op één lijn 46 Gelukkig Nieuwjaar CAPHRI School for Public Health and Primary Care

CAPHRI School for Public Health and Primary Care

op één lijn

46

Gelukkig Nieuwjaar

Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Colofon Oplage 2300 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail [email protected] Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 9590 Fotografie • Pagina 5: Opening La Famille Elsloo Gemaakt door Henk Helwig • Pagina 11: Portret Merijn van de Laar Gemaakt door Henk Pluijm Deadline volgend nummer 28 oktober 2013 Foto pagina 32, van links naar rechts: Daisy van der Woude, aios gynaecologie | Rianne Ronden, AIOS-H | Saskia Nicolai, AIOS-H | Mieke Heijmans, AIOS-H | Judith Brouns, AIOS-H | Celien Vreuls, assistentenverenigingAZM | Bart van der Heij, AIOS urologie | Charlotte Schiffelers, AIOS-H | Bas Maiburg, docent EBM | Marjan van den Akker, docent EBM | Sam Janneke van Sambeek, AIOS kindergeneeskunde | Niels Beurskens, docent EBM | Marleen Gulikers, onderwijsontwikkeling AZM Niet op de foto: Ingrid van der Heijden, onderwijsontwikkelaar hag (achter de camera) | Rhea Heeringa, AIOS-H | Hanneke Hall, AIOS anaesthesie | Renee Mertens, AIOS-H | Tessa Ubags, AIOS-H | Dennis Oerlemans, AIOS urologie | Jasper van den Berg, AIOS-H | Simon Kleijkers, AIOS-H | Yrsa Doekes, AIOS-H | Mariska Voss, AIOS-H © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

2

Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn  Van de voorzitter – Job Metsemakers  Opening La Famille Elsloo – Babette Doorn  Broodje internationaal – Babette Doorn Maastrichts Mooiste – Babette Doorn Huisartsenzorg in een transcultureel perspectief – Frans van der Horst Stellen zich voor Jeanny de Groot – Promovendus Merijn van de Laar – Gedragswetenschapper Huisartsopleiding Petra Delahaije – Secretaresse Huisartsopleiding Ramona Guerrieri – Toetscoördinator Huisartsopleiding Aankondiging Nascholing – Redactie Raymond Lonij – HAB basiscurriculum

3 4 5 6 7 8 10 11 11 12 12 13

Onderwijs Vanuit het onderwijs – Laury de Jonge Van Pasta naar planning – Lilian Aarts Het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl – Miriam Janssen en Marion van Lierop ‘Hij praat veel, maar zegt niet alles’ – Babette Doorn Nascholing – Yvonne van Leeuwen

16 18 20

Onderzoek Bruikbare Wetenschap – Philippe Hoogsteder en Jochen Cals Zorg voor mensen met type 2 diabetes – Arianne Elissen en Inge Duimel Promotie Zelftesten – Janaica Grispen ‘Mix and mingle’ – Mandy Stijnen Dementie: is het tij te keren? – Marjan van den Akker en Martin van Boxtel

20 22 23 24 25

WESP-en Christianne Erens: kwaliteit van de ketenzorg

26

Huisartsopleiding Uit het hoofd – Jean Muris MOVAH: Wijnproeverij – Hanneke Goossens In de leer: AIOS plant U voort! – Sophie van der Voort Medicina de familia y tapas en Madrid – Laura Navarro en Peter Oostveen Alcohol geen probleem, dokter?! – Wilma Noteborn en Diederd Kronjee Maastrichtse AIOTHO's winnen prijzen – Redactie Evidence Based Medicine – Ingrid van der Heijden De wetenschapsdag van 23 april 2013 – Sjef Swaans NHG congres 2013: Help! Een spoedgeval – Hendrik Jan Vunderink De context, de kijker en de tijd – Felix Punt Hartcursus jaar 1 – Tonnie van Kessel Iedereen huisarts – Joris van Alebeek AIOS congresdag – Eva van Sebille Bijzonder bekwaam: palliatieve zorg – Hendrik Jan Vunderink Voetbaltreffe AIOS versus Opleiders – Koen Verwersch Gezondheidsrechterlijke kwesties: het Tuchtcollege – Arie de Jong STARtclass maart 2013 – AIOS groep 113150

26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 37 38 39 41 43

14 15

Van de redactie

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Gelukkig Nieuwjaar Het is een rare titel voor het zomernummer maar wel relevant voor mensen die bij een universiteit of andere onderwijsinstelling werken. Het nieuwe jaar begint dan meestal niet op 1 januari (al wordt er dan boekhoudkundig heel wat afgerekend), maar rond 1 september. Het onderwijsbedrijf ligt tijdens de zomer al lang niet meer stil. Stages zoals het coschap starten en lopen gewoon door. Wel is het relatief rustig en worden diverse onderwijsruimtes vernieuwd, ook die op het DEB 1. Onze voorzitter, Job Metsemakers, zal na de zomer een andere baan ‘erbij’ hebben naast die van voorzitter van onze vakgroep. Hij wordt dan Opleidingsdirecteur geneeskunde bij de Faculteit en volgt daarin Ton de Goeij op. Het zal nog even knutselen worden om beide functies tegelijkertijd in goede banen te leiden, maar hij heeft er alle vertrouwen in. De keuze betekent wel dat hij nu definitief zal stoppen als huisarts in Geulle, waar hij in 1982 begon als collega (en opvolger) van wijlen Jacques Kuijpers. Onze afdeling bereidt zich weer voor op de facultaire introductie van kersverse geneeskunde studenten, beter gezegd: schoolverlaters. Traditiegetrouw ontvangen we de laatste maandag en dinsdag van augustus pakweg 80 studenten in totaal. We informeren ze over huisartsgeneeskunde in het onderwijs en het vak, en proberen ontspannen en informele momenten in te bouwen. Het is belangrijk dat we op verschillende momenten tijdens het academische jaar, voor verschillende doelgroepen gevarieerde voorlichting op maat blijven geven. Steeds vaker doen AIOS mee aan deze activiteiten, zij kunnen zich makkelijk verplaatsen in de belevingswereld van bijvoorbeeld derdejaars of coschappers. Niet iedereen hoeft van ons huisarts te worden, mits ze maar weten waarom.

Diezelfde AIOS blijven druk met van alles. Los van leren in de praktijk of het onderwijs in Maastricht, zijn er tal van extracurriculaire activiteiten. De MOVAH-leden timmeren zichtbaar aan de weg. AIOS Sophie, die ploetert voort, maar laat het voortplanten voorlopig aan haar voorbijgaan; al wordt deze extracurriculaire activiteit goed ‘gefaciliteerd’. Er wordt op alle fronten binnen de vakgroep stevig doorgewerkt om onderwijs en onderzoek goed te laten verlopen, alsof er geen (doorlopende) bezuinigingen of wijzigingen aan de orde zijn. Dat is goed, daar moet u geen last van hebben. Klaagzangen zult u niet meer snel van ons vernemen, al blijft het aanpezen om telkens de benodigde aantallen (patiënten of stageplekken) te behalen. Fijn dat u blijft meedoen! Voor dit zomernummer hebben we geprobeerd om verdiepende artikelen aan te bieden zoals de gevarieerde interviews met Wil Keulers, Afshin Hooshiaran en Stephan van den Brand. Verder kunt u weer meekijken in onze keuken: het Broodje, uitwisselingen, nieuwe medewerkers, de onderwijsorganisatie (het nieuwe coschap komt eraan!), de hartcursus, de Startclass en de bruikbare wetenschap. Er valt bovendien altijd wel wat te vieren. Dat kan een opening van een praktijk zijn, of er worden prijzen gewonnen met onderzoek doen, voetballen of hardlopen. Als er iets vanaf spettert in dit nummer is het misschien wel ‘de trots’: op wie we zijn en wat we doen, met zijn allen. Zoals Wil Keulers zei ‘een goede sfeer is heel belangrijk’, dat voelde hij meteen op de gang. Onder de redactieleden heerst ook een prima sfeer. Dit wordt versterkt door ons jaarlijkse etentje, recent nog, op 30 mei. Gegeten met de handen (seafood), we hebben genoten. Met dat gevoel willen we de zomer in, weer of geen weer, op reis of thuis, het maakt niet uit. Maak er wat van! Wij zullen denkbeeldig op u toasten en wensen u alvast ‘een gelukkig Nieuwjaar’. Babette Doorn

3

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Van de voorzitter

Wie de jeugd heeft… door Job Metsemakers, voorzitter vakgroep Huisartsgeneeskunde UM

‘Wie de jeugd heeft, heeft de toekomst.’ Als dat zo is, dan zit het wel goed met de toekomst van de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Tijdens het wereldcongres van huisartsen (WONCA World Conference) in Praag eind juni was Nederland aanwezig met een delegatie van 219 personen waarvan zeker 100 AIOS en jonge huisartsen. Alleen Spanje had een grotere delegatie. Zoals gebruikelijk maakten we een grote indruk op de andere deelnemers door enthousiasme en betrokkenheid. Wat viel mij op? • Maastricht University is een internationaal bekende instelling. De naam wordt gekoppeld aan onze faam op onderwijsgebied, maar ook aan het onderzoekswerk van onze vakgroep; • De structuur van onze Nederlandse gezondheidszorg met een centrale positie van de huisarts blijft een voorbeeld voor heel veel landen; • De sterke en zelfstandige positie van de afdelingen huisartsgeneeskunde binnen de Universiteit/Faculteit  et de daarin verankerde verbondenheid van studenten­m onderwijs, huisartsopleiding en wetenschappelijk onderzoek is een voorbeeld voor veel buitenlandse afdelingen. De openingslezing werd gegeven door Dr. Magaret Chan, de Director-General van de WHO. En hoewel een van mijn Nederlandse collega’s na afloop ietwat cynisch opmerkte dat hij niets nieuws gehoord had, was het een belangrijke lezing. Het is politiek belangrijk (ook nog wel voor Den Haag) dat het hoofd van de WHO zegt dat landen zich moeten richten op de ontwikkeling van een sterke Primary Care/ Eerste Lijn met een Family Doctor als ruggengraat van het Primary Care team. Voor ons niets nieuws maar voor landen waar de druk van de ziekenhuis-specialisten groot is en er nog volop debat is, of en wat een huisarts toevoegt aan de gezondheidszorg, wel een duidelijke boodschap. Bovendien een herbevestiging van eerdere afspraken gemaakt in de General Assembly van de WHO enkele jaren geleden. Het statement van WONCA: ‘A family doctor for every family near their home’, werd door Chan krachtig onderschreven. Belangrijk daarbij ook de naamgeving. Wij bedoelen met huisarts iemand die een driejarige opleiding tot huisarts-specialist heeft doorlopen. We vertalen dat naar GP zoals de Engelsen doen. Maar in veel landen is een GP een arts die zó uit de basisopleiding in

4

de zorg mag werken. En dat geeft veel verwarring. Het is beter om de huisarts een Family Medicine Specialist of Family Doctor te noemen, anders dan de GP. Dat is ook de belangrijkste reden waarom de Engelse benaming van onze vakgroep gewijzigd is in Department of Family Medicine. Een andere zeer interessante lezing werd gegeven door Amanda Howe, hoogleraar Huisartsgeneeskunde uit Engeland. Zij sprak over de huisarts als patiënt. Zij presenteerde alarmerende getallen over depressie, burn-out, alcoholmisbruik, zelfmoord en drugsgebruik bij huisartsen. Ze meldde dat het moeilijk was geweest om dit soort gegevens boven tafel te krijgen en dat cijfers in veel landen helemaal niet beschikbaar zijn. Vaak bleek er sprake van disfunctioneren. Collegae vermoedden dat er iets mis was, maar hadden niet de moed om de collega aan te spreken. Een huisarts die dacht depressief te zijn, werd door zijn collegae lachend gerustgesteld en voelde zich volkomen alleen. De conclusie van Howe is, dat huisartsen een extreem hoog coping gedrag hebben: ‘wij worden niet ziek; wij kunnen alles aan’. Dat is dus niet waar. Een boodschap voor ons allen is dat we beter op elkaar moeten letten, en niet bevreesd moeten zijn om onze collega serieus te bevragen bij tekenen van disfunctioneren of veranderd gedrag. We mogen geen genoegen nemen met het antwoord ‘dat het een beetje druk is’. We zouden, net als bij onze patiënten, een stilte moeten laten vallen waarbij we de betrokkene aankijken en vragen: ‘is dat echt zo?’. Een van de manieren om depressiviteit en burn-out te voorkomen is met andere zaken dan alleen het vak bezig zijn. Nu is een congres natuurlijk wel vakgerelateerd, maar geeft het toch ook de gelegenheid tot netwerken, bezoek aan een veelal prachtige stad en omgeving. Ik sluit daarom af met een uitnodiging voor het Europese congres (WONCA Europe) in Lissabon 2-5 juli 2014.

De Engelstalige naam van de vakgroep is gewijzigd van Department of General Practice in Department of Family Medicine.

www.familymedicinemaastricht.nl

Opening La Famille Elsloo

‘Als we straks in onze nieuwe praktijk zitten…’

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Babette Doorn, redactie

U kent het misschien wel, zeker als u al enige jaren meedraait als huisarts. Een verbouwing, een verhuizing, al dan niet met samenwonen met andere huisartsen uit de directe omgeving. Meestal was het oude huis simpelweg te klein voor alle hedendaagse hulpverleners (en niet te vergeten hun stagiaires). Of de aanleiding betrof een nieuwe zorgvisie, gepaard gaand met samenwerking met andere hulpverleners onder een gezamenlijk dak. Zo’n visie wordt meestal ingegeven door de populatie en hun zorgbehoefte in de toekomst. Wie nog verder kijkt, let daarbij ook op wonen en welzijn. In het vorige nummer beschreef dr. Loes van Bokhoven de ’Toekomstvisie in uitvoering’. Hoe hun droom werkelijkheid was geworden in het nieuwe Medisch Centrum Elsloo. Sinds 11 maart jl. werken zij vanuit hun nieuwe praktijkpand. Op enkele kinderziektes na, is het een enorme vooruitgang voor patiënten, hulpverleners en nieuwe stagiaires (eindelijk voldoende ruimte, ook voor onderwijsexperimenten). De laatste stress betrof die rondom het openingssymposium op 13 juni 2013. Vlak voor die datum waren ook het verpleeghuisgedeelte en de zorgwoningen klaar en (grotendeels) bewoond. Tijd voor een feestje. De centrale hal diende als ontvangstruimte voor alle genodigden. De organisatie was in handen van Vivantes. Een aantal sprekers uit de academische wereld was gevraagd om een verhaal te houden. Sandra Beurskens, lector aan Hogeschool Zuyd, gaf een lezing over interprofessioneel samenwerken. Samenwerken lijkt eenvoudig, maar kan lastig zijn omdat elke hulpverlener een specifieke opleiding heeft gevolgd en vanuit dat perspectief kijkt De sprekers worden bedankt

naar een patiënt/cliënt. De een let op een been, de ander op het hele lichaam en weer een ander op diens participatie in de omgeving. Wie heeft de regie en wat spreek je onderling af (en vergeet de patiënt daar niet bij te betrekken)? Daarna was de beurt aan Loes van Bokhoven om te laten zien wat er in de regio Elsloo staat te gebeuren de komende jaren. Denk aan het niveau van de voorzieningen, de vergrijzing en meer complexe zorg, maar tegelijk ook ontvolking en minder hulpverleners. La Famille is landelijk niet uniek, maar wel voor deze regio. Ook heel nadrukkelijk worden mantelzorgers betrokken bij het peilen van de zorgbehoefte. Nu het gebouw is opgeleverd, hebben de dokters extra werkplezier gekregen. Na Loes sprak vakgroepvoorzitter en huisarts in Geulle Job Metsemakers de genodigden toe. Hij liet zien dat een academische praktijk zoals Elsloo de kern vormt van het universitaire netwerk. Dat die huisartsen niet alleen zorg bedrijven, maar die zorg ook inbrengen in het onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek van heden en toekomst. Ze helpen de (huis)artsen van de toekomst te vormen. Ook zag Metsemakers nieuwe kansen in de samenwerking tussen huisartsen en specialisten Ouderengeneeskunde, zowel bij de uitvoering van zorg in La Famille, als tijdens hun opleidingen (meer samen optrekken in de leerperiode?). Hans Fiolet, geriater in het azM, sloot af met een inspirerend praatje voor (met name) hulpverleners. Fiolet maakte daarbij gebruik van grappige plaatjes om lastige begrippen te illustreren. Hij liet zien dat we allemaal op verschillende manieren in verschillende fasen in ons leven, afhankelijk zijn van anderen. Zijn belangrijkste boodschap was dat artsen (zelf) beter kunnen worden door meer te luisteren naar waar de patiënt behoefte aan heeft en dat er vaak nog veel communicatie mogelijk is, ook met een dementerende. Een mooie afsluiting van het academische deel. Hierna konden we rondkijken bij de disciplines waar we door uitgenodigd waren. Ik sprak ook met een tevreden bewoner die dankzij La Famille kon terugkeren uit revalidatiecentrum Hoensbroek naar een zorgwoning in haar eigen woonplaats. Hoe prettig voor haar echtgenoot annex mantelzorger om vaker en sneller te voet een bezoekje te kunnen brengen. Heeft u ook zo’n mooi initiatief: laat het ons weten, dan komen we graag in uw keuken kijken.

5

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Broodje internationaal

‘The Freedom Formula’ Door Babette Doorn, redactie

In het kader van de lunchbesprekingen genaamd 'Broodje', kregen wij op 30 mei jl. als spreker Robert West voorgeschoteld. Hij is professor in de gezondheidspychologie en leider van 'Tobacco Studies at the Cancer Research UK Health Behaviour Research Centre' aan het University College in Londen en hij bekleedt tal van noemenswaardige nevenfuncties. Kortom: een autoriteit. In de zaal zaten niet alleen wetenschappers van Huisartsgeneeskunde, maar ook van de vakgroep Gezondheidsbevordering. De aankondigingsposter had ik al gezien: 'The Freedom Formula'. Als er geen ondertitel bij had gestaan dat het over stoppen-met-roken ging, zou ik eerder aan een motorolie merk gedacht hebben. Die verkeerde verwachting bleek relevant, want Robert West wilde voor zijn nieuwe boek een goede pakkende titel voor de Nederlandse markt bedenken. Dat was een van de vragen aan het Broodje-publiek. Maar eerst vertelde hij waarom hij gevraagd werd een boek te schrijven en waarover. De reden voor het boek is dat er heel veel wetenschappelijk onderbouwde kennis is over rookverslaving en wat je kan doen om succesvol te stoppen met roken. Dus geen Alan Carr maar marketing van pure wetenschap. Doelgroep: mensen die succesvol willen stoppen (dus niet 'proberen om').

De titel The Freedom Formula is gekozen voor de Amerikaanse markt. De boodschap is simpel: 1. Blijf proberen om te stoppen 2. Gebruik bij elke stoppoging de meest recente kennis (aangeboden via internet) 3. De formule is een totaalpakket, voor elke roker wat wils De beschikbare middelen om te stoppen worden gerangschikt volgens een drie sterren systeem naar niveau van bewezen werkzaamheid: *** bewezen in een Randomised Controlled Trial ** er is evidence beschikbaar dat het kan werken onder bepaalde omstandigheden * amper tot geen bewijs, maar wie weet helpt het Het boek behandelt in hoofdstukken de volgende 9 stappen: 1. Personal advice and support (maatwerk) 2. Automated support (internet) 3. Nicotine products 4. Medicines 5. Your approach 6. Staying strong 7. Avoid temptation 8. Dealing with temptation 9. If you should slip Robert West is een vlotte spreker die de zaal boeit en hij heeft kennis van zaken. Geeft hoop aan mensen door te laten zien dat stoppogingen vaak niet lukken (zeg niet negatief 'mislukken') omdat ze simpelweg niet goed worden toegepast. En dat er op meer dan één front gedacht en gewerkt dient te worden. Het kritische Broodjes publiek had uiteraard pittige vragen en plaatste kanttekeningen bij de doelgroep van zijn boek. Het boek gaat eind dit jaar verschijnen in de USA maar of het zo snel op de Nederlandse markt zal komen? In elk geval zijn er voldoende tips voor een pakkende Nederlandse titel aangereikt.

6

Lopen is een feest!

Maastrichts Mooiste 9 juni 2013

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Babette Doorn, redactie

Op zondag 9 juni vond voor de 10e keer in haar geschiedenis 'Maastrichts Mooiste', een hardloopwedstrijd in en rondom Maastricht plaats. Traditiegetrouw doet onze vakgroep mee aan de Bedrijvenloop. Dit jaar met 2 teams: de 5 kilometer en de 15 kilometer. Door het kille voorjaar hadden veel ‘vaste’ lopers niet getraind en lieten ze weten (pas) in 2014 weer van de partij te zijn. Met kunst en vliegwerk kregen we 2 teams gevuld en schreven we 12 hardlopers in totaal in. Op de dag zelf was het prima hardloopweer, niet te warm, bewolkt maar droog. Ik zorgde voor de HAG-shirts (met dank aan sponsor CANON), de inschrijfnummers-mettijdwaarneemchip, bewaakte de persoonlijke spullen en maakte wat foto’s. De eerste beurt (start om 10 uur) was aan de 5 km teams. Helaas bleek het rugnummer van Onno van Schayck al vooraf zoek geraakt. Geluk bij een ongeluk: huisarts Ghais Al Mansouri moest op de valreep afmelden wegens een enkelblessure. Zo geschiedde dat Onno Al Mansouri meeliep en ook nog de snelste bleek van onze 5 km lopers. Vermeld moet worden dat als Onno onder zijn eigen naam en leeftijd had meegelopen, hij de 1e prijs in de categorie 55 jaar en ouder had behaald. De andere lopers waren de aios Simon (ongetraind) en Ernst en onderzoekers Mark en Berhe.

Het 5 km team

Allemaal kwamen ze tamelijk fris de finish over, misschien volgend jaar toch maar een 10 km team inschrijven... Dan de 15 km. De verwachtingen waren stiekem hoog gespannen want we hadden Erik Haakma van personele zaken ingelijfd. En met de jonge goden Jochen en Philippe zou het moeten kunnen om een podiumplek te bemachtigen. De enige dame die bij ons meeliep (met haar moeder) was aios Pauline. En niet te vergeten Job en Paul ('moet je hiervoor trainen?'), onze 60+ deelnemers. Allemaal fit, blessurevrij en gretig om een goede tijd te halen. Erik stelde allerminst teleur en liep een tijd van 1.00.59 (de 6e plek in zijn leeftijdscategorie). Daarna verrassend Jochen 1.04.47, net sneller dan aiotho Philippe met 1.07.09. Pauline en Job liepen rond de 1.19, prima, net als Paul die sneller dan vorig jaar liep: 1.24.30. Allemaal winnaars! Er werd nog even nagepraat op het terras. Erik en Job besloten voor de vorm naar de prijsuitreiking te gaan rond 13.45 uur. Ze bleven lang weg. Niet zonder reden want het HAG-team had weer eens een podiumplek behaald: de 3e prijs (vorig jaar werd dit team 4e). Zo kreeg de frisse zondag alsnog een warme glans. Gezien de vele mails met aanmeldingen voor 2014, gok ik dat we 3 teams gaan inschrijven!

Het 15 km team (Paul was nog niet binnen)

7

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Interview met Afshin Hooshiaran

Huisartsenzorg in een transcultureel perspectief Door Frans van der Horst, gastredactielid

Afshin Hooshiaran is als huisarts werkzaam in gezondheidscentrum Gestel Midden in Eindhoven. In 2002 kwam hij als vluchteling naar Nederland. In Iran heeft hij anderhalf jaar een AIO-KNO plaats vervuld. Deze heeft hij voortijdig afgebroken omdat hij om politieke redenen uit het land moest vluchten. Voordat hij in Iran met de opleiding startte, heeft hij een aantal jaren voornamelijk als huisarts gewerkt. Door zijn vlucht en zijn moeilijke situatie als asielzoeker heeft hij een aantal jaren achterstand opgelopen. Hij is daardoor echter niet minder gemotiveerd geraakt. Zo heeft hij zijn Nederlandse basisartsdiploma gehaald aan de UM. Na het behalen van zijn basisartsdiploma mocht hij nog niet aan de slag als arts omdat hij nog geen verblijfsvergunning had. In deze periode heeft hij zich bezig gehouden met enkele onderzoeken en publicaties. Zo deed hij kwalitatief onderzoek over de carrière van de buitenlandse artsen in Nederland1. In 2008 heeft hij zijn verblijfsvergunning gekregen. Toen is hij gestart met de opleiding Huisartsgeneeskunde aan de UM. Sinds anderhalf jaar is hij werkzaam als huisarts in Eindhoven. Ook is hij vanuit zijn praktijk werkzaam als somatische arts bij GGZ / TBS kliniek Eindhoven. Hij benadukt dat tijdens zijn studie aan de UM veel nadruk is gelegd op communicatieve vaardigheden en multiculturele gezondheidszorg. Goede communicatie (arts-patiënt en intercollegiaal) en actuele medische kennis en vaardigheden zijn twee pijlers om succesvol te functioneren. Wat hij aan de UM heeft geleerd komt goed van pas bij zijn verdere carrière als huisarts. Hij werkt in een (voormalige) achterstandswijk met een gemengde populatie van autochtonen en allochtonen. Hij geniet van zijn werk, inclusief de samenwerking met collega’s binnen de praktijk. We vroegen hem als huisarts van buitenlandse origine met ons terug te kijken op zijn ervaringen tot nu toe.

8

Intervisie

Eén van de leukste en meest leerzame onderdelen van zijn werk vindt hij de intervisie bijeenkomsten met circa negen collega’s. Daarbij blijkt dat zijn ervaringen uit Iran ook voor hen betekenis kunnen hebben. Dit is met name het geval wanneer zij patiënten ter sprake brengen die uit een Iraanse dan wel islamitische cultuur afkomstig zijn. Ervaringen van Afshin brengen niet zelden verheldering over de verwachtingen en gedragingen van die patiënten. De meeste vragen betreffen de positie van een moslimvrouw in het gezin en ook in de maatschappij. Ook de heiligheid van het huwelijk en het gezin en de taak van vrouwen als moeder komen af en toe ter sprake; bijvoorbeeld moeders die veel schrijnende situaties willen en kunnen tolereren alleen omdat ze hun kinderen in een conventioneel gezin met een vaderfiguur willen opvoeden en grootbrengen. In een niet-westers gezin ligt de grens tussen de opvatting over kindermishandeling en een ‘tikje op de vinger’ bij kinderen iets anders dan in een westers gezin. Het is belangrijk dat je als huisarts deze grens erkent en herkent en op tijd ingrijpt zonder de situatie te laten escaleren. Afshin zegt hieromtrent: ‘dit wordt als legitiem ervaren omdat je als huisarts ook een familieband wordt toebedeeld’ (Afshin komt hier later op terug). Ongevraagde en cultureel niet passende hulpverlening kan nadelige consequenties tot gevolg hebben. Zoals van oorsprong Nederlandse collega’s wel eens bij Afshin advies inwinnen over patiënten met een islamitische achtergrond, zo vraagt hijzelf ook wel eens adviezen aan collega’s over Nederlandse patiënten. Niet elke Nederlandse patiënt voelt zich op zijn of haar gemak bij hem zodra deze ontdekt dat hij een niet-Nederlandse achtergrond heeft. Bijvoorbeeld jonge Nederlandse vrouwelijke tieners kunnen de indruk van hem hebben dat hij niet open kan staan voor pilgebruik. Zij schatten in dat een Nederlandse huisarts daarvoor meer begrip heeft dan hijzelf. Het is gebleken dat zij dit niet gemakkelijk ter sprake brengen. Gelet op de beeldvorming van patiënten over artsen uit islamitische landen, begrijpt Afshin de weifeling bij deze patiënten. Hij staat hier even open in als de gemiddelde Nederlandse huisarts. ‘Op het gebied van spiritualiteit ervaart ook een gelovige moslim patiënt dat er meer is tussen hemel en aarde.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Afshin Hooshiaran

Dit geldt evenzeer voor menige Nederlander met bijvoorbeeld een christelijke achtergrond’, aldus Afshin. Hij vervolgt: ‘Een ziek lichaam is meer dan een kapotte auto. Ziekte en gezondheid hebben niet alleen mechanistische oorzaken en achtergronden. Vanuit de islam is God de genezer. Dit maakt de arts in de islamitische traditie een beetje heilig, óók als deze een ander geloof aanhangt. Deze benadering maakt ruimte voor alternatieve geneeskunde die soms ongewenste resultaten geeft maar uitdrukkelijk ook ruimte maakt voor meer acceptatie en meer hoop op genezing. Dit perspectief blijkt een gelukkig makende factor te zijn die een positieve rol kan spelen bij het ziekte – en genezingsproces’. Afshin wijst erop dat dit ook in de literatuur terug te vinden is2. Hij stelt dat naarmate de eerste generatie immigranten ouder wordt, vaak andere accenten van belang worden zoals bij het bieden van zorg bij allochtone chronische mensen. ‘Vaak zijn beschikbare faciliteiten zoals verzorgingshuis of logeerhuis niet gewenst binnen het concept van een niet-westerse familie’.

Multiculturele oriëntatie

Positie van de huisarts

Heikele kwesties

De positie van de huisarts in het gezin van de patiënten is in Iran enigszins anders dan die in Nederland. Hij/zij maakt in Iran meer deel uit van het gezin. Als de huisarts het gezin thuis bezoekt, doet de vrouw des huizes niet haar hoofddoek om ter bevestiging van de vertrouwelijke band met de huisarts. Hij of zij wordt eerder beschouwd als broer of zus met een speciale positie dan als professionele buitenstaander. Dit betekent dat de problemen in het gezin voor een deel ook gezien worden als het persoonlijke probleem van de betrokken huisarts. Op het continuüm van betrokkenheid-distantie is de Iraanse huisarts meer betrokken en heeft de Nederlandse huisarts meer distantie. Het was voor Afshin een geruststelling om te ontdekken dat dit spanningsveld ook voor Nederlandse huisartsen soms problematisch kan zijn. Natuurlijk zijn er verschillen in de stromingen en diverse denkbeelden binnen het islamitische geloof die doorwerken in opvattingen over gezondheidsinterventies maar dit komt niet vaak ter sprake tijdens het consult of visite. Eenzelfde diversiteit vinden we volgens Afshin binnen het christelijke geloof en andere levensovertuigingen. Hij verwijst naar de recente uitbraak van mazelen in de Nederlandse Bible-belt.

Afshin geeft aan dat zijn verhuizing van Iran naar Nederland, zijn integratie én zijn aanvullende medische opleiding in dit land bijgedragen heeft aan zijn multiculturele oriëntatie. Hij ervaart dit als een persoonlijke en professionele verrijking en voelt zich daarenboven geaccepteerd door allochtone en autochtone patiënten. In Nederland is Afshin er bewuster van geworden dat kennis van onderscheiden religies en levensvisies in samenhang met ziekte/gezondheid en gedrag, de relatie met de patiënt en diens ziekteproces ten goede komt. Hier komen we ook op het niveau van betekenisgeving aan het dagelijks functioneren, ziekte/gezondheid en beleving van lijden, verdriet en vreugde. Dit is essentieel wat Afshin betreft. Aan deze (derde) pijler van succesvol handelen van de huisarts mag volgens hem in de medische opleiding vanuit een transcultureel perspectief meer systematisch aandacht besteed worden. Dit perspectief snijdt volgens hem ook en vooral hout bij klassieke heikele kwesties als abortus, euthanasie en homosexualiteit. In de Iraanse cultuur zijn deze onderwerpen taboe. In de traditionele islamitische wereld wordt euthanasie niet zelden beschouwd als perfecte moord. Hij heeft zelf moeten wennen aan de culturele overgang als mens en als arts en zijn eigen positie hierin opnieuw moeten bepalen. Omdat patiënten kennelijk niet altijd weten wat zij van hem – als van oorsprong buitenlandse arts – inzake deze kwesties mogen verwachten, komt dit wel eens voorzichtig ter sprake. Een reden waarom zijn spreekuur soms uitloopt. Afshin stelt dat hij over deze onderwerpen genuanceerder is gaan denken. In de tijd van zijn huisartsopleiding heeft hij de gelegenheid gekregen en deze ook benut om zich in deze kwesties te kunnen verdiepen. Zo bleek een van zijn opleiders ook SCEN-arts te zijn. Met hem is hij ook uitgebreid in gesprek gegaan. Hij herinnert zich een vrouwelijke terminale patiënt met wie hij een persoonlijke relatie opgebouwd had. Mede daardoor kon ook over euthanasie op ontspannen wijze gesproken te kunnen worden als een waardig levenseinde.

9

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Er werd door de patiënte bewust voor een euthanasie datum gekozen: 21 maart. Voor haar het begin van de lente en voor Afshin het begin van het Perzische Nieuwjaar. Tevens de dag waarop zij (gekscherend) zei, dat ze met roken stopt. Overbodig te vermelden dat euthanasie als indringend fenomeen een speciale verbondenheid geeft. Ter afsluiting van het interview heb ik Afshin de vraag voorgelegd of het transculturele perspectief bij alle contacten met patiënten betekenis heeft. Afshin antwoordde hierop bevestigend met de aanvulling dat hij zich van dit perspectief als relevante context steeds bewust is.

Bij gewone alledaagse klachten en problemen behoeft dit veelal geen uitdieping. Naarmate deze problemen voor het dagelijkse leven van de patiënt indringender zijn, is het op geleide van de patiënt vaak van belang op dit perspectief in te gaan. Het transculturele perspectief maakt je, aldus Afshin, als huisarts bewust van -en biedt tegelijkertijd meer ruimte voor - de subjectieve leefwereld van patiënten. 1.  Huijskens EG, Hooshiaran A, Albert Scherpbier & Frans van der Horst (2010). Barriers and facilitating factors in the professional careers of international medical graduates. Med Educ 44 (8): 795-804 2.  Hoffer C (1994). Islamitische genezers en hun patiënten: gezondheidszorg, religie en zingeving, Het Spinhuis Amsterdam

Stelt zich voor

Jeanny de Groot Promovendus

Mijn naam is Jeanny de Groot, ik ben 25 jaar en woon in het Noord-Limburgse Horst. In 2012 heb ik mijn studie Geneeskunde afgerond aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Ondanks dat ik elk coschap met veel plezier heb gelopen, was het voor mij altijd wel duidelijk welk specialisme echt mijn voorkeur had, namelijk de gynaecologie. Ik ben dan ook na mijn opleiding een jaar werkzaam geweest als arts-assistent gynaecologie en obstetrie in het Atrium Medisch Centrum in Heerlen. Daar heb ik de vele diverse kanten van het artsenvak mogen ervaren. Medio maart 2013 ben ik gestart als promovendus in het 'Implementation of evidence' programma van professor Trudy van der Weijden voor het onderzoek 'a cluster randomised controlled trial of a stepped implementation strategy that aims at the normalisation of the Enhanced Recovery After Surgery programme in major gynaecological surgery'. Dit onderzoek evalueert of een nieuw ontwikkelde stapsgewijze implementatiestrategie effectiever is dan de gebruikelijke strategie die in Nederland gebruikt wordt om veranderingen op grote schaal in te voeren. De studie focust zich op de landelijke invoering van het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programma bij grote gynaecologische chirurgie. ERAS programma’s hebben als doel om het herstel na operatie

10

te versnellen en worden al jaren landelijk toegepast in de colorectale chirurgie. Mijn copromotoren zijn dr. José Maessen (implementatie fellow/senior researcher) en dr. Brigitte Slangen (gynaecoloog). Het leven als fulltime onderzoeker was voor mij na de drukte in de kliniek wel even wennen, desalniettemin kijk ik met veel enthousiasme uit naar de komende jaren. Mijn toekomstplannen? Na mijn promotie gynaecologe in opleiding worden en me verder verdiepen in oncologie.

Jeanny de Groot

Stelt zich voor

Merijn van de Laar

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Gedragswetenschapper Huisartsopleiding Merijn van de Laar

Ik werk vanaf januari 2013 twee dagen per week als gedragswetenschapper binnen de huisartsopleiding. De andere drie dagen werk ik als GZ-psycholoog/ gedragstherapeut en teamcoördinator bij Kempenhaeghe, Centrum voor Slaapgeneeskunde in Heeze. Na mijn studie (neuro)psychologie in Maastricht heb ik in verschillende instellingen binnen de gezondheidszorg gewerkt, o.a. bij Orbis Medisch Centrum waar ik de opleiding tot gedragstherapeut heb afgerond. In het Catharinaziekenhuis Eindhoven deed ik de praktijkstage voor de GZ-opleiding die ik in 2007 afrondde. Vanaf 2008 werk ik bij Kempenhaeghe. Naast mijn werk als psycholoog doe ik hier een promotiestudie naar de rol van persoonlijkheidsfactoren bij slapeloosheid. Deze bevindt zich inmiddels in de afrondende fase.

Verder heb ik samen met mijn collega, Ingrid Verbeek, de boeken 'Behandeling van langdurige slapeloosheid' en 'Verbeter je slaap' geschreven als leidraad voor de protocollaire behandeling van chronische insomnie. Ik ben inmiddels een half jaar werkzaam binnen de huisartsopleiding en ik moet zeggen dat het werk binnen de huisartsopleiding me zeer goed bevalt. Het ontwikkelen van onderwijsprogramma’s en het geven van onderwijs vormt een mooi afwisseling voor het klinische werk en de wetenschappelijke taken binnen Kempenhaeghe. Ik ben dus erg blij dat ik deze switch gemaakt heb! Vriendelijke groet en wellicht tot ziens!

Stelt zich voor

Petra Delahaije secretaresse Huisartsopleiding

Sinds oktober 2012 werk ik als secretaresse van het hoofd en het adjunct-hoofd bij de Huisartsopleiding. Een mooie club gedreven mensen die met passie nieuwe huisartsen opleiden. Ik ben oorspronkelijk docent (2e graads bevoegdheid Nederlands en Engels) maar heb maar heel even daadwerkelijk voor de klas gestaan. Blijkbaar blijft het onderwijs toch lonken, maar dan op een andere manier... Ik heb eerder gewerkt bij Fontys, Ziggo en UWV maar voel me nu hier prima op mijn plek! Ik ben getrouwd met Jan en heb 4 kinderen: Jip (18 en al uitgevlogen), Puck 16, Binck en Door (10). En met 2 honden, geadopteerd uit een Spaans asiel is ons gezin wel compleet!

Petra Delahaije

11

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Stelt zich voor

Ramona Guerrieri toetscoördinator Huisartsopleiding

Ramona Guerrieri

Mijn naam is Ramona Guerrieri. Nadat ik een paar jaar lesgegeven had in het middelbaar onderwijs ben ik in 2000 aan de studie psychologie begonnen aan de UM. Ik ben daar in 2004 afgestudeerd als cognitief psycholoog met als specialisatie onderwijspsychologie. Ik wilde na mijn afstuderen eigenlijk terug naar het onderwijs, maar besloot toch de kans te grijpen om in een promotietraject te starten. In 2008 ben ik gepromoveerd op een gezondheidspsychologisch onderwerp: impulsiviteit en overeten. Daarna volgde nog een post-doc periode van vier jaar rond hetzelfde onderwerp.

graag nog dichter bij mijn eerste liefde, het onderwijs, staan. Eens de kaap van 35 bereikt, vond ik dat het ‘nu’ moest zijn en anders ‘nooit’ zou worden. Ik heb de sprong gewaagd en ben geweldig goed geland bij de huisartsopleiding Maastricht waar ik sinds 15 april aangesteld ben als toetscoördinator. Het is een brede functie die stevig verankerd zit in het onderwijs. Ik heb te maken met implementatie en ontwikkeling van toetsing, maar ook met de opvolging van individuele trajecten van aios. Ik hoef zelfs mijn tweede liefde, onderzoek, niet uit het oog te verliezen.

Hoewel onderzoek doen me nauw aan het hart ligt, en ik als onderzoeker ook steeds betrokken ben gebleven bij het onderwijs aan de Faculteit der Psychologie (tegenwoordig Psychology and Neuroscience), wilde ik

Op zijn Vlaams gezegd ben ik ‘met mijn gat in de boter gevallen’. In het Nederlands: ik ben erg blij dat ik de huisartsopleiding als toetscoördinator mag versterken en ik kijk ernaar uit jullie persoonlijk te ontmoeten!

Aankondiging Nascholing Op 12 september 2013 is de 3e nascholingsavond van dit jaar georganiseerd door het Maastricht Infection Center (MINC). Het thema is ‘Maagdarminfecties’. Er zijn vier interactieve sessies: maagpijn en helicobacter pylori, acute pancreatitis, colitis ulcerosa en Morbus Crohn, en clostridium difficili infecties in de eerste- en de tweedelijn. In deze MINC komt alles aan bod; van de diagnostiek (in praktijk en lab) tot en met de voorlichting en behandeling in de spreekkamer, relevant voor ervaren dokters, maar ook artsen in opleiding.

12

Inschrijven kan via www.minc.eu. Heeft u nu al vragen voor de sprekers? Laat het graag weten via [email protected] of via twitter op @jochencals.

Stelt zich voor

Raymond Lonij

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

HAB basiscurriculum

Zoals het een nieuwe collega betaamt, is het in Maastricht een goed gebruik je voor te stellen in het huisblad van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Ik wil u allereerst meenemen naar het jaar 1982, te weten een zonnige en warme lentedag, zondag 4 april. Deze dag mocht ik het levenslicht in de 'legbatterij van Heerlen' zien. Na enkele jaren, in het gezondste stukje van Nederland, te hebben rondgezworven, heb ik uiteindelijk de kans gekregen geneeskunde in Maastricht te mogen gaan studeren. Na het voltooien van deze opleiding ben ik rechtstreeks met de huisartsenopleiding begonnen, wederom in Maastricht. Na de huisartsenopleiding heb ik mijn reis in het land van waarnemen voortgezet. Inmiddels heb ik in diverse praktijken door zuid- en midden- Limburg waargenomen. Momenteel werk ik als vaste waarnemer in een praktijk in Landgraaf en zal per september starten in het pittoreske dorpje Ubachsberg, om aldaar de dodo’s (dorpsdokters) Guldemond te versterken. Hoe mijn verdere reis zal verlopen? De tijd zal het leren. Ik zal u verder niet vermoeien met de overige details van mijn levensweg. Echter één detail wil ik u niet ontnemen, aangezien dit dé reden is van mijn schrijven. Namelijk, sinds eind 2012 ben ik als HAB-docent verbonden aan de vakgroep huisartsgeneeskunde in Maastricht. Begin 2013 heb ik mijn eerste groep coassistenten als HAB-docent mogen begeleiden. Mijn verwachtingen om dit werk te gaan doen zijn uitgekomen. De studenten zorgen ervoor dat je scherp en kritisch moet zijn over je eigen handelen en up-to-date moet blijven over de huidige stand van zaken. Het is enorm leuk om te zien hoe de coassistenten in 10 weken tijd in hun kennis en kunde groeien. Dat je als HAB-docent aan deze ontwikkeling bijdraagt, is voor mij enorm inspirerend. Veelal zijn de studenten goed gemotiveerd en leergierig. Soms trekken ze je expertise (terecht) in twijfel en zoeken ze naar verdieping. In de volgende teugkomdag vertellen ze dan enthousiast dat er inmiddels nieuwe onderzoeken zijn die jouw uitspraak onderbouwen dan wel tegenspreken. Aan ons als HAB-docent is het dan om dit wederom kritisch te beschouwen.

Zoals ik u al eerder vertelde, de studenten houden ons als HAB-docent scherp! Met andere woorden, zoals de studenten van jou iets leren, leer je ook van de studenten. Het werk zorgt voor verdieping van je werk als huisarts, tevens is het een leuke afwisseling van de dagelijkse praktijk. En privé? Ik woon in Eygelshoven, een klein gehucht onder de rook van Kerkrade/Landgraaf. Aldaar woon ik samen met mijn vrouw Mieke. Wij hebben een dochter Sophie en een zoon Floris. Ik verdrijf mijn vrije tijd graag met uiteenlopende zaken, oa. vakantie vieren met het gezin, mountainbiken, bergbeklimmen en het beoefenen van een japanse verdedigingsport aikido. Hiernaast ben ik nog bestuurlijk actief bij een carnavalistisch herengenootschap en vind ik het ontspannend om kookkunsten onder begeleiding van een professionele chefkok te leren. Komende tijd ga ik met veel enthousiasme een nieuwe groep coassistenten begeleiden, want zoals de Amerikaanse theoloog Tryon Edward ooit verkondigde: 'If you would know anything thoroughly, teach it to others.'

Raymond Lonij

13

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Vanuit het onderwijs

Waarom Op één Lijn van papier is Door Laury de Jonge, sectorhoofd onderwijs basiscurriculum

Onlangs werd mij verzocht om de advies-boekenlijst te herzien en zo nodig te actualiseren. De advies-boekenlijst is een door de universiteitsbibliotheek gebruikte lijst, waarop de boeken staan die docenten adviseren om te raadplegen rondom een bepaald thema of blok. Voor huisartsgeneeskunde betreft dit bijvoorbeeld boeken rondom klinisch redeneren, het diagnostisch proces of kleine kwalen, maar er zijn in de loop der jaren ook een aantal stokpaardjes opgenomen over meer specifieke onderwerpen als diabetes, kindermishandeling of gender issues. Om een enigszins onderbouwd advies te kunnen geven over deze boekenlijst, wilde ik graag weten of er uitleenof inzage gegevens bekend zijn over deze werken. Uitleengegevens zijn snel verkrijgbaar, het krijgen van inzicht in hoe vaak een boek ingezien/gebruikt wordt is echter veel lastiger. Dat geldt zeker ook voor het E-book, maar voor papieren boeken lijkt er wel een antwoord te zijn. De collectiemanager gaf mij aan dat hiervoor de Ezelsoorindex gebruikt werd, het aantal pagina’s in een boek dat door gebruik getekend is. Deze methode is niet erg praktisch, want tijdsintensief, terwijl de betrouwbaarheid ook niet groot lijkt. Voortbordurend op deze gebruikerssporen-methode ontwikkelde Kathryn Rudy, lecturer aan de Universiteit van St Andrews,

een techniek om te bepalen welke pagina’s van middeleeuwse geschriften het meest gelezen werden.1 Zij bepaalde met behulp van een densitometer de lichtdoorlaatbaarheid van verschillende pagina’s van middeleeuwse, religieuze manuscripten waarbij zij concludeerde dat de veelgelezen beduimelde pagina’s minder licht door lieten dan minder gelezen pagina’s. Gebeden die bedoeld waren om te pleiten voor de eigen verlossing waren duidelijk vuiler waren dan gebeden voor de redding van anderen. Bij gebeden die in de nacht opgezegd moesten werden, waren alleen de eerste paar pagina’s vuil. Bewijs dat onze religieuze voorouders vaak in slaap vielen tijdens het lezen. Meer zelfs, Rudy concludeert dat de meeste gelovigen op ongeveer hetzelfde moment indommelden, omdat altijd hetzelfde aantal pagina’s besmeurd is. Al deze extra informatie ontbreekt bij het E-book, en dat is, naast allerlei nostalgische overwegingen, een verlies. Ik ben ervan overtuigd dat bij de bijdragen van Marion Van Lierop, Wil Keulers, Raymond Lonij en Lilian Aarts de densitometer hoog uit zal slaan. Vanaf papier, u weet nu waarom. 1 Rudy, Kathryn. Dirty Books: Quantifying Patterns of Use in Medieval Manuscripts Using a Densitometer. Journal of Historians of Netherlandish Art [1949-9833]. 2010 vol:2 iss:1-2

“Books are no more threatened by e-books, than stairs were by elevators” Stephen Fry

14

Kijken en genieten

Van Pasta naar Planning

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

door Lilian Aarts, onderwijscoördinator vakgroep Huisartsgeneeskunde

Lilian Aarts

Op 20 april van dit jaar vertrok ik samen met mijn man naar Italië voor een drieweekse vakantie. Beiden koesterden we de wens ooit naar Rome te gaan. Een stedentripje zagen we niet zo zitten dus besloten we er een grotere reis met de auto van te maken. Na een overnachting op 1500 m hoogte dicht bij de Brennerpas werden we wakker in een winters landschap: alles was bedekt met een dikke laag sneeuw. Vol goede moed hervatten we onze reis, op zoek naar de zon, en hopelijk zouden we die vinden aan de zuidwestkant van het Gardameer. Na 3 dagen regen kwam dan toch eindelijk de zon en hebben we tripjes gemaakt naar Verona en Venetië. Prachtige steden met ieder een eigen karakter. Van Venetië is me vooral de sfeer en gezelligheid op en rond het water bijgebleven, en natuurlijk de pracht en praal van alle palazzo’s langs het canal grande. Na één week zijn we 550 km zuidelijk gereden, en dan leidt de weg naar Rome. Die stad hebben we ervaren als één groot openluchtmuseum. Zeven dagen lang op ontdekking in een stad die zoveel moois te bieden heeft met in onze rugzak een voorraadje water én de OV-kaart. De metro in Rome brengt je in een mum van tijd van A naar B. De enorme mensenmassa in de brandende zon bij de Sint Pieter waar de paus een mis opdroeg, maakte toch wel indruk op ons. De hoger gelegen plekken zoals de achterkant van de Spaanse trappen, bieden een schitterend uitzicht over de stad waarbij je eindeloos foto’s blijft maken.

Terug thuis wacht het werk. Het voorjaar is de tijd van planning. Niet alleen planning van onderwijs voor elke individuele docent, maar ook de planning van het coschap. Vanaf augustus begint weer een nieuw studiejaar. Ook in dat jaar zullen we 360 studenten voorzien van een stageplaats bij de huisarts. De afgelopen twee jaren zijn 40 opleiders met ruime ervaring in het coschap begeleiden, doorgestroomd naar de huisartsopleiding. Reden voor deze doorstroom is de toename van het aantal opleidingsplaatsen binnen de Huisartsopleiding. Eenmaal aan de slag met een huisarts in opleiding, binnen de beschikbare ruimte, verdwijnt de opleider een tijdje uit beeld van het basiscurriculum. Via het aioscomodel waarin de (3e jaars) aios de rol van opleider op zich neemt, biedt deze constructie de mogelijkheid een student in de praktijk te plaatsen. Om de toename van het aantal studenten en de groei van de huisartsopleiding te kunnen blijven bijbenen, hebben we steeds ‘nieuwe’ startende opleiders nodig. Hebt u er wel eens over nagedacht uw kennis en kunde over te brengen aan een 5e jaars student geneeskunde? Herkent u zich hierin? Aarzel niet en laat ’t mij weten. Dat kan per email: [email protected]. Van maandag t/m donderdag ben ik telefonisch bereikbaar op 043-38 82 921. Ik wens iedereen een mooie zomer toe!

Voor het laatste deel van onze vakantie zijn we naar de Toscaanse kust gereden. Van daaruit hebben we dagtochten gemaakt naar onder andere Siena en Florence en hebben we enorm genoten van de prachtige natuur. Het gras is natuurlijk altijd groener aan de overkant, maar nog nooit heb ik zulke prachtige groene heuvels gezien als in Toscane. De duomo in Florence vond ik verpletterend. Ineens doemt dit schitterende bouwwerk recht voor je neus op. Kijken en genieten, het motto gedurende onze vakantie. Maar daar wordt een mens ook hongerig van en tja, de Italiaanse keuken is ook bepaald geen straf.

15

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Het nieuwe coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde

Een kwestie van gewoon gaan samenwonen? Door Miriam Janssen, coördinator coschap sociale geneeskunde en Marion van Lierop, coördinator coschap huisartsgeneeskunde

In ‘Op één Lijn’ nummer 44 heeft u kunnen lezen dat de masterfase van de geneeskunde studie aan de Universiteit Maastricht met ingang van studiejaar 2013-2014 ingrijpend gaat veranderen. Dat heeft grote gevolgen voor het coschap huisartsgeneeskunde. Dit coschap van 10 weken werd altijd goed gewaardeerd, zowel door studenten als door huisartsopleiders en huisartsbegeleiders. Vanwaar dan die verandering, horen we u denken. Directe aanleiding voor de herinrichting van de masterfase vormt het Raamplan 2009. Dit document van de NFU (Nederlandse Federatie van Universitair medische centra) beschrijft de gezamenlijke landelijke eindtermen van de initiële opleiding tot arts. In dit Raamplan gaat men uit van competentiegericht opleiden op basis van de 7 rollen (of competenties) die de toekomstige arts zich eigen zal moeten maken: de medisch deskundige, de communicator, de organisator, de samenwerker, de gezondheidsbevorderaar, de academicus en de beroepsbeoefenaar. Naast het nieuwe Raamplan is er ook behoefte aan meer academische vorming in de geneeskunde opleiding, meer integratie van de basisvakken in de masterfase en terugkommomenten op de faculteit voor reflectie Miriam Janssen en Marion van Lierop

op de werkplekervaringen. Ook wilde men het 'medisch toerisme' tijdens de coschappen aanpakken, de student neemt nu vaak een kijkje hier en een kijkje daar, te kort om op een goede manier 'het vak' te leren op de werkplek. Dit heeft geresulteerd in de herinrichting van de masterfase. De 11 klassieke coschappen maken plaats voor 5 geïntegreerde coschappen die in een vaste volgorde worden doorlopen, waarbij de studenten minimaal 5-6 weken op een werkplek werkzaam zijn met zinvolle taken, een grotere mate van verantwoordelijkheid dragen en onderdeel zijn van een team. Met ingang van januari 2015 betekent dit voor de coschappen huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde een kwestie van samenwonen. Maar zo eenvoudig ligt dat niet. Er zal behoorlijk wat werk verzet moeten worden om de uitgangspunten van de masterherziening succesvol te laten worden. In deze opzet zullen er altijd binnen een onderwijsgroep studenten stage lopen bij zowel de huisarts als de sociaalgeneeskundige, wat waarschijnlijk de integratie van beide vakken in de thematiek van de terugkomdagen zal bevorderen. Ook het toetsplan zal ingrijpend veranderen. De studenten zullen een elektronisch portfolio bijhouden en daarin alle feedback verzamelen. Het toetsen zal competentiegestuurd worden en er zal frequente feedback in alle coschappen moeten zijn. Elke student krijgt begeleiding van een mentor die naast coach ook beoordelaar is. Dat wordt een grote uitdaging! De verhuizing naar de gezamenlijke ‘nieuwe woning’ is in volle gang. Vanaf 5 januari 2015 zullen de coschappen huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde onder één dak samenwonen. Sommige dozen zijn best zwaar, het kan zijn dat we om uw hulp zullen vragen. Van sommige dozen weten we ook nog niet precies waar we de inhoud kunnen plaatsen in dat nieuwe huis, ook daarbij zijn uw ideeën altijd welkom. We houden u op de hoogte van onze vorderingen!

16

Werkplekleren • 12 Weken bij huisarts 6 fulltime, 6 parttime à 2 dagen/week • 6 Weken bij sociaalgeneeskundige 2 dagen/week

Wekelijkse terugkomdagen met aandacht voor zorgvraagstukken (RaamplanArtsopleiding 2009) • Preventie • Vroege opsporing • Acute en intensieve zorg • Gevolgen van chronisch ziekzijn • Vraagstukken in specifieke levensfasen • Afwijkende zorg consumptie • Sociale context

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Inbreng basisdisciplines (bv. fysiologie, microbiologie) longitudinale leerlijn (metamedica, epidemiologie) academische vorming

Januari 2015 Ra a

Co m

mp

pet

ent

lan

9

200

ies

rs

eide

Opl

n

age

md

gko

Teru

n

spla

t Toe

n kke isva

Huisartsgeneeskunde Sociale geneeskunde

Bas

Fre qu

ent

ie

k

bac

d fee

Zel fst a

nd

igh

eid

t den

stu

Masterfase opleiding geneeskunde Universiteit Maastricht Coschappen (aantal weken)

Oude opzet

Nieuwe opzet

Chirurgie (10) Interne (10) KNO (5) Dermatologie (5) Oogheelkunde (5) Sociale geneeskunde (5) Huisartsgeneeskunde (10) Obstetrie/gynaecologie (6) Kindergeneeskunde (6) Psychiatrie (6) Neurologie (6)

Beschouwend - 12, o.a. interne, cardiologie, ouderengeneeskunde Snijdend - 12, o.a. heelkunde, orthopedie, urologie Moeder & kind - 10, o.a. gynaecologie, kindergeneeskunde Neurowetenschappen - 20, o.a. neurologie, oogheelkunde, KNO, psychiatrie Geïntegreerd huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde (12)

Nieuw coschap HAG en sociale geneeskunde • • • • •

12 weken met wekelijkse terugkomdagen, onderwijsgroepen 15 studenten Elke 4 weken starten 2 groepen, jaarlijks 350 studenten in totaal 12 Weken bij huisarts (6 fulltime, 6 parttime à 2 dagen/week) 6 Weken bij sociaalgeneeskundige (2 dagen/week) Continu 90 stageplaatsen nodig voor HAG-deel

Tijdens terugkomdagen aandacht voor zorgvraagstukken Raamplan 2009: preventie, vroege opsporing, acute en intensieve zorg, gevolgen van chronisch ziek zijn, vraagstukken in specifieke levensfasen, afwijkende zorgconsumptie en sociale context met grote inbreng vanuit stageplek

17

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Interview met Wil Keulers

‘Hij praat veel, maar zegt niet alles’ Door Babette Doorn, redactie

Onder het motto ‘er valt altijd wat te leren’ werd Wil Keulers, voormalig huisarts te Munstergeleen, geïnterviewd. Wil werd na zijn afscheid als huisarts 6 jaar geleden, docent aan de Universiteit Maastricht. Hij wilde dat doen tot zijn 65e. Zijn primaire onderwijsrol was die van huisartsbegeleider (HAB) bij het coschap. Een bevlogen docent die door studenten op waarde werd geschat met standaard hoge rapportcijfers. De docent in hem wil dat we altijd leren van zijn ervaringen. Zelfs van zijn ziekte. Een tijd geleden viel hij namelijk van de trap, liep hoofdletsel op en moest revalideren. Wat dat voor hem betekende, wil hij graag met ons delen. Ik zocht Wil thuis op in Munstergeleen. Via email kreeg ik uitgelegd hoe ik moest rijden, en als ik het niet zou kunnen vinden, dan moest ik aan de mensen vragen waar hij woonde. ‘Iedereen kent me’, voegde hij eraan toe. Uiteraard nam ik die proef op de som, met succes. Centraal in ons gesprek stond de ommekeer in zijn leven, de val van de trap en de gevolgen daarvan. Wil bracht meteen ter sprake hoe hij halverwege de trap met een stoeltje voor hun kleinkind viel en op zijn hoofd terecht kwam. Zelf kan hij zich niets herinneren van die gebeurtenis. Zijn vrouw Annie vond hem, zag bloed uit zijn oor komen en belde meteen 112. Wil werd per ambulance naar het academisch ziekenhuis Maastricht vervoerd op verdenking van een schedelbasisfractuur. Dat bleek ook zo. Zijn hersens waren gekneusd en hij had een subduraal haematoom. Door de artsen werd aangedrongen op een operatie om de druk op zijn hoofd te verlichten. Na 14 uur werd hij wakker, met geheugenverlies. Hij herkende enkele mensen maar kwam niet op hun naam, zelfs niet die van zijn eigen vrouw. Hij was bang dat dat altijd zo zou blijven. Hij lag een week in het azM. Het was tevens zijn eerste ervaring al patiënt, want in zijn 33-jarige huisartscarrière heeft hij in totaal naar eigen zeggen, slechts 4-5 dagen verzuimd. En die ervaring, die was niet best. Hij kreeg in het ziekenhuis door de blaaskatheter een infectie: opgelegd pandoer aldus Wil. Het infuus bestemd om de druk in zijn hoofd te verlichten druppelde wel, maar langs zijn lichaam in plaats van er in. Een etmaal lang.

18

‘Mishandeling is het’, zegt Wil. Zijn vrouw kreeg te horen hoe goed haar man geslapen had, maar in werkelijkheid lag hij onverzorgd op bed gebonden met Zweedse banden. ‘In een academisch ziekenhuis notabene, niet in Ghana’, roept hij verontwaardigd. Hij lag twee dagen ongewassen en ongeschoren, en dokters lieten zich niet of nauwelijks zien. Het is meer dan slordigheid, het is gebrek aan empathie en betrokkenheid volgens Wil, hoe kwetsend ook als je zelf 40 jaar een betrokken huisarts en docent bent geweest. Na de opname in het azM werd hij – met half kaalgeschoren hoofd en een fors onderbehandelde blaasontsteking – per ambulance overgebracht naar het revalidatiecentrum in Hoenbroek. Hij zou er 2 maanden klinisch verblijven op afdeling 4, waarbij hij de weekenden naar huis mocht. Door de postoperatieve aangezichtsverlamming kon hij slecht eten en drinken, meed daarom het restaurant en viel 10 kilo af. De psychologische testen met rekensommetjes kon hij niet maken. Zijn zelfvertrouwen was ver te zoeken. Toch ging het elke dag een stukje beter in Hoensbroek. Aan het einde van zijn verblijf kreeg hij een uitgebreide kennistest en slaagde met vlag en wimpel. Hij kon het in Hoensbroek ook goed vinden met zijn kamergenoot, die ernstig hersenletsel had opgelopen na een infarct. De solidariteit onder bewoners was groot, ze steunden elkaar. Hoe anders was het met de medici aldaar. Wil vertelde hoe een medische equipe met agnio’s hun kamer binnen stormde en over de rug van de patiënt, in het bijzijn van hem en zijn vrouw, de status van de patiënt, zijn kamergenoot, bespraken. De zaalarts (een agnio) van die equipe had hij in 4 weken slechts een kwartiertje gesproken. De overige tijd zat zij volgens Wil op haar kantoortje. Deze ervaring vat hij samen als ‘gebrek aan zorgzaamheid en empathie, geen betrokkenheid bij noch aandacht voor de patiënt’. Dacht ik nog even dat het arts-zijn in zijn voordeel was: integendeel. Hij kreeg te horen dat hij van de ‘oude stempel’ was waarbij hij niet het gevoel had dat het als een compliment was bedoeld. De apotheker was in dienst van de instelling. Het viel Wil op dat de dosering

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Annie & Wil Keulers

van zijn medicatie werd gehalveerd in 2 doses. ‘Twee keer afleverkosten’ liet hij zich ontvallen, maar wat ook werd vergeten is dat die werkwijze ook twee keer extra slikken betekent voor de patiënt. Dan zijn studenten, de co’s. Hij leerde ze altijd meteen dat ze eenvoudig moesten kunnen uitleggen aan patiënten. Ze dienden ervan uit te gaan dat 75% van de mensen alleen de lagere school heeft doorlopen, en dat je dan niet met een ‘BSE of glucose’ moet komen aanzetten. Sowieso niet doen, klare taal spreken. Als je ziek bent, staat de wereld van jou als patiënt op zijn kop. Daar wordt maar al te vaak veel te wiskundig mee omgegaan. Het inlevingsvermogen van veel dokters laat te wensen over. Wil kan tal van anekdotes opdiepen ter illustratie. Hij is niet mild over veel medici en zegt dat ze zichzelf onterecht op een voetstuk plaatsen, elitair gedrag vertonen of op de status van arts kicken in plaats van mensen willen helpen. Gelukkig is zijn eigen huisarts, zijn oude maat uit de praktijk. Je moet niet zelf gaan dokteren aldus Wil. Belangrijk voorval was de gang van zaken rondom de familiedag in Hoensbroek. Op zich een prima initiatief zegt hij waarbij de familie van de patiënt kennis maakt met alle hulpverleners (‘tal van peuten’) rondom de patiënt. In de planning was ook een evaluatiegesprek met de behandelende hoofdarts voorzien om 11 uur. Dat kwam goed uit want zijn vrouw Annie heeft ook de zorg voor haar moeder op zich genomen en zou daar ’s ochtends eerst langs gaan. Kort van tevoren liet de arts dat gesprek zonder overleg of reden vervroegen naar 9 uur; alsof je er niet toe doet als mens. Geen inlevingsvermogen voor de impact op het hele gezin. We roepen zijn vrouw Annie erbij. Wat betekent het gebeurde voor het gezin? Ze hebben een dochter en twee leuke kleinkinderen. Zijn vrouw zegt dat Wil het lijkt geaccepteerd te hebben dat ze gepensioneerd zijn. Weliswaar een jaar eerder dan gepland, maar toch. Eens in de zes weken schuift hij als medisch deskundige en verteller aan bij de lokale radiozender, voor de uitzending ‘Ouderenwijzer’. Soms neemt hij een coassistent mee om ervaring op te doen. Er zijn kleine mankementen,

maar soms denkt ze dat het ook ‘gewoon door de leeftijd komt’. Bijvoorbeeld als Wil even niet 1-2-3 op een naam kan komen. Als Wil zegt dat hij de regie over zijn eigen leven kwijt is (hij mag momenteel geen auto rijden door zijn medicatie), dan corrigeert ze hem. ‘De buurman die aan de dialyse ligt en op een nieuwe nier wacht, die is de regie kwijt, jij niet’, zegt ze glimlachend. ‘Hij praat veel’ zegt ze, ‘maar hij zegt niet alles’. Waar Wil op doelt, is dat hij een terugslag kreeg begin dit jaar. Hij was weer gevallen en werd door zijn vrouw gevonden. Het bloed dat uit zijn kin was gelopen, liep langs zijn oor. Zijn vrouw vond hem op de vloer liggen en dacht meteen het ergste. Het bleek een epileptisch insult aldus de deskundigen. En daarom kreeg hij medicatie. Kan hij zonder? Geen idee. Feit is wel dat hij gesedeerd is. Zijn vrouw denkt af en toe dat hij (‘cognitief’) doof is, hij zegt dan dat ze duidelijker moet spreken. Het klinkt mij allemaal gezond in de oren. Praten gaat in elk geval veel beter dan schrijven. Opschrijven is niet alleen lastig, maar hij maakt nu schrijffouten terwijl hij vroeger een taalfreak was. Dat is erg confronterend. Dat maakt terugkeer als docent voor hem bijna onmogelijk (‘ik wil niet voor joker voor de klas staan’). Studenten hebben recht op uitstekend onderwijs en continuïteit van docenten, vindt hij. Als we afscheid nemen en Wil met me meeloopt, benadrukt hij dat ‘het geen zielig verhaal moet worden’. Hij prijst zich wel degelijk gelukkig om zijn carrière (300.000 consulten gedaan, 1000 sterfgevallen gezien en tientallen kinderen op de wereld gezet) en zijn leven. Het had ook slechter kunnen aflopen. Maar als je, zoals hij nooit wat hebt gehad, kan ik me goed voorstellen dat elk stukje autonomie verliezen, er een teveel is.

19

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Nascholing

De vakgroep doet een stapje terug Door Yvonne van Leeuwen, nascholingscoördinator vakgroep Huisartsgeneeskunde

Er wordt wat afgeschoold in huisartsgeneeskundig Nederland. Een flink aantal jaren deed de vakgroep een stevige duit in het zakje met kleinschalige meerdaagse cursussen, gericht op verdieping. TopEvent gaf daarbij altijd voortreffelijke ondersteuning. De summercourse palliatieve zorg spande de kroon: 5 dagen en je was in één klap zo bekwaam dat je nergens meer voor terugdeinsde in dit domein. Maar de tijden veranderen: steeds minder ruimte is er voor verdieping, want er is zo veel. Bovendien is veel verplicht: FTO, opleidersdagen en nascholing met de hele zorggroep. Voordeel van dat laatste is dat men ook goed

kan netwerken tijdens die scholing, want je kunt collega’s even spreken die anders zo lastig bereikbaar zijn. Met spijt zetten we ons mooie curriculum voor 20132014 in de vriezer. Jullie weten niet wat je mist, maar ... ontdooid is het snel, dus als iemand een cursus ‘bestelt’ voor een groep of grote praktijk: we zijn er zo. Ook voor onverwacht bezoek hebben we nog van alles in huis. Gelukkig dat de heel erge diepgang blijft: de twee kaderopleidingen! Kaderopleiding hart- en vaatziekten en wetenschappelijk onderzoek. We hopen u toch gauw te mogen begroeten.

Onderzoek

Bruikbare Wetenschap door Philippe Hoogsteder, AIOTHO en Jochen Cals, huisarts en universitair docent

In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren we voornamelijk artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.

Echocardiografie voor de eerste lijn

De directe toegang tot echocardiografie, zonder verwijzing naar een cardioloog, is nog niet voor alle huisartsen beschikbaar. Jelle Stoffers onderzocht samen met collega’s of de beschikbaarheid van echocardiografie (bij hartfalen en kleplijden) in de eerste lijn kan leiden tot een afname van het aantal verwijzingen naar de cardioloog. Daarnaast onderzochten ze of huisartsen het advies op het echoverslag ook daadwerkelijk opvolgden. De resultaten mogen opvallend worden genoemd. Zonder de beschikbaarheid zouden 92% van de patiënten in eerste instantie verwezen zijn naar een cardioloog,

20

terwijl met een echoverslag nog slechts 34% van de patiënten verwezen zou worden. Daar waar het echoverslag een duidelijk advies gaf over de aandoening, volgden 81% van de huisartsen dit advies op. De beschikbaarheid van echocardiografie voor uw patiënten zou daarom van toegevoegde waarde kunnen zijn voor de behandeling van hartfalen binnen de eerste lijn. (Van Gurp)

Exacerbatie COPD – wat wil de patiënt?

We zien regelmatig patiënten met een exacerbatie COPD. Meestal kunnen we deze thuis behandelen. Toch zijn er ook patiënten die met een ernstige exacerbatie verwezen moeten worden naar het ziekenhuis. Cecile Utens onderzocht samen met Onno van Schayck of patiënten die verwezen werden naar het ziekenhuis de voorkeur gaven aan een standaard ziekenhuisbehandeling of een ziekenhuisbehandeling met vervroegd ontslag

en aanvullende nazorg thuis. Uit eerder onderzoek wist men dat deze beide groepen qua gezondheid 3 maanden na de ziekenhuisopname net zo goed af waren. Over het algemeen waren patiënten in gelijke mate tevreden over de ziekenhuisbehandeling en de verkorte ziekenhuisbehandeling met nazorg. Toch waren patiënten na de verkorte ziekenhuisopname en nazorg thuis minder tevreden over de geleverde nazorg en konden ze minder goed dagelijkse bezigheden oppakken. Echter, direct na de thuisbehandeling zou 86% van de patiënten opnieuw de voorkeur geven aan deze behandeling tijdens een volgende exacerbatie. Oost west, thuis best, ook voor COPD patiënten blijkbaar. In overleg met de longartsen kunnen we deze mogelijkheid aan geschikte patiënten voorleggen. (Utens)

een jaarlijkse beoordeling van het medicatiegebruik aanbevolen. Donna Bosch-Lenders onderzocht de meerwaarde van een huisbezoek door de praktijkondersteuner bij ouderen met polyfarmacie. Een belangrijke bevinding was dat de patiënt maar van 64% van de voorgeschreven medicatie de juiste indicatie wist. Het was verder opmerkelijk dat er bij slechts 60% van de patiënten overeenstemming was tussen de voorschreven medicatie (huisarts en apotheker) en de daadwerkelijk gebruikte medicatie. De patiënt weet dus vaak niet waarom hij iets slikt, terwijl de huisarts en apotheker soms niet weten wat de patiënt slikt. Juist bij ouderen lijkt dat een kwetsbare situatie. Toekomstige resultaten van de PIL-studie (Polyfarmacie Interventie Limburg) zullen hier hopelijk meer licht op werpen.

Stop-roken advies – milde, matige of ernstige roker?

Communicatieve vaardigheden en CRP-test bij luchtweginfecties

Als huisartsen moeten we eigenlijk elke roker adviseren te stoppen met roken, maar doen we dit ook? Daniel Kotz en collegae onderzochten in hoeverre Nederlandse rokers van hun huisarts het advies kregen te stoppen met roken en vergeleken deze resultaten met Engelse rokers. Slechts 23% van de Nederlandse rokers kreeg ooit het advies van de huisarts om te stoppen met roken. Collega huisartsen in Engeland deden het een stuk beter en adviseerden 59% van de rokers om te stoppen. Hier vergeten we vooral om de groep ‘lichte’ rokers (<10 sigaretten per dag) te adviseren te stoppen. Het verschil tussen beide landen kan in belangrijke mate ook verklaard worden door het feit dat Britse huisartsen hierop specifiek moeten scoren om in aanmerking te komen voor aanvullende financiering. Echter, los van financiering is het belangrijk om elke roker te wijzen op de gezondheidsrisico’s van roken en een passend stopadvies geven. (Kotz)

Huisbezoek bij polyfarmacie

Om het probleem van polyfarmacie (≥5 chronische geneesmiddelen) bij ouderen aan te pakken, wordt

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

De inzet van de CRP sneltest bij de verdenking op een ernstige luchtweginfectie is bedoeld om het aantal antibioticumvoorschriften op een veilige manier te verlagen. Jochen Cals en zijn team publiceerden, in navolging op zijn eerdere artikel over de waarde van de CRP sneltest en communicatieve vaardigheden bij luchtweginfecties, de lange termijnresultaten. Zij vergeleken patiëntcontacten voor luchtweginfecties 3,5 jaar voordat de interventies in de praktijken werden ingevoerd met de 3,5 jaar nadat de interventies werden ingevoerd. De huisartsen die destijds een specifieke communicatietraining kregen, schreven minder antibiotica voor, vergeleken met de collegae die deze training niet volgden. De CRP sneltest werd niet vaak herhaald bij dezelfde patiënten. De patiënten die ooit in de originele studie de CRP sneltest ondergingen, maakten in de 3,5 jaar nadien nog bijna 300 luchtweginfectie episodes door. In slechts 11 gevallen werd er een CRP test gedaan. Patiënten lijken dus (gelukkig) niet automatisch terug te komen om even een ‘testje’ te doen. (Cals)

21

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Iets anders… bevallen in Ethiopië

Mark Spigt en Geert-Jan Dinant verzorgen een succesvol onderzoeksprogramma in samenwerking met Mekele University in Ethiopië. De eerste publicaties van deze groep promovendi druppelen nu binnen. Ze geven een mooi inzicht in de eerstelijns gezondheidszorg van dat land. De Ethiopische promovendus Solomon Shiferaw deed onderzoek naar thuisbevallingen in Ethiopië. Maar liefst 84% van de onderzochte vrouwen beviel bij de laatste zwangerschap in de thuissituatie (in Nederland was dit 29% in de periode 2005-2009). Bij 78% werd de thuisbevalling begeleid door een traditionele vroedvrouw, terwijl deze in slechts 16% begeleid werd door een professionele zorgverlener. Een hele andere wereld dus, waar ook factoren als hoge kosten of geen vervoer een rol spelen in de besluitvorming om thuis te bevallen. (Shiferaw)

Referenties • Gurp N van, Boonman-De Winter LJ, Meijer Timmerman Thijssen DW, Stoffers HE. Benefits of an open access echocardiography service: a Dutch prospective cohort study. Neth Heart J. 2013 May 23. [Epub ahead of print] • Utens CM, Goossens LM, van Schayck OC, Rutten-van Mölken MP, van Litsenburg W, Janssen A, van der Pouw A, Smeenk FW. Patient preference and satisfaction in hospital-at-home and usual hospital care for COPD exacerbations: Results of a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2013 Apr 10. • Kotz D, Willemsen MC, Brown J, West R.Light smokers are less likely to receive advice to quit from their GP than moderate-to-heavy smokers: A comparison of national survey data from the Netherlands and England. Eur J Gen Pract. 2013 Mar 20. [Epub ahead of print] • Bosch-Lenders D, van den Akker M, Stoffers HE, van der Kuy H, Schols JM, Knottnerus JA.How much do patients and health professionals (really) know? The surplus value of a home visit to the patient with polypharmacy by the practice nurse, to support medication reviews in primary care]. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2013 Apr;44(2):72-80. • Cals JW, de Bock L, Beckers PJ, Francis NA, Hopstaken RM, Hood K, de Bont EG, Butler CC, Dinant GJ. Enhanced communication skills and C-reactive protein point-of-care testing for respiratory tract infection: 3.5-year followup of a cluster randomized trial. Ann Fam Med. 2013 Mar-Apr;11(2):157-64. • Shiferaw S, Spigt M, Godefrooij M, Melkamu Y, Tekie M. Why do women prefer home births in Ethiopia? BMC Pregnancy Childbirth. 2013 Jan 16;13:5.

Promotie

Maatwerk in zorg voor mensen met type 2 diabetes! Door Arianne Elissen en Inge Duimel-Peeters, onderzoekers

Het is bekend dat een actieve betrokkenheid van patiënten bij het vaststellen van behandelplannen en doelen, hun zorg ten goede komt. Patiënten met type 2 diabetes vormen hierop geen uitzondering. Het zijn patiënten die op basis van eigen ervaringen beslissingen nemen over medicatiegebruik en leefstijlgedrag. Tot zover niks nieuws onder de zon. Echter, de zorg voor mensen met type 2 diabetes is in de Nederlandse huisartsenpraktijk niet patiëntgericht. Effectiviteit en doelmatigheid laten te wensen over. Dit zijn conclusies uit het proefschrift Voorbij het ‘grote gemiddelde’: verbetering van de wetenschap en het bewijs omtrent de behandeling van chronisch zieken van Arianne Elissen. Zij promoveerde op 25 april jl. aan de Universiteit Maastricht.

22

Het onderzoek toont aan dat standaarden en richtlijnen in de huidige zorg zwaarder wegen dan de persoonlijke zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden van patiënten. Het financiële systeem rekent af op standaard prestatieindicatoren en die staan los van de individuele zorgvraag. Volgens deze indicatoren moet elke diabetespatiënt jaarlijks minimaal vier keer worden gezien in de huisartsenpraktijk. Dan wordt een aantal voorgeschreven testen en screenings uitgevoerd, waarbij voldoende uitleg gegeven dient te worden over de ziekte en zelfzorg. Het is een intensieve zorgverlening. Maar is dit wel nodig voor iedereen? En hoe bepaal je wat ‘nodig’ is? Op basis van de gegevens van 105.056 patiënten uit

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Arianne Elissen ontvangt haar bul

18 zorggroepen bleek, dat de intensieve manier van zorgverlening vooral profijt heeft voor een kleine groep patiënten met slecht gecontroleerde diabetes. Hun klinische waardes zoals HbA1c, cholesterol en bloeddruk waren na een jaar sterk verbeterd. Patiënten die bij aanvang van de studie al gezonde waarden hadden, bleven deze houden. Maar het lijkt aannemelijk dat dit net zo goed en vooral goedkoper kan worden bereikt met minder intensieve zorg en goed zelfmanagement. Eerder onderzoek suggereert dat in elk geval. Ook de recente EFFIMODI (EFFiciënte MOnitoring van DIabetes) studie laat zien dat mensen met goed gecontroleerde diabetes genoeg hebben aan twee in plaats van vier consulten per jaar, zonder dat het negatief is voor hun gezondheid. De bevindingen uit het proefschrift pleiten voor een overgang van standaardzorg naar zorg op maat. Mensen die baat hebben bij stevige regie door de huisarts, bijvoorbeeld vanwege complexe problematiek of gebrek aan sociale steun, dienen intensief en proactief te worden behandeld. Zij die bereid en in staat zijn tot goed zelfmanagement, kunnen daarbij worden ondersteund. Probleem is dat dergelijk maatwerk moeilijk te realiseren is. Volgens managers, huisartsen en verpleegkundigen bestaan er belemmeringen in de financiering en in de beschikbare informatiesystemen. Zorgverleners zien het belang in van actieve betrokkenheid van patiënten in hun zorg in, maar weten niet hoe. Het is dan ook belangrijk dat maatwerk in de praktijk wordt gefaciliteerd in de toekomst. We onderzoeken nu zogeheten ‘patiëntprofielen’ om hier naar toe te werken. Dat lijkt veelbelovend! Het doel is optimale combinaties van zorg en ondersteuning te bepalen voor

Promotie Janaica Grispen Self-testing: To do or not to do? Development and evaluation of a decision aid on diagnostic self-testing for cholesterol and diabetes

patiëntengroepen met vergelijkbare zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden. Dit leidt tot een betere en meer persoonsgerichte zorgervaring, maar biedt ook veel mogelijkheden voor kostenbesparing in de eerste lijn. Het merendeel van de Nederlandse diabetespatiënten is namelijk relatief gezond is en wordt nu mogelijk ‘overbehandeld’. Verder onderzoek is nodig om te bepalen hoe we patiëntprofielen kunnen ontwikkelen én inzetten als instrument voor maatwerk in de toekomstige diabeteszorgpraktijk.

Over de onderzoeker Arianne Elissen (Heerlen, 1984) rondde in 2007 de masteropleiding Health Policy, Economics and Management af aan de Universiteit Maastricht, waarna zij bij de toenmalige vakgroep BEOZ in dienst trad als junior onderzoeker. In 2009 begon zij als promovendus te werken aan het Europese DISMEVAL (‘Developing and Validating Disease Management Evaluation Methods for European Health Care Systems’) project, dat werd gefinancierd door de Europese Commissie en waarin naast Nederland ook onderzoekers uit Denemarken, Duitsland, Engeland, Frankrijk, Oostenrijk en Spanje participeerden. Promotoren waren prof. dr. Bert Vrijhoef en prof. dr. Cor Spreeuwenberg; copromotor was dr. Inge Duimel-Peeters. In 2012 kreeg Arianne een postdoctorale positie binnen CAPHRI aangeboden. Momenteel houdt zij zich bezig met het opzetten van onderzoek naar de ontwikkeling en haalbaarheid van het gebruik van patiëntprofielen in de diabeteszorg.

Datum 12 juni 2013 Promotoren prof.dr. Nanne de Vries en prof.dr. Trudy van der Weijden Info [email protected]

23

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Symposium mixed-method onderzoek in Parijs

‘Mix and mingle’ door Mandy Stijnen, promovendus

Mandy Stijnen tijdens het internationaal wetenschappelijk symposium in het gebouw van het Franse ministerie van Gezondheid en Sociale Zaken in Parijs

Als onderzoeker lopen we soms tegen de beperkingen aan van een uitsluitend kwalitatieve of kwantitatieve onderzoeksmethode. Dan lijkt een combinatie van beide de beste manier om een duidelijk en compleet antwoord te krijgen op een onderzoeksvraag. Dit is terug te zien in een toenemend aantal publicaties met een zogenoemde 'mixed-method' onderzoeksopzet. We vragen ons ook steeds meer af hoe en in welke situaties beide methoden het beste kunnen mixen. Dit vraagstuk vormde het hoofdthema van een internationaal wetenschappelijk symposium. Dat vond plaats op 15 en 16 april 2013 in het gebouw van het Franse ministerie van Gezondheid en Sociale Zaken in Parijs. Het symposium werd mogelijk gemaakt door het Public Health Doctoral Network. De organisatie was in handen van de 'École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP)' uit het Franse Rennes. Naast het verkennen hoe mixed-method onderzoeksopzetten kunnen worden toegepast binnen gezondheidsgerelateerd onderzoek, stond kennismaking tussen verschillende onderzoeksinstituten centraal. Behalve instituten van Franse universiteiten nam Drexel University uit Philadelphia (VS) en een afvaardiging van CAPHRI namens Maastricht University deel aan het symposium. De deelname van CAPHRI was voorbereid door dr. Katarzyna Czabanowska (department of International Health) waarbij 6 promovendi de gelegenheid kregen om hun mixedmethod onderzoek mondeling te presenteren. De vakgroep Huisartsgeneeskunde was vertegenwoordigd door Selamawit Mengesha (externe promovenda) en mijzelf. De overige promovendi namens CAPHRI waren Jelena Arsenijevic (Health Services Research), Vera Mertens (Rehabilitation Medicine), Sarah Dörenkamp (Epidemiology) en Madhu Gupta (Social Medicine). Eén van de hoogtepunten van deze eerste dag was een korte toespraak van de Franse minister van Gezondheid en Sociale Zaken. Zij benadrukte het belang van gezondheidsonderzoek voor de ontwikkeling van gezondheidszorgbeleid. Het uitnodigen van verschillende instituten bleek de ideale mix voor een inspirerend en gevarieerd symposium. Diverse onderwerpen passeerden de revue, zoals preventie van HIV, gezondheidsbevordering op scholen, management van ziekenhuizen, gezondheidszorgbeleid,

24

gezondheid van moeder en kind in Afrika en ouderenzorg. Tijdens de pauzes was er voldoende gelegenheid om elkaar informeel te spreken onder het genot van Franse lekkernijen. Op maandagavond werden alle internationale gasten van harte uitgenodigd door EHESP om deze gesprekken voort te zetten. De senior onderzoekers gingen apart dineren en de promovendi werden door hun Franse collega’s van promovendiorganisatie PH’Doc op sleeptouw genomen naar een populaire studenteneetgelegenheid met als afsluiting een drankje op een terras. Tijdens de tweede dag van het symposium was er een breed scala aan presentaties van Franse promovendi. Hoewel niet uitsluitend gericht op mixed-method onderzoek, een ideale gelegenheid om hun onderzoek te presenteren aan een internationaal publiek. Het symposium werd afgesloten met de uitreiking van awards door professor Marie-Aline Bloch (directrice van onderzoek en doctoraal studies bij EHESP) voor de beste mondelinge presentatie en de beste posterpresentatie. Een gedeelde eerste plaats voor beste mondelinge presentatie was er voor 2 CAPHRI promovendi, namelijk Sarah Dörenkamp ('The impact of co-morbidities on effective treatments according to clinical guidelines: the TICTAC study using a mixed method approach') en mijzelf ('Applying mixed methods to explore the use of a care plan by practice nurses in planning and monitoring care for potentially frail community-dwelling older people'). Een belangrijk resultaat van het symposium is dat er stappen worden genomen om CAPHRI/UM partner te laten worden van het Public Health Doctoral Network en dat CAPHRI promovendi ook in de toekomst de gelegenheid krijgen deel te nemen aan vergelijkbare evenementen. Wat betreft mixed-method onderzoek heb ik er persoonlijk van opgestoken dat dit meer is dan alleen het combineren van kwalitatieve en kwantitatieve methoden. De toepassingmogelijkheden lijken oneindig, maar een goede uitwerking van het specifieke type mixed-method onderzoeksopzet dat wordt gehanteerd, vormt een belangrijke basis voor succes. Al met al kan ik concluderen dat het samenbrengen van zowel onderzoekers als onderzoeksmethoden een interessante gelegenheid vormt 'to mix and mingle'.

Dementie: is het tij te keren?

In-MINDD onderzoekers menen van wel! Door Marjan van den Akker en Martin van Boxtel, onderzoekers

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

In-MINDD team Maastricht University: v.l.n.r Frans Verhey, Sebastian Köhler, Marjan van den Akker (HAG), Martin van Boxtel, Kay Deckers, Marjolein de Vugt, en Olga Schiepers

Dementie is een ernstig verlies van cognitieve vermogens, veel méér dan wat je mag verwachten gegeven de leeftijd van een persoon. In Nederland hebben nu al 250.000 mensen dementie en één op de vijf Nederlanders krijgt het zelf. Huisartsen hebben er hun handen nu al meer dan vol aan. Te genezen is dementie niet, maar er kan wat aan worden gedaan door een gezonde leefstijl aan te nemen, en wel in een zo vroeg mogelijke levensfase. Daar gaat In-MINDD over: de naam staat voor Innovative, Midlife Intervention for Dementia Deterrence, en het programma wordt financieel mogelijk gemaakt door de EU. Samen met dementie-experts wordt het In-MINDD risicomodel gemaakt In-MINDD systeem wordt ontwikkeld samen met de huisartsen

In-MINDD

Testfase van het systeem in de huisartspraktijken binnen de EU Zelftest van In-MINDD systeem beschikbaar voor patiënten via het internet Feedback door patiënten en huisartsen om systeem nog verder te verbeteren

De onderzoekers van In-MINDD zijn bezig om een digitaal advies- en beslissysteem ontwikkelen, waarmee bij patiënten in de huisartspraktijk een preventief gezondheidsprofiel kan worden opgesteld. Aan de hand hiervan kunnen beïnvloedbare risicofactoren voor dementie gericht worden aangepakt middels een individueel programma gericht op risicoreductie. Patiënten leveren informatie aan via internet op verschillende momenten en worden via sociale media ondersteund bij het bereiken van hun gezondheidsdoelen. Deze doelen overlappen deels met cardiovasculaire risicofactoren, zoals lichamelijke fitheid, gewicht en diabetes, maar er zit nog veel meer in de planning… Zo’n systeem voor primaire preventie van dementie is hard nodig. Mensen worden steeds ouder, en het aantal personen met dementie zal tegen 2040 verdubbeld zijn. De kosten die nu al gemoeid zijn met de medische zorg voor patiënten met deze aandoening bedragen €3,9 miljard euro, wat méér is dan de zorg voor

kankerpatiënten. Indirecte kosten voor mantelzorg verhogen dit bedrag nog verder. Het is volgens artsen de meest ernstige en ingrijpende volksziekte voor de patiënt en zijn of haar omgeving, gekeken naar factoren als mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn, angst, depressie en cognitie. Er bestaan bij personen van middelbare en jong-oude leeftijd aanzienlijke angst voor en vragen over geheugenverlies en dementie. Uiteindelijk zal ook de huisarts veel te winnen hebben bij In-MINDD, omdat het een handreiking wil bieden om samen met de patiënt NU het heft in handen te nemen en te werken aan een gezonde cognitieve basis. De vakgroepen Psychiatrie en Huisartsgeneeskunde van de UM zijn direct betrokken bij de ontwikkeling van het In-MINDD systeem. In nauw overleg met de partners in Ierland, Schotland en Frankrijk en huisartsen in Maastricht wordt op dit moment de eerste versie hiervan vorm gegeven. In de volgende stap zal bij een aantal huisartsen in Nederland het systeem worden uitgerold en getest op haalbaarheid. De onderzoekers Marjan van den Akker en Martin van Boxtel zijn momenteel op zoek naar huisartsen die mee willen denken over de wijze waarop In-MINDD zijn doel kan bereiken, en hoe het systeem zo goed mogelijk in de dagelijkse workflow van de Nederlandse huisarts kan worden ingepast. Uw inbreng kunnen zij daar goed bij gebruiken. Raakt u enthousiast door deze visie voor de toekomst? Doe dan zelf mee! U kunt via bovengenoemde onderzoekers meer informatie vragen hoe u zou kunnen bijdragen. We zien uit naar uw reactie! • Dr. Marjan van den Akker, vakgroep Huisartsgeneeskunde UM, telefoon 043-3882321, email [email protected] • Dr. Martin van Boxtel, vakgroep Psychiatrie en Psychologie, telefoon 043-3881028, email [email protected] Meer info over In-MINDD is te vinden op de Engelstalige site www.inmindd.eu. Via http://bit.ly/inmindd kunt u een Nederlandstalige PDF van de In-MINDD brochure downloaden.

25

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

WESP-student: Christianne Erens

Kwaliteit van de ketenzorg Begeleider: dr. Anna Huizing

Achtergrond

In 2010 is in de regio Maastricht-Heuvelland de eerstelijns ketenzorg Hart- en Vaatziekten (HVZ) ingevoerd. Literatuur over de effecten van deze ketenzorg is beperkt. Daarnaast bestaat discussie over de huidige kwaliteitsindicatoren, de patiëntervaringen met ketenzorg en het verschil in effectiviteit tussen de groepen primaire en secundaire preventie.

Doel

Meer inzicht krijgen in de kwaliteit van de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland.

Methode

We deden een literatuurstudie en expertmeeting om de gewenste kwaliteitsindicatoren in de ketenzorg in kaart te brengen. Effecten op verschillende indicatoren werden geanalyseerd met behulp van patiëntgegevens uit het regionale keteninformatiesysteem. Patiëntervaringen werden gescoord met de PACIC-vragenlijst met daarbij enkele vragen over de verandering van de opzet van zorg.

Christianne Erens

Resultaten

We vonden een grote variatie in gebruikte indicatoren. Een significante verbetering vond plaats betreffende systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en aantal rokers (2010-2012). De gemiddelde BMI-waarde steeg echter. Procesindicatoren waren al goed, maar verbeterden in de tijd. Patiënten scoorden een 2.8 (schaal 1-5) op de PACIC. De helft van de patiënten die op de hoogte was van een verandering vond dit een verbetering. Patiënten gaven de zorg in het algemeen een 7.3 (schaal 1-10).

Conclusie

In de periode 2010-2012 zagen we in MaastrichtHeuvelland een verbetering van de meeste proces-en uitkomstmaten en van patiëntervaringen. Desondanks is er nog winst te behalen betreffende regulatie van bloeddruk, LDL-cholesterol en BMI. Volgens patiënten is er vooral verbetering nodig op de gebieden ‘zorg op maat’ en ‘coördinatie en nazorg’. Invoering van individuele zorgplannen zou hierin een rol kunnen spelen. Er zijn geen belangrijke verschillen in effecten tussen de primaire en secundaire preventie.

Uit het hoofd

Academische huisarts: een witte schimmel? Door Jean Muris, hoofd Huisartsopleiding Maastricht

Als ik met opleiders praat over de verwetenschappelijking van de huisartsopleiding merk ik dat er een aantal misverstanden is ontstaan. Een ervan is het misverstand, dat huisartsen het beeld hebben, dat verwetenschappelijking een beweging is die druk op hen legt om zelf wetenschappelijk onderzoek te doen,

26

Jean Muris

een proefschrift te schrijven en te promoveren. Het zou natuurlijk fantastisch zijn als het aantal gepromoveerde huisartsen zou toenemen, maar dit is voor mij niet de kern van verwetenschappelijking. Wat is het verband tussen wetenschap, opleiding en praktijk? Ik denk dan juist meer aan het stellen van

de juiste vragen naar aanleiding bijvoorbeeld van het spreekuur. En wetenschappelijke vragen zijn vooral de vragen die beginnen met hoe en/of waarom. Vervolgens een goede methode gebruiken om die vragen te beantwoorden (literatuuronderzoek, bevragen van experts etc.). Hiervoor is het handig om een goede EBM cursus te hebben gevolgd. Vanuit Huisartsopleiding Nederland wordt gewerkt aan een cursus die begint met e-learning, gevolgd door een interactieve cursus. Dit model zal in de komende jaren ook in Maastricht worden uitgerold. Maar EBM is geen kookboekgeneeskunde. Het uitgangspunt blijft steeds het klinische probleem in de praktijk. Het komt regelmatig voor dat er een onderbouwing is te vinden voor ons huisartsgeneeskundig handelen in de literatuur. In dat geval gaat de huisarts uit van de opgebouwde klinische ervaring (experience based practice). Denk bijvoorbeeld maar eens aan de wat oudere patiënt in de praktijk voor wie wel 5 of 6 NHG

standaarden tegelijk van toepassing zijn. Hier zal je dan toch zorg op maat moeten bedenken. Uiteraard denk je hierbij wetenschappelijk: hoe en waarom. De antwoorden komen dan wel uit je eigen expertise en ervaringen met deze specifieke patiënten. Verwetenschappelijking van de opleiding vindt plaats op alle aandachtsgebieden en het leidt tot verhoging van de kwaliteit van praktijkvoering. Het kan worden bevorderd door actief hierop te focussen binnen het onderwijs, binnen docentprofessionalisering en binnen opleidersprofessionalisering. Op deze wijze wordt het kritische dokteren bevorderd en wordt een werkplek voor onze huisartsen in opleiding gecreëerd waar zij worden ondergedompeld in wetenschappelijke vragen. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen zich naar aanleiding van hun spreekuur diverse vragen stellen. Op dat moment is de wetenschap of academisering al begonnen. Kortom: de uitdrukking academische huisarts is geen pleonasme!

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

MOVAH activiteit

Wijnproeverij Hanneke Goossens, eerstejaas aios

Op 15 mei kregen AIOS huisartsgeneeskunde de gelegenheid een kijkje te nemen bij wijnhuis Thiessen aan de Grote Gracht. Natuurlijk kon dit niet georganiseerd worden zonder het proeven van een aantal speciaal voor ons geselecteerde wijnen. De eigenaar van het oudste wijnhuis van Nederland en tevens oprichter van de welbekende Mora snacks, stond ons al bij de entree op te wachten. Na een glaasje Franse bubbels als aperatief in de ontvangstzaal werd het reilen en zeilen van het creëren, importeren en bottelen van wijn uitgelegd. Dit werd gedaan in wat ooit een stukje

prachtige ondergronds gangenstelsel van Maastricht geweest is en nu de kelderruimte van de winkel en het restaurant beslaat. We werden langs een route van houten vaten, bewaarwijnen en eeuwenoude, nog steeds drinkbare, port geleid. De avond eindigde met het proeven van een diversiteit aan wijnen, varierend van een sauvignon blanc tot een Spaanse rioja. Ook hier werd wederom het nodige verteld en op de kaarten aan de muur hangende kon precies gezien worden waar de gepresenteerde wijnen hun origo hadden. Kortom, een geslaagd uitje!

27

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

In de leer

AIOS plant U voort! Door Sophie van der Voort, tweedejaars aios

Tegelijk met de schriftelijke toelating voor de huisartsenopleiding, kreeg ik de folder ‘Zwanger? Weet wat te doen en laten’. Het lijkt of zwangerschap door de huisartsopleiding wordt gestimuleerd. De kleurige folder herinnert je eraan dat de CAO voor AIOS extreem gunstig is bij zwangerschap. Zo gunstig, dat het dus wellicht tijd wordt voor gezinsuitbreiding. Ik denk dat het gestimuleerd wordt omdat het medisch gezien zeer verantwoord is in deze periode zwanger te raken. De gemiddelde AIOS verkeert tijdens de opleiding in haar meest vruchtbare fase en dus is conceptie in die periode zeer verstandig. Voor mijzelf is dit alles nog net te prematuur. Veel AIOS zullen vooral de voordelen zien van een zwangerschap, ik raak echter vooral geïntrigeerd door de achterzijde van de folder. Namelijk, een lijst van werkgerelateerde infectieziekten met bijbehorende maatregelen die getroffen moeten worden om ze te voorkomen. In ons beroep lopen we hier een hoger dan gemiddeld risico op en dus is het oppassen geblazen. Dit deed bij mij de vraag rijzen of het niet ontzettend moeilijk is om als dokter onbezorgd zwanger te zijn? Als arts heb je gelezen en word je geconfronteerd met wat er allemaal mis kan gaan bij een zwangerschap: • 0.8% van de pasgeborenen heeft een congenital hartafwijking • 1-5% ontwikkelt congenitale heupdysplasie • 0.16% Down syndroom • 0.15% Klinefelter syndroom • 0.015% congenitaal cataract Als je de prevalenties van alle mogelijke aangeboren afwijkingen opsomt, lijkt het of elk kind wel ‘iets’ moet krijgen. Ik weet dat dit een compleet verkeerde statistische redenatie is, maar toch lijkt het haast een uitdaging een volledig gezond kind op de wereld te zetten. En dan werk ik nog niet eens in de kindergeneeskunde waar de prevalenties van vervelende aangeboren afwijkingen veel hoger liggen. Ook bekijk ik de wereld (te) vaak door een medische bril en zou ik overal potentieel gevaar voor mijn kind zien.

28

Sophie van der Voort

Uit eten zou een stuk minder ontspannen worden omdat ik nauwlettend in de gaten zou houden of er geen rauwe vis wordt verwerkt in mijn maaltijd. Op het station zou ik zweten om me vakkundig op de plek te situeren met de grootste afstand tot alle rookzuilen. En dan heb ik het nog niet eens gehad over de grootste bedreiging: zieke kinderen. En die zien we veel op het spreekuur. Dat snotterende meisje is voor mij nu een wandelend parvo B19-virus totdat het tegendeel bewezen is. En die peuter die zo in zijn hoest blijft hangen, is dat zeker weten geen kinkhoest? Ik zou lichtelijk paranoïde worden. Het vervelende is dat ik bang ben door deze zwangerschapsstress schade te doen aan de vrucht. Ik geloof heilig dat stress tijdens de zwangerschap nadelige invloed heeft op je ongeboren kind. Misschien moet ik naar de positieve kant kijken: wat zijn juist vóórdelen van dokter zijn bij een zwangerschap? Ik weet natuurlijk als de beste wat wel en niet schadelijk is voor de vrucht en zal een heel verstandige levensstijl handhaven. Ik begin op tijd met mijn foliumzuurtabletten. Ik vermijd ongepasteuriseerde melkproducten en röntgenafdelingen. Ik laat mijn partner de kattenbak verschonen en in de tuin werken (eindelijk!). Op deze manier bekeken kan mijn kind dus juist ook een succesverhaal van gezondheid worden! De folder lijkt zijn effect te hebben: 40% van de vrouwelijke AIOS wordt zwanger tijdens de opleiding. Tijdens terugkomdagen is het trending topic. Het is een ware sport om als eerste de ‘nieuwe zwangere’ te identificeren. Buiken worden zo onopvallend mogelijk bestudeerd. Per ongeluk iemand aanstoten wordt al snel geïnterpreteerd als Leopold handgreep. Grote onderlinge argwaan dus, maar ook een gemoedelijke en bijzonder vriendschappelijk bezigheid. Al met al hangt er toch een positieve sfeer rondom het hele zwangerschapsgebeuren. Wellicht dat ik er over niet al te lange tijd ook ontspannen in kan staan zonder me door ‘kennis-stress’ te laten bevangen. Als het tekort aan babymelkpoeder maar wel is opgelost is tegen die tijd.

Uitwisseling

Medicina de familia y tapas en Madrid

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Laura Navarro en Peter Oostveen, tweedejaars AIOS

Terwijl het in Maart in Nederland nog flink vroor, kregen wij, Peter en Laura, twee Maastrichtse AIOS, de kans de kou te ontvluchten en te ervaren hoe het is om in Madrid huisarts te zijn. We namen deel aan een jaarlijks terugkerend uitwisselingstraject vanuit de Europese organisatie van jonge huisartsen: Vasco da Gama Movement, waarbij AIOS uit diverse Europese landen aan elkaar worden gekoppeld. In dit geval traden Madrileense AIOS op als gastheer voor AIOS uit Portugal, Turkije, Roemenië, Tsjechië, Italië en Nederland. Dit betekende dat we een AIOS toegewezen kregen die ons een week in huis nam en meenam naar zijn/haar werkplek. Zondag 10 maart landen wij in Madrid, een schriel zonnetje maakte zich kenbaar. Het officiële deel van het programma bestond uit 4 dagen meelopen in het ‘centro de salud’ (een soort groot gezondheidscentrum) waar onze gastheer/-vrouw werkte als AIOS. Daarnaast vonden activiteiten voor de hele groep plaats, zoals een seminar waarin AIOS het gezondheidssysteem van hun land aan elkaar presenteerden. Aansluitend was er een congresdag voor AIOS en jonge huisartsen. Buiten het officiële programma was er ruime gelegenheid om met elkaar kennis te maken, te genieten van de prachtige parken, fantastische kunstcollecties, geweldige cafe’s en restaurantjes in de verschillende delen van de stad. Peter deed ervaring op in centro de salud El Greco in Getafe en Laura liep mee in centro Las Americas in Pozuelo de Alarcón, beide buitenwijken van Madrid. Het opleidingstraject van de Spaanse AIOS duurt 4 jaar, wordt lokaal bepaald, en verschilt daarom per individu en opleidingsstad. AIOS mogen de eerste drie jaar niet zelfstandig werken, dus moeten ze steeds ‘krukje zitten’ naast de huisarts of specialist. Pas in het vierde jaar mogen ze zelfstandig spreekuur draaien. Gedurende de opleiding lopen ze korte stages in het ziekenhuis, doen diensten op de SEH, en werken ze voornamelijk in een centro de salud. De Spaanse huisartsenzorg is vergelijkbaar met de onze: huisartsen lossen 90% van de problemen zelf op. Er vielen echter al gauw wel enkele nuance verschillen op.

Een huisarts werkte in Madrid of in de ochtend van 8:30 – 14:30 of in de avond van 14:00 – 21:00. De avond- en nachtdiensten worden opgevangen door dichtstbijzijnde ziekenhuis. De huisartsen in Spanje zien geen kinderen, zij worden gezien door de kinderarts die ook binnen het gezondheidscentrum werkt. De palliatieve en terminale zorg wordt ook niet door de huisarts gedaan, maar hier is een apart team huisartsen voor die dagelijks in teams op pad gaan in een bepaalde regio in Madrid. In het centro de salud wordt gewerkt met vaste koppels van een huisartsopleider, AIOS en verpleegkundige. Ze werkt zelfstandig én aanvullend aan de arts. De verpleegkundige heeft een functie die vergelijkbaar is met onze praktijkondersteuner, maar zij heeft een langere opleiding gevolgd, vaak universitair geschoold. De Spaanse huisarts heeft te maken met een grote administratieve lastendruk. Een voorbeeld hiervan is als je ziek wordt, ben je volgens de ziektewet verplicht je een aantal keren bij je huisarts te melden. Van dat soort regelingen zijn er veel en die leiden tot veel administratie voor de huisarts. Na 4 dagen meelopen kunnen we zeggen dat het schrijven van deze briefjes zeer geestdodend werkt en de arts-patiënt relatie behoorlijk onder druk kan zetten. De huisartsen hebben een continu doorgaand spreekuur, met relatief korte consulten van vaak maar vijf minuten. Door de korte consulttijd die huisartsen hebben per patiënt is de aandacht voor de hulpvraag wisselend. Dit leidt er soms toe dat patiënten een klacht melden en de dokter met een plan komt, zonder dit te overleggen. We vragen ons af wat hiervan de gevolgen zijn voor de patiënttevredenheid en therapietrouw. Al met al was dit voor ons een uniek kijkje in de keuken van de Spaanse huisartsgeneeskunde. Terugkijkend op deze week kunnen we jaloers zijn op het lekkere Spaanse weer en eten, maar hebben we het in Nederland zo slecht nog niet.

29

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Onderwijs AIOS

Alcohol geen probleem, dokter?! Door Wilma Noteborn, stafmedewerker Re-Set Leefstijlverbetering en Diederd Kronjee, HAB psychisch blok huisartsopleiding

Hebt u het afgelopen jaar wel eens op één dag 4 of 5 eenheden alcohol gedronken? Met deze vraag start het 2,5 uur durend onderwijsprogramma dat Re-Set Leefstijlverbetering (onderdeel van Mondriaan GGZ) regelmatig verzorgt voor de tweedejaars aios huisartsgeneeskunde. In dit artikel beschrijven wij de inhoud van dit programma over het belang van vroegsignalering van problematisch alcoholgebruik in de huisartspraktijk en de reacties van de deelnemende aios (kader).

Signaleren

De huisarts herkent slechts 10-30% van de geschatte 200 probleemdrinkers (per normpraktijk). Niet zo vreemd, want deze patiënten melden zich doorgaans niet met een alcoholprobleem maar met vage klachten zoals algehele malaise, moeheid, stress of maag-darmklachten. De gemiddelde huisarts heeft weinig succesverhalen over de behandeling van alcoholverslaving. Als de huisarts namelijk wacht tot een patiënt of naaste aan de bel trekt, is er vaak al een forse verslaving. De kansen voor een geslaagde behandeling zijn dan helaas klein. Terugval, liegen en bedriegen, bagatelliseren van probleem en van eigen verantwoordelijkheid zijn kenmerken van een alcoholist, volgens de aios. Vroegtijdig ingrijpen kan effectief zijn. In recent onderzoek werd een ‘number needed to treat’ (NNT) van 8 vastgesteld. Ter vergelijking, bij stoppen met roken is het NNT 20.

One shot

Tijdens het onderwijsprogramma plaatsen de aios kritische kanttekeningen bij de NHG-standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’. De genoemde signalen duiden niet specifiek op problematisch alcoholgebruik of er is geen sprake meer van vroegtijdige herkenning, maar van alcoholafhankelijkheid. Het lijkt beter om alcoholgebruik te verweven in de algemene leefstijlanamnese of om een verband te leggen tussen alcoholgebruik en de vage klachten. Hiermee wordt geoefend tijdens het rollenspel met een trainingsacteur. Slechts 1 vraag waarmee het programma start, kan volstaan om problematisch gebruik te signaleren, mits voldoende wordt doorgevraagd naar de mate en de functie van het gebruik.

30

Motiverende gespreksvoering

Ook motiverende gespreksvoering (MG) komt aan bod waarbij de hulpverlener zijn natuurlijke ‘reparatiereflex’ moet onderdrukken. De meeste hulpverleners zien al gauw wat de patiënt verkeerd doet en willen dit gedrag zo snel mogelijk veranderen. Bij MG onderzoekt de hulpverlener de mogelijkheden van gedragsverandering en probeert redenen voor gedragsverandering aan de patiënt te ontlokken. Bij MG is het niet aan de hulpverlener om de problemen op te lossen, maar om veranderingskracht op te sporen en te versterken. Ook dit wordt met de acteur geoefend. Een valkuil voor veel hulpverleners is te snel aansturen op stoppen met gebruik. Aan de hand van gedragsveranderingsstadia van Prochaska en Diclemente leren aios dat er al veel bereikt is als de patiënt de spreekkamer verlaat met een vraagteken over zijn gebruik in zijn achterhoofd. Vrijwel niemand beslist in een gesprek van 10 minuten om nooit meer alcohol te drinken.

In de praktijk

In een recent promotieonderzoek bekeek Noordman (Radboud Universiteit) de communicatie over leefstijl in de huisartsenpraktijk op video’s van alledaagse consulten tussen 1975 en 2011. In deze periode heeft preventie geleidelijk meer aandacht gekregen en dat is ook terug te zien in de praktijk. In gesprekken over drinken, roken, bewegen en voeding wordt vooral over de laatste drie vaker gesproken dan vroeger. Het aantal gesprekken over alcoholgebruik is nagenoeg gelijk gebleven. Het onderzoek toont aan dat huisartsen vooral algemene informatie en adviezen geven en een directieve benadering kiezen. De communicatievaardigheden van huisartsen en POH blijken over het algemeen goed, maar gesprekken over leefstijl kunnen beter. MG wordt nauwelijks gebruikt.

Eigen attitude

De aios worden ook aangespoord na te denken over de relatie tussen hun eigen alcoholgebruik en de bereidheid om problematisch alcoholgebruik bij patiënten bespreekbaar te maken.

Reacties van aios die hebben deelgenomen aan het programma:

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Signaleren De training diende als eye-opener dat alcoholgebruik een grote rol kan spelen bij vage klachten. Ik zal er vaker aan denken en ik heb nu de mogelijkheden om het te bespreken.

Als de eigen consumptie vrij hoog is, zal de arts een te hoog gebruik bij de patiënt wellicht niet zo’n probleem vinden. Tevens wordt hun gevraagd na te denken over hun taakopvatting en attitude: zien zij het als hun taak om problematisch alcoholgebruik te behandelen? Of verwijzen zij liever snel naar de verslavingszorg? Hoe kijken zij aan tegen ontwijkend of oneerlijk gedrag van de patiënt? Aan het eind van het programma krijgen de aios een uitdaging mee: maak in de komende 2 weken bij elke patiënt het alcoholgebruik bespreekbaar. Een uitdaging die zij doorgaans graag aannemen. U ook?!

Eefje de Bont & Merijn Godefrooij

Maastrichtse AIOTHO’s winnen prijzen

De Maastrichtse AIOTHO Eefje de Bont heeft de Prof. Huygen prijs gewonnen voor haar onderzoeksvoorstel: ‘Optimaliseren van informatievoorziening aan ouders van kinderen met koorts op de huisartsenpost’. Haar dagelijkse onderzoeksbegeleider is dr. Jochen Cals. Eefje volgde bij onze vakgroep al voor haar AIOTHO-traject een combinatietraject WESP & GEZP (wetenschap- en zorgstage) in het 6e jaar van haar geneeskunde studie. De Huygen prijs werd ingesteld door de Landelijke

Bespreekbaar maken Ik heb tijdens de training zinvolle tips en nuttige handvatten gekregen om alcoholgebruik bespreekbaar te maken, zoals de one shot-vraag (tevens de openingsvraag van dit artikel) of het confronteren met de somatische gevolgen van alcoholgebruik. Motiveren Ook heb ik technieken aangereikt gekregen om de motivatie van de patiënt tot gedragsverandering vast te stellen. Ik ben mij meer bewust van de technieken van ‘reflecterende gespreksvoering’ waardoor die motivatie beter is uit te vragen. Ik heb nog veel oefening nodig, maar ik wil het wel gaan proberen. Eigen attitude Weten wat je eigen referentiekader is, is bij deze problematiek van belang. Ik weet nu dat ik duidelijke principes heb en wat ik van de problematiek vind.

Organisatie voor Aspirant Huisartsen (LOVAH) voor assistenten in opleiding (AIOS en AIOTHO’s) bedoeld om nieuw, nog te starten onderzoek op het gebied van de huisartsgeneeskunde te bevorderen. De prijs (€ 2.500) wordt mede mogelijk gemaakt door de Frans Huygen Stichting en het NHG. AIOTHO Merijn Godefrooij heeft tijdens de NHGwetenschapsdag op 14 juni jl. de publieksprijs in ontvangst mogen nemen voor de beste CAT gemaakt door een aios huisartsgeneeskunde, met als titel: ‘Kort tongriempje klieven bij borstvoedingsproblemen?’ Een dertigtal kritische aanwezigen bij de CAT sessie konden mee-jureren bij deze prijs. De officiële jury voor de Jan van Es-prijs (een jaarlijkse prijs voor de beste door een aios gemaakte CAT) roemde de presentatievaardigheden van Merijn bij hun beoordeling. Merijn en mede aios waren door de jury van onze lokale wetenschapsdag genomineerd voor deze landelijke prijs. De inzending was uniek, want zowel in Groningen als Maastricht bleek een CAT gemaakt over het korte tongriempje, en op de nominatie te staan voor inzending voor de Jan van Es-prijs. De inzending voor de Jan van Es-prijs (normaal door ieder afzonderlijk instituut) is in samenwerking tussen de betrokken aios en instituten gebeurd.

31

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Evidence Based Medicine (EBM)

Noodzakelijke, maar taaie, saaie stof? Het kan ook anders! Door Ingrid van der Heijden, huisarts staflid Huisartsopleiding

Op 6 juni rondden 17 aios de Onderwijsmodule EBM af. Een bijzondere module, want 5 van de 17 aios zijn in opleiding tot specialist in het azM. Het idee voor gezamenlijk onderwijs met eerste- en tweedelijns aios ontstond tijdens een bezoek van Zweedse huisartsen in opleiding aan Maastricht in 2011. In Zweden volgen alle aios in hun eerste jaar een aantal gezamenlijke onderwijsmodules, waaronder EBM-onderwijs. De drie discipline overstijgende bijeenkomsten EBM zijn ontwikkeld door Niels Beurskens en Ingrid van der Heijden van de huisartsopleiding Maastricht, in samenwerking met het azM. Centraal in de drie bijeenkomsten stond een uit de praktijk gegrepen casus, een meisje met buikpijn. Via de huisarts komt zij uiteindelijk in het ziekenhuis terecht. De aios werden op verschillende vlakken uitgedaagd. Naast het aanleren van efficiëntere zoekstrategieën en het stapsgewijs vertrouwd raken met het lezen en kritisch beoordelen van wetenschappelijke literatuur, werden aios geprikkeld om hun kennis te vertalen naar de praktijk en om samen met de patiënt tot een besluit te komen. Door de onderlinge uitwisseling, ontstond er beter begrip voor elkaars werkwijze en dilemma’s. Er werd gewerkt aan opdrachten in kleine gemengde groepjes. Iedere groep bestudeerde een casus uit hun dagelijkse praktijk en zocht

relevante publicaties hierbij. De cursus werd afgesloten met de presentatie van deze Critically Appraised Topics (CAT's). De gekozen onderwerpen waren voor alle aios interessant en hebben toegevoegde waarde voor de dagelijkse praktijkvoering zoals de behandeling van kinderen met reflux, diagnostiek bij hematurie, de behandeling van nierkoliek, calciumsuppletie en risico op myocardinfarct en de waarde van transvaginale echografie na het plaatsen van een spiraaltje. Naast het vakinhoudelijke aspect, werd er ook stilgestaan bij het maatschappelijk belang van verschillende beleidsopties en de samenwerking tussen eerste- en tweedelijn, zoals bijvoorbeeld de communicatie bij door- en terugverwijzing. Deelnemers evalueerden deze pilot positief; met name de samenwerking tussen aios uit eerste en tweede lijn vond men unaniem van toegevoegde waarde. Ook de docenten EBM Marjan van den Akker en Bas Maiburg waren enthousiast vanwege de nieuwe groepsdynamiek en over de inzet en het resultaat van de aios. Het azM en de Maastrichtse huisartsopleiding hebben besloten om Discipline Overstijgend Onderwijs EBM structureel vervolg te geven en zich te oriënteren op andere onderwijsmodules die geschikt zouden kunnen zijn om gezamenlijk aan te bieden.

De wetenschapsdag van 23 april 2013

U hebt wat gemist! Door Sjef Swaans, huisarts redactielid

De (vrij toegankelijke) wetenschapsdag wordt twee maal per jaar gehouden. Deze keer werden tien praktische literatuuronderzoeken besproken. De publieksjury en deskundigenjury waren het eens over de winnaar: ‘Verkoudheid, verzinken we erin?’ door Sameh Lawndy,

32

Harm Wijns, Margo Kranen en Willemijn Aarden. Hun aanbeveling: als een patiënt belt binnen 24 uur na het begin van de verkoudheid kun je adviseren iedere 2 uur een zinktablet te gebruiken om de duur van de verkoudheid met de helft de bekorten.

Deze aanbeveling wordt (nog?) niet vermeld in richtlijnen. Verder: het gebruik van vitamine B2 (riboflavine) ter preventie van migraineaanvallen is even effectief als het gebruik van propranolol. Nederlandse neurologen weten dit niet, Amerikaanse wel. Wat tekenbeten betreft zijn er ook verschillen met de VS: zij hebben andere teken met meer risico op Lyme. In Nederland zou een profylactische dosis doxy in endemische gebieden aan te bevelen zijn (NNT 50, voor de liefhebbers van wetenschap). Moet een huisarts steriele of niet-steriele handschoenen gebruiken bij ingrepen? De onderzoekers concluderen dat er geen significant verschil is in het voorkomen van wondinfecties; de NHG-richtlijn lijkt veel te streng. Diarree bij antibiotica kan met goed effect bestreden worden met probiotica. Het onderzoek ging wel over enorme hoeveelheden probiotica, veel meer dan verkrijgbaar in de supermarkt.

Wel kun je in de supermarkt of sportzaak steunzooltjes kopen tegen fasciitis plantaris, deze helpen evengoed als de duurdere, aangemeten exemplaren.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Moeten er nog meer richtlijnen herzien worden? Ja, als we praten over antibiotica bij hydradenitis suppurativa. Wilde u wat meer weten over CRP-bepaling bij kinderen? Of de waarde van de h-FABP-test om sneller een infarct te diagnosticeren? Wanneer is een stethoscoop behulpzaam bij diagnose heupfractuur? U had erbij moeten zijn. Een dag van een huisarts ziet er na een wetenschapsdag heel anders uit. Zelf moest ik nog nadenken over de zinktabletjes, gevonden in een Romeins schip dat gezonken was voor de Toscaanse kust: Dat medicijn heeft al een geweldige bestaansgeschiedenis: nu weten wij waar het in ieder geval goed voor is!

NHG congres 2013

Help! Een spoedgeval Door Hendrik Jan Vunderink, huisarts, redactielid

Het mooie, dubbelzinnige motto van het komende NHG-congres op 22 november 2013 in het MECC te Maastricht. Welke associatie schoot u bij het lezen in eerste instantie door het hoofd: ‘help mij of ‘ik help’? In beide gevallen loont het zeer de moeite om het congres te bezoeken, zeker nu het congres weer in Maastricht plaatsvindt. ‘Huisarts en acute zorg’ is dit keer het thema waar de dag om draait. Reden is de forse ontwikkeling die de laatste jaren in de eerstelijns spoedzorg heeft plaatsgevonden. Mede op grond daarvan is het NHG-standpunt Spoedzorg herzien, en presentatie van de nieuwe versie zal op het congres plaatsvinden. Naar aanleiding daarvan zal discussie over de toekomst van de spoedzorg en de daarbij optredende dilemma’s veel aandacht krijgen. Voorzitter van de congrescommissie is Yvonne Guldemond, dorpsdokter in Ubachsberg èn medisch directeur van de Stichting Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg waaronder ook de Heerlense huisartsenpost NightCare ressorteert.

Met behulp van de handsfree functie van haar mobieltje kon ik haar interviewen, terwijl ze onderweg was naar het LOVAH-congres in Noordwijkerhout. U leest al tussen de regels door: ze timmert flink aan de weg. Op het congres zal veel aandacht zijn voor het ABCDE-denken. De structurele benadering van de acute patiënt die er bij de aios tijdens de Startclass ingeramd wordt, maar o.a. bij opleiders nog geen onvoorwaardelijke reflex is. Om daartoe stappen te zetten, zullen er veel workshops zijn waar kennis en vaardigheden opgefrist kunnen worden. De hele dag door zullen m.b.v. LOTUS-patiënten scenariotrainingen draaien (hoge leeropbrengst!) en ook de nieuwste didactische werkvorm, in de Startclass al heel succesvol gebleken, namelijk 'serious gaming', wordt ingezet. Een half-uitgesproken wens van voorzitter Yvonne is, dat het congres aanleiding zal geven tot het ontwikkelen van een Kaderopleiding Eerstelijns Spoedzorg. Voorzitter Yvonne en haar team van 8 commissieleden hebben er een flinke organisatiekluif aan, maar ik denk, dat het resultaat ernaar zal zijn. Ze verwachten 2000 tot 2500 huisartsen in het MECC te mogen verwelkomen en gaan ervan uit, dat u daarbij bent!

33

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Puntig

De context, de kijker en de tijd Door Felix Punt, gedragswetenschapper Huisartsopleiding

34

How to make real money? Je moet een Damien Hirst zijn om met stippenschilderijen een fortuin te kunnen maken. Zo las ik onlangs in de Volkskrant dat de duurste van zijn zogenaamde spot paintings voor tweeënhalf miljoen euro over de toonbank is gegaan. Wel, ik kan u melden dat gedurende de daaropvolgende nacht de vraag 'wat doe ik toch fout?' een verwoestend web in mijn dromenland spon! Vooral omdat op die dag de verkering begon tussen mij en mijn vriendin – zo zei je dat toch? – herinner ik mij ook nog levendig de bezichtiging van For The Love Of God in het najaar van 2008. Jarenlang had ik mij verzet tegen de werken van de controversiële kunstenaar Damien Hirst, die met zijn doorgezaagde koeien reeds naam had gemaakt. Maar nu stond zijn platina schedel met wel achtenhalfduizend diamanten in het Rijksmuseum, en met dat argument wist ik mijn nieuwe vlam voorzichtig langszij te lokken. Het werd een heel bijzondere ochtend. In de lange rij bezoekers die als in een processie stap voor stap naar voren schuifelden, ontspon zich een levendige discussie over het object, wat zich binnen in een speciale zaal bevond. 'Kunst mag toch geen veertien, laat staan: vijftig miljoen euro kosten?'. 'Nee, de titel is níet blasfemisch'. 'Je mág een mens vergelijken met geld'. 'Maar met hoeveel geld?'. 'Is die schedel eigenlijk mooi?'. 'Gaat het om een échte schedel? Ach hemel: dat hoop ik toch niet!'

Vanaf dat moment kon die schedel van Hirst voor mij niet meer stuk en dat gold ook voor mijn vriendin. Soms denk ik, dat het beschouwen van iemands prestaties tijdens een opleidingstraject wel gelijkenis heeft met hoe wij ons verhouden tegenover kunst. Hoe iemand presteert, bevindt zich soms gedeeltelijk in het donker. Hoe wij ons moeten verhouden tegenover dat wat we zien, wordt in lange rijen geanimeerd besproken. De persoon om wie het gaat kan soms (al) omstreden zijn in de zin van dat er al een indruk over hem of haar bestaat – maar ook in positieve zin. Meerdere personen kijken mee. De handen van verschillende mensen vinden elkaar.

Eén ding werd me daar in ieder geval heel erg helder: kunst begint al met de laatste persoon in de rij, schuurt langs het voorwerp zelf en wordt tenslotte geëvalueerd in het een of andere café. Het gaat nooit om het beeld of schilderij op zichzelf maar evenzeer om de context, de kijker en de tijd. Kunst is een proces waaraan wij zelf deelgenoot zijn. De waarde van iets gaat niet buiten ons om. Truth is in the Eye of the Beholder. En om nog even op Hirst terug te komen: ik vond dat wat ik zag ronduit fascinerend. In groepjes van acht mensen mochten mijn aanstaande en ik ongeveer vijf minuten in een verduisterd zaaltje wennen aan het schaarse licht om vervolgens de oplichtende schedel te zien. Wauw! Veel kleiner dan gedacht. Groots en indrukwekkend. Griezelig, alsof je naar vlees keek. Het was in die ruimte waar onze handen elkaar voor het eerst vonden, daar waar het licht niet kwam.

Juist hierom ook ben ik blij dat op ons huisartsinstituut uiteindelijk niet de opleider of docent, maar juist het hoofd een beslissend oordeel velt na zorgvuldig alle waarnemingen en indrukken gehoord en overwogen te hebben, ongeveer zoals de directie van het Rijksmuseum For The Love Of God dus wél in haar collectie heeft opgenomen. Op de schouders van de opleider en de docent rust de taak om in alle gevallen het hoofd van een zo eenduidig mogelijke input en advies te voorzien, zodat deze van een gepaste afstand een juiste beslissing kan nemen omtrent de professionaliteit van de student. Als je verliefd bent vind je meestal op de tast wel een mooie weg, maar dat is binnen ons onderwijs beslist niet genoeg. Daar willen we immers dat we kunst en kitsch van elkaar hebben gescheiden, dat de liefde standhoudt en dat we professionals afleveren die onbetaalbaar zijn en goed.

De platina schedel met achtenhalfduizend diamanten van Damien Hirst

Hartcursus jaar 1

Inspirerend en leerzaam

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Door Tonnie van Kessel, HAB

Het is intussen een traditie dat twee keer per jaar een tweedaagse hartcursus georganiseerd wordt in maand 7 of 8 van jaar 1 van de Huisartsopleiding. Hart en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer één in de Westerse wereld en de huisarts heeft er dagelijks mee te maken. Het vraagt veel kennis, kunde en ervaring om het hele spectrum van deze ziekten te beheersen. Van heftige spoedgevallen, waarbij iedere minuut telt, tot het zeer geregeld moeten onderzoeken van en beslissen over de moeilijke klacht POB. Daarnaast vraagt CVRM een scherp analytisch vermogen (wie moeten er wel en wie niet behandeld worden?) en vaardigheden op het gebied van leefstijladvisering (zoals motivational interviewing). Maar ook het monitoren van de chronische risicofactoren, het organiseren van protocollaire zorg en het toezien op de kwaliteit behoren tot het takenpakket. Kortom een dankbaar en zeer belangrijk onderwerp voor het onderwijs. Een voormalig hoofd van de huisartsenopleiding zei destijds tegen mij als nieuwe HAB: wil je a.u.b. veel aandacht besteden aan het onderwijs van HVZ, want AIOS en beginnende artsen maken hierbij vaak inschattingsfouten. Dat heeft mij aangesproken, omdat ik zelf, na jaren ervaring, het beoordelen van POB nog steeds een van de moeilijkste medische klachten vind. Welke onderwerpen komen aan de orde tijdens de hartcursus?

CVRM

De nieuwe standaard komt uitgebreid aan bod. De huiswerkopdracht bestaat uit een quickscan van de organisatie rondom CVRM zorg in de praktijk. Ook wordt gevraagd een spreekuur van de POH bij te wonen. Casuïstiek en leefstijl worden besproken.

Vrouwen en Hartvaatziekten

Vrouwen lijden evenveel als mannen aan hart en vaataandoeningen, maar de aard van de coronair aandoening is vaak anders: de sclerose is diffuus en niet direct op één plek obstruerend en de presentatie van de klacht is vaak anders (geen pijn of druk, maar: benauwd gevoel, moe op de borst en duizeligheid).

Acuut coronair syndroom

Uitgangspunt is de nieuwe standaard ACS en casuïstiek

Ritmestoornissen

Uitgangspunt is de nieuw standaard AF en eigen casuïstiek.

Hartfalen

Dit thema is dit keer niet meegenomen in het onderwijs, maar zal de volgende keer weer ingepland gaan worden.

Nieuw

1. S  inds 2012 zijn naast de cardiologen met hun plenaire voordrachten ook kaderhuisartsen aanwezig bij het onderwijs. Zij begeleiden samen met de HAB de groep en voegen kennis en ervaring toe aan de casuïstiek besprekingen in de kleine groepen. De bijdrage van de kaderhuisartsen wordt hoog gewaardeerd. 2. P  lenair vinden voordrachten plaats door specialisten: dr. Marcel Daniëls, cardioloog in Den Bosch, is al langer inhoudsdeskundige bij het onderwijs en behandelt het ACS en Ritmestoornissen. Sinds 2012 is Prof. dr. Angela Maas, cardioloog te Nijmegen, ook betrokken bij onze tweedaagse. Zij bekleedt sinds 2012 een leerstoel aan de Radboud Universiteit voor vrouwen en hartvaatziekten. Zij brengt het sekse specifiek aspect in. Over de beide inleiders zijn de AIOS erg enthousiast. 3. NB  de voorbereiding Een nieuwe ontwikkeling is de uitgebreide voorbereiding die de hartcursus van de AIOS en hun opleiders vraagt. De opdrachten zijn zeer divers en worden goed uitgevoerd! Daarvoor complimenten aan AIOS en hun opleiders. De AIOS vinden deze voorbereiding zinvol blijkt uit de evaluaties. De voorbereidende gesprekken met de opleider scoren daarbinnen het hoogst zoals het praktisch nut. Zowel de AIOS als de opleider leert ervan aldus de evaluaties.

35

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Tot slot: veel genoemde leerpunten: • CVRM is maatwerk en geen kookboek • Gebruik www.risicometer.nl • Atypische presentatie van hartklachten bij vrouwen en de onderliggende pathofysiologie als eyeopener. Ook risicofactoren zijn anders: denk aan belaste obstetrische voorgeschiedenis als hypertensie, toxicose en zwangerschapsdiabetes als verhoogd CV risicofactoren op latere leeftijd • Verschil in pathofysiologie MI en AP (‘instabiele en stabiele plaque’) • Huisarts kan stabiel AP heel goed zelf behandelen • Behandeling AF door de huisarts en de plaats van de nieuwe antistollingsmiddelen

U ziet, dat de hartcursus altijd in beweging is. En dat moet ook wel, gezien de voortdurende ontwikkelingen op het gebied van CVRM. Deze cursus, geworteld in een lange traditie, blijft niet alleen voor AIOS, maar ook voor mij als huisarts-docent, onverminderd inspirerend en leerzaam!

Iedereen huisarts

Geld voor tijd, in plaats van tijd voor geld Door Joris van Alebeek, derdejaars AIOS

‘Als je dit zo hoort zou je toch denken dat iedereen huisarts wil worden?’ Eén van de leuke reacties van een coassistente huisartsgeneeskunde die ik hoorde eind februari tijdens een voorlichtingspraatje over de huisartsopleiding in Maastricht. ‘Ik dacht dat gynaecologie iets voor mij was, maar dit klinkt echt super’ vervolgde de vijfdejaars studente. ‘Waarom zes jaar bikkelen als je dit kunt krijgen?’ Deze enthousiaste constatering kwam niet alleen voort uit de gepresenteerde informatie over onze werktijden, mogelijkheden tot compensatie en vergoedingsregelingen, maar vooral naar aanleiding van uitleg over de opzet van onze opleiding en ons vak. Dagelijks een uur overleg met je opleider, een intervisieen mentorgroep, video’s van consulten bekijken en laten beoordelen, oefenen met simulatiepatiënten en onderwijs over specifieke communicatieve vaardigheden zijn enkele vormen; onder andere de rode draad van de huisarts in wording om gesprekstechnieken te ontwikkelen en te perfectioneren. Er is tijd en ruimte om stil te staan bij eventuele gewetensbezwaren. Je leert als AIOS om je bewust te worden van een bepaalde lading en emotie die een casus bij jou als arts en vooral als persoon teweeg brengt. Gaandeweg de opleiding merk je dat

36

je steeds behendiger wordt in het helpen van ‘lastige’ patiënten. Bij velen van ons vormt juist deze uitdagende patiëntengroep de basis van je voldoening na weer een ‘geslaagd gesprek’ als arts. Toch lijken wij huisartsen van de toekomst soms om te komen in het aantal uren APConderwijs, reflecteren en het geven van feedback. We willen juist meer medisch inhoudelijke scholing, zo blijkt uit enquêtes. Hoe zit dat eigenlijk bij onze collega-AIOS van andere specialismen? Zien zij een dag werken ook pas als geslaagd wanneer de hindernissen op communicatief gebied succesvol genomen zijn? Waar schort het aan in hun opleiding? Het antwoord bij AIOS psychiatrie ligt voor de hand. Zij krijgen op het eerste gezicht voldoende tools in de opleiding om zich moeilijke gesprekken over lastige onderwerpen eigen te maken. Maar wat is het antwoord bij de meer somatische specialismen? Geeft alleen een succesvolle therapie, geslaagde ingreep of een heldere diagnose bij hen voldoening? Of hebben ook zij de behoefte om met behulp van aangeleerde gesprekstechnieken zich behendiger door een overvolle poli te worstelen? Zou een werkdag voor hen niet veel aangenamer zijn als lastige, ethische en samengestelde vragen van patiënten nog beter gehanteerd konden

worden? Met andere woorden: hebben de chirurgen en internisten van de toekomst behoefte aan een stukje persoonlijke intervisie en APC-onderwijs? Of willen zij echt alleen maar door heel hard te werken en ‘de Harrison’s te dromen’ zo snel mogelijk het specialistische kunstje onder de knie krijgen? Door in de laatste zes jaar als coassistent, semiarts, ANIOS en AIOS intensief samen te werken met collegae uit de tweede lijn, ben ik tot de volgende stelling gekomen: ook klinische specialisten en hun AIOS hebben behoefte aan intervisie, communicatieve vaardigheidstrainingen en APC-onderwijs. Het zou flauw zijn om deze conclusie alleen te trekken uit het feit dat wij huisartsen op ons spreekuur regelmatig de vooral communicatieve misvattingen van patiënten in het ziekenhuis aan het oplossen zijn. De door ons ervaren weerstand of botte reactie bij het insturen van een echte vrijdagmiddag patiënt zou ook te gemakkelijk zijn als aanleiding voor deze stelling. Nee, deze constatering komt ook van de medici zelf; ‘ik zou graag leren hoe ik samen met een palliatieve patiënt kan bespreken of behandeling überhaupt de beste optie is’, aldus een bevriende internist in opleiding. ‘Mijn baas, oncoloog, gaat maar door met het geven van chemotherapie en hij wijst mij slechts op de laatste artikelen met betrekking

tot overleving van deze kuren.’ ‘Ik vraag graag naar de context van de patiënt om hem beter te kunnen begrijpen’ alsdus een chirurg in Zuidoost Brabant. ‘Met deze tijdsinvestering weet ik snel weer om welke patiënt het ook alweer precies gaat en wat hem beweegt’.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Door de vergrijzing en toename van complexe patiënten met comorbiditeit zal de komende jaren meer van artsen in zowel de eerste als de tweede lijn gevraagd worden. Hierbij is heldere communicatie tussen artsen onderling, maar zeker ook met de individuele patiënt van essentieel belang om de groeiende zorgvraag en druk aan te kunnen. De oplossing voor de toekomst lijkt wat mij betreft voor de politiek te liggen in ‘geld voor tijd, in plaats van tijd voor geld’. Beloning aan de hand van geïnvesteerde tijd in de patiënt zal leiden tot meer tevredenheid bij zowel patiënt als specialist, vooral omdat informatie goed uitgewisseld kan worden. Dit leidt tot betere en efficiëntere zorg. Dit geld moet derhalve beschikbaar komen voor alle medische vervolgopleidingen. Medisch inhoudelijk onderwijs voor AIOS blijft belangrijk, maar men zal moeten investeren in vaardigheden op communicatief gebied, persoonlijke intervisie en onderwijs in ethische en maatschappelijke onderwerpen. Uiteindelijk wordt iedereen dan een beetje huisarts…

AIOS-congresdag: Circle of life

Levensfaseproblematiek in de huisartsenpraktijk Door Eva van Sebille, derdejaars AIOs

Op een onstuimige vrijdag aan het begin van de zomer stond voor alle AIOS de zogenaamde 'AIOS-congresdag' op het programma. Een congres dat ééns per anderhalf jaar wordt georganiseerd door een clubje AIOS. Op een hippe locatie in de Peel, kwamen 190 AIOS en genodigden bij elkaar voor een congres met het thema 'Circle of life'. Al snel was duidelijk, dat de organisatie dit thema niet alléén gekozen had om zich in een leeuwenpak te kunnen hijsen: Het huisartsenvak werd in al haar uithoeken belicht, met 8 interessante workshops, zoals 'De cirkel van het leven' over de transgenerationele overdracht van ( jeugd)psychiatrische pathologie en Preconceptiezorg, waarbij de auteur van de nieuwe NHG-standaard dit

onderwerp belichtte en de AIOS aanzette tot nadenken: Hoe kun je preconceptiezorg in de dagelijkse praktijk inpassen? ’s Middags kwamen onderwerpen aan de orde passend bij de andere zijde van 'Circle of life': Petra de Jong, de voorzitter van de NVVE verzorgde een goedbezochte workshop over o.a. euthanasie bij mensen met dementie, en er werd gesproken over culturele verschillen in rouw-beleving. Wist u dat een chinees op zijn zestigste verjaardag een doodskist cadeau krijgt? Vertelt u die Turkse man met een terminale ziekte dat hij zal sterven? Hoe kijkt u tegen tradities van andersdenkenden aan? Wat is normaal – het thema van deze boeiende workshop.

37

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

De workshops werden omkleed door een nodig vleugje humor met acteur/dagvoorzitter Rufus Hegeman en twee zeer interessante lezingen. Prof. Dr. I. Devisch; een Vlaamse medisch filosoof/ethicus die ons meenam in een gedachtengang over 'Gezondheid als norm'. De zaal was duidelijk onder de indruk van deze zeer diepgaande voordracht. Stof tot nadenken! En onze 'eigen' alumnus Marc America: met een inzichtgevend betoog, over persoonlijkheidsstoornissen in 'Valkuilen in je leven'.

Natuurlijk mocht op deze dag een lekkere lunch en een feestelijke borrel niet ontbreken. Oproep aan 1e- en 2e-jaars AIOS: Vond jij het congres ook zo leuk? En begint het bij jou ook te kriebelen om zo’n geweldig congres te organiseren? We zijn inmiddels alweer druk bezig een nieuwe commissie te vormen voor het volgende congres in juni 2014. Mail naar: [email protected]

Bijzonder Bekwaam: Palliatieve zorg

St.-Maarten

Door Hendrik Jan Vunderink, huisarts-docent, redactielid dokter S.F.J.J. van den Brand

Natuurlijk bestaat er een Dag van de Palliatieve Zorg. Voor de gekste dingen bestaat er een dag, al dan niet wereldwijd. Binnenkort op 12 augustus de Dag van de Romantische Muziek, en meteen de volgende dag de Dag van de Linkshandigen. En via de Dag van de Ouderen op 1 oktober komen we dan als vanzelf bij 12 oktober: World Hospice and Palliative Care Day. Waarom ik mij erover verbaas, dat deze dag niet op 11 november in het leven is geroepen, zal ik u straks uitleggen. Eerst wil ik wat dieper ingaan op de opleiding tot Kaderhuisarts Palliatieve Zorg. Als oudere huisarts kan ik mij één van mijn eerste terminale patiënten uit 1985 nog haarscherp voor de geest halen.Ik behandelde hem palliatief met een soort morfinedrank. Een alchemistisch brouwsel, dat op dringend verzoek van de patiënt door de apotheker klaargemaakt werd op basis van èchte Franse cognac. Het werkte voor deze patiënt overigens prima, tot desondanks zijn grens bereikt werd en ik de in een eerder stadium beloofde euthanasie moest verrichten. Waarbij de toen nog in zwang zijnde Vesparax waarschijnlijk meer effect sorteerde dan de overdosis morfine. Euthanasie stond in die jaren nog rechtop in het Wetboek van Strafrecht, maar ik geloof, dat de verjaringstermijn verstreken is. Hoe dan ook: ik vertel u mijn ervaring om aan te tonen, dat de omgang met de terminale patiënt in de afgelopen decennia reuzensprongen heeft gemaakt. In Nederland heeft de palliatieve zorg mijns inziens aanvankelijk wat in de schaduw gestaan van de ontwikkelingen rond de euthanasie. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Britse situatie, waar palliatieve zorg

38

inmiddels een volwaardig medisch specialisme is. De laatste 10 jaar hebben we in Nederland echter een inhaalslag gemaakt, en één van de grote verworvenheden daarbij is, weer mijns inziens, dat de huisarts een spilfunctie heeft weten te behouden. Het grootste deel van de palliatieve zorg vindt dus thuis plaats. De huisarts neemt als gezinsarts hierbij een sleutelpositie in. Zij/hij is het best op de hoogte van de geschiedenis, de persoonlijke wensen en de sociale en etnische omstandigheden van patiënten en heeft derhalve een goede uitgangspositie voor het verlenen van palliatieve en terminale zorg. Huisartsen beschouwen deze zorg als een belangrijk, zij het vaak zwaar onderdeel van hun takenpakket. Het terrein van de palliatieve zorg is echter dermate veelomvattend dat het voor de individuele huisarts niet mogelijk is zich volledig te bekwamen in alle aspecten van de zorg. Bovendien wordt de gemiddelde huisarts slechts 3 tot 6 keer per jaar geconfronteerd met een patiënt die intensieve palliatieve zorg nodig heeft. Daarbij gaat het nog vaak om zeer snel wisselende omstandigheden, die snel ingrijpen, intensieve monitoring en anticiperend denken vereisen. Wanneer een huisarts in deze gevallen collega huisartsen beschikbaar heeft die de specifieke deskundigheden wel in huis hebben, leidt dit tot betere zorg en dus een verbetering van de kwaliteit van de palliatieve zorg door de eigen huisarts geleverd. Door het opleiden en inzetten van huisarts consulenten palliatieve zorg is de specifieke deskundigheid voor iedere huisarts bereikbaar.

De WHO definieert palliatieve zorg als 'een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard'. Het kennisdomein van de huisartsconsulent betreft zodoende dit gehele terrein. Eén van de Zuid-Limburgse kaderhuisartsen op dit terrein is Stephan van den Brand, huisarts uit Heerlen. Gevraagd naar de reden van zijn keuze voor dit vakgebied was het eenvoudige antwoord: 'onkunde'. In zijn hele opleiding had hij twee keer zijdelings te maken gehad met een palliatieve patiënt, en zijn eerste eigen terminale patiënt, inclusief de euthanasie, hakten er bij hem fors in. Via een cursus bij het Integraal Kankercentrum Limburg en wat nascholingen bij Ben Zylicz, pionier in de palliatieve zorg in Nederland, kwam hij terecht bij de kaderopleiding, waarna hij in 2010 CHBB-geregistreerd werd. En zoals dat dan gaat: er liggen sindsdien veel extra taken op zijn bordje. Lid van de kernstaf van het Netwerk Palliatieve Zorg Oostelijk Zuid-Limburg waar organisatie, standaardisatie en implementatie van de LESA-PZ speerpunten zijn. Bedside- en telefonisch consulent voor collega-huisartsen. Die zouden van deze functie overigens nog veel meer gebruik mogen maken, met als praktisch voorbeeld ascitespunctie thuis. Vaste gastdocent in jaar-

3 aiosgroepen van de Maastrichtse Huisartsopleiding, met als aandachtsgebieden misselijkheid en braken. En hij houdt zich specifiek bezig met alle ins and outs rond palliatieve sedatie, waarin veel meer mogelijkheden zijn dan de meeste huisartsen denken.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Voor hemzelf is de belangrijkste opbrengst dat hij er over de hele linie een betere huisarts door is geworden. Consultvoering en opleiderschap varen er wel bij, maar ook zijn kijk op de medemens (al dan niet lijdend) is verdiept. Ook durft hij veel makkelijker gebaande paden te verlaten (out of the box-denken). En hij is zich er heel bewust van geworden, dat iedereen recht heeft op een gedegen, vakkundig lichamelijk onderzoek, met name ook in de terminale fase. En wat mij als interviewer vooral bij hem opviel, en mogelijk vat dat een heleboel samen: 'voldoening'. Wat mij u dan weer even doet terugvoeren naar St. Maarten, zoals beloofd. Die had namelijk het hart ook op de rechte plaats zitten en deelde rond 330 na Christus als 15-jarige knaap al zijn mantel met een bibberende bedelaar voor de poort van Amiens. Zo’n mantel heette bij de Romeinen een pallium, en Martinus verrichte hiermee dus een stukje palliatieve zorg. Reden genoeg om de Dag van de Palliatieve Zorg op zijn sterfdag te vieren: 11 november. Mocht u geïnteresseerd zijn in dit soort mantelzorg: www. chbb.artsennet.nl

Voetbaltreffen AIOS versus Opleiders 2013

Wederopstanding opleiders Door Koen Vanwersch, HAB

Kon het wel doorgaan?

Het doorgaan van de tweede voetbalwedstrijd op 17 mei jl. tussen AIOS en de opleiders van de huisartsopleiding Maastricht in twee jaar tijd was wankel. Terwijl de AIOS met een volledig elftal stond te popelen om te ballen, meldden veel opleiders zich af, om diverse redenen: lang weekend weg, pijnlijke veteranenledematen, vergaderingen... Eén reden werd structureel niet genoemd: de angst om opnieuw afgedroogd te worden, zoals vorig jaar met 7-1. Met al die afmeldingen verdween een hoop routine en ervaring uit ons team.

Afgelasten geen optie

Een maand van tevoren werd er gemaild tussen organisatoren Koen en Gaston; na 16 aanmeldingen waren nog 11 enthousiaste (ex)AIOS klaar voor de strijd: Martijn, Marc, Ernst, Gus, Joris, Joop, Joyce, Peter, Simon, Ton en ondergetekende hadden de schoenen al in het vet. Scheidsrechter Sean was al geboekt. Het was dus eenvoudigweg niet afzegbaar, desnoods zouden we mixen. Twee opleiders, Stephan van Brand, medeorganisator en Sjoerd Hobma, die vroeger ook HAB is geweest en HAB Koen Vanwersch vormden het kleine team van opleiders.

39

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Op de dag zelf leek een zware lentedepressie nog roet in het eten te gooien, maar de weersgoden waren positief gestemd.

goed kaatste en een puike wedstrijd speelde, leken de AIOS kansloos. Maar… In de tweede helft kwamen zij knap terug via prachtige afstandschoten van Joop die onze instant keepers te machtig waren. Het werd nog een spannende eindfase!

Extra krachten

Geen buitenspel

In tijden van crisis komen er plotseling onverwachte krachten los. Stephan had nog twee coassistentopleiders losgeweekt uit een zeer regenachtig Zuid Limburg; Micha Lutgens en Pepijn Aarts. Zo waren de opleiders met vijven. Ex-AIOS Ton en organisator Gaston kwamen dit team versterken, zodat we op half veld 7x7 konden voetballen.

Onverwachte voorsprong

Nadat op bevel van de weersgoden vlak voor de match de regen was opgehouden, liet scheidsrechter Sean aftrappen. Zeer verbaasd en met ongeloof zagen de 'opleiders' dat ze met 3-0 voorkwamen. Ondanks het gedribbel van Peter, de slidings van Martijn en het vleugelflitsen van Joris kwamen de opleiders er niet aan te pas. Met Sjoerd in het doel kregen de opleiders het eerste tegendoelpunt, want ook onze ervaren keeper Hub Schepers had last van ledemaatweigering. Vanwege een onwillige enkel en vooral moeheid bood Koen zijn diensten als keeper aan. Dat bleek een gouden wissel want Sjoerd snelde naar voren en scoorde bijna onmiddellijk en drukte het sprankje hoop van de AIOS meteen de kop in. Voor de rust werd het nog 5-1, ondanks het zwoegen in de spits van Gus en Simon. De AIOS keeper Ernst hield het in de rust alweer voor gezien, een blamage was op komst!

Overmoed

In de rust waren zelfs tekenen van overmoed zichtbaar bij de opleiders, was dit een droom? Ondanks de inzet van vrouwelijke AIOS Joyce, die altijd aanspeelbaar was,

40

We hadden het aan topscorer van de opleiders Sjoerd Hobma te danken dat de opleiders overeind bleven in deze wedstrijd. Hij scoorde nog twee typische spitsendoelpunten, door gewoon op de goede plaats te staan en de bal in het doel te frommelen. Hij werd daarbij niet gehinderd door buitenspel, dat we op half veld afgeschaft hadden. Einduitslag: 7-4, een gedenkwaardige overwinning voor de opleiders!

Enthousiasme

Sjoerd Hobma was na het scoren van drie doelpunten zo enthousiast, dat hij volgend jaar de wedstrijd in Sittard wil organiseren. Sjoerd is het symbool voor het enthousiasme van de huisartsopleiders. Hij was de enige huisartsopleider die in staat was om het hele veld te belopen en de lacunes van de AIOS-verdediging zichtbaar te maken door simpelweg te scoren.

Derde helft

De derde helft was onmiskenbaar het hoogtepunt van de avond. In café de Maagdenberg werden de opleiders gevierd met Sjoerd voorop, met een prachtige beker in bezit. De AIOS met aanhang deden vrolijk mee met het feestje. Met een drankje en een gezond hapje gesponsord door de universiteit hebben we het wedstrijdverloop uitvoerig besproken. Al met al waren we blij, dat het sportieve treffen toch doorgang had gevonden.

Voorjaar 2014

Volgend jaar dus op naar Sittard. Dan wordt het echt spannend, dan spelen we een soort finale. Natuurlijk hopen we dan op beter weer, meer publiek, en uiteraard méér opleiders en AIOS. Halverwege de provincie in Sittard tussen Vijlen en Venlo ligt de ideale locatie voor een spectaculair voetbaltreffen, met veel publiek en veel voetbalplezier!

Gezondheidsrechterlijke kwesties

Werkzaamheden van de tuchtcolleges Door mr. Arie de Jong, huisarts in Goirle

Doel van het tuchtrecht

De Wet BIG waarin het tuchtrecht is geregeld, heeft als doelstelling de kwaliteit van de beroepsbeoefening te bevorderen en te bewaken.

De tuchtcolleges

De tuchtrechtspraak wordt in eerste aanleg uitgeoefend door de Regionale Tuchtcolleges en in beroep door het Centraal Tuchtcollege. Er zijn vijf regionale tuchtcolleges: Groningen, Zwolle, Amsterdam, Den Haag en Eindhoven. De woonplaats van de aangeklaagde persoon bepaalt de bevoegdheid van het tuchtcollege. Als een klacht gaat over aangeklaagde personen die in verschillende ambtsgebieden wonen, bepaalt de plaats waar het handelen of nalaten waarover de klacht gaat, de bevoegdheid van het tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is gevestigd in Den Haag.

Klachtgerechtigden

Een rechtstreeks belanghebbende is klachtgerechtigd, meestal de patiënt zelf. Als iemand klaagt over de behandeling die een ander heeft ondergaan, beoordeelt het college of deze klager een voldoende rechtstreeks belang heeft bij de behandeling van zijn klacht. Als het college vindt dat de klager geen voldoende rechtstreeks belang heeft, verklaart het college de klager niet-ontvankelijk. Er zijn ook andere mensen klachtgerechtigd. Dat zijn: • Degene die aan iemand die onder het tuchtrecht valt een opdracht heeft gegeven; • De werkgever of het bestuur van de instelling waar een vrijgevestigd arts werkzaam is; • De hoofdinspecteur of de regionale inspecteur voor de Gezondheidszorg; • De zorgverzekeraar bij wie de beroepsbeoefenaar is ingeschreven.

Welke personen kunnen worden aangeklaagd? Het college behandelt alleen klachten over artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Arie de Jong

Per 1 januari 2012 is deze groep uitgebreid met physician assistants en verpleegkundig specialisten. Een klacht moet tegen een met naam genoemde persoon zijn gericht. Een klacht tegen een ziekenhuis of een instelling als zodanig neemt het college dus niet in behandeling. Het college is uitsluitend bevoegd om een klacht te behandelen als die klacht is gericht tegen een lid van de hiervoor genoemde beroepsgroepen én als deze beroepsbeoefenaar in het daarvoor ingestelde BIG-register was geregistreerd op het moment waarop de handeling waarover de klacht gaat, plaatsvond. Het college toetst het handelen van degene waarover is geklaagd aan de in artikel 47 van de Wet BIG vastgestelde normen. Een zaak wordt in eerste aanleg bij het bevoegde regionale tuchtcollege aanhangig gemaakt via een schriftelijke klacht. De bevoegdheid tot het indienen van een klacht vervalt door verjaring in tien jaren.

Het vooronderzoek

Voordat het college een klacht in de raadkamer of op een zitting behandelt, vindt een vooronderzoek plaats. Als het klaagschrift aan de eisen voldoet, stuurt het college een kopie aan de aangeklaagde persoon en vraagt ze om schriftelijk op de klacht te antwoorden. Na ontvangst van het antwoord krijgt de klager de gelegenheid daarop schriftelijk (repliek) te reageren. De aangeklaagde mag daar desgewenst nogmaals op antwoorden (dupliek). Ook kan de door de voorzitter aangewezen vooronderzoeker aan derden inlichtingen vragen, bijvoorbeeld aan andere behandelaars of instellingen. Als alle noodzakelijke informatie is verzameld, stelt het college de klager en degene over wie is geklaagd in de gelegenheid mondeling te worden gehoord. Als partijen van deze mogelijkheid gebruik maken, kan degene die het vooronderzoek verricht, proberen een minnelijke oplossing tot stand te brengen. Als een minnelijke oplossing mogelijk blijkt, wordt de klacht vaak ingetrokken. In sommige gevallen vindt het vooronderzoek direct plaats na ontvangst van het antwoord van verweerder op de klacht. In die gevallen wordt vaak van verdere stukkenwisseling afgezien.

41

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

De samenstelling van het tuchtcollege

• • • •

De behandeling in raadkamer

Bepaalde maatregelen mogen gecombineerd worden opgelegd. De maatregel schorsing van de inschrijving mag ook voorwaardelijk worden opgelegd met bepaling van een proeftijd van maximaal twee jaar. Het college moet opgelegde maatregelen melden aan het BIGregister. Zodra een maatregel onherroepelijk is geworden, wordt hij opgenomen in het BIG-register. Dat geldt niet voor de waarschuwing. Als een waarschuwing is opgelegd, wordt dat niet in het BIG-register opgenomen. Tot 1 juli 2012 werden ook berispingen en geldboeten niet in het BIG-register opgenomen.

Het college bestaat uit een voorzitter-jurist, een lid-jurist en drie leden-beroepsgenoot. De voorzitter kan bepalen dat een zaak die hem daartoe geschikt voorkomt, wordt behandeld door een college bestaande uit een voorzitterjurist en twee beroepsgenoten. Het college wordt bijgestaan door een secretaris-jurist. Als het college op grond van de schriftelijke stukken tot het oordeel komt dat een klacht kennelijk ongegrond is, wijst het de klacht af in een schriftelijke, gemotiveerde beslissing. Ook de ingetrokken klachten worden door het college beoordeeld. Het college kan namelijk beslissen dat de behandeling van de ingetrokken klacht om redenen, aan het algemeen belang ontleend, toch moet worden voortgezet. De klager wordt niet-ontvankelijk verklaard als het college tot de conclusie komt dat het klaagschrift niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen, dat de klager niet als rechtstreeks belanghebbende kan worden beschouwd, dat de klacht is verjaard of dat er wordt geklaagd over handelen van een zorgverlener die op dat moment niet in het BIG-register stond ingeschreven. Het college kan ook de zaak voor verdere behandeling naar een openbare zitting verwijzen.

De behandeling ter zitting

Voorafgaand aan een zitting nodigt het college partijen uit om bij de zitting aanwezig te zijn. Zij zijn niet verplicht om te verschijnen. Echter, bij niet-verschijning lopen partijen het risico dat een stelling van een wel verschenen wederpartij voor juist wordt gehouden. De zittingen zijn openbaar, tenzij er gewichtige redenen zijn om daarvan af te wijken. Het publiek en de pers kunnen gedurende acht dagen vóór de zitting kennisnemen van de door het college in het openbaar te behandelen zaken. Ter zitting kunnen partijen hun standpunten nader toelichten en antwoorden op vragen van de voorzitter en de leden van het college. De opgeroepen getuigen en/of deskundigen worden in beginsel gehoord. Na sluiting van het onderzoek ter zitting trekt het college zich terug voor de beraadslaging. Het college toetst dan de klacht aan de wettelijke normen. Het college legt zijn bevindingen en beslissing vast in een schriftelijke, gemotiveerde beslissing. De beslissing wordt binnen twee maanden na de zitting in het openbaar uitgesproken. Publicaties staan op www.tuchtcollegegezondheidszorg.nl.

De maatregelen

Als het college een klacht gegrond vindt, wordt aan de aangeklaagde in beginsel een maatregel opgelegd. Het college kan de volgende maatregelen opleggen: • Een waarschuwing; • Een berisping;

42

Een geldboete van ten hoogste € 4.500; Een schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste één jaar; Een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande betrokken beroep uit te oefenen; Doorhaling van de inschrijving in het register.

Beroep

Beide partijen kunnen tegen de eindbeslissing van het college beroep instellen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. De klagende partij kan alleen beroep instellen tegen de beslissing voor zover zijn klacht is afgewezen of voor zover hij niet-ontvankelijk is verklaard. Degene over wie is geklaagd kan altijd beroep instellen. De Inspecteur voor de Gezondheidszorg ontvangt een kopie van alle beslissingen. Ook de Inspecteur voor de Gezondheidszorg heeft het recht om in beroep te gaan. Het beroepschrift moet worden gestuurd aan het secretariaat van het regionale tuchtcollege tegen wiens beslissing het beroep is gericht. Het regionale tuchtcollege stuurt het beroepschrift met alle processtukken van de procedure bij het regionale tuchtcollege aan het Centraal Tuchtcollege. De samenstelling en werkwijze van het Centraal Tuchtcollege wijken iets af van de samenstelling en werkwijze van de regionale tuchtcolleges.

Herstel

Hierboven staat welke maatregelen kunnen worden opgelegd als een klacht gegrond is. De twee zwaarste maatregelen zijn: 1. een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande betrokken beroep uit te oefenen 2. doorhaling van de inschrijving in het register. Als zo’n maatregel is opgelegd, kan degene aan wie de maatregel is opgelegd bij Koninklijk Besluit in de hem ontzegde bevoegdheid worden hersteld of weer in het register worden ingeschreven. Vooraf wordt dan advies ingewonnen van het tuchtcollege dat de maatregel heeft opgelegd.

Herziening

Als er geen beroep in ingesteld tegen een eindbeslissing van het RTG en de beroepstermijn van zes weken voorbij is, dan is de beslissing onherroepelijk. Ook als het CTG in beroep een eindbeslissing heeft gegeven, is de beslissing onherroepelijk. Van een onherroepelijk geworden eindbeslissing kan herziening worden gevraagd als in die beslissing een maatregel werd opgelegd en naderhand omstandigheden zijn gebleken die waarschijnlijk tot een andere beslissing zouden hebben geleid, als die omstandigheden bij het nemen van de beslissing bekend waren geweest. Alleen degene over wie is geklaagd kan om herziening vragen. Bij een beslissing op een verzoek om herziening kan alleen dezelfde of een lichtere maatregel worden opgelegd. Herziening kan niet leiden tot een beslissing waarin een zwaardere maatregel wordt opgelegd.

Wraking

Een lid van het tuchtcollege kan worden gewraakt als een klager of aangeklaagde vindt dat de rechterlijke onpartijdigheid niet is gewaarborgd, bijvoorbeeld omdat hij meent dat er sprake is van vooringenomenheid. Reden voor wraking kan bijvoorbeeld zijn dat een collegelid familie is van een van de partijen.

op één lijn 46

2 e u i tgav e 2 0 1 3

Klagen over het tuchtcollege

Een klager, aangeklaagde of een andere belanghebbende kan een klacht indienen over het tuchtcollege. Klachten over de gedragingen van een RTG of het CTG, één van hun leden of één van hun medewerkers, kunnen worden ingediend bij de voorzitter van dat college. Indiening van die klacht moet schriftelijk.

Een kijkje in de opleiding

STARtclass maart 2013 Door AIOS groep 113150

De STARtclass is een voorbereidende cursus voor aios die in jaar 2 van de Huisartsopleiding met de SEH stage beginnen. De cursus vindt vier keer per jaar plaats in Bilthoven en is bedoeld om AIOS in twee weken tijd zo goed mogelijk voor te bereiden op het complexe werk dat hen op de SEH te wachten staat. Afgelopen maart reisden weer negen dappere Maastrichtse aios af naar Bilthoven. Iedere dag werden we onderworpen aan een strak programma waarbij stapsgewijs de ABCDE methode werd doorlopen. Alle onderwijstechnieken werden uit de kast gehaald. Van ouderwets klassikaal onderwijs tot half levende lotus patiënten die, als het even niet mee zat, voor je neus 'overleden'. Op deze manier werd niet alleen onze parate kennis over acute zaken bijgespijkerd, maar werd ook onze stressbestendigheid op de proef gesteld. De cursus werd afgesloten met een kennistoets en het meest gevreesde onderdeel: het scenario. Tijdens de scenariotoets moet je in een kwartier tijd laten zien dat je alle kennis en rust bezit om je ‘patiënt’ te redden. Tijdens de cursus was er ook tijd voor ontspanning. Alle AIOS uit het hele land waren ondergebracht in hotel OudLondon in Zeist, waar ze elke dag in de watten werden gelegd na een dag hard werken.

Er was ook een integratie activiteit georganiseerd: het ‘Ik Hou van Holland spel’. De aios werden ingedeeld in groepen, waarbij ieder opleidingsinstituut een groep vormde. Het spel bestond uit verschillende onderdelen waaronder natuurlijk het oer Hollandse spijkerpoepen, mamma-appelsap en het raden van bekende Nederlanders. Hoe beter je het deed, hoe meer punten je kreeg. Tot het einde bleef het spannend. Het was een nek aan nek race tussen Maastricht en Groningen. Door gebruik te maken van onze Maastrichtse winnaars mentaliteit is het ons gelukt om de prijs in de wacht te slepen. De Gouden Klomp! Trots als we zijn, hebben we deze trofee op een van onze terugkomdagen overhandigd aan Hendrik Jan Vunderink, de vader van het acute zorgblok. We kijken terug op twee ontzettend leerzame en leuke weken en maken nog dagelijks gebruik van de ABCDE benadering. De AIOS tijdens het ‘Ik Hou van Holland spel’

43

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht [email protected] www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl

Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.