Veranderende opvattingen over onderzoek naar grote ongevallen en rampen
Oorzaak of verantwoordelijkheid? John Stoop en Piet van Beek
John Stoop is veiligheidskundige en werkt als consultant voor Kindunos Veiligheidskundig Adviesbureau te Gorinchem.
Piet van Beek is veiligheidskundige en auditor bij de afdeling Industriële Veiligheid van TNO MEP te Apeldoorn.
Grote ongevallen en rampen die de laatste jaren in Nederland hebben plaatsgevonden – de Bijlmerramp, het ongeluk met de Hercules op de vliegbasis Eindhoven, de ontploffing van de vuurwerkfabriek in het centrum van Enschede en de nieuwjaarsbrand in Volendam – hebben een grote maatschappelijke weerslag gehad. Hadden ze voorkomen kunnen worden? Wanneer is een risico nog maatschappelijk aanvaardbaar? Hoe is het gesteld met het veiligheidsbeleid? En ook: wie kan verantwoordelijk gesteld worden? Deze en andere vragen hebben gevolgen voor de rol van onafhankelijk onderzoek naar ongevallen. Ongevallenonderzoek staat sterk in de belangstelling bij beleidsontwikkelingen in de veiligheid. Na een periode van kwantificeren van risico en het bepalen van toelaatbare grenswaarden als maatstaf voor de veiligheid, komen oorzaken en verantwoordelijkheden in de aandacht. De overheid zal binnenkort een wet aannemen die voorziet in een raad die onafhankelijk onderzoek zal doen naar grote ongevallen en rampen in álle sectoren. De traditionele scheiding tussen categorieën ongevallenonderzoek vervaagt daarmee. Er komen nieuwe spelers in het veld en men richt zich meer en meer op de afhandeling en nasleep van grote ongevallen. Het navolgende betoog benadrukt dat een exclusieve rol voor onafhankelijk en diepgaand ongevallenonderzoek gewaarborgd moet blijven en dat deze rol in een eigen vorm moet worden ondergebracht. In dit eerste overzichtsartikel gaan de auteurs in op algemene kenmerken van ongevallenonderzoek, de categorie, rolverdeling en positie. In een volgende aflevering van de NVVK-info wordt ingegaan op de stappen die men kan onderscheiden, methoden en technieken die in een onderzoek aan de orde komen, de benodigde deskundigheid en de rol die veiligheidskundigen in een dergelijk onderzoek kunnen spelen. De serie wordt besloten met het bespreken van de praktische gang van zaken rond het onderzoeken van een beperkt aantal grote ongevallen die recent zijn voorgevallen, waarbij ook de casuïstiek c.q. databanken betrokken worden. Daarbij zal aan de orde komen welke bijdrage diepgaand onderzoek naar ongevallen aan het voorkomen daarvan kan leveren.
een ongeval wordt tot op heden afgemeten aan grenswaarden of streefwaarden. Er is ook een ‘verwaarloosbaar’ risico dat uit overwegingen van risicobeleid níet wordt beschouwd. Na met name Enschede is dat ‘verwaarloosbare’ risico echter in discussie gekomen. Vanuit kringen van brandweer, hulpverlening en crisismanagement is verweer gekomen tegen de bovenomschreven ‘probabilistische’ benadering. Men stelt er een ‘deterministische’ benadering tegenover, waarbij de kans op een ongeval niet
Een raad die onafhankelijk onderzoek zal doen naar grote ongevallen en rampen in álle sectoren relevant meer is, maar de maatschappelijke aanvaardbaarheid van de gevolgen ervan. De situatie ná het ongeval is bepalend voor deze belanghebbenden. De gevolgen van het ongeval, de bestrijding daarvan, de nazorg en nasleep staan daarbij centraal. Qua risicobeleid rond grote infrastructurele projecten, zoals de Groene-Harttunnel voor de HSL Zuid, de uitbreiding van Schiphol en de bouw van de Westerschelde Oever Verbinding, gaat de overheid onder invloed van deze maatschappelijke veranderingen over van een strikte probabilistische benadering naar een meer ‘causale’ benadering. Op deze wijze wordt meer recht gedaan aan verlangens van nieuwe spelers in het veld van de maatschappelijke aanvaardbaarheid van risico’s: hulpverlening, publiek, bestuur en pers. Hierbij komt een samenspraak op gang tussen diverse ministeries, regionale en lokale bestuurders.
Veranderend risicodenken Ongevallen zijn in te delen in een aantal categorieën, onderscheiden naar frequentie en gevolgen. De frequentie kan hoog en laag zijn, de gevolgen kunnen gering en groot zijn. Uit de literatuur is een standaardindeling bekend in twee hoofdtypen, de zgn. grote kans/kleine gevolgen en kleine kans/grote gevolgen. Het al dan niet toelaatbaar zijn van het gebeuren van 6
Door deze verschuiving van aandacht naar de gevolgen komt er ook meer aandacht voor de nazorg en nasleep van ongevallen. Dit leidt tot twee ontwikkelingen: de oprichting van slachtofferverenigingen en de verbetering van traumazorg. Internationaal ontstaan in alle vormen van transport slachtofferverenigingen: in de
Oktober 2002
USA/Canada vooral in de luchtvaart, in Europa in de scheepvaart (passagiersferries) en in vrijwel elk Europees land in het wegverkeer. Zij zijn te vergelijken met het ontstaan van mondige en actieve groeperingen vanuit de arbeiderse beweging in het tweede deel van de 19 eeuw en de opkomst van de milieubeweging in de jaren zestig van de vorige eeuw. In slachtofferverenigingen is een duidelijk herkenbare groep van hooggeschoolden zichtbaar, zoals ook drukkers en diamantbewerkers het voortouw hadden bij de arbeidsveiligheiddiscussie in de e 19 eeuw. Mede naar aanleiding van de Bijlmer, Hercules, Enschede en vooral Volendam is de aandacht voor de medische zorg en traumabegeleiding na grote ongevallen toegenomen. De aandacht richt zich op een optimale benutting van het ‘Gouden Uur’ door verbeteren van de spoedeisende hulp en de maximale schaal waarop adequaat hulp verleend kan worden. Het benoemen van een ‘Maatramp’ geeft aan welke grenzen er zijn aan de prestaties die bij een ramp in redelijkheid van regionale hulpverleningsorganisaties mogen worden verwacht. Opschaling door regionalisatie en integratie van hulpverlenende disciplines moeten de nazorg versterken. Het concept van de Integrale Veiligheidsketen van het Ministerie van BZK vormt een aanvulling op de risicobegrippen uit de nota Omgaan met Risico’s van VROM en de normering van Verkeer en Waterstaat.
tot een sterke reductie van het aantal ongevallen van het type grote kans/kleine gevolgen. De cumulatieve schade van de resterende ongevallen kan voor een sector als geheel echter nog aanzienlijke gevolgen hebben. Er is dan ook omwille van preventie een tendens om de aandacht uit te breiden naar incidenten, ongewenste voorvallen en gebeurtenissen voordat deze tot schade en letsel hebben kunnen leiden. In hoogwaardige sectoren is er aandacht voor transparantie van operationele processen, het identificeren van prestatie-indicatoren en het nauwkeurig vaststellen van verantwoordelijkheden.
Onderzoekscategorieën
Buiten de transportwereld worden ad-hoc commissies ingesteld voor onderzoek naar rampen die de samenleving schokken en ontwrichten. Men denke aan de instelling van de Commissie Oosting na de vuurwerkramp in Enschede of de Commissie Van Kemenade na de Nieuwjaarsbrand in Volendam. We spreken van een ramp, wanneer de gevolgen van een omvang zijn die op korte termijn het hulp- en herstelvermogen van de samenleving te boven gaan. Door een dergelijk ongeval komen structurele tekorten in de veiligheidszorg en -borg in de samenleving tot uitdrukking. De belangen kunnen dan zo groot worden dat een onafhankelijke ad hoc onderzoekscommissie wordt ingesteld om zo snel mogelijk helderheid te verkrijgen, zodat de maatschappelijke onrust weggenomen kan worden.
Na een ongeval is er behoefte aan onderzoek naar de oorzaak. Zonder dat kunnen immers geen maatregelen genomen worden om een ongeval in de toekomst te voorkomen. Wanneer niet volstaan kan worden met het beoordelen van de toelaatbaarheid van een activiteit door toetsing aan de grenswaarden voor risico, moet men overgaan op het beheersen en zonodig terugdringen van het risico. De aandacht richt zich op het trekken van lering, het doen van aanbevelingen en nemen van maatregelen. Niet alleen ongevallen zelf zijn onder te verdelen in diverse categorieën, ook het onderzoeken van ongevallen blijkt in categorieën ingedeeld te kunnen worden. Kleine bedrijfsongevallen met gevolgen die zich beperken tot de direct betrokkenen, worden in het algemeen niet of nauwelijks onderzocht. Geleden schade wordt in een schaderegeling gecompenseerd. Als ze wel onderzocht worden, gebeurt dit meestal door degenen die direct verantwoordelijk zijn voor het proces, bedrijf of organisatie waar de ongevallen zich hebben voorgedaan. In hoogwaardige industriële sectoren heeft de bemoeienis van het bedrijfsmanagement geleid
Oktober 2002
Grote ongevallen met gevolgen die buiten de kring van direct betrokkenen in de eigen sector aandacht krijgen, worden van oudsher onderzocht door deskundige commissies of raden die per sector georganiseerd zijn. Dit type ongevallenonderzoek heeft in de transportwereld een hoge vlucht genomen in de vorm van permanente onafhankelijke onderzoeksraden, zoals de Raad voor de Transportveiligheid, die publiekelijk verslag doen. In andere sectoren, zoals de chemie, offshore en kernenergie, blijft de lering die getrokken wordt veelal binnen de beperkte kring van professioneel betrokken bedrijven, heeft de organisatie geen permanent karakter of wordt het resultaat niet openbaar gemaakt op grond van vertrouwelijkheid, zoals bij defensieongevallen.
De belangen kunnen zelfs zodanig zijn dat een onafhankelijke commissie, gericht op waarheidsvinding, geen oplossing meer kan bieden. De verhoudingen kunnen dermate verstoord worden, dat het vertrouwen van het publiek in het openbaar bestuur geschaad is, zodat uiteindelijk een politieke ingreep onvermijdelijk wordt. Dit is de categorie van een Parlementaire Enquête, een onderzoek waarbij verantwoor7
ding wordt afgelegd op het hoogste politieke en bestuurlijke niveau.
Een verschuivende rolverdeling Waren vroeger – zoals hierboven beschreven – de rollen helder en de spelregels per sector duidelijk, tegenwoordig is er sprake van een vervagen van grenzen en het ontstaan van mengvormen van ongevallenonderzoek. Dit wordt veroorzaakt door de veranderende rolopvattingen
Rapporten zijn slecht toegankelijk en het geheugen van mensen en organisaties is beperkt
van de overheid, het bedrijfsleven en de ongevallenonderzoeken zelf. Als gevolg van een terugtredende overheid vindt een verschuiving van onderzoeksverantwoordelijkheden plaats. Dit gebeurt op bedrijfsniveau door introductie van het begrip ‘maatschappelijk verantwoord ondernemen’. Op sectorniveau heeft in Nederland het onafhankelijk en deskundig onderzoek vorm gekregen door het instellen van Zelfstandige Bestuurs Organen, zoals de Raad voor de Transportveiligheid en binnenkort zelfs een multi-sectorale raad. Daarnaast verleggen de voorheen ‘klassieke’ transportongevallenraden hun aandacht ook naar buiten de transportsector. De raden in Zweden en Finland hebben formeel een bredere onderzoeksmissie, terwijl andere raden incidenteel hulp verlenen bij ongevallen buiten de transportsector. Nederland zal het derde land ter wereld zijn met een multi-sectorale raad op wettelijke grondslag. Internationale harmonisatie van dit beleid krijgt vorm door Europese Richtlijnen voor het verplicht instellen van nationale transportongevallenraden in luchtvaart, scheepvaart en spoorwegen. Nederland gaat met de multi-sectorale raad verder dan de Europese Richtlijnen, die op hun beurt nog vorm moeten krijgen. Het vervagen van grenzen tussen sectoren en ontstaan van mengvormen in onderzoeksverantwoordelijkheid speelt zich af op twee vlakken: tussen kleine en grote ongevallen, en tussen grote ongevallen en rampen. Op het grensvlak tussen kleine en grote ongevallen zijn twee vraagstukken van belang voor onafhankelijk ongevallenonderzoek: - bedrijfsaansprakelijkheid en -verantwoordelijkheid en - beschikbaarheid en toegankelijkheid van vertrouwelijke gegevens. Allereerst speelt het vastleggen van aansprake8
lijkheid en verantwoordelijkheid tussen zakelijk betrokkenen in productieketens, zoals ontwerpers, fabrikanten, sub-contractors, co-makers, publiek-private samenwerkingspartners en counterparts. Het gaat om onderwerpen als doorberekening van kosten, vastleggen van verantwoordelijkheden en borgen van veiligheidsaspecten tussen levensfasen van systemen. In het al dan niet opvolgen van aanbevelingen uit onafhankelijk onderzoek door bedrijfsleven en overheid overheersen kostenefficiëntie- en beleidsoverwegingen in het risicobeoordelingsproces. Dit kan leiden tot situaties waarin onafhankelijk onderzoek de feiten en falen na een groot ongeval helder in beeld brengt, maar door het afwegen van veiligheid tegenover economie de op het onderzoek gebaseerde aanbevelingen niet in de praktijk doorgevoerd worden. Het gevolg kan zijn dat een ramp zich moet herhalen voordat er uiteindelijk adequate maatregelen worden getroffen. Het tweede vraagstuk richt zich op de beschikbaarheid en toegankelijkheid van vertrouwelijke gegevens. Het richt zich op het verzamelen en analyseren van bedrijfsinformatie als incidenten, verstoringen en andere veiligheidsprestatieindicatoren die bij ongevallenonderzoek van groot belang zijn. In reguliere situaties is deze informatie van belang voor het verbeteren van de bedrijfsvoering rond kwaliteit van dienstverlening, fleet management, onderhoud, bedrijfszekerheid of incidentanalyse. Deze ontwikkeling wordt mogelijk gemaakt door dataregistratie aan boord van voertuigen in de vorm van ‘black boxes’. Tevens kunnen databanken waarin jarenlang wereldwijd ongevalinformatie op vertrouwelijke wijze is opgeslagen, van bijzonder groot nut zijn. Immers, rapporten zijn slecht toegankelijk en het geheugen van de mensen en organisaties is beperkt. In geval van een groot ongeval speelt de informatieverstrekking naar slachtoffers, pers en publiek een belangrijke rol. Openbaarheid van bestuur gaat uit van een wettelijk recht op inzage in alle beschikbare gegevens. Dit staat op gespannen voet met het vertrouwelijke karakter van bedrijfsgegevens en mogelijk juridische consequenties voor direct betrokkenen. Een onafhankelijke onderzoekscommissie komt in het spanningsveld terecht tussen bedrijfsbelang en publiek belang. Hoe gevoelig dit vraagstuk ligt blijkt uit de uitspraak van de Raad van State over het vrijgeven van veiligheidsrapporten over de Noord-Zuidlijn. De Raad deelde de vrees van de gemeente Amsterdam dat aannemers de prijs zouden kunnen opdrijven wanneer technische veiligheidsgegevens aan buurtbewoners bekend gemaakt zouden worden en verbood de openbaarmaking. Het is daarom van groot belang dat een onafhankelijke Ongevallenraad het wettelijk recht van toegang tot alle gegevens heeft.
Oktober 2002
ten dan ook voor uitbreiding van het begrip ‘ramp’. De institutionele consequentie zou een permanente parlementaire enquêtecommissie zijn die alleen ‘rampen’ onderzoekt. Het onafhankelijk onderzoek van grote ongevallen komt hiermee in een spanningsveld terecht tussen waarheidsvinding en verantwoordelijkheden. Enerzijds is voor waarheidsvinding en bevredigend verklaren van grote ongevallen omwille van preventie een hoge mate van deskundigheid vereist, anderzijds leidt de koppeling naar het onderzoeken van bestuurlijke verantwoordelijkheden tot een vermenging met schuld en aansprakelijkheid, los van oorzaak en preventie. De voertuigbestuurder wordt zo als schuldige vervangen door de landsbestuurder als schuldige.
Wie is hier verantwoordelijk?
Op het grensvlak tussen grote ongevallen en rampen spelen vraagstukken van een andere aard: - een verschuiven van de aandacht naar de nazorg en nasleep, en - een vermenging met bestuurlijke verantwoordelijkheidstoedeling. Na een aantal rampen is in Nederland de belangstelling voor nazorg en nasleep van deze gebeurtenissen sterk toegenomen. Er ontwikkelt zich een publieksbeeld waarin overheden, brandweer, hulpverlening en rampenbestrijding tekort schieten in vakbekwaamheid, slagkracht en voorbereiding. Het optreden van deze betrokkenen wordt vooral geanalyseerd vanuit een bestuurlijk-organisatorische optiek en gemeten langs juridische maatstaven. Het gevaar dreigt dat het vinden van de oorzaken die tot het ongeval hebben geleid, en het opstellen van aanbevelingen op grond van technischanalytisch onderzoek op de achtergrond raakt. Bij rampenonderzoek is het stellen van de vraag naar bestuurlijke verantwoordelijkheid veel meer naar voren gekomen. Hiermee treedt een devaluatie op van het eerder omschreven begrip ‘ramp’: een ongeval in het publieke domein kent bestuurlijke betrokkenheid, wat leidt tot vragen rond verantwoordelijkheid, wat vervolgens leidt tot een bestuurlijke crisis. Ook grootschalige gebeurtenissen van niet-technologische aard kunnen rampzalige gevolgen hebben en leiden tot een bestuurlijke crisis. Zodoende kunnen alle grotere gebeurtenissen, ongeacht hun oorzaak, leiden tot een bestuurlijke crisis en zijn dus een ramp. Rampendeskundigen pleiten op bestuurskundige argumen-
Oktober 2002
In beide ‘mengvormen’ dreigt de kwestie van de private, publieke, bestuurlijke en institutionele aansprakelijkheid het technisch-analytisch onderzoek naar de oorzaak van een ongeval of ramp te vertroebelen. Er is onduidelijkheid ontstaan over doelstelling, afbakening van het werkterrein, werkwijze en verantwoordelijkheden.
Eigenheid van ongevallenonderzoek Door de verschuiving in opvatting over het uiteindelijke doel van onderzoek naar grote ongevallen en rampen is de rol en positie van het onafhankelijk ongevallenonderzoek veranderd. Onafhankelijk ongevallenonderzoek heeft echter een ‘eigenheid’ en kenmerken waardoor dit zich in het politieke en maatschappelijke spanningsveld kan handhaven. Deze kenmerken laten zich omschrijven als a. selectief, b.methodisch, c. deskundig en onafhankelijk.
De voertuigbestuurder wordt als schuldige vervangen door de landsbestuurder Ad a. De onderzoeksraden bepalen zelf welke ongevallen ‘onderzoekbaar’ zijn. Doel van het onderzoek is het trekken van lering en het voorkomen van vergelijkbare ongevallen. De onderzoeken sluiten nadrukkelijk de schuldvraag buiten en zijn ‘kleurloos’ voor wat belangen betreft. Het gaat om waarheidsvinding en preventie. Daarom zijn niet alle ongevallen interessant en is er geen verplichting alles te onderzoeken. Het gaat om het herkennen van patronen, trends, faalmechanismen en -omstandigheden met een structurele achtergrond. Het identificeren en aanpakken van systematische tekortko9
mingen in producten, processen, procedures, regelingen en organisaties staan centraal. Er kan lering worden getrokken op sectoraal niveau in plaats van op individueel bedrijfsniveau. De raden nemen ook niet de reguliere taak over van de overheid in het trendmatig volgen van beleidsontwikkelingen of het houden van toezicht op een sector. Ook zijn zij er niet voor om uitsluitend ongevallen met grootschalige gevolgen en rampen te onderzoeken. Deze behoeven immers niet representatief te zijn voor het functioneren van het systeem waarin ze zich voordoen. Ad b. Ongevallenonderzoek is een activiteit die op wetenschappelijke grondslag is gebaseerd met uniforme methodologische begrippen en een breed scala aan methoden en technieken. Het onderzoek heeft eigen kenmerken die helder te onderscheiden zijn van ander weten-
Het leren uit gebleken gebreken was en is een ‘core competence’ van ons vakgebied
schappelijk onderzoek. In het Engels is dit onderscheid goed aan te geven met het verschil tussen ‘research’ en ‘investigation’. Ongevallenonderzoek is gebaseerd op principes van casestudy methodologie en maakt uitgebreid gebruik van inductieve methoden. In de andere categorieën ongevallenonderzoek wordt deze methodologische ‘eigenheid’ niet altijd voldoende onderkend. Er begint zich een wereldwijde harmonisatie af te tekenen in het onafhankelijk onderzoek door het hanteren van een uniform conceptueel model en het uitwisselen van ervaringen.
Hiltra • Fabrikant van opslagsystemen voor (brand) gevaarlijke stoffen • Hoofdverdeler voor FLADAFI Materiaal-, Kantoor- en Toiletcontainers • Hoofdverdeler voor HUGHES Oog- en nooddouchesystemen Nu onze complete catalogus online
w w w . h i l t r a . c o m Of bel 0342
10
- 40 41 60 voor gratis toezending
Ad c. Van oudsher worden deskundigen die in onderzoeksraden zitting nemen, gerekruteerd uit de disciplines en sectoren waar zij hun professionele scholing hebben gehad en hun praktijkervaring hebben opgedaan. Ook ervaren academici als hoogleraren vormen een bekende doelgroep voor rekrutering. De gedachte achter rekrutering uit deze categorieën is dat de betrokkenen vrij van zakelijke en politieke belangen en onafhankelijk van een carrièreperspectief kunnen optreden. Tegenwoordig wenst men ook de onafhankelijkheid van overheid en andere institutionele belangen te waarborgen door de organisatie met een permanente status onder te brengen in een zelfstandig bestuursorgaan en wettelijke garanties te geven voor haar functioneren. Op kritische onderdelen van het onderzoeksproces worden de raden in de meeste landen ondersteund door een eigen, hoogwaardig toegerust stafbureau om onafhankelijk te kunnen optreden in de verschillende wetenschappelijke en sectorale kennisnetwerken. In de rol van waarheidsvinding heeft onafhankelijk ongevallenonderzoek een positie tussen bedrijfs- en overheidsbelangen in een bepaalde sector en het publieke belang. De missie is gericht op waarheidsvinding en lering binnen en tussen sectoren. Deze missie vereist een specifieke deskundigheid, een onafhankelijke positie alsmede wettelijk geregelde rechten en plichten die niet door andere – belanghebbende – partijen kunnen worden overgenomen.
Tot slot: de rol van veiligheidskundigen Voor het onderzoeken van kleine ongevallen, grote ongevallen en rampen zijn en blijven deskundigen nodig. Van oudsher hebben veiligheidskundigen in hun beroepsuitoefening te maken gehad met ongevallenonderzoek. Vanuit inspecties, bedrijfsveiligheidsdiensten en deskundige bureaus hebben zij de deskundigheid geleverd. Niet alleen qua inhoud, maar vooral ook qua methode. Daar waar de arts zijn patiënten kende, de jurist zijn cliënten, zo kende de veiligheidskundige zijn ongevallen. Het leren uit gebleken gebreken was en is een ‘core competence’ van ons vakgebied. In een volgende bijdrage beschrijven we de stappen die aan zo’n ongevallenonderzoek ten grondslag liggen en geven een indruk van de veelheid aan methoden en technieken die de veiligheidskundige ten dienste staan. Aan de hand van een aantal grote ongevallen die zich recentelijk hebben voorgedaan, laten we tenslotte zien wat er in de praktijk kan komen kijken bij het doen van diepgaand ongevallenonderzoek. (Redactie: drs. M. de Coo-Wijgerinck)
Oktober 2002
