op één lijn 48 Back to the future CAPHRI School for Public Health and Primary Care

CAPHRI School for Public Health and Primary Care

op één lijn

48

Back to the future

Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Colofon Oplage 2330 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail [email protected] Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 10196

• • • • • •

Fotografie Pagina 12: foto Eefje de Bont Gemaakt door Harry Heuts www.harryheuts.com Pagina 19 & 20: foto's Isa Houwink Gemaakt door Jaap Maars www.fotojaapmaars.nl Pagina 21: foto Martine Ickenroth Gemaakt door Bilbo Schickenberg www.bilbos.nl Pagina 22 & 23: foto's Jonne van der Zwet Gemaakt door Bilbo Schickenberg Pagina 34 & 35: De lijn van Stijn Gemaakt door Janneke Holten Canon Business Services Pagina 37: foto Rob Kijzer Gemaakt door Hoedemaekers Venray www.fotohoedemaekers.nl

Deadline volgend nummer 20 juni 2014

2

Inhoudsopgave Algemeen

Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers Mountainbiken voor betere zorg in Afrika – Raymond Lonij Broodje Orthomanipulatie – Jos Overtoom

Stelt zich voor

Maartje Willeboordse, post-doc onderzoeker Sandra Beurskens, bijzonder hoogleraar Cara Valk, gedragswetenschapper Huisartsopleiding Korte lijntjes: dagje uit & ambtsjubilea – redactie

3 4 5 6

8 8 9 9

Onderwijs

Het nieuwe coschap: Toetsing in de nieuwe masterfase – Marion van Lierop en Miriam Janssen Opleiden: theorie en praktijk – Jean Muris en Laury de Jonge Studentprijs Eefje de Bont – redactie Het achtste competentieprofiel? – Peter Oostveen en Gaston Peek

Onderzoek

Detectie van atriumfibrilleren – Nicole Verbiest-van Gurp Immunologische familieperikelen? AÏDA! – Tanja Maas Maastricht Mooiste – redactie Zelfmanagement ondersteuning; Pijn bij kanker – Laura Hochstenbach Bruikbare Wetenschap – Joris Linmans en Jochen Cals

Promoties

Genetica onderwijs voor huisartsen? – Isa Houwink Zelftesten: meer aandacht voor de betrouwbaarheid nodig – Martine Ickenroth Over arts-student interactie tijdens de coschappen – Jonne van der Zwet

WESP-en

De betrouwbaarheid en validiteit van de ziektelastmeter COPD – Thomas Bemelmans Aanvraag MRI door huisarts bij verdenking HNP – Simone Creemers Beschikbaarheid van diagnostiek op de HAP: grote verschillen! – Femke Stevens & Camiel Zeijen Kinderen met koorts – Een probleem? – Nicole Loonen, Julie Lepot en Dagmar Hendrix Ouderen met kanker: prevalentie van depressie bij mantelzorgers – Suzanne Hendriks

Huisartsopleiding

In de leer: (Crisis-)Dienst op de huisartsenpost – Sophie van der Voort STARR training; Over het aannemen van Esso-pompbediendes – Babette Doorn AIOS congresdag Maastricht 2014 – LOVAH Ex-aios: Dagboek van een eilanddokter – Fanneke de Winter Uit de put met ALOBA – Sjef Swaans Bijzonder bekwaam – Hendrik Jan Vunderink Afscheid van Gerard Benthem – Sjef Swaans Maart roert zijn staart – Katrien Boots en Ramona Guerrieri De Lijn van Stijn – Stijn de Vries Interstavendag 2014 – redactie Wie heeft er verhalen uit vervlogen tijden? – redactie In de media – redactie Heeft een patiënt ook plichten? – Arie de Jong

10 12 12 13

14 15 15 16 17

19 21 22

24 24 25 25 26

27 28 29 30 31 32 33 33 34 36 36 37 38

Van de redactie

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

1974

Back to the future

Bijna iedereen kent wel deze filmklassieker uit 1985, waarin het fenomeen ‘tijdreizen’ centraal staat. Door heen en weer te reizen in de tijd, belandde de hoofdrolspeler soms in benarde, dan weer in hilarische situaties. Wij hebben dat gevoel momenteel ook. ‘Ken uw klassieken’ In september 1974, twee jaar voor de officiële oprichting van de Rijksuniversiteit Limburg, startten vijftig studenten (‘cursisten’) met hun onderwijs aan de achtste medische Faculteit in Nederland: de Faculteit Geneeskunde in Maastricht. Eén van die cursisten was onze huidige vakgroepvoorzitter Job Metsemakers. De medische Faculteit van de UM zal dit jaar aandacht besteden aan dit heuglijke feit. In 2014 bestaat de Huisartsopleiding in Maastricht 40 jaar. Een broekie onder de Nederlandse Huisartsopleidingen, maar oud genoeg voor een midlife crisis. Het cliché dat het leven bij veertig begint, daar trappen we niet (meer) in. Leading in learning is het Maastrichtse motto, maar wie leading wil blijven, moet voortdurend bijscholen en innoveren. Dit najaar organiseert het Maastrichtse Huisartseninstituut de jaarlijkse interstavendag, een uitwisseling tussen de afdelingen. Het thema is dan ‘Innovatie van onderwijs’. Wij willen ook ‘back to the future’ en zetten aios aan het roer op zoek naar heroïsche ontdekkingen. Zoals Doc Brown in de film zei: ‘Where we’re going, we don’t need roads’. In ons digitale tijdperk klinkt dit al lang niet vreemd meer. Maar ook een relatief eenvoudig concept zoals een onderwijs dependance scheelt heel wat tijdreizen. Deze editie Voormalig cursist Metsemakers schrijft in zijn column over harmonisatie en kortsluiting binnen Europa. Huisartsdocent Raymond Lonij neemt u in gedachten mee naar Afrika, waar hij later dit jaar zal meedoen aan de Kenya Classic voor het goede doel (Amref). Een aantal medewerkers behaalde het 25-jarig ambtsjubileum. Voor de meeste nieuwe medewerkers is dit nog ver weg: zij stellen zich aan u voor. De onderwijzers praten u bij over theorie en praktijk en de voortgang rondom het nieuwe coschap.

In de wetenschap is het een komen en gaan: we hebben een aantal prachtige promoties te melden (waarvan één cum laude!). Onze vijver is weer volop gevuld; intussen wordt er ook stevig gepubliceerd. Deze artikelen worden voor u samengevat in de rubriek ‘Bruikbare Wetenschap’ die deze keer door Joris Linmans werd geschreven onder supervisie van Jochen Cals. De naaste collega van Jochen, AIOTHO Eefje de Bont, won weer een prijs; deze keer betrof het haar prestatie als beloftevolle student. Onze andere beloftes, de 6e-jaars geneeskundestudenten die bij ons hun wetenschapsstage volgen (WESP-en), zijn in deze vroege lente grotendeels uitgezwermd; een aantal van hen schreef over de stage. De nieuwe lichting WESP-en vult onze kamers, zij zullen tot de zomer bij ons rondzwermen of mee rennen met ons team bij Maastrichts Mooiste op zondag 15 juni. U mag ook met ons meelopen! Onze bijna 40-jarige Huisartsopleiding vergrijst ten dele. Soms met opzet, omdat huisartsen die afscheid nemen van hun praktijk (de eerste lichtingen!), nu weer hier komen werken als staflid. Een aantal stafleden heeft nu definitief de opleiding verlaten, meestal gevierd in kleine kring, maar we proberen u nog wat beelden mee te geven. Buiten beeld maar opnieuw in beeld: ex-aios Fanneke de Winter. Hoe een Limburgse aios eilanddokter op Texel werd. Zij en haar man wonen en werken daar met veel plezier. De huidige aios leren nu: Sophie, inmiddels derdejaars aios, vertelt over haar ervaringen op de HAP. De LOVAH Maastricht organiseert het eigen jaarcongres onder de naam ‘In Motion’, in beweging. Opleiders hebben de tweedaagse in de Kapellerput achter de rug en opleidercoördinator Stijn de Vries heeft nog een aantal leerpunten te melden. Opleider mr. Arie de Jong zocht voor u uit of de patiënt ook plichten heeft. Wat denkt u? Redactielid Hendrik Jan sluit zijn serie ‘bijzonder bekwaam’, maar komt spoedig terug. Tot die tijd verveelt hij zich niet, want de nieuwe sollicitanten voor de opleiding komen er aan en wij gaan met ze praten over gedrag in het verleden en de toekomst. Zo blijft de leercirkel rond. The future is now! Babette Doorn

3

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Van de voorzitter

Harmoniseren van Huisartsgeneeskunde in Europa? DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM1

Met een zekere regelmaat hebben we als huisartsen discussies over de wijze waarop we de zorg voor onze patiënten inrichten. We zetten veel experimenten in gang, maar wachten voordat we overgaan tot invoering van de innovatie op grotere schaal, de evaluaties niet altijd af. Dat hebben we op het gebied van de Huisartsenposten gezien en zien we nu op het gebied van ‘anderhalvelijnszorg’.1 Die innovatiekracht (het zelf (her)inrichten van de zorg en beschrijven van de resultaten) maakt dat de Nederlandse huisartsgeneeskunde voor veel huisartsen uit andere Europese landen als voorbeeld geldt. Belangrijke kenmerken die genoemd worden: de overheid erkent het belang van een sterke eerste lijn met een centrale positie van de huisarts, de structuur staat innovaties toe waarbij de overheid niet de sturende machtsfactor is, de huisarts is door zijn goede opleiding ook in staat kwaliteit te leveren waardoor hij/zij ook gewaardeerd wordt door klinische specialisten. Het is dus logisch dat huisartsen uit andere landen elementen van de Nederlandse, maar ook Deense en Engelse gezondheidszorg willen invoeren, liefst via Europese regelgeving in Brussel. Als huidig voorzitter van de Europese huisartsen (verenigingen), hoor ik dat streven tot harmonisatie van de zorg en daarmee ook harmonisatie van de huisartsopleiding regelmatig genoemd worden als oplossing. Nu heeft harmonisatie zeker zijn voordelen. Omdat ik wel eens reis, zou ik heel graag zien dat we in de hele wereld hetzelfde soort stopcontact en stekker zouden hebben. Maar of harmonisatie voor de huisartsenzorg en de huisartsopleiding ook opgaan, vraag ik me af. Elk land heeft zijn eigen geografie (denk aan rural/remote areas) en demografie. Afstanden tussen dorpen en steden (de bevolkingsdichtheid) en de daarbij behorende structuur van de gezondheidszorg verschillen sterk. Kijk maar naar verschillen tussen Nederland, Noorwegen, en Kazachstan. Het ‘Europe van de WHO’ is dus groter dan het ‘Europa van de EU’. In Nederland kun je grofweg zeggen dat iedere patiënt met de verdenking op een gebroken been binnen 20-30 1

4

En President of WONCA Europe vanaf 2013

minuten in een ziekenhuis kan zijn. Dat is in Noorwegen en Kazachstan zeker niet altijd het geval. In Nederland is het gipsen van een gebroken ledemaat iets voor de specialist in de tweede lijn, terwijl in een deel van het dunbevolkte Noorwegen en Kazachstan dat meer een vaardigheid is die beheerst moet worden door de (huis) arts in de eerstelijn. Harmoniseren van de opleiding neigt dan snel naar maximaliseren. Immers de in Europa opgeleide huisarts mag/moet in alle Europese landen kunnen werken, en zou dan alles moeten beheersen wat in een van die landen een relevante vaardigheid zou zijn. Dat zou een enorme verspilling van opleidingstijd tot gevolg hebben. We zouden immers heel veel huisartsen vaardigheden aanleren die ze vervolgens niet of nauwelijks in hun praktijk zullen toepassen c.q. te weinig toepassen om hun vaardigheid op peil te houden. We zullen een middenweg moeten vinden tussen een goede, voor iedereen acceptabele definitie van huisartsgeneeskunde en de daarvan af te leiden competenties, die als uitgangspunt voor de huisartsopleiding dienen. Die zijn naar mijn mening al beschreven in de European Definition of General Practice c.q. Family Medicine, en de EURACT Educational Agenda.* Het beschouwen van de definitie en de Educational Agenda iets als gemeenschappelijks en daarop harmoniseren, is genoeg werk. Laten we erkennen dat er verschillen zijn, die niet te harmoniseren zijn. Maar de stopcontacten en stekkers wel s.v.p. * Zie links: www.woncaeurope.org/gp-definitions www.euract.eu/publications/official-documents/viewcategory/ 3-official-documents

Kenya Classic

Mountainbiken voor betere zorg in Afrika

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR RAYMOND LONIJ, HUISARTS (IN UBACHSBERG) EN DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE

Van 11 tot en met 18 oktober 2014 vindt de vierde editie van de Kenya Classic plaats. Een mountainbiketocht van 400 km in 6 dagen langs projecten van Amref Flying Doctors in zuidelijk Kenia, in de buurt van het Nationaal Park Amboseli. Een groot deel van de tocht zal worden verreden over rode aarde en dirty tracks, met de indrukwekkende Kilimanjaro aan de horizon. Naast het avontuur, de fysieke inspanning en mentale uitdaging, heeft de Kenya Classic een veel belangrijker doel: een bijdrage leveren aan een betere gezondheidszorg in Afrika.

Sponsorgeld voor Amref Flying Doctors

Komende tijd train ik hard voor deze uitdaging, samen met mijn schoonzusje. Wij strijden als team onder de naam ‘Biking for Africa.’ We willen zoveel mogelijk sponsorgeld voor Amref Flying Doctors ophalen. Ons doel is om minimaal € 10.000 bij elkaar te krijgen. Voor het belangrijke werk van Amref Flying Doctors klimmen wij (en nog 98 andere deelnemers) graag een week op de fiets. Als groep kunnen wij veel bereiken. In 2013 bracht de Kenya Classic ruim 550.000 euro op voor Amref Flying Doctors. Dat willen we dit najaar overtreffen.

De organisatie

Amref Flying Doctors is een onafhankelijke organisatie en heeft als doel een goede en toegankelijke gezondheidszorg voor alle Afrikanen. Amref Flying Doctors is de grootste Afrikaanse gezondheidsorganisatie. Met voorlichting, preventie, opleiding en onderzoek richten zij zich op het behoud van gezondheid. Zo werken zij samen met de lokale bevolking aan goed functionerende gezondheidssystemen en een gezonde toekomst. Ze zijn pionier op het gebied van community based gezondheidszorg en een regionale leider in moeder- en kindzorg. Een heel bekend onderdeel van hun werk is outreach: met kleine vliegtuigen worden specialisten naar afgelegen plaatsen vervoerd om daar te opereren en tegelijkertijd het lokale zorgpersoneel op te leiden. Meer dan 97% van alle medewerkers zijn Afrikanen. Alle projecten en programma’s worden ontwikkeld en uitgevoerd door mensen die hun wortels hebben in lokale gemeenschappen en die alle tradities en gebruiken heel goed kennen. Amref heeft ruim 50 jaar ervaring in Afrika en weet – op alle niveaus – de weg in dit bijzondere continent. Voor meer informatie, kijk op www.amref.nl.

Wat gebeurt met het sponsorgeld?

Het geld van ons team ‘Biking for Africa’ komt direct ten goede aan de projecten van Amref Flying Doctors. Enkele voorbeelden wat geld voor hen kan betekenen: • Voor € 15 kan Amref een verloskundige-set aanschaffen. Voor een veilige bevalling is hygiëne voorwaarde nummer één. Met deze set kan de verloskundige haar werk goed doen. • Voor € 30 kan Amref 2 personen toegang tot schoon water geven. • Voor € 60 kan een gezondheidsmedewerker een fiets kopen om patiënten in afgelegen dorpjes te bezoeken en te helpen. • Voor € 140 kan Amref 20 kinderen beschermen tegen malaria door het kopen van malarianetten. Malaria is een van de belangrijkste doodsoorzaken in Afrika. • Voor € 300 krijgt een lokale verpleegkundige een opleiding basisgezondheidszorg.

Een bijdrage leveren?

Dat kan op twee manieren. U kunt zelf deelnemen aan de Kenya Classic en minimaal € 5000 sponsorgeld bijeen zien te krijgen voor dit geweldige doel. U moet wel wat doorzettingsvermogen hebben en uzelf op de proef willen stellen. Daarnaast moet u bereid zijn € 1750 deelnamegeld te betalen. Hiervoor overnacht u dan wel ‘erg luxe’ in tenten en lemen hutjes en zijn alle overige kosten inbegrepen (vlucht, transport van uw mountainbike, maaltijden en de service voorzieningen onderweg). Door deel te nemen kunt u met eigen ogen zien waar je sponsorgeld terecht komt en wat het doet met en voor de mensen daar. Ga om in te schrijven naar www.kenyaclassic.nl. Wilt u liever minder avontuur, fysieke inspanning en mentale uitdaging? Ik zou het geweldig vinden als  collega’s een financiële bijdrage willen leveren door ons team ‘Biking for Africa’ te sponsoren. Ga dan naar onze website www.bikingforafrica.nl en sponsor via de ‘sponsor ons!’- button. Ook voor meer informatie over het doel en ons team kunt u terecht op onze website. Alvast mijn hartelijke dank voor uw steun!

5

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Broodje

Orthomanipulatie en aspecifieke klachten van de wervelkolom DOOR JOS OVERTOOM, ARTS ORTHOMANUELE GENEESKUNDE TE NEERBEEK

Tijdens de wekelijkse presentatiecyclus ‘Broodje’ bij onze vakgroep, hield Jos Overtoom in het najaar van 2013 een voordracht over orthomanipulatie. Orthomanipulatie is onderdeel van de orthomanuele geneeskunde (OMG) (www.nvomg.nl; www.romg.nl). Vakinhoudelijk aan te duiden als niet-invasieve orthopedie en vergelijkbaar met de vakinhoud van de in Duitstalige landen alom erkende Facharzt für Orthopedie (www.bvou.net). Zoals in Duitsland, zou OMG in Nederland dezelfde rol kunnen spelen in het kader van screening en nazorg voor orthopedie, als neurologie en cardiologie dit doen voor de daar bijbehorende chirurgie. De voordracht behelsde op verzoek van onze vakgroep een weergave van de visie op ontstaan en behandeling van klachten van het bewegingsapparaat, in het bijzonder van de wervelkolom(1), geen wetenschappelijke verhandeling daarover. De incidentie en prevalentie van acute en chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat, is in de huisartsenpraktijk zeer hoog. Orthopedisch gaat het in pathologische zin om contusie, distorsie, (sub)luxatie, (partiële) ruptuur, fractuur, arthrose of inflammatie. Algemeen wordt geaccepteerd, dat deze pathologie in en rondom gewrichten voorkomt en diagnostisch als zodanig wordt benoemd. In vrijwel alle leerboeken orthopedie en ook in de standaarden HAG wordt deze nomenclatuur gebruikt bij acute en chronische aandoeningen van de gewrichten van bovenste en onderste extremiteit(2,3) met vrijwel altijd een mechanische oorzaak (trauma, overbelasting) met soms verstoring van de normale anatomische configuratie. Opvallend genoeg gebeurt dit niet bij diagnostiek van aandoeningen van de wervelkolom. Er is in >90% sprake van aspecifieke rugklachten.(1) Maar zijn die wel zo aspecifiek? De wervelkolom bevat 135(!) gewrichten, inclusief uncovertebrale, intervertebrale synchondrosen (disci) en de SI-gewrichten. In de orthomanipulatie gaat men ervan uit, dat ook in de wervelkolom eerder genoemde pathologie de oorzaak is van klachten en veroorzaakt wordt door mechanische factoren, met name traumata, vooral sacraal, lumbaal en cervicaal als mechanisch onnatuurlijk zwaarst belaste delen.

6

De kans hierop wordt groter wanneer de normale anatomische verhoudingen al verstoord zijn. Dit is het geval bij de aanwezigheid van een structurele of functionele scoliose, waarbij eigenlijk sprake is van driedimensionale vertebrale standsafwijkingen t.o.v. het normale, in orthomanuele zin geduid als dislocaties, tweedimensionaal waarneembaar op iedere röntgenfoto, waarop een scoliose zichtbaar is! Vreemd genoeg definieert de orthopedie een scoliose pas, wanneer de Cobbse hoek meer dan, volstrekt arbitrair, 10 graden bedraagt. Minder dan 10 graden wordt afgedaan als niet relevant en bij jongeren zelfs oneerbiedig een ‘schooliose’ genoemd.(2) Echter is bij minder dan 10 graden ook sprake van verstoring van de normale biomechanische balans. De prevalentie van alle scolioses is bijzonder hoog. Exacte cijfers zijn niet bekend. Onderzoek in de eigen praktijk bij meegebrachte foto’s en verslagen levert een percentage op van >60 (alle scolioses meegeteld, ook <10 graden). Behalve wellicht het gebit kent geen enkel andere groep organen of mechanische keten een dergelijk hoog percentage afwijkingen t.o.v. het normale! Opvallend genoeg is in tegenstelling tot de disbalans in de wervelkolom de aandacht voor preventie en behandeling bij het gebit zeer groot en vindt al op jonge leeftijd plaats. De meeste scolioses zijn functioneel/ compensatoir op basis van dislocatie van het sacrum, vooral bij bekkenscheefstand en/of bekken(ver)wringing, veelal mechanisch veroorzaakt in de jeugd op basis van onnatuurlijke belasting, vooral traumata (sport en spel) en versterkt door eenzijdige dominantie of mechanische belasting op volwassen leeftijd (vallen, bevallen). Slechts in circa 10% is een absoluut beenlengteverschil de oorzaak, wat duidelijk wordt bij onderzoek van het bekken in zit en in stand! Overigens kan ook bij een niet-scoliotische wervelkolom een trauma leiden tot dislocatie op lokaal niveau en eveneens kan dit in elk perifeer gewricht. De (scoliotische) verandering van de normale anatomie leidt in de inter-, en perivertebrale structuren in de anatomische houding tot ongelijke druk (disci, facetgewrichten) en ongelijke spanning (kapsel, ligamenten en spieren). En zoals in of rondom elk perifeer gewricht kan bij – al dan niet traumatische – mechanische

overbelasting één of meerdere van deze structuren pathomorfologisch beschadigen en klachten veroorzaken, bv. distorsie of (partiële) ruptuur van spier, ligament, annulus of kapsel, contusie van discus of kapsel, arthrose en inflammatie van (facet)gewricht(en), vooral lumbaal en cervicaal, de mechanisch zwaarst belaste delen in de ADL. De kans daarop is in een scoliotisch veranderde wervelkolom evident groter! (NB. als dit aspecifieke oorzaken zijn, zou men dezelfde aandoeningen in perifere gewrichten ook aspecifiek moeten noemen). De pathologie leidt meestal tot acute pijn, in 80% van de gevallen spontaan herstellend binnen 4 weken. 20% gaat over in een chronisch pijnsyndroom. In de praktijk en ook in de literatuur worden al anamnestisch en fysischdiagnostische classificaties gebruikt, die zowel bij acute als chronische klachten gerelateerd kunnen worden aan de pathologie, en fysisch-diagnostisch en therapeutisch van waarde (kunnen) zijn.(4) Behandeling van (chronische) klachten van wervelkolom en/of perifere gewrichten wordt meestal gedaan door fysiotherapeuten, maar zeker bij chronische klachten ondergaan veel patiënten manuele therapie, osteopathie, chiropractie of orthomanuele geneeskunde. Desondanks is er binnen het curriculum geneeskunde nog altijd weinig of geen aandacht voor deze disciplines en weten vooral huisartsen niet welke behandeling hun patiënten ondergaan.

Aanbevelingen:

In de orthomanipulatie is vooral aandacht voor de scoliotische dislocaties, maar ook voor geïsoleerde dislocaties in de wervelkolom en ook dislocaties in perifere gewrichten. Therapeutisch worden op systematische wijze low-energy manipulaties (geen ‘kraken’) van bekken, wervelkolom en perifere gewrichten gebruikt met opvallend resultaat, bij acute klachten vooral door afname van de hersteltijd, bij chronische pijn door opvallende reductie van de pijn en vaak ook volledig herstel.(5,6) Op dit moment wordt aan het EMGO-instituut van de VU in Amsterdam onderzoek gedaan naar de effectiviteit van orthomanuele geneeskunde. Huisartsen krijgen een verzoek bij te dragen aan dit onderzoek.

2. Leerboek orthopedie, 3e herziene druk 2013 onder redactie van Verhaar et al.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

• Onderzoek naar pijnsyndromen en een mogelijke pathofysiologische basis daarvoor, rekening houdend met de algemeen aanvaarde orthopedische nomenclatuur, is gewenst. • Het is aan te bevelen onderzoek te doen naar de incidentie/prevalentie van elke vorm van scoliose en of er correlatie bestaat tussen de aanwezigheid van scoliose en het ontstaan van klachten van de wervelkolom. • Er zou gekeken kunnen worden naar orthomanuele geneeskunde i.c.m. sportgeneeskunde als voorportaal (preoperatieve screening) en nazorg voor orthopedische ingrepen: als orthopedie versus orthopedische chirurgie (vgl. Duitsland). • In het curriculum geneeskunde/ HAG zou meer aandacht moeten zijn voor de inhoud van de verschillende disciplines, die zich bezighouden met behandeling van patiënten met aandoeningen van het bewegingsapparaat, zodat de huisarts met voldoende kennis over de veelgebruikte therapievormen de patiënt kan adviseren.(7) Bronnen: 1. M54 NHG-standaard aspecifieke lage rugpijn en M55 NHG-standaard lumboradiculair syndroom. NHG-standaarden voor de huisarts 2013 deel 1, pag. 695. 3. NHG-standaarden voor de huisarts 2013, sectie L: o.a. M04, M67, M08, M66. 4. O’Sullivan, P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man. Therapy 10 (2005) 242-252. 5. Alberts, JWB en Keizer, ED, Een onderzoek naar de waarde van orthomanuele geneeskunde. Proefschrift. Uitgever: Eburon Delft 1990. ISBN 90-5166-178-9. 6. Lindroos, S., Nix, R. en Bie de, Academisch Ziekenhuis Maastricht, effectonderzoek naar de waarde van de orthomanuele geneeskunde. 2003. 7. Elise A. van de Veen, MSc, Henrica C.W. de Vet, PhD, Jan J.M. Pool, Wouter Schuller, MD, Annemarie de Zoete, DC, and Lex M. Bouter, PhD.: variance in manual treatment of nonspecific low-back pain between orthomanual physicians, manual therapists, and chiropractors

7

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Stelt zich voor

Maartje Willeboordse POST-DOC ONDERZOEKER

Mijn naam is Maartje Willeboordse en ik ben sinds februari 2014 werkzaam als post-doc onderzoeker bij huisartsgeneeskunde. Ik ben 26 jaar, en woon in de binnenstad van Maastricht samen met mijn vriend. Ik ben opgegroeid in Dongen (Brabant) en ben in 2005 naar Maastricht gekomen om Gezondheidswetenschappen met de major Bewegingswetenschappen te studeren. Ik kwam er tijdens mijn studie achter dat mijn interesse vooral lag bij de preventieve mogelijkheden van beweging en een gezonde leefstijl. De afgelopen 4 jaar heb ik bij de afdeling kindergeneeskunde in het azM gewerkt als PhD student aan een onderzoek naar overgewicht, astma en beweging bij kinderen (de Mikado-studie). Tijdens dit promotie onderzoek heb ik in een groep kinderen met astma en overgewicht de effecten van een gewichtsverliesprogramma op astma onderzocht. Dit was een leuke kennismaking met de vele facetten van onderzoek, en het heeft mij enthousiast gemaakt om verder te gaan in het onderzoek. Ik hoop na de zomer mijn proefschrift in het openbaar te verdedigen. Mijn onderzoek bij huisartsgeneeskunde gaat over

gezonde basisscholen in de regio Parkstad. Dit is een ambitieus project, waarbij basisscholen in Parkstad hun leerlingen een lesprogramma zullen aanbieden met meer aandacht voor beweging, sport en gezonde voeding. Ik zal meehelpen met het onderzoeken van de effecten van dit lesprogramma op een heleboel uitkomstmaten zoals fysieke en mentale gezondheid, schoolprestaties, voedselkeuze, kosteneffectiviteit etc. Dit is een project van scholengroep MOVARE, Universiteit Maastricht, de GGD en vele lokale partners. Afgelopen maand is een grote subsidieaanvraag over dit project ingediend bij de Provincie Limburg. Ik zal me de komende tijd bezig houden met het coördineren van de vele onderzoeksvragen en uitkomstmaten, en het schrijven van andere subsidie aanvragen. Een hele spannende periode dus! In mijn vrije tijd sport ik graag, vooral hardlopen, spinning of een groepsles zoals conditietraining. Daarnaast zeil ik af en toe, hou ik van tv series zoals Breaking Bad, festivals, en ben ik gek op vakanties en weekendjes weg. Tot snel bij HAG!

Stelt zich voor

Sandra Beurskens BIJZONDER HOOGLERAAR

Sinds 1 september 2013 ben ik bijzonder hoogleraar ‘Doelgericht meten in de zorgpraktijk’ bij onze vakgroep Huisartsgeneeskunde, binnen het CAPHRI programma Implementation of Evidence van Trudy van der Weijden. Het doel van mijn onderzoek is om het meten eenvoudiger, leuker, simpeler, en vooral doelgerichter te maken en na te gaan waar het vooral wat minder kan.

8

Er wordt veel gemeten; in wetenschappelijk onderzoek, in de dagelijkse praktijk en steeds meer om kwaliteit van zorg in kaart te brengen. Meten moet in deze context breed gezien worden. Het betreft niet alleen functietesten of testen waarbij een patiënt op een gestandaardiseerde wijze geobserveerd en

gescoord wordt. In de dagelijkse zorgpraktijk wordt steeds vaker gebruik gemaakt van ‘Patient Reported Outcome Measures’ (PROMs), waarbij met behulp van vragenlijsten of interviews informatie direct van de patiënt verkregen wordt. Het gaat dan om subjectieve informatie over functioneren of participatie. Bij de ontwikkeling van meetinstrumenten is veel aandacht voor de meetkwaliteiten zoals betrouwbaarheid en validiteit, maar er is nagenoeg geen aandacht voor de hanteerbaarheid en implementatie in de praktijk. De meeste meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor gebruik in wetenschappelijk onderzoek en vaak veel te lang en moeilijk voor gebruik in de praktijk. Ook worden meetinstrumenten te pas en onpas aanbevolen zonder dat er stil gestaan wordt wat je met de resultaten kunt doen en hoe ze te gebruiken in de praktijk.

Onderzoek binnen hogescholen

Ik combineer het hoogleraarschap met een functie als lector ‘Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken’ binnen de Faculteit Gezondheidszorg, Zuyd Hogeschool in Heerlen. Ik vind het een uitdaging om deze werelden met elkaar te verbinden. Het onderzoek binnen hogescholen is georganiseerd binnen lectoraten, het varieert van kleine projecten tot promotieprojecten. Onze promotieonderzoeken zijn ondergebracht bij CAPHRI. De onderzoeksprojecten worden altijd uitgevoerd in intensieve samenwerking met de zorgpraktijk, onderwijs en professionals met als achtergrond fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, biometrie, verpleegkunde en creatieve therapie en natuurlijk huisartsgeneeskunde. Om een indruk te krijgen waar we mee bezig zijn verwijs ik naar de sites: www.zuyd.nl/lectoraat/aenp, www.meetinstrumentenzorg.nl en www.m-i-n-d.org.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Stelt zich voor

Cara Valk GEDRAGSWETENSCHAPPER HUISARTSOPLEIDING

Na een hartelijk welkom bij de huisartsopleiding ben ik in november 2013 aan de slag gegaan als gedragswetenschappelijk docent. Ik studeerde Pedagogische en Andragogische wetenschappen aan de Radboud Universiteit in Nijmegenen heb me gespecialiseerd in het opleiden en leren van volwassenen. De rode draad in mijn loopbaan is het begeleiden van zorg- en medische professionals en het ontwikkelen van opleidingstrajecten, steeds pendelend tussen praktijk en wetenschap. Aan het Radboud UMC was ik docent, supervisor en coördinator van het opleidersonderwijs voor de opleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde

Korte Lijntjes Dagje uit

Op vrijdag 6 juni is het Dagje uit voor medewerkers van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Houdt u rekening met verminderde telefonische bereikbaarheid op die dag.

en trainer Persoon en Beroep en supervisor voor de huisartsopleiding. Sinds december begeleid ik samen met Charles Verhoeff een Maastrichtse derdejaars aiosgroep in Eindhoven. Hopelijk groeien zij uit tot stevige en bekwame professionals, daar draag ik met plezier een steentje aan bij. Naast mijn werk als docent ben ik supervisor voor toetsgroepen, werk ik als NHG-teamcoach en verzorg trainingen. Voor wie meer van me wil weten: in Maastricht ben ik geregeld te vinden op maandagmiddag en dinsdag. Loop gerust een keer binnen op kamer B0.078. Of mail me: [email protected]

Ambtsjubilea

25 jarig ambtsjubilea: 1 januari 2014 Jos Boesten, huisartsonderzoeker 1 maart 2014 Arno Goudsmit, gedragswetenschapper Huisartsopleiding 1 juni 2014 Trudy van der Weijden, hoogleraar implementatie

9

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl

Toetsing in de nieuwe masterfase DOOR MARION VAN LIEROP, COÖRDINATOR COSCHAP HUISARTSGENEESKUNDE EN MIRIAM JANSSEN, COÖRDINATOR COSCHAP SOCIALE GENEESKUNDE

In nummer 47 van Op één Lijn hebben we u iets verteld over het facultaire onderwijs tijdens de terugkomdagen in het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl. Dit nieuwe geïntegreerde coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde zal in januari 2015 van start gaan. Het nieuwe coschap is onderdeel van de herziening van de masterfase van de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Maastricht, waarbij de 11 klassieke coschappen plaats maken voor 5 nieuwe grote coschappen die in een vaste volgorde tijdens master jaar 1 en 2 doorlopen zullen worden, inclusief twee keuze coschappen van respectievelijk 10 en 8 weken (figuur 1). De eerste studenten in de nieuwe masterfase zijn inmiddels september jongstleden gestart in de coschappen snijdend en beschouwend. Masterjaar 1 & 2 12 weken

Coschap beschouwend (o.a. interne geneeskunde, cardiologie, ouderengeneeskunde)

12 weken

Coschap snijdend (o.a.heelkunde, urologie, orthopedie)

10 weken

Moeder en kind (o.a. gynaecologie, kindergeneeskunde)

20 weken

Neurowetenschappen (o.a. neurologie, psychiatrie, KNO, oogheelkunde)

12 weken

Huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde

Figuur 1: volgorde coschappen: de eerste twee coschappen kunnen ook in omgekeerde volgorde doorlopen worden, eerst snijdend, dan beschouwend; keuzecoschappen (2) zijn niet opgenomen in dit schema; Coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde wordt altijd aan eind masterjaar 2 doorlopen

De aanleiding voor de herziening van de masterfase is de komst van het nieuwe Raamplan arts opleiding 2009. In dit Raamplan is het profiel van de arts beschreven aan de hand van 7 rollen c.q. competentiedomeinen (zoals die beschreven worden voor de vervolgopleidingen) conform het model CanMEDS-2005 (figuur 2) . Rollen in raamplan artsopleiding

Competentiedomeinen in vervolgopleidingen

Medisch deskundige

Medisch handelen

Communicator

Communicatie

Samenwerker

Samenwerking

Organisator

Organisatie

Gezondheidsbevorderaar

Maatschappelijk handelen

Academicus

Kennis en wetenschap

Beroepsbeoefenaar

Professionaliteit

Figuur 2: model CanMEDS-2005

In dit nummer willen we u graag bijpraten over de nieuwe manier van toetsing in de herziene masterfase en het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde. Uitgangspunt voor de toetsing in de masteropleiding nieuwe stijl is het Raamplan 2009 en de daarin omschreven eindtermen en competenties (uit: Toetsplan voor de masteropleiding geneeskunde nieuwe stijl, mei 2013). Toetsing in de masterfase vervult daarbij een aantal doelen: • Sturen en stimuleren van het leren • Ondersteunen van beslissingen over voortgang • Feedback over het curriculum en kwaliteit van de opleiding Bovenstaande impliceert dat de toetsing uitdagend moet zijn en ingebed moet worden in het leerproces van de student. Daarnaast dient de toetsing longitudinaal te zijn en zijn uitspraken over competenties en competentieontwikkeling altijd gebaseerd op feedback die op meerdere momenten tijdens een coschap c.q. de coschappen, in verschillende leer-/werksituaties (op de werkplek en tijdens de terugkomdagen) en door verschillende beoordelaars is gegeven. Individuele evaluatiemomenten zijn daarbij leermomenten en geen beslismomenten.

10

Wat is er nieuw?

Elke student gaat tijdens de driejarige masterfase begeleid worden door een mentor. Deze mentor is doorgaans een praktiserend arts en betrokken bij het onderwijs aan coassistenten op een van de werkplekken in de eerste of tweede lijn. De mentor heeft naast een belangrijke rol als coach van de student ook een rol als beoordelaar van de student. Het longitudinale karakter van competentieontwikkeling vormt het uitgangspunt bij de begeleiding en beoordeling van studenten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een elektronisch portfolio, Epass. Het portfolio is een verzamelinstrument waarin de student relevante feedback en informatie over zijn/ haar competentieontwikkeling kan opslaan. Het is de bedoeling dat de student vooral narratieve feedback krijgt, bijvoorbeeld door directe observatie tijdens een patiëntencontact of door toetsing aan de hand van een product , zoals een verwijsbrief. Er worden geen rapportcijfers meer gegeven.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

kan zien waar hij/zij staat in de competentieontwikkeling, bijvoorbeeld in de vorm van een spinnenwebdiagram (figuur 3) waarin zijn/haar functioneren op de 7 onderscheiden competenties wordt afgezet tegen het functioneren van de andere studenten in zijn opleidingscohort. De student maakt voor de start van elk coschap een startdocument waarin hij/zij reflecteert op de eerder verkregen feedback (op de 7 competenties) en vervolgens een leerplan en leerdoelen maakt voor het coschap waaraan hij/zij gaat beginnen. Dit document wordt besproken met de mentor. Op drie momenten wordt er door de mentor een zwaarwegend advies gegeven aan de masterbeoordelingscommissie over de voortgang van de student in de masterfase. Voor het eerst gebeurt dit na de eerste twee grote coschappen, snijdend en beschouwend. Dat kan in voorkomende gevallen betekenen dat de mentor het zwaarwegende advies geeft dat de student niet verder kan zonder eerst te remediëren bijvoorbeeld op het gebied van medische kennis, communicatie of professioneel gedrag, omdat het niveau op deze competenties op dat moment beneden verwachting is. Er zijn voor de studenten en mentoren duidelijke criteria/ richtlijnen opgesteld om deze beoordelingsmomenten goed vorm te geven. Het coschapspecifieke toetsplan voor het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde is nog in ontwikkeling. Natuurlijk zal de huisartsopleider net als nu in het huidige coschap de coassistent feedback gaan geven naar aanleiding van geobserveerde patiëntencontacten. Ook zal de coassistent feedback krijgen op een aantal ‘producten’. Daarbij kunt u denken aan een casuspresentatie tijdens de terugkomdag of het maken van een verwijsbrief.

Figuur 3: Epass: spinnenwebdiagram

Het portfolio is voor de student een instrument dat de basis vormt voor reflectie en zelfsturend leren. De student

Hebt u nog tips of ideeën over toetsing op de werkplek? Deze zijn altijd welkom, mail gerust naar [email protected].

11

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Uit de Hoofden

Opleiden: theorie en praktijk DOOR JEAN MURIS EN LAURY DE JONGE1

Heeft u recent ook gelezen in Huisarts & Wetenschap dat huisartsopleiders minder werkdruk en werkbelasting ervaren dan huisartsen die geen opleider zijn? Ook is de aanwezigheid van een opleider in de praktijk geassocieerd met meer kwaliteit van zorg.2 Gelukkig zijn velen van u betrokken bij het opleiden van coassistenten en huisartsen in opleiding! U wordt daarin, zo blijkt ook uit onze evaluaties, hoog gewaardeerd. Bewust of meer onbewust speelt u zo een cruciale rol in het leren van de student of collega-in-spe. Daarbij maakt u optimaal gebruik van de langere één-op-één relatie die u hebt met uw pupil. Maar wat gebeurt er nu precies in die interactie? Welke ingrediënten zijn nodig voor een positief leerklimaat waarin leren en ontwikkeling mogelijk is? Welke factoren worden hierin juist als belemmerend ervaren? Jonne van der Zwet promoveerde recent op dit onderwerp, met een zeer lezenswaardig proefschrift getiteld ‘Identity, Interaction and Power’.3 Zie elders in dit blad op pagina 22 en 23.

Een ervaren opleider leidt waarschijnlijk anders op dan een huisarts in opleiding. In het ziekenhuis is het heel gewoon dat de coassistent wordt opgeleid en wordt mede beoordeeld door de aios. Een aantal huisartsen in opleiding begeleidt coassistenten: het aios-co model. Gaston Peek en Peter Oostveen werden – uiteraard goed begeleid door stafleden – voor de leeuwen geworpen. In het laatste jaar van hun opleiding gingen zij de uitdaging aan en begeleidden een coassistent huisartsgeneeskunde. Zo beleefden zij de overgang van lerende naar leraar. Als er meer van dit soort leersituaties zouden kunnen ontstaan, zou het goed zijn via onderzoek van onderwijs erachter te komen hoe coassistenten leren van aios: geldt voor hen ook de één-op-één relatie, het rolmodel? Voer voor een nieuw proefschrift! 1

 oofd Huisartsopleiding en Laury de Jonge, hoofd onderwijs H basiscurriculum vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht 2 Pieter van den Hombergh et al. Hogere kwaliteit bij praktijken van huisartsopleiders. Huisarts en Wetenschap 2013; september. 3 Jonne van der Zwet. (30-01-2014). Identity, Interaction and Power. Explaining the affordances of doctor-student interaction during clerkships. Maastricht, Maastricht University.

Studentprijs Eefje de Bont Op vrijdag 10 januari 2014 vierde de Universiteit Maastricht haar 38e verjaardag. Traditiegetrouw werden er tijdens deze ‘Dies Natalis’ verschillende prijzen uitgereikt waaronder de Studentprijs voor beste afstudeerscriptie van het afgelopen jaar. Zeven afgestudeerden kregen namens de Stichting Wetenschapsbeoefening een studentprijs. Eén van hen was Eefje de Bont, inmiddels AIOTHO bij onze vakgroep Huisartsgeneeskunde. De titel van haar scriptie luidde: ‘Oral and topical antibiotic prescriptions for children in general practice’, FHML

12

See one, do one, teach one

Het achtste competentieprofiel

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR PETER OOSTVEEN EN GASTON PEEK, DERDEJAARS AIOS

Veel derdejaars AIOS zullen het wel herkennen; het einde van de opleiding is in zicht, je voelt je steeds meer gemotiveerd en bekwaam om het huisartsenvak zelfstandig uit te voeren, weg onder de vleugels van je opleider en het instituut. De leergesprekken worden anders, het gaat minder over medisch inhoudelijke zaken en communicatie, je rol als arts en persoon worden steeds meer besproken en tegen het licht gehouden. Is er nog meer uit te halen die laatste maanden?

Het beoordelen van een coassistent is ook een vak op zich. Er ontstaat bij jezelf een bewustwording van alle competenties die van de coassistent worden verwacht. Je kunt je maar al te goed in hun belevingswereld verplaatsen, immers zes jaar geleden stonden we zelf met pareltjes zweet op het voorhoofd te wachten op onze observatiebeoordeling. En vooral, hoe kan de coassistent van mij leren en hoe kan ik hem/haar enthousiasmeren voor ons vak?

Begin november werden wij gevraagd om in een driehoeksverhouding coassistent-AIOS-opleider, een coassistent huisartsgeneeskunde onder onze hoede te nemen en binnen tien weken de kennis, kunde en schoonheid van ons vak bij te brengen. Dit alles onder maandelijkse supervisie van Lilian Aarts, Henk Goettsch en Laury de Jonge. Hierin werd de voortgang besproken, geëvalueerd, gereflecteerd, maar vooral: hoe ontwikkelt jouw competentie als opleider zich? Buiten het feit dat het enorm leuk en gezellig is om een jonge collega in de praktijk erbij te hebben, draagt de rol als opleider ook bij aan de ontwikkeling van de AIOS als medisch professional en persoon.

Na enkele weken begin je te groeien in je rol als opleider, zo was onze ervaring. De klik is gemaakt, een leerplan is opgesteld en de ‘Kwaliteit van Zorg-opdracht’ begint vorm te krijgen. Je probeert de coassistent meer zelfstandig te laten werken onder jouw kritische oog, je bent meer bewust van alle details op medisch inhoudelijk gebied, communicatie en organisatie. In de ogen van de patiënten verandert ook je positie als arts, immers ‘de dokter komt later ook nog bij u!’

Voor de ontwikkeling van klinische competentie van coassistenten is goede begeleiding natuurlijk heel belangrijk. Ik merkte meer scherpte bij mezelf, want de co komt af en toe met medisch inhoudelijke vragen waarbij je diep moet graven in je medische kennis. De uitvoering van een wigexcisie, onder nieuwsgierig oog van de co, moet uiteraard uitmuntend gebeuren. Tevens word je meer bewust van je eigen leerstijl en die van de jonge collega. Hoe laat je deze stijlen op elkaar aansluiten tijdens de leergesprekken? Dit doet een groot beroep op je didactische vaardigheden als coassistentenbegeleider.

De leergesprekken tussen opleider en AIOS hebben nieuwe inhoud; hoe beoordeel je een jonge collega? Hoe ging dat vroeger? Hoe kun je het beste uit de co halen? In plaats van video’s worden nu leergesprekken geobserveerd. Voordat je het door hebt, zijn de 10 weken alweer voorbij. Voor ons was het begeleiden van een coassistent een extra uitdaging en een leerzame, maar ook erg leuke ervaring tijdens het derde opleidingsjaar. Een goede basis om in de toekomst als opleider aan de slag te gaan.

See one, do one, teach one.

Het achtste competentieprofiel ‘Opleiden’ is een aanrader voor iedere AIOS huisartsgeneeskunde!

See one, do one,

teach one

13

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Detectie van atriumfibrilleren

Hoe eerder hoe beter!

D2 F

Detecting & Diagnosing Atrial Fibrillation

DOOR NICOLE VERBIEST-VAN GURP, AIOTHO

U herinnert zich de AMUSE-projecten nog wel: onderzoeken naar verbeterde diagnostiek van trombosebeen en longembolie met behulp van een beslisregel en een point-of-care d-dimeer test. Velen van u spanden zich in voor deze projecten. De uitkomsten werden meegenomen in de NHG-standaard ‘diepe veneuze trombose’. We verleggen nu de aandacht naar het opsporen van atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren (AF) is een veel voorkomende hartritmestoornis in de huisartsenpraktijk, vooral onder ouderen. De negatieve gevolgen van AF zijn groot: een verhoogde mortaliteit, een afgenomen kwaliteit van leven en een vijfmaal verhoogd risico op een beroerte. Bloedverdunners verlagen het risico op een beroerte met 60%. Uit onderzoek blijkt dat 25-35% van de mensen met AF hiermee niet bekend is bij de huisarts. Redenen zijn dat het vaak asymptomatisch en/of paroxysmaal is. Patiënten komen dus niet met klachten en de diagnose kan gemist worden door een normaal ECG. Vaak wordt AF pas vastgesteld als er al een beroerte is opgetreden! Dit motiveerde onderzoekers in Maastricht en Amsterdam om samen een project te starten, gericht op het beter en eerder detecteren van AF in de eerste lijn: Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation (D2AF). Projectleiders zijn prof. dr. Henk van Weert en dr. Jelle Stoffers, laatstgenoemde ontving voor dit doel een ZonMw subsidie. De kern van het onderzoeksteam bestaat verder uit prof. dr. André Knottnerus, prof. dr. Harry Crijns (cardioloog), dr. Wim Lucassen, dr. Petra Erkens, drs. Steven Uittenbogaart en drs. Nicole Verbiest-van Gurp. In D2AF worden huisartspraktijken willekeurig aangemerkt als interventie- of controlepraktijk. In de interventiepraktijken worden drie manieren van irregulaire pols detectie met elkaar vergeleken: pols palpatie, een hand-ECG apparaat en een elektronische bloeddrukmeter met speciale software om AF vast te stellen. Vervolgens wordt een ECG gemaakt en een

14

deel van de mensen krijgt een automatic triggered event recorder en het hand-ECG apparaat mee naar huis. De controlepraktijken verrichten ‘gebruikelijke zorg’. De primaire uitkomst is het verschil in aantal nieuwe gevallen van AF. Bijzonder is dat het hand-ECG apparaat door een jong Maastrichts technologiebedrijf gemaakt wordt en al diverse prijzen heeft behaald. De elektronische bloeddrukmeter wordt in Engeland aanbevolen voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Met deze studie wordt de beste route naar de diagnose AF vastgesteld. Hoe eerder en beter mensen gediagnosticeerd zijn, hoe meer mensen tijdig behandeld kunnen worden en hoe meer complicaties voorkomen kunnen worden. Op het moment van schrijven zijn de onderzoekers druk bezig met de details in het protocol. De verwachting is dat het werven van huisartspraktijken start in de lente van 2014. Wordt u enthousiast van dit project? Neem dan contact op! De onderzoekers voorzien u graag van informatie. Drs. Nicole Verbiest - van Gurp, AIOTHO (Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker) vakgroep huisartsgeneeskunde UM. Tel: 043-3882947, E-mail: [email protected]

V.l.n.r. Jelle Stoffers, Nicole Verbiest-van Gurp, Petra Erkens.

Immunologische familieperikelen?

AÏDA

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR TANJA MAAS, SENIORONDERZOEKER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM

Zijn allergie en auto-immuun aandoeningen wel zo verschillend als veelal wordt aangenomen? Als we de uitingsvormen van de ziekten of het gezamenlijk voorkomen van allergie en auto-immuniteit bij patiënten bekijken, dan is het antwoord een volmondig ‘Ja’. Literatuuronderzoek wees echter uit dat er meer overeenkomsten zijn dan alom wordt aangenomen. Beide overreacties van het immuunsysteem tegen niet schadelijke stoffen van binnen of buiten het lichaam komen steeds vaker voor en lijken geassocieerd met dezelfde omgevingsfactoren. De gedachte achter AÏDA, onderzoek naar ‘Auto-Immune Disease and Allergy’ was geboren. Uit ons vooronderzoek met data van het RegistratieNet Huisartspraktijken (RNH) bleek inderdaad dat allergische aandoeningen vaker voorkomen bij kinderen van patiënten met Reumatoïde Artritis/Ziekte van Bechterew (ICPC L88), (Maas et al. Transgenerational occurrence of allergic disease and autoimmunity: general practicebased epidemiological research. Primary Care Respiaratory Journal, accepted November 4, 2013). Omdat het aantal families in dit vooronderzoek niet heel groot

was en er in het RNH binnen de ICPC-codering geen onderscheid wordt gemaakt tussen Reumatoïde Artritis en de ziekte van Bechterew zijn we recent gestart met het AÏDA onderzoek naar het transgenerationeel voorkomen van allergie en Reumatoïde Artritis of de ziekte van Bechterew. Via de poli’s reumatologie in Maastricht en Heerlen worden patiënten met deze reumatische diagnosen en hun ouders en/of kinderen geworven. Controledeelnemers zonder deze diagnosen en hun eerstegraads familieleden zullen geworven worden via huisartspraktijken. De deelnemers wordt gevraagd eenmalig een vragenlijst in te vullen over allergische ziekten die bij hen zijn vastgesteld en de mate van blootstelling aan omgevingsfactoren die daarmee geassocieerd lijken (fijnstof, borst(voeding), infecties, zonlicht/vitamine D etc.). Huisartsen met interesse in en die controlepatiënten willen uitnodigen zonder Reumatoïde Artritis of de ziekte van Bechterew (geen ICPC L88), kunnen zich melden bij: Dr. Tanja Maas, projectleider AÏDA Tel: 043-3882169 E-mail: [email protected]

Maastricht Mooiste

Join Our Family! Wie loopt mee met een van de HAG-teams op zondag 15 juni 2014 bij Maastrichts Mooiste? Meedoen aan deze ‘Feel good run’ kan op de 5 km of de Engelse 10 Mile (ruim 16 km). Van te voren organiseren wij een paar keer een sportieve kennismakingsactiviteit. Meld je aan bij [email protected]

15

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Zelfmanagement ondersteuning

Pijn bij kanker DOOR LAURA HOCHSTENBACH, PROMOVENDUS UM

Pijn is een groot probleem in de zorg voor patiënten met kanker. Uit de praktijk en de wetenschappelijke literatuur weten we dat verschillende factoren invloed hebben op dit probleem: een gebrek aan kennis bij de patiënt, een gebrek aan monitoring van symptomen en een gebrek aan communicatie met de zorgprofessional. In dit KWFproject kijken we of zelfmanagement ondersteuning en innovatieve technologie uitkomst bieden voor patiënten in de thuissituatie.

Pilot: Kunnen patiënten en verpleegkundigen ermee overweg?

Effectief zelfmanagement: hoe?

RCT: Werkt het?

Voor zelfmanagement zijn een aantal voorwaarden van belang. Patiënten hebben kennis en vaardigheden nodig, evenals inzicht in hun eigen situatie. Op die manier kunnen zij symptomen beoordelen, besluiten nemen en daaropvolgend acties uitzetten. Ondersteuning van zorgprofessionals is hierbij uitermate belangrijk: het geeft patiënten ruimte om ervaring op te doen en het vertrouwen te krijgen dat ze daadwerkelijk in staat zijn om zelf te managen. Bij de ontwikkeling van de interventie zijn al deze voorwaarden meegenomen.

Dagboek, medicatie, kennis en contact

De interventie, die in samenwerking met twee partners (IDEE en Sananet) tot stand is gekomen, bestaat uit een iPad applicatie voor patiënten en een web applicatie voor verpleegkundigen. Patiënten registreren dagelijks pijn, gerelateerde symptomen en medicatiegebruik. Zij krijgen een terugkoppeling van de gegevens in de vorm van een grafiek. Ook wordt informatie over pijn en pijnbehandeling aangeboden en hebben patiënten de mogelijkheid om tekstberichten met de verpleegkundige uit te wisselen. De verpleegkundige, die gespecialiseerd is in pijn en palliatieve zorg, heeft ook toegang tot de geregistreerde gegevens en kijkt op afstand mee. De verpleegkundige adviseert de patiënt en overlegt met de behandelend arts die regie houdt over de pijnbehandeling. De verpleegkundigen die aan dit project meewerken zijn Paul Oyen, Eliane Perrée en Marij Schielke.

16

Na afloop van het ontwikkeltraject zijn beide applicaties getest op gebruiksgemak en technisch functioneren in een pilotstudie met 11 patiënten. Patiënten waren positief over de applicatie en de verpleegkundige begeleiding. Het monitoren en adviseren op afstand werd door de verpleegkundigen als een uitdagende en zinvolle activiteit gezien. In februari zijn we* gestart met een randomized controlled trial om het effect van de interventie op pijnintensiteit en kwaliteit van leven te evalueren. Kernpunten van het onderzoek Design

RCT met interventiegroep (zelfmanagement ondersteuning) en controlegroep (reguliere zorg)

Regio

Regio: MUMC+ en Atrium MC

Patiënten

Patiënten: diagnose kanker (curatief / palliatief), kankergerelateerde pijn (NRS ≥4) gedurende >2 weken, thuiswonend

Inclusie

Inclusie: via de behandelend arts (oncoloog, radiotherapeut, huisarts)

Follow-up

Follow-up: 12 weken (vragenlijst op baseline, na 4 en 12 weken)

Als u huisarts bent en één van uw patiënten doet mee, dan krijgt u bericht van ons. Ziet u in uw praktijk patiënten die mogelijk mee kunnen doen? Neemt u dan contact op. De onderzoeker geeft u meer informatie en zal de procedure starten. Wellicht goed om te vermelden: wij verwachten geen extra inspanningen van u als huisarts. Laura Hochstenbach, onderzoeker Vakgroep Health Services Research UM Tel: 043-3881691 E-mail: [email protected] * Het onderzoeksteam bestaat verder uit: Annemie Courtens, coördinator palliatieve zorg en psychosociale oncologie, MUMC+, Sandra Zwakhalen, universitair docent, MUMC+ Maarten van Kleef, hoogleraar Anesthesiologie en Pijnmanagement, MUMC+, Luc de Witte, hoogleraar Technologie in de Zorg MUMC+

Bruikbare Wetenschap

Piept u mee?

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR JORIS LINMANS, HUISARTS EN PROMOVENDUS EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE

In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren we voornamelijk artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.

Prematuren en piepen tijdens de kinderjaren

Kinderarts Jasper Veen en Onno van Schayck (o.a.) onderzochten in een systematische review het risico op astma/piepen bij kinderen die te vroeg geboren zijn. Zij bekeken 30 studies met ruim 1,5 miljoen kinderen. Ze vonden een relatie tussen prematuren (<37 weken) en het risico op het krijgen van astma/piepen tijdens de kinderjaren (0.5 tot 18 jaar). Prematuren hadden een 1,5 maal groter risico op het krijgen van astma/piepen. Als gekeken werd naar prematuren die werden geboren vóór 32 weken, dan was dit risico zelfs 3 maal groter.

Lichamelijke activiteit en zelfmanagement bij COPD patiënten

Lichamelijk beweging is zeer belangrijk voor mensen met COPD. Door kortademigheid zijn veel mensen met COPD echter geneigd om juist minder te bewegen. De meeste revalidatieprogramma’s bij COPD zijn bedoeld om de inspanningscapaciteit te vergroten. Maar is er een relatie tussen de mate waarin COPD patiënten zouden kunnen bewegen (de functionele capaciteit) en wat ze daadwerkelijk bewegen op een dag? Bij mensen met matig tot ernstige COPD bleek de prestatie op de zesminuten looptest (functionele capaciteit) gerelateerd te zijn met de daadwerkelijke dagelijkse lichamelijk activiteit. Fysiotherapeut Annemieke Fastenau en haar team onderzochten of deze relatie ook te vinden was bij mensen met mild tot matig COPD, want dat zijn juist de patiënten die wij in de chronische zorgprogramma’s begeleiden. Dat bleek niet het geval. Het blijft dus noodzakelijk om vast te leggen wat deze patiënten echt in het dagelijks leven bewegen, en daarop proberen in te haken. Maar hoe krijg je patiënten aan het bewegen? Viola Voncken-Brewster et al. ontwikkelden een e-health applicatie met als doel om zelfmanagement – waaronder bewegen – bij patiënten met COPD te verhogen. De e-health applicatie bevatte een vragenlijst met feedback

over ziekterisico’s en -gedrag, en verschillende modules om gedrag (roken, bewegen of medicatie gebruik) te veranderen. Ze onderzochten of deze applicatie bruikbaar was in de dagelijkse praktijk door vragenlijsten af te nemen en data uit het huisartsendossier aan het begin van de studie en 12 maanden later te bestuderen. Ook hielden ze interviews met patiënten en praktijkondersteuners. De 11 patiënten hadden het idee dat hun zelfmanagement beter werd door de applicatie. Wel bleek dat de applicatie gedurende het jaar steeds minder vaak gebruikt werd. Praktijkondersteuners vonden ook dat de applicatie de zorg rondom COPD patiënten ten goede kwam. Echte verbetering in gezondheid kon in deze studie vooralsnog niet aangetoond worden.

Risico op fracturen

De herziene NHG Standaard draagt terecht niet meer de naam osteoporose, maar fractuurpreventie, want daarop dient de focus te liggen. Tineke van Geel onderzocht of je het risico op het krijgen van een fractuur goed kan schatten met 2 verschillende meetmethoden in de huisartsenpraktijk: de FraxÒ en Garvan Fracture Risk calculator. Ze volgden ruim 4000 postmenopauzale vrouwen gedurende 5 jaar. Beide methoden bleken in de praktijk redelijk goed gebruikt te kunnen worden om aan te geven of er een verhoog risico is of niet. Het absolute risico blijft echter moeilijk in te schatten,

17

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

ook omdat de twee methoden verschillende risico’s gaven. Om het absolute risico te berekenen moet dus altijd naar de omstandigheden van de individuele patiënt gekeken worden. Daarop ligt dan ook de nadruk in de herziene NHG Standaard, waarvan Van Geel medeauteur is.

Paracetamol bij kinderen met koorts

Een paracetamolletje bij je kind, dat kan toch geen kwaad? Huisarts-in-opleiding Eefje de Bont onderzocht de bewijslast voor paracetamol bij kinderen met koorts. Ze vond opmerkelijk weinig studies die het effect goed bekeken, maar haar conclusies in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zijn helder. Paracetamol is effectief en aan te raden bij koorts én pijn. Bij koorts alleen is het niet zinvol om paracetamol te geven. Koorts is een natuurlijk afweermechanisme en onderdrukking hiervan kan nadelige gevolgen hebben voor de immuunrespons, en er zijn aanwijzingen dat het kind dan langer ziek is. De juiste dosering blijft ook een aandachtspunt vanwege mogelijk hepatotoxiciteit. Daarnaast is paracetamol niet effectief om koortsconvulsies te voorkomen. Al met al voldoende om in de volgende dienst weer eens bij stil te staan.

Zelf-testers

Martine Ickenroth, huisarts in Midden-Limburg, promoveerde op 19 december 2013 op haar onderzoek naar het gebruik van zelftesten in Nederland. Ze onderzocht onder andere de motivatie en ervaringen van mensen die cardiovasculaire zelftesten gebruikten. Ze hield interviews bij 20 gebruikers van zelftesten voor glucose, cholesterol en albuminurie. Ze kon globaal drie groepen consumenten onderscheiden. De eerste groep gebruikte de test omdat het werd aangeboden zonder dat ze kennis hadden over de ziekte of risicofactor. Aan de tweede groep werd de test ook aangeboden, maar zij hadden wel al enige kennis over de ziekte of risicofactor. De laatste groep tenslotte bestond uit mensen die actief op zoek waren gegaan naar de test. Gebruikers hadden geen moeite om de test te gebruiken en werden snel gerustgesteld door een goede uitslag. Opvallend genoeg, leidde een foute uitslag niet direct tot een zorgvraag. Zelftesten worden dus vooral gebruikt voor geruststelling zonder stil te staan bij de mogelijke nadelen van de test (bijvoorbeeld geen professionele informatie, foutpositieve/negatieve resultaten). Het zijn belangrijke bevindingen, zeker gezien de recente berichten dat een apotheekketen wederom een cholesteroltest gaat aanbieden.

De aanpak van depressie in de huisartsenpraktijk

Depressie in de huisartsenpraktijk kan op verschillende manieren aangepakt worden. Een stapsgewijze multidisciplinaire aanpak is een van deze methodes. Deze aanpak is op de individuele patiënt gericht met

18

minimale intensiteit en minimale kosten. Promovendus Luc Gidding onderzocht de effecten van deze aanpak in de huisartsenpraktijk van Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE). In tegenstelling tot veel (inter)nationaal wetenschappelijk onderzoek waarin onderzoekers deze aanpak intensief implementeren en begeleiden, werd in SGE de implementatie tot verantwoordelijkheid van de huisartsen en praktijkondersteuners zelf gemaakt. Gidding gebruikte data uit het huisartsendossier over een periode van 9 jaar; voor en na implementatie van deze methode. Hierbij keek hij naar verschillende depressie parameters: prevalentie, gebruik van de Beck Depression Inventory-2 (BDI-2) om de ernst te monitoren, gebruikte minimale interventies, antidepressivum gebruik, GGZ verwijzing en zorgconsumptie. Het bleek dat na introductie van deze stapsgewijze multidisciplinaire aanpak er beter onderscheid gemaakt werd tussen de mate van depressie, het gebruik van de BDI-2 toegenomen was, meer patiënten behandeld werden met minimale interventies en er minder antidepressiva werden voorgeschreven. De implementatie van de aanpak ging echter langzamer dan wanneer onderzoekers deze aanpak intensief implementeren. De vraag is echter welke implementatiestrategie op lange termijn het beste beklijft en de beste zorg oplevert: snelle intensieve externe implementatie die ook vooral snel scoort in onderzoek of implementatie gedragen en naar eigen wens vormgegeven vanuit de eigen zorgverleners.

Methoden om te stoppen met roken

De meeste studies over de beste manier om te stoppen met roken zijn gedaan onder gecontroleerde omstandigheden, die weinig lijken op de praktijk van alledag. Onderzoeken in die dagelijkse praktijk laten nogal eens wisselende resultaten zien. Daniel Kotz vergeleek in een normale populatie van ruim 10.000 mensen, vier verschillende groepen rokers die een stoppoging ondernamen. De eerste groep deed een stoppoging met medicatie (nicotinevervangers, bupropion of varenicline) en kreeg professionele gedragsondersteuning. Groep 2 gebruikte ook medicatie om te stoppen maar kreeg hierbij geen gedragsondersteuning, alleen kort advies. Groep 3 gebruikte alleen vrij verkrijgbare nicotinevervangers. De laatste groep gebruikte geen hulpmiddelen bij hun stoppoging. Deze laatste groep had het laagste slagingspercentage. Mensen die vrij verkrijgbare nicotinevervangers (groep 3) gebruikten, hadden dezelfde lage slagingskans. Medicatie en professionele ondersteuning gaven een 3,25 maal grotere kans op een succesvolle stoppoging ten opzichte van groep 4 (zonder hulpmiddelen). Bij medicatie alleen was dit een 1,6 maal grotere kans op een succesvolle stoppoging. Daarmee lijkt nogmaals bewezen dat farmacotherapie eigenlijk altijd met gedragsondersteuning gecombineerd zou moeten worden bij stoppen met roken.

Genetica onderwijs voor huisartsen?

Waar wachten we nog op?!

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR ISA HOUWINK, ONDERZOEKER EN HUISARTS, VUMC EN MAASTRICHT UNIVERSITY

Isa Houwink promoveerde in december 2013 Cum Laude op het gebied van genetica in de huisartspraktijk. Hieronder leest u enkele van haar overdenkingen rond haar promotie. ''Er komt een vrouw bij de dokter, 25 jaar. Zij komt direct ter zake. Bij haar tante (zus van vader) en oma (moeder van vader) werd op jonge leeftijd (respectievelijk 30 en 35 jaar) borstkanker gediagnosticeerd. Haar oma is kort na de diagnose overleden. Haar tante leeft nog, nadat zij kon worden geopereerd en chemotherapie heeft gehad. De broer van haar vader had ook iets kwaadaardigs. Wat precies weet ze niet. De vrouw is bang, kan ik ook kanker krijgen dokter?''

Na een geweldige promotieperiode, denk ik hard na over de toekomst. Subsidies binnen en buiten Nederland worden in grote onderzoeksgroepen en alleen door mijzelf aangevraagd. Mijn passie voor genetica en het overbrengen naar artsen op een begrijpelijke en klinisch toepasbare wijze is alleen maar gegroeid. Er zijn nog zoveel uitdagingen: genetica onderwijs implementeren in de geneeskunde opleiding, de huisartsen van nu en in de nabije toekomst (die genetica zeker zullen tegenkomen) onderwijzen en de richtlijnen verder aanpassen (zoals wij eerder de richtlijn cardiovasculair risicomanagement konden aanpassen en daarmee lang QT, hypertrofische cardiomyopathie en familiaire hypercholesterolemie een plek konden geven). Daarnaast ICPC-codes aanpassen en toevoegen om zo een positieve familieanamnese te kunnen registeren en positieve genetische testen in de episodelijst te plaatsen. Verwijzen naar de afdeling klinische genetica efficiënter en effectiever maken. Maar nog steeds krijg ik de vraag: wat heeft genetica onderwijs nu voor zin voor de dagelijkse huisartsenpraktijk? Eigenlijk wil ik daarvoor teruggaan naar het begin van mijn promotieonderzoek. Eerder bleek uit onderzoek van dr. Marieke Baars, ook gepromoveerd bij prof. Dr. Martina Cornel (Community genetics, VUMC) dat artsen een tekort hebben aan kennis op het gebied van genetica. Maar ja, was er dan onder artsen wel een behoefte aan onderwijs hierover? Zag men wel een urgentie voor dit onderwerp in de dagelijkse praktijk? Tijdens focusgroep onderzoek vonden wij dat onder een groot aantal huisartsen, verloskundigen, experts in huisartsgeneeskundig en verloskundig onderwijs,

patiëntvertegenwoordigers en klinisch genetici een grote behoefte bestaat aan genetica onderwijs. Er heeft in ieder geval een verschuiving plaatsgevonden van genetica naar de eerstelijns zorg met implicaties voor onderwijs. Hiermee gingen wij verder, want ons doel was op dat moment dat er onderwijs moest komen om zo de (genetische) zorg te verbeteren. Er werd een Top 10 aan onderwijsbehoeften samengesteld. De top drie was: het herkennen van signalen die mogelijk kunnen wijzen op genetische aandoeningen, gevolgd door de wens om te kunnen inschatten of iemand verwezen moet worden naar de afdeling klinische genetica. Daarnaast was er een grote behoefte aan meer kennis over het nut en de beperkingen van genetische testen, bijvoorbeeld wat levert een test op naar BRCA1/2 gen mutaties (geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker) en bijvoorbeeld CYP450 gen mutaties (kan leiden tot een verminderde of verhoogde metabolisering van medicijnen). Wat kun en wil je met deze informatie als huisarts? Wij informeerden het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dat wij op basis van deze eerste studiefase graag wilden samenwerken aan genetica onderwijs. Rob Dijkstra (toen directeur Implementatie) was erg geïnteresseerd en enthousiast over samenwerking. Het thema van dat jaar was kanker. Samen ontwikkelden we de online nascholing (ePIN) “PIN15/01 Kanker en erfelijkheid”, waarin vooral kennis over genetica en kanker centraal stond. Daarnaast organiseerden wij een live groepsnascholing over kanker

19

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

en erfelijkheid waar de nadruk lag op: hoe neem ik een familieanamnese af, wanneer verwijs ik, hoe teken ik een stamboom en wanneer moet ik denken aan erfelijke vorm van kanker? Om deze nascholingen te ondersteunen en de huisarts in de dagelijkse praktijk informatie te bieden, werkten we wederom samen met het NHG maar daarnaast ook met het Erfocentrum aan de website “huisartsengenetica.nl.” Deze site geeft informatie over kanker en erfelijkheid, vele andere erfelijke aandoeningen, naar welke klinisch genetische centra je kunt verwijzen, geeft casus gebonden voorbeelden van stambomen tekenen en informatie over consequenties voor patiënten wat betreft levensverzekeringen en hypotheken. Deelnemers bleken tevreden na het volgen van beide nascholingen, hun kennis en consultvaardigheden bleken toegenomen en men vond het geleerde toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Zij evalueerden de website “huisartsengenetica.nl” goed en vonden dat wat er op de website staat ook toepasbaar in de dagelijkse praktijk. De website wordt sindsdien in toenemende mate bezocht door vele nieuwe maar ook terugkerende bezoekers. Een effectief raamwerk om onderwijs over genetica te organiseren staat nu. Onderwijs is niet statisch en zal met nieuwe ontwikkelingen en ontdekkingen dus aangepast moeten blijven worden. Dit geldt ook voor andere onderwerpen, niet alleen op het gebied van genetica. Of het onderwijs ook tot efficiëntere verwijzingen naar de afdeling klinische genetica zal leiden is dus de vraag. We weten dat wij huisartsen communicatie hoog in het vaandel hebben staan en dat de patiënt ons een centrale en filterende rol geeft in de Nederlandse zorg. Ontdekkingen in de genetica, farmacogenetica, cardiogenetica, oncogenetica, multifactoriële aandoeningen waar genetica een rol kan spelen zoals hartfalen en diabetes, blijven doorgaan. Moeten wij blijven wachten tot de praktijk ons inhaalt en genetica dus alleen in het laboratorium blijft hangen, sommige onderzoekers met passie zal blijven aanjagen, families in angst zal blijven houden, jonge echtparen zal laten afvragen of zij een verhoogd risico lopen op het zwanger worden van een kind met Down syndroom? Op 20 december 2013 ben ik Cum laude gepromoveerd, de nascholingen over kanker en erfelijkheid blijven doorgaan, financiering voor de website is georganiseerd, de geneeskunde opleiding is geïnteresseerd. Ik word gevraagd lezingen te houden in binnen- en buitenland. Allemaal heel mooi. Maar gelukkig mag ik ook nog steeds genieten van mijn werk als huisarts, je staat weer met beide benen op de grond. Totdat je een familie

20

tegenkomt waar hypertrofische cardiomyopathie en acute hartdood voorkomt. Dhr. D. Komt bij mij op het spreekuur met zijn vrouw. Ze zijn zich te pletter geschrokken nadat ik hem vorige week na 2 weken vage klachten met spoed naar het ziekenhuis heb verwezen. ‘Als u hem niet had gestuurd, dan had ik hem nu kunnen begraven dokter!’. Er zit een brok in mijn keel. Mijn passie voor genetica mag ik gelukkig niet alleen ervaren door mijn succesvolle promotie. Nog veel belangrijker is het feit dat ik patiëntenzorg kan verbeteren en ik mij ervan bewust ben dat ik mensen soms net wat agressiever moet behandelen. Bijvoorbeeld door statines voor te schrijven, of, voordat borstkanker optreedt, te verwijzen naar de afdeling klinische genetica. Of als na een MRI-scan bij een jonge vrouw blijkt dat borstkanker in een beginstadium is gevonden en zij met een borstsparende operatie kan worden geholpen. De vertrouwensrelatie met de patient wordt er alleen maar beter op, ook de familieanamnese krijgt een grote rol als extra puzzelstukje bij het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose in de dagelijkse huisartsenzorg. Dhr. D. , 45 jaar, heeft een triple bypass gehad. Door mijn communicatie vaardigheden om te praten over erfelijke aandoeningen en het bespreekbaar maken van angst voor erfelijke aandoeningen zoals acute hartdood, heb ik hem en zijn vrouw gestimuleerd om naar een lotgenotenbijeenkomst te gaan. Ze weten dat ik er voor hen ben. Hun dochter, 21 jaar, die al eens een TIA op jonge leeftijd heeft gehad, komt ook geregeld bij mij. Ze is bang. Kan ik wel kinderen krijgen dokter? Ja, het is waar: de huisarts moet op verschillende gebieden zijn kennis en vaardigheden bijhouden. Nascholingen over genetica zijn nog niet wijdverbreid en de huisartsenopleiding lijkt ook nog koudwatervrees te hebben. De urgentie om genetica onderwijs te implementeren is duidelijk en door verschillende organisaties wordt dit onderstreept. De patiënt vraagt ernaar. Komt met vragen na het lezen van artikelen in de Libelle, de voetballer valt plots neer op het veld, Angelina Jolie vertelde in een interview over haar borstoperatie nadat zij genetisch onderzoek had laten doen. Zo komt het ook in onze spreekkamer heel dichtbij. Meer scholing voor huisartsen (in opleiding) op het gebied van genetica is dus een kwestie van tijd, verantwoordelijkheden in de zorg rondom genetica problematiek worden steeds duidelijker. Competenties voor niet-klinisch genetici zijn opgesteld. Waar wachten we nog op? Kijk voor meer informatie en het proefschrift op www.huisartsengenetica.nl.

Promotie

Zelftesten: meer aandacht voor de betrouwbaarheid nodig

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR MARTINE ICKENROTH, VOORMALIG AIOTHO

Op 19 december 2013 promoveerde Martine Ickenroth op het proefschrift: ‘Testing self-testers: Diagnostic selftesting for cholesterol and diabetes’. Promotores: Geert-Jan Dinant, Trudy van der Weijden en Nanne de Vries. In maart 2008 begon ik als AIOTHO aan mijn promotieonderzoek naar diagnostisch zelftesten, samen met Janaica Grispen. Zij promoveerde eerder in 2013 op hetzelfde onderwerp. Na bijna 6 jaar, een huwelijk, een zoon en een huisartsdiploma verder, was het dan ook tijd om het AIOTHO-schap helemaal af te sluiten met bovenstaand proefschrift. Tijdens het onderzoek hebben wij gekeken naar diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal. Voorbeelden hiervan zijn de cholesteroltests die in de apotheek of supermarkt worden aangeboden (streetcorner tests) en laboratoria waar men, zonder tussenkomst van een (huis)arts en op eigen kosten, bloed kan laten afnemen. Daarnaast zijn er ook thuistests verkrijgbaar: kant-en-klare testpakketten die men bij de drogist of via internet kan aanschaffen. Denk hierbij aan testpakketten om diabetes, chlamydia of bijvoorbeeld Pfeiffer aan te tonen. We waren vooral geïnteresseerd in hoe vaak deze tests gedaan worden, waarom consumenten deze tests doen en hoe consumenten het beste kunnen worden voorgelicht over zelftesten. De belangrijkste resultaten: • In 2008 had 18% van de deelnemers aan een online enquête, ooit een diagnostische zelftest gedaan. Kijkend naar de periode 2006-2011 lijkt dit stabiel te blijven. • De meest uitgevoerde diagnostische zelftests zijn die voor diabetes, cholesterol en nierziekten. • Consumenten doen deze tests vaak omdat ze er toevallig tegenaan lopen, ze willen graag algemene geruststelling over hun gezondheid. En ze willen hun huisarts niet lastig vallen met vragen over iets waar ze geen last/klachten van hebben. • Consumenten hebben groot vertrouwen in de betrouwbaarheid van zelftests. Dit terwijl het onduidelijk is hoe betrouwbaar beschikbare

thuistests precies zijn. Er zijn vanuit de overheid/ Europese wetgeving geen duidelijke eisen aan de betrouwbaarheid van zelftests, de goedkeuring is gebaseerd op het testrapport van de producent. • De bijsluiters bij thuistests zijn over het algemeen van redelijke goede kwaliteit, hoewel een aantal punten duidelijker en uitgebreider zou moeten worden uitgelegd (zoals de doelgroep van de test en de betrouwbaarheid). • Door middel van een online gerandomiseerd onderzoek onderzochten we het effect van een online keuzehulp over zelftesten voor cholesterol en diabetes. Hierbij vonden we dat mensen die van plan waren een diabetes zelftest te gaan doen, na het zien van de keuzehulp wat meer kennis hadden over deze tests ten opzichte van een groep die slechts beperkte informatie in de vorm van een flyer had gekregen. Ook maakten zij vaker een geïnformeerde keuze. Binnen een groep consumenten met een intentie tot het doen van een cholesterol zelftest vonden we geen verschil tussen de groep deelnemers die de keuzehulp had gezien en de groep die de flyer had gekregen. Concluderend denken wij dat het belangrijk is dat consumenten toegang hebben tot onafhankelijke informatie over zelftesten, en dat er mee aandacht moet zijn voor de betrouwbaarheid van beschikbare thuistests. Terugkijkend op het AIOTHO -schap kan ik zeggen dat het een boeiende, leuke periode was. Er was genoeg flexibiliteit om mijn eigen traject te maken, met een goede afwisseling praktijk – onderzoek. Ik heb de kans gekregen om me te verdiepen in onderzoek, onderzoeksmethoden en ook het presenteren van je resultaten (met als hoogtepunt presentatie op de International Shared Decision Making Conference in Lima, Peru). Inmiddels ben ik werkzaam als waarnemer in Midden-Limburg, en staat het onderzoek doen op een laag pitje, maar wie weet gaat het in de toekomst wel weer kriebelen om, naast het huisarts zijn, ook weer andere dingen te gaan doen.

21

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Identiteit, Interactie en Macht

Over arts-student interactie tijdens de coschappen DOOR JONNE VAN DER ZWET, ARTS-ONDERZOEKER

Hora est

In januari 2014 verdedigde ik mijn proefschrift: ‘Identity, Interaction and Power. Explaining the affordances of doctor-student interaction during clerkships’. Een deel van mijn promotietraject vond plaats onder het dak van de vakgroep Huisartsgeneeskunde: soms letterlijk, soms figuurlijk. De woorden ‘Hora est’ ontving ik met veel vreugde aangezien zij een einde symboliseerden van een lang en intens onderzoekstraject. De redactie van Op één Lijn interpreteerde deze woorden anders: het was tijd om ook nu terug te keren naar deze vakgroep en uiteen te zetten waar ik mij ook al weer mee bezig heb gehouden.

Potentie van coschappen

Coschappen bieden voor geneeskundestudenten mogelijkheden zich te ontwikkelen tot basisarts in een omgeving die nauw aansluit bij die waarin ze later waarschijnlijk zullen werken. Deze authenticiteit maakt dat coschappen potentieel rijke leeromgevingen zijn. ‘Potentieel’ omdat de leerzaamheid van deze stages ook als zeer wisselend ervaren worden. Uit eigen ervaring weet ik nog dat het soms meer een kwestie van overleven was, dan dat het over leren ging. Simpel gezegd is het ook een complexe bedoening: het leren en begeleiden van studenten in de vaak toch wat chaotische praktijk van alledag, gericht op goede en veilige patiëntenzorg, liefst zonder teveel uit te lopen.

Sociale interactie

In het onderzoek naar medisch onderwijs zoals coschappen, is het gangbaar om het leren te kaderen als het eigen maken van de juiste kennis, vaardigheden en attitude. Daarbij is het de taak van artsen om studenten te begeleiden, te toetsen, en het goede voorbeeld te geven. Zowel uit de praktijk als uit opkomende theorieën blijkt echter dat veel van het leren plaatsvindt in de manier waarop artsen, studenten en andere betrokkenen met elkaar omgaan. In deze omgang – sociale interactie – wordt bepaald welke positie studenten hebben, wat ze wel en niet mogen doen en laten, en in hoeverre zij onderdeel worden van het team en min of meer zelfstandig mogen gaan werken. Hieraan ontlenen studenten hun professionele identiteit.

22

Kennis, vaardigheden, attitude, toetsing en een voorbeeldfunctie spelen hierbij wel degelijk een rol, maar komen samen in momenten van sociale interactie – in die complexe praktijk van alledag. Om uiteindelijk bij te dragen aan de leerzaamheid van de coschappen, heb ik in mijn proefschrift aan de hand van twee verschillende coschappen (Huisartsgeneeskunde en Interne Geneeskunde) uitgelegd hoe het leren én het begeleiden van studenten is ingebed in sociale interactie. Zowel voor artsen als studenten bleek de duur van arts-student relaties, maar vooral ook de mate van (on) gelijkwaardigheid ín deze relaties de mogelijkheden tot leren en begeleiden sterk te beïnvloeden.

Begeleidingsrelatie

Voor studenten was het belangrijk in hoeverre zij ruimte ervoeren om persoonlijke groei door te maken. ‘Eindelijk voelen wat het is om dokter te zijn’, had dan te maken met een manier van leren die verwachtingen of eisen van de universiteit of van een lokale arts oversteeg. De ruimte hiervoor werd onder andere bepaald door de duur en intensiteit van de begeleidingsrelatie met artsen, zoals deze vorm kreeg in lokale en persoonlijke gewoontes, cultuur, en mate van hiërarchie. Ook artsen waren in deze begeleidingsrelatie op zoek naar een bepaalde intensiteit in hun contact met studenten. Hierin waren zij afhankelijk van de inbreng van studenten, waarbij ze deze inbreng (vaak onbewust) spiegelden aan wat zij zelf normaal vonden of verwachtten, en hoe zij zelf vormgaven aan hun doktersrol in brede zin. Maar juist wanneer ‘het niet zo lekker loopt met een co’, kan het zinvol zijn voor artsen om hun eigen kaders wat los te laten en nieuwsgierig te zijn naar de ander, de coassistent. Artsen kunnen het idee hebben dat een student hele andere ideeën heeft over wat goed medisch handelen is, terwijl deze student eigenlijk eenzelfde ontwikkeling doormaakt als zij destijds zelf doormaakten. Een open dialoog met een student kan misconcepties aan het licht brengen en aanknopingspunten bieden voor een gedeeld kader – wat prettig bijdraagt aan de manier van omgang.

Hiërarchie

Het stellen en beantwoorden van vragen – een bekend fenomeen in een opleidingssituatie – bleek hierbij echter niet altijd even onschuldig. De manier waarop zowel studenten als artsen vragen stelden en beantwoorden gaf ons inzicht in de complexiteit van de manier waarop artsen en studenten met elkaar omgingen in een hiërarchische leeromgeving waarbij arts-student relaties van korte en wisselende duur zijn, zoals vaak het geval is bij coschappen in een ziekenhuis. Een keurslijf van hiërarchisch getinte regels kon het voor studenten dan moeilijk maken om zich goed te ontwikkelen. Tegelijkertijd verminderde het ook de kans dat de begeleidende arts zélf baat had bij het begeleiden van studenten, omdat de manier van vragen stellen afstand creëerde in plaats van dat het gerelateerd was aan een mate van gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Gelijkwaardigheid was vaak gekoppeld aan de uitwisseling van oprechte persoonlijke of professionele ervaringen.

Schoonheid van imperfectie

In een iets breder kader geplaatst betekent dit het volgende: alleen al de verwachting dat studenten leren van goede rolmodellen (zij die bij wijze van spreken alles weten en kunnen) kan onnodige druk veroorzaken. Juist een imperfect uitgevoerde wigexcisie (zie ‘Het achtste competentieprofiel’ elders in deze Op één Lijn) geeft voer voor dialoog én kan hiermee studenten dusdanig op hun gemak stellen dat zij zich (ook) kwetsbaar op durven stellen, fouten durven te maken, of juist actief bij kunnen dragen aan de zorg voor een ingegroeide teennagel. De schoonheid van imperfectie creëert dan een uitgangspositie waaruit zowel door artsen als studenten geleerd kan worden vanuit een meer gelijkwaardige positie.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

van de continuïteit een mooie stap kunnen zijn. En waar continuïteit in begeleiding een schaars goed blijft, kan deze mogelijk opgevangen worden door continuïteit in patiëntenzorg en het creëren van een vaste werkplek voor studenten. Wat betreft het terugdringen van de nadelen van hiërarchische machtsstructuren is er nog veel werk aan de winkel. Hoewel er verschillen lijken te zijn tussen de leeromgevingen in de eerstelijns setting ten opzichte van die in de tweede lijn, wordt de medische cultuur over het algemeen gekenmerkt door trage verandering. Toch hoop ik dat door zichtbaar maken van een aantal aspecten gerelateerd aan de hiërarchische cultuur er in ieder geval een bepaalde mate van bewustzijn wordt gecreëerd – een belangrijke eerste stap. Verder zouden artsen ondersteund kunnen worden bij het kritisch reflecteren op hoe zij de interactie met studenten vormgeven en de manier waarop dit plaatsvindt in het stellen en beantwoorden van vragen. Nieuwsgierig geworden? Het proefschrift is digitaal te vinden op: www.maastrichtuniversity.nl/web/Faculties/FHML/ Theme/Education/InstituteForEducationFHML/ SchoolOfHealthProfessionsEducationSHE/ PhDProgramme/PhDThesesExamples.htm

Toekomstvisie

De uitdaging voor de toekomst is zoveel mogelijk continuïteit in begeleiding te creëren en de nadelen van hiërarchische machtsstructuren in coschappen terug te dringen. De coschappen nieuwe stijl zouden in het kader

23

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

WESP-student: Thomas Bemelmans

De betrouwbaarheid en validiteit van de ziektelastmeter COPD BEGELEIDERS: DANIEL KOTZ EN ANNERIKA SLOK

Vraagstelling

Het nieuwe concept ‘ziektelast’ wordt gedefinieerd als de fysieke, psychische, emotionele en/of sociale last zoals ervaren door een patiënt. Om deze definitie te operationaliseren voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) werd de ziektelastmeter, een 14-item vragenlijst, recent ontwikkeld. Het doel van mijn stage was om de betrouwbaarheid en validiteit van de ziektelastmeter te beoordelen.

Studiedesign

Patiënten uit de praktijken van 19 huisartsen en 9 longartsen verspreid door Nederland.

Patiënten voltooiden vier vragenlijsten: een demografische vragenlijst, de Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Ziektelastmeter.

Primair resultaat en conclusie

Complete gegevens werden verkregen van 162 patiënten. Interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid en validiteit waren sterk. Kortom: de nieuw ontwikkelde ABC schaal lijkt een valide en betrouwbaar instrument om het nieuwe concept ziektelast bij COPD-patiënten te meten. De gevoeligheid en het minimale klinische belangrijke verschil zullen worden beoordeeld in toekomstige studies.

WESP-student: Simone Creemers

Aanvraag MRI door huisarts bij verdenking HNP BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN, RAMON OTTENHEIJM, BRECHTJE WISSINK

In januari 2011 is het Zorgpad Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) geïmplementeerd in de Westelijke Mijnstreek door Medisch Coördinerend Centrum Omnes, waardoor huisartsen een MRI kunnen aanvragen zonder verwijzing naar de neuroloog.

Vraagstelling

Hoe vaak wordt het Zorgpad gebruikt door huisartsen in de regio en in welke mate houden zij zich aan de richtlijnen van het Zorgpad? Welke pathologie komt voor in de onderzoekspopulatie en welk vervolgbeleid wordt ingezet door de neuroloog? Heeft dit Zorgpad geleid tot een snelle doorstroming voor patiënten naar de tweede lijn? We analyseerden MRI verslagen en neurologenrapportages.

24

Primair resultaat en conclusie

245 Patiënten werden verwezen naar het Zorgpad, door 83 huisartsen. 89% Van de patiënten voldeed aan de periode van minimaal zes weken conservatief beleid. Bij 23 patiënten (9%) werd geen afwijking gevonden op de MRI. De meest voorkomende diagnose was hernia nucleus pulposus (HNP). Bij 111 patiënten (45%) stelde de neuroloog verlenging van het conservatieve beleid voor en 83 patiënten (34%) werden verwezen naar een ander specialisme. Het Zorgpad wordt door de meeste huisartsen adequaat gehanteerd. Echter, de snelle doorstroming die verwacht werd door implementatie van dit Zorgpad, is niet bereikt.

WESP-studenten: Femke Stevens en Camiel Zeijen

Beschikbaarheid van diagnostiek op de huisartsenpost: grote verschillen!

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

BEGELEIDER: JOCHEN CALS

Vraagstelling

Het NHG-standpunt spoedzorg is: ‘De huisarts heeft zowel in de dagzorg als tijdens de ANW-diensten op de huisartsenpost voldoende mogelijkheden voor aanvullende diagnostiek, desgewenst inclusief interpretatie’. Overdag kan de huisarts steeds meer: röntgenfoto’s en laboratoriumdiagnostiek kunnen aangevraagd worden via diagnostische centra en ook het gebruik van sneltesten neemt toe. Maar hoe is het eigenlijk gesteld met de beschikbaarheid van diagnostiek op de Nederlandse huisartsenposten?

Primair resultaat en conclusie

We verkregen data van alle 117 huisartsenposten en zagen grote verschillen op het gebied van diagnostiek. Ondanks dat 68% van de huisartsenposten in/op het terrein van een ziekenhuis lag, konden huisartsen maar op 20% van de posten röntgenfoto’s aanvragen in eigen beheer en op 37% van de posten konden reguliere bloedbepalingen worden gedaan. De aanwezigheid van sneltesten op de huisartsenposten kwam goed overeen met het gebruik in de dagpraktijk. Zo heeft 43% van de posten een CRPvingerprik en 22% een sneltest voor D-dimeren.

Studiedesign

In samenwerking met InEen1 hebben wij een telefonisch vragenlijstonderzoek gedaan, waarbij we alle 117 huisartsenposten in Nederland hebben benaderd. 1

Vanaf 1 januari 2014 vormen de LOK, LVG en VHN samen InEen

WESP-student: Nicole Loonen, Julie Lepot en Dagmar Hendrix

Kinderen met koorts – Een probleem? BEGELEIDERS: EEFJE DE BONT EN JOCHEN CALS

Achtergrond

Bij huisartsen heerst het gevoel dat veel kinderen met koorts onnodig worden gezien op de huisartsenpost (HAP). Er is echter weinig bekend over de exacte aantallen en wat met hen gebeurt na contact met de HAP.

Doel

Wij onderzochten het aantal koortsgerelateerde (telefonische) contacten, consulten, antibioticavoorschriften, verwijzingen en re-contacten voor kinderen onder de 12 jaar die zich presenteerden met koorts op de HAP. Daarnaast onderzochten we kwalitatief, de motivaties, verwachtingen en ervaringen van ouders, wanneer zij besloten de HAP te contacteren.

25

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Primair resultaat

70% Van de ouders die contact opnamen met de HAP Heerlen kreeg een consult. Vervolgens werd 25% van de kinderen met een consult, antibiotica voorgeschreven. Het merendeel van de ouders (90%) nam één keer contact op met de HAP tijdens dezelfde koortsepisode. Tijdens semigestructureerde interviews gaven ouders aan dat ze op zoek waren naar bevestiging van een arts, die ze als expert beschouwden. Ouders hadden geen specifieke verwachting van een consult, ook niet met betrekking tot antibiotica. Tevens hadden ouders behoefte aan betrouwbare en eenduidige informatie.

Hierbij was het opvallend dat geen van de ouders de website www.thuisarts.nl kende.

Aanbeveling/conclusie

Er worden veel kinderen met koorts op de huisartsenpost gezien. Ouders zijn op zoek naar bevestiging van een arts. Daarom is het wellicht niet mogelijk het aantal consulten terug te dringen. Het is voor huisartsen goed zich te realiseren dat ouders geen antibiotica verwachten. Om de zelfredzaamheid en kennis van ouders te vergroten, is het belangrijk om hen te wijzen op het bestaan van www.thuisarts.nl.

WESP-student: Suzanne Hendriks

Ouderen met kanker: prevalentie van depressie bij mantelzorger BEGELEIDERS: MARJAN VAN DEN AKKER, FRANK BUNTINX

Vraagstelling

Door de vergrijzing van de populatie in Nederland en doordat kanker zich vooral manifesteert op oudere leeftijd, neemt het aantal ouderen met kanker sterk toe. Omdat een deel van de gezondheidszorg voor kankerpatiënten verschuift van professionele zorg in ziekenhuizen naar informele zorg thuis, wordt deze informele zorg toenemend complex en intensief. De mantelzorger van een kankerpatiënt kan hierdoor meer negatieve consequenties ervaren dan een mantelzorger van een patiënt zonder kanker.

Studiedesign

We hebben de prevalentie van depressie vastgesteld en haar relatie met andere factoren zoals zorglast en copingstijl bij 159 mantelzorgers van patiënten met en zonder kanker. Drie vragenlijsten zijn gebruikt: de Geriatric Depression Scale (GDS-15), de Zarit Burden Inventory (ZBI) en de Utrechtse Coping List (UCL). Voor de GDS zijn twee afkapwaarden gebruikt: ≥5 en ≥3.

Primair resultaat en conclusie

De prevalenties van depressie in de totale mantelzorger populatie waren 8,2% en 31,6% bij afkapwaardes ≥5 respectievelijk ≥3 van de GDS.

26

Er was geen significant verschil in de prevalentie van depressie tussen de groep mantelzorgers van patiënten met kanker en de groep mantelzorgers van patiënten zonder kanker, mogelijk omdat de mantelzorgers kort na de kankerdiagnose bevraagd zijn. Een hoog percentage (52%) van de totale populatie mantelzorgers had een hoge tot ernstige zorglast. We vonden een hoger risico op het hebben van depressie met een hogere zorglast. Ook mantelzorgers met een meer palliatieve (afleiding zoeken) copingstijl hebben een lager risico op het hebben van een depressie, mantelzorgers met een meer vermijdende (afwachtende) copingstijl hebben meer risico op een depressie.

In de leer

(Crisis-)Dienst op de huisartsenpost

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR SOPHIE VAN DER VOORT, DERDEJAARS AIOS

In mijn eerste jaar van de huisartsenopleiding deed ik dienst op een relatief rustige huisartsenpost. Omdat ik als leergierige AIOS het liefst zoveel mogelijk casuïstiek zie, gaf ik dit laatste jaar de voorkeur aan een praktijk die is aangesloten bij een drukke huisartsenpost. Dat is gelukt en mijn eerste avonddienst op de post trad ik dan ook met goede zin tegemoet. Na een man met transient global amnesia (TGA) en een jonge vrouw met een geperforeerde Mirenaspiraal (wauw, dat had ik in de dagpraktijk nog nooit gezien!) kwam er een man zijn compleet dronken vriend binnenbrengen. Meneer was bekend met alcohol- en drugsmisbruik en had ook nu de fles niet kunnen weerstaan. Hij at al langer slecht en het huis zou een puinhoop zijn. De vriend trok nu aan de bel omdat hij had geuit zichzelf iets aan te doen met een broodmes als hij geen hulp zou krijgen. Ook al had ik niet echt de indruk dat hij zichzelf iets aan zou doen, uit onzekerheid (of liever gezegd ‘ter indekking’) wilde ik graag overleggen met de tweedelijn. En daar begon mijn kruistocht. Gezien het feit dat hij, ondanks een alcoholische dysartrie en ataxie, somatisch stabiel leek, belde ik de verslavingskliniek. Maar met mijn minimale psychiatrische crisiservaring moest hun voicemail me eraan herinneren dat zij alleen doordeweeks tussen 9-17 uur bereikbaar was. Dan maar de GGZ crisisdienst. Het leek me verstandig om in een aparte kamer te bellen zodat ik vrijuit kon spreken. Ik was echter vergeten dat je nooit direct een hulpverlener aan de lijn krijgt, maar wordt teruggebeld. Dus weer teruggelopen en de twee heren verzocht in de wachtkamer plaats te nemen en ondertussen een nieuwe patiënt uit de overvolle wachtkamer binnengeroepen. Halverwege het relatief eenvoudige UWI-consult werd ik teruggebeld door de SPV-er van de GGZ. Weer even naar de andere kamer, want de urineweginfectie mocht natuurlijk niets horen van de voorgeschiedenis van haar wachtkamergenoot. Wat bleek: patiënt was welbekend bij zowel de GGZ als de verslavingszorg. Hij had al vele beschonken suïcidedreigingen gedaan en hulp geëist. Steeds was er actie ondernomen maar had hij, zodra hij weer nuchter was, alles afgewezen. Na langdurig overleg stelde de

SPV-er voor om de man vannacht te laten observeren door zijn vriend, dan zou hij de volgende dag met de verslavingskliniek overleggen over spoedhulp. Dat klinkt goed, dacht ik, nu bied ik de patiënt de oplossing en kan ik verder met het spreekuur. Na afhandeling van de UWI en weer met de heren in mijn spreekkamer stelde ik het meesterplan voor. Maar helaas werd dit zo niet ontvangen, ze wilden nú actie. De geagiteerde vriend vroeg me wat er in hemelsnaam moest gebeuren om hulp te krijgen voor zijn vriend? Het zou onze schuld zijn als we hem dood zouden aantreffen! Het irriteerde me dat hij mij dwong tot directe actie, maar dat hij zelf te beroerd was om een nacht bij zijn vriend te slapen. Maar met deze uitspraak speelde hij slim in op mijn angst een suïcide te missen en besloot ik opnieuw te overleggen met de crisisdienst. Wederom gebeld, met het verzoek tot terugbellen. Ondertussen een andere patiënt binnengeroepen, en wederom dit gesprek met twee ongeruste ouders met een benauwd kindje verstoord door de telefoon. De SPV-er begreep dat ik door beide mannen met mijn rug tegen de muur werd geduwd en bood aan langs te komen. Fijn. Patiënt en vriend weer binnengeroepen, die ondanks dat ze hun zin kregen ontevreden waren door het vele gebel, heen-en-weergeloop en lange wachten. Waarbij ik ze ook nog moest vertellen dat de crisisdienst door een IBS-procedure pas 2 uur later kwam, en beóordeling niet automatisch zou betekenen dat er garantie was op opname. Boos gingen ze de deur uit om met sigaretten de tijd te overbruggen. Moegestreden kon ik in ieder geval direct bijkomen, want mijn dienst zat er alweer op. Het enthousiasme waarmee ik begon was omgeslagen in frustratie. Bijna de hele avond bezig geweest met één patiënt, waarbij ik de reële urgentie sterk betwijfelde, die uiteindelijk nog ontevreden was ook. Aanvankelijk baalde ik omdat ik het idee had door hem veel leerzame casuïstiek te zijn misgelopen. Achteraf denk ik: misschien was dit wel een van de meest leerzame patiënten tot nu toe. Zulke patiënten leren je steviger in je schoenen te staan en je niet zomaar te laten manipuleren. Bovendien mag ik ook meer vertrouwen op mijn inschattingsvermogen, dat toch aardig ontwikkeld lijkt. De patiënt bleek door de GGZ uiteindelijk niet te zijn opgenomen.

27

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

STARR training

Over het aannemen van Esso-pompbediendes DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE

Mijn collega Hendrik Jan Vunderink is behalve een bijzonder (&) bekwaam redactielid ook sterk betrokken bij de werving en selectie van nieuwe huisartsen. In de sollicitatieprocedure voor nieuwe huisartsen gaat het een en ander veranderen. De rollenspellen van vroeger en vragen als ‘overtuig ons waarom we jou als huisarts moeten aannemen’ zijn dan definitief van de baan. Vanaf 2014 selecteren alle acht huisartsopleidingsinstituten volgens dezelfde procedure. De selectieprocedure is competentiegericht. Kennis en competenties worden beoordeeld om daarmee de geschiktheid voor het starten met de huisartsopleiding vast te stellen. Dit gebeurt aan de hand van twee instrumenten: 1. Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK) – score op toets telt mee in de beoordeling 2. STARR-interview – ‘gedrag voorspelt gedrag’ Uit de voorbeelden tijdens het STARR interview moet duidelijk worden wat de situatie (S) was, wat de taak (T) was van de kandidaat, hoe de kandidaat gehandeld heeft (A van actie), wat het resultaat was (R) en hoe erop terug gekeken wordt (R van reflectie). In 2 gesprekken van elk 40 minuten worden 6 competenties op deze manier uitgevraagd. De nieuwe methode vergt veel extra inspanning van de instituten. Er zijn meer stafleden nodig om potentiële aios te interviewen en te beoordelen. Daarbij dient de ‘nieuwe’ STARR methode eerst aangeleerd te worden. Drie instituten hebben al een pilot doorlopen; Maastricht was nu aan de beurt om te trainen. Het is de bedoeling dat de nieuwe procedure meteen wordt toegepast in de sollicitatierondes voor maart 2014. Ook ik las de dringende oproep aan stafleden om zich in te zetten bij de selectie van aios. Gezocht werden interviewers (huisartsen, GW-ers en aios) en zogeheten beraadsvoorzitters (BV’s). Beraadsvoorzitters leiden op de selectiedagen de besprekingen over kandidaten waarover twijfel bestaat of ze toegelaten moeten worden. Die laatste categorie leek me wel wat om op in te tekenen. Iedereen (ook de BV’s) werd uitgenodigd om in te schrijven voor één van de trainingsdagen eind februari of begin maart in Urmond. Ik ontving alle informatie, inclusief

28

huiswerk, van Marleen van den Boogaart, assistente Werving en Selectie bij de Huisartsopleiding Maastricht. Een dag op de hei betekent meestal ‘een dag zonder buitenlucht maar met uitzicht op een snelweg’. Zo ook die dag. De plenaire zaal zat vol met bekende collega’s en voor mij deels bekende aios. De training werd gegeven door Arbeid- en Organisatiepsychologe Mariëlle Damoiseaux en haar team. De STARR methode werd toegelicht: via het vragen naar (praktijk)voorbeelden per competentie, moet je duidelijk krijgen hoe de persoon in kwestie gehandeld had. Het opschrijven van deze zin is echter veel eenvoudiger dan de uitvoering. De gedachte achter de methode is, dat gedrag uit het verleden ook gedrag in de toekomst voorspelt. Hiermee kan de eventuele ongeschiktheid van de kandidaat bepaald worden. Ja, u leest het goed: de ongeschiktheid. We werden immers niet getraind om goede kandidaten aan te nemen, maar om slechte kandidaten uit te sluiten. In goed Nederlands wordt dat het selecting-out principe genoemd. Gelukkig werden we al snel in kleinere groepen opgedeeld. Ik bleef in dezelfde ruimte zitten, tegenover huisarts en staflid Resi Sledsens. Ze zei meteen ‘maak jij een verslag voor Op één Lijn?’. Bij deze. Met huisarts en HAB Paul Schrijver aan mijn rechterkant, begon het steeds gezelliger te worden. Kritisch als (wij) academici zijn, werd meteen het instrument onder vuur genomen. Hoe het zat met de evidence?* Hoe weten we nu of kandidaten geschikt zijn voor het vak (> de opleiding) zelf? En de leukste vond ik: ‘met deze lijst kan je ook Esso pompbediendes aannemen!’. Ik tankte nog wat koffie bij. Eindelijk gingen we wat DOEN. Per tweetal werd geoefend met de interviews. Er waren verschillende Maastrichtse aios aanwezig die zich opwierpen als sollicitant. Net als op een echte selectiedag, moesten we per ronde per kandidaat drie competenties uitvragen via de STARR. De rest van de groep observeerde en schreef de voorbeelden van de kandidaat op. De interviewers moesten zowel vragen stellen als bevindingen noteren (zonder te interpreteren!). Dat bleek erg lastig, net als het bedenken van een Situatie die relevant was om de competentie op uit te vragen.

Tot mijn schrik is dat ook vaak het geval tijdens de echte selectiegesprekken, zelfs met voorbereidingen schijnt dit erg lastig te zijn voor aios-in-spe. Uit beleefdheid lieten wij de kandidaat vaak doorreutelen. Je voelde de minuten verstrijken en de kans op goede antwoorden wegglippen. Directief moesten we zijn, maar zonder intimiderende vingers of blikken te gebruiken. Met een spervuur van doorvraagtechniek als gevolg. En dan slaat de kandidaat juist dicht. Alsof het nog niet genoeg was, moesten we ook opvallende bijzaken noteren: tips en tops en eventueel opmerkingen over de beheersing van de Nederlandse taal of opvallend gedrag. Een lunch als breekpunt doet het altijd goed. Vol frisse moed gingen we daarna door met oefenen, er kwam steeds meer flow in de gesprekstechniek maar in het noteren van voorbeelden werd het gros geen ster. Tot slot leerden we ook hoe we de scores moesten waarderen.

AIOS congresdag Maastricht 2014 Ook dit jaar is het weer zover, 20 juni 2014 zal de jaarlijkse AIOS congresdag worden gehouden, georganiseerd door huisartsen in opleiding met medewerking van de Universiteit Maastricht en LOVAH Maastricht. In 2014 heeft het congres het thema ‘In Motion’ en de dag zal in het teken staan van beweging. Het gaat hierbij om beweging in de brede zin van het woord: de beweging van de AIOS qua ontwikkeling, patiënten met stoornissen in beweging (orthopedie, sportgeneeskunde en neurologie) en de bewegingen op het gebied van de huisartsgeneeskunde.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Hierbij bleken we redelijk op één lijn te zitten, dat voelde goed. Ik stelde mezelf eveneens gerust met de gedachte dat ik ‘slechts’ beraadvoorzitter (BV) ging worden en dat ik niet zelf de gesprekken hoef te gaan voeren. Maar ook een BV is afhankelijk van de input op de scores genoteerd tijdens de selectiegesprekken. Juist de verschillen en de twijfelgevallen worden in een beraad besproken. We mogen niet (langer) vertrouwen op ons geheugen, onze indruk of een pluis-niet pluis gevoel. Maar ik vraag me wel af, hoe STARR we moeten zijn. De tijd zal het leren. * Noot redactie met betrekking tot de evidence van de methode (beschikbare literatuur): • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596806 • http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=search.displayrecord&u id=1995-03663-001 • http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy. optionToBuy&id=1998-10661-006 Voor andere inhoudelijke vragen verwijzen wij naar psychologe Mariëlle Damoiseaux: [email protected] .

Medicine in Motion

Door middel van enthousiaste sprekers en actieve workshops, zullen we een gevarieerde dag aanbieden. Hierbij kan gedacht worden aan een workshop injectie technieken, diagnosticeren van bewegingsstoornissen en een afsluitende ‘ scherpe/kritische’ activiteit. Al met al zal het zeker een ‘bewogen’ dag worden! Wij hopen alle AIOS en staf van de huisarts opleiding te mogen verwelkomen op 20 juni in Fortunato te Sittard. Verdere informatie zal verstrekt worden via de mail of via de AIOS congresdag Facebook pagina!

29

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Ex-aios: hoe vergaat het ze?

Dagboek van een eilanddokter DOOR FANNEKE DE WINTER, HUISARTS OP TEXEL

Ik ben Fanneke de Winter, 34 jaar oud, getrouwd met Grischa, moeder van Daan en op het moment hoogzwanger. Sinds ruim 2 jaar woon en werk ik op Texel, na jaren genoten te hebben van Zuid Limburg. ‘Texel? Hoe ben je DAAR nou beland?’ of vanuit de andere richting: ‘Limburg? Hoe kom je hier dan verdwaald?’ Zelfs na 2 jaar hoor ik die vragen nog regelmatig. Eigenlijk is het heel eenvoudig. Natuurlijk zijn er persoonlijke motieven (getrouwd met een Texelaar), maar het lijkt hier verrassend veel op Limburg. Het kleinschalige, de gemoedelijkheid, ons-kent-ons, Bourgondische stijl ( ja echt!), zelfs de vele toeristen. Alleen dan met het strand om de hoek en NoordHollandse directheid in de communicatie. Texel is het grootste Waddeneiland met zo’n 14.000 inwoners en nog meer schapen. De veerboot doet er vanuit Den Helder 20 minuten over en in een klein half uur sta je op het noordelijkste puntje bij de vuurtoren. Er zijn 11 huisartsen verdeeld over 5 praktijken, waarvan 4,5 in Den Burg, het grootste dorp. Reisafstand naar Maastricht; een goede 3,5 uur. Hieronder een dag uit mijn leven. In 5 minuten rijd ik naar de praktijk in Den Burg, geen file, geen verkeerslichten (het enige verkeerslicht staat bij de boot). Het is een centrum met 2,5 huisartspraktijk, kindertandarts, verslavingszorg, politie, brandweer, ambulancepost en…. verloskundigen. Ik hoef dus geen bevallingen te doen. Nee, ook niet van schapen, want er zijn diverse dierenartsen. Het ochtendspreekuur is een mengeling van kleine kwalen en sociale problematiek, zoals overal. Toch valt het op hoeveel ernstige, maar ook zeldzame pathologie hier voorbijkomt. Alleen in deze praktijk al enkele ALS-patiënten, diverse meldingen van Whipple-operaties en ook Guillain-Barré. Om over de preventie van carcinomen nog maar te zwijgen. Enerzijds schijnt dat te maken te hebben met de bollenindustrie in Noord Holland en heersende windrichting (was verhuizen wel zo’n goede keuze?), anderzijds is er zeker een invloed

30

van het gemiddelde aantal packed years en genuttigde eenheden alcohol hier. Tijd voor de gezamenlijke koffie. Een mooi moment voor koetjes en kalfjes, maar ook voor overleg. Daarna nog een uurtje, tijd voor lunch (hier hoeft de boterham niet praktisch ingericht om in de auto te kunnen eten) en dan dienen zich de visites weer aan. Het zijn er weer veel, gezien de vergrijzing, reisafstanden vanuit de overige dorpen, maar vooral een erfenis van DE voorganger. Hoewel al jaren met pensioen, nog steeds op handen gedragen. Ergens had ‘ie het niet gek bekeken: visites in 5 minuten, een vaste dag per dorp en dan op vrijdag eindigen in Oudeschild om de vissersboten te zien binnenkomen en meteen een visje mee te nemen. Mijmerend rijd ik tussen de weilanden, schapen en boeten (kleine schuur voor schapen, redactie) naar de eerste boerderij. Voor de zekerheid liggen de laarzen al klaar. Aanbellen hoeft hier eigenlijk nergens, want iedereen komt door de achterdeur. Eenmaal weer weg van de stallen draai ik het raampje open voor de frisse zeelucht die met kracht naar binnen waait. Gelukkig hoef ik hier niet ‘Maastrichts-netjes’ te zijn, want voor het kapsel is die continue wind funest. Terug op de praktijk staat er een rijtje klompen in de gang; de eersten voor het middagspreekuur zijn er al.

Om 17.00 gaat de avonddienst in. Texel heeft geen huisartsenpost. We zijn aangesloten bij de kop van Noord Holland, zodat een assistente in Den Helder de telefoontjes aanneemt en het spreekuur plant. Dat is iedere avond 1 uur op de eigen praktijk, maar kan ook wel hevig uitlopen als er ‘s zomers 45.000 toeristen zijn. Wel fijn om rustig thuis te kunnen eten. De bereikbaarheid tijdens de nachtdienst blijft een uitdaging. Leuk hoor, slapen in je eigen bed, maar als ieder moment de telefoon kan gaan voor een visite komt er van slapen niet veel.

Inmiddels ben ik voorbereid op nachtelijk huisbezoek zonder chauffeur; kaart in de auto en stevige Maglite (merk zaklamp, redactie), want straatverlichting is er in het buitengebied niet, laat staan werkende navigatie. En als je ‘s nachts naar het ziekenhuis moet, dan bellen we hier niet alleen een ambulance, maar ook de boot. Binnen 30 minuten is een patiënt op de SEH. Natuurlijk niet zomaar. Ik heb wel eens een gebroken kinderpolsje gespalkt met tongspatels, bij gebrek aan gips.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

We hebben hier goed toegankelijke reguliere zorg, een polikliniek op het eiland, mogelijkheid tot dialyse en fantastische thuiszorg. Toch blijft het nodig om creatief te zijn, stil te staan bij de portemonnee van patiënt en zorgverlener, belasting door reistijd en het risico van een overnachting aan de overkant. Mocht iemand van jullie geïnspireerd zijn geraakt, de kop van Noord Holland heeft een schreeuwend tekort aan huisartsen…

De opleiders tweedaagse

Uit de put met ALOBA DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE

Voor huisartsopleiders is het een begrip: de tweedaagse in congrescentrum Kapellerput te Heeze. Ook dit jaar, op 19 februari, trokken meer dan 120 opleiders daar naar toe om bijgeschoold te worden in het geven van feedback.

(Agenda-Led Outcome-Based Analysis), zoals deze methode genoemd wordt , was voor de meeste opleiders nieuw en door het vele oefenen werd de overgang naar toepassen in de praktijk makkelijk gemaakt.

De inleider was Jonathan Silverman, een autoriteit op het gebied van het geven van onderwijs aan artsen in opleiding. Zijn boek ‘Vaardig communiceren in de gezondheidszorg’ is een van de twee standaardboeken in de huisartsenopleiding. Silverman wist met een geestige lezing en duidelijke voorbeelden van feedback-geven voor een volle zaal de aandacht zeer goed vast te houden en stimulerend te werken.

Bij de evaluaties werd grote waardering uitgesproken voor deze grootse onderwijsbijeenkomst.

Eén van onze AIOS mocht als voorbeeld dienen en dat deed hij met verve : hij had drie verschillende niveaus van zelfreflectie beschikbaar en diverse mensen uit de zaal mochten uittesten hoe hun feedback aankwam. Daarna mochten de opleiders in kleine groepjes oefenen met zelf meegebracht beeldmateriaal. De volgende ochtend kwamen 18 dappere AIOS om feedback op hun consulten te krijgen. Het enthousiasme was groot, zowel bij gevers als ontvangers van de feedback. De ALOBA-methode

31

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Bijzonder bekwaam

ABCDE… enzovoorts DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS, REDACTIELID

In de afgelopen jaren heb ik voor u 16 bijzondere bekwaamheden in een kader gezet. En dat is het aantal waar u zich op dit moment toe moet beperken om bijzonder bekwaam te worden. Want de koek is op. Voor nu, want er wordt nieuwe gebakken, waarover straks meer. Maar wat is het toch fantastisch, dat de Nederlandse huisarts zoveel mogelijkheden heeft om zich, met behoud van zijn volledige huisartsgeneeskundige takenpakket, op één of meer gebieden verder te ontwikkelen! Veel van onze aspirant-aios vertellen in het sollicitatiegesprek al, dat dit ook een reden is, waarom zij voor de specialisatie huisartsgeneeskunde kiezen. En eenmaal in opleiding, zouden veel van hen graag tijdens de opleiding al willen beginnen met een kaderopleiding. Tot voor enkele jaren kon dat ook, maar het NHG heeft er helaas voor gekozen om alleen geregistreerde huisartsen tot deze opleidingen toe te laten. Binnen de opleidingen wordt nu landelijk gewerkt aan het opzetten van differentiaties die aansluiten op de behoefte van veel aios om hun bijzondere bekwaamheden vorm te geven. Hoe dan ook: de opleiding tot en het vak van huisarts zijn door deze ontwikkelingen des te aantrekkelijker geworden! De laatste loot aan de bekwaamheidsboom heb ik u gepresenteerd in het vorige nummer: de kaderhuisarts Bewegingsapparaat. Ik concludeerde, dat die alleen boven de grote rivieren te vinden waren, maar het CHBB-register was nog niet bijgewerkt1: in Valkenswaard, Nederweert en Geulle kunt u ook terecht voor steun en ondersteuning als het bewegen niet meer soepel gaat! En, zoals ik hierboven al aangaf: er is een nieuwe knop aan het uitbotten, om binnenkort een verse groene twijg te worden! 1

32

Dank voor jullie spontane emails om ons hier meteen op te wijzen

Zoals op het NHG-congres in november al aangekondigd, wordt er hard gewerkt aan de Kaderopleiding Spoedzorg. Daarin krijgen de eerste vijf letters van het alfabet een fundamentele rol. En als u al die informatie die ik u met plezier de laatste jaren heb doen toekomen, nog eens van A tot Z wilt doorlezen, dan is daar ons digitale archief: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wie-zijn-wij /op-een-lijn.html

Afscheid van Gerard Benthem

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE

Gerard Benthem, jarenlang de coördinator van de opleiders van de huisartsenopleiding, is met pensioen gegaan. Twee jaar geleden gaf hij de staf van het coördinatorschap over aan Stijn de Vries. Wel was hij nog landelijk bezig met het ontwikkelen van onderwijs voor opleiders.

gegeten en gedronken: er waren speeches en liedjes, en een mooi dankwoord van Gerard. De sfeer was uitstekend. Omdat veel opleiders Gerard nog kennen, willen we graag enkele impressies met jullie delen. Gerard, het ga je goed met je vele plannen voor de toekomst!

Op 29 januari was het dan zover: Gerard nam op zeer originele wijze afscheid van het huisartseninstituut, namelijk door voor zijn collega’s te koken. Een van zijn grote hobby’s is koken en de kookclub van Gerard wilde hem wel helpen om voor meer dan 30 man een voortreffelijke maaltijd voor te zetten. Er werd niet alleen

E-portfolio aios

Maart roert zijn staart? DOOR KATRIEN BOOTS, COÖRDINATOR E-PORTFOLIO EN RAMONA GUERRIERI, TOETSCOÖRDINATOR

In september 2013 ging een zestal aios van start met dit digitale portfolio. Geen boek- en papierwerken meer, geen in te leveren combels maar een portfolio dat op ieder beeldscherm overal toegankelijk is. De afgelopen zes maanden hebben de zes aios, hun opleiders, Katrien als mentor en Ramona als flankerend toetscoördinator, tot grote tevredenheid met het e-portfolio gewerkt. De combels worden, evenals de overige beoordelingsformulieren, digitaal ingevuld nadat de aios een e-mail met daarin een uitnodiging-totbeoordeling-link gestuurd heeft. Ook de toetsgegevens staan online, evenals het Individueel Opleidings Plan (IOP). De opleider en mentor/docent zijn bevoegd om in het portfolio te kijken; ze kunnen hierin niets wijzigen of toevoegen: het e-portfolio kan alleen door de aios

beheerd worden. Ter bescherming van de privacy van de aios is er een kopje ‘kladblok’ dat niet toegankelijk is voor opleider en docent; hierin kan de aios dus dingen kwijt die hij/zij wel wil bijhouden maar (nog?) niet wil delen. Het beperkte aantal kinderziektes is doorgegeven aan de ontwikkelaar van het e-portfolio. Kortom: het belooft een mooie lente te worden met een drietal nieuwe groepen die ook ‘digitaal gaan’. De aios van deze groepen en hun opleiders zijn al op de hoogte gebracht van het bestaan van het e-portfolio en de docenten krijgen momenteel uitleg. Wordt vervolgd. Voor meer informatie: [email protected] [email protected]

33

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Rubriek voor huisartsopleiders

De Lijn van Stijn

Suzie Samveljan (aios Jaar 3) en Marc America (opleider) in Posterholt

DOOR STIJN DE VRIES, OPLEIDERSCOÖRDINATOR

De tweede aflevering van deze rubriek voor opleiders geeft me de kans om een aantal zaken te bespreken waarvan ik denk dat ze interessant en of belangrijk voor jullie.

Think out loud

Het artikel uit de Lancet ‘Inconvenient truths about effective clinical teaching’1 beschrijft een aantal kenmerken van goede leermeesters. Ik vind het een inspirerend stuk en ik heb een van die waarheden als titel van deze paragraaf gekozen. De auteur, Brendan Reilly, beschrijft waarom het belangrijk is om je eigen klinisch denken aan de student duidelijk te maken. Een van de redenen die hij geeft, is dat daardoor duidelijk wordt waarom in een individueel geval wel kan worden gekozen om af te wijken van de richtlijnen. Volgens hem is het vertalen van de resultaten van onderzoek naar de zorg voor de individuele patiënt, de essentie van wat dokters doen. Hij adviseert om dat hardop te zeggen zodat het voor de student inzichtelijk wordt. Een andere reden voor dit advies is het laten zien/horen dat praktische geneeskunde vaak ambivalent en niet rechtlijnig is maar messy. Studenten moeten het probleemoplossende traject van de opleider kunnen volgen, inclusief de misstappen en niet-werkende oplossingen. Het ongemakkelijke van deze waarheid is, dat het van de opleider naast ervaring en zelfvertrouwen, ook bescheidenheid vraagt.

Medewerking aan onderzoek

Ik krijg regelmatig vragen van onderzoekers die zich met huisartsgeneeskundige onderwerpen bezig houden of ik huisartsopleiders weet met wie ze hun onderwerp kunnen bespreken. Dat kan zijn in een focusgroep of iemand vraagt of ik een individuele huisarts/opleider weet die zou willen meewerken. Onderwerpen van die studies waren: ‘efficiënt informatie verzamelen bij breedsprakige chaotische patiënten’, ‘motiverende gespreksvoering’, ‘pluis-niet-pluis’ en ‘zelfsturing door aios’. Zo’n vraag betekent iedere keer een afweging maken tussen het onderwerp van de onderzoeker en het belang van opleiders die het vaak al druk genoeg hebben. Een aanbeveling van Huisartsenopleiding Nederland is dat wij 1

34

vol 370. pag. 705-711, 2007

‘duidelijk communiceren naar opleidingspraktijken dat dit deelname aan klinische onderzoeksprojecten een deel van het opleidingsproces van de aios is’. Ik zou het fijn vinden als opleiders die het leuk vinden om betrokken te worden bij lopend onderzoek, dat aan mij melden. Ik hoef bij een verzoek dan niet door mijn bestand te gaan scrollen op zoek naar welwillende collegae.

Vastleggen waarneemregeling

Wanneer je afwezig bent door vakantie, nascholing of ziekte, wordt de patiëntenzorg waargenomen door een collega huisarts. Deze neemt daarmee de geneeskundige behandelingsovereenkomst (conform de wet WBGO) over. Wanneer een aios in het kader van waarneming patiënten ziet van een andere huisarts, is er alleen sprake van een overeenkomst als de waarneming van de opleider met de andere collega schriftelijk is vastgelegd. Dit is de reden dat een van de erkenningseisen van de RGS (Registratiecommissie Geneeskundige Specialismen, de opvolger van de HVRC) luidt dat ‘een opleider alleen kan worden erkend wanneer er een schriftelijk vastgelegde adequate waarneemregeling is’. Dit is van belang ter bescherming van de aios, de opleider en ook de patiënt. Ik wijs hier op, wetende dat er in jullie praktijken vaak niet voldaan wordt aan deze regel.

HON/HN

H(O)N staat voor ‘Huisartsenopleiding Nederland”. Huisartsopleiding Nederland is opgericht in 2007 met als doel ‘één landelijke huisartsopleiding op acht locaties, met eigen accenten bij de instituten’. De laatste zin is afkomstig van hun website www.huisartsopleiding.nl. Ik wil deze organisatie graag meer onder de aandacht brengen. HON is een samenwerkingsverband van de hoofden van de huisartsenopleidingen en de opleiders (afgevaardigd door jullie organisatie, de LHOV, www.lhov.nl). HON organiseert vele zaken die voor de opleiding van belang zijn. Als je de site nog niet hebt bekeken, dan is mijn advies om dat eens te doen. Onder het kopje ‘huisartsopleiders’ is nuttige informatie voor jullie te vinden.

De gereserveerde opleiderscapaciteit

Een van de taken waar ik minder reikhalzend naar uitkijk, is vertellen aan een opleider dat hij of zij een periode geen aios krijgt. Ik schets in het kort de verschillende belangen die hierbij spelen. De opleider wil graag continuïteit in het opleiden, de aios wil graag kiezen uit verschillende praktijkvormen (solo, groep, dorp, stad) en het instituut wil graag enige reservecapaciteit om op onverwachte situaties (zoals uitval van een opleider) te kunnen reageren. Zoals bekend starten er ieder jaar in maart en in september 36 aios in Maastricht met hun opleiding. Wij kijken bij de samenstelling van bijpassende opleiderscohorten, onder andere naar de bovengenoemde factoren. Daarnaast speelt ook de afstand/nabijheid van de woonplaats van de aios en de opleider een (beperkte) rol. We houden als bovengrens een reistijd van 1 uur aan (enkele reis). De spreiding in woonplaats van de nieuwe aios is onvoorspelbaar is. Binnen een jaar heb ik ervaren dat in de regio zuid 14 opleiders geen aios hadden, maar dat 6 tot 9 maanden later alle opleiders in zuid aan het opleiden zijn (en ik hoop dat zich geen ontkoppelingen voordoen). Plannen is lastig. Ik wil daaraan graag toevoegen, dat we proberen om ‘de pijn’ eerlijk te verdelen. We houden namelijk bij welke mensen gedurende welke periode niet opgeleid hebben. De niet ingedeelde opleiders geef ik door aan Lilian Aarts, onderwijscoördinator van de vakgroep huisartsgeneeskunde. Zij zal de opleider dan vragen of hij/zij een coassistent wil begeleiden in de aios-vrije periode. Zodra wij weten dat iemand geen aios krijgt, dan geven we dat zo spoedig mogelijk (meestal 3 maanden van te voren) aan jullie door.

Opleiderscurriculum

10 april starten we in Urmond met het nieuwe opleiderscurriculum. Zoals bekend zijn we voor de terugkomdagen afgestapt van het onderscheid van opleiders naar ervaring (de blokken). Vanaf april 2014 heeft een opleidergroep eerst docentenoverleg, wat na een pauze wordt gevolgd door begeleide intervisie. De intervisiegroepen (6-7 opleiders met een begeleider) hebben vanaf dan een gemengd ervaringsniveau en, naar we verwachten, ook gevarieerde vragen. We gebruiken de terugkomdagen in de maanden april tot en met juni 2014 ook om een door collega opleiders in den lande goed gewaardeerde EBM-cursus te organiseren. Bas Maiburg heeft jullie hierover al een bericht gestuurd. Vanaf komend september splitsen we de opleiders-terugkomdagen ook naar locatie (Eindhoven en Maastricht) en naar aios-jaar (1 of 3). Ik zal daar van de zomer meer over kunnen vertellen.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

In en uit ‘dienst’

Per 1 maart 2014 zijn gestart: • Mario Kochen, Heerlen • Suzanne Klarenbeek, Elsloo In 2013 zijn gestopt als opleider: • Pieter Wassenberg, Eindhoven • Helmus Suijs, Bakel • Theo Mangnus, Tegelen • Hans Bressers, Breda • Gerard Verhaegh, Helmond • Hans van Gestel, Heeze • Martin Link, Obbicht • Frans Macco, Susteren • Huub Schepers, Bocholtz • Hanneke Hamers, Maastricht

Startclass aios

De eerstejaars aios die in maart zijn gestart, gaan vanaf het begin meedoen met de diensten van de opleider. Om hun beter voor te bereiden op wat er dan van hen gevraagd wordt, is landelijk besloten om een deel van de Startclass Spoedeisende Geneeskunde van Jaar 2 naar de beginperiode van Jaar 1 te verplaatsen. Dat betekent dat de in maart gestarte eerstejaars aios van dinsdag 13 tot en met vrijdag 16 mei de Startclass volgen en dus niet in de praktijk zal zijn. In het tweede jaar volgen er nog 6 dagen Startclass, voorafgaande aan de SEH-stage. Het leergesprek over acute casuïstiek kan mogelijk een andere dynamiek hebben/krijgen als de aios de opleider schoolt in het ABCDE denken, afhankelijk van het kennisen ervaringsniveau van de opleider hierin. Tot een volgende keer! Ik hoor graag jullie opmerkingen en of vragen over deze Lijn, Stijn de Vries, opleiderscoördinator [email protected] T 043-3882993

35

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Interstavendag Huisartsopleiding

‘Innovatie van onderwijs’ DOOR BABETTE DOORN, ORGANISATIE

Wat wordt ons onderwijs van de toekomst? Wie maakt ons wat wijs?

In september 2014 bestaat de Huisartsopleiding in Maastricht 40 jaar. Gestart werd in die tijd met een groep basisartsen die elders in Nederland waren opgeleid. De Faculteit Geneeskunde in Maastricht bestond immers pas vanaf 1974. Bent of kent u huisartsen van dat eerste uur die onder leiding van wijlen They Lemmens en de springlevende Jos op ’t Root de toen nog eenjarige huisartsopleiding volgden in Maastricht?

36

r Ja a r H u i s a

Wie heeft verhalen uit vervlogen tijden?

ts

op

ht

Voor informatie of feedback kunt u mailen naar [email protected]

tric

De dag is bedoeld om elkaar (beter) te leren kennen, van elkaar te leren, te netwerken, te discussiëren, eieren te leggen / uitbroeden en om uit te uitwisselen. Behalve staf wordt per instituut ook een tiental huisartsopleiders uitgenodigd om deze dag bij te wonen. De hoogleraren Huisartsgeneeskunde zijn ook van de partij en we hopen ook enkele hoofden van basiscurricula om het onderwijscontinuüm te versterken.

Gezien het thema ‘innovatie’, koos de voorbereidingsgroep naast de geweldige locatie ook voor prikkelende werkvormen. Geen schoolse zaaltjes met frontaal onderwijs, maar marktkraampjes en ‘denktank’ capsules waarin gediscussieerd kan gaan worden. We gaan elkaar bestoken met vragen waarom we dingen doen zoals we ze doen en wat het oplevert. We gaan elkaar onze beste waar aanprijzen, vermarkten. We zijn erg benieuwd wat didactisch nieuw/vernieuwend is, niet alleen op technologisch vlak, maar ook inhoudelijk, logistiek of qua vorm. De relevante projecten van ‘onderzoekers van onderwijs’ willen we ook aan bod laten komen.

as

Ieder jaar wordt de zogeheten interstavendag georganiseerd voor alle medewerkers (=staf) van alle Huisartsopleidingen in den lande. De organisatie wordt door de opleidingen om toerbeurt georganiseerd. In 2014 is Maastricht weer aan de beurt. Op donderdag 2 oktober 2014 is deze interstavendag. Gekozen is voor een passende, goed bereikbare en stimulerende locatie: het Evoluon in Eindhoven. Thema dit jaar is ‘Innovatie van onderwijs’.

leidi n g M

a

Laat het ons weten! Het eindejaarsnummer van 2014 proberen we dan een themadeel over het 40-jarig bestaan samen te stellen. We zoeken verhalen, anekdotes maar ook beeldmateriaal. Neemt u s.v.p. contact op via: [email protected] of bel 043-3882151 (Babette Doorn) of het algemeen secretariaat (sinds 1975!) (Ine Siegelaer) 043-3882302.

In de media

Een Lintje voor Rob Keijzer

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE

In januari kreeg onze voormalig medewerker (in dienst in 1996) Rob Keijzer een Lintje. Het hoe en waarom kunt u lezen in onderstaand nieuwsbericht van Omroep Venray1. Rob en zijn vrouw Lili, allebei zeer bevlogen docenten, werkten jarenlang bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht.

Koninklijke onderscheiding voor huisarts Rob Keijzer uit Ysselsteyn

Burgemeester Hans Gilissen heeft de heer Rob Keijzer uit Ysselsteyn een Koninklijke onderscheiding uitgereikt. Hij is benoemd tot Ridder in de orde van Oranje Nassau. Rob Keijzer is een enthousiaste gedreven huisarts die gedurende zijn 33-jarige carrière zeer betrokken was bij zijn patiënten, maar vooral ook bij de gemeenschap in Ysselsteyn. Rob Keijzer was een groot pleitbezorger, tot in Den Haag aan toe, voor de huisartsen op het platteland. Hij zette zich jarenlang vol overgave in voor de leefbaarheid in

de dorpsgemeenschap. Of het nu was voor de jongeren van de Jera of de ouderen van De Smidse. Met compassie was hij betrokken bij andere medewerkers in de zorg, als universitair- en praktijkdocent voor toekomstige artsen en verpleegkundigen. Hij was actief bestuurder van Cohesie (huisartsenorganisatie) en van de landelijke koepel van apotheekhoudende huisartsen.Als bestuurder was hij voortdurend bezig met motiveren, stimuleren en afstemmen met andere zorgorganisaties om de zorg voor de patiënt verder te verbeteren. In Ysselsteyn heeft hij zich sinds 2006 ingezet voor de oprichting van 't Zorghuus, een woon-zorgcomplex voor dementerende bejaarden en mensen met een verstandelijk en/of meervoudige beperking. Mede door zijn inspanning is dit unieke burgerinitiatief gerealiseerd in 2013. Een organisatie die grotendeels draait op vrijwilligers en die enorm belangrijk is voor de Ysselsteynse gemeenschap.

1 http://www.omroepvenray.nl/nieuws/2014/01/17/koninklijkeonderscheiding-voor-huisarts-rob-keijzer-uit-ysselsteyn

37

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Gezondheidsrechterlijke kwesties

Heeft een patiënt ook plichten? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE

Inleiding

Op 26 maart 20131 heeft het Centraal Tuchtcollege in Den Haag een huisarts een waarschuwing opgelegd omdat hij een diabetes mellitus type I patiënt, die zich niet wenste te laten controleren en niet op het spreekuur kwam, wel insuline voorschreef. Vanaf 2000 tot aan zijn overlijden op 7 januari 2009 is betrokkene nooit gezien door de arts of zijn POH. De vorige huisarts had geen informatie overgedragen en de patiënt heeft nooit gereageerd op oproepen (voicemail, briefje in de brievenbus, briefjes bij de medicatie) om zich te laten controleren. Ook kreeg de huisarts geen brieven van specialisten of diabetes verpleegkundige. De patiënt kwam wel jaarlijks zijn griepspuit halen en hij nam insuline welke hij kreeg door middel van herhaalrecepten die door de huisarts werden gefiatteerd. De huisarts werd aangeklaagd door de Inspectie nadat deze geïnformeerd was door de forensische arts die betrokken was bij de lijkschouw en een verklaring van natuurlijk overlijden af heeft gegeven. Deze casus roept tal van vragen op. Hoe zit het met de verantwoordelijkheidsverdeling? Wat mag je van een patiënt verwachten? Hoe zit het met de zorgplicht van de huisarts? Wat zijn de plichten van een patiënt? Shared Decision Making (SDM) en Zelf Management (ZM)? Respecteren van de zelfbeschikking en autonomie van de patiënt? Is er door de huisarts proportioneel behandeld? In dit stukje zal nader ingaan worden op de plichten van een patiënt, wat we mogen verwachten van een patiënt en hoe het dan zit met de verantwoordelijkheidsverdeling en aansprakelijkheid?

Goed patiëntschap

Er zijn veel rapporten verschenen over rol van de patiënt in de spreekkamer met zijn rechten en plichten2, hieruit zijn de volgende 3 verantwoordelijkheden te onderscheiden: 1 2

38

 TG C2012.093, 26 maart 2011 (zie ook RTC Zwolle 023/2011, 12 januari C 2012, die in eerste aanleg de klacht ongegrond heeft verklaard). Sinds 2007 onder andere: Signalement ‘Goed patiëntschap’, Meer verantwoordelijkheid voor de patiënt, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg(RVZ) 2007, Vertrouwen in de spreekkamer , RVZ februari 2008, Geven en nemen in de spreekkamer, veranderende verhoudingen, RVZ 2009, Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer: juridische aspecten, Prof. Mr. J. Legemaate, februari 2013, Gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt- normatieve achtergrond, achtergrond studie 2013, centrum voor Ethiek en Gezondheid

• het in acht nemen van algemeen geldende omgangsvormen • het na komen van zakelijke verplichtingen • het meewerken door de patiënt aan de behandelrelatie en het behandelresultaat

Algemeen geldende omgangsvormen

Het uitgangspunt is respectvolle bejegening. Concreet betekent dit geen schade toebrengen aan de hulpverleners, geen agressie. Agressief gedrag dat voortkomt uit een ziekte valt hier niet onder. Aanhoudend agressief gedrag is een gewichtige reden om de behandelrelatie op te zeggen3. Minder schadelijk dan agressie is claimend gedrag, maar ook dit is niet acceptabel. Als zodanig is claimend gedrag niet te verbieden maar de zorgverlener is op grond van de WGBO gehouden aan de voor hem geldende professionele standaard; niet minder, maar ook niet meer. Ook afspraken nakomen valt onder algemeen geldende omgangsnormen en frequente no-shows kan de behandelrelatie schaden4.

Zakelijke verplichtingen nakomen

De WGBO vermeldt de betalingsplicht expliciet in artikel 7:461 BW, echter door de zorgverzekeringswet betaalt de patiënt de zorgverzekeraar een premie inruil waarvoor hij zorg ontvangt. Vele patiënten onttrekken zich echter aan deze zorgverzekeringsplicht5. Wanbetalers verliezen hun recht om van zorgverzekeraar te wisselen. In relatie hiermee wordt sinds 2006 fraude met verzekeringspasjes tegengegaan door invoering van een identificatieplicht, zonder geldige legitimatie kan behandeling geweigerd worden als er geen sprake is van spoed.

3 4

5

Zie ook Op één lijn 40, 2e uitgave 2011, Mag een arts een patiënt weigeren of uit de praktijk zetten? Uit een onderzoek in 2002 bleek 14% van de polikliniek bezoekers de afspraak niet na te komen. Na invoering van een no-show tarief daalde dit percentage naar 8% in 2004 Op dit moment is er een betalingsachterstand van bijna een miljard euro, ruim 1/3 van het totale huisartsen budget in de zorg. Er wordt geschat dat 120.000 patiënten nog nooit een zorgpremie betaald hebben. Iedere maand loopt het te kort met 20 miljoen op (bron CBS).

Meewerken aan behandelrelatie en behandelresultaat

Terug naar de casus

Goede wederzijdse informatieoverdracht is essentieel voor het slagen van een behandeling, dit wederzijdse zit ook in de eis van ‘Informed Consent’ en de informatieplicht van de arts. De patiënt moet meedenken en meebeslissen, maar ook adviezen opvolgen en meewerken wil er sprake zijn van SDM en ZM. Het veronderstelt een actieve rol van de patiënt. Maar hier zit ook een probleem, het vergt bepaalde competenties om dit te doen en niet iedere patiënt zal hierover beschikken6. Dit maakt het lastig om juridische consequenties te verbinden aan het niet nakomen van ‘goed patiëntschap’. Dit zou pas mogelijk zijn als de patiënt de hulpverlener welbewust verkeerd informeert over een gevolgde behandeling7, medicatiegebruik8 of middelengebruik9, op een daartoe gerichte vraag. Daarnaast heeft de patiënt ook het recht een deel of geheel behandeling te weigeren. In het uiterste geval kan de behandelovereenkomst worden opgezegd als de patiënt zo weinig medewerking verleent, dat elke behandeling zinloos wordt.

Hoe dan verder als arts? In dit geval was er niets bekend van de patiënt, er was geen dossier van zijn vorige huisarts overgedragen, er was en kwam geen informatie uit de tweede lijn. Over de zakelijke verplichting is weinig bekend, het niet reageren op telefoontjes, briefjes en huisbezoek is weinig respectvol van de patiënt en past niet in goede omgangsvormen, maar is niet gewichtig genoeg om de behandelrelatie te beëindigen.

Ook deze verplichting staat in de WGBO vermeld in artikel 7: 452 BW, ‘de patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst behoeft’. Hier is veel ruimte voor invulling.

Het streven zal echter zijn door communicatie en informatie de eigen verantwoordelijkheid en therapie van de patiënt te stimuleren, ook in het belang van patiëntveiligheid; artikel 7:452 schept slechts een morele, niet afdwingbare verplichting, die in het uiterste geval leidt tot het ontbinden van de behandelrelatie. Een minder vergaande optie is het bijstellen van het behandelplan waardoor de patiënt mogelijk wel aan zijn verplichtingen zou kunnen voldoen, dit kan echter alleen met toestemming en in samenspraak met de patiënt. Dat naleving van de verplichtingen niet alleen een individueel belang voor de patiënt betekent, maar ook een collectief belang. Een betaalbare en voor iedereen toegankelijke zorg, maakt dat er gezocht wordt naar maatregelen om goed patiëntschap te stimuleren. Dit gebeurt in de vorm van ondersteunen tot afdwingen binnen een toetsingskader vastgelegd in het Signalement van de RVZ uit 2007. SDM is een middel om het verkrijgen van een Informed Consent te faciliteren en de kwaliteit ervan te verbeteren10. 6 Het signalement van 2007 spreekt van ‘Patiënten variëren van mondige regisseurs tot stille volgers’ 7 Voorbeeld, al eerder IVF behandeling gehad en dit verzwijgen 8 Medicatie niet nemen terwijl wel geïndiceerd 9 Voorbeeld: roken terwijl gecontra-indiceerd bij bepaalde behandelingen (implantaten) 10 Legemaate 2013; Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer juridische aspecten.

De eerste reactie na het lezen van de casus zal zijn dat het mede te wijten is aan de patiënt dat het zo is afgelopen en dat de dokter zijn best heeft gedaan en verder geen blaam treft. Dat vond ook het regionaal tuchtcollege in Zwolle. De patiënt wilde niet en reageerde ook niet op briefjes en telefoontjes en een huisbezoek.

op één lijn 48

1 e u i tgav e 2 0 1 4

Het derde aspect betreft het meewerken aan de behandelrelatie. Betrokkene nam wel zijn insuline en vanaf 2004 zijn griepvaccinatie, maar verder liet hij het hierbij. Van SDM en ZM was geen sprake, er was geen contact geweest. Ook vond het Centraal tuchtcollege het aantal pogingen dat de praktijk had ondernomen, onvoldoende. Er konden maar enkele pogingen worden aangetoond. Pas als er voldoende en adequate pogingen waren ondernomen om de patiënt te bereiken en er voldoende gewaarschuwd was voor de risico’s van zijn ziekte en de daarmee samenhangende regelmatige gezondheidscontroles en de patiënt weigert dan nog, dan pas mag de arts concluderen dat het een weloverwogen keuze van de patiënt is geweest. In voorkomende situaties dus niet volstaan met een briefje met het verzoek om contact op te nemen en alle contact pogingen noteren in het dossier. Wel een brief sturen (NHG patiëntenbrief) waarin het belang van het contact opnemen wordt vermeld evenals de gezondheidsrisico’s van het niet adequaat controleren van het ziektebeeld. Eventueel in samenspraak met de apotheek bij het ophalen van de medicatie de confrontatie aangaan. In het uiterste geval besluiten dat dit een gewichtige reden is om de behandelrelatie te beëindigen. In de ideale wereld, in een SDM situatie, met een wilsbekwame patiënt, had deze patiënt, na zeer goed voorgelicht te zijn door zijn behandelaar, deze beslissing mogen nemen en zou daar dan ook zelf verantwoordelijk voor zijn geweest, nu blijft een deel van die verantwoordelijkheid op de behandelaar rusten en levert die aansprakelijkheid een waarschuwing op. Hoeveel patiënten heeft u, die braaf hun medicatie herhalen, maar zich niet laten controleren?

39

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht [email protected] www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl

Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.