op één lijn 43 JOIN OUR FAMILY CAPHRI School for Public Health and Primary Care

CAPHRI School for Public Health and Primary Care

op één lijn

43

JOIN OUR FAMILY

Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

Colofon Oplage 2180 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail [email protected] Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Océ Business Services, Maastricht, OBS 8747 Fotografie Foto pagina 9, 11, en 12 gemaakt door Appie Derks, MUMC+ Foto pagina 15 gemaakt door Debbie Keuken Deadline volgend nummer 28 oktober 2012

© Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

2

Inhoudsopgave Van de redactie Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers Alpe d’Huzes – Ramon Ottenheijm Maastricht Mooiste – Danique Peeters en Inge van ‘t Klooster

3 4 5 6

Broodjes Broodjes inleiding – Babette Doorn Huisarts en abortus – Gabie Raven De huisarts van de toekomst door Rob Keijzer – redactie

7 8 8

Onderwijs Vanuit het onderwijs – Laury de Jonge NHG congres 2013 in Maastricht. Thema: Spoed – redactie Patiënten contacten Huisartsgeneeskunde jaar 3 – Ben van Steenkiste Naschoolse opvang – Yvonne van Leeuwen De huid als spiegel: infecties, koorts en vlekjes – MINC NHG-Wetenschapsdag 2012 in Maastricht Europees alcoholbeleid faalt! Nieuwe hoogleraar Peter Anderson – Persbericht UM

10 10 11 12 13 13 14

WESP-en: Antibiotica bij kinderen: soort bepaalt voorschrijfgedrag – Eefje de Bont Echo bij schouderklachten: juiste diagnose een MUST – Laurens Starmans en Inge van ’t Klooster Artsen leren door vragen – Danique Peeters Ben ik gerustgesteld, dokter? – Carolien Leijten, Alexandra Mannaerts en Dionne Welter

17

Onderzoek Voor u geschreven in Maastricht – Jelle Stoffers It’s life – Renée Verwey en Sanne van der Weegen

17 19

Huisartsopleiding ‘Komt een wiki bij de dokter...’ – Jean Muris Stage in hospice: Veel leren van angst, lijden en verlies – Eva van Sebille E-portfolio: reserveer tijd om ermee te werken – Annemiek Nijholt Zijn Deense aios beter voorbereid? – Daniëlle Huizinga, Paul Geraedts en Manon Verschuren In de leer. ‘Hebt u alles begrepen?’. ‘Natuurlijk dokter.’ – Sophie van der Voort Trompé par le Tomtom – Felix Punt APC – Angelique Timmermans Bijzonder Bekwaam: kaderhuisarts supervisor Gerard Benthem – Hendrik Jan Vunderink Gezondheidsrechterlijke kwesties – Arie de Jong Voetbalwedstrijd AIOS-Opleiders – van onze sportverslaggever Hulpverlening op evenementen – Rob Favie S(t)imuleren om te leren – uit de Porta Mosana nieuwsbrief PICO-bello! – Tonnie van Kessel

15 15 16

20 21 23 24 26 27 28 28 30 31 32 33 34

Van de redactie

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Fervet opus Recent was ons jaarlijkse redactie etentje. Op sjiek, in een voormalig klooster en veel later (1905) ook kerk in Maastricht waarvan ik de naam niet mag noemen. Naast de vaste redactieleden waren ook de columnisten uitgenodigd waarvan er twee verstek moesten laten gaan omdat ze dienst hadden. Zo gaat dat met dokters (in spe), alle planningsijver ten spijt. Alhoewel emeritus hoogleraar (en vaste lezer van ons blad) Harry Crebolder mij talloze malen in het verleden enige basale Bijbelkennis probeerde bij te brengen: het lukte hem nooit. Ik ben en blijf een heiden. Maar als ik dan in een kerk kom, ben ik wel onder de indruk van het (oude) werk wat zo’n gebouw gekost heeft. In die tijd, met die middelen (maar ook aan de mensen die daar onder geleden hebben). Wie het mooie van de noeste arbeid ziet, ziet ook de schilderingen en de Latijnse teksten. En zo geschiedde. Fervet opus. IJverig werk gaat voort Zo gaat het op onze vakgroep ook, al is het gebouw zelf niet prikkelend en inspirerend. Het zijn de mensen die het doen. Er is bevlieging en bezieling. Continuïteit en kwaliteit. Het lijkt makkelijker dan het is want zoals ik de vorige keer al schreef: niets gaat vanzelf. Rob Keijzer riep in zijn Broodje Verstand op tot: dokters, verlaat eens wat vaker uw spreekkamer! Dat had een aantal studenten, aios en medewerkers al lang zelf bedacht, maar dan om sportief en nuttig bezig te zijn. Vrijdag 1 juni voetbalden de aios tegen hun opleiders in Vijlen (hoogtestage?) waarbij de opleiders hetzelfde lot ondergingen als Oranje, maar dan in opperbeste stemming. Huisartsonderzoeker Ramon Ottenheijm deed op 7 juni mee aan de Alpe d’Huzes en haalde met maar liefst vier beklimmingen een puike prestatie binnen en geld voor het KWF. Lees zijn ontroerende verslag en bekijk ook het filmpje op YouTube. Op zondag 10 juni deden 22 hardlopers onder de Huisartsgeneeskundige vlag mee aan Maastrichts Mooiste, een hardloopwedstrijd voor individuen en bedrijven. Huisartsgeneeskunde schreef 2 teams in op resp. de 5 (19e plaats) en de 15 kilometer (4e plaats). Het was een stralende dag waarover enkele deelnemers een stukje schreven.

De medewerkers van de Huisartsopleiding hadden al eerder de deuren van hun burelen geopend voor een tweedaagse in een Belgisch château. Wie gelooft nog dat het crisis is? Over naar buiten gaan gesproken: wat te denken van een leerwerkstage in Engeland of een werkbezoek aan Denemarken? Of hulpverlening tijdens evenementen? En binnen de muren van ons instituut werd het onderwijs verzorgd en geconsumeerd, wetenschap bedreven, artikelen geproduceerd, praatjes gegeven en naschoolse opvang geregeld. Maar wat Peter Anderson, de nieuwe ‘alcoholprofessor’ (ik citeer de populaire media) van Maastricht, al wist: we drinken teveel alcohol. En als ik denk aan alle activiteiten die hierboven beschreven staan en hoe dat after hours ging: het klopt, maar we denken daar te weinig bij en over na. Zou dit punt ook niet in de checklist Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg moeten staan? Ik vraag het wel even aan Arie de Jong. Dank aan iedereen die weer een bijdrage heeft geleverd aan de totstandkoming van dit zomernummer. Peracti labores jucundi: een hele fijne vakantie gewenst allemaal! Babette Doorn

Onze vakgroep Maastricht heeft een frisse, nieuwe website.

JOIN NOW!

Her en der in deze uitgave ziet u foto's die in dat kader gemaakt zijn. Kijk snel op www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl. Laat horen wat u ervan vindt. Join our Family!

3

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Van de voorzitter

De Toekomst DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM

Elke toekomst heeft een verleden. Vaak zeggen we dat we van het verleden kunnen leren, maar ik weet niet of dat altijd waar is. Wat kunnen wij huisartsen nu leren van het conflict met Minister Schippers eind 2011 toen zij ‘budgetoverschrijdingen in de huisartsenzorg’ vaststelde en dat ging korten op de huisartstarieven 2012? Hoe we ook betoogden dat er nooit een budgetafspraak met haar voorganger was gemaakt, dat we juist op verzoek van haar voorganger meer zorg in de eerste lijn waren gaan leveren, dat huisartsen niet verantwoordelijk gehouden konden worden voor het handelen van ziekenhuizen, dat afspraak toch afspraak was: we kregen geen poot aan de grond. Toen er vervolgens 7000 huisartsen, doktersassistentes en praktijkverpleegkundigen in de RAI een eendrachtig geluid van afkeuring lieten horen, zagen we een politiële pirouette van de Minister. Het ging plots niet meer over gemaakte afspraken, maar over het hoge inkomen van de huisartsen. Voor de duidelijkheid: de Minister kreeg in de Tweede Kamer een meerderheidssteun voor haar beleid (en we mogen binnenkort weer stemmen)! De toekomst leek allesbehalve rooskleurig. Over 2011 werden ook overschrijdingen geraamd en dat zou opnieuw tot korting kunnen leiden. Een omvangrijk onderzoek van de NZa naar inkomen en praktijkkosten en het voortdurend gerommel over de inschrijving op naam, verziekten de sfeer aanzienlijk. De Minister lijkt demissionair haar verstandigste beslissingen te nemen: inschrijving op naam blijft, overschrijding 2011 heeft geen invloed op de tarieven 2013, het budgettair kader huisartsenzorg gaat in 2013 met 3% omhoog, en de uitkomsten van het NZa onderzoek hebben geen consequenties voor de bekostiging in 2013. We verbinden ons wel weer in een complexe deal over doelmatiger voorschrijven waar weer met geld gegoocheld wordt, maar alles bij elkaar is het convenant met de Minister wel positief nieuws. Wat is hier nu uit te leren? Dat politici opportunistisch handelen? Ik leer hiervan dat het standvastig, rustig, voortdurend en soms heel duidelijk massaal uitdragen van onze standpunten noodzakelijk blijft, want er komt altijd weer een nieuwe Minister. Steven van Eijck (voorzitter LHV) zegt dat de patiënt de grote winnaar is omdat betere zorg in de buurt 4

gezondheidswinst oplevert. Het is goed dat de patiënt centraal gezet wordt. Doen wij dat ook als we de Toekomstvisie 2012-2022 van de Huisartsenzorg opstellen? Hebben we patiënten vroeg in het proces van het opstellen van die Toekomstvisie naar hun needs gevraagd? Niet naar wat ze willen (demands), maar wat ze nodig hebben. Vaak wordt het antwoord gegeven voordat we zaken goed onderzocht hebben. Denk hierbij aan de suggestie om via flexibeler openingstijden van de dagpraktijk en of de mogelijkheid van on-line afspraken maken, de bezoeken aan de HAP terug te dringen.

Hoe denken patiënten hier (en over andere zaken) werkelijk over?

Dat is de uitdaging voor de toekomst op landelijk niveau en op wijkniveau. Wat is nodig naast zorg om (zo vroeg mogelijk) gezondheidswinst te boeken? Hoe komen we tot zorg op maat, niet alleen op patiëntniveau maar ook op wijk/populatieniveau. De patiënt zal dan soms als partner gaan fungeren. Dat gaat niet vanzelf, want patiënt en huisarts zullen dat moeten leren. Zullen we met een blik op de toekomst, meteen morgen al een beetje anders omgaan met de dagelijkse problemen van praktijk en patiënten?

Alpe d’Huzes: een onvergetelijke ervaring

‘…dan fiets ik met je mee’

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR RAMON OTTENHEIJM, HUISARTS IN GEULLE EN ONDERZOEKER BIJ DE VAKGROEP

Kaarsjes onderweg

Toen mijn goede vriend Maurice, zelf kankerpatiënt, een klein jaar geleden vertelde dat hij mee ging doen met Alpe d’Huzes in 2012, was mijn eerste reactie: ‘dan fiets ik met je mee’. Zo kwam het dat we op 7 juni jl. samen met nog een vriend, Alpe d’Huez beklommen om geld in te zamelen voor de kankerbestrijding. Alpe d’Huez, ruim 14 km klimmen met stijgingspercentages tussen de 8 en 12%. Afgelopen winter zijn we serieus begonnen met de voorbereiding. Elke deelnemer moest minimaal € 2500 aan sponsorgeld aanleveren. Een groot bedrag, maar door diverse acties is het me gelukt om € 3960 te kunnen aanbieden aan de organisatie. Hiervoor wil ik mijn vakgroep en alle collega’s, die hebben gedoneerd, hartelijk bedanken. De vakgroep was ook een van mijn shirt-sponsors! Uiteraard heb ik ook hard moeten werken aan mijn fysieke conditie. Vooral in het voorjaar heb ik vele uren door de Limburgse heuvels gefietst. De Camerig, Eyserbosweg, Keutenberg en Cauberg, allemaal bekende beklimmingen in het zuiden, heb ik zo vaak opgereden, dat ik met voldoende vertrouwen vertrok naar Frankrijk.

Finish

Aangezien ik nog nooit in de Alpen had gefietst, wist ik niet zeker wat me te wachten stond toen ik op 7 juni om 4 uur ’s nachts in de wachtrij stond om te mogen starten. Deze rij bestond uit duizenden fietsers en een uur later reed ik over de startlijn op weg naar de voet van de berg. Aangemoedigd door duizenden mensen, reden we in de duisternis de berg op. De weg werd op diverse plaatsen en

bochten verlicht door honderden kaarsjes. Op dit vroege tijdstip stonden er ook al vele mensen langs de weg om je aan te moedigen. Na anderhalf uur reed ik voor de eerste keer over de finish; het was me meegevallen. Aangezien Maurice waarschijnlijk maar één maal zou fietsen, hadden we met ons drieën afgesproken om rond 10 uur samen de klim te maken. Ik had dus nog tijd voor een klim alleen. Deze tweede beklimming was mentaal wel zwaarder dan de eerste. Langzaam werd ik wat vermoeider, je hebt veel tijd om na te denken en ik werd soms kort overvallen door emoties. Na weer te zijn afgedaald, stond Maurice klaar om zijn weg naar boven te gaan; een doel dat hij zich een jaar geleden had gesteld. Met ons drieën hebben we dit mogen doen. Een heel bijzondere ervaring. De saamhorigheid onderweg, de naderende finish, de ontlading en emoties na de finish en de rust die daarna over me kwam. We hadden het toch maar geflikt met ons drieën. Onderweg en in het finishdorp Alpe d’Huez werd het elke beklimming drukker. Onderweg werd er veel muziek gemaakt en bij het binnenrijden van het dorp stonden de mensen rijen dik; het leek wel de Tour de France. Dit werkte als doping. We zouden om 17.30 uur met ons team een gezamenlijke klim maken, de saamhorigheidsklim. Ik had 5 uur om hiervoor te herstellen en heb maar van deze tijd gebruikt gemaakt. Hoewel ik conditioneel nog wel een extra keer had kunnen gaan, had ik veel pijn aan mijn knie gekregen. Een dag later bleek dit een bursitis te zijn. Ook deze laatste, mijn vierde klim, was weer bijzonder. Alle 48 teamgenoten droegen op hun fietshelm een rood-wit gestreepte muts. Op deze manier waren we alle beklimmingen voor elkaar herkenbaar en werden we ook door het publiek herkend. Dit teamgevoel, de saamhorigheid onderweg en de taferelen bij de finish hebben dit tot een onvergetelijke ervaring gemaakt, die naar meer smaakt. Maurice heeft een jaar geleden zijn behandelingen afgerond. Gelukkig staat hij weer volop in het leven en is dit een inspirerende ervaring voor hem geweest. Helaas hebben de operatie en bestralingen ervoor gezorgd dat hij wel heeft moeten inleveren op zijn kwaliteit van leven. Weten we meteen weer waarvoor we hebben gefietst. Op YouTube staat een filmpje, voorzien van een inspirerende song, van onze klim: AD6_Maurice.avi

5

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Maastrichts Mooiste

Geen toptijd gehaald, wel toptijd gehad! DOOR INGE VAN ’T KLOOSTER EN DANIQUE PEETERS, WESP-EN

Zondag 10 juni 2012, Maastrichts Mooiste. Als afgevaardigden van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de UM stonden wij klaar voor onze 5 km hardloopwedstrijd door de straten van Maastricht. We hadden een reputatie hoog te houden: ons werd verteld dat de HAG het altijd erg goed doet. Maar dit moest geen probleem zijn! Er was een overvloed aan enthousiasme en de route was bij ons bekend, die hadden we immers geoefend (hoewel we toen verdwaald waren). De hardloopschoenen waren ingelopen, de flesjes water leeggedronken, de vaseline gesmeerd, en een laatste nerveuze toiletstop was gemaakt. We waren er klaar voor! De markt stond vol met een sportief geklede stoet, allen in afwachting van het startsignaal. En toen: de start! Daar gingen we! Bochtje hier, inhalen daar en maar door tot plots, de finish! Voldaan, met een medaille om de nek en een stuk vlaai in de hand, brachten we verslag aan de 15 km groep die nog moest. Ons deel zat erop, nu was

15 km

6

het aan de echte sportievelingen. Deze toppers hebben uiteindelijk een 4de plaats weten te behalen. Het 5 km team moest het doen met een 19de plek, helaas geen toptijd gehaald, maar wel een toptijd gehad! 5 km team (foto rechts): Petra van Benthum (aios jaar 2), Tamara Derks (aios jaar 2), Ingrid van der Heijden (huisarts), Judith Hoeven (aios jaar 2), Celine de Hoog (wesp), Inge van ’t Klooster (wesp), Alexandra Mannaerts (wesp), Danique Peeters (wesp), Bieke Slegers (huisarts) en Pauline Vinken (aios jaar 2). 15 km team (foto links): Ghais Al Mansouri (aios jaar 3), Jochen Cals (huisarts), Joost Dormans (medewerker), Jeroen Eurlings (aios jaar 1), Paulien Huijs (aios jaar 1), Priska Israel (huisarts), Araya Medhanyie (onderzoeker), Job Metsemakers (huisarts), René Minnaard (huisarts), Pim de Nijs (aios jaar 2), Piet Portegijs (medewerker), Paul Ram (medewerker) en Mark Spigt (onderzoeker). Coach: Geert-Jan Dinant.

5 km

Lunchbesprekingen

Broodjes

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN

De eerste helft van het kalenderjaar zit erop. De eerste cyclus Broodjes in het huidige format (vaste dagen, tijden, frequentie maar met wisselend beleg) idem dito. Van de Broodjes Verstand (overstijgende thema’s) hebben wij dit keer twee artikelen: over abortus en over de Huisarts van de Toekomst. Agenda’s lopen snel vol, vandaar dat we nu al laten weten dat we op donderdag 30 augustus weer van start gaan met de nieuwe reeks.

Donderdag 27 september

Wat nu bekend is:

Dinsdag 2 oktober

Donderdag 30 augustus Dinsdag 4 september Donderdag 13 september Dinsdag 18 september

Analyzing medication patterns Beatriz Poblador Proefpromotie 'Support of an Asthma/COPD service for GPs in daily care, Annelies Lucas Zorginnovatie psychosociale klachten SGE, Luc Gidding Social Media Babette Doorn et al

Dinsdag 16 oktober Dinsdag 27 november Dinsdag 13 november Dinsdag 11 december

WESP-eindpresentatie Rianne Minten Preventieconsult SGE Merijn Godefrooij Broodje Verstand Geruststellen onderzoek Esther giroldi Broodje Verstand Broodje Verstand

Hieronder volgen de verslagen van 2 Broodjes Verstand die hebben plaatsgevonden.

Broodje Verstand

Huisarts en abortus DOOR GABIE RAVEN, ABORTUSARTS EN VOORZITTER NGVA1

Ter introductie was mij verteld dat deze bijeenkomsten in het leven waren geroepen voor onderwerpen die in de huisartsopleiding niet of nauwelijks belicht worden. Een voorbeeld was euthanasie; en abortus paste ook wel in deze groep onderwerpen, begreep ik. Nu loop ik niet meteen warm voor een uitnodiging die op deze manier gepresenteerd wordt, maar ik vind het onderwerp belangrijk genoeg om er ook voor een kleine groep direct betrokken toehoorders, energie in te steken. De meeste huisartsen worden maar één tot enkele malen per jaar met een verzoek tot abortus geconfronteerd. Het is een emotioneel beladen onderwerp. Toch is abortus geen onderwerp dat je (ook) als huisarts kunt ontkennen.

Ik geef enkele kengetallen: • Het totaal aantal abortussen in Nederland bedraagt ongeveer 32.500 per jaar, ongeveer 4.000 van de vrouwen is woonachtig in het buitenland. Het abortuscijfer (aantal abortussen per duizend vrouwen in de leeftijd van 13 tot 44 jaar) bedraagt 8,7; dit is de laatste jaren vrij stabiel, in 1990 was dit het laagste: 5,2. • De abortusratio is ongeveer 1:7, wat betekent dat één op de zeven zwangerschappen wordt afgebroken. De ratio stijgt, aangezien er minder zwangerschappen in Nederland voorkomen. 50% Van de in Nederland woonachtige vrouwen wordt verwezen door de huisarts; 50% gaat naar de huisarts voor nacontrole (dit is niet per se dezelfde groep). 7

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Waarom vind ik dit onderwerp belangrijk? Ik heb in Zambia gewerkt. Daar gingen de vrouwen na een bezoek aan de witchdoctor vaak dood aan een sepsis, tenminste de groep die ik zag. Vrouwen die geen kind willen op dit moment, onder deze omstandigheden, zijn zeer gemotiveerd voor een abortus en zoeken, indien nodig, ook illegale kanalen. In een ontwikkeld land moet dit niet hoeven. Zelfs bij goed toegepaste, betrouwbare anticonceptie is de kans op niet zwanger worden geen 0%. Dat wil nog niet zeggen dat een ongeplande zwangerschap ook een ongewenste zwangerschap is, maar dat kan voor komen. Het kan dat je hier als arts principiële en/of morele problemen mee hebt, maar ook dan is het belangrijk dat aan de vrouwen mede te delen en ze te verwijzen, of naar een collega, of voor een voorgesprek in een kliniek. In onze klinieken is uitgebreide ervaring met counseling op het gebied van ongeplande en/of ongewenste zwangerschap. Er is grote expertise op het gebied van anticonceptie en in veel klinieken wordt ook SOA onderzoek aangeboden. Abortus is een beladen onderwerp, maar de vraag ernaar is al eeuwenoud (leestip: The Cider House Rules van John Irving). Dit zal zeker niet op korte termijn veranderen. De

meeste vrouwen weten vrij snel, vrij zeker wat ze willen. Slechts een kleine groep twijfelt. Soms maakt het feit dat de huisarts het er zo moeilijk mee heeft het voor de vrouwen moeilijker, hij laat hen een extra keer terugkomen en stuurt hen dan pas in, terwijl dat hun uiteindelijke beslissing niet beïnvloedt. Het is voor die vrouwen prettig als de hulpverlener zich daar bewust van is. Heb vertrouwen in de abortushulpverlener. Ons werk is niet een zwangerschap af te breken, maar vrouwen te helpen die geconfronteerd worden met een ongewenste zwangerschap. Dit kan verder gaan dan alleen de abortusbehandeling op zich. Het blijft zaak voor ons allen als hulpverlener alert te zijn op zaken als incest, loverboys, verkrachting etc. Ook blijf ik het in triest vinden als er weer een baby of een babylijkje ergens gevonden wordt. Er wordt dan vaak meteen een beschuldigende vinger naar de moeder uitgestoken. Hoe eenzaam zal zij geweest zijn en hoe bang. Falen we hier niet deels zelf ook als hulpverlener? Door ons wordt een goede samenwerking met de eerste en tweede lijn erg op prijs gesteld, in de eerste plaats voor de vrouwen die bij ons komen. Ik probeer dan ook al jaren de lijnen kort te houden en ik ga daarom ook graag in op uitnodigingen voor dit soort (prettige) bijeenkomsten. 1

Nederlands Genootschap van Abortusartsen

Broodje Verstand

Wil de huisarts van de toekomst NU opstaan? VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN

In de lunchbespreking van dinsdag 19 juni stond dit Broodje gepland. De spreker was Rob Keijzer. Rob is al 32 jaar apotheekhoudend huisarts samen met echtgenote en huisarts Lili Keijzer in Ysselsteyn. Rob was jarenlang verbonden aan de Huisartsopleiding Maastricht als HAB en docent Praktijkmanagement in Jaar 3. Tot 1 mei jl. was hij ook nog voorzitter van de Regionale Huisartsen Organisatie Cohesie in Noord-Limburg. Hij is nog wel lid van de Raad van Afgevaardigden van Cohesie, zeg maar de Ledenraad. Alles draait om betrokkenheid van leden. Daarmee komen we meteen tot de kern van de lunchbespreking Broodje: hoe staat het met de betrokkenheid van de huisartsen buiten de spreekkamer? Een kort, maar bevlogen college.

8

Wil de huisarts van de toekomst NU opstaan?

Deze openingsdia heette het gemengde publiek welkom. Ondanks de vraag, ging iedereen meteen zitten, ook de (wel) aanwezige aios. Al snel nam Rob ons mee in het alledaagse huisartsleven: een praktijkcasus ‘komt een man bij de dokter’ en al snel werden we meegevoerd in zijn verhaal. We horen op anekdotische en soms hilarische wijze hoe de samenwerking tussen huisarts, patiënt en praktijk verloopt. De patiënt staat centraal, hij wordt serieus genomen en samen zoeken zij de juiste weg. De echte belemmering duikt pas op in de 2e lijn, bij de specialist. Op de vraag van de huisarts ‘wat kunnen wij de patiënt bieden totdat de 2e lijn tijd heeft voor een consult’, wordt geen bevredigend antwoord gevonden. De huisarts kan de patiënt geruststellen en een profylaxe meegeven.

De spreekkamer uit

Via de casus maakt Rob de brug naar werkbelasting versus kosten. Het publiek komt uit zijn roes, wij verlaten (ook) de spreekkamer. Niemand ontkent dat een huisarts werkt om geld te verdienen. En dat het goed is dat we af zijn gestapt van een abonnementsysteem waarop huisartsen hun geld kregen op naam van ingeschreven patiënten, vindt ook niemand erg. Maar waar ging het dan mis in het proces van de marktwerking? En wat ging er mis? We lazen in Medisch Contact dat de ziekenhuizen algemene artsen gaan opleiden. Is dat geen bedreiging? En waarom reageert er niemand?

De omgeving van de huisarts

Iedereen weet dat de huisarts een spilfunctie vervult, maar hoe, dat is de vraag. In de jungle van organisaties rondom de huisarts(praktijk), zien wij het bos niet meer. De betreffende dia is overwoekerd met beroepsorganisaties, koepels, financiële partners en aanverwante bedrijven, organisaties en overheden. Geen wonder dat de huisarts zich terugtrekt in zijn spreekkamer. Maar is dat wel slim? De huisartsopleiding richt haar pijlen ook vooral op het werken achter die gesloten deur. Maar wie die deur te laat opent, wordt nooit een goede ondernemer. Je kan niet vroeg genoeg beginnen: neem bijvoorbeeld je co

mee naar een HAGRO-bijeenkomst. Laat zien dat er meer is dan de spreekkamer. Dat je moet weten wat er speelt, om er een mening over te vormen. Doe je dat niet, dan moet je achteraf niet klagen dat er anderen hebben beslist over jouw honorering, die weer jouw werkwijze en bedrijfsvoering bepaalt.

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Worden de AIOS straks transmurale ziekenhuisartsen?

Zien AIOS die omgeving en willen ze dat zien? We horen van staf dat het curriculum al bomvol zit in de drie jarige opleiding, maar we horen AIOS zeggen dat ze best nieuwsgierig zijn. Niet allemaal, maar hoe meer je ervan weet, hoe nieuwsgieriger je wordt. Rob geeft als advies om niet te wachten met die stap tot na je afstuderen. En dat er kaderhuisartsen Beleid en Beheer zijn die zich daar bewust in specialiseren. Conclusie: je hoeft je niet allemaal actief in te zetten, maar je moet er wel weet van hebben! Wie nu al geprikkeld is/wil worden: lees het consultatiedocument huisartsenzorg 2012 van de NZA op www.nza.nl/publicaties/Consultatiedocumenten. Vandaar alvast dit stukje, voor AIOS en huisartsen. En wat we ook weten: er moet een vervolg komen, met andere partijen erbij.

9

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Vanuit het onderwijs

Samen Op één lijn DOOR LAURY DE JONGE, SECTORHOOFD ONDERWIJS BASISCURRICULUM

Het blijft een dynamisch geheel bij de sector onderonderwijs. Ligt normaal gesproken het accent van deze zomereditie van ‘Op één Lijn’ bij onderwijs, nu is er een beperkte bijdrage vanwege nog niet uitgedeinde bewegingen binnen onze golvende sector. Momenteel loopt de werving en planning van stageplekken volop en zijn we bezig met het indelen van alle docenten over de verschillende rollen in de diverse jaargangen van het geneeskundige curriculum. Met ingang van het aanstaande curriculumjaar heeft Katrien Boots haar werkzaamheden binnen onze vakgroep verplaatst naar de huisartsopleiding, ze wordt Huisartsbegeleider. Katrien is twee jaar coördinator van het coschap Huisartsgeneeskunde geweest en ze heeft gewerkt aan de herziening van het coschap waarover u eerder kon lezen. Dat nieuwe coschap komt eraan maar daar merkt u in de praktijk op zijn vroegst iets van met ingang van 2013-2014. Katriens rol wordt overgenomen door Marion van Lierop, jarenlang huisarts in Sittard en sinds 2 jaar Huisartsbegeleider bij het basiscurriculum. Ongetwijfeld dat u in een volgende ‘Op één Lijn’ verder met haar zal kunnen kennismaken.

Gelukkig heeft de sinds maart 2011 van kracht zijnde vacaturestop slechts een beperkte invloed gehad op de invulling van docentrollen aan het basiscurriculum. Vanwege bezuinigingen binnen de onderzoeksschool CAPHRI hebben verschillende onderzoekers hun docentrollen kunnen uitbreiden. Er blijft nog wel behoefte aan nieuwe enthousiaste (aspirant) huisarts-docenten voor diverse onderwijsrollen in het basiscurriculum. Graag hadden we dit keer een jong huisarts- en tevens docentkoppel aan u voorgesteld (Iris Blonk en Ferry Lusthuis), ware het niet dat ze hun bruiloft en huwelijksreis nu hebben gepland. Tegelijkertijd werd de ruimte voor nieuwe ontwikkelingen benut. Coördinator jaar 3 Ben van Steenkiste beschrijft de introductie en eerste evaluaties van het patiëntgebonden contact in het derde jaar in dit nummer van Op 1 lijn.

NHG-Congres 2013 in: Maastricht Thema Spoed In 2000 stond het NHG-Congres in het teken van de spoedzorg: met spoed en goed. Dit was in de beginfase van de ontwikkeling van de huisartsenposten. Sindsdien zijn er vele ontwikkelingen geweest in de spoedzorg en heeft de acute huisartsenzorg, vooral binnen de huisartsenposten, een enorme professionaliseringsslag gemaakt. In de acute zorg wordt meer en meer gedacht in toestandsbeelden in plaats van diagnoses, de Nederlandse Triage Standaard (NTS) is ontwikkeld en op de kaart gezet,

10

en de samenwerking met ketenpartners in de acute zorg wordt gaandeweg helderder omschreven. Huisartsenposten krijgen her en der een plaats in de ondersteuning van de dagzorg. Inhoudelijk, organisatorisch en politiek is Spoed daarom een interessant onderwerp.

Het Congres vindt plaats op 22 november 2013 in Maastricht.

Basiscurriculum geneeskunde

Patiënten contacten Huisartsgeneeskunde jaar 3

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR BEN VAN STEENKISTE, COÖRDINATOR JAAR 3

Inleiding

In ‘Op één Lijn’ nr.40 (2011) schreven wij over de introductie van een nieuw eerstelijns patiëntcontact in jaar 3 van het basiscurriculum. Derdejaars geneeskundestudenten maken kennis met de presentatie van verschillende aandoeningen (in dit geval chronische buikaandoeningen) in de huisartspraktijk. Een heel andere tak van sport dan tweedelijns geneeskunde: de context is belangrijker, niet iedere patiënt die komt heeft daadwerkelijk iets, veel klachten gaan ook vanzelf over, enzovoorts. Doordat die derdejaars studenten nu niet meer in de huisartspraktijk komen, zouden ze deze en andere wezenlijke verschillen missen, indien we geen goede vervanging bieden.

Wat is BPC

‘Persoonlijk contact met patiënt, emotie.’ Het werd door hen als een leerzame onderwijsvorm ervaren. De leerdoelen worden in de basisgroep nabesproken. Dat gebeurt voor iedere groep op een ander moment, soms weken na het BPC en dat kan een nadeel zijn. De aandacht voor de manier waarop de zorg georganiseerd wordt (Chronic Care Model) kan ook nog beter. Samenwerking en organisatie, twee zaken waar onze collega Inge Duimel komend academisch jaar in een nieuw college uitvoerig bij stil zal staan. Andere doelen op het gebied van verschillen tussen de eerste- en tweede lijn zijn ruimschoots behaald.

De nieuwe begeleide patiëntcontacten (BPC) sluiten direct aan bij de formule van het Skillslab, dat, ter voorbereiding op de onderwijspoli, de nadruk legt op een goede anamnese en lichamelijk onderzoek en eindigt met een differentiaal diagnose. In het vervolg daarop wordt onder leiding van een huisarts verder ingegaan op diagnostiek, behandeling en beloop van de aandoening, waarbij ook een duidelijk accent op zorgaspecten zal komen te liggen. Het afgelopen jaar hebben ruim 320 studenten met deze vorm van onderwijs kennisgemaakt onder wie ruim 30 uit het International Track of Medicine (ITM).

Docenten

Patiënten

De samenwerking met het Skillslab was goed. Zij onderhouden het contact met de patiënten en zorgen voor belangrijke praktische zaken zoals het maken van afspraken, bijwerken van de medische dossiers, de onkostenvergoeding en de opvang en training van nieuwe patiënten. Tijdens de bijeenkomsten verzorgen zij ook de lunch voor de patiënten. Wij zochten nadrukkelijk de samenwerking met het Skillslab om aan te sluiten bij de bestaande infrastructuur. Op termijn willen we nagaan in hoeverre uitbreiding van patiënten mogelijk is en streven we naar een gezamenlijke “patiëntenbibliotheek” waar we ook voor de andere clusters in jaar 3 gebruik van zouden kunnen maken. Gedacht wordt aan vergelijkbare, maar ook andere vormen van onderwijs.

De patiënten die werden gepresenteerd waren veelal speciaal voor deze rol geworven. Alleen patiënten met chronische buikklachten, maar van verschillende aard, leeftijd en geslacht. Ook jonge patiënten (leeftijdsgenoten) met bijvoorbeeld colitis ulcerosa of coeliakie maakten grote indruk op de studenten. De patiënten waren over het algemeen erg enthousiast over deze nieuwe rol.

Studenten

Het BPC werd door de studenten goed beoordeeld. De ontmoeting met de patiënt, de gevolgen van een chronische aandoening op het dagelijks leven, de emoties en de openheid van de patiënt werden als belangrijke succesfactoren genoemd. ‘Je krijgt een goed beeld van de patiënt zijn medische achtergrond en impact op het dagelijks leven.’

Onze docenten, te weten Suzanne Klarenbeek, Marion van Lierop, Ferry Lusthuis, Raymond Leclercq en Leo Peters, zijn allemaal huisarts, al dan niet (meer) praktiserend met gevarieerde onderwijs- en praktijkervaring. Zij waren over het algemeen vrij positief over deze vorm van onderwijs. Het is een kleine onderwijsrol maar wel een die de nodige inspanning en onderwijsvaardigheden vraagt om van de bijeenkomst een succes te maken. We zullen daarom nog meer aandacht besteden aan de werving van docenten.

Samenwerking Skillslab

Conclusie

Het BPC in deze vorm is een leerzame vorm van onderwijs gebleken die door studenten met enthousiasme werd ontvangen. We gaan er komend jaar gewoon mee door. 11

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Nascholing

Naschoolse opvang DOOR YVONNE VAN LEEUWEN, COÖRDINATOR NASCHOLING VAKGROEP HUISARSTGENEESKUNDE UM

De titel klinkt kinderlijk en neerbuigend, ik had ook gewoon kunnen schrijven: NÁ-scholen. Ik bedoel: hoe vergaat het in scholingsopzicht iemand die hier in Maastricht de huisartsopleiding heeft gevolgd? Zijn er genoeg scholingsprogramma’s en ontmoetingsmomenten met oude groepsgenoten voor de ex-aios, met een mooi woord alumni? We denken dat daar nog wel iets aan te verbeteren valt in de vorm van scholing gericht op de pas gevestigde huisarts met een vleugje reünie. Wie mee wil denken: Bel ons of mail: [email protected].

Na-scholen-komt-zonneschijn

Hoe men erbij komt, dat het uitstorten van ‘praatjes’ over een vermoeide menigte tot kennis leidt, is duister. Tijd wordt verkwanseld die oneindig veel effectiever kan worden ingezet met een beetje meer kennis over hoe mensen leren. Actieve werkvormen (vraag en antwoord, discussie, casuïstiekbespreking) zijn niet een trendy aardigheidje, maar bijna voorwaarde dat iets beklijft. Zeker als het wat complexer is, zoals de therapie van systolisch en diastolisch hartfalen. Rijtjes werken niet, en hoeveel rijtjes komen er niet voorbij op een nascholing: 5 oorzaken van dit, 6 gevolgen van dat. Verhalen blijven wél hangen, casuïstiek. Illustratief materiaal heeft een lange houdbaarheid.

Stem de boodschap af op het (beoogd) publiek

Een wet die keer op keer met voeten wordt getreden: specialisten en andere hulpverleners die voor huisartsen praten en zich niet verdiepen in de vragen die bij hen leven. Overmorgen ga ik naar een congres dat als onderwerp ‘neuromarketing’ heeft. Het is gericht op reclamemensen. Reclamemensen zijn uit puur lijfsbehoud ijzersterk in effectief boodschappen overbrengen en in de roos schieten bij het beoogd publiek. Zij hebben nu ‘ontdekt’ dat ze baat hebben bij (nog meer) kennis over hoe het brein werkt. Sprekers zijn o.a. prof. Victor Lamme, hersenonderzoeker en bekend van het boek: de vrije wil bestaat niet. De middag wordt afgesloten met een goochelaar.

Wat ik daar doe?

Een lang gekoesterde wens in vervulling laten gaan: kijken in de keuken van reclamemakers om daarvan te leren voor onderwijs. Hoe breng je boodschappen zó over dat de kans groot is dat men het jaren later nog weet? “Even Apeldoorn bellen” en (een generatie eerder) “niet vergeten, Frico eten”. Toen ik co was, kwam er een lijvig rapport uit over de zin en onzin van lab-aanvragen. Elke specialist in opleiding moest het lezen. Ik stelde voor het rapport te vervangen door een gifgroene sticker op elke status met de tekst: “vraag niet te grif, een leukodiff”. Ik kreeg geen bijval. Maar het zou toch best kunnen dat we er enorm mee geholpen zijn? Dat ons brein nu eenmaal gemakkelijk dit soort signalen opvangt. “Maag op hol, omeprazol”. Zonder gekheid: er wordt zoveel tijd verkwist tijdens scholingen dat meer leren over doelgroepgericht en kernachtig brengen van boodschappen, nooit weg is. “Hoe het ook zij, u hoort van mij!”

Geplande scholingen van HAG-UM 4 oktober 2012

12 december 2012 26-28 februari 2013

In planning

Een Engels hospice op bezoek: common issues in palliative care Symposium oogheelkunde Masterclass diabetes

Chronische pijn, Audiologie en Summercourse palliatieve zorg. Informatie: www.topevent.nl 12

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

De huid als spiegel

Infecties, koorts en vlekjes DOOR JOCHEN CALS, HUISARTSONDERZOEKER EN AVONDVOORZITTER

‘Dokter, kijk eens. Wat heb ik hier?’ Huidaandoeningen; iedereen loopt er wel eens gespikkeld of gevlekt bij. Vaak zijn de vlekken en plekjes onschuldig, maar dat is niet altijd even makkelijk te bepalen. In drie praktische en interactieve presentaties kunt u op deze MINC1-avond ervaren dat de huid soms echt als de spiegel van infecties kan werken. Dermatoloog Ivo Nagtzaam neemt ons mee in de wondere wereld van de parasitaire huidinfecties. Van alledaagse luis tot schurft, maar ook: waar moeten we aan denken bij de vakantieganger die terugkeert met een rode bult op het bovenbeen? U ontvangt tips om de juiste diagnose te stellen, geïllustreerd met leerzaam beeldmateriaal. Een meer voorkomende insect is de teek die ook niet meer weg lijkt te denken uit de media. Recent werd de website tekenradar gelanceerd en de afgelopen jaren is er veel controverse geweest over tekenbeten en de ziekte van Lyme. De nieuwe CBO-richtlijn in ontwikkeling probeert richting te geven aan zinvol beleid. Maar wat is wijsheid? Microbioloog en tekenexpert Alje van Dam loopt met u door de relevante diagnostiek, behandeling

en voorlichting, zodat u weet wanneer u vooral wel en niet moet handelen. Hij bespreekt ook de kennishiaten die er nog bestaan op dit gebied. Kinderen met koorts en vlekjes, weet u het nog? Parvo B19, streptokok, meningokok, varicella zoster, alle zorgen ze voor vlekjes en meestal koorts, toch is het beleid volledig anders. In de laatste sessie van de MINC-avond loodsen kinderarts Gijs van Well en huisarts Jochen Cals u in een zeer interactieve sessie langs alle kinderziekten met vlekjes. Test uw kennis en u bent weer helemaal bij. In deze MINC komt alles aan bod onder leiding van avondvoorzitter en huisarts Jochen Cals; van de diagnostiek op het lab tot en met de voorlichting in de spreekkamer, relevant voor ervaren dokters, maar ook artsen in opleiding. De nascholing is geaccrediteerd en vindt plaats op 23 oktober 2012 in Hotel van der Valk in Maastricht van 17.45-21.15 uur. Meer informatie en aanmelden: www.minc.eu 1

Maastricht Infection Center

NHG-Wetenschapsdag 2012 in Maastricht

Grote opkomst in grootse omgeving! We kijken ernaar uit u volgend jaar weer te mogen begroeten op het NHG-congres op 22 november 2013 in het MECC in Maastricht.

13

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Nieuwe hoogleraar

Europees alcoholbeleid faalt! ORATIE BIJZONDER HOOGLERAAR ALCOHOL AND HEALTH PROF. DR. PETER ANDERSON

De Europese Unie heeft een alcoholprobleem: per jaar drinken we gemiddeld 12 tot 13 liter pure alcohol per persoon (vanaf 15 jaar en ouder), een hoeveelheid die het laatste decennium constant is gebleven. Dit komt mede doordat EU-landen afgelopen jaren de verkeerde beleidsmaatregelen hebben ingezet om consumptie te verminderen. Dit bepleitte Prof. dr. Peter Anderson in zijn oratie op woensdag 30 mei jl., waarmee hij het ambt van bijzonder hoogleraar Alcohol and Health aan de Universiteit Maastricht aanvaardde. Anderson’s leerstoel is ingebed binnen de vakgroep Huisartsgeneeskunde, welke valt onder de onderzoeksschool CAPHRI (School for Public Health and Primary Care) van de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van het Maastricht UMC+.

Mortaliteit

Eén op de acht sterfgevallen (binnen de leeftijdsgroep 15-64 jaar) in Europa houdt verband met alcoholgebruik. Daarnaast kost alcohol Europa veel geld: bovenop de prijs die we voor de drank betalen, is de EU ongeveer € 300 per jaar per persoon kwijt aan verloren productiviteit, gezondheidszorgkosten en justitie; kosten die liever bespaard blijven in de huidige tijd van economische crisis. Waarom lukt het de EU niet om de alcoholconsumptie te verlagen?

Educatie en 'community action'

Volgens Anderson hebben landen binnen de EU de afgelopen jaren een te sterke focus gelegd op de educatie van jonge mensen en ‘community action’ als het gaat om de terugdringing van alcoholgebruik. ‘Hoewel dit belangrijke maatregelen zijn, blijkt juist dat prijsverhoging, drempelverhoging om aan de alcohol te komen en verbod op alcoholreclame het drinkgedrag effectiever beïnvloeden.’ Onderzoek wijst uit dat minder geconsumeerd wordt wanneer alcohol duurder wordt, zelfs onder zware drinkers en alcoholverslaafden. Hetzelfde geldt wanneer alcohol moeilijker te krijgen is (door bijvoorbeeld minder verkooppunten en kortere openingstijden) en bij een verbod op alcoholreclame.

Wist u dat:

dr. Marjan van den Akker is benoemd tot Visiting professor aan Goethe University Frankfurt? 14

Prijshandhaving

Anderson noemt binnen prijshandhaving het invoeren van een minimumprijs per gram (pure) alcohol de beste maatregel, ongeacht het soort alcohol. Wetenschappelijke studies suggereren dat deze maatregel onder andere leidt tot (ziekte)kostenbesparing, daling van criminaliteit en verhoogde productiviteit. Daarnaast pakt het, in grotere mate dan belastingverhoging, doelgerichter zware drinkers aan. Ook de alcoholindustrie profiteert doordat de winst stijgt.

Obstakels

Verschillende obstakels belemmeren de juiste inzet van beleidsmaatregelen binnen de EU. Er lijkt nog steeds een gebrek te zijn aan kennis over alcohol en de gevaren ervan. Alcohol wordt nog steeds niet gezien en geclassificeerd als drug, terwijl het dezelfde biologische en farmacologische karakteristieken heeft als andere drugs. Uit onderzoek blijkt juist dat alcohol de meest schadelijke drug is voor gezondheid en welzijn. Zowel consumenten als politici en beleidsmakers onderschatten en negeren het gevaar van alcohol. Anderson: “Er moeten duidelijke statements gemaakt worden om dit kennisgat onder beleidsmakers te verkleinen. De beleidsmislukkingen die de alcoholconsumptie de laatste jaren zo hoog hebben gehouden, hebben geresulteerd in 600.000 sterfgevallen (onder 15-64-jarigen) die voorkomen hadden kunnen worden”. (persbericht Universiteit Maastricht)

Masterstudent Arts-Klinisch Onderzoeker: Eefje de Bont

Antibiotica bij kinderen: soort bepaalt voorschrijfgedrag

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

BEGELEIDERS: JOCHEN CALS EN GEERT-JAN DINANT

Achtergrond

In de meeste huisartsgeneeskundige richtlijnen wordt geadviseerd antibioticum voorschriften bij kinderen met infecties te beperken. Het is echter onduidelijk hoeveel voorschriften het afgelopen decennium gegeven zijn. Bij het evalueren en bijstellen van interventies die het antibioticagebruik in de huisartsenpraktijk moeten terugdringen, is het echter van belang om dit te weten.

Doel

Met deze studie onderzoeken wij de voorschrijffrequenties van orale en topicale antibiotica bij kinderen jonger dan 12 jaar in de periode 2000-2010. Ook willen we nagaan of huisartsen specifieke antibiotica voorschrijven waarvoor geen indicatie is volgens de huidige Nederlandse richtlijnen.

Methode

Met behulp van het Registratie Net Huisartspraktijken (RNH) werden gegevens verzameld over demografische kenmerken van patiënten, antibioticum voorschriften en relevante co-morbiditeit. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van frequenties en multivariabele logistische regressie analyse om na te gaan welke variabelen van invloed zijn op antibiotica voorschriften.

Resultaten

In de periode 2000-2010 zijn 108.555 patiëntjaren geanalyseerd, waarbij 15,8% met chronische ziekte, met astma als meest voorkomende. In 14,8% van de patiëntjaren werd minimaal één antibioticum voorschrift gegeven. Tussen 2000 en 2005 observeerden we een significante toename in het aantal voorschriften voor zowel orale als topicale antibiotica (p<0.001). In 2005-2010 daalde het aantal orale voorschriften (p<0.001), terwijl het aantal topicale geleidelijk bleef toenemen (p=0.04). We vonden een significante invloed van leeftijd en chronische ziekte op het krijgen van een antibioticum voorschrift. Voorschriften zonder indicatie werden slechts incidenteel geobserveerd.

Conclusie

Eén op de zes kinderen ontving in 2000-2010 minimaal één antibioticum voorschrift. Terwijl topicale voorschriften geleidelijk bleven toenemen, stegen de orale voorschriften tussen 2000-2005 en daalden ze daarna significant. Omdat richtlijnen in die tijd niet zijn veranderd, is dit verschil mogelijk toe te schrijven aan de opname van het pneumokokkenvaccin in het Rijksvaccinatieprogramma in 2006.

WESP-studenten: Laurens Starmans en Inge van ‘t Klooster

Echo bij schouderklachten: juiste diagnose een MUST BEGELEIDERS: RAMON OTTENHEIJM, JOCHEN CALS, GEERT-JAN DINANT, ROB DE BIE

Achtergrond

Echografie is een accuraat diagnosticum bij schouderaandoeningen. De epidemiologie van specifieke schouder-aandoeningen in de huisartspraktijk is onbekend omdat anamnese en lichamelijk onderzoek nu niet tot een patho-anatomische diagnose leiden.

Mogelijk is de behandeling hierdoor niet optimaal, wat de kans op chroniciteit kan verhogen. Inzicht in de prevalentie zou dit kunnen verbeteren.

Doel

Het vaststellen van de prevalentie van specifieke 15

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

2 e u i tgav e 2 0 1 2

subacromiale aandoeningen gebaseerd op echoverslagen van patiënten uit de eerste lijn. Tevens analyseren we verschillen in prevalentie per leeftijdsgroep (<65 en ≥65jr) en tussen duur van de klachten ((sub)acuut en chronisch).

Methoden

Voor deze observationele studie hebben we 240 echoverslagen uit het Orbis Medisch Centrum te Sittard-Geleen geanalyseerd: 20 uit elke maand van 2011, waarvan 10% van 65-plussers. Alle echo’s waren gemaakt door dezelfde ervaren physician assistent. Inclusiecriteria waren: 1. Verwijzing door huisarts 2. Leeftijd ≥18 jaar 3. Unilaterale klachten

Resultaten

Tendinitis calcarea (kalkdepot in een pees) komt het vaakst voor (29%), gevolgd door bursitis (12%), tendinopathie (12%), partiële dikte scheur (11%) en volledige dikte scheur (8%). Ouderen hadden significant vaker een volledige dikte scheur. De meest aangedane pees was de supraspinatuspees. Van alle verwezen patiënten hadden 97 (40%) geen afwijkingen op echo.

Conclusie

De prevalentie van specifieke schouderaandoeningen in de eerste lijn verschilt ten opzichte van de tweede lijn. Inzicht in deze prevalentie kan bijdragen aan de discussie of echografie gebruikt kan worden om een optimale behandelstrategie vast te stellen. Dit wordt momenteel onderzocht in de MUST-studie.

WESP-student: Danique Peeters

Artsen leren door vragen BEGELEIDER: WEMKE VELDHUIJZEN

Achtergrond

Evidence based medicine gaat er van uit dat artsen leren van patiëntgerelateerde, klinische vragen. In de literatuur wordt een grote variatie beschreven in het aantal klinische vragen dat een arts heeft, variërend van twee vragen per patiënt, tot een vraag per 15 patiënten, wat onvoldoende verklaard kan worden door een verschil in onderzoeksopzet.

Doel

Een beter inzicht in persoonlijke verschillen in het leerproces rondom klinische vragen is van belang om AIOS hierin beter te begeleiden. Binnen de UM is een expertgebaseerd zesstappen model ontwikkeld dat beschrijft hoe artsen leren van klinische vragen. Model: 1. Gevoel van onbehagen of nieuwsgierigheid 2. Voortbestaan van onbehagen 3. Interpretatie onbehagen als gevolg van tekort aan kennis of kunde 4. Bewustzijnbehoud 5. Informatieverzameling 6. Uitbreiding kennis en kunde

Methode

Door kwalitatief onderzoek via framework-analyse hebben wij het model aangepast en verfijnd waar nodig. De eerste resultaten zijn gebaseerd op heranalyse van 13 bestaande focusgroepinterviews onder geneeskundestudenten en arts-assistenten. Deze heranalyse werd

16

gevolgd door eigen dataverzameling via praktijkobservaties en diepte-interviews met 9 eerstejaars AIOS Huisartsgeneeskunde.

Resultaten

Onze belangrijkste resultaten zijn: 1. Onbehagen is, meer dan nieuwsgierigheid, een drijfveer voor leren. 2. Leren-sturend onbehagen speelt niet alleen ten tijde van patiëntencontact, maar kan ook van tevoren of achteraf optreden. 3. Correct interpreteren van onbehagen is relevant voor het leereffect.

Conclusie

We hebben empirisch bewijs gevonden voor het bestaan van alle zes de stappen, en het model waar nodig aangepast en verfijnd.

WESP-studenten: Carolien Leijten, Alexandra Mannaerts en Dionne Welter

Ben ik gerustgesteld, dokter?

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

2 e u i tgav e 2 0 1 2

BEGELEIDERS: WEMKE VELDHUIJZEN EN ESTHER GIROLDI

vlnr: Carolien, Dionne en Alexandra

Achtergrond

Geruststellen is een van de meest gebruikte verbale interventies van huisartsen. Er is echter geen eenduidig bewijs met betrekking tot effectieve strategieën die leiden tot geruststellen.

Doel

Onderzoeken welke technieken huisartsen toepassen om patiënten gerust te stellen en hoe deze door patiënten worden ervaren.

Methode

Kwalitatief observationele studie bij 12 huisartsenpraktijken in Zuid-Nederland. Per huisartsenbezoek is er gestreefd naar twee matches van ongeruste patiënten en doel geruststellen bij huisartsen. Bij huisartsen en patiënten zijn stimulated recall interviews afgenomen waarbij video-opnames van consulten als geheugenstimulus dienden voor de deelnemers om te reflecteren op de geruststellingtechnieken. Hiervan werd een kwalitatieve analyse uitgevoerd. Carolien heeft zich specifiek gericht op de strategieën die huisartsen toepassen om gerust te stellen. Alexandra heeft gekeken naar de patiëntenpercepties die geruststellen ondersteunen. Dionne keek vervolgens op consultniveau naar wat patiënten en huisartsen op hetzelfde moment zeggen over technieken die de huisarts toepast om gerust te stellen.

Resultaten

Huisartsen onderscheiden verschillende doelen bij geruststellen. Zij gebruiken meerdere mechanismen en acties om deze doelen te realiseren. Er zijn verschillende percepties die patiënten als geruststellend ervaren. Deze worden ondersteund door deelpercepties, factoren en geruststellende acties van de huisarts. Wat tot nu toe blijkt, is dat er mogelijk discrepanties bestaan tussen de patiënten wat betreft technieken die ze als geruststellend ervaren.

Conclusie

Uit de analyse van de huisartseninterviews blijkt dat huisartsen veel strategieën toepassen om gerust te stellen waarvan sommige gedurende het hele consult belangrijk en sommige tijdsgebonden lijken. Uit de analyse van de patiënteninterviews blijkt dat er vijf hoofdpercepties bijdragen aan het gerustgesteld zijn van de patiënt. Wat betreft de conclusies van het derde deelonderzoek, na verschillende methodes toegepast te hebben om de dyadische data van huisartsen- en patiënteninterviews te analyseren, zijn we op dit moment in het beginstadium van de analyses en kunnen er nog geen conclusies getrokken worden.

Voor u geschreven in Maastricht

Wetenschap in de praktijk DOOR JELLE STOFFERS, HUISARTS MEDISCH CENTRUM WEST KERKRADE EN UNIVERSITAIR HOOFDDOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UNIVERSITEIT MAASTRICHT

Deze keer: Geen trombosebeen, wat dan? Onderwijs jaar zes, Nederland-Turkije en Keniaanse huisartsen lijken op u. In onderzoeksprojecten worden vaak gegevens verzameld waarbij je vragen kunt bedenken die buiten

de hoofdvraag van het onderzoek vallen. Het AMUSE-1 onderzoek – waar velen onder u aan hebben meegedaan – naar een veilige en efficiënte manier van diagnosticeren van een trombosebeen (DVT) in de huisartspraktijk, leverde ook gegevens op over de andere diagnosen in het rijtje 17

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

differentiële diagnosen van patiënten die mogelijk een DVT hebben. Van de ruim 1000 patiënten die verdacht werden van een DVT – dat wil zeggen waarbij de huisarts voor de zekerheid een beslisregel toepaste en een pointof-care d-dimeer test uitvoerde - hadden er uiteindelijk 138 een trombose. Wat hadden de overigen dan? De Top-4 bestond uit spierscheur/hematoom (kleine 20%), veneuze insufficiëntie (15%), erysipelas (ruim 10%) en oppervlakkige tromboflebitis (ruim 10%). Minder vaak kwamen voor: lymfeoedeem, Bakerse cyste, jicht of een tumor in het kleine bekken. In het AMUSE-1 onderzoek werden ook klachten, symptomen en risicofactoren voor DVT verzameld. Voor de Top-4 werd gekeken naar de samenhang met die kenmerken. De details moet u maar in het artikel zelf lezen, enkele punten geef ik u hier. Een spierscheur in het been onderscheidt zich van de andere diagnosen vooral door het ontbreken van kenmerken: géén lokale zwelling, géén zwelling van het gehele been, géén roodheid en de afwezigheid van risicofactoren voor trombose. ‘Pijn’ is vooral een kenmerk van tromboflebitis en spierscheur, ‘zwelling’ is typisch voor erysipelas en DVT, terwijl ‘roodheid’ in het bijzonder voorkomt bij erysipelas (de naam zegt het al) en tromboflebitis. [ten Cate-Hoek] Marjan van den Akker coördineert namens onze vakgroep het onderwijs in het zesde jaar, u weet wel, de ‘GEZPen’ en ‘de WESPen’. In een Engelstalig artikel in een Duits artsenblad legt zij nog eens uit waarom en hoe de UM dit is gaan doen. De vakgroep Huisartsgeneeskunde en haar academische praktijken bieden 19 WESP- en 4 GEZP-stages aan en staan daarmee op plaats 8 in de ranglijst, die wordt aangevoerd door de chirurgen (113 stages) en internisten (74 stages). GEZP-studenten vinden dat ze soms teveel verantwoordelijkheid krijgen en WESP-studenten vinden dat hun begeleiders harder moeten proberen het minder druk met andere zaken hebben. [van den Akker] Job Metsemakers mocht vorig najaar een ‘key-note lecture’ houden voor de Turkse evenknie van het NHG, TAHUD, en doet daarvan verslag in het Turkse huisartsenblad (Nee, in het Engels). Hij legt uit hoe de Nederlandse gezondheidzorg in elkaar zit, beschrijft de Nederlandse huisartsopleiding, en vergelijkt voortdurend hoe dit in Turkije is. De Turken hebben nog geen eenduidige voorwaarden geformuleerd waaraan artsen moeten voldoen om zich ‘huisarts’ te mogen noemen. Er zijn nu te weinig artsen gespecialiseerd als huisarts om al het eerstelijnswerk te kunnen doen. Toch pleit Job voor duidelijkheid: spreek een overgangsdatum af waarna voor iedereen dezelfde eisen gelden, zorg dat de huisartsenopleiding minimaal voor de helft in de eerstelijn plaatsvindt en zorg voor een goede samenwerking tussen huisartspraktijken en de universiteit. [Metsemakers] Onder de hoede van Geert-Jan Dinant werd een kwalitatief onderzoek uitgevoerd onder Keniaanse huisartsen, hun collega’s en beleidsmakers naar wat zij verwachten van

18

huisartsen en welke problemen ze tegenkomen. Los van de Keniaanse details vond ik het opmerkelijk hoe herkenbaar de opvattingen van de Keniaanse collega’s zijn. Waarom huisarts worden? De breedte van het vak en betekenis hebben voor de gemeenschap. Wat is huisartsgeneeskunde? Geïntegreerde zorg, longitudinaal, in de wijk. De huisarts zou ook regisseur van de lokale zorg moeten zijn, die waar nodig verandering op gang brengt. Het artikel maakt verder duidelijk dat de rol van de huisarts in Kenia nog onvoldoende verankerd is, dat de opleiding beter moet worden afgestemd op het toekomstige werk, en dat schaarste aan middelen het verwezenlijken van idealen in de weg staat. [van der Voort]

Verder …

• publiceerde Jolien Boesten met anderen een studie over – het vanwege ernstige mentale bijwerkingen van de markt gehaalde – Rimonabant bij patiënten uit de huisartsenpraktijk: de biologische voordelen (verbeteringen in gewicht, HDL) gingen gepaard met achteruitgang van de kwaliteit van leven; de positieve effecten waren kleiner dan uit eerdere trials was gebleken [Boesten] • maakt ondergetekende zich in een Editorial op beschaafde wijze kwaad om het schijnbare onbegrip onder politici van kernwaarden van de huisartsgeneeskunde (geïntegreerde, persoonlijke, continue zorg) getuige recente voorstellen voor meer ‘marktwerking’ in de eerstelijn. [Stoffers]

Referenties •

•

• •

•

•

Ten Cate-Hoek AJ, van der Velde EF, van Weert HCPM, Moons KGM, Büller HR, Hoes AW, Joore MA, Oudega R, Prins MH, Stoffers HEJH. Common alternative diagnoses in general practice when deep venous thrombosis is excluded. Neth J Med. 2012;70:130-135. Van den Akker M, Dornan T, Scherpbier AJJA, oude Egbrink MGA, Snoeckx LHEH. Easing the transition: the final year of medical education at Maastricht University. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 2012; 106:92-97. Job FM Metsemakers. Family medicine training in Turkey: some thoughts. Türk Aile Hek Derg 2012; 16:23-34. Van der Voort ChTM, van Kasteren G, Chege P, Dinant GJ. What challenges hamper Kenyan family physicians in pursuing their family medicine mandate? A qualitative study among family physicians and their colleagues. BMC Family Practice 2012, 13:32. Boesten JE, Kaper J, Stoffers HE, Kroon AA, van Schayck OC. Rimonabant improves obesity but not the overall cardiovascular risk and quality of life; results from CARDIO-REDUSE (CArdiometabolic Risk reDuctIOn by Rimonabant: the Effectiveness in Daily practice and its USE). Fam Pract. 2012 Mar 1. Stoffers J. Evidence, the basis for practice … and politics! Eur J Gen Pract. 2012;18:1-2.

Jelle Stoffers is (ook) Chief-Editor van de European Journal of General Practice (EJGP). Vol trots liet hij weten dat het blad nu een impactfactor heeft behaald van 1.13. Hiermee staan ze (al) op de 8e plek van de 14 Europese toptijdschriften in Primary Care.

It’s LiFe!

Ondersteuning bij de lichaamsbeweging van chronisch zieken

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR RENÉE VERWEY EN SANNE VAN DER WEEGEN, ONDERZOEKERS MUMC+

Waar gaat het om?

It’s LiFe! is een onderzoek van de Universiteit Maastricht om u als huisartspraktijk te ondersteunen bij de lichaamsbeweging van uw patiënten met COPD en diabetes type 2. Wij onderzoeken een instrument dat het activiteitenpatroon van mensen meet en feedback hierover geeft op basis van persoonlijke doelen. Het instrument bestaat uit een bewegingsmeter die draadloos verbonden is met een Smartphone. Op een applicatie op de Smartphone kan de gebruiker zien hoeveel minuten er dagelijks bewogen is ten opzichte van het persoonlijke doel. Dit doel wordt mede bepaald op basis van een voormeting en in samenspraak met uw POH. Het instrument wordt ingebed in een zorgmodel (Zelfmanagement Ondersteuning Programma) en samen vormen ze de interventie. Het zorgmodel bestaat uit drie

consulten van 20 minuten bij de POH, waarvan er één of twee ook een langer regulier consult kunnen zijn. De effectiviteit zal worden getest in 24 huisartsenpraktijken. De totale interventie met instrument zal vergeleken worden met óf alleen het zorgmodel óf gewone zorg. Het onderzoek duurt 1 jaar en begint tussen 1 december 2012 en 1 maart 2013.

Wat zoeken we?

24 huisartsenpraktijken in Zuid-Nederland, per praktijk 5 COPD patiënten (GOLD 1-3) en 5 diabetes type 2 patiënten (BMI > 25). De praktijken worden in 3 groepen verdeeld: Heeft u interesse in deelname aan de studie, neem dan contact op met de onderzoekers: [email protected]

Techniek + zorgmodel

Zorgmodel

Controle praktijk

Lijst geschikte patiënten samenstellen

X

X

X

Patiënten telefonisch benaderen

X

X

X

X

X

–

Instructie voor POH: •

videopresentatie

•

voorlichtingsmateriaal

X

X

–

•

instructiebijeenkomst

X

X

X

•

desgewenst extra scholing/coaching

3 consulten van 20-30 minuten x 10 patiënten

X

X

–

X

X

–

Interview onderzoekers met POH

X

X

X

1 afrondende bijeenkomst

X

X

X

Totale tijdsinvestering

25 uur

25 uur

10 uur

Vergoeding

€ 800, -

€ 800, -

€ 200, -

Patiënten mogen de telefoon houden

19

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Uit de Huisartsopleiding

‘Komt een wiki bij de dokter…’ DOOR JEAN MURIS, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT

De huisartsopleiding werkt in samenwerking met Huisartsopleiding Nederland aan een nog betere naamsbekendheid. Er zijn posters ontwikkeld met de boodschap: ‘huisarts, elk kwartier anders’ (mag natuurlijk ook elke 10 minuten zijn). Op elke poster wordt de breedte van het vak uitgebeeld. Bijvoorbeeld: een foto van een jong kind met daardoorheen de tekst: komt een meisje, met haar moeder, een snotneus, blauwe plekken op de armen, geen zin om te spelen, gemis van haar echte vader bij de dokter. Daaronder weer de boodschap: bereid je voor op de praktijk. Kijk op www.huisartsopleiding.nl Kijken op www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl is voor u ook relevant. We zoeken steeds huisartsen die een dag of twee dagen in het onderwijs werkzaam willen zijn als huisartsbegeleider (HAB). Ook zoeken we geregeld Gedragswetenschappers die gemotiveerd zijn het groepsonderwijs en de supervisie van een aantal aios-h vorm willen geven. Per 1 september start Katrien Boots, huisarts in Maastricht, als HAB in de Huisartsopleiding. In mijn vorige column heb ik al iets geschreven over de dependance van huisartsopleiding en coschap onderwijs in Eindhoven. De ontwikkelingen daar zijn nu dat er in 2013 de schop in de grond gaat en er een nieuw gebouw wordt gerealiseerd op de locatie van het Schip in Eindhoven. In dit gebouw zal naast de huisartsopleiding en het basiscurriculum geneeskunde ook plaats zijn voor de backoffice van het management van Stichting Gezondheidscentra Eindhoven en voor partners in de zorg. Die partners in de zorg die er nu al zijn (GGZ Eindhoven en een eerstelijnscardiologiepraktijk) bieden een mogelijkheid onderwijs te koppelen aan (anderhalve) eerstelijnsgezondheidszorg. Eind mei vertrok de Huisartsopleiding voor een Stafuitje naar een mooi kasteel ten zuiden van Luik. Het waren een paar mooie dagen daar; zonovergoten, prachtig decor, lekker sportief, … de wikidagen. Met dit uitje hadden de organisatoren enkele doelen voor ogen. Het belangrijkste doel van enkele dagen erop uit, was elkaar ontmoeten in een andere context. Een mooie oprit leidde ons naar een prachtig château met een wondermooi uitzicht op eeuwenoude bomen, uitgestrekte weilanden en bossen, alles afgeboord met 20

Huisarts. Elk kwartier anders.

BEREID JE VOOR OP DE PRAKTIJK. KIJK OP HUISARTSOPLEIDING.NL

een stralende blauwe lucht. Het duurde dan ook niet lang voor alle ‘rooms with a view’ waren ingenomen. Alles was aanwezig om collega’s beter en op een andere manier te leren kennen. Een activiteit op de eerste dag stond in het teken van wiki. Wiki is nog een beetje een onbekend onbemind verhaal en daar wilde de organisatie verandering in brengen. Iedere groep moest het menu voor de avond opstellen. Een goed menu maak je niet zomaar; er moet goed over nagedacht worden, een goed recept van een ander kan eventueel gebruikt worden, je moet zelf eens proeven, hoe ga je het dresseren, nodig eens een proefpubliek uit om je menu te testen. Is er nog twijfel over kruiding kan je eventueel te rade gaan bij een sterrenchef. Laat nu een menu een beetje zijn zoals een onderwijsprogramma. Ook hier verschillende vragen: wat zijn de leerdoelen, wie is de doelgroep, welke vorm ga ik het programma geven; hoe werk ik het uit, hoe ga ik na of de doelen bereikt zijn? Er is in de huisartsopleiding al veel gekookt en al die recepten moeten in een kookboek, namelijk de wikipagina. De wiki-pagina moet gevuld worden met alle onderwijsprogramma’s. Vele onderwijsprogramma’s kunnen zomaar op de pagina. Mist een bepaald programma nog wat ‘kruiding’ kan men altijd de hulp inroepen van de onderwijsontwikkelaars (ofwel sterrenchefs). De wiki-pagina zal zo een site worden waar we met z’n allen aan gewerkt hebben en waar we als Huisartsopleiding Maastricht trots op kunnen zijn. Laat dit een extra troef zijn om het doel te bereiken waar de nieuwe slogan van de vakgroep Huisartsgeneeskunde naar streeft: “Join our family”.

Palliatieve zorg in een Engels hospice

Veel leren van angst, lijden en verlies

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR EVA VAN SEBILLE, AIOS JAAR 2

Zesweekse keuzestage Chronische Zorg

Dit voorjaar liep ik mijn stage in een hospice in Esher, een dorp onder de rook van Londen. Het hospice (www.pah.org.uk) heeft 29 bedden en neemt mensen op voor terminale zorg, maar ook voor ‘symptoomcontrole’ of bij ernstige psychosociale problematiek. Uiteindelijk sterft ongeveer de helft van de opgenomen patiënten in het hospice. De overige patiënten worden thuis of in een verpleeghuis verder begeleid door een groot community team. Dit team bezoekt ongeneeslijke mensen thuis en volgt hen tot het overlijden. Er is tevens een dagopvang waar mensen (voor of na een eventuele opname) één dag per week komen voor ontmoeting maar ook voor begeleiding.

Mijn patiënten

Ik kreeg bij aanvang zeven patiënten onder mijn hoede, liep dagelijks visite en overlegde met één van de consultants. Een hele uitdaging maar met hulp van de ongelooflijk goed getrainde en indrukwekkend kundige verpleegkundigen lukte het steeds beter een plan te maken. De familiegesprekken werden nog door de consultant gedaan maar voor mij was hierbij zitten net

zo leerzaam. Nadat ik in het Engelse BIG-register was geregistreerd, hoefde ik mijn collega’s niet meer steeds te vragen een recept of overlijdensverklaring te tekenen. De verhalen van de patiënten zijn even vaak ontroerend als pijnlijk. Er zijn oude mensen, jonge mensen, hoopvolle en tragische verhalen. Best heftig. Ik moest vooral even slikken toen ik terugkwam van een lang weekend vrij, en te horen kreeg dat vijf van ‘mijn’ patiënten waren overleden. Natuurlijk hoort dit er bij in een hospice, maar toch…

Morfinepomp

Groot leerpunt: durf te starten met een ‘syringe driver’. Ik was soms huiverig om deze morfinepomp te hanteren, terwijl de patiënt ploetert om alle pillen door te slikken. De artsen hier zijn heel doortastend, en voegen gelijk een snufje midazolam toe, en soms wat haldol tegen eventuele misselijkheid en verwardheid. Het was zinvol om de pomp zelf te leren klaarmaken. Ik heb nu het gevoel (nood)situaties in Nederland beter aan te kunnen en zelfverzekerder de spuit te kunnen vullen. Elke woensdag hadden we een journal club met alle artsen van het team, voorbereid door de arts-assistenten.

21

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Mijn directe collega (een Engelse GP-trainee) bracht twee artikelen in over de nadelige effecten en ethische aspecten van het Engelse beloningssysteem voor huisartsen. Dit Payment-for-Performance systeem is geautomatiseerd, en werkt deels via afvinklijsten. De gemiddelde huisarts verdient er circa 20% extra mee.

Community werk

Ik liep mee met een ergotherapeut. We moesten de hulpvraag inschatten die er na ontslag zou zijn en welke hulpmiddelen daarbij nodig waren (hoog-laag bed, rollator, po-stoel). Ook deden we follow-up bezoeken na ontslag. Op een woensdag was er de maandelijkse ‘bereaved relatives’ avond. Hiervoor worden de nabestaanden uitgenodigd van patiënten die ongeveer een half jaar geleden in het hospice of in de bijbehorende ‘community’ zijn overleden. De kapelaan hield een kort praatje, kaarsen werden aangestoken en de namen van de overledenen werden voorgelezen. De termijn van zes maanden is gekozen omdat daarna de aandacht en telefoontjes van vrienden en bekenden vaak afneemt, terwijl de familieleden vaak nog volop in rouw zijn. Het was boeiend om met twee families te spreken, en om te zien in welke fase van rouw zij zaten. Ze probeerden het leven op te pikken, zo goed en zo kwaad als dat gaat. Er waren vrijwilligers aanwezig, beknopt getraind in communicatie met deze familieleden en er werd gepolst of mensen behoefte hadden aan individuele of groepsgesprekken. Dit zijn dan wel geen hulpverleners, maar vaak vinden mensen het prettig om na een half jaar nog eens met een complete buitenstaander stil te staan bij de overledene en het stervensproces. Na afloop kwamen we met het team nog even bij elkaar om te inventariseren of er ‘probleemgevallen’ waren die acute nazorg nodig hadden, dat vond ik goed en waardevol. Ook vergezelde ik een gespecialiseerde ‘community nurse’, op huisbezoek bij twee nieuwe verwijzingen van huisartsen, die hulp vroegen bij begeleiding van deze oncologiepatiënten. We bezochten een 94-jarige dame in een verzorgingshuis met een vaginacarcinoom (zij zat er stralend bij, had geen fysieke klachten en leek volop van haar kopje melkthee en de goede dagen te genieten) en een 80-jarige man met een longcarcinoom met hersenmetastasen. Hij lag op een bovenkamertje in bed, en voor hem en zijn vrouw was het korte ziekteproces nogal moeilijk te bevatten. Hij was erg emotioneel, liep tegen praktische problemen aan en het bleek snel dat hij niet goed de uitgebreidheid van zijn ziekte kende. Daarnaast had hij moeite met praten door de metastasen. Deze nurses doen huisartsenwerk, zij combineren medisch handelen (zij kunnen zelf subcutane (morfine)behandeling starten) met het psychosociale. Bij problemen leggen ze contact met een ‘consultant’ (net zoals wij een palliatief consulent zouden bellen).

Mee met een huisarts: herkenbaar

Ook liep ik een dag mee met een huisarts uit een naburig stadje met een aantekening in palliatieve zorg die wekelijks naar het hospice komt. ’s Ochtends hadden we een visite bij 22

een 90-jarige dame in een aanleunflat. Zij was die ochtend verward in haar pyjama langs de kant van de weg gevonden en met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Na het meten van de bloeddruk, werd de dochter gebeld met het verzoek haar bejaarde moeder te komen halen. Die belde op haar beurt de huisarts: hoe moest het verder? Erg herkenbaar! We spraken de medische manager van de praktijk. Zij was onder de indruk van het Nederlandse telefonische triagesysteem door de doktersassistente, met behulp van de NHG-telefoonwijzer. Zij vroeg me direct eentje voor hun praktijk te bestellen. Ze willen zelfs een vertaalbureau gaan inhuren om het boek te kunnen gebruiken in hun gezondheidscentrum! Wat me opviel aan het huisartsenspreekuur was het gebrek aan richtlijnen (geen huisartsstandaarden, maar wel tweedelijns richtlijnen), het relaxte tijdschema en de ruimhartigheid waarmee recepten voor antibiotica werden verstrekt. Heel leuk om even terug te zijn in de huisartsenpraktijk, met huiduitslag, een prolaps, depressie en verstuikte enkels….

Geleerd

De laatste weken merkte ik dat ik in het hospice als bijnavolwaardig zaalarts meedraaide. We hebben interessante en indrukwekkende casuïstiek op de afdeling gehad. In de laatste week werd een 21-jarige vrouw met eindstadium acute myeloïde leukemie binnengebracht. Dat was schrikken. Er overlijden veel mensen binnen korte tijd, ieder met een eigen verhaal. Er liggen niet alleen mensen met kanker, maar ook met COPD, hartfalen en ALS. Er lag een oude heer met een C2-impressiefractuur (een niercelcarcinoommetastase) met een harde nekkraag. Hij lag de hele dag in bed, hoewel de artsen hem vertelden dat hij mocht mobiliseren ‘op eigen risico’. Een vreselijk gezicht. Of een 72-jarige vrouw met MS die alleen nog haar ogen kon bewegen, knipperen, naar links en rechts kijken. Ik raakte al gefrustreerd als ik naar haar keek, want cognitief was ze 100%. Misschien zijn er opties, zoals een laserlampje waarmee ze letters zou kunnen aanwijzen? Tegelijkertijd vraag ik me af of er in Nederland nog veel mensen met MS in dit laatste stadium belanden in verband met de optie van euthanasie in Nederland? Wat betreft medisch handelen bij symptomen zoals pijn, benauwdheid, onrust en angst voel ik me steeds vertrouwder. Mede door de goede begeleiding van collega’s en supervisors. Kortom, een zeer heftige maar leerzame zes weken.

Deense delegatie e-portfolio mei 2012

Reserveer tijd om ermee te werken

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR ANNEMIEK NIJHOLT, PROJECTLEIDER IMPLEMENTATIE E-PORTFOLIO HUISARTSOPLEIDING

Maar naarmate het e-portfolio langer bestond, werden de gebruikers enthousiaster. Niels illustreerde dit met een evaluatieonderzoek dat onder de Deense aios is uitgevoerd, en we constateerden opgelucht dat het goed is gekomen. De Deense aios maken zelf geen leerdoelen, maar worden blootgesteld aan 84 zorgvuldig vastgestelde ‘goals’. Het curriculum en het portfolio zijn er op gericht binnen deze doelen zo deskundig te worden dat de opleider zijn eigen kinderen aan de aios op dit punt zou toevertrouwen. Voorbeelden: The newborn child The sad or the angry patient The patient with fever The patient with a chronic disease such as diabetes The patient after 4 o’clock The patient with chest pain The GP approach to problem solving Met een afvaardiging van de huisartsopleiding Maastricht zijn we in het voorjaar naar Denemarken vertrokken. Daar ontmoetten we Niels Kristian Kjaer die het Deense e-portfolio voor huisartsen aios heeft ontwikkeld. We hadden het geluk dat hij bereid was zijn ervaringen en expertise met ons te delen tijdens een uitje naar Maastricht met de collega’s uit zijn regio. Overigens gaat hij jaarlijks met zijn collega’s een paar dagen weg: goede tip voor ons en onze collega’s? We leerden dat de Deense cartoons gezien worden als een grote Deense verdienste en dat werd bevestigd door de vele voorbeelden tijdens de presentatie. Natuurlijk maakte hij ons allereerst duidelijk dat het belangrijk is om het doel van het e-portfolio goed voor ogen te houden (ondersteuning blauwdruk van het curriculum, hulpmiddel bij het leren, toetsinstrument, educatieve ondersteuning en/of archief). In 2004 zijn ze begonnen met zowel een blauwdruk van het curriculum als het e-portfolio (om dat te ondersteunen), de reacties waren niet louter positief.

Het is niet bewezen dat leerdoelen bijdragen aan het leren, maar gerichte training met feedback wel: ‘It is the learning frames and learning opportunities that determine the learning outcome, not the goals’. ‘The goals should be used to define and expose the most relevant context and proper learning frames.’ ‘Context is of major importance.’ Voor ons een frisse blik op het aloude leerdoel! Niels drukte ons, voor het gezamenlijke afsluitende etentje, nog op het hart om enkele belangrijke zaken in het oog te houden. ‘Binnen het onderwijs programma speciaal gereserveerde tijd om ermee te (leren) werken’ was daarvan de allerbelangrijkste. Als het nog bovenop het onderwijs programma komt, roept het veel weerstand op, als alwéér een opdracht die moet worden uitgevoerd, waarvan akte.

One trainee said: ‘I haven’t read the blueprint but I have heard it – it said ‘donk’ as it hit the bottom of my wastepaper basket.’

23

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Uitwisseling huisartsopleiding Denemarken

Zijn Deense aios beter voorbereid? DOOR DANIËLLE HUIZINGA, PAUL GERAEDTS EN MANON VERSCHUREN, AIOS MAASTRICHT

Namens de MOVAH (Maastrichtse Organisatie Voor Aspirant Huisartsen) waren wij bevoorrecht om van 29 maart tot en met 1 april jl. mee te gaan met een delegatie van de Maastrichtse staf voor een werkbezoek aan Århus, Denemarken. We zijn veel te weten gekomen over de huisartsopleiding in Denemarken en zagen vooral veel verschillen. In Denemarken volgen na de zesjarige basisartsopleiding, verplicht twee jaar internships. Tijdens de basisopleiding doorlopen alle Deense studenten al een half jaar het verplichte coschap huisartsgeneeskunde. Voordat ze mogen solliciteren bij de huisartsopleiding moeten ze verplicht nog een half jaar in de huisartspraktijk werken. De huisartsopleiding duurt vijf jaar, overigens net zo lang als alle andere specialisaties. Dit komt het imago van de huisarts ten goede, net als het feit dat het inkomen van een huisarts over het algemeen meer is dan van een ziekenhuisspecialist.

Een belangrijk onderdeel van de vijfjarige opleiding is tweeënhalf jaar werken in de kliniek, zodat de aios voldoende voorbereid aan het huisartsenbestaan kunnen beginnen. De Denen vinden dat je pas goed kunt functioneren in een klinische setting, als je minimaal een half jaar op dezelfde afdeling werkt. Vandaar dat de klinische stages zo lang duren. De lange opleidingsduur leidt ertoe dat huisartsen in opleiding relatief oud zijn in vergelijking met Nederlandse afstuderende huisartsen. Hier draagt ook het zwangerschapsverlof van 1 jaar toe bij want, net als bij ons, worden veel huisartsen tijdens de opleiding zwanger. Een ontmoeting met twee vrouwelijke huisartsen in opleiding van 34 en 39 jaar oud (in Denemarken is het merendeel van de aios ook vrouwelijk) gaf ons de indruk dat het heel normaal is om lang over je opleiding te doen. Parttime werken tijdens de opleiding is echter not-done! Na de opleiding gaat een minderheid van de huisartsen wel parttime werken.

Selectieprocedure

Opleiders

Instroom opleiding

Voor toelating tot de opleiding bestaat een strenge selectieprocedure. Deze procedure is volgens de Deense sprekers de reden waarom zo weinig burn-outs voorkomen onder huisartsen. Tijdens de opleiding wordt de aios vooral gestimuleerd om het maximale uit zichzelf te halen. De aios kiezen een geografische regio waar ze hun opleiding willen doen en worden gekoppeld aan een praktijk. Er wordt geen rekening gehouden met persoonlijke match van aios en opleider. Deze praktijk zal voor de gehele duur van de opleiding de vaste plek zijn voor de aios. De opleider betaalt ook 30-40% van het aios salaris.

24

Lengte opleiding

Om opleider te worden, volgt een huisarts een training van (slechts) twee dagen, met daarin aandacht voor regels en procedures van de huisartsopleiding, technische aspecten met betrekking tot gebruik van e-portfolio en scholing in didactiek en beoordeling van aios. Terugkomdagen voor de opleiders kennen ze niet. Ook terugkomdagen voor aios zijn anders dan bij ons. In Denemarken komen aios slechts een paar keer per jaar bijeen (200 contacturen in 5 jaar). Wel is gebruikelijk dat aios tijdens de klinische stages een dag per maand terug in de huisartsenpraktijk komen om het in het ziekenhuis geleerde toe te passen.

Discussie

Bovenstaande verschillen draaiden natuurlijk uit tot een verhitte discussie over de duur van de opleiding, toetssystemen en het feit dat opleiders in Denemarken veel minder begeleiding krijgen dan in Nederland. Maar buiten de verschillen van de opleiding zijn er toch ook verschillen in het huisartsenvak zelf.

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Verschillen in de zorg

Toetsing

Het toetssysteem is ook verschillend. De Denen hebben een e-portfolio (elektronisch leersysteem) ontwikkeld. Wij starten hier in september mee. Door middel van het e-portfolio wordt de aios getoetst op basis van algemeen functioneren en worden behaalde doelen 'afgevinkt'. Het Deense e-portfolio bestaat uit 84 EPA's.1 Deense aios zijn enthousiast over het gebruiksgemak van het e-portfolio. Een voorbeeld van een Deens e-portfolio in het Engels vertaald, is in te zien op https://www.logbog.net/uk/default.asp. Ons beoordelingssysteem is wel wat uitgebreider, zoals de bijdrage van de videotoets. De kennistoetsen hebben in Denemarken (volgens ons een foute) negatieve lading. Het onderwerp kennistoets was dan bijna ook niet bespreekbaar. 1

Huisartsen in Denemarken moeten zich meteen na hun opleiding inkopen in een praktijk. In Nederland werkt tegenwoordig een groot gedeelte van de pas afgestudeerde huisartsen als waarnemer of HIDHA, om meer ervaring op te doen. Deze mogelijkheid is er in Denemarken bijna niet. In Denemarken is 98% van de huisartsen vrijgevestigd, meestal in duo- of groepspraktijken. Ze hebben maximaal 1.600 patiënten op naam. Gemiddeld zijn er zeven contacten met de huisarts per patiënt per jaar. Iedere praktijk heeft hetzelfde HIS. De praktijk is vier dagen per week bereikbaar van 8 tot 16 uur (de normale werktijden voor Denen) en een dag per week tot 18 of 19 uur. Tussen 8 en 9 uur vinden vooral telefonische consulten plaats. Iedere huisarts heeft gemiddeld een keer per week visites. Als een patiënt contact zoekt met de praktijk, heeft hij recht op een afspraak binnen maximaal vijf werkdagen. Buiten kantooruren wordt de telefonische triage verricht door een dienstdoende huisarts. Voor gebieden met 1,2 miljoen inwoners beantwoordt die ene telefoonarts alle oproepen en stuurt hij vijf mobiele huisartsen aan. Er is daarbij ondersteuning door medisch getraind personeel, die op huisartsenposten nabij de spoedeisende hulpafdelingen van lokale ziekenhuizen de eerste opvang doen van kleine kwalen. De telefoondiensten zijn erg gewild onder huisartsen. De vergoeding voor de dienst is o.a. afhankelijk van het aantal telefoontjes dat je afhandelt. De huisartsenzorg is gratis, net als toegang tot KNO- en oogartsen en spoedeisende hulpafdelingen. Verwijzing door de huisarts is noodzakelijk om voor vergoeding van de overige specialistische zorg in aanmerking te komen. De huisarts verwijst rond 10-20% van de patiënten door.

Praktijkbezoek

Tijdens ons bezoek aan de universiteit bezichtigden wij ook een praktijk. Deze praktijk had in de wachtkamer gratis wifi voor patiënten beschikbaar, om de wachttijd aangenamer te maken.

Conclusie

We vonden het een zeer interessante en leerzame uitwisseling. Naast het opdoen van ervaring hoe het er in een ander land aan toe gaat, hebben we genoten van het bezoek aan een grote Deense huisartsenpraktijk, de bijzondere Deense keuken met Franse wijn (want Deense wijn is niet te drinken) en de mooie stad Kopenhagen.

EPA= Entrustable Professional Activity (‘toevertrouwde beroepsactiviteiten’)

25

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

In de leer

‘Hebt u alles begrepen?’ ‘Natuurlijk dokter.’ DOOR SOPHIE VAN DER VOORT, EERSTEJAARS AIOS

Ik probeer zo veel mogelijk te toetsen of patiënten mijn uitleg en instructies begrijpen. Het komt immers te vaak voor dat patiënten essentiële informatie niet oppikken omdat er gewoonweg teveel tegelijkertijd op hen afkomt. Ook niet gek natuurlijk als je bedenkt dat we ze in de laatste 2 minuten van het toch al krappe consult iets willen uitleggen dat voor hen vaak compleet nieuw is. Eigenlijk een ver-van-hun-ziektebed-show die toch het eigen lichaam betreft. En juist daarom zo belangrijk om het goed te snappen. Een longontsteking waar je antibiotica voor geeft is gemakkelijk uit te leggen. Ook voor de patiënt met een IQ lager dan zijn middelomtrek (morbide obesitas uitgezonderd). Probeer echter bij een voorhoofdsholteontsteking maar eens uit te leggen dat een neusspray helpt. Of bij een acuut gezwollen knie dat je hem pas over een week wilt onderzoeken. Erg spannend vond ik het een jongetje van 13 jaar met gynaecomastie uit te leggen dat ik graag zijn scrotum wilde onderzoeken. Een iets onzeker overkomend verhaal over hormonen en puberteit moest mij genoeg verantwoording bieden om aan het geslachtsdeel van deze puber te komen. Ik vond het gezien zijn leeftijdsfase belangrijk dat hij goed begreep waarom ik het noodzakelijk achtte, dus vroeg ik letterlijk of hij het begrepen had. En hij had het geheel tegen mijn verwachting in uitermate goed opgepikt. Hij verwoordde het bijna beter dan ik. Achteraf werd in het dossier mijn gerezen vermoeden bevestigd: autisme spectrum stoornis. Ingewikkelder is het bij ernstigere ziekten. Iemand met een zwelling in de hals waarbij je eerst vier weken af moet wachten of het niet ‘gewoon’ een reactieve lymfeklier betreft, terwijl de grote angst van de patiënt je ‘pluis/niet-pluis’-radar ernstig verstoort. Hierbij is het noodzaak goed uit te leggen dat met eerst afwachten mogelijk onnodig onderzoek wordt voorkomen en dat de wachttijd bovendien weinig consequenties heeft voor progressie van de ziekte, mocht het toch kwaadaardig zijn. In zulke situaties is inzicht in de ziekte voor de patiënt ongelooflijk belangrijk. Neurologische ziektebeelden blijven mijn grootste uitdaging. Neuritis vestibularis bijvoorbeeld. Mensen denken dat het 26

compleet mis is in hun lichaam, voelen zich doodziek en moeten dan toch naar huis met zogeheten ‘nietmedicamenteuze adviezen’ (de NHG-standaard wekt de indruk dat je pas écht ziek bent als je het tot het subkopje ‘medicatie’ hier net onder weet te schoppen). Hetzelfde geldt voor BPPD (Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid). Al een lastig ziektebeeld an sich, maar een nog grotere uitdaging om de patiënten gerustgesteld huiswaarts te sturen. Vaak verwachten ze een noodzakelijk ziekenhuisbezoek. Of tenmínste een pil. Maar alles behalve ‘expectatief beleid’. Lang leve betahistine.1 Soms is het nu eenmaal makkelijker een tabletje te geven dan iets ingewikkelds uit te leggen. Een arts mag in het belang van de patiënt toch ook wel eens bluffen? Of heb ik dat dan weer helemaal verkeerd begrepen?

1

Over de toepassing bij vormen van vertigo en duizeligheid zijn onvoldoende relevante klinische gegevens bekend (farmacotherapeutisch kompas).

Puntig

Trompé par le Tomtom

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

DOOR FELIX PUNT, GEDRAGSWETENSCHAPPER HUISARTSOPLEIDERS

Half juni keerde ik terug van een verblijf van vijf dagen in het Benedictijnerklooster te Clervaux, Luxemburg. Jawel. Samen met een goede vriend kom ik gemiddeld tweemaal per jaar prettig tot rust in dit honderd jaar oude oord, geschoeid op de leest van Solesmes. De monniken daar slinken ernstig in aantal en over een jaar of twintig zullen plekken als deze in West-Europa geheel verdwenen zijn. Hetgeen ik betreur, al is het maar omwille van de diversiteit in de samenleving. U denkt daar mogelijk anders over, maar daar wil ik het hier verder even niet over hebben. Nee, het gaat mij in deze column over professionaliteit en de moed om van gebaande paden af te wijken. Op de aios-terugkomdag hadden we daarover laatst een levendig debat. Kijk, protocollen: daar lusten ze in Clervaux wel pap van. Geen maandelijkse nieuwe standaard in Huisarts en Wetenschap, maar gewoon eeuwenoude en muurvaste richtlijnen waar geen speld meer tussen te krijgen is. Voor de monnik is het de kunst om je daaraan geheel over te geven zodat er een ‘innerlijke weg’ kan ontstaan. Toch blijft het ook hier (Solesmes is een tamelijk strenge tak aan de monnikenboom) natuurlijk wel mensenwerk en dan vermeld ik bijvoorbeeld – en ik was erbij – die ene oude pater die tijdens de gezamenlijke maaltijd-in-stilte

eens zijn vork liet vallen. Kletterend ontplofte er een bom. Ik zag hem toen opstaan, naar de abt toelopen en neerknielen in afwachting van het vergevende handgebaar. Een vernederend ritueel? Ik ga niet zeggen dat het niet zo is, maar tegelijkertijd herbergt het feit dat een mens bereid is om heel zijn handel en wandel naar het daglicht te brengen, in principe een buitengewoon volwassen attitude. Als je oprecht voor jezelf durft uit te komen, maakt ‘een abt’ (het gezag) altijd een vergevend gebaar. Zelfs van ingesleten kloosterprotocollen kun je dus afwijken, mits je het maar doet met een open vizier. Hoe wij ons ‘dienen te gedragen’ en daar ook weer van af te wijken: ook niet-monniken hebben daaraan soms de handen vol. Als reïntegratiecoach begeleidde ik eens een uroloog, die tegenover zijn collega’s uit de maatschap niet dorst toe te geven dat het trillen van zijn handen hem het opereren onmogelijk maakte. Ook naast zijn véél jongere, tweede echtgenote dorst hij niet zwak te zijn. Uiteindelijk kon ik hem ertoe bewegen om zich ziek te melden en daarover ook in gesprek te gaan met zijn omgeving. En nog even over Clervaux: daar genoten mijn vriend en ik, op zaterdag, smakelijk van de vrachtwagen die zich seulement had verlaten op de tomtom, allerlei rode borden met duidelijke waarschuwingen voorbij was gereden en uiteindelijk vast was komen te zitten in het grote, donkere bos. Er was een grote trekker voor nodig om hem te bevrijden uit de modder. Ik wil maar zeggen: dat andere mensen voor jou de route willen bepalen of bepaald hebben is heel fijn – maar geef je gezonde verstand niet weg. Voor ons als professionals betekent het dat je moet durven afwijken van een protocol om je eigen wijsheid te kunnen volgen. En met betrekking tot dat laatste heb ik voor u nog een boeiend verhaal (met dank aan Rob). Bij het zogeheten ‘bungyjumpen’ schrijft het protocol voor dat de lengte van het elastiek afgesteld wordt aan de hand van het gewicht van de springende persoon. Nu schijnt het zo te zijn, dat sommige vrouwen er een handje van hebben om hun gewicht stilletjes naar onderen af te ronden. Deden ze dit maar openlijk want u kunt zich de ramp voorstellen die zich nu gaat voltrekken, tenzij de instructeur het opgegeven gewicht eigenhandig corrigeert. Kortom: protocollen zijn goed en dat je daarvan afwijkt is soms héél wijs. De enige uitzondering op het advies omtrent het ‘open vizier’ betreft de situaties waarin het gaat om het gewicht van een vrouw. 27

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Arts Patiënt Communicatie (APC)

Landelijk curriculum is klaar! DOOR ANGELIQUE TIMMERMAN, PROJECTLEIDER APC PROJECT

De afgelopen twee jaar heeft de landelijke Projectgroep Communicatie vanuit Huisartsopleiding Nederland gewerkt aan een landelijke visie op onderwijs in Arts Patiënt Communicatie (APC). Docenten, huisartsopleiders en aios discussieerden tijdens landelijke werkconferenties twee tot drie keer per jaar over de vraag wat communicatie van de competente huisarts nu eigenlijk is en hoe je dit leert in de opleiding.

Uitgangspunten APC curriculum

Het nieuwe APC curriculum is het kader waarbinnen de acht huisartsopleidingen het APC onderwijs op hun instituut (opnieuw) kunnen vormgeven. In grote lijnen beschrijft het curriculum inhoudelijke en didactische uitgangspunten die al in veel lokale curricula zijn geïmplementeerd. Naast patiëntgericht communiceren, zijn de belangrijkste kenmerken van het landelijke APC curriculum: • Contextspecifieke en doelgerichte communicatie als inhoudelijk en didactisch uitgangspunt: ‘de huisarts heeft taken in het consult, geformuleerd door de beroepsgroep, die worden uitgevoerd in een bepaalde context (bestaande uit arts-, patiënt-, consultfactoren), die leiden tot doelen (van de huisarts hier en nu), en voor de inzet van communicatie in het consult’.

• Meer centrale rol van het leren in de praktijk, waar doelgerichte communicatie vooral wordt geleerd door de toepassing van APC in dagelijkse consulten. • Toenemende moeilijkheidsgraad van het APC onderwijs over de drie opleidingsjaren volgens het concept van toetsthema’s, zoals chronische zorg, spoedeisende zorg en de vertaling naar nader uit te werken kenmerkende beroepsactiviteiten van de huisarts.

Fase 2 APC project: implementatie

De hoofden van de acht opleidingsinstituten hebben de projectgroep groen licht gegeven om te starten met fase 2 (2012-2014). Dit betekent dat de instituten beginnen met de vertaling van het landelijke curriculum naar het lokale APC onderwijs voor aios en opleiders. De instituten worden daarin ondersteund door de projectgroep, bijvoorbeeld bij het trainen van docenten en huisartsopleiders en door het organiseren van de landelijke APC werkconferenties. Doe mee! Voor meer informatie over het APC project, landelijke werkconferenties of een digitale versie van het APC curriculum kunt u mailen naar: [email protected]

Bijzonder bekwaam: Kaderhuisarts Supervisor

Tussen eigen waarde(n) en andermans normen DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HAB, REDACTIELID

Toetsbaarheid en transparantie staan hoog op het lijstje van kwaliteitseisen, helemaal bij huisartsen. Die eisen worden in ons tijdsgewricht gesteld door een snel toegenomen veelheid van groepen en instanties: patiënten(groepen), de inspectie, zorgverzekeraars, collega’s, klachtencommissies, politici, bestuurders enz. 28

Kortom: de hele maatschappij kijkt graag mee naar die heel erg zichtbare huisarts. En die zichtbaarheid maakt kwetsbaar: angst voor fouten, afgrenzen van verantwoordelijkheden, eisende patiënten, spanning tussen werk en privé, verlies van energie en

inspiratie: het zijn zaken waar artsen vaak mee worstelen. Maar ze hoeven dat niet onvoorbereid en ongewapend te doen, want met behulp van intervisie en supervisie kun je jezelf aardig overeind houden. Des te merkwaardiger is het, dat al meer dan 20 jaar supervisie vast onderdeel uitmaakt van het opleidingscurriculum, maar dat maar een minderheid van de praktiserende huisartsen deelneemt aan intervisie of supervisie. Supervisie is een leermethode waarin het functioneren van de persoon in het beroep centraal staat. De supervisant reflecteert op eigen houding en gedrag tijdens het werken in het huisartsenberoep, waarbij vragen opdoemen.Vragen betreffen onder meer de omgang met patiënten, collega’s en samenwerkingspartners, werklast en energiehuishouding, psychohygiëne en motivatie. De supervisor gaat in gesprek met een enkele supervisant (in individuele supervisie) of met meerdere supervisanten in een groepje (in groepssupervisie). Aan het begin van de supervisie stelt de supervisant een beginnota op, waarin diens leerdoelen zijn beschreven. De supervisant onderzoekt onder begeleiding van de supervisor de eigen houding in het gebeurde, en analyseert het eigen gedrag. Daardoor wordt de supervisant zich bewust van gevoelens, gedachten en overtuigingen, van eigen normen en waarden, verwachtingen en strevingen, en van de manier waarop deze het handelen beïnvloeden. Daarbij ontstaat inzicht in de opbouw van de eigen persoonlijkheid, en deze inzichten worden afgezet tegen de normen en waarden die gelden in het beroep en in deze tijd. Zo vindt integratie plaats van de persoon in het beroep, en worden iemands persoonlijke overtuigingen en kwaliteiten in verband gebracht met de eisen die het beroep aan de beroepsbeoefenaar stelt. Veel supervisoren bieden naast supervisie tevens coaching, loopbaanbegeleiding, begeleiding rond burnout en nascholing. Sommige zijn actief als intervisiebegeleider van SCEN-artsen (Steun en Consultatie rond Euthanasie Nederland) en mentor bij andere kaderopleidingen. Bovenstaande gelezen hebbende, vindt u het dus vast ook raar, dat relatief zo weinig huisartsen deel uitmaken van een supervisiegroep. Of dat u zelf geen deel uitmaakt van zo’n groep! Aan de andere kant ook wel weer een beetje gelukkig, want over heel Nederland verspreid zijn er maar 34 kaderhuisartsen supervisor, onder wie 2 in Limburg en 2 in Noord-Brabant. Er zijn wel meer erkende supervisoren, maar die zijn geen kaderhuisarts. Eén van de Limburgers is Gerard Benthem, oud-huisarts in Roermond, lang werkzaam geweest bij de Huisartsopleiding Maastricht als coördinator voor de huisartsopleiders, en nu vooral bij Huisartsopleiding Nederland in de ontwikkeling van het onderwijscurriculum voor opleiders. Hij richtte met enkele Roermondse collega’s begin jaren 90 al een supervisiegroep op. Het begrip bestond toen

nog nauwelijks. Aanleiding was zijn behoefte aan persoonlijke vorming, en vooral ook nieuwsgierigheid. In 1998 begon Gerard met de 3-jarige kaderopleiding en tot op de dag van vandaag heeft hij nog 7 supervisieen intervisiegroepen onder zijn hoede. Niet alleen huisartsen, maar bijvoorbeeld ook een groep aios kindergeneeskunde.

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Volgens hem zijn de eerste jaren na vestiging voor een jonge huisarts de moeilijkste. Dan is de muur tussen eigen waarden en andermans normen het dikst. Het kost veel tijd en moeite, en ook frustratie, van beide kanten om te integreren in een hagro of maatschap waar de tradities en verhoudingen al lang geen punt van discussie meer zijn, maar dat misschien al heel lang hadden moeten zijn. In groepen van al langer zittende huisartsen komen vooral vragen rond patiëntencasuïstiek, time-management en aanpassing aan nieuwe eisen aan de orde. Daar gaat het vaak om afleren van vroeger zo normale zaken, en het moeilijkste: bijstellen van ingesleten gedrag. Volgens Gerard loopt de beroepsgroep achter in dit aspect van professionaliteit en attitude. Hij zou het, als een soort verlenging van de opleiding, geen gek idee vinden, als verse huisartsen zeker in het eerste jaar nog maandelijks terug zouden komen op het opleidingsinstituut voor supervisie in hun oude groep. Enkel gericht op het competentiegebied professionaliteit dus. Onderzoek onder aios wijst uit, dat de supervisie in de opleiding als zeer positief wordt ervaren. Gerard Benthem is niet zo van de dwangmaatregelen, maar hij zou elke werkende huisarts intervisie of supervisie van harte gunnen. Gerard is tevens EKC-er (die opleiding kan je als kaderhuisarts verkort volgen) waardoor hij de bijeenkomsten ook kan accrediteren. Wat mij betreft: ik begrijp met het voorbijgaan van de jaren steeds minder, dat wij huisartsen gewoon al die dingen aankunnen die we elke dag weer doen. Dat het heel soms te zwaar is, bewijzen de burn-outcijfers die onder huisartsen hoger liggen dan gemiddeld. Deelnemen aan een supervisiegroep zou een prima preventiemiddel kunnen zijn. Na lezing van dit stukje zal het aantal aanmeldingen voor supervisie ongetwijfeld zo fulminant toenemen, dat die 34 kaderhuisartsen dat echt niet meer kunnen behappen (en ook voor hen zelfs burn-out zou dreigen!). Als u denkt zo goed in uw vel te zitten, dat u uw collega’s zou kunnen ondersteunen, dan is de Kaderopleiding Supervisor een logische stap. De eerstkomende cursus in september van dit jaar zit alweer vol. Zit u daarbij? U kunt één en ander nog eens nalezen op www.chbb.artsennet.nl

29

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Gezondheidsrechterlijke kwesties

Wanneer is samenwerking in de zorg voldoende? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE

Slechte samenwerking tussen collega-artsen, problemen tussen arts en assistente of opleider en aios kunnen tot een hoop irritatie en slapeloze nachten leiden met bederf van werkplezier tot gevolg. Als het ook nog de professionele werkhouding en communicatie verstoort, kunnen er slachtoffers vallen, zoals recent weer is gebleken bij de sterfgevallen in het Maaslandziekenhuis te Rotterdam door een langdurig aanwezige resistente Klebsiella bacterie, onder andere door slechte communicatie tussen afdelingen. Het kan echter overal mis gaan als de samenwerking, door welke oorzaak dan ook, te wensen overlaat. Ter illustratie, een klein overzicht uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie met als doel te leren van het verleden en te begrijpen waarom samenwerking beter moet en kan en hoe het verleden ons daarbij kan helpen.

Tuchtrechtelijke jurisprudentie

In 1994 overleed een tweeling in het ziekenhuis door slecht samenwerkende gynaecologen die zowel intern als extern nauwelijks communiceerden1. In 1995 overleed een vrouw aan de complicaties van een gynaecologische operatie in het ziekenhuis door slechte overdracht en slechte verhoudingen binnen een gynaecologen maatschap2. In 2004 overleed een patiënt aan een gemist hartinfarct doordat een doktersassistente, tegen het protocol in, zelfstandig een pijn-op-de-borst-klacht afhandelde zonder overleg met de huisarts3. In 2005 overleed er een patiënt door 4 achtereenvolgende fouten van verpleegkundigen in de post operatieve pijnstilling door gebrek aan controle4. Check en dubbel check was het advies van de tuchtrechter. In 2005 overleed er baby aan meningococcensepsis door onvoldoende overdracht en herhaaldelijke triage op de huisartsenpost5. Er kwamen richtlijnen hoe om te gaan met herhaalde hulpvragen. In 2005 overleed een man ten gevolge van een hartinfarct doordat de huisarts van de huisartsenpost de getriageerde diagnose acuut coronair syndroom zonder deugdelijk onderzoek verliet6. Het advies was: verlaat nooit een diagnose zonder deugdelijk onderzoek, maar in een andere uitspraak was het advies 1 2 3 4 5 6

30

RTC Eindhoven 12-09-1994 RTC Amsterdam 23-10-1995 CTG 01-02-2005 RTC Amsterdam 03-01-2006 CTG 30-05-2006 RTC Zwolle 14 december 2006

om niet klakkeloos op de voorgaande diagnose te varen bij een herhaalde hulpvraag, zonder eigen onderzoek7. In 2008 overleed er een patiëntje met spina bifida na een KNO-ingreep. Het centraal tuchtcollege stelde naar aanleiding daarvan regels op voor een hoofdbehandelaar8. De belangrijkste waren regie houden, voor tijdens en na de operatie, en centraal aanspreekpunt zijn voor de patiënt en diens familie. In 2010 overleed een baby na een gemiste uterusruptuur door ruzie en onprofessioneel gedrag tussen een verloskundige en een gynaecoloog9. Ruzie mag, maar de zorg mag er onder geen enkele voorwaarden onder lijden. Verder is er een breed scala aan uitspraken waarbij de samenwerking te wensen overlaat. Opleiders laten te veel verantwoordelijk bij de aios en geven onvoldoende supervisie10. In de verticale verantwoordelijkheidsverdeling laten artsen teveel aan verpleegkundigen over11.

Nieuwe realiteit

Er zijn toenemende veranderingen in de zorg door nieuwe samenwerkingsverbanden zoals hoeden, huisartsenposten, coöperaties van zorg, zorggroepen, maar ook nieuwe zorgverleners, zoals praktijkondersteuners, nurse practitioners en physician assistants met de daarmee samenhangende veranderende verantwoordelijkheidsverdelingen en taakherschikkingen. Hoe zit het met de verticale verantwoordelijkheid en horizontale verantwoordelijkheid, wie is hoofdbehandelaar en bestaat deze rol nog? Vanuit de psychologie weten we dat hoe meer mensen er betrokken zijn, hoe minder het persoonlijke verantwoordelijkheidsgevoel en hoe meer je aan je hoofd hebt, hoe minder de aandacht voor andere zaken.

KNMG

In 2010 heeft de KNMG, met ander beroepsorganisaties12, een Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg uitgegeven om tot een betere samenwerking te komen. Deze handreiking zal in 2013 geëvalueerd worden en waarschijnlijk gaan gelden als toetsingsinstrument voor de kwaliteit van samenwerking in de zorg. 7 8 9 10 11 12

CTG 31-08-2006 CTG 01-04-2008 RTC Amsterdam 07-06-2011 CTG 13 april 2010, CTG 06-01-2011, CTG 06-01-2011, CTG 26-07-2011 CTG 22-07-2010 V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF

Checklist Handreiking

1. Duidelijk voor cliënt is welke hulpverlener aanspreekpunt, eindverantwoordelijke en coördinator is 2. Up-to-date zorg- en behandelplan beschikbaar 3. Rechten van cliënt worden nagekomen, voortvloeiende uit wetgeving en rechtspraak 4. Elke zorgverlener vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante informatie en dat hij/zij collega’s informeert zodat verantwoorde zorg gegarandeerd is 5. Relevante cliëntgegevens opgetekend in dossier, liefst geïntegreerd dossier dat door alle samenwerkende zorgverleners geraadpleegd/aangevuld kan worden 6. Samenwerkende zorgverleners maken duidelijke afspraken over taakverdeling en verantwoordelijkheden

7. Samenwerkende zorgverleners zijn alert op grenzen eigen deskundigheid evenals kerncompetenties van andere zorgverleners. Tijdig verwijzen als nodig 8. In opdrachtrelaties voldoende instructies geven 9. Expliciete overdracht taken en verantwoordelijkheden met aandacht voor veelvoorkomende risico’s en specifieke cliëntkenmerken 10. Samenwerking met voldoende controle- en evaluatiemomenten 11. Cliënt of vertegenwoordiger intensief betrekken bij zorg- en behandelplan. Stimuleren eigen verantwoordelijkheid cliënt 12. Schriftelijk vastleggen afspraken tussen zorgverleners 13. Bij incidenten openheid naar cliënten geven en melding bij centraal punt, aanspreken collega’s als niet voldaan wordt aan verantwoorde zorg Zie: www.knmg.nl/dossier/verantwoordelijkheid www.knmg.nl/publicatie/verantwoordelijkheid

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Aanloopwedstrijd EK 2012 in Vijlen

Opleiders versus aios VAN ONZE SPORTVERSLAGGEVER

In de aanloop naar het EK 2012 werd op vrijdagavond 1 juni een topwedstrijd gespeeld op het heilige gras van RKVV, dé voetbalclub uit Vijlen. Vijlen ligt 200 meter boven NAP en is het hoogst gelegen dorp van Nederland. Met prachtig uitzicht werden bloed, zweet en tranen verspild door de twee strijdende teams. Aan de ene kant het ervaren opleidersteam met Cruijfachtig spelinzicht en aan de andere kant het conditioneel en technisch sterke team bestaande uit eerste- en derdejaars aios. Guy Habets, eerstejaars opleider, was opgetrommeld als scheidsrechter. Inzet: de prachtige blauw-zilveren AIOS-HAO Cup zonder grote oren en natuurlijk eeuwige roem. De uitslag? 1-7 (voor de aios). Onze aanwezige sportverslaggever sprak met Koen Vanwersch, HAB Jaar 1 en Gaston Peek, eerstejaars aios. Waren jullie vooraf zenuwachtig? K: Ja, of alle opleiders wel zouden komen. Uiteindelijk waren we maar met zeven man. En ik was nerveus over mijn eigen prestaties. Noem het motivatie. G: Ik heb wel slapeloze nachten gehad in de aanloop naar de wedstrijd. Tot op het laatste moment was het onduidelijk of er voldoende aios bij elkaar konden komen om een team te vullen, gelukkig is dit allemaal goed gekomen. Zenuwachtig voor de wedstrijd? Nee, na vijf minuten was het al duidelijk dat het voor de opleiders onmogelijk was om ons te verslaan. Wat vonden jullie van de locatie en het complex? K: Voetballen op dik 200 meter hoogte is toch wel heel speciaal! Het weer was goed, het uitzicht prachtig, alleen het supportersaantal viel wat tegen. Fijn, dat Gaston dat met zijn opleider allemaal had kunnen regelen!

G: Ja, het was fantastisch, het had niet mooier gekund! Voorafgaand aan de wedstrijd werd het gras nog mooi gemaaid en gesproeid door de plaatselijke grasmeester. Hierdoor kwam ons snelle positiespel nog beter uit de verf. Ook de borrel in de kantine achteraf was goed geregeld, waarvoor ik Koen, mijn collega Peter, de mensen van RKVV en mijn opleider Stephan enorm wil bedanken! Even over de wedstrijd zelf, wat vonden jullie van het niveau? K: De aios waren erg snel en ‘sprietzig’. Bij ons voeren de benen niet meer uit wat het hoofd allemaal wil. De AIOS hebben verdiend gewonnen. Maar het was nipt met dat doelpunt in de laatste minuut. G: Als sportman ben je natuurlijk nooit helemaal tevreden, we hadden zeker een doelpuntje of twaalf meer moeten scoren. En ik baal ik dat mijn eigen opleider niet van het scoren heb kunnen afhouden. Ik was positief verbaasd over de kwaliteiten van de keeper van onze tegenstander: wat een formidabele reddingen! Koen, hoe ervaar je dit verlies? Kun je ermee omgaan? Minder dan ik zou willen toegeven. Maar bovenal heb ik enorm genoten van de wedstrijd. Volgend jaar weer? K: Absoluut! Ik wil revanche! G: Volgend jaar zeker weer. Het was een geslaagde avond en ik hoop dat we er een jaarlijkse traditie van kunnen maken. Hopelijk is het animo onder de AIOS de komende editie ook wat groter, blijf jong en kom ook voetballen (of supporteren)! 31

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Een andere werk (en leer)omgeving

Evenementenhulpverlening DOOR ROB FAVIÉ, AIOS JAAR 1

Niet alleen de huisarts komt vanuit zijn eigen spreekkamer naar zijn patiënten toe. Ook de artsen die werkzaam zijn in de evenementenhulpverlening verruilen de rustige spreekkamer voor een heel ander type werkomgeving. Het werk van de evenementenarts bestaat uit een mengeling van huisartsgeneeskunde en spoedeisende geneeskunde. Toevallig twee vakgebieden die mijn grote interesse hebben. Sinds een kleine twee jaar ben ik met veel plezier werkzaam op verschillende evenementen. Wat ooit begon als een bezoek aan een eerstehulppost, uit interesse, is uitgeroeid tot een grote hobby. De evenementen waar ik werk variëren van kleinschalige sportevenementen met enkele sporters en toeschouwers tot grote dance feesten met meer dan 50.000 bezoekers. Als beginnend huisarts in opleiding biedt het werk mij een hoop kansen die nuttig zijn voor mijn werk in de praktijk. Zo zie ik veel casuïstiek die ik ook in de huisartspraktijk tegenkom. Denk daarbij aan mensen met buikklachten. Ook chronische aandoeningen komen regelmatig voor. Denk dan aan ontregelde diabeten tot aan iemand die zich presenteert met klachten van een tenniselleboog. Daarnaast zie ik ook veel acute pathologie. Hierdoor krijg ik het ABCDE gericht denken bij de opvang van een groot aantal zwaar geïntoxiceerde patiënten nu redelijk onder de knie. Maar reken er maar op dat ik behoorlijk begon te zweten toen ik de eerste patiënt met een GHB intoxicatie en een EMV score van 3 op de eerstehulppost zag. Hoe spannend soms ook. Natuurlijk sta je er tijdens dit werk nooit alleen voor. Gelukkig kan je rekenen op de kennis, hulp en gezelligheid van collega’s. Ik werk daarbij nauw samen met ehbo’ers, ambulance verpleegkundigen en verpleegkundigen vanuit andere specialismen. Van de laatste zijn de verpleegkundige werkzaam op de

32

afdelingen cardiologie, intensive care en de anesthesie het beste vertegenwoordigd. De collega artsen komen vanuit verschillende specialismen. Een generalistische instelling is bij de grote diversiteit aan aandoeningen vereist. De huisarts voldoet overigens sterk aan het benodigde profiel. Op een groot evenement zien we op de op het terrein geplaatste eerstehulppost al snel een paar honderd verschillende mensen. Zo was ik afgelopen zomer op een groot festival waar wij meer dan 450 geregistreerde uitgebreide contacten hadden. Om deze patiëntenstroom aan te kunnen, bouwen we een klein ziekenhuis op met vier Advanced Life Support (ALS) bedden. Hier kunnen patiënten uitgebreid worden gemonitord, zo nodig worden gereanimeerd en als het moet zelfs kortdurend worden beademd. Dat dit ook daadwerkelijk gebeurt, heb ik afgelopen jaar twee keer mee mogen meemaken. Daarnaast is er op de post ook een blarenprikplaats en een groot aantal stoelen waar mensen ter observatie kunnen verblijven. De hulppost wordt in een dergelijk geval bemand door 2 artsen, enkele ambulanceverpleegkundigen en chauffeurs, aangevuld met tientallen verpleegkundigen en speciaal opgeleide ehbo’ers. De laatste twee groepen houden zich bezig met de basale hulpverlening. Bij hulp op kleinere evenementen wordt het personeel en materiaal aangepast. Bij dit werk heerst een horizontale werksfeer. Hierdoor is er veel kennisoverdracht tussen de hulpverleners. Door deze verschillende achtergronden, verschilt de aanpak nog al eens en dat vind ik erg leerzaam. De ervaringen die ik in het weekend heb opgedaan zijn dan ook niet zelden weer te gebruiken tijdens mijn werk in de huisartsenpraktijk. Kortom werken in de evenementenhulpverlening is een echte aanrader! Wie interesse heeft kan dit kenbaar maken bij de redactie: [email protected].

Loopbaanoriëntatie en- begeleiding

S(t)imuleren om te leren

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

UIT DE PORTA MOSANA NIEUWSBRIEF VAN 25 APRIL

Op 19 en 20 april namen vijftien VWO 4 leerlingen van het Porta Mosana college uit Maastricht deel als simulatiepatiënt aan de vaardighedencarrousel voor huisartsen in opleiding aan de Universiteit Maastricht. In de nieuwsbrief van die school lazen wij twee leuke belevingsverslagen van scholieren:

Hoofdpijn, duizeligheid, depressief, pijn aan een gewricht, buikpijn, misselijkheid?

Allemaal kwaaltjes waarmee we naar de huisarts gaan. Een huisarts moet dus van veel verschillende onderdelen van het lichaam veel weten. Dit leren ze op de huisartsenopleiding die volgt na een studie medicijnen. Op de Vrijdag 20 april was het zo ver. Ik mocht mijn rol als huisartsenopleiding leren ze veel uit boeken, maar mensenLoopbaanoriëntatie en –begeleiding: simulatiepatiënt bij fanatieke volleybalster die een blessure had opgelopen kennis, communicatieve vaardigheden en het praktische huisartsenopleiding Universiteit Maastricht gaan beoefenen. Maar voor dat ik dat kon doen, deel moet natuurlijk ook geoefend en verbeterd worden. moestNieuws ik natuurlijk weten wat ik tijdens zo een lezen dat Hiervoor gebruikt. Een praktijk In Porta van wel vorige week heeft u kunnen op 19 worden en 20 simulatiepatiënten april leren ze veel uit boeken, maar mensenkennis, communicatieve v anamnese (vraaggesprek) moest zeggen en doen. Maar situatie uit de samenleving wordt nagespeeld, waarbij de vijftien vwo 4 leerlingen als simulatiepatiënt deelnemen aan de het praktische deel moet natuurlijk ook geoefend en verbeterd w gelukkig kregen wij vooraf blaadje waar huisarts in opleiding een “neppatiënt” (de simulatiepatiënt) vaardighedencarrousel vooreen huisartsen in alle opleiding aan de Universiteit Maastricht. worden simulatiepatiënten gebruikt. Een praktijk situatie uit de s Dezeinstructies week brengen twee verslag uit. op stonden en leerlingen ook een simulatietraining, moet helpen. De huisarts leert zo hoe hij of zij het beste nagespeeld, waarbij de huisarts in opleiding een “neppatiënt” ( d zodat we een beetje een idee kregen over wat ons te een patiënt moet aanpakken en onder druk een diagnose simulatiepatiënt) moet Vrijdag 20 april was het zo ver. Ik mocht mijn rol als fanatieke volleybalster diehelpen. De huisarts leert zo hoe hij of zij wachten stond. Voordat ik hier aan meedeed wist ik nog kan stellen. patiënt moet en onder druk een diagnose kan stellen een blessure had opgelopen gaan beoefenen. Maar voor dat ik dat konaanpakken doen, nietikwat een simulatiepatiënt Een aantal medestudenten en ik hebben als simulatiepatiënt moest natuurlijk wel weten precies wat ikinhield. tijdensNuzoweet een anamnese (vraaggesprek) Een aantal medestudenten van het N&G profiel en ik hebben als ik dat een simulatiepatiënt eengelukkig patiënt nabootst gefungeerd. werden moest zeggen en doen. Maar kregendie wijopvooraf een blaadjeWe waar alleverdeeld over verschillende gefungeerd. We werden verdeeld over verschillende blokken, wa consultatie komt. De arts-in-opleiding stelt vragen, blokken, waarin vijf studenten langs zouden komen die instructies op stonden en ook een simulatietraining, zodat we een beetje een idee langs zouden komen die in een kwartier moesten vaststellen dat voertover het onderzoek uit,wachten enz. alsof stond. dit een echte arts-ik hier aan in een kwartierwist moesten vaststellen dat we onze mediale kregen wat ons te Voordat meedeed ik nog knieband hadden verrekt bij het volleyballen vorige week. Somm niet patiënt wat een simulatiepatiënt precies inhield. Nu weet ik dat een simulatiepatiënt ontmoeting is. knieband hadden verrekt week. slaagden hier zeer goedbijinhet envolleyballen andere ietsvorige minder. Er was constan een Ondertussen patiënt nabootst die een op consultatie De en arts-in-opleiding stelt vragen, observeert arts-opleider komt. de situatie Sommige studenten slaagden hier zeer goed in en andere bij die na afloop de belangrijkste (vergeten) dingen besprak met voert het onderzoek uit, enz. alsof aan dit een echte ontmoeting is. evalueert hij/zij de arts-in-opleiding de hand vanarts-patiënt een iets minder. wasevaluatie constant een begeleider bij onderzoek. die na moesten weEreen geven van het Dan hadden Ondertussen observeert een arts-opleider de situatie en evalueert hij/zijweer de artspauze, waarna een andere student naar onze scoreformulier. Deze observatoren zijn stagebegeleiders, afloop de belangrijkste (vergeten) dingen besprak met de knieën moest in-opleiding de hand Aan van het eeneind scoreformulier. Deze observatoren docenten aan of professoren. mag de student en zelfzijn moesten we een evaluatie geven van het Ik vond erg leuk om mee te werken aan dit project. Het was stagebegeleiders, docenten of professoren. Aan het eind mag de het simulatiepatiënt simulatiepatiënt ook nog feedback geven. onderzoek. Dan hadden we vijf minuutjes pauze, waarna kunnen praten met een student en te zien hoe een huisarts nou ook nog feedback geven. De reden waarom ik hieraan heb deelgenomen was, dat weer een andere student naarverwacht onze knieën diagnose stelt. Ik had wel ietsmoest meer te zien van de ople ik van veel mensen gehoord je er veel van kon gaan kijken. De reden waarom ik heb hieraan hebdat deelgenomen was, dat ik van veel mensen heb beetje een beeld te kunnen vormen. Dat was dan ook de reden d gehoord dat Daar je erhadden veel van kon in, opsteken. Daar in, erg want nu opsteken. ze gelijk want ik heb nu hadden zedit Ikgelijk vond het leukikom mee te werken aan gelukt. dit project. project. Helaas isheb dat niet helemaal Voor mezelf was h geleerd hoehoe belangrijk isvoor vooreen een in zo een anamnese veel vragen te bon niet heelleuk nuttig (op dekunnen VVV na), maar ik denken dat de studen geleerd belangrijk het het is artsarts om om in zo’n Het was om eens te praten met een student stellen om totveel eenvragen goede te komen. heb ik een heleboel van hebben geleerd! anamnese te diagnose stellen om tot een goedeEn bovendien te zien hoe een huisarts nou eigenlijk een diagnose stelt. nieuwe termen geleerd. Ik vond het een en zeer leerzame Ik meer raad te zien van de opleiding en diagnose te komen. En bovendien heb ik eenunieke heleboel Ik had welervaring. verwacht iets Maaike Trân V4D het iedereen aan om een keer aan zoiets mee te doen! nieuwe termen geleerd. Ik vond het een unieke en zeer een beetje een beeld te kunnen vormen. Dat was dan ook leerzame ervaring. Ik raad het iedereen aan om een keer de reden dat ik deelnam aan dit project. Helaas is dat niet Aisha Hassan V4D aan zoiets mee te doen! helemaal gelukt. Voor mezelf was het project dus niet heel Aisha Hassan nuttig (op de VVV bon na), maar ik denk dat de studenten er zeker iets van hebben geleerd! Maaike Trân Aisha Hassan als simulatiepatiënt Kiki de Jong als simulatiepatiënt

33

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

Aios Wetenschapsdag 22 mei 2012

PICO-bello! DOOR TONNIE VAN KESSEL, HAB JAAR 3

Winnaars publieksjury

De Aios wetenschapsdag wordt twee keer per jaar georganiseerd en daarbij zijn alle derdejaars aios inclusief hun jaardocenten aanwezig. Een goede gelegenheid om te oefenen met de wetenschappelijk aspecten van het huisartsvak, met klinische vraagstellingen waarbij je niet zo snel de literatuur in zou duiken, geremd door de drukte van alledag. Maar als het dan toch ‘moet’, dan kom je misschien net als die aios, interessante vragen tegen en onverwachte uitkomsten, die goed toepasbaar zijn in de praktijk. Afgezien van de uitdaging om een goede presentatie te verzorgen, is de jaarlijks uit te reiken jury en publieksprijs een extra stimulans er wat van te maken. Welke vragen hebben de aios zich gesteld en waarom? • Een veel voorkomend probleem: rhinosinusitis, nummer 8 in de top 20 van aandoeningen in de huisartspraktijk. De vraag: helpen inhalatiecorticosteroïden om de klachten sneller op te lossen? • Een variant hierop: wat is het effect van orale corticosteroïden en/of inhalatiecorticosteroïden op neuspoliepen? De directe aanleiding hiervoor was een casus op het spreekuur. • Heeft vitamine D suppletie invloed op spierzwakte en kan daarmee vallen worden voorkomen? Een veel gesignaleerd probleem bij ouderen. • Hoe reponeer je een zondagsarmpje? Zomaar een dagje werken op de HAP bracht deze vraag. • Wat is het effect van red yeast rice op het lipiden (totaal cholesterol en HDL-LDL) gehalte. Deze vraagstelling werd geboren uit vragen van diverse patiënten uit een huisartsenpraktijk te Vlodrop, die volgelingen zijn van de Maharashi Yogi. Zij wilden deze gebruiken i.p.v. de gebruikelijk statines. • Leidt mindfulness tot stressreductie bij gezonde volwassenen? Interessante vraagstelling met het oog op algemene toepasbaarheid. Ook voor de hulpverlener zelf. • Wat is de waarde van een troponine bepaling als diagnosticum in de huisartspraktijk? Dit naar aanleiding van een vrouw van 52 jaar met atypische POB waarbij de huisarts graag ACS wilde uitsluiten. • Is een patiënt met BPPD geholpen met de oefeningen volgens Epley of juist door de Brandt-Danloff oefeningen? 34

• De behandeling van enkeldistorsie: wat werkt het best? Tapen of fysiotherapie? Na een toelichting bij de keuze voor de probleemstelling heeft elke groep laten zien op welke wijze ze het wetenschappelijke onderzoek hebben gedaan. De PICO`s werden getoond en de MESH termen, het aantal dat op deze wijze verkregen werd en de beoordeling van de kwaliteit van deze artikelen aan de hand van de JADAD score, voor mij een nieuwe term. Deze blijkt erg waardevol voor de beoordeling van goede artikelen. De JADAD-score is een indicatie voor methodologische kwaliteit van RCT’s. Twee punten worden toegekend indien de randomiseringsprocedure wordt vermeld en adequaat is. Twee punten worden toegekend als de blindering wordt vermeld en adequaat is. Eén punt wordt toegekend indien de dropouts (studieuitval) en withdrawals (patiënten die stoppen met de studie) vermeld zijn. Wanneer de randomisatieprocedure vermeld, maar inadequaat is, wordt slechts 1 punt toegekend. Hetzelfde geldt voor de blindering. De JADAD-score kan liggen tussen 0 (slechtste kwaliteit) en 5 (beste kwaliteit). Een score lager dan 3 wijst op onvoldoende methodologische kwaliteit. Een aantal opmerkelijke conclusies zijn wellicht bruikbaar voor uw praktijk: • Effect van ICS op rhinosinusitis is beperkt. Slechts 6-9% verschil met een placebo, waarbij dan minstens 21 dagen moet worden behandeld waarbij je je kan afvragen dat dat doet met de therapietrouw zijn? Veel vragen bleven over: zijn allergische patiënten ook meegenomen? Was het een ziekenhuispopulatie of huisartsenpopulatie? Maar ook: waren de onderzoeken door de industrie gesponsord? Moeten we stoppen met het veelvuldig voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden? • Vitamine D suppletie en effect op spierzwakte. Welke spieren worden getest: heupflexoren en knie extensoren? Hebben deze spieren wel een directe relatie met een valrisico? En bij welk vitamine spiegel gaat de spierkracht in welke mate vooruit? De onderzochte onderzoekspopulatie leek niet conform de doelgroep waarop de klinische vraagstelling

•

•

•

•

aansluiten, dat waren kwetsbare ouderen die vaak vallen. Zij worden al gesuppleerd met calcium/ colecalciferol. De zoekstrategieën zijn door deze aios goed gedaan, maar er zijn geen antwoorden gekomen op de aanvankelijk gestelde klinische vraag. Wel blijkt er een significante toename van spierkracht te komen bij de patiënten die een zeer laag vitamine D-gehalte hebben. Je mag misschien concluderen dat een bescheiden effect (op vallen?) verwacht mag worden van de massale vitamine D suppleties in deze tijd. Maar dat bij extreem lage vitamine D waarden er wel op toegezien moet worden dit aan te vullen. Verrassend was zowel de vraagstelling red yeast rice toepassing bij verhoogde lipiden als de uitkomsten! Na de bekende PICO en zoek strategie, bleken diverse, vooral uit Azië afkomstige onderzoeken beschikbaar. Studies met wisselende, soms grote aantallen patiënten en van een goede kwaliteit (drie keer JADAD scores van 4-5, twee keer JADAD score van 3). Red yeast rice blijkt een kleine hoeveelheid lovastatine te bevatten en daarom ook werkzaam te zijn. Het LDL gehalte daalt hiermee voldoende, en de bijwerking spierpijn komt veel minder voor. Conclusie: red yeast rice is een interessant alternatief voor een statine bij patiënten die een statine weigeren of veel bijwerkingen hebben. We moeten ons wel realiseren dat deze behandeling onder de kruidengeneeskunde valt en mogelijk niet vergoed wordt. Er zijn capsules beschikbaar; de dosering is 3d2 capsules. Directe implementatie in de praktijk kan stuiten op praktische bezwaren. Heeft een tropinine sneltest van 10 minuten zin bij de diagnostiek van Acuut Coronair Syndroom (ACS) in de huisartspraktijk? De opgestelde PICO( P=patiënt met pob< 8 uur, I: troponine-T in bloed, C: alleen kliniek en O: NPV en PPV en sensitiviteit en specificiteit van de test) was in deze klinische vraagstelling voor het publiek al een belangrijk discussie punt. Uitkomst: de NPV van een negatief troponine bij pob is 99,1 %. De PPV van deze test is echter zeer uiteenlopend. Conclusie: troponine sneltest niet zomaar gebruiken, tenzij je wilt uitsluiten bij minimale verdenking op ACS . Mindfulness als middel tegen stressreductie: werkt dat? Mensen die de mindfulness training gevolgd hebben versus een controle groep: er werden 5 studies gevonden, met een JADAD score van 2-2-2-3-3. Kortom: kwalitatief geen goede studies, maar er zijn wel positieve effecten gemeld op stressreductie. Er zijn volgens mij meer studies over effecten van mindfulness bij depressie en beginnende dementie. Interessant om deze ontwikkelingen te blijven volgen. Wilt U meer weten over mindfulness? Kijk op mindfulness.startpagina.nl De presentatie over het zondagsarmpje bracht de hele zaal in enthousiaste stemming want dit vinden dokters leuk: een lekker concreet probleem, waar een oplossing voor is die meteen helpt! Hoe moet je een zondagsarmpje reponeren? De gebruikelijke manier die overal beschreven staat, zoals in het kleine kwalen

boek, supineren en flecteren? Of zoals de onderzoekers in dit geval beweren: gewoon hyperpronatie? De zoekstrategie leverde vooral onderzoeken van Amerikaanse SEH’s en de randomisaties waren totaal onduidelijk zo niet onmogelijk (niet behandelen is geen optie) dus wetenschappelijk een lastige kwestie. Conclusie: vanaf nu pronerend reponeren, werkt het niet: val terug op de oude methode! • Neuspoliepen. Na een uitgebreide zoekstrategie (geen JADADscores) bleek het effect van zowel ICS als orale steroïden werkzaam bij neuspoliepen, op korte termijn. Niet duidelijk is geworden of dit ook op lange termijn werkzaam blijft. Waarbij het langdurig gebruik van orale corticosteroïden voor deze indicatie denk ik niet aan raden is. Dat poliepen ook functioneel kunnen zijn, illustreerden de AIOS met zangers en zangeressen van eigen boden, waarbij de muzikale afsluiter nog lang bleef hangen… • BPPD en oefeningen: de groep heeft de Epley oefeningen vergeleken met de Brandt-Daroff oefeningen. V chtige conclusie, want er werd amper goed onderzoek gevonden, is dat de voorkeur uitgaat naar de Epley oefeningen (You Tube!). • Enkeldistorsie: tapen of FT? De zoekstrategie leverde veel reviews met data van vóór 2000 op die waren gericht op het voorkomen van recidieven. Weinig actuele gegevens, waarbij geen onderscheid werd gemaakt tussen distorsies en gescheurde banden. Uitkomst: mogelijk effect van FT… maar niet zo duidelijk.

op één lijn 43

2 e u i tgav e 2 0 1 2

De prijzen

De publieksprijs is toegekend aan de groep: red yeast rice (met slechts 1 punt verschil met de nummer 2: het zondagsarmpje en op 3, ook met een punt verschil: de behandeling van rhinosinusitis met ICS). De juryprijs (300 euro en voordracht voor de Jan van Es prijs) werd toegekend aan het Zondagarmpje door Roelfien Ensing en Joris Linmans (Marloes van Gemert was niet aanwezig maar zat wel in hun groep). Juryvoorzitter en hoogleraar Job Metsemakers reikte de prijs uit en gaf behalve complimenten ook een aantal aanbevelingen aan alle aanwezigen. Het was een leerzame dag, ik heb ervan genoten!

Joris en Roelfien

35

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht [email protected]

Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

36