de huidige werkwijze is met betrekking tot interprofessioneel samenwerken. We observeren hiervoor een aantal interprofessionele teamoverleggen. Daarnaast willen we weten wat de door de zorgprofessionals ervaren knelpunten in deze samenwerking zijn. Hiervoor nemen we een aantal individuele interviews af. Naast observaties en interviews organiseren we een aantal focusgroepen, waarin de deelnemers nadenken over mogelijke oplossingsrichtingen voor de ervaren knelpunten in het interprofessioneel samenwerken. Samen met mijn collega Stephanie Lenzen en ons begeleidingsteam, gaan we een hele drukke, maar vooral leuke en leerzame periode tegemoet!
Samen met Stephanie Lenzen ben ik vanaf 1 mei 2012 gestart als CAPHRI buitenpromovendus bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde en het lectoraat Autonomie en Participatie (ZUYD Hogeschool te Heerlen). Mijn promotieonderzoek is onderdeel van een RAAK Pro project. RAAK Pro staat voor 'Regionale Aandacht en Actie voor Kennisinnovatie'. Het is gericht op verdieping van de onderzoekspraktijk van hogescholen. Het doel van dit RAAK Pro is om zorgprofessionals toe te rusten met methodieken, interventies en technologieën om in de eerste lijn patiënten met chronische, complexe aandoeningen te ondersteunen bij zelfmanagement.
NHG congres
HUISARTS EN ACUTE ZORG 22 NOVEMBER 2013 • MECC • MAASTRICHT
Wanneer Waar Thema
Jerôme van Dongen
22 november 2013 MECC te Maastricht ‘Huisarts en acute zorg’
Scan deze code om de promofilm te bekijken.
9
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Stelt zich voor
Jos Kleijnen bijzonder hoogleraar
Inleiding
Officieel ben ik aangesteld per 1 juli 2011, maar praktisch gezien ben ik begonnen in 2012. Mijn thuisbasis ligt binnen het programma Implementation of Evidence (van hoogleraar Trudy van der Weijden, red.). Ik ben terug van weggeweest. Enkelen kunnen zich mij herinneren uit mijn Maastrichtse tijd 1981 – 1993. Ik heb de studie geneeskunde gedaan en daarna zes jaar bij de vakgroep Epidemiologie gewerkt. Toen zijn we al begonnen met systematische reviews. In die tijd ging dat over alternatieve geneeswijzen, samen met Paul Knipschild en Gerben ter Riet. In 1993 verhuisde ik naar het AMC in Amsterdam naar de afdeling Klinische epidemiologie en biostatistiek. Daar zette ik mijn activiteiten op het gebied van systematische reviews voort, o.a. door het oprichten van het Dutch Cochrane Centre. In 1998 ben ik naar Engeland (York) verhuisd, om bij de University of York het Centre for Reviews and Dissemination te leiden. Ik woon nog steeds in Engeland, en run daar nu sinds 2005 een bedrijf met de originele naam Kleijnen Systematic Reviews Ltd. Momenteel hebben wij 21 medewerkers, kijk maar eens op www.systematic-reviews.com om te zien waar we ons zoal mee bezighouden.
Wat zijn systematische reviews?
Het doel van een systematische review, een vorm van literatuuronderzoek, is om een zo goed mogelijk antwoord op een onderzoeksvraag te krijgen. Dit doen we door alle relevante studies op te sporen, hun kwaliteit te beoordelen, en hun bevindingen samen te vatten, in woorden, en waar mogelijk ook door metaanalyse (kwantitatief samenvatten van de bevindingen van verschillende studies). Vervolgens wordt alles op gestructureerde wijze opgeschreven, zodat de lezer alles zelf kan controleren. In minder dan 20 jaar hebben (goed uitgevoerde) systematische reviews zich ontwikkeld van een nieuwigheid tot de gouden standaard over de stand van zaken betreffende een onderzoeksvraag.
10
Veel proefschriften met een onderwerp dat voor patiëntenzorg relevant is, bevatten tegenwoordig minstens een systematische review.
Voor de liefhebber
Iedereen kan mijn hulp en/of advies vragen, gewoon even contact opnemen. Ook ben ik van plan om veel tijd te besteden aan het verder ontwikkelen van de specifieke methoden van systematische reviews, met speciale aandachtsgebieden van diagnostiek, prognostiek/predictie, en indirecte vergelijkingen (mixed treatment comparisons/network meta-analysis). Daarbij valt verder te denken aan ontwikkeling van optimale zoekstrategieën, kwaliteitsbeoordeling van studies, methoden van heterogeniteits beoordeling, en methoden van syntheses zowel kwalitatief als statistisch. Een ander aandachtspunt wordt het verder ontwikkelen van de methoden en rol van systematische reviews bij de ontwikkeling van richtlijnen.
Praktisch
Zo’n zes keer per jaar kom ik een paar dagen naar Maastricht, voor overleg met onderzoekers en onderzoeksgroepen die ik help bij hun systematische reviews. Het merendeel van het werk wordt echter tussendoor gedaan, via email, telefoon of Skype. Binnen HAG weet secretaresse Ine Siegelaer altijd wanneer ik er weer zal zijn, en wanneer ik tijd heb voor afspraken (ook ’s avonds, dan het beste ergens in de stad). Je kunt natuurlijk ook een mailtje sturen om rechtstreeks een afspraak te maken. Het liefst zoek ik mensen zelf op, dan kunnen we direct naar een analyse op de computer kijken, of een studie bespreken. En tenslotte wil ik graag benadrukken dat ik alle onderwerpen (even) interessant vind. Mijn wetenschappelijke interesse is in de methodologie, en die is wat mij betreft even spannend als de data kwalitatief of kwantitatief zijn. Email:
[email protected]
Stelt zich voor
Ies Dijksman
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Promovendus
Ies Dijksman
Innovatie in de huisartspraktijk: E-diagnostiek bij psychische stoornissen
E-zorg wint steeds meer terrein, ook in de huisartsenpraktijk. Een bijzondere vorm van e-zorg is e-diagnostiek bij psychische stoornissen. In 2010 startte TelePsy, een organisatie ter ondersteuning van zorgverleners bij de (triage) diagnostiek van psychische en psychosociale problemen, in samenwerking met verscheidene huisartsen en GGZ-professionals, met de ontwikkeling van een e-diagnostiek instrument. Er werden twee monodisciplinaire projectgroepen ingesteld, bestaande uit huisartsen en POH-GGZ. Zij hebben in 2011 en 2012 een belangrijke bijdrage geleverd aan de invoering en doorontwikkeling van het instrument, de TeleScreen. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen in de meeste gevallen goed de ernstig depressieve patiënten kunnen onderscheiden van de niet depressieve patiënten, maar moeite hebben met het herkennen van lichte of matig ernstige depressieve symptomen. Wij merken in de praktijk een grote behoefte van huisartsen aan informatie over onderliggende persoonlijkheidsproblematiek, psychosociale problemen maar ook informatie over de “taboe” onderwerpen, zoals middelenmisbruik en seksuele problemen. Dit is van invloed voor een optimale verwijzing of behandeling door de huisarts. De TeleScreen is een zelfdenkend systeem, waarbij alle DSM-IV classificatiegebieden gestructureerd worden uitgevraagd. Afhankelijk van de antwoorden van een patiënt worden vervolgvragen gesteld en eventueel specialistische vragenlijsten afgenomen. Op basis van de testresultaten genereert het systeem hypotheses, welke door een psycholoog telefonisch worden getoetst. Hierna wordt het onderzoeksrapport digitaal naar het HIS van de huisarts gestuurd. Op basis van het rapport kan de huisarts zijn verwijzing en regiefunctie optimaliseren. Het rapport kan vervolgens dienen als werkhypothese voor het vervolgtraject.
Internetafname heeft als voordeel dat de patiënt in zijn eigen tijd, vanaf elke locatie (mits verbonden met het internet) en op elk moment, diagnostische vragenlijsten en tests kan invullen. In het algemeen stellen mensen zich openhartig op tijdens het invullen van online tests. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat mensen minder sociaal wenselijke antwoorden geven via het internet, waardoor meer en meer accurate informatie vergaard kan worden (bijvoorbeeld bij suïcidale gedachten). Naast tijdswinst levert dit veel aanvullende informatie op die van belang kan zijn bij het bepalen van het vervolgtraject. Het systeem kent ook nadelen. Zo is het systeem niet geschikt voor crisisgevoelige patiënten, en patiënten die de Nederlandse taal niet goed beheersen. E-diagnostiek opent deuren voor diverse onderzoeksvragen. In samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, voert ondergetekende onderzoek uit naar deze e-tool. Het onderzoek wordt gefinancierd door Stichting Robuust. Het afgelopen jaar ben ik druk bezig geweest met een uitgebreide procesevaluatie. Resultaten laten zien dat zowel patiënten, huisartsen als POH’s enthousiast zijn over de TeleScreen. In veel gevallen geeft het systeem een ander verwijsadvies dan de huisarts of POH in eerste instantie had verwacht. Zij kunnen zich echter meestal wel vinden in de resultaten van het psychologisch onderzoek en het advies. Ik ga mij de komende jaren bezighouden met de betrouwbaarheid en validiteit, evenals de effectiviteit van het E-diagnostiek systeem. Zowel binnen Maastricht University maar ook bij de aangesloten huisartsen, POH’s, zorginstellingen en vrijgevestigde therapeuten merk ik een grote betrokkenheid bij het onderzoek. Ik kijk er naar uit om mij de komende jaren verder te verdiepen in dit onderwerp. Mocht u meer informatie willen of wilt u als huisarts/ POH een bijdrage leveren als verwijzer of anderszins, schroom dan niet om mij te mailen of te bellen (
[email protected] of 043-350 73 85).
11
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Aios-Co-Project
Opleiden als spiegel van je eigen functioneren Door Nora Paulke en Niels Beurskens, derdejaars AIOS
In navolging van de pilot in 2011 werden opnieuw 4 AIOS benaderd om gedurende een periode van 10 weken een coassistent in de praktijk te begeleiden. Voor een goede start werden AIOS benaderd in het laatste stadium van hun opleiding, met ruimte voor verdieping. Daarnaast moest de huisartsopleider bereid zijn om deze extra begeleidingstaak op zich te nemen, en ervaring hebben met het opleiden van coassistenten. In november 2012 begonnen wij met veel enthousiasme aan dit project: onderwijs geven of het begeleiden van een coassistent zou een dimensie toevoegen aan onze opleiding! Uiteraard niet helemaal in het diepe gegooid, maar onder leiding van Laury de Jonge en Henk Goettsch voorzien van uitgebreid informatiemateriaal en reflecterend op de herinneringen aan onze eigen coschappen. Gedurende het verdere traject volgden nog een aantal lunchbijeenkomsten met Laury en Henk op onze eigen terugkomdagen waarbij wij ervaringen uitwisselden en reflecteerden over onze rol als opleider.
Ervaringen
De rol van opleider begint met het creëren van de goede randvoorwaarden: het plannen van een kennismaking gesprek en de officiële beoordelingsmomenten, bespreken van leerdoelen en de momenten van aan- of afwezigheid, het rondleiden en voorstellen van de coassistent in je praktijk. Klinkt vanzelfsprekend, maar het moet wel gebeuren, naast de alledaagse drukte. Daarnaast lag een ‘echte’ uitdaging in de spreekuurplanning. Zelf inmiddels aanbeland bij een gemiddelde consulttijd van tien tot twaalf minuten, was het nodig om extra pauzes in de agenda te zetten om over de schouder van de coassistent mee te kijken en patiëntencontacten na te spreken. Bovendien moest er tijd gereserveerd worden voor het invullen van beoordelingsformulieren en het nakijken van 24 SOEPel verslagen! Hoewel wij zelf wellicht iets minder patiënten zagen, voelde dat niet zo omdat de begeleiding van een coassistent extra concentratie en verantwoordelijkheid vergt. Zeker in het begin van het coschap herhaal je vaak het hele lichamelijk onderzoek. Ongeveer halverwege heb je een aardige indruk wat een coassistent wel of niet kan, waardoor het bespreken en afhandelen van het gesuperviseerde consult sneller gaat. Wij vroegen ons af hoe kritisch of streng je moet zijn.
12
Moet je bijvoorbeeld na het beoordelen van de SOEPels de coassistent bevragen wat hij of zij heeft opgezocht? Hoe sturend moet je hierin zijn? In hoeverre bewaak je en stel je de leerdoelen opgesteld aan het begin van het coschap samen bij? Enerzijds heb je een intensief en vriendschappelijk contact met de coassistent en anderzijds moet je beoordelen en positief en negatief feedback geven. Het was goed om te realiseren dat de coassistent zelf ook verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen leerproces. Het was geruststellend dat wij hem of haar niet ‘alles moesten bijbrengen’. Daarnaast was het goed om met de eigen opleider samen te beoordelen op welk niveau deze coassistent functioneerde. Iedereen vond het erg belangrijk om altijd ook zelf de patiënt te zien en een hand te geven. De patiënt krijgt het gevoel dat die door ‘de dokter’ is gezien en je kunt voor jezelf beter een inschatting maken ‘ziek of niet-ziek’. Het viel op dat de relatie met de opleider veranderde: je bent immers zelf ook opleider. Hierdoor kun je je beter verplaatsen in je eigen opleider, maar je communiceert ook op een ander niveau met elkaar. Het bleek interessant om leergesprekken met zijn drieën te voeren, of om het leergesprek met de coassistent op te nemen en te gebruiken voor het eigen leergesprek. In aansluiting daarop: het kan nuttig zijn om goede afspraken te maken over de eigen leergesprekken en je eigen vraagstukken, anders neigen die verwaarloosd te worden. Ook bij ons bleek maar weer eens: het opleiden van een coassistent werkt als een spiegel van het eigen functioneren. Je kijkt kritischer naar je eigen communicatievaardigheden, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en beleid. Een coassistent dwingt je uit je comfortzone, en zet je aan het denken. Het is erg leuk om naast het vrij solistische werk af en toe een stukje gezelligheid te creëren, het is meer dan meekijken. Door je eigen twijfels te bespreken en zelf ook ontbrekende kennis op te zoeken blijf je zelf scherper. Het was ook goed om te zien welke ontwikkeling wij zelf hebben doorgemaakt in de afgelopen jaren! Voorafgaand aan het coassistentschap hebben we met elkaar doorgenomen wat wij als opleider aan de coassistenten zouden willen meegeven: laten proeven
aan de twijfels en onzekerheden van de eerste lijn; zonder wervend te zijn, laten zien wat een uitdagend en mooi vak we beoefenen; hoe belangrijk de zorg voor de patiënt is, en het belang van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn. In de evaluatie waren de coassistenten positief over de begeleiding door AIOS, en zijn de meeste van onze eigen leerdoelen gehaald. Afsluitend nog een aantal quotes door onze coassistenten over hun ervaringen met dit project. ‘[…] Als coassistent sta je dichterbij de, vaak ook nog jonge aios dan bij de huisarts. Daarnaast is de haio ook in opleiding, je moet allebei af en toe iets opzoeken en soms iets navragen bij de opleider. […]’ ‘Als coassistent heb je contact met specialisten, maar je eerste hechtingen, bloedgaasjes, maar toch vooral patiëntcontacten en dus leermomenten, zijn vrijwel altijd onder toeziend oog van je arts-assistent. Zij maken je wegwijs in het ziekenhuisleven, zijn een makkelijker aanspreekpunt voor vragen en staan een stuk dichter bij je. Ze mogen bovendien misschien wel over minder ervaring en kennis beschikken dan de specialisten, het brengt als voordeel dat ook zij zich nog in leersituaties bevinden waardoor je samen opzoekt, leert en ervaart (mits je een goede AIOS hebt getroffen). Wat in mijn ogen een zeer goede manier is om te leren. […] De grootste waarde hiervan was voor mij dat de HAIO zijn afwegingen,
keuzes en twijfels met mij besprak. De patiënt wel-niet insturen, antibiotica ja-nee? […] Kan een AIOS dan ook nog wat van een coassistent leren? Ik hoop het wel. Door het begeleiden, adviseren en de vragen van een coassistent word je naar mijn vermoedens, als AIOS bewuster van eigen functioneren, ‘waarom doe je dingen zoals je ze doet’. Bovendien is de leercurve toch pas volledig voltooid na: see one, do one, teach one.’
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Nora Paulke en Niels Beurskens. Nora liep stage in Medisch Centrum West Kerkrade en Niels bij praktijk Deckers in Haelen.
Nascholing Door Yvonne van Leeuwen, nascholingscoördinator vakgroep Huisartsgeneeskunde UM
Eind januari verzorgde ik in Urmond een nascholing over audiologie voor de WDH (Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen en praktijkpersoneel) van de Westelijke Mijnstreek. Twee uur verkeerden we in het land der minderhorenden. Aan het einde begreep iedereen dat een slechthorende niet het geluid, maar de stilte opzoekt. Het was een geslaagde avond waaraan ook Conny Polleunis, audicien, haar steentje bijdroeg en veel nieuws inbracht over hoortoestellen en andere hulpmiddelen. Deze avond was ook bedoeld als opmaat voor een tweedaagse cursus audiologie op 17 en 18 april. Een cursus die een huisarts volledig equipeert als eerstelijnsexpert audiologie. Op de introductieavond bedachten we dat het mogelijk moet zijn om tegen sterk gereduceerd tarief (150 euro) ook de PO mee te nemen. We hopen op een goede opkomst. Daarna volgt op 18-20 juni de beroemde Summercourse
palliatieve zorg. We hebben de cursus ingekort tot 3 dagen omdat iedereen steeds moeilijker weg kan uit de praktijk, maar na die drie dagen weet men dan ook heel erg veel! De cursus richt zich op bekwamen. In dit geval rond pijnbestrijding in moeilijke gevallen, indicaties voor specialistisch palliatief ingrijpen, levenseinde beslissingen en nog veel meer. Zeker alle huisartsen die patiënten in een hospice begeleiden, zullen blij zijn met deze drie dagen. Zie verder onze site: www.huisartsgeneeskunde.nl. Kijk onder aanbod en dan nascholing. Tot schools!
13
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Extra-curriculair
Avondje zelftesten met IFMSA Door Babette Doorn, redactie
Het is dinsdag 5 februari 2013. Om iets voor 18.20 uur loop ik naar nivo 5 van het azM, naar de sfeerloze Greep-zaal. Een handvol studenten van de organisatie staat bij de ingang. Spreker Martine is al binnen, evenals fotograaf Appie Derks. Langzaam druppelen de studenten de zaal in. Tot mijn verbazing zit iedereen braaf vooraan. De eerste drie rijen zijn gevuld. Ik neem plaats op rij vier. Iedereen is vrijwillig aanwezig. Martine steekt van wal, praat vlot en weet direct iedereen te boeien. Tussendoor stelt ze vragen aan het publiek en daarop volgt meteen respons. Studenten zijn gemotiveerd en serieus, ook al hebben de meesten nog geen avondmaal genuttigd. Af en toe worden de studenten uitgenodigd om met hun buur in discussie te gaan over de voor- en nadelen van bepaalde testen. Ook dan slaat de meligheid niet toe. Zelfs de fotograaf mengt zich een enkele keer in de discussie. Leerzaam voor iedereen. De avond wordt tijdig en met tevredenheid afgesloten. De studenten praten na en ik loop met Martine de duisternis in. De volgende dag ontvang ik via Janna Weijers van de organisatie, een mail van een van de aanwezige studenten van de avond ervoor. Hieronder staat wat hij ervan vond.
De International Federation of Medical Students Association (IFMSA) is een internationale vereniging van geneeskundestudenten. De Maastrichtse tak organiseert op projectbasis activiteiten. Eén projectkader is Medisch Onderwijs met een aantal commissies waaronder Aches & Pains (‘Kleine Kwalen’). Het reguliere curriculum besteedt hier wel aandacht aan, maar de studentenvereniging zoekt naar extra-curriculaire onderwerpen ten behoeve van een aantal avondbijeenkomsten voor bachelor studentengeneeskunde. Zo kwamen zij in contact met de specialist op dit gebied: de huisartsgeneeskunde. De eerste thema-avond op 5 februari 2013 werd verzorgd door AIOTHO Martine Ickenroth over ‘Zelftesten’. Martine volgt de opleiding tot huisarts (bijna klaar) gecombineerd met promotieonderzoek (naar zelftesten).
14
Een van de deelnemers
Toen IFMSA Aches & Pains, een zelftestenavond zou organiseren dacht ik in de eerste instantie aan enkele zelftesten die iedereen kent, zoals de zwangerschapstest en cholesteroltest. Maar deze avond leerde mij dat de wereld van zelftesten veel groter is dan het in het eerste opzicht lijkt. Van diverse bloedwaarden tot de aan- of afwezigheid van bepaalde enzymen, alles is mogelijk. Natuurlijk tegen significante bedragen. In de eerste instantie gaan gedachten als 'als mensen het willen weten dan is dat prima' en 'als er een markt voor is' door mij heen. Maar gaandeweg tijdens de presentatie leerde ik dat het niet zo simpel is. Mensen doen om uiteenlopende redenen zelftesten. Zoals puur uit nieuwsgierigheid naar de gezondheid en familieleden met bepaalde aandoeningen. Wat mensen vaak vergeten, is dat zelftesten niet 100% perfect zijn, sensitiviteit en specificiteit in medisch vakjargon. Hierdoor kunnen mensen bij een vals positieve uitslag onterecht ongerust worden en bij een vals negatieve uitslag onterecht gerustgesteld worden. Dit werd zeer overzichtelijk weergegeven tijdens de presentatie met schematische weergaven hoe het kan dat bij bepaalde aandoeningen zoals
HIV door de lage prevalentie er een groot aantal mensen een vals positieve uitslag kunnen krijgen. En zich hierom tot een arts wenden. Dit vergroot de (onterechte) medische consumptie, wat momenteel een veelbesproken onderwerp is. De overheid heeft enkel zogenoemde 'hoog risico testen’ zoals testen op kanker verboden, verder hebben bedrijven nagenoeg vrij spel. Tijdens en na de presentatie was er uitgebreid de ruimte voor discussie waardoor wij als geneeskundestudenten werden aangespoord om zelf na te denken hierover.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Bij mij rees onder andere de vraag hoe groot die onterechte medische consumptie kan zijn. Zelftesten zijn in het reguliere curriculum van Geneeskunde (nog) niet ter sprake gekomen, terwijl het wel een van de onderdelen is in de tijd dat mensen zich actiever bezighouden met hun gezondheid en ervoor kiezen om eerst zichzelf te testen alvorens een arts te consulteren. Ik vond het een zeer leerzame avond die een op het eerste oog klein facet van de geneeskunde belichtte maar waar toch een grote wereld achter kan zitten. In april zal AIOTHO Eefje de Bont een IFMSA lezing verzorgen
Onderzoek
Bruikbare Wetenschap Door Eefje de Bont, AIOTHO en Jochen Cals, huisarts en universitair docent
In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Zoals u voorheen van Jelle Stoffers gewend was, selecteerden we vooral die artikelen waarmee u mogelijk in de praktijk aan de slag kunt. Alle bruikbare wetenschap voor de spreekkamer voor u op één lijn.
COPD en stoppen met roken
Acute COPD exacerbaties gaan gepaard met een hoge mortaliteit, vooral wanneer een ziekenhuisopname noodzakelijk is. We weten echter weinig over welke patiënten nu precies een hoger risico hebben op een slecht beloop. Daniel Kotz onderzocht daarom samen met collega’s van de afdeling longgeneeskunde welke factoren voorspellers zijn van mortaliteit onder 260 gehospitaliseerde COPD patiënten met een exacerbatie. Wat bleek? Oplopende leeftijd, mannelijk geslacht, eerdere hospitalisatie voor een exacerbatie in de voorbijgaande 2 jaar, hartfalen, hypercapnie en een verhoogd ureum gedurende de ziekenhuisopname bleken een significant hoger risico op sterfte te geven in het jaar na de opname. Met name de eerste factoren zijn natuurlijk geen verrassing. Het helpt u echter mogelijk wel de kwetsbaarheid van COPD patiënten in te schatten. Houd dus zeker uw oudere, mannelijke patiënten in de gaten met een voorgeschiedenis van hartfalen en eerdere exacerbaties! (Slenter, Kotz) Van COPD is het een kleine stap naar stoppen met roken. Voor een succesvolle stoppoging is motivatie van de
Eefje de Bont en Jochen Cals
patiënt onmisbaar. Er zijn verschillende manieren om deze motivatie te bepalen, maar tijdens een vol spreekuur moet dat instrument vooral kort en effectief zijn. Daniel Kotz onderzocht de voorspellende waarde van de ‘single-item Motivation to Stop Scale’ (MTSS), waarbij met één vraag de motivatie bepaald kan worden. De MTSS bestaat uit 7 omschrijvingen over de huidige motivatie om te stoppen met roken en de patiënt moet die omschrijving kiezen die het beste bij hem past op dat betreffende moment. De MTSS bleek de kans op een succesvolle stoppoging wel goed te voorspellen: de kans dat iemand succesvol stopte was bijna zeven keer zo hoog voor de hoogste mate van motivatie ten opzichte van de minste motivatie. Wij kijken uit naar de generaliseerbaarheid van dit instrument naar andere populaties. Mogelijk ook een handig instrument voor uw POH die stoppen met roken begeleidt. (Kotz)
15
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Training van communicatie in de spreekkamer
Goede communicatie in de spreekkamer is essentieel en de manier waarop men leert communiceren tijdens een opleiding dus ook. Hiervoor bestaan veel richtlijnen die onder andere gebruikt worden tijdens de huisartsopleiding. Via focusgroepen onderzocht Wemke Veldhuijzen waar deze richtlijnen over art-patiënt communicatie aan zouden moeten voldoen, volgens huisartsbegeleiders, gedragswetenschappers, huisartsen in opleiding en medisch studenten. De karakteristieken waaraan men belang hecht, bleken vooral af te hangen van de ervaring van diegene die de training volgt en het doel van de training. Zo geven de auteurs als voorbeeld dat medisch studenten voldoende hebben aan simplistische modellen over arts-patiënt communicatie, maar dat dit model tijdens de huisartsopleiding niet afdoende is. (Veldhuijzen) Maar waarom en hoe kiezen huisartsen voor een bepaalde communicatieve vaardigheid? Ook dat onderzocht Wemke Veldhuijzen in het kader van haar promotie onderzoek. Huisartsen blijken hun techniek constant aan te passen aan de omstandigheden en aan het doel dat ze willen bereiken. Voor de (leer)praktijk betekent dit dat trainingen niet alleen algemeen communicatieve vaardigheden moeten behandelen, maar ook gericht moeten zijn op specifieke situaties. (Veldhuijzen)
Antibiotica en kinderen
De wachtkamers van de praktijk, maar ook zeker de huisartsenposten zitten vaak vol met snotterende en koortsige kinderen. We worden hierbij geacht om antibiotica beperkt voor te schrijven. Daaraan is het laatste decennium weinig veranderd. Hoe hebben we het dan eigenlijk gedaan de laatste jaren? Ondergetekenden onderzochten samen met de afdelingen GGD en Medische Microbiologie de trends in antibioticavoorschriften bij kinderen tussen 2000-2010 op basis van het Registratie Netwerk Huisartspraktijken (RNH). Eén op de zes kinderen ontving de afgelopen 10 jaar minimaal één oraal antibioticum per jaar. Dit aantal nam tussen 2000-2005 significant toe en nam vervolgens tussen 2005-2010 weer significant af (p<0.001). Mogelijk dat de invoering van het pneumokokkenvaccin in 2006 daarin een rol heeft gespeeld. Jongere kinderen ontvingen meer antibiotica, alsmede kinderen met een chronische ziekte zoals astma. Dat klinkt alleszins herkenbaar. (de Bont)
Plakken of hechten?
Omdat snijwonden vaak in de huisartsenpraktijk worden behandeld en internationale protocollen schaars zijn schreven ondergetekenden ook een bijdrage voor het British Medical Journal over de behandeling van simpele traumatische snijwonden. In tegenstelling tot wat veel artsen denken, leidt lijmen in vergelijking tot hechten tot een even goed cosmetisch resultaat bij wonden kleiner dan 5 cm. Verder kost het minder tijd, is het goedkoper, en doet het minder pijn. Wel kan zo’n geplakt wondje iets
16
sneller loslaten (een risico verschil van slechts 2.4%, 25 van de 381 gelijmde wonden lieten los tegenover 9 van de 401 gehechte wonden). (Cals, de Bont)
Maar er is meer….
Marika Burda promoveerde recent en publiceerde een studie naar de validatie van adviezen die diabetici kunnen helpen om succesvoller te zijn in het vinden en behouden van een baan. De volgende stap is deze tips te integreren in de praktijk om zo zelfmanagement van diabetici op de werkvloer te kunnen verbeteren. (Burda) Gaby Ronda, Loes van Bokhoven en Trudy van der Weijden onderzochten welke mensen eerder geneigd zijn om thuis zelf een chlamydia test te doen. Dat bleken eerder jongeren te zijn, mensen die hun risico op chlamydia hoger inschatten of eerder chlamydia hadden en diegenen die een sterkere morele verplichting voelden. Toekomstige interventies zouden gebruik kunnen maken van deze psychosociale kenmerken. In de spreekkamer zouden we ons vooral kunnen richten op voorlichting over de foutpositieve- en negatieve uitslagen van zelf-testen. In het geval van Chlamydia mag het advies gerust zijn: zelftest niet doen! (Ronda).
Referenties • Slenter RHJ, Sprooten RTM, Kotz D, Wesseling G, Wouters EFM, Rohde GGU. Predictors of 1-year mortality at hospital admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2013; 85: 15-26. • Kotz D, Brown J, West R. Predictive validity of the Motivation To Stop Scale (MTSS): A single-item measure of motivation to stop smoking. Drug Alcohol Depend 2013; 128: 15-19. • Veldhuijzen W, Ram PM, van der Weijden T, van der Vleuten CPM. Communication guidelines as a learning tool: An exploration of user preferences in general practice. Patient Educ Couns 2013; 90: 213-219. • Veldhuijzen W, Mogendorff K, Ram P, van der Weijden T, Elwyn G, van der Vleuten C. How doctors move from generic goals to specific communicative behavior in real practice consultations. Patient Educ Couns 2013; 90: 170-176. • De Bont EGPM, van Loo IHM, Dukers-Muijrers NHTM, Hoebe CJPA, Bruggeman CA, Dinant GJ, Cals JWL. Oral and topical antibiotic prescriptions for children in general practice. Arch Dis Child 2012; doi:10.1136/archdischild-2012-303134. • Cals JWL, de Bont EGPM. Minor incised traumatic laceration. BMJ 2012; doi: 10.1136/bmj.e6824. • Burda MH, van der Horst F, van den Akker M, Stork AD, van der Weijden T, van Attekum T, Ploeg M, Winkens B, Knottnerus JA. Supporting people with diabetes mellitus in applying for and participating effectively in paid work: validation of successful diabetes-related behaviors by experiential experts and professional care providers. J Occup Environ Med 2012; 54: 1491-9. • Ronda G, van Bokhoven L, van der Weijden T. Psychosocial determinants of the intention to use a chlamydia home self-test: awareness of risk behaviour and test accuracy are important elements of educational interventions. Sex Health 2012; doi: 10.1071/SH12061.
WESP-student: Esther van Cann en Jonah Knetemann
Vage klachten
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Begeleiders: Loes van Bokhoven
Jonah Knetemann
Achtergrond
Onverklaarde klachten komen veel voor binnen de huisartsenpraktijk, waarvan moeheid één van de meest voorkomende is. Ongeveer 40% van deze patiënten blijft klachten houden, maar komt niet terug naar de huisarts na een eerste bezoek. Mogelijk vindt een deel van de patiënten een manier met de moeheid om te gaan. Deze succesvolle zelfmanagementstrategieën kunnen een basis vormen voor adviezen die de huisarts kan geven.
Doel
Het doel van dit kwalitatieve onderzoek is om inzicht te krijgen in de succesvolle zelfmanagementstrategieën die patiënten gebruiken om met hun vermoeidheid om te gaan. Hierbij kijken wij naar patiënten die moe blijven en patiënten die geen klachten meer hebben en of ze wel of niet zijn teruggeweest naar de huisarts.
Methode
We hebben 750 vragenlijsten verstuurd aan patiënten die een jaar geleden met nieuwe vermoeidheidsklachten
Esther van Cann
bij de huisarts zijn geweest. Op basis van de ingevulde vragenlijsten hebben wij 12 patiënten geselecteerd en geïnterviewd.
Resultaten
De resultaatverwerking is nog bezig. Er zijn enkele succesvolle strategieën die nu al opvallen. • Actief blijven in balans met rust nemen; • ‘Nee’ kunnen zeggen; • Luisteren naar je lichaam. Patiënten geven daarnaast aan dat adviezen van huisartsen, die niet aansluiten bij het referentiekader van de patiënt, als ongepast worden ervaren.
Conclusie
Onder voorbehoud zijn er verschillende adviezen die huisartsen kunnen geven. Bespreek met de patiënt de balans tussen rust nemen en actief blijven, waarbij je als huisarts zo goed mogelijk aansluit bij het referentiekader van de patiënt.
WESP-student: Maxime Rozestraten
Communicatie
Begeleiders: Wemke Veldhuijzen, Esther Giroldi Maxime Rozestraten
Achtergrond
Relevantie: In het kader van informatie verzamelen in de huisartspraktijk, draagt de anamnese voor 60-83% bij aan het stellen van een juiste diagnose. Breedsprakige en chaotische patiënten vormen een veelvoorkomende en lastige situatie die het hele spreekuur beïnvloeden doordat het consult uitloopt of het irritatie
opwekt bij de huisarts. Echter is er nauwelijks literatuur beschikbaar over hoe het beste informatie kan worden verzameld bij deze patiënten.
Doel
Communicatiestrategieën van ervaren huisartsen in kaart brengen om efficiënt informatie te verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt met als onderzoeksvragen:
17
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
• Welke problemen ervaart de huisarts met informatie verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt? • Welke oplossingen past de huisarts toe voor de problemen met informatie verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt?
Methode
Wij deden een kwalitatief onderzoek (thematische netwerk analyses) waarbij we enerzijds bestaande stimulated recall interviews met 15 huisartsen over 23 patiënten, waaronder 6 breedsprakige, heranalyseerden en anderzijds zelf stimulated recall interviews met 6 huisartsen afnamen over 9 breedsprakige patiënten. We selecteerden 1-2 consulten per spreekuur, in overleg met de huisarts, gebaseerd op de definitie van breedsprakige en chaotische patiënten.
Resultaten
In het begin van het consult ervaart de huisarts de volgende problemen: 1. Patiënt kan moeilijk klacht/beleving formuleren. 2. Patiënt kan hulpvraag moeilijk formuleren. 3. Patiënt presenteert meerdere klachten en ideeën door elkaar heen/springt van ene naar andere klacht.
Gedurende het consult ervaart de huisarts de volgende problemen: 4. Patiënt blijft praten/patiënt onderbreekt arts. 5. Patiënt gaat associërend over op niet relevante informatie/springt van ene naar andere klacht. 6. Patiënt geeft antwoord dat geen antwoord is op de (open) vraag. 7. Patiënt uit nieuwe klachten gedurende/aan eind consult. De oplossingen die door ervaren huisartsen worden gegeven, worden in het artikel besproken dat deel zal uitmaken van het proefschrift van Esther Giroldi.
Conclusie
Ervaren huisartsen ervaren de breedsprakige en chaotische patiënt zelf ook als een lastige situatie. Ze kunnen vaak vooraf aanwijzen welke patiënten dit gedrag zullen vertonen. Ervaren huisartsen gebruiken bij deze patiëntengroep verschillende communicatiestrategieën om: 1. Het belangrijkste probleem/problemen te identificeren. 2. De patiënt ook bij het bespreken van dat probleem te houden. Deze communicatiestrategieën vormen een goed startpunt voor het ontwikkelen van communicatieadviezen om efficiënt informatie te verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt.
WESP-student: Denny Maessen
Polyfarmacie Begeleiders: Marjan van den Akker, Jelle Stoffers en Donna Bosch-Lenders (promovendus)
Achtergrond
Door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de stijging van multimorbiditeit is polyfarmacie (langdurig gebruik van 5 of meer medicijnen) een toenemend gezondheidsprobleem in de huisartsenpraktijk. Polyfarmacie leidt o.a. tot verminderde therapietrouw. Eén van de factoren gerelateerd aan therapietrouw is kennis die patiënten hebben ten aanzien van hun medicatie. Denny Maessen
18
Doel
1. In kaart brengen van het medicatiegebruik van polyfarmaciepatiënten. 2. Het inzichtelijk maken van kennis van de indicatie van voorgeschreven medicatie, die polyfarmaciepatiënten hebben. 3. Identificeren van factoren die gerelateerd zijn aan deze kennis.
Methode
In deze cross-sectionele analyse wordt informatie van 754 polyfarmaciepatiënten meegenomen. De POH verrichtte een huisbezoek om het medicatiegebruik en de kennis van de medicatie te inventariseren. Juist benoemen van de anatomische tractus werd als goede kennis gekwalificeerd. Om te onderzoeken welke variabelen samenhangen met medicatiekennis zijn er multivariate statistische analyses uitgevoerd.
Resultaten
Polyfarmaciepatiënten gebruiken gemiddeld negen voorgeschreven medicijnen en een zelfzorgmiddel. Van de voorgeschreven middelen is 51% cardiovasculaire medicatie. Kennis van de indicatie van de medicatie is teleurstellend.
Slechts 15% van de patiënten weet de indicatie van al hun voorgeschreven medicijnen en maar 49% weet de juiste indicatie van minstens driekwart van hun medicatie te benoemen. Factoren die gerelateerd zijn aan slechtere kennis zijn groter aantal medicijnen en leeftijd boven de 80 jaar. Vrouwelijk geslacht en het samenwonen met anderen lijken gerelateerd aan betere kennis. Opleidingsniveau van de patiënten hangt niet samen met kennis van de indicatie.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Conclusie
Polyfarmaciepatiënten hebben een teleurstellende kennis van de indicatie van hun medicatie. Vooral de meest kwetsbare patiënten zijn zich minder bewust van de indicatie van hun medicijnen.
WESP-student: Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper
Schouderklachten
Begeleiders: Ramon Ottenheijm Projectteam: Jochen Cals, Albine Moser, Rob de Bie, Geert-Jan Dinant
Achtergrond
Het diagnostisch proces van schouderklachten is complex en de prognose is ongunstig: na één jaar is 40% nog niet genezen. Uit onderzoek blijkt dat het niet mogelijk is een patho-anatomische diagnose te stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. In 80% van de gevallen betreft het een subacromiale aandoening, waarbij echografie een accuraat diagnostisch middel is. Ondanks de beperkte waarde van de echo volgens de NHG-standaard, stijgt het aantal echografie aanvragen.
Doel
Een beter inzicht verkrijgen in het perspectief van de huisarts op het diagnostische proces van schouderklachten: 1. Welke classificaties gebruiken huisartsen? 2. Welke problemen ervaren zij in het diagnostisch proces? 3. Hoe gaan ze met deze problemen om?
2. Wisselende invloed van eigen ervaringen en NHG-standaard op het diagnostisch proces 3. Diagnostische onzekerheid resulteert niet in een eenduidig aanvullend diagnostisch beleid. Uitkomsten konden niet gerelateerd worden aan bepaalde artskenmerken.
Conclusie
De NHG-standaard, die een eenvoudige diagnostische aanpak van schouderklachten adviseert, lijkt van beperkte waarde bij de knelpunten die huisartsen ervaren in het diagnostische proces. Zowel bij huisarts als patiënt is er op enig tijdstip behoefte aan een specifiekere diagnose. Verder onderzoek is nodig naar een juiste oplossing voor deze complexiteit, mogelijk in de vorm van het integreren van echografie in het diagnostisch proces. Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper
Methode
Data verkregen uit semigestructureerde interviews met 18 huisartsen werden geanalyseerd door coderen en categoriseren volgens de constant comparative method.
Resultaten
Vanuit de data zijn drie hoofdcategorieën ontstaan: 1. Grote variëteit aan diagnostische classificaties.
19
op één lijn 44 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Longembolie voor huisarts?
Promotie Petra Erkens Door Luc Gidding, redactie
Op 20 februari jl. verdedigde ons vakgroeplid Petra Erkens haar proefschrift: ‘The role of primary and secondary care in the management of pulmonary embolism. A shifting paradigm?’ in het openbaar in de Maastrichtse aula op de Minderbroedersberg. Petra Erkens (Sittard, 1981) werkte, na het succesvol afronden van het HBO-Verpleegkunde, zes maanden in een ziekenhuis in Pretoria, Zuid-Afrika als vrijwillig verpleegkundige. Na thuiskomst werkte zij tegelijkertijd als onderzoeksverpleegkundige bij Cardiologie in het Academisch ziekenhuis Maastricht en doorliep zij de Master Epidemiologie. In 2008 slaagde zij voor deze masteropleiding waarna zij bij onze vakgroep haar promotieonderzoek startte. In 2010 verbleef zij in dat kader zes maand in Ottawa, Canada. In 2012 kreeg zij een postdoctorale positie binnen CAPHRI aangeboden. Haar proefschrift betreft het management van longembolieën (LE). In de laatste jaren is er, in landen met hoogontwikkelde eerstelijnszorg zoals Nederland, een verschuiving zichtbaar van bepaalde zorgprocessen en behandelingen van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel diagnostiek en behandeling van LE primair nog tweedelijns zorg betreft, is het aannemelijk dat dit in de toekomst steeds meer huisartsgeneeskundig zal worden. Vanwege het levensbedreigende karakter van LE, is het belangrijk dat de eerstelijn adequaat LE kan diagnosticeren en behandelen.
Erkens onderzocht ondermeer het gebruik van de combinatie van de klinische beslisregel van Wells voor LE in combinatie met een point-of-care D-dimeer test om veilig longembolie uit te kunnen sluiten in de eerste lijn. Haar conclusie is dat deze combinatie veilig en efficiënt is. Ook inventariseerde zij de veiligheid van poliklinische behandeling van hemodynamisch stabiele patiënten met een LE met als conclusie dat het merendeel van deze patiënten inderdaad poliklinisch behandeld kan worden indien zij een laag risico op mortaliteit, veneuze tromboembolieën en grote bloedingen hebben.
Proefschrift Petra Erkens
Petra Erkens (midden) met haar paranimfen
Promotie aankondiging
Op woensdag 12 juni 2013 promoveert Janaica Grispen op haar onderzoek naar ‘Zelftesten’. U leest meer over dit onderzoek in het volgende nummer.
20
Huisarts en Leefstijl
Dikkere arts geeft minder vaak advies om af te vallen
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door Sanne Uitentuis, Robert Stoekenbroek en Anouk Barendregt, derdejaars geneeskundestudenten Amsterdam (AMC en UvA)
In het voorjaar van 2012 werd de vakgroep huisarts geneeskunde Maastricht benaderd om mee te werken aan een onderzoek ‘Huisarts en Leefstijl’ in het kader van het Honours-programma (een extra curriculair leertraject voor getalenteerde en gemotiveerde studenten) van het AMC, onder begeleiding van dr. Anton Kunst van de afdeling Sociale Geneeskunde AMC. Het ging om onderzoek naar de relatie tussen de leefstijl van Nederlandse huisartsen en hun leefstijladviezen. Hiervoor verstuurden de studenten een digitale enquête, ook in onze regio. Stelt u het zich eens voor: u komt bij de huisarts, een man van om en nabij de 130 kilo. Als hij klaar is met het lichamelijk onderzoek gaat hij zitten, slaakt een vermoeide zucht, veegt het zweet van zijn voorhoofd en kruist zijn armen rond zijn dikke buik. Hij zegt: "Ik kan geen oorzaak voor uw klachten vinden, maar het zou geen kwaad kunnen als u een paar kilo verliest". Zou u hem serieus nemen? En zou hij zich er ongemakkelijk bij voelen dit advies te geven? Hoewel de meeste artsen wel doordrongen zijn van het belang van leefstijl in de preventie van ziekten zijn er duidelijke verschillen in de aandacht die artsen hieraan besteden tijdens het consult. Onderzoeken in de Verenigde Staten en Canada hebben aangetoond dat er een duidelijke associatie is tussen de leefstijl van de arts en de frequentie waarmee leefstijladviezen gegeven worden. Sommige onderzoekers, waaronder de Canadese Erica Frank gaan zelfs zo ver dat zij beweren dat het verbeteren
van de leefstijl van artsen een effectieve manier is om de gezondheid van de bevolking te verbeteren. Wij hebben onderzocht of de relatie tussen leefstijl van artsen en het geven van adviezen over roken, alcohol en afvallen ook in Nederland opgaat. Hiertoe hebben wij een vragenlijst gestuurd naar ruim duizend huisartsen in Nederland. Hierin hebben wij gevraagd naar lengte en gewicht (BMI), de alcoholinname en het rookgedrag van de huisarts en naar de frequentie waarmee de arts leefstijladvies geeft. Dankzij de vele resultaten (418 ingevulde vragenlijsten) hebben wij een goed beeld gekregen van de leefstijl van huisartsen. Zo bleek dat huisartsen gemiddeld een stuk gezonder zijn dan hun patiëntenpopulatie: ze roken minder, drinken minder alcohol en hebben een lager BMI. Toch heeft 5,4% van de huisartsen obesitas! Zie de tabel voor alle percentages.
Relatie tussen leefstijl en gegeven adviezen?
Ten aanzien van de relatie tussen de leefstijl van een huisarts en de frequentie van het geven van leefstijladviezen blijkt dat dikkere huisartsen hun patiënten minder vaak het advies geven af te vallen. Als men de frequentie van het advies af te vallen vergelijkt tussen twee huisartsen, allebei 1,80 meter, van wie er één 70 kg weegt en de ander 103 kilo (zie afbeelding), dan geeft de dikkere huisarts gemiddeld één op de tien dikke patiënten minder het advies af te vallen. Zou het zo zijn dat dikkere artsen bang zijn dat hun patiënt ze als hypocriet of ongeloofwaardig beschouwen als zij het advies geven af te vallen?
Percentage huisartsen
Percentage bevolking NL
Gezond gewicht (BMI 18,5 ß 25)
65,6%
51,2%
Overgewicht (BMI ≥ 25)
33,5%
47,2%
5,4%
11,8%
Rokers
4,8%
27%
Ex-rokers
31,8%
34%
ß Waarvan obesitas (BMI ≥ 30)
21
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Ook al hebben huisartsen over het algemeen een gezondere leefstijl dan hun patiënten, toch lijdt 33,5% van de huisartsen aan overgewicht en is 5,4% van deze huisartsen zelfs zo zwaar dat ze obees zijn. Het zou interessant zijn te kijken wat het effect van afvallen van de huisarts is op de frequentie waarmee hij/zij het advies geeft af te vallen. En het zou natuurlijk al gezondheidswinst op zich zijn als deze huisartsen hun BMI lager weten te krijgen!
BMI 21 counsels 7/10 patients
BMI 32.3 counsels 6/10 patients
Versterken samenwerking met patiënten
Zitten we op één lijn? Door Sofie van Hoof, onderzoeker vakgroep Huisartsgeneeskunde
voor de grote betrokkenheid van patiënten, zorgverleners, beleidsmakers en managers van SGE en andere geïnteresseerden, die wij tijdens het hele project al opgemerkt hadden. De volgende resultaten kwamen naar voren uit het project en onderstaande afspraken met betrekking tot de thema’s zijn tijdens het parallelprogramma van de conferentie gemaakt:
Hoe zat het ook alweer? In dit project is onderzocht hoe patiënten, zorgverleners, beleidsmakers en managers en functionarissen van de zorginnovatieteams de samenwerking tussen patiënten en SGE ervaren en wat zou moeten veranderen om de positie van patiënten als samenwerkingspartner te versterken. Binnen SGE wordt de samenwerking met patiënten vormgegeven in een centrale cliëntenraad, overkoepelend voor de stichting; in tien klankbordgroepen, één per lokaal gezondheidscentrum, en in vier zorginnovatieteams, behorende bij de verschillende zorgprogramma’s die de stichting rijk is. Op papier leek deze samenwerking goed maar in de praktijk bleek de rol van de patiënten onduidelijk en ook te verschillen per klankbordgroep bijvoorbeeld. Reden voor verbetering omdat patiënten vanwege hun unieke perspectief bij kunnen dragen aan het verbeteren van de zorg. Door meer dan dertig interviews en zes focusgroepen (monodisciplinair en multidisciplinair) is veel informatie verzameld over goede en minder goede ervaringen met de samenwerking en discussiepunten. De resultaten van deze interviews en focusgroepen richten zich op thema’s die hieronder besproken worden.
Randvoorwaarden Een eenduidig reglement over de werving van nieuwe leden voor de patiëntengroepen ontbrak. Daarom is afgesproken dat de centrummanager, die bij de klankbordgroepen hoort, verantwoordelijk gehouden wordt voor de werving van nieuwe klankbordgroepleden. De klankbordgroepen leveren één afgevaardigd lid aan de centrale cliëntenraad. Een nieuw lid wordt voorgedragen aan de patiëntengroep en krijgt een proefperiode van drie maanden om te ondervinden of het van beiden kanten een succes is.
Tijdens de slotconferentie zijn de resultaten gepresenteerd aan een gemêleerd publiek. De opkomst was erg goed, ondanks de sneeuw en een griepepidemie. Kenmerkend
22
Sofie van Hoof
Op 17 januari jl. was het zover: de slotconferentie van het project ‘Versterken van de samenwerking tussen patiënten en de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE)’. In het Evoluon te Eindhoven kwamen deelnemers aan het onderzoek en andere geïnteresseerden bij elkaar om de resultaten te bespreken en om afspraken te maken om de samenwerking te versterken.
Informatiestroom Er bleek te weinig aan informatie-uitwisseling te worden gedaan tussen de actieve patiëntengroepen onderling en SGE. Daarom zullen de notulen van de vergaderingen van de patiëntengroepen op intranet worden geplaatst zodat ze openbaar zijn. Daarnaast moet er een vaste ontmoetingsdag plaatsvinden eenmaal per jaar om de patiëntengroepen en de stichting bij elkaar te brengen. Inbreng in de beleidscyclus Er was onduidelijkheid over welke inbreng patiëntengroepen hebben in de beleidscyclus van SGE. Daarom is afgesproken dat patiëntengroepen gevraagd en ongevraagd adviesrecht hebben. Daarnaast moeten klankbordgroepen betrokken worden in de gehele beleidscyclus.
Visie op patiëntenparticipatie Onduidelijk was welke visie SGE heeft op patiëntenparticipatie. Een afspraak was daarom dat het patiëntenperspectief leidend moet zijn in het beleid van SGE. Er mag absoluut niet aan windowdressing worden gedaan puur om de zorgverzekeraar gerust te stellen. Relationele verhoudingen Binnen SGE leek er te weinig binding te zijn tussen de actieve patiëntengroepen. Daarom zal jaarlijks een ontmoetingsdag georganiseerd worden voor de actieve patiëntengroepen van SGE waarbij inhoudelijk gediscussieerd wordt en gezelligheid centraal staat. Organisatie van de vergaderingen Tijdens het project werd duidelijk dat alle actieve patiëntengroepen de vergaderingen op een andere manier
organiseren. Alle actieve patiëntengroepen moeten daarom de vergaderingen aan de hand van dezelfde voorwaarden organiseren en men wordt aangeraden aan een cursus ‘effectief vergaderen’ deel te nemen.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door de grote betrokkenheid en inzet van deelnemers en geïnteresseerden, was de slotconferentie een groot succes. We zaten op één lijn. Er was vooral consensus over het feit dat er binnen SGE al heel veel aan de samenwerking met patiënten wordt gedaan, maar dat er nog wel het één en ander aan verbetering te behalen is. Graag willen we iedereen bedanken die zich heeft ingezet voor dit project.
Uit het hoofd
‘Een vaste tweede huisarts’ Door Jean Muris, hoofd Huisartsopleiding Maastricht
Jean Muris
De ambitie voor de toekomstvisie 2022 luidt: de patiënt heeft te maken met niet meer dan twee huisartsen: de eigen huisarts en een vaste ‘tweede’ huisarts. De huisarts heeft wekelijks tenminste drie contactdagen. Bovendien: de beroepsgroep neemt verantwoordelijkheid voor de continuïteit en ontwikkeling van het vakgebied, doordat elke huisartspraktijk structureel meewerkt aan onderwijs, onderzoek of innovatie. Dit is op te maken uit een dik boekje dat in de brievenbus viel van de huisartsen in Nederland: Toekomstvisie huisartsenzorg: modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022. Uitgegeven door NHG en LHV. Wat betekent dit voor de huisartsopleidingen in Nederland? We kunnen al langer observeren dat elke oudere voltijds werkende huisarts bij zijn pensioen, de sleutels aanreikt aan 2 jonge nieuwe collega’s. Op dit moment meer dan 10.000 huisartsen in Nederland en het Capaciteitsorgaan heeft laten weten: leid 720 huisartsen op per jaar om deze ontwikkeling voor te zijn. De genoemde drie contactdagen lijken goed aan te sluiten bij het parttime gaan werken: bij een tweede collega in de praktijk moeten patiënten overschakelen van een bekende huisarts naar een herkenbaar team van niet meer dan twee huisartsen. Samen met de ‘vaste tweede’ huisarts waarborgt hij dus de continuïteit van zorg voor de patiënt. Als opleidingen zullen we hierop moeten inspelen: competenties als organiseren, samenwerken en professionaliteit worden nog meer van
belang in een groter team. Moet je dat leren in de opleiding of met veel schade en schande in de eerste jaren van vestiging? Ik denk dat de basis gelegd moet worden in de opleiding. Misschien moet er een ‘nazorg’ traject hiervoor worden ingericht om jonge huisartsen hierin (blijvend) te ondersteunen. Veel jonge huisartsen zijn de eerste jaren vooral bezig met waarnemen en maken zo de ambitie van ‘vaste tweede huisarts’ niet waar. Een groter team doet natuurlijk ook meer beroep op een goede (inter) professionele communicatie; ook hier zal meer aandacht voor moeten komen. Zeker als het als normaal wordt gezien dat alle praktijken structureel meewerken aan onderwijs, zal zowel tijdens als na de opleiding aan deze generieke competenties moeten worden gewerkt op de werkplek zelf! Echter, in de kwetsbare periode van de jonge huisarts die bezig is met vestigen, een praktijk overnemen of een vast verband aangaan, moet hij/zij kunnen rekenen op een gestructureerd aanbod van bijvoorbeeld modules praktijkmanagement of intervisie, maar ook adequate ICT om de patiëntenstroom te kanaliseren. Maar de jonge klare zal dit zelf moeten organiseren. De opleidingen zullen zeker faciliteren in programma’s/modules, ruimte, docenten etc. In 2022 is eenieder volwassen en zal eenieder zijn eigen competenties moeten aanbrengen. Meer lezen: www.tkv2022.nl
23
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Waarschuwing
Ambassadeurs op pad Door Stijn de Vries, opleiderscoördinator Huisartsopleiding en Lilian Aarts, onderwijscoördinator vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht
vlnr: Wim Heres, Ruud Heg, Paul Schrijver, John Stassen, Michiel Cornel, Marc America, Paul Beelen, Han Loozen, Emile Mom, Anniek Nilwik, Ad Stokmans
Het is even zoeken om een relatie te leggen tussen de diplomatenwereld en het werven van opleiders voor coassistenten en aios. De overeenkomst zit hem in het gebruik van de term “ambassadeur”. Als vakgroep huisartsgeneeskunde zoeken we naar manieren om in contact te komen met de huisartsen in ons werkgebied: Limburg en grote delen van Noord-Brabant. Dit is niets nieuws: al vele jaren zijn collegae actief bij het scouten en benaderen van huisartsen die mogelijk interesse in onderwijs hebben. En recent is de website van de vakgroep vernieuwd met het vakgroepmotto Join our family. Het idee is om in contact komen en te blijven met de huisartsen in de academische regio (www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl). Een ander plan is het inzetten van ambassadeurs. Dat idee is geleend van de huisartsenopleiding in Leiden. Met ambassadeurs bedoelen we huisartsopleiders die voor ons de lokale oren en ogen zijn voor de werving van nieuwe opleiders, zowel opleiders voor het basiscurriculum (coassistenten) als voor de huisartsenopleiding (aios). Zij zullen op plaatsen waar huisartsen elkaar ontmoeten (zoals de HAP, HAGRO-vergaderingen en nascholingen) persoonlijk en of met hun foto aanwezig zijn om vragen van nieuwsgierig geworden collega’s te beantwoorden en hun de weg te wijzen voor verdere informatie. Daarnaast steken ze hun voelsprieten uit: zijn er nieuwe vestigingen of mutaties? Collega’s met (ver)bouwplannen? (altijd minimaal 2 kamers extra plannen), gaan mensen associëren of een HOED vormen? We hebben hen gevraagd om waar deze situaties spelen collegae te benaderen met
• • • • 24
Tilburg Eindhoven Helmond Geldrop
Ad Stokmans Paul Schrijver Wim Heres John Stassen
• • • •
Kempenstreek Venray Venlo Roermond
de vraag of ze betrokken willen worden bij het onderwijs van nieuwe huisartsen (onze opvolgers op termijn). We hebben voor iedere huisartsenpost in ons gebied een opleider gevraagd om deze rol op zich te nemen en hebben van alle 12 collegae een uniforme portretfoto laten maken. Huisartsenopleiding Nederland heeft de kosten voor haar rekening genomen. In december 2012 was onze startbijeenkomst tijdens de opleidersterugkomdag in Urmond. Daarbij waren naast de ambassadeurs ook Wil Keulers, Lilian Aarts en ondergetekende aanwezig. Wil Keulers is een voormalig huisarts uit Munstergeleen met veel ervaring in het enthousiast maken van huisartsen voor een rol in het onderwijs. Lilian Aarts is de onderwijscoördinator van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. We hopen dat de ‘witte raven’ op de kaarten van de diverse regio’s (=collegae die nog geen relatie hebben met onze vakgroep) na dit stukje beter voorbereid zijn op een eventueel contact met de ambassadeur. En als u nu meteen denkt ‘dat opleiden is iets voor mij’, dan volgen op het einde van dit artikel de namen van de ambassadeurs en hun regio’s. (Hun beeltenissen sieren ook de kaft van dit blad, redactie) Om misverstanden te voorkomen: alle mensen die zich nu al enthousiast bezighouden met werving van nieuwe onderwijsgevers blijven daarmee ook doorgaan. Alle acties sluiten prima aan bij de Toekomstvisie Huisartsenzorg op weg naar 2022: ‘Elke huisartsenpraktijk werkt structureel mee aan onderwijs, onderzoek of innovatie’.
Paul Beelen Frans Schmeetz Han Loozen Marc America
• • • •
Weert Sittard/Geleen Maastricht Heerlen
Michiel Cornel Anniek Nilwik Ruud Heg Emile Mom
Activiteit MOVAH
Als volleerd speurders door de mergelgrot
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door Eva van Sebille, tweedejaars AIOS en secretaris MOVAH*
In het vorige nummer schreven we over onze leuke serieuze activiteiten, dit keer over onze leuke, maar minder serieuze activiteit: een grottentocht (en geen grotbiken zoals het oorspronkelijke plan was). Op een sneeuwwitte frisse zaterdagmiddag in januari kwam een gemixt clubje AIOS bij elkaar om de warmte (!) van de grot bij Sibbe op te zoeken. Via een niets verhullend bakstenen gebouwtje in het weiland leidde een lange wenteltrap naar de enorme verborgen onderwereld van de mergelgrotten, met maarliefst 700 kilometer aan gangenstelsel. Een ‘avontuurlijke grottentocht’ stond op het programma. En avontuurlijk was het zeker! Bevlogen gids Vladimir doet wat geheimzinnig – één van ons moet mee om de namenlijst te ondertekenen – en de broodnodige helmen worden verdeeld. Veiligheidsinstructies worden doorgesproken (zijn er nog mensen met hartklachten?) en zelfs de noodkaart die voor in zijn rugzak zit wordt besproken (deze code leidt je naar de dichtstbijzijnde noodtelefoon). Als team moeten we onderling taken toekennen (met cryptische rolbeschrijvingen als ‘de lezer’, ‘de kapitein’) en twee schamele olielampen worden uitgedeeld. Een speurtocht
door dit pikdonkere doolhof gaat van start. Het tempo zit er goed in (complimentje van Vladimir). We ontcijferen geheime aanwijzingen, volgen pijlen, kruipen door holen en puzzelen door de grot. Dan komen we bij een ondergrondse rivier (een beetje fantasie mag je hebben) en moeten we door middel van een gammel bootje aan de overzijde zien te komen. Houten schijven met getallen worden op de juiste volgorde geplaatst en de cijfercode die daaruit voortvloeit, doet een cijferslotje openen. Al met al een zeer avontuurlijke tocht! Na anderhalf uur speuren worden voor de laatste keer de hoofden geteld (niemand onderweg verloren, en ook daarvoor moet worden getekend) en kunnen we in de plaatselijke kroeg – onder genot van een warm hapje en drankje – terugkijken op een zeer geslaagde tocht door ondergronds Limburg. *MOVAH is de belangenvereniging van Maastrichtse AIOS Huisartsgeneeskunde. Contact:
[email protected]
Clinicus van het jaar verkiezing Mieke Winten is de beste Huisartsbegeleider bij het coschap 2011-2012 geworden. Ze was al vaak genomineerd, maar won nog niet eerder de gouden stethoscoop. Het cijfer dat haar studenten gaven: een 9! De uitreiking vond plaats op 7 december 2012. 25
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
'StapelGoede' voornemens 2013
Meer doen met feedback! Door Joris van Alebeek, tweedejaars aios
Welke goede voornemens wensen Maastrichtse AIOS hun instituut toe voor het jaar 2013? Een preview op de resultaten van de MOVAH Nieuwjaars enquête.
Negenenzestig goede voornemens werden op woensdag 27 februari jl. alvast overhandigd aan Jean Muris, het hoofd van de huisartsopleiding Maastricht.
Mopperen en klagen kunnen wij AIOS als de beste als het gaat om kwaliteit van onderwijs en voorzieningen. Of het nu in de wandelgangen, tijdens de autorit met het carpoolclubje of gedurende die belangrijke minuten in de koffiekamer vóór het echte uitwisselen van ervaringen is… Wij komen op voor ons persoonlijk traject om een goede huisarts te kunnen worden. Elke koppelingsprocedure en voortgangstoets leidt weer tot een stortvloed van geluiden en gevoelens. Dit is geen nieuw fenomeen, maar een logische traditie. Succes of juist tegenvallers op beide Helaas hebben de Eyeworks camera’s uit het VUMC in Amsterdam geen nieuwe bestemming gevonden in onze Maastrichtse koffiekamer en gaat er voor het instituut veel nuttige feedback verloren. Tijd voor een online enquête, zo redeneerde MOVAH.
Welke goede voornemens moet het instituut maken? Een greep uit de inzendingen… • meer opleidingsplekken in de regio Eindhoven • ben kritischer naar disfunctionerende opleiders • meer sprekers van buitenaf, zoals vakinhoudelijke specialisten (i.o.) • laagdrempeligheid en collegiale/informele sfeer die er al is, continueren • meer terugkomdagen in het noorden • stel hogere eisen aan de opleiding, het is geen LOI cursus • meer samenwerking bij het organiseren van stageplekken • beleidsbepalers beter zichtbaar voor AIOS en meer vragen om feedback • minder schools onderwijs, meer PGO en medisch inhoudelijk onderwijs • zo doorgaan! Een goede op de persoon gerichte opleiding, chapeau • maak een echt ‘noord-spoor’ • meer ruimte voor beoordelen video’s in kleine groepen
Bij het ter perse gaan van dit medium was de termijn voor respondenten nog niet gesloten. Tot nu toe vulden 104 AIOS de enquête in van de 202 AIOS die via email zijn benaderd. De volledige resultaten en analyse zullen in een latere editie van ‘Op één lijn’ volgen. Hiervoor zal een nauwe samenwerking tussen MOVAH en het instituut worden gehanteerd. Wij vroegen AIOS ook welke goede voornemens het instituut moet maken in het jaar 2013.
Eén goed voornemen hebben wij in ieder geval namens MOVAH zelf gemaakt: (nog) meer doen met feedback in 2013!
Joris overhandigt StapelGoede Voornemens (ipv feedback) aan hoofd Jean Muris en adjuncthoofd Bas Maiburg
26
Opleiders tweedaagse
Kapellerput 2013
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door Sjoerd Hobma, huisartsopleider in Sittard
Ik vind huisartsopleider zijn al zo mooi, en dan ook nog naar Kapellerput, je vraagt je wel eens af: waar heb ik dat aan verdiend? Het bleek alweer de vijfde keer te zijn dat de huisartsopleiders niet één maar twee achtereenvolgende terugkomdagen samen doorbrachten, waarvan de laatste jaren in Kapellerput, een oud Jezuïetenklooster in het Brabantse Heeze. Voor mij als tweedejaars opleider de eerste keer, vorig jaar had ik om onduidelijke redenen overgeslagen, maar, zo was me van veel kanten verzekerd, het was heel erg leuk, en nuttig ook. Mijn verwachtingen waren dan ook hoog gespannen. Helaas had ik me alleen kunnen inschrijven voor het dagprogramma. Jammer, want ik had het vermoeden dat de dag vast heel nuttig was, maar vooral de avond heel leuk. Er werd gezamenlijk gegeten, en dan ook vast iets gedronken. En als je dan in de stemming kwam en toch niet naar huis hoefde... Zou het daarom ook in Brabant zijn, waar de nachten immers lang zijn? Op een gure februariochtend vertrok ik naar Heeze. Het was druk geweest in de praktijk de dagen ervoor, niet alleen omdat er twee dagen uitvielen, maar ook omdat een griepgolf het land teisterde. Kon ik mijn collega’s wel zomaar achterlaten voor een paar leuke dagen? En nuttig, dat stelde me gerust. Het zat onderweg niet mee, al snel kwamen de eerste filemeldingen, gelukkig bood mijn routeplanner spontaan alternatieve routes aan. Dat hielp, maar niet voldoende want het begon te sneeuwen, eerst rustig maar even later was ik in een zeldzame sneeuwjacht beland waar ik voorzichtig stapvoets doorheen moest op de smalle Brabantse wegen. De sneeuw kolkte in de voorruit, ik moest onvoorspelbaar naar links, naar rechts, raakte iedere oriëntatie kwijt op de rotondes en tussen de weilanden die allemaal op elkaar leken maar opeens was daar toch het bord: Kapellerput. Hier was het dus, deze mythische plek in de bossen. Het weer klaarde op en op de parkeerplaats herkende ik de eerste opleiders die zich verwachtingsvol in de richting van de oude kapel begaven. Ik vraag me wel eens af op de terugkomdagen: als je nu een foto zou maken van al die opleiders bij elkaar en deze aan willekeurige voorbijgangers op straat laat zien met de vraag wat het beroep van deze mensen is, zouden zij het dan goed raden? Vrachtwagenchauffeurs, advocaten of plastisch chirurgen, ja die haal je er zo uit maar de gemêleerde groep huisartsen die opleider wordt...
Het zou een interessant experiment zijn. Veel tijd om rond te kijken naar de collega’s was er trouwens niet want in verband met de sneeuw was het programma iets veranderd en na een haastige kop koffie werden we de grote zaal in gedirigeerd. Stijn de Vries, de aanvoerder van de opleiders, stond al klaar en het was duidelijk dat hij er zin in had. Snel werd het programma van de dag doorgenomen. Daarna werd uitgebreid en nauwkeurig voorlichting gegeven over de financiering van de drank in het avondprogramma, inclusief een kleine fiscale tip. De stemming was hierna opperbest, iedereen leek in de warmte de sneeuwjacht alweer vergeten. De griepepidemie was al helemaal ver weg. Alle opleiders werden verdeeld in kleine groepjes die zich onder leiding van twee stafleden over het gebouw verspreidden. De Kapellerput bleek vol te zitten met kunst, twee beelden achter een vleugel, een leesbankje van boeken, mooie schilderijen en ga zo maar door. Heerlijk, zo’n plek. Heel wat inspirerender dan de attributen uit de woondecoratiewinkel op onze vaste locatie van de terugkomdagen in Vd Valk in Urmond. Ook stonden er allerlei geestige spreuken in de wc, op deze manier nog meer dan ooit een plaats voor reflectie. Jammer was wel dat iemand met weinig fantasie maar ongetwijfeld wel een managementopleiding alle zaaltjes een naam had gegeven in het populaire jargon dat probeert mensen nog productiever te maken dan ze al zijn: ‘de inspiratie’, ‘de beleving’, ‘het enthousiasme’. Ik zat in ‘de Passie’, een naam die hopelijk dateerde van na het vertrek van de paters. Ik weet niet hoe het anderen vergaat, maar bij mij slaat het dood als ik een zaal betreed die ‘de Passie’ heet. Gelukkig ging de deur dicht en werd het toch nog een leuke, nee, nuttige workshop. Eerst vignetten bespreken, daarna transactionele analyse en toen ook nog ‘beoordelen’ aan de hand van een onduidelijke video van een opleider die zelf duidelijk ook nog heel veel moest leren. En tussendoor een lekkere lunch, het kon niet op. De dag vloog voorbij en voor ik het wist moest ik alweer naar huis. Jammer, want de stemming begon er goed in te komen, dat merkte ik wel.
27
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
De volgende ochtend alweer vroeg op pad naar de Kapellerput. Ik was benieuwd hoe de collega’s het er af hadden gebracht. Dat viel erg mee, hoewel het in de praktijk brengen van het motto ‘s avonds een vent, ’s ochtend een vent’ sommigen zichtbaar moeite kostte. Ook rook ik regelmatig iets dat leek op de ruitensproeivloeistof in de sneeuwjacht van de vorige dag. De stemming was wat matter dan de ochtend ervoor. Zou de griep ook hier hebben toegeslagen? Op fluistertoon werd ik op de hoogte gebracht van de door sommigen genuttigde consumpties, en het tijdstip waarop en de toestand waarin enkelen hun bed hadden gezocht. Een collega verklaarde onomwonden dat hij noodgedwongen het ontbijt had overgeslagen en dat hij vooral kwam ‘om sociale redenen’. Hoe ik dit met elkaar kon rijmen moest ik zelf maar uitzoeken, voor hemzelf was dit blijkbaar volstrekt logisch. De staf van de huisartsopleiding had slim geanticipeerd op mogelijke eigen influenzaverschijnselen na een avond intensief doorwerken, want in een wel heel korte inleiding (‘deze workshop maken jullie zelf, de opdracht staat op papier, verdeel je maar in groepjes van vier’) werden we aan het werk gezet. Het werd desondanks nog een nuttige ochtend en gezien mijn functie als reporter keek ik ook regelmatig even goed om me heen hoe de andere groepjes het er van af brachten. Ook daar werd serieus gewerkt, al vermoed ik dat een groepje uit Heerlen dat af een toe samenzweerderig naar elkaar toekwam en dan weer verontwaardigd achterover leunde, het helemaal niet over ‘de overdracht’ had, maar over het beleid van de HOZL, maar eerlijk is eerlijk, dat weet ik echt niet zeker. Weer kregen we een heerlijke lunch aangeboden.
28
Aangekondigd door een rooklucht door het hele gebouw, bleek in de vrieskou buiten een barbecue te staan. Dit was voor de maag van veel opleiders blijkbaar teveel want er werd ongewoon gedrongen aan de saladebar. Nog meer dan gisteren viel me op dat de verdeling van de geslachten over de tafels niet willekeurig was: mannelijke opleiders zochten elkaar op, en de vrouwen ook. Ook praten ze anders met elkaar, de vrouwen serieus, de hoofden bij elkaar, de mannen meer achterover, zakelijker. Mijn hypothese: vrouwen wisselen persoonlijke zaken uit, en tips over het combineren werk en privé, de mannen delen informatie over de praktijk en sterke verhalen. In een korte pilot onder enkele opleiders werd dit bevestigd maar zoals altijd is meer onderzoek nodig. De dag vloog voorbij met allerlei interessante zaken en nog een nuttige lezing over triage en het werken op de post. De verschillende regio’s kwamen afzonderlijk bij elkaar om te praten over ‘opleiden op de huisartsenpost’, en toen was het alweer tijd voor de afsluiting. Een kort slotwoord en we konden weer naar huis. Opvallend hartelijk werd er afscheid genomen. Het waren fijne dagen. Maar wat heeft het opgeleverd? Op de terugweg besefte ik dat het leuk was omdat het nuttig was, en nuttig omdat het leuk was. Wie erbij is geweest, begrijpt dit wel, en een ander leg ik dat graag bij gelegenheid uit. Is er dan nog iets te verbeteren aan deze dagen? Ja, volgens mij wel. De aanwezigheid van huisartsen-in-opleiding was verfrissend, dat kan vaker en beter. We vergeten soms hoe nuttig het is als iemand iets een keer goed uitlegt. Zo kreeg ik tijdens de workshop een prima exposé over transactionele analyse, daar heb je wat aan. En dan heb ik nog twee suggesties. Ten eerste lijken deze dagen me heel geschikt om niet alleen te leren en te oefenen, maar ook om naar de grote lijnen en ontwikkelingen van de huisartsgeneeskunde en de opleiding te kijken. Een soort ‘State of the Union’, maar dan niet door Barack Obama maar door het hoofd van de opleiding want hoe nuttig ook, als je te lang opleider bent, kan ik me voorstellen dat het gevoel ‘dapper voorwaarts, maar waarheen?’ kan gaan ontstaan. Ten tweede: kan iemand aan het management van de Kapellerput in Gods naam vragen om die zielloze namen van de deuren van de zaaltjes te krabben?
In de leer
Time management
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
door Sophie van der Voort, tweedejaars AIOS
Stond ik laatst na een tijdrovend consult een patiënt de hand te schudden, had hij nog één kort vraagje. Vooruit, dacht ik, drie minuutjes extra moet kunnen. ‘Dokter, ik voel af en toe een druk op mijn borst als ik me inspan, dat kan geen kwaad neem ik aan?’ Argh. Iemand met pijn op de borst laat je niet zomaar gaan natuurlijk, dus met een zucht maakte ik rechtsomkeert en begon aan deel twee van het consult. Maar ik deed het niet met zoveel plezier als ik dat normaal doe. Dat komt doordat ik er slecht tegen kan om uit te lopen. Nogal lastig, aangezien uitlopen bij dokters net zo vanzelfsprekend is als de wachtrij bij de apotheek. Moet ik dat maar accepteren of moet ik ernaar streven altijd op tijd te zijn? Ik vind het zo vervelend om uit te lopen omdat ik patiënten wil laten zien dat ik hard voor ze werk. In mijn persoonlijke strijd om geen arrogante arts te worden, wil ik laten zien dat ik me voor ze uitsloof. Zeker in deze drukke tijd, waarin zelfs de oudere patiënten volle agenda's hebben (maandag gym, dinsdag handwerken, woensdag de kleinkinderen op bezoek), zullen ze het vast waarderen als ik flink doorwerk om hun afspraak op het beloofde tijdstip door te laten gaan. Maar ook denk ik dat, als je op tijd bent, de patiënt positiever binnenkomt en het consult een stuk soepeler verloopt. Zie je gehaaste patiënt maar eens terug in de wachtkamer te krijgen, omdat je nog ‘een crp-tje’ wilt laten prikken door je assistente. Strakke timing is dus prettig voor de patiënt en het maakt het vak voor mij leuker. Niet uitlopen dus. Maar kan dat wel? En is het eigenlijk niet onverantwoord mezelf geen uitlooptijd te gunnen? Als arts heb je je tijd hard nodig. Ik, als beginneling, pas, uit angst iets te missen, nog netjes de rijtjes van de interne anamnese toe (tractus circulatorius, respiratorius, digestivus). Omdat mijn ‘pluis/ niet-pluis’-gevoel nog onderontwikkeld is, wil ik alles van de patiënt weten en betasten om mijn diagnostiek zo sensitief mogelijk te maken. Wat erg veel tijd kost. Maar ook als mijn interne anamnese straks meer chirurgische vormen heeft aangenomen, blijft het lastig niet uit te lopen wanneer je binnen 10 minuten een hoogbejaarde dame moet uitkleden, op de onderzoeksbank moet tillen en speculumonderzoek moet doen (en vice versa niet te vergeten!). Als de diagnostiek daardoor betrouwbaarder
wordt, moet je zoveel tijd nemen als voor de klacht nodig is. ‘Helaas, vandaag nog geen diagnose want uw tijd is voorbij’ is ondenkbaar. Logisch dus dat goede diagnostiek, met de 10 minuten die we maar hebben, gepaard kan gaan met uitlopen. Wel uitlopen dus. Maar is het dan echt niet mogelijk om goede en verantwoorde zorg te leveren zonder daarbij al te veel uit te lopen? De perfectionist in mij wil die uitdaging zo graag aangaan. Allereerst kan ik tijd winnen door uitlopen te ondervangen met inlopen. Door een simpele à vue-diagnose zoals een schimmelteen snel naar buiten te sturen, win ik tijd om erna een ingewikkelder klacht onder de loep te nemen (de praktijkondersteuners in mijn toekomstige praktijk zullen mijn tijdsefficiënte eczeempjes dan ook nooit inpikken!). En ik zal een beetje streng leren zijn. Als een patiënt met een extra klacht komt en het is niet urgent moet hij gewoon een tweede afspraak maken. Ik kan natuurlijk ook een extra spreekkamer nemen en zorgen dat patiënten al ontkleed zijn wanneer ik binnenkom. Of de bloeddruk en pols al in de wachtkamer laten meten door de assistente. Zelf kan ik de anamnese misschien tijdens het lichamelijk onderzoek doen. En natuurlijk minder koffiepauzes nemen…. Stop. Nu ga ik te ver. Het is fijn voor een patiënt, als hij niet lang op de dokter hoeft te wachten. Maar ik vrees dat hij er niet gelukkiger van wordt, als ik hem slechts drie minuten zie nadat hij is ‘geprepareerd’ door de assistente. Als ik hem aankijk met laagstaande oogleden vanwege het koffietekort, alleen het hoognodige vraag en geen tijd heb om even te vragen hoe het thuis gaat. Ondanks een perfect getimed spreekuur kun je dat ook geen goede dokter noemen. Ik zal dan ook mijn uiterste best doen mijn spreekuren strak te timen, maar ik realiseer me, dat een beetje uitlopen ook iets essentieels kan toevoegen aan mijn band met patiënten. En als ik dat voor elkaar krijg, ben ik, denk ik, juist een goede dokter, die een beetje wachten meer dan waard is. Sophie van der Voort
29
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Alpe d’Huzes
Oud huisarts in opleiding fietst tegen kanker Door Marc Prudon, huisarts in Panningen
Gedurende mijn nog jonge leven ben ik al heel veel in aanraking geweest met kanker, door mijn werk maar ook helaas privé. Toek ik 9 jaar oud was, kreeg mijn moeder voor het eerst borstkanker. Op die leeftijd weet je nog niet goed wat kanker is en wat de gevolgen kunnen zijn. Maar op het moment dat mijn moeder in het ziekenhuis lag en moest strijden tegen deze ziekte, zag ik voor het eerst artsen aan het werk en zei tegen mijn moeder: ‘dat wil ik later ook doen, ik wil ook mensen beter maken.’ Helaas bleef het voor ons gezin niet bij dit eenmalige contact met deze verschrikkelijke ziekte. Mijn moeder heeft daarna nog tweemaal de strijd aan moeten gaan. Opgeven was gewoon geen optie voor haar en niet voor het gezin. Mijn broer en ik waren al heel jong getekend door deze ziekte. Onze moeder leeft nog steeds en het is een geweldige vrouw met doorzettingsvermogen, kracht en liefde voor het leven en haar (klein)kinderen. Mijn vader kreeg in 2007 prostaatkanker. Na jaren van behandelingen in Maastricht, Heerlen en Rotterdam kwam in maart 2012 het goede bericht: kankervrij van prostaatkanker. Maar de vreugde was van korte duur. In april 2012 kwam het bericht dat er maag- en slokdarmkanker was aangetroffen met uitzaaiingen. Deze strijd kon niet meer gewonnen worden en op 15 juli 2012 heeft kanker de strijd gewonnen en moesten twee getekende zonen afscheid nemen van hun veel te jonge vader (64 jaar). Helaas is dit geen verhaal op zich. Een op de drie mensen krijgt tegenwoordig kanker.
30
Het treft helaas niet alleen ouderen, maar ook kinderen en jonge ouders. Deze verschrikkelijke ziekte scheurt hele gezinnen uit elkaar en maakt vele levens kapot. Wellicht helaas ook in uw directe omgeving. Speciaal voor al die mensen ga ik de strijd aan met mezelf en ga ik op 5 juni 2012 meerdere malen de Alpe d’Huez beklimmen. Mijn vader en ik keken elk jaar naar de Tour de France en nu zal hij mee kijken hoe ik een van 'onze bergen' ga beklimmen. Ik heb niet de intentie om de sterftecijfers te kunnen veranderen. Wel is alle ondersteuning welkom die wij samen kunnen bieden om betere behandelingen, beter onderzoek en zo betere zorg te krijgen voor alle patiënten en hun families die met kanker te maken hebben. Ik ben teamcaptain van mijn team, allemaal jonge mensen die in hun omgeving te maken hebben (gehad) met kanker. Ze weten dus als geen ander hoe het is om iemand te moeten zien lijden, te moeten zien vechten en te moeten meemaken hoe iemand probeert “niet op te geven”. Helaas is vaak het gebrek aan doorzettingsvermogen en vechtlust niet de oorzaak van het feit dat uiteindelijk na een lange strijd toch afscheid genomen moet worden van dierbaren. Mijn team bestaat uit allemaal ongetrainde fietsers die de Alpe d’Huez gaan beklimmen voor KWF kankerbestrijding. Kijk op onze site http://de-rappe-escargots.jouwweb.nl
Niet uniek, wel bijzonder
Gepromoveerde aios
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Door Rhea Heeringa, eerstejaars aios
Ik ben een dokter die met mensen wil werken. Vandaar dat ik de opleiding tot huisarts volg. Maar ik wil niet alleen maar werken als huisarts. Ik wil dit combineren met het verrichten van onderzoek. De liefde voor de wetenschap heeft me al eerder gegrepen: ik ben in 2012 gepromoveerd in de urologie. Het doel van mijn onderzoek was tweeledig: het beschrijven, ontwikkelen en perfectioneren van nieuwe technieken die het mogelijk moeten maken om blaassensaties te onderzoeken en het bestuderen van de verschillen in blaassensaties bij patiënten met een overactieve blaas (OAB) en gezonde vrijwilligers. Hoewel anamnese een belangrijk middel is tot het stellen van de diagnose OAB, ontbreekt het momenteel aan een duidelijke terminologie voor het beschrijven van normale en pathologische blaassensaties. Dit leidt tot communicatieproblemen tussen patiënt en arts en kan leiden tot foute diagnoses en behandelingen. Het bewijs dat het verrichten van onderzoek van belang is, ook als het lijkt te gaan om iets wat ogenschijnlijk duidelijk is.
Rhea Heeringa ontvangt haar bul
Promoveren
Een eigen werkplek (een hok zonder daglicht gedeeld met 2 collega’s), een computer en je onderwerp. Aan de slag! Artikelen lezen, aanvragen voor de medisch ethische commissie schrijven (niet mijn favoriete onderdeel), proefpersonen rekruteren, data verwerken en artikelen schrijven. Hoewel het me allemaal niet snel genoeg kon gaan, was de periode van het verwerken van de verzamelde gegevens en het schrijven van artikelen belonend. Eindelijk zag ik het resultaat van mijn werk afgelopen maanden.
Rhea Heeringa
Nu ik dit aan het schrijven ben, realiseer ik me dat deze beschrijving jullie vast niet over de streep gaat trekken om ook onderzoek te gaan doen. Wat het echter zeker de moeite waard maakt is: • Het indelen van je eigen tijd. Zolang je je aan de deadlines houdt, kun je net zoveel koffiebreaks met collega’s inplannen als je wilt. Dat waren er bij mij minimaal 1-2 per dag. • Het presenteren van je eigen onderzoeken op internationale congressen. Ik kreeg de mogelijkheid om naar een congres in Toronto te gaan en heb hier meteen een rondreis in Oost Canada aan vast geplakt. • Het verwerven van nieuwe vaardigheden. Niet alleen op het gebied van het verrichten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook op persoonlijk gebied. Ik heb bijvoorbeeld sinds het verrichten van mijn onderzoek tegenwoordig iets meer geduld, aangezien afspraken met copromotoren nog wel eens werden uitgesteld en de Medisch Ethische Commissie het blijkbaar ook erg druk heeft. • Het bijdragen aan de medische kennis. Naast het verliezen van die 's' in drs, het grote 'diploma' met universiteitszegel, de reden voor een feestje en alle bovenstaande redenen, natuurlijk een van de belangrijkste drijfveren. Inmiddels, nu ik als moeder aan de opleiding ben begonnen, staat onderzoek verrichten voorlopig even op een laag pitje. De verworven vaardigheden komen echter nog dagelijks van pas, bijvoorbeeld bij het evidence based handelen en het zoeken en lezen van literatuur over een bepaald onderwerp. Een huisartspraktijk heeft een schat aan gegevens die mooie en interessante kennis kunnen opleveren. Nu alleen weer even de tijd vinden…
31
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Puntig
Over samenwerking in de zorg Door Felix Punt, gedragswetenschapper Huisartsopleiding
Felix Punt
Zondagmiddag: eenmaal in het kwartaal is het dan ‘columntijd’. Ik zet mij aan mijn bureau en verbeeld mij even dat ik ‘AFT van der Heijden’ heet. Al twee maanden weet ik dat deze column over paradigma's zal gaan, wat ik hier maar ruim definieer als: heersend, gemeenzaam onderschreven samenhangend wereldbeeld. Dat is een hele mond vol, maar paradigma’s zijn als aangenaam warm water: als je er maar lang genoeg in zwemt, heb je niet meer in de gaten dat het je omringt. Pas als iemand ß al dan niet vilein ß je wat koude druppels toewerpt, word je je bewust van het verschil. Diverse malen werd ik mij in de afgelopen maanden bewust van zo'n verschil. Tijdens de afgelopen kerstvakantie in Zwitserland trof ik in een van de medegasten een gevierd alternatief therapeut. Enkele bestanddelen van zijn medische paradigma kon ik destilleren uit zijn behandeling van de plotselinge griep van zijn vrouw. Om er eentje te noemen: ‘als je de grote koorts hebt gehad, krijg je twintig jaar geen kanker’. Aan de basis van zijn overtuigingen stond een groot geloof in het zelfhelend vermogen van ons lichaam. Mijn paracetamols werden dan ook vriendelijk als symptoom bestrijdend afgedaan en daar wendde ik mij af. Maar op Kerstavond revancheerde hij zich door de door mij bezochte nachtmis royaal als 'humbug' af te doen. Op de terugtocht overkwam ons in de couchette in de trein een avontuur. Midden in de nacht schrok ik wakker door een lichtstraal in mijn ogen en ik zag een man met een zaklantaarn. Ik registreerde dat hij geen uniform droeg en hij lachte naar mij. 'Alles in orde!' dacht ik en ik wikkelde mij weer behaaglijk in. 's Morgens meldde mijn vriendin dat haar rugzak op de grond stond en dat zij haar creditcard miste. We waren dus bestolen door een
Afscheid dr. Paul Ram 32
man die met een glimlach een brug had weten te slaan tussen zíjn en míjn wereldbeeld. Doortrapt? Welzeker ß maar ik ontwaarde tevens een op zich bruikbare methodiek. De vriendelijkheid namelijk als overbrugging tussen het ene en andere wereldbeeld. Gewapend met deze nieuwe wijsheid leidde ik met mijn collega het januari-overleg van de opleiders van ‘onze' aios-groep. Bij sommigen trof ik wat wrevel over het feit dat aios soms nauwgezet hun diensten op de post willen compenseren (hetgeen door de regelgever is toegestaan). Deze observatie daagt mij uit om eens een bilaterale bespreking te organiseren tussen de ‘oudere’ en de ‘jongere’ generatie artsen. Tijden veranderen, en de paradigma's ook. Op vriendelijke wijze ß ik kan u verzekeren dat het werkt ß zouden we respect moeten blijven opbrengen voor elkaars wereldbeeld. Dan schrikken we ook wat minder van elkaar.
Op vrijdag 13 september 2013 neemt de (dan) 65-jarige Paul Ram, voormalig hoofd van de Huisartsopleiding Maastricht afscheid. Op de dag wordt een symposium georganiseerd. Het programma en de uitnodigingen zijn in de maak. In het juli nummer zullen wij uitvoeriger stilstaan bij dit feit.
Zes weken Zuid-Afrika
De kern van het arts-zijn Door Maartje Vinken, derdejaars AIOS-huisartsgeneeskunde
Schrijven over de stage die wij als AIOS hebben gedaan in Zuid-Afrika is geen eenvoudige opgave. Want hoe moeilijk is het om te beschrijven wat we daar hebben meegemaakt! Hoe kun je anderen de indrukken laten meebeleven die we hebben opgedaan in een land dat zo verschillend is van het onze. Waar waarden en normen, cultuur en opvattingen letterlijk en figuurlijk een wereld van verschil zijn! Ik kon me het niet voorstellen, totdat ik er kwam. In juli en augustus vorig jaar zijn Christine Bruijnen en ik als tweedejaars AIOS in het kader van de keuzestage ‘Reizigersadvisering’ naar White River afgereisd. Dat ligt in Mpumulanga, de grootste provincie van Zuid-Afrika in de buurt van het Kruger National Park. Een zeer onderontwikkeld ruraal gebied. Doel was om in de praktijk kennis te gaan maken met tropische ziektebeelden. En dat hebben we geweten! We hebben 6 weken op de afdeling ‘Family Medicine’ van het Themba ziekenhuis gewerkt waar we onder supervisie van de specialisten in dit ziekenhuis patiënten hebben gezien met de meest uiteenlopende ziektebeelden. Het ziekenhuis ligt midden in een gebied vol krottenwijken waar verschillende stammen woonachtig zijn, vooral Zulu's en Swazi's. Door de grote taalbarrière en de ziekten die wij enkel uit boeken kenden, maar nog nooit eerder gezien hadden doordat wij niet bekend zijn met de gevolgen van extreem erbarmelijke leefomstandigheden, was het vooral ook een enorme uitdaging om met de verschillen in cultuur om te gaan. De verschillende stammen in de krottenwijken hebben hun eigen geloof waar de reguliere geneeskunde in het ziekenhuis nog dagelijks tegenop bokst. Zo is er de heilige overtuiging in de geneeskundige kracht van de ‘traditionele geneesheren’ die hun praktijken uitvoeren in kleine hutjes midden in de bergen en daar tegen hoge prijzen allerlei brouwsels fabriceren en toedienen aan zieke, onwetende mensen die daar vaak nog zieker van worden. Zo vinden er bijvoorbeeld ceremonies plaats van jongens die als 14-jarigen alleen de bergen worden ingestuurd om daar een week te overleven, om hun mannelijkheid te bewijzen en die vervolgens in groepen van 20 met hetzelfde, onsteriele mes worden besneden… met alle complicaties van dien!
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Samen met de huisarts specialisten in het Themba Hospital
En niet te vergeten de cultuur die bij de mensen heerst om vooral niet te praten over HIV. Een groot taboe en verboden voor dokters om deze ziekte als doodsoorzaak te noteren, ook al lijdt 90% van de regionale bevolking aan HIV, AIDS en alle bijkomende gevolgen. Hoe frustrerend ook om te zien hoe kinderen al besmet ter wereld komen, terwijl dit voorkomen had kunnen worden als hun moeders de medicijnen hadden geslikt die ze gratis van de regering krijgen. Maar helaas verkopen sommige moeders deze medicijnen door aan handelaren die er drugs van maken. Of de mensen die hun tuberculose verkopen aan anderen en hun medicijnen niet nemen om de ziekte zo ernstig te laten worden dat ze een jaar in een tbc-kliniek kunnen worden opgenomen zodat ze daar eten en onderdak krijgen… Verbijsterend om het korte-termijndenken van de mensen te zien over deze zo ernstige ziektebeelden, vaak uit pure armoede en onwetendheid, maar met zulke grote gevolgen. Frustrerend was het dan ook om hiermee om te gaan. In combinatie met de grote chaos in het ziekenhuis was het gevoel van machteloosheid en wanhoop hier vaak nabij. Want hoewel wij in het westen de ‘Eed van Hippocrates’ afleggen, leek het alsof sommige dokters in dit ziekenhuis hier nog nooit van hadden gehoord. Het was frustrerend en onvoorstelbaar, dat er dokters in dat land vertoeven die vooral arts geworden zijn om er zelf beter van te worden, veel aanzien te verwerven en geld te verdienen. Eén van de vele weeskinderen
33
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Kinderen in de rij voor eten van “Hands at Work”
Wachtruimte in het ziekenhuis
Het klinkt heel zwart wit maar tijdens de overdrachten stond ons meerdere malen het huilen nader dan het lachen vanwege de afschuwelijke dingen die we meemaakten als gevolg van de mentaliteit van sommige dokters. Zo is er in een nacht een moeder met een eclamptisch insult overleden omdat de dienstdoende anesthesist niet bereikbaar was. Ook kwam het meerdere malen voor dat de dienstdoende arts van de SEH niet aanwezig was omdat hij geld aan het verdienen was in zijn privé praktijk. Op een nacht is een baby overleden omdat de noodgenerator voor de elektriciteit niet gemaakt was en er niemand geld wilde besteden aan benzine in het tankstation aan de overkant van het ziekenhuis.
kennis, overtuiging en creativiteit. We zagen patiënten en omstandigheden die een grote indruk op ons maakten. Het is verschrikkelijk om kinderen letterlijk te zien creperen door afschuwelijke ziekten die het gevolg zijn van de totale chaos die in dit land heerst. Hoe schrijnend om de talloze weeskinderen in de krottenwijken te zien wegkwijnen zonder enige vorm van warmte of veiligheid, zonder eerlijke toekomst. Schrikbarend om te horen en te zien hoeveel verkrachtingen, mishandelingen en criminele activiteiten plaatsvinden, ook en vooral bij kinderen. Hoe machteloos je bent tegen criminele bendes die moorden en overvallen plegen. Zeker is: je bent in dit land niet veilig. Het was onverantwoord om als vrouwelijke arts ergens alleen te zijn. Deuren en ramen moesten altijd worden gesloten, waardevolle spullen mochten nooit in het zicht liggen en je moest thuis zijn, voordat het donker werd. Het was niet mogelijk om onbevangen over straat te lopen of tijdens een pauze rustig even te eten en drinken. Hoe moet dat voelen voor kleine, weerloze kinderen? Hoe schrijnend was het om te zien hoe zij allerlei invasieve medische handelingen in het ziekenhuis in hun eentje moesten ondergaan, zonder aandacht voor hun emoties, zonder iemand die zich om hen bekommerde. En hoe ontroerend was het voor ons om met de NGO ‘Hands at Work’ mee de krottenwijken in te gaan en daar de mensen te ontmoeten, te zien onder welke armzalige omstandigheden zij moeten zien te overleven en hoe ze desondanks kracht en vreugde uit hun leven weten te halen.
Verschrikkelijk om de grote verschillen tussen arm en rijk te zien. Te beseffen dat er in de hele provincie Mpumulanga met 15 miljoen inwoners slechts 1 openbaar ziekenhuis is met een CT-scan, terwijl er in de grote steden privé ziekenhuizen zijn met de modernste high tech apparaten. Dat patiënten geen geld hebben om bij het ziekenhuis te komen en uren-, soms dagenlang moeten lopen om de kliniek te bereiken om vervolgens niet met adequate middelen behandeld te worden. Hoe tegenstrijdig was het ook om te weinig hechtdraden op de OK te hebben, maar wel terecht te komen in een van alle luxe voorziene, veel te grote kamer, toen we kennismaakten met de directeur van het ziekenhuis! Het was frustrerend om te beseffen dat specialisten sommige arts-assistenten niet kunnen aanspreken op hun disfunctioneren, puur en alleen omdat ze dan als ‘racist’ bestempeld zouden kunnen worden, met alle gevaren van dien. Want ook heden ten dage zijn de invloeden van de vroegere ‘apartheid’ in Zuid-Afrika overal merkbaar. Ik heb een groot respect voor de artsen die in dit ziekenhuis op moreel en ethisch verantwoorde wijze mensen behandelen. Want hoe moeilijk is het om de geneeskunst uit te oefenen met de zo beperkte middelen die in deze openbare ziekenhuizen ter beschikking staan! In mijn ogen weten en kunnen deze artsen meer dan menige specialist in het westen: ze moeten van alle markten thuis zijn en ‘roeien met de riemen die ze hebben’, met heel veel Patiente met TBC en haar X-Thorax
34
Dan pas besef je hoe goed wij het in Nederland hebben, dat zaken niet zo vanzelfsprekend zijn. Dingen die we in Zuid-Afrika hebben meegemaakt, zijn vaak nu nog niet te begrijpen, puur en alleen omdat onze referentiekaders zo enorm van de werkelijkheid daar verschillen. Je moet je grondig verdiepen in de complete geschiedenis, cultuur en mentaliteit om dit enigszins te kunnen interpreteren. Het heeft grote vraagtekens opgeroepen, maar ook antwoorden gegeven! Antwoorden hoe we ons vak als arts kunnen uitoefenen, en hoe ook niet. Antwoorden over waarden en normen, het belang en de kracht van overtuigingen en de waarde die hieraan kan worden toegekend. Het heeft ons inzicht gegeven in de manier van leven en overleven, en dan niet alleen van de wilde dieren die we er hebben gezien. Het ging over de kern van het arts zijn, iets dat ons op meerdere manieren duidelijk werd. Zuid-Afrika, een land vol contrasten, was in vele opzichten een bijzondere, diepgaande belevenis!
Met hart en ziel
Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Door Hendrik Jan Vunderink, huisarts, redactielid
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Robert Willemsen
'Driemiljarddriehonderddrieenzestigmiljoenachthonderdveertigduizend.' Zegge. Mocht u, graag in goede gezondheid, de tachtig levensjaren halen, dan heeft uw hart bovenstaand aantal keren uw bloed rondgepompt, als we ervan uitgaan, dat het dat gemiddeld 80 keer per minuut deed. Liefst regulair en aequaal. Een niet geringe prestatie, en het lukt ook niet altijd probleemloos. Hart- en vaatziekten staan zelfs in de top 3 van morbiditeit en mortaliteit in Nederland. En natuurlijk speelt de huisarts een belangrijke rol bij de primaire en secundaire preventie van die aandoeningen. Dat is inmiddels zo’n veelomvattende klus, dat hulptroepen, zoals bijvoorbeeld praktijkondersteuners, onontbeerlijk zijn geworden. Maar wat moeten huisartsen en consorten nu eigenlijk doen, en hoe? Beantwoording van die vragen vereist de inzet van een expert in de vorm van de Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten. Hieronder een samenvatting van het domein. Niet mis, zoals u kunt zien: Allereerst de primaire preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk: een complex gebeuren waarbij niet alleen medische en farmacologische kennis aan de orde is, maar ook vermogen tot kritisch lezen van wetenschappelijke literatuur, motivational interviewing, ICT-vaardigheden, samenwerken met de praktijkondersteuner en praktijkmanagement, reflectie op zin van screenen en op thema’s als medicalisering en autonomie. Kortom: alle taakgebieden uit het competentieprofiel van de huisarts zijn hier aan de orde. De laatste decennia was sprake van een dalende incidentie van hart- en vaatziekten. Op grond van toenemend lichaamsgewicht is echter weer een stijging te verwachten. Het aantal (groeps-) voorlichtingsprogramma’s over gewicht en bewegen is groeiend. Daarin gaat veel geld om. Het behoort tot de taak van de kaderhuisarts om tot doelmatige keuzen en adviezen te komen. Dan de secundaire preventie: patiënten die een cardiovasculair incident hebben doorgemaakt dienen te worden begeleid. De ‘kwaliteit van leven’ is vaak in het geding. “Welke behandeling is goed onderbouwd?
Wat is kosteneffectief? Wat zijn de ethische implicaties?” De kaderhuisarts entameert deze discussie. De aanpak van eerste hulp bij hart- en vaatproblemen is verankerd in de protocollen van de huisartsenposten (HAPs). Door huisartsen wordt jaarlijks getraind in BSL-vaardigheden. Lastig blijft het herkennen van verraderlijke beelden als: longembolie, Aneurysma Aortae Abdominalis, een subarachnoïdale bloeding. Het is de taak van de kaderhuisarts door onderwijs en (geschreven) klinische lessen bij te dragen aan blijvende alertheid. Door de effectieve behandeling van acute en aangeboren vaataandoeningen komen chronische hart- en vaatziekten meer voor. De vereiste competentie voor begeleiding is nog geen gemeengoed, evenmin als terminale hartzorg. De kaderhuisarts figureert bij richtlijnontwikkeling, onderwijs en voorlichting. Hij speelt een voortrekkersrol in samenwerking met paramedici. In Nederland zijn nu 35 van deze kaderhuisartsen geregistreerd, waarvan 8 in Noord-Brabant en 6 in Limburg. Eén van die Limburgers is Robert Willemsen. Na eerst in opleiding geweest te zijn voor longarts maakte hij in 2008 de overstap naar de huisartsgeneeskunde. Op zoek naar verdieping werd hij in zijn eerste opleidingspraktijk gestimuleerd om een kaderopleiding te gaan doen. Aios in Maastricht kunnen al tijdens hun opleiding, onder voorwaarden, beginnen met een kaderopleiding, en tijdens zijn 2e opleidingsjaar begon Robert dus ook met de Hart- en Vaatziekten. Zijn registratie verkreeg hij in maart 2012. Terzijde: op grond van zijn voorervaring is hij natuurlijk ook Kaderhuisarts Astma/ COPD. Als opleidingsinstituut pikken we graag de graantjes mee van ons zaaigoed: Robert verzorgt nu in meerdere aiosgroepen onderwijsprogramma’s. Op onderwijsgebied is hij verder actief tijdens de Startclass en tijdens de landelijke aioscursus Ouderenzorg van de SBOH. Verder maakt hij deel uit van het regionaal transmuraal team voor hart- en vaatziekten en is hij aanspreekpunt voor alle huisartsen in de regio in geval van relevante vragen. De kaderopleiding zelf is voortdurend in ontwikkeling. Robert zit in de stuurgroep ten behoeve van dit proces.
35
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Omdat nog vele van zijn duizend poten ongebruikt waren, is hij onlangs ook nog gestart met een promotietraject: een onderzoek naar de beschikbaarheid en bruikbaarheid van biomarkers ten behoeve van de differentiatie van de klacht Pijn op de borst als hulpmiddel voor de huisarts. Ik hoop van harte (!), dat die nog eens beschikbaar komen! En natuurlijk ziet hij gedurende enkele dagen per week ook de nodige snotneuzen, hoofdpijnen, SOLK’s, buikklachten enz. als vaste waarnemer in een huisartspraktijk in Maastricht. Hij heeft het hart tenslotte op de juiste plaats.
Als huisarts heb je er hartzeer van, als je met lege handen staat bij je patiënt met terminaal hartfalen, juist omdat je zo’n hart voor de zaak hebt. In je intervisiegroep kun je dan je hart luchten, omdat je van je hart vooral geen moordkuil moet maken. Dit artikel moet niet te lang worden, maar ik zou nog wel even kunnen doorgaan, omdat het hart ook in onze taal een heel belangrijke plek inneemt. Fascinatie voor het hart is van alle tijden en culturen, veel fabels doen de ronde en die veroorzaken ook angst en onrust, niet alleen bij patiënten, maar ook bij de dokters.
Het moet u duidelijk zijn geworden: het domein van de Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten is groot en veelomvattend. Maar problemen op dit gebied liggen ons dan ook na aan het hart. Als huisarts heb je toch hartgrondig de pest in, als je een myocardinfarct hebt gemist, en het is je een pak van het hart, als de patiënt dan met de hand over het hart strijkt en geen klacht indient.
Het belang van de kaderhuisarts bij het hanteren van die onrust is u ongetwijfeld duidelijk geworden. Mocht u zichzelf niet voor de opleiding inschrijven, wat ik u overigens hartelijk kan aanbevelen, dan hoop ik, dat u zich bij de aanpak van de cardiovasculaire problemen in uw eigen praktijk ruimhartig laat ondersteunen door uw expert-collega die zich daarvoor met hart en ziel inzet!
Nieuw Medisch Centrum
Toekomstvisie in uitvoering Door Loes van Bokhoven, huisarts in Elsloo
De academische huisartsenpraktijken uit Elsloo gaan verhuizen. Op 11 maart werden de deuren van een gloednieuw Medisch Centrum Elsloo geopend. In het medisch centrum zitten naast de twee huisartsenpraktijken ook een apotheek, verschillende paramedische disciplines (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, verloskunde, diëtetiek, podotherapie) en een psycholoog. In het gebouw vestigt Vivantes Zorggroep ook het nieuwe verpleeghuis ‘La Famille’ en, samen met woningbouwvereniging Maaskant Wonen, achttien zelfstandige zorgwoningen, waar intensieve zorg mogelijk is. De nieuwbouw geeft ons niet alleen de broodnodige extra vierkante meters werkruimte, maar biedt ook nog een paar mooie kansen voor onze academische activiteiten.
Zorgvernieuwing: samenwerking in een zorgnetwerk voor alle ouderen in het dorp
Nu we met verschillende zorgverleners onder één dak gaan werken, biedt dit veel kansen om intensiever te gaan samenwerken. De lijnen zullen kort zijn. Samenwerking is ook hard nodig, want net als de rest van Zuid Limburg zal het dorp sterk vergrijzen. We verwachten een verdubbeling van het aantal 75-plussers binnen twintig jaar. De huisartsen en een aantal paramedici hebben al ervaring opgedaan met samenwerking in het Zorg uit Voorzorgproject. In dit project werden ouderen gescreend
36
op kwetsbaarheid. Ouderen die kwetsbaar bleken, kregen een multidisciplinair hulpaanbod dat aansloot bij de wensen van de ouderen zelf. De ervaringen met Zorg uit Voorzorg waren zo positief, dat we de samenwerking graag wilden uitbreiden. Die kans hebben we gekregen door een subsidie uit het ZonMW Op één Lijn programma. Dit programma heeft tot doel om via praktijkprojecten te leren wat de succes- en faalfactoren zijn om te komen tot zorgvernieuwing die ook na afloop van de projectperiode duurzaam kan blijven bestaan. Met de subsidie zijn we bezig een zorgnetwerk in te richten gericht op alle (kwetsbare) ouderen in het dorp. In het netwerk nemen niet alleen de huisartsen en paramedici deel maar ook Vivantes, met specialist ouderenzorg en thuiszorg, de nieuwe apotheek en Partners in Welzijn. Voor de gemeente Stein zijn we een pilot project waarvan zij willen leren ten behoeve van hun nieuwe taak in de ‘kanteling’ van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). We willen: 1. een integraal zorgproces rondom kwetsbare ouderen ontwerpen, inclusief beter identificeren van kwetsbare ouderen en herstructureren van de zorg over bestaande domeingrenzen heen. Dit moet resulteren in meer kennis bij professionals over elkaars expertise, implementatie van screening op kwetsbaarheid en zorgbehoefte t.b.v. het hele netwerk, een format voor
efficiënt multidisciplinair overleg, onderlinge afspraken over taakverdeling en -herschikking, consultatie en verwijzing, functieprofiel van casemanager die optreedt namens alle netwerkpartners. 2. randvoorwaarden voor samenwerking realiseren door het opstellen van een organisatieplan voor een toekomstbestendig multidisciplinair en doelmatig zorgnetwerk waarin schotten tussen disciplines zijn verdwenen en waarin bestuurlijke, juridische en financiële afspraken zijn vastgelegd. 3. structurele financiering van het netwerk waarborgen door een overzicht te maken van structurele financieringsmogelijkheden van multidisciplinaire zorg, inclusief de niet-patiënt gebonden overhead en de financiële barrières voor taakherschikking. 4. de expertise van ouderen/mantelzorgers ten aanzien van zorgbehoefte en –aanbod structureel inbedden in het netwerk door initiëren van een denktank van ouderen/mantelzorgers. 5. anticiperen op aansluiting bij het netwerk door andere zorgverleners door een meerjaren beleidsplan te maken voor gefaseerde uitbreiding van het netwerk. Onze eerste tussenevaluatie door de begeleidende ‘samenwerkingsmonitor’ hebben we net achter de rug en het oordeel was bijzonder positief. Dat is natuurlijk enorm motiverend voor de komende maanden.
Proeftuin voor onderwijsvernieuwing
In de nieuwe praktijken hebben we meerdere spreekkamers ingericht voor studenten. Hierdoor kunnen we ervaring opdoen met het bieden van stages aan meerdere studenten tegelijk. Aangezien het aantal studenten voor wie een stageplaats moet worden gevonden de komende jaren verder zal toenemen, is elke werkplek welkom.
Het totale complex Medisch Centrum Elsloo
De stage moet echter wel leerzaam blijven en liefst studenten ook motiveren voor een baan als huisarts. Bovendien moeten we ervoor waken dat patiënten en huisartsen niet overvraagd worden door de aanwezigheid van meerdere studenten tegelijk. Uitdagingen genoeg dus. Hopelijk kan de basisartsopleiding in Maastricht profiteren van onze ervaringen.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
De nieuwe praktijk biedt ook een aantal mooie leerkansen voor studenten. Zo hebben we veel ervaring met de inzet van praktijkverpleegkundigen. Ons team is heel ervaren en kan studenten veel leren, bijvoorbeeld op het gebied van ouderenzorg, diabetes, COPD of cardiovasculair risicomanagement. Bovendien kunnen ook studenten profiteren van de korte lijnen met andere disciplines. Het zou heel waardevol zijn als ze op de werkvloer ervaring kunnen opdoen met interprofessioneel samenwerken met andere zorgverleners. Nu de zorg steeds complexer wordt, is het belangrijk dat de verschillende disciplines elkaars vaktaal verstaan, weten wat ze kunnen en respect hebben voor ieders bijdrage. Het wordt één van onze uitdagingen om studenten en AIOS hiervoor goede oefenmogelijkheden te bieden in de praktijk.
Nieuwsgierig geworden?
Op 27 april aanstaande is er een open dag voor alle belangstellenden. U bent dus van harte welkom. Op 13 juni, als ook het verpleeghuisgedeelte en de zorgwoningen helemaal klaar zijn, volgt de officiële opening. Ter gelegenheid van deze opening organiseren we een minisymposium voor genodigden, over samenwerking in de zorg voor ouderen. Mocht u graag een uitnodiging voor dit symposium willen ontvangen, dan kunt u dat nu al aan ons laten weten.
[email protected] Hoofdentree Medisch Centrum Elsloo
37
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Gezondheidsrechterlijke kwesties
Disfunctioneren Door mr. Arie de Jong, huisarts in Goirle
Arie de Jong
Op het werk en aan de borreltafel gaat het vaak over misstanden in de sportwereld. Dopingzondaars zoals Lance Armstrong leveren uren televisie en uitgebreide rapportages in kranten en tijdschriften. Vaak ver van mijn bed. Geruststellend dat je als tourwielrenner nu begrijpt waarom je er wat langer over doet dan voorheen om de Mont Ventoux te beklimmen. We leven rustig met de gedachten dat iedereen het wel wist of vermoedde. Maar niemand deed zijn mond open: de omerta van het wielrennen! Niemand deed wat. Nu de beerput opengaat, bleek het hele systeem op de hoogte inclusief de UCI1. De UCI die hematocrietwaarden boven de 50% een gezondheidskwestie vond en een hematocrietvakantie van 15 dagen inlaste2. Gênanter wordt het wanneer in de wetenschap wordt gefraudeerd. Diederik Stapel kon jaren zijn gang gaan en maakte er goede sier mee. Een van de conclusies van de commissie Levelt, die dit bedrog onderzocht, was: “Belangrijker dan de fraude van Stapel is echter dat in de wetenschappelijke wereld niemand aan de bel heeft getrokken over rare dingen in Stapels publicaties, het hele systeem, van laag naar hoog, heeft gefaald. Dat is onze schokkende conclusie.”3 Veel verschil met de wielerwereld? Met Ernst Jansen Steur is nu ook de medische wereld internationaal in opspraak. Een verslaafde arts die in zijn megalomanie mogelijk ook nog schade aan anderen aangericht heeft. Ernst Jansen Steur is natuurlijk niet de eerste arts die disfunctioneert en tegen de lamp loopt4. Net zo min als Lance Armstrong de eerste dopingzondaar zou zijn of Diederik Stapel de eerste frauduleuze wetenschapper. Wat ze verbindt, is dat ze jaren in hoog aanzien stonden binnen hun beroepsgroep, daar openlijk erkenning voor kregen en zo lang hun gang konden gaan. Macht? Hoe zit het dan met ons medische 1 Union Cycliste Internationale 2 De Wielermaffia, 2012, Tyler Hamilton en Daniel Coyle, hoofdstuk 3. 3 Falende wetenschap: De frauduleuze onderzoekspraktijken van sociaalpsycholoog Diederik Stapel ,Commissie Levelt, Commissie Noort, Commissie Drenth 28 november 2012 4 Neem alleen het nieuws van de laatste weken: het Ruwaard van Putten ziekenhuis, eerst de cardiologen en nu de anesthesisten, zie MC 68, no 6, 7 februari 2013, 306-309, een neuroloog in het Amphia ziekenhuis in Breda, NOS 11-02-13.
38
systeem: is er ook sprake van collectief falen en hebben we allemaal boter op ons hoofd? Bestaat er een medische omerta? Wie wil klokkenluider zijn? Uit de bouw- en vastgoedfraude weten we hoe het met zo iemand kan aflopen5.
Is er een regeling?
Zijn er wettelijke regels? In de WGBO staat dat ‘je de zorg moet betrachten van een goed hulpverlener, handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid voortvloeiend uit de voor hem geldende professionele standaard6’. Lance Armstrong en zijn collega’s hielden zich naar hun mening ook aan de professionele standaard. EPO mag, als je hematocriet maar niet hoger is dan 50%, en de UCI gedoogde. In de bouwfraude was het verweer ook dat iedereen het zo deed. Is dat de standaard? Er is nog een KNMG gedragsregel waarin de verplichting staat dat de individuele arts zich toetsbaar opstelt7. Dit is formeel vastgelegd in het KNMG-Kwaliteitsmanifest (2002) en verder uitgewerkt in het KNMG-standpunt functioneren individuele arts (2005). In dat Kwaliteitsmanifest is een definitie opgesteld wat disfunctioneren inhoudt: ‘een structurele situatie van onverantwoorde zorg, waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad, en waarbij de betreffende arts/medisch specialist niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen’. Disfunctioneren komt vaak duidelijk aan het licht als artsen gaan samenwerken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) als eerste uitvoering hebben gegeven aan het KNMG standpunt van 20058. 5 6 7
8
Ad Bos van Koop Tjuchem, 2011 Boek 7 BW, ‘de WGBO’ art. 453 KNMG gedragsregel, I.6 De arts is bereid zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. Leidraad bij deze toetsing is het criterium ‘algemeen onder beroepsgenoten gebruikelijk’, zoals dat onder meer geoperationaliseerd is of moet worden door de erkende wetenschappelijke vereniging. (2002) Onder andere met gesprekken over het individueel functioneren (IFMS) en het opnemen van het IFMS in het nieuwe model toelatingsovereenkomst
Met het protocol van de VHN als basis heeft de LHV een eigen modelprotocol Vermeend Disfunctioneren Huisarts gemaakt9. Alleen met dit protocol zijn we er niet, dit protocol moet aan de situatie van het samenwerkingsverband aangepast worden.
Uitgangspunten van het protocol vermeend disfunctioneren huisarts
In het modelprotocol wordt een stappenplan gehanteerd om tot een zorgvuldige procedure te komen bij vermeend disfunctioneren. De opzet is om tot een landelijk uniforme regeling te komen binnen samenwerkings verbanden, zoals HAGRO, maatschap, zorggroep of kring. Achtereenvolgens worden onderstaande stappen doorlopen waarbij op elk moment de procedure gestopt kan worden als blijkt dat de betreffende huisarts goed functioneert.
Stappen
a. Gesprek b. Melden verantwoordelijk functionaris c. Verbetertraject d. Commissie van advies e. Blijvend disfunctioneren f. Maatregelen g. Termijn h. Evaluatie i. Rehabilitatie Het lijkt een open deur, maar het moet zover komen dat collega’s die merken dat een betrokkene onverantwoorde zorg biedt, zich verantwoordelijk voelen hierop te reageren. De aangesproken huisarts kan zich wenden tot een vertrouwenspersoon10, maar ook als je als huisarts zelf problemen hebt met functioneren kan je contact opnemen met die vertrouwenspersoon. Verslaafde artsen kunnen terecht bij zogeheten ‘ABSartsen’11. De volgende stap is een verbetertraject. Om de beroepsgroep te ondersteunen, is een adviesorgaan opgericht: de Landelijke Commissie van Advies12. Deze commissie adviseert ook over maatregelen bij persisterend disfunctioneren. Er wordt bij het verbetertraject een tijdpad uitgezet en er volgt een evaluatie na uiterlijk 6 maanden. Mocht achteraf blijken dat er geen sprake was van disfunctioneren dan dient er zo nodig rehabilitatie plaats te vinden. Hiernaast alles nog eens in een schema. 9
ttp://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/Kwaliteit/Disfunctioneren/ h Modelprotocol-vermeend-disfunctioneren-huisarts.htm 10 D e LHV heeft een pool aan vertrouwenspersonen zie de website van de LHV, http://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/Kwaliteit/Disfunctioneren/ Vertrouwenspersoon-1/Vertrouwenspersonen-LHV.htm 11 http://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/Kwaliteit/Disfunctioneren/ ABS-artsen.htm 12 http://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/Kwaliteit/Disfunctioneren/ Landelijke-Commissie-van-Advies.htm
Conclusie
Er is een protocol om bij disfunctioneren in een vroeg stadium te kunnen ingrijpen en de externe partijen zoals de Inspectie Gezondheidszorg, de Tuchtrechter en de Zorgverzekeraar, niet betrokken te laten worden. Het is wel zaak dat dit protocol daadwerkelijk opgenomen wordt in de reglementen van de samenwerkingsverbanden en aangepast wordt naar de lokale situatie. Landelijk kan gebruikt gemaakt worden van ondersteuning in de vorm van vertrouwenspersonen en een Commissie van Advies. Dit alles in de hoop dat er nooit een ‘medische commissie Levelt’ over ons het oordeel zal hoeven te vellen dat ons hele systeem van hoog tot laag heeft gefaald bij het bestrijden van disfunctioneren.
op één lijn 45
1 e u i tgav e 2 0 1 3
Vermeend disfunctioneren bespreken met betreffende huisarts
Vermeend disfunctioneren melden aan voorzitter samenwerkingsverband
Voorzitter bespreekt melding vermeend met betreffende huisarts
Huisarts functioneert (mogelijk) goed
Huisarts disfunctioneert
Evaluatie na x periode
Verbetertraject
Huisarts functioneert goed
Huisarts disfunctioneert
Evaluatie na x periode
Commissie van Advies
CvA - Huisarts functioneert goed
CvA - Huisarts disfunctioneert
Evaluatie na x periode
Verbetertraject
Verbetertraject niet succesvol
Verbetertraject succesvol
Maatregel o.b.v. advies CvA
Evaluatie na x periode
39
Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht
[email protected] www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.
40
