OCD
Obsessief-compulsieve stoornis (OCD/OCS), dwangstoornis of dwangneurose, is een vorm van irrationeel gedrag door rationele mensen. OCD is een angststoornis met stereotype gedrag en varieert sterk in ernst. Dwangneurotische problemen zijn zowel mentaal (dwanggedachten) als motorisch (dwanghandelingen). De dwanggedachten hebben betrekking tot: schade of leed kunnen doen, vies/besmet zijn patiënt/anderen/objecten, twijfel juistheid handelen. De dwanghandelingen zijn: vaak controleren gevaarlijke dingen (controledwang) en excessief poetsen/wassen (schoonmaak/wasdwang). Opvallend is dat als iemand anders de handelingen verricht ze dit sneller vertrouwen. In de DSM-IV is naast de dwanghandelingen en -gedachten OCD ook nog: het bewustzijn van onredelijkheid, lijden/beperking functioneren, niet door middelen of somatische aandoening. Niet alle irrationele compulsieve gedachten zijn gelinkt aan OCD. Mensen met psychosen zien hun irrationele gedrag niet als het gevolg van hun eigen handelen, maar ingegeven van buitenaf. Mensen met hypochondrie en gegeneraliseerde-angststoornis maken zich druk over de toekomst. Ook is hier meer variatie in de gedachten en voelen ze niet dat de gedachten misplaatst zijn. Mensen met OCD passen ook neutraliserend gedrag toe waarbij ze iets goed praten of telkens dingen checken. OCD heeft een jaarprevalentie onder de 1% (0.5% Nederland) en lifetimeprevalentie van 1.6% (0.9% Nederland) in Amerika. De diagnose wordt vaak aan het einde van de adolescentie of begin volwassenheid gesteld. Het is een chronische aandoening, waarbij weinig mensen hulp zoeken, met fluctuaties in ernst (door stress, comorbiditeit 66% depressie). Het komt even vaak voor bij vrouwen en mannen, vrouwen hebben vaker wasdwang, mannen hebben vaker controledwang. OORZAAK EN BEHANDELI NG
Volgens de psychoanalytische visie is neurotische angst het gevolg van het falen van de afweermechanismen. Dit zorgt voor onaanvaardbare gedachten die vaak van agressieve of seksuele aard zijn. Een obsessie met vuil toont volgens psychoanalytica een anaal-seksuele fixatie aan. De basis van een dwangneurose wordt gelegd in de peutertijd (anale fase). Hier is echter weinig wetenschappelijk bewijs voor. De leertheorie stelt dat dwangstoornissen komen door klassieke conditionering en in stand gehouden worden door operante conditionering (two factor model). Bewijs voor het aanleren via klassieke conditioneren is zwak, omdat men meestal niet een specifieke gebeurtenis heeft waardoor het zou komen. Wel laat operante conditionering zien dat men zich beloond voor het ontwijkend gedag en bij stoppen hiervan men langzaam de angst kan laten verdwijnen. De cognitieve theorie stelt dat er geen verschil is tussen de inhoud van rare gedachten van 'normale' mensen en die met OCD. Wel is er een hogere frequentie en weerstand (wat het juist aanwakkert). De weerstand komt door Thought-Action Fusion (Rachman) wat stelt dat de gedachten van iemand voelen alsof ze daarmee een gebeurtenis kunnen aanpassen. Mensen met OCD voelen ook verhoogde (mogelijke) dreiging en verantwoordelijkheid. Door herhaald handelingen te doen zal het vertrouwen erin juist afnemen.
Samenvatting
Psychostudent.nl
1
Vanuit biologisch perspectief wordt er gekeken naar het beheersen van impulsen door het brein. Dit begint in de orbitale regio van de frontale cortex en gaat via de caudale nucleus (die de sterkste impulsen door laat) en eindigt in de thalamus. Iemand met OCD heeft hier een disfunctionaliteit en medicijnen die serotonine beïnvloeden hebben een positief effect (5080%). Echter werken de SSRIs niet voor iedereen en hebben ze veel bijeffecten. Tweelingenonderzoek laat zien dat OCD een sterk genetisch aspect heeft. Met exposure therapie kunnen mensen met OCD zien dat zonder compulsief handelen er niets ernstigs gebeurd. Gedragstherapie is vaak ambulant en bij ernstige gevallen kan klinische opname zeer goede resultaten boeken. De effecten zijn vaak van levenslange duur. Responsepreventie is het blootstellen aan een stimulus zonder de rituelen uit te voeren. Smetvrees kan het beste ook met cognitief-therapeutische behandeling aangepakt worden, men leert dan dat de bacteriën niet eng zijn. De behandeling is niet gericht op de oorzaak, maar op de houding van de patiënt. PTSS
Posttraumatische-stressstoornis (PTSD/PTSS) gebeurt na het slecht verwerken van een trauma. Men beleeft het telkens opnieuw (mentaal) en vermijden situaties die hen eraan doet denken. Ook hebben ze verhoogde prikkelbaarheid en mindere reactie op de omgeving. Ze voelen intens verdriet, angst, boosheid, onveiligheid, onmacht en hopeloosheid. Selye omschrijft in het General Adaptation Syndrome hoe men een trauma verwerkt: schokfase, alarm/contra-shockfase, aanpassingsfase of uitputtingsfase. Kübler-Ross stelt dat mensen slecht nieuws verwerken door: ontkenning, woede, marchanderen, depressie en aanvaarding. Horowitz beschrijft een algemeen stress-repsonsesyndroom: 'outcry', ontkenning, herbeleven, doorwerken, voltooiing. PTSS behoort tot de angststoornissen. Een trauma is volgens de DSM-IV het getuigen/ervaren/confrontatie met één of meerdere gebeurtenissen waarbij feitelijke/dreigende overlijden/ernstig letsel/bedreiging fysieke integratie van anderen/zelf. Het roept reacties op van intense angst/hulpeloosheid/afschuw. Iemand die dagelijks erge dingen ziet en hier geen last aan ondervind zal dus geen PTSS krijgen. PTSS komt door één specifieke gebeurtenis (type I-trauma) of langdurig/herhaalde gebeurtenissen (type II-trauma). Wanneer naasten ook beïnvloed worden spreek je van trauma-infectie. Langdurige/onverwachte trauma's (door bekenden) hebben een hogere kans om te ontwikkelen tot PTSS. Training en anticipatie verminderen de kans. Mensen met PTSS herinneren vaak (onvrijwillig) het trauma. Ook dromen ze er vaak over. En kunnen ze zich gedragen of voelen alsof de traumatische ervaring opnieuw wordt beleefd. Herbeleving kan ook komen door externe factoren zoals vuurwerk. Als laatste zijn er ook fysiologische reacties die door interne of externe prikkels kunnen komen. Mensen met PTSS vermijden vaak de traumatische situatie. Ook voelen ze minder voor hun omgeving en voelen ze zich onbegrepen. Door deze afkapping kan men dubbel slachtoffer worden (secundaire victimisatie). Ook hebben sommige mensen met PTSS het gevoel een beperkte toekomst te hebben. Bij PTSS komt verhoogde prikkelbaarheid voor. Dit resulteert in slaapklachten, moeite met emoties beheersen, concentratie problemen. Volgens de DSM-IV moet een PTSS ook subjectief lijden veroorzaken en beperking in het functioneren laten zien (minimaal 1 maand). Acute PTSS is binnen 3 maanden en PTSS is bij langer chronisch. Als de symptomen later dan na een half jaar komen is er uitgestelde/verlate PTSS. Er zijn verbanden met de gegeneraliseerde-angststoornis betreffende de Samenvatting
Psychostudent.nl
2
angst/gepieker/concentratie problemen. Bij driekwart van de mensen met PTSS wordt ook een andere DSM-IV diagnose gesteld (comorbiditeit). Bij mannen is dit vaak alcoholisme, depressie, gedragsstoornis, verslaving. Bij vrouwen is dit vaak depressie, specifiek fobie, paniekstoornis, sociale fobie, alcoholisme. ACUTE-STRESSSTOORNIS
De acute-stressstoornis (ACSS) is ook een reactie op een externe en traumatisch ervaring. Het vindt binnen een maand plaats en moet van elke categorie bij PTSS (herbeleven, vermijden, toegenomen arousal) één eigenschap hebben. Dissociatie komt veel voor en uit zich in derealisatie, depersonalisatie en dissociatieve amnesie. Bij driekwart van de mensen met ACSS wordt later PTSS geconstateerd. Prevalentiecijfers liggen tussen 14 tot 33% bij mensen die aan een trauma zijn blootgesteld. EPIDEMIOLOGIE
In onderzoek wordt er gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten om PTSS (ACSS) vast te stellen. Voorbeelden zijn de Nederlandse CAPS en ZelfinventarisatieLijst PTSS. Van Nederlanders geboren in de jaren 20 en 30 heeft 5% een PTSS (oorlogen). Breslau stelt dat 1 op de 12 ooit een PTSS zal ontwikkelen (15-24% van trauma mee makers). Geconcludeerd kan worden dat een trauma algemeen voorkomt, PTSS ongeveer 7-12% van de bevolking aanraakt, het risico per gebeurtenis varieert. Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen. Oorzaken kunnen liggen in genetische predispositie. Ook een lagere educatie is een indicatie dat er meer nazorg nodig is. Ook afgezonderde mensen hebben een hogere kans op PTSS. Mensen met een sterke externe locus of control (beheersing) ontwikkelen eerder PTSS. Wel is belangrijk dat de omstandigheden tijdens een traumatische gebeurtenis (proximale factoren) een betere voorspeller voor de kans op een PTSS zijn dan eerdergenoemde statistische factoren (distale factoren). Peri traumatische dissociatie zorgt voor een verhoogde kans op PTSS. OORZAAK
Vanuit psychobiologische hoek kan met betrekking tot PTSS gesteld worden dat men na een trauma veranderingen in het centrale zenuwstelsel laat zien. Er is hyperalertheid, hyperreactiviteit, veranderde reactie op stress en gevoelsverdoving. Mensen met PTSS zullen dus een situatie niet goed meer beoordelen, maar zien het meteen als een bedreiging. De hyperactiviteit kan ook zorgen voor concentratieproblemen. Bij PTSS is de regeling van norepinefrine en adrenocorticotroop hormoon (ACTH) verstoord, deze bereiden mensen voor op actie, de HPA-as (cortisol, stress-hormoon) is ontregelt. Psychofysiologisch reageren mensen met PTSS ook heftiger (hartslag, zweten). Bij angst is ook een verhoogde secretie van endogene opioïdepeptiden (hogere pijndrempel, emotionele vervlakking). Mensen met PTSS hebben een verlaagd basis niveau van cortisol welke bij een stress situatie ernstig omhoog schiet. Er zijn afwijkingen in de amygdala (verhoogde activiteit), hippocampus (kleiner/schade) en mediale frontale cortex. Tweelingenonderzoek laat zien dat er een genetisch aspect is.
Samenvatting
Psychostudent.nl
3
De psychodynamische verklaring voor PTSS is dat men een trauma nog moet verwerken maar dit door de afweermechanismen (verdringen, ontkenning, isolatie) wordt tegengehouden. Horowitz beschrijft een algemene stress-responsesyndroom voor normale mensen: outcry, ontkenning, herbeleving, doorwerken, voltooiing. Mensen met PTSS zijn volgens hem nog bezig met het verwerken van de informatie (ontkenning/herbeleving) en zullen hier klaar mee zijn (voltooiing) als het in de cognitieve structuren bijgezet kan worden (assimilatie), ze aangepast worden (accommodatie) of nieuwe mentale schema's worden gemaakt. Volgens de leertheoretici komt PTSS door klassiek conditioneren (angstresponse door associatie) en operant conditioneren (vermijden geconditioneerde prikkels) (two factor model). Door de associatie kunnen normale dingen ook als angstig worden ervaren. Deze negatieve bekrachtiging zorgt er samen met positieve bekrachtiging in de vorm van hulp/empathie voor dat het in stand blijft. Vanuit de cognitieve verklaring komt PTSS door stress, een niet geslaagde wisselwerking tussen persoon en omgeving. Bij een stress situatie is er sprake van angst (primaire beoordeling), men kan dan hierop reageren (secundaire beoordeling) met emotie/individugerichte of probleem/taakgerichte coping. De functionele illusie van onkwetsbaarheid is geschonden en men voelt zich dan constant kwetsbaar. De cognitieve theorie van Ehlers en Clark stelt dat mensen met PTSS constant in angst leven en een dreiging ervaren en onvrijwillig terugdenken (intrusies) aan het trauma. Ze hebben buitengewone negatieve interpretatie van het trauma/gevolgen, verstoring van autobiografisch geheugen, disfunctionele cognitieve/gedragsmatige reacties bij het ervaren van dreiging. BEHANDELING
Meteen na een traumatische gebeurtenis wordt er gebruik gemaakt van outreach, men kan (op een niet dringende wijze) zijn gevoelens uiten (critical incident stress debriefing). Deze debriefing kan het risico op PTSS verhogen doordat het normale verwerkingsproces wordt verstoord, er een nadruk op de (negatieve) emoties wordt gelegd en er te weinig tijd is om de prikkels te laten habitueren. Gedragstherapie is het geleidelijk blootstellen aan het trauma door middel van herinneringen/situaties. De fobische angstreactie wordt hiermee tegengegaan door in een veilige situatie de stimuli op te zoeken (in vivo/imaginair). Hierbij kan graduele exposure of flooding worden toegepast. Exposure is wel lastig, omdat zowel de patiënt als therapeut langdurig aan lastige beelden wordt blootgesteld. Cognitieve (gedrags)therapie bestaat uit blootstelling aan traumatische herinneringen, cognitieve herstructurering van betekenis of een combinatie van beide. De bedoeling is het cognitief disfunctioneren te veranderen. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) van Shapiro is een krachtige manier bij PTSS en ACSS bij type I-trauma. Door mensen aan de negatieve gedachten/gevoelens te laten denken en snel de handen van de therapeut te laten volgen (die horizontaal bewegen) en daarna hierop een focus te leggen wordt er cognitieve herinterpretatie bereikt. Deze methode werkt evengoed als cognitieve gedragstherapie en beter dan farmacotherapie (SSRIs), ook is het minder belastend voor de deelnemers. Het is niet goed verklaard waarom het zo goed werkt. Interapy is therapie via internet waar schrijfopdrachten aan vastzitten (beschrijven, herinterpreteren, afsluiten). Feedback komt van een therapeut en het blijkt zeer goed te werken.
Samenvatting
Psychostudent.nl
4
De psychodynamische therapie hoort bij het verwerkingsmodel van Horowitz wat voltooid moet worden. Hierbij kan men traumadesensitisatie toepassen waarbij iemand telkens ernstigere stukken van het trauma verteld (hiërarchie) en hierbij ademshalings/relaxoefeningen doet. Onder hypnotherapie kan een cliënt ook geholpen worden door de geconditioneerde emoties af te vlakken. De kortdurende psychodynamische therapie zoekt een oplossing voor het conflict tussen de aanwezige ideeën en deze van het conflict. De effecten van deze drie behandelingen zijn ongeveer gelijk en langdurig.
Samenvatting
Psychostudent.nl
5
