oorspronkelijke stukken

oorspronkelijke stukken

Donornefrectomie: minder vermoeidheid en meer kwaliteit van leven na een laparoscopische uitname dan na een open ingreep met een mini-incisie: geblindeerd, gerandomiseerd onderzoek* N.F.M.Kok, M.Y.Lind, B.M.E.Hansson, D.Pilzecker, I.R.A.M.Mertens zur Borg, B.C.Knipscheer, E.J.Hazebroek, I.M.Dooper, W.Weimar, W.C.J.Hop, E.M.M.Adang, G.J.van der Wilt, H.J.Bonjer, J.A.van der Vliet en J.N.M.IJzermans

Doel. Vaststellen of er verschillen zijn tussen donornefrectomie middels laparoscopie en middels een open procedure met een mini-incisie wat betreft het ongemak voor de levende nierdonor en het behoud van een goede functie van het niertransplantaat. Opzet. Geblindeerde, gerandomiseerde studie. Methode. In twee universitaire medische centra ondergingen 100 levende nierdonoren gerandomiseerd hetzij volledig laparoscopische donornefrectomie, hetzij spiersparende open donornefrectomie middels een mini-incisie. De primaire uitkomstmaat was fysieke vermoeidheid gemeten met de ‘Multidimensionele vermoeidheidsindex’ gedurende één jaar na de operatie. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere fysieke functie gemeten met de ‘Short form-36’, opnameduur, mate van pijn, operatieduur, transplantaat- en patiëntoverleving. Resultaten. Laparoscopisch geopereerde donoren hadden minder last van fysieke vermoeidheid (verschil: –1,3; 95%-BI: –2,4-–0,1) en functioneerden fysiek beter (verschil: 6,2; 95%-BI: 2,0-10,3), gedurende 1 jaar follow-up. Laparoscopisch geopereerde donoren hadden minder morfine nodig (16 versus 25 mg; p = 0,005) en lagen korter in het ziekenhuis (3 versus 4 dagen; p = 0,003). De laparoscopische ingreep resulteerde in een langere operatietijd (221 versus 164 min; p < 0,001), een langere eerste warme-ischemietijd (6 versus 3 min; p < 0,001) en minder bloedverlies (100 versus 240 ml; p < 0,001). De nierfunctie en de 1-jaarsoverleving van de ontvangers van de niertransplantaten verschilden niet. Het aantal per- en postoperatieve complicaties verschilde niet significant tussen beide operatietechnieken. Conversies kwamen niet voor. Conclusie. Donornefrectomie middels laparoscopie leidde tot minder vermoeidheid en een betere kwaliteit van leven dan de open procedure. De veiligheid voor donor en ontvanger was vergelijkbaar bij beide technieken. Laparoscopische donornefrectomie is daarom de operatietechniek van keuze voor nierdonatieprogramma’s met levende donoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1352-60

*

Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in de BMJ (2006;333:221-4) met als titel: ‘Comparison of laparoscopic and mini incision open donor nephrectomy: single blind, randomised controlled clinical trial’.

Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Heelkunde: hr.N.F.M.Kok, mw.dr.M.Y.Lind en hr.dr.E.J.Hazebroek, assistent-geneeskundigen; hr.prof.dr.H.J.Bonjer en hr.prof.dr.J.N.M. IJzermans, chirurgen. Afd. Anesthesiologie: mw.I.R.A.M.Mertens zur Borg, anesthesioloog. Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.prof.dr.W.Weimar, internist-nefroloog. Afd. Epidemiologie en Biostatistiek: hr.dr.ir.W.C.J.Hop, statisticus. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Heelkunde: mw.B.M.E.Hansson en hr.dr.J.A.van der Vliet, chirurgen. Afd. Nefrologie: mw.D.Pilzecker, transplantatiecoördinator; mw.dr. I.M.Dooper, internist-nefroloog. Afd. Urologie: hr.B.C.Knipscheer, uroloog. Afd. Medical Technology Assessment: hr.dr.E.M.M.Adang en hr.prof. dr.G.J.van der Wilt, klinisch epidemiologen. Correspondentieadres: hr.prof.dr.J.N.M.IJzermans ([email protected]).

1352

Chronische nierinsufficiëntie is een belangrijk probleem in Nederland, omdat het aantal mensen met het eindstadium van een nierziekte zal toenemen als gevolg van de vergrijzing en de toenemende prevalentie van diabetes mellitus. Niertransplantatie is de beste en kosteneffectiefste nierfunctievervangende therapie voor deze patiënten. Door de stagnatie van het aantal postmortale donoren is een toename van het aantal levende donoren de meest realistische manier om het aantal orgaantransplantaties te doen toenemen.1 Gelet op de toename van nierinsufficiëntie is het belangrijk dat artsen die in Nederland in de ‘eerste lijn’ werkzaam zijn op de hoogte zijn van de mogelijkheid voor een familielid of andere bekende van de patiënt tijdens het leven een nier af te staan en van de consequenties hiervan. Nierdonatie door een gezonde levende donor brengt het ethisch principe ‘primum non nocere’ uit de eed van Hippocrates in geding en is dus een uitzonderlijke procedure.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 16 juni;151(24)

Donatie tijdens het leven is slechts te verantwoorden wanneer de risico’s voor de donor acceptabel zijn, zodat de gezonde donor geen nadelige gevolgen ondervindt van de procedure. Verder dient het transplantaat bij uitname zo gaaf mogelijk te blijven. Daarom is het belangrijk de donatieprocedure te optimaliseren door verbetering van de screening van de donor, de perioperatieve anesthesistische zorg en de chirurgische techniek. Traditioneel werd de nier verwijderd door een subcostale incisie in de flank, die vaak gepaard ging met een ribresectie om voldoende toegang te krijgen tot de nierloge. Dit leidde tot aanzienlijke postoperatieve pijn, diastase van buikspieren, littekenbreuken en chronische neuralgie. De ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgische technieken heeft het postoperatieve ongemak verminderd. In minder dan tien jaar is laparoscopische chirurgie ingevoerd in de meerderheid van de Nederlandse ziekenhuizen. Ratner et al. verrichtten in 1995 de eerste laparoscopische donornefrectomie.2 Deze techniek is in de Verenigde Staten de gouden standaard geworden zonder overtuigend wetenschappelijk bewijs. Inmiddels zijn de open chirurgische technieken ook verbeterd. Een spiersparende mini-incisie zonder ribresectie komt het herstel van donoren ten goede.3-5 In enkele studies werd het vóórkomen van perioperatieve complicaties en de mate van direct herstel na laparoscopische donornefrectomie en na een open procedure vergeleken. In 3 niet-geblindeerde, gerandomiseerde studies werden verschillen tussen handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie en conventionele open donornefrectomie geanalyseerd.6-8 Open nefrectomie middels een mini-incisie is voorgesteld als alternatief voor laparoscopische chirurgie, zeker als gecompliceerde situaties te verwachten zijn.9 Het is echter onbekend welke chirurgische benadering bij levende nierdonoren de beste resultaten biedt. Wij vergeleken de resultaten van volledig laparoscopische donornefrectomie en van spiersparende open donornefrectomie via een miniincisie in een gerandomiseerde, geblindeerde studie; daarbij keken wij vooral naar vermoeidheid, kwaliteit van leven en klinische uitkomsten. patiënten en methode Onderzoekspopulatie. In de periode november 2001-februari 2004 kwamen nierdonoren die een donornefrectomie zouden ondergaan in het universitair medisch centrum in Rotterdam of Nijmegen in aanmerking voor inclusie in de ‘Living donors’(LiDO)-trial. Preoperatieve screening van de donoren omvatte consulten bij de chirurg, de nefroloog en de anesthesist en beeldvormend onderzoek middels echografie en CT of MRI. Indien beide nieren geschikt waren voor donatie werd meestal de voorkeur gegeven aan de rechter nier als transplantaat.10 Bilaterale stenose van de nier-

arterie, eerdere operaties aan nier of bijnier, radiologische afwijkingen die een vriescoupe noodzakelijk maakten, of onvoldoende kennis van het Nederlands vormden de exclusiecriteria. De aanwezigheid van multipele nierarteriën, obesitas en hogere leeftijd behoorden niet tot de exclusiecriteria. De medisch-ethische toetsingscommissies keurden het studieprotocol goed. Randomisatie en blindering. Informed consent werd de dag voor de operatie verkregen door de behandelend chirurg. Vervolgens werd gebeld naar de studiecoördinator met het verzoek een gesloten, ondoorzichtige envelop met een vermelding van de te verrichten procedure te openen. De statisticus had met de computer een randomisatielijst gecreëerd. Donoren werden niet gestratificeerd per centrum. Alle donoren werden binnen 12 uur vóór de operatie gerandomiseerd. De medici en de verpleegkundigen die bij de perioperatieve zorg betrokken waren, werden geblindeerd voor het onderzoek. Alleen het operatieteam was op de hoogte van de chirurgische benadering. Aan het einde van de operatie werd op de buik van iedere donor een standaardpatroon van verbanden aangebracht. De verbanden werden verwijderd bij ontslag uit het ziekenhuis. Anesthesie en analgesie. Preoperatief kregen donoren een infuus met ringerlactaat en zij droegen antitrombosekousen. Intubatie, toediening van medicatie, ventilatie en infuusbeleid verliepen volgens een strikt protocol. Eén uur na het starten van de operatie werd iedere donor 20 mg mannitol intraveneus toegediend. Antibiotica werden alleen toegediend bij een indicatie voor endocarditisprofylaxe. Postoperatieve pijnstilling bestond uit door de patiënt zelf toegediende morfine met een pomp en paracetamol 1000 mg 4 maal daags. De pomp werd verwijderd als gedurende 6 uur geen morfine was toegediend. Chirurgische procedure. Vier referentchirurgen begeleidden alle procedures. In beide centra documenteerde een trialcoördinator de hoeveelheid bloedverlies, de operatietijd en het vóórkomen van complicaties. Complicaties werden gedefinieerd als gebeurtenissen die leidden tot peri- of postoperatieve interventies of tot verlengde opnameduur. Beide operatietechnieken werden uitgevoerd als eerder beschreven,5 met de donor in zijligging. Bij laparoscopische donornefrectomie werd de video-endoscoop middels een open benadering geïntroduceerd en werden 3 of 4 additionele trocarts geplaatst. Achtereenvolgens werden de nier, de ureter en de bloedvaten vrijgeprepareerd. Daarna werd een plastic uitnamezak (de zogenaamde ‘endobag’) via een pfannenstielincisie in de buik gebracht. Vervolgens werden de ureter, de niervene en de nierarterie doorgenomen en werd de nier door de incisie verwijderd. De trocartopeningen werden gesloten en de huid werd intracutaan gehecht. Bij de spiersparende open donornefrectomie werd de huid over 10 tot 12 cm geïncideerd, juist ventromediaal van de elfde rib. Via een wisselsnede werd toegang verkregen tot


1353

de nierloge. Achtereenvolgens werden de nier, de ureter, de niervene en de nierarterie vrijgeprepareerd. De ureter en de vaten werden afgeklemd en doorgenomen. Deze structuren werden verzorgd na het uitnemen van de nier. Daarna werden de fascies van de buikspieren gesloten en werd de huid intracutaan gehecht. Dataverzameling. De donor bepaalde zelf het moment van ontslag, mits hij trap kon lopen en een normaal dieet verdroeg. Na ontslag werden de donoren na 3 weken en 2, 3 en 12 maanden teruggezien op de polikliniek. De donoren werd met een over de post toegestuurde, gestandaardiseerde vragenlijst gevraagd naar pijn, misselijkheid (beide preoperatief, op de dag van de operatie en 1, 3, 7 en 14 dagen postoperatief ), lichaamsen littekenbeleving (12 maanden postoperatief ) en vermoeidheid en kwaliteit van leven (beide preoperatief, op de dag van de operatie en 1, 3, 6 en 12 maanden postoperatief ). De mate van pijn en misselijkheid werd bepaald op een visueel analoge schaal met als bereik 0 (geen klachten) tot en met 10 (veel pijn of erg misselijk). Een ‘body image’-vragenlijst11 werd afgenomen, bestaande uit een ‘body image’schaal met 5 vragen over lichaamsbeleving (scorebereik: 520) en een cosmetische schaal met 3 vragen die betrekking hebben op de mate van tevredenheid met het litteken (scorebereik: 3-24). Een hogere score op deze schalen impliceert grotere voldoening bij de donor. De ‘Short form-36’(SF-36)-vragenlijst werd afgenomen als maat voor de kwaliteit van leven met 8 gezondheidsdimensies: (1) fysieke functie; (2) beperkingen door fysieke problemen; (3) pijn; (4) algehele gezondheid; (5) vitaliteit; (6) sociaal functioneren; (7) beperkingen door emotionele problemen; en (8) geestelijke gezondheid.12 De score per dimensie varieert van 0-100, waarbij hogere scores een betere kwaliteit van leven weergeven. Een verschil van minimaal 5 punten tussen laparoscopische donornefrectomie en spiersparende open donornefrectomie gemeten in een van de dimensies werd beschouwd als klinisch relevant.12 De ‘Multidimensionele vermoeidheidsindex’(MVI)-20 bevat 20 vragen waarmee 5 dimensies van vermoeidheid werden bepaald: algehele vermoeidheid, fysieke vermoeidheid, gereduceerde activiteit, gereduceerde motivatie, en geestelijke vermoeidheid. Mogelijke scores per dimensie varieerden van 4 (geen vermoeidheid) tot 20 (uitputting).13 Chirurgische procedure en dataverzameling bij ontvangers. Ontvangers ondergingen niertransplantatie, waarbij het transplantaat in de fossa iliaca werd geplaatst en werden behandeld volgens een medicatieschema gericht op immunosuppressie met calcineurineremmers. Eénjaarstransplantaat- en -patiëntoverleving, nierfunctie en het vóórkomen van met biopsie bewezen acute rejectie, uretercomplicaties, gedefinieerd als een complicatie waarvoor percutane nefrostomie nodig was, ureterreconstructies en veneuze trombose werden gedocumenteerd.

1354

Statistische analyse. Vermoeidheid en kwaliteit van leven houden verband met elkaar, maar vermoeidheid is beter toepasbaar als uitkomstmaat van een chirurgische interventie. Daarom was ‘fysieke vermoeidheid’, zoals bepaald met de MVI-20, de primaire uitkomstmaat en ‘fysiek functioneren’ de belangrijkste secundaire uitkomstmaat. Andere secundaire uitkomstmaten waren opnameduur, pijn, operatietijd, transplantaat- en patiëntoverleving. Per groep waren 50 donoren nodig voor een onderscheidingsvermogen (‘power’) van 80% om een matig effect in fysieke vermoeidheid aan te tonen, wat overeenkomt met een verschil van 0,6 standaarddeviatie bij een significantieniveau α van 0,05. Bij deze groepsgrootte werd verondersteld ook een aanwezig significant verschil in de dimensies van de SF-36 aan te kunnen tonen, omdat deze vragenlijst uitgebreider en daarmee gevoeliger is. De χ2-toets en de mann-whitney-U-toets werden gebruikt voor het toetsen van respectievelijk categorische en continue variabelen. Herhaalde waarnemingen werden getoetst met variantieanalyse (ANOVA) voor herhaalde metingen met correctie voor leeftijd, geslacht en uitgangswaarde. Alle analysen werden verricht met het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; Chicago, IL, Verenigde Staten), versie 11.0. Data werden geanalyseerd volgens het ‘intention to treat’-principe. Een p-waarde < 0,05 (tweezijdig) werd als statistisch significant beschouwd. resultaten Figuur 1 toont de inclusie en de randomisatie van de deelnemers. Onder andere 2 donoren uit het gepaarde donorruilprogramma werden niet geïncludeerd.14 In Rotterdam werd 34 keer laparoscopische donornefrectomie en 38 keer spiersparende open donornefrectomie verricht en in Nijmegen respectievelijk 16 en 12 keer. De inclusie van donoren in Nijmegen startte later door vertraging bij het verkrijgen van toestemming van de medisch-ethische toetsingscommissie. Karakteristieken van de donoren en de ontvangers staan in tabel 1. Intraoperatieve uitkomsten bij donoren. De perioperatieve uitkomsten staan vermeld in tabel 2. Conversie van een laparoscopie naar een open procedure of van een mini-incisie naar een klassieke incisie bij een open procedure kwam niet voor. In de laparoscopiegroep waren de operatieduur en de eerste warme-ischemietijd langer, terwijl het bloedverlies significant minder was. Bij 6 donoren in de laparoscopiegroep traden intraoperatieve complicaties op, te weten bloedverlies (n = 3; totaal bloedverlies: 400-860 ml), serosaletsel van het colon, blaasletsel en een kleine laceratie van de milt. Alle complicaties werden onmiddellijk herkend en behandeld. Reoperaties waren niet noodzakelijk. Bij de open procedure kwam bij 3 donoren bovenmatig bloedverlies voor (totaal bloedverlies: 1000-1800 ml).


gepland voor donornefrectomie (n = 163)

onvoldoende kennis van het Nederlands (n = 13) geen informed consent (n = 29) geen begeleiding door referent-chirurg (n = 11) deelname aan gepaard donorruilprogramma (n = 2) eerdere operatie aan een bijnier (n = 1) vriescoupes nodig vanwege een radiologische afwijking (n = 2)

inclusie (n = 105)

randomisatie (n = 105)

afgelaste operaties: preoperatieve problemen ontvanger (n = 4) postmortale donornier gelijktijdig beschikbaar (n = 1)

operatie (n = 100)

laparoscopische donornefrectomie (n = 50)

open donornefrectomie (n = 50)

1-jaars follow-up (n = 45)

1-jaars follow-up (n = 44)

figuur 1. Stroomdiagram van de inclusie en randomisatie van de deelnemers in een onderzoek naar vermoeidheid en kwaliteit van leven na donornefrectomie via een laparoscopie versus een open procedure middels een mini-incisie.

Postoperatieve uitkomsten bij donoren. De postoperatieve uitkomsten bij de donoren staan ook vermeld in tabel 2. Laparoscopie leidde tot minder postoperatieve pijn en een sneller herstel, gemeten aan de hand van een kortere opnameduur en een eerdere hervatting van dagelijkse activiteiten. Postoperatieve complicaties na laparoscopie betroffen een éénmalige bloedtransfusie en twee wondinfecties die behandeld werden door de huisarts. De complicaties na de open procedure betroffen een urineweginfectie en een pulmonaal infiltraat, beide zonder noodzaak tot behandeling. Bovendien ontstond bij één donor een retroperitoneaal hematoom dat geïnfecteerd raakte en behandeld werd tijdens een heropname met intraveneus toegediende antibiotica. Andere complicaties zoals littekenbreuken kwamen niet voor. De gemiddelde serumcreatinineconcentratie van de donoren verschilde niet significant tussen de groepen; dit gold ook voor de lichaamsen littekenbeleving. Postoperatieve uitkomsten bij ontvangers. Eén ontvanger van een transplantaat dat verkregen was via laparoscopie overleed de dag na de operatie aan een myocardinfarct. Twee anderen, één uit de laparoscopiegroep en één uit de miniincisiegroep, stierven binnen één jaar aan fulminante infecties, die verband hielden met hun immuungecompromitteerde status. Bij één ontvanger uit de mini-incisiegroep

was hemodialyse weer noodzakelijk na een vasculaire rejectie in het eerste jaar na de transplantatie. Bij 3 ontvangers uit de openproceduregroep ontstond een uretercomplicatie die leidde tot reconstructie van de ureter-blaasovergang. De daling van serumcreatinineconcentraties na transplantatie verliep in beide groepen parallel. Kwaliteit van leven en vermoeidheid bij donoren. De verschillen tussen de laparoscopie- en de mini-incisiegroep in kwaliteit van leven en vermoeidheid staan vermeld in tabel 3. Het percentage respondenten varieerde van 97 na één maand tot 89 na één jaar met telkens een gelijke distributie over de groepen. Preoperatief hadden de donoren in beide groepen een uitstekende gezondheidsstatus.12 In figuur 2a is de dimensie ‘fysieke vermoeidheid’ uit de MVI-20 uitgezet tegen de tijd. Scores waren significant lager voor laparoscopisch geopereerde donoren, wat inhoudt dat deze donoren minder vermoeid waren. Het gemiddelde verschil gedurende een jaar follow-up bedroeg –1,3 met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van –2,4-–0,1. Andere vermoeidheidsdimensies lieten geen significante verschillen zien tussen de groepen, maar leidden wel tot vergelijkbare figuren (data niet weergegeven). De uitkomsten voor de dimensies ‘beperkingen door fysieke problemen’ en ‘pijn’ uit de SF-36 waren voor beide


1355

tabel 1. Kenmerken van donoren en ontvangers van een niertransplantaat type nefrectomie

kenmerken van donoren geslacht; n (%) mannelijk vrouwelijk leeftijd in jaren; mediaan (uitersten) locatie van nier; n (%) links rechts ASA-classificatie; n (%) I II III ‘body mass-index’ in kg/m2; mediaan (uitersten) aantal nierarteriën; n (%) 1 ≥2 aantal niervenen; n (%) 1 ≥2 preoperatieve serumcreatinineconcentratie in µmol/l; mediaan (uitersten) fysieke functie (SF-36); mediaan (uitersten) fysieke vermoeidheid (MVI-20); mediaan (uitersten) kenmerken van ontvangers geslacht; n (%) mannelijk vrouwelijk leeftijd in jaren; mediaan (uitersten) relatie tussen donor en ontvanger; n (%) bloedverwant geen bloedverwant preoperatieve serumcreatinineconcentratie in µmol/l; mediaan (uitersten)

laparoscopie (n = 50)

open procedure (n = 50)

29 (58) 21 (42) 49 (20-77)

24 (48) 26 (52) 49 (21-75)

30 (60) 20 (40)

31 (62) 19 (38)

38 (76) 12 (24) 26 (17-37)

34 (68) 15 (30) 1 (2) 26 (18-33)

37 (74) 13 (26)

40 (80) 10 (20)

42 (84) 8 (16) 76 (49-105)

46 (92) 4 (8) 79 (54-99)

95 (35-100)

100 (45-100)

4 (4-10)

4 (4-20)

32 (64) 18 (36) 48 (13-68)

23 (46) 27 (54) 44 (11-72)

39 (78) 35 (70) 11 (22) 15 (30) 799 (299-1793) 783 (300-1777)

ASA = American Society of Anesthesiologists; SF-36 = ‘Short form-36’; MVI-20 = ‘Multidimensionele vermoeidheidsindex-20’.

1356

groepen gelijk op alle tijdstippen; de andere dimensies waren in het voordeel van de laparoscopiegroep. De uitkomsten voor de dimensie ‘fysiek functioneren’ is weergegeven in figuur 2b. De gemiddelde scores in de laparoscopiegroep waren hoger, wat impliceert dat de kwaliteit van leven binnen deze groep beter was (verschil 6,2 punten; 95%-BI: 2,0-10,3). Bij andere dimensies werden soortgelijke patronen gezien (data niet weergegeven). beschouwing In deze studie vergeleken wij open donornefrectomie middels een mini-incisie met laparoscopische donornefrectomie. De laparoscopische ingreep bleek superieur ten opzichte van de gemodificeerde open techniek wat betreft fysieke vermoeidheid, kwaliteit van leven en een sneller herstel, gemeten als een kortere opname duur en een snellere hervatting van dagelijkse activiteiten. Verder waren lichaamsen littekenbeleving soortgelijk na beide procedures. In de huidige studie werden algemeen gebruikte exclusiecriteria, zoals een hoge ‘body mass-index’ niet gehanteerd. In de open proceduregroep werden de nieren verkregen met een kleine wisselsnede. In tegenstelling tot de situatie bij een klassieke flankincisie werd de structuur van de buikwand intact gelaten. Hierdoor vond sneller herstel plaats en traden weinig complicaties op in vergelijking met de oude benadering.15 16 Volgens ons zijn een vlot herstel en het verdwijnen van de met de operatie samenhangende vermoeidheid essentieel voor de kwaliteit van leven van donoren. Retrospectieve studies vonden een betere kwaliteit van leven na laparoscopische nefrectomie dan na conventionele open nefrectomie.6 17 18 Onze uitkomsten bevestigen dit. Daarnaast bleek uit nadere analysen dat dit voordeel verband hield met eerdere hervatting van dagelijkse activiteiten en dat de laparoscopische techniek kosteneffectief was.19 Hoewel het grootste verschil tussen de twee groepen zich voordeed binnen één maand na de ingreep en de grootste winst van laparoscopie werd behaald in de eerste weken na de operatie, observeerden wij ook na een jaar nog opvallende verschillen tussen beide groepen. Wij hadden verwacht dat parameters na een jaar in beide groepen op het oorspronkelijke niveau zouden zijn teruggekeerd. Prospectieve cohortstudies bevestigen dat het effect van de donatie langer duurt dan verwacht.20 21 Blindering. Doordat de operatiewond met een standaardpatroon van verbanden afgedekt werd, wisten de donoren, de verpleging en de behandelend artsen in de eerste dagen na de operatie niet welke ingreep uitgevoerd was. In eerdere studies van laparoscopische versus open cholecystectomie bleek dit een succesvolle manier van blindering.22 23 Hoewel bias aanwezig kan zijn geweest na ontslag en het invullen van de postoperatieve formulieren kan hebben beïnvloed, is


tabel 2. Intra- en postoperatieve uitkomsten na donornefrectomie type nefrectomie

uitkomsten bij donoren operatieduur in min; mediaan (uitersten) eerste warme-ischemietijd in min; mediaan (uitersten) bloedverlies in ml; mediaan (uitersten) complicaties (%) intraoperatief postoperatief dieethervatting in h; mediaan (uitersten) morfinegebruik in mg; mediaan (uitersten) opnameduur in dagen; mediaan (uitersten) gemiddelde duur tot volledige hervatting van activiteiten in dagen; mediaan (uitersten) serumcreatinineconcentratie in µmol/l; mediaan (uitersten) dag 1 dag 2 maand 3 jaar 1 mate van misselijkheid bepaald met VAS; mediaan (uitersten) dag 1 dag 3 dag 7 dag 14 mate van pijn bepaald met VAS; mediaan (uitersten) dag 1 dag 3 dag 7 dag 14 ‘body image’-vragenlijst; mediaan (uitersten) lichaamsbeleving (BIS; bereik: 5-20) littekenbeleving (CS; bereik: 3-24) uitkomsten bij ontvangers acute rejectie; n (%) uretercomplicatie; n (%) 1-jaarsoverleving; n (%) patiënt transplantaat*

p

laparoscopie (n = 50)

open procedure (n = 50)

221 (135-354) 6 (2-14) 100 (10-860)

164 (92-298) 3 (1-6) 240 (20-1800)

< 0,001 < 0,001 < 0,001

6 (12) 3 (6) 20 (3-48) 16 (0-93) 3 (1-6) 66 (7-154)

3 (6) 3 (6) 24 (16-72) 25 (1-107) 4 (2-8) 91 (15-154)

0,23 1,00 0,01 0,005 0,003 0,01

112 (75-158) 118 (76-167) 107 (76-157) 107 (72-153)

113 (68-183) 118 (74-222) 117 (79-191) 114 (75-169)

0,81 0,99 0,31 0,17

0 (0-9,2) 0 (0-4,6) 0 (0-3,2) 0 (0-2,2)

0 (0-7,7) 0 (0-5,2) 0 (0-8,0) 0 (0-8,0)

0,52 0,24 0,31 0,14

2,7 (0-6,2) 1,4 (0-6,6) 0,4 (0-6,1) 0 (0-4,8)

3,5 (0-7,7) 1,8 (0-7,8) 1,7 (0-8,0) 0,4 (0-8,0)

0,04 0,12 0,03 0,008

20 (13-20) 20 (7-24)

20 (14-20) 18 (12-24)

0,40 0,14

9 (18) 6 (12)

15 (30) 10 (20)

0,24 0,41

48 (96) 48 (100)

49 (98) 48 (98)

1,00 1,00

VAS = visueel-analoge schaal (bereik: 0-10); BIS = ‘body image’-schaal; CS = cosmetische schaal. voor overlijden van de ontvanger door een niet-transplantaatgebonden oorzaak.

*Gecensureerd

dit de best mogelijke vorm van blindering in een chirurgische studie. Verschillende parameters zoals mate van pijn in de eerste dagen na de operatie en opnameduur waren ondanks blindering significant in het voordeel van de laparoscopische behandeling. Wij hebben geen aanwijzingen dat de meeste donoren de laparoscopische methode reeds preoperatief zouden hebben geprefereerd en hebben beide technieken als gelijkwaardige behandelingen gepresenteerd. Van de groep donoren bij wie geen informed consent werd verkregen, had een vergelijkbaar deel een voorkeur voor de open procedure of voor de laparoscopie.

Onderzoekspopulatie. Kritiek op het oorspronkelijke artikel luidde onder andere dat het verschil tussen de groepen niet overtuigend genoeg was (www.bmj.com, achtereenvolgens doorklikken op: ‘print issues’; ‘2006’; ‘29 jul’; ‘laparoscopic donor nephrectomy minimises discomfort’; ‘full text’; ‘read response to this article’).24 Het is ons inziens belangrijk rekening te houden met het feit dat levende nierdonoren een homogenere groep vormen dan de meeste patiëntengroepen, zodat kleinere steekproeven toch een verschil kunnen aantonen in bijvoorbeeld opnameduur. Daarnaast wijst het grote aantal parameters waarop laparoscopie óf net zo goed, óf beter scoort op de superioriteit van


1357

tabel 3. Verschillen in kwaliteit van leven en mate van vermoeidheid na donornefrectomie middels een laparoscopische of een open procedure vragenlijst

verschil in score* (95%-BI)

SF-36 (bereik: 0-100) fysiek functioneren fysieke beperkingen pijn algehele gezondheid vitaliteit sociaal functioneren emotionele beperkingen geestelijke gezondheid

6,2 (2,0-10,3) 7,7 (–2,1-17,5) 4,1 (–0,3-8,5) 7,2 (2,2-12,1) 6,7 (1,1-12,2) 5,9 (0,5-11,4) 11,8 (4,1-19,5) 5,6 (1,8-9,4)

MVI-20 (bereik: 4-20) algehele vermoeidheid fysieke vermoeidheid gereduceerde activiteit gereduceerde motivatie geestelijke vermoeidheid

–0,7 (–2,0-0,6) –1,3 (–2,4- –0,1) –0,8 (–2,0-0,3) –1,0 (–2,1-0,1) –0,2 (–1,7-0,3)

SF-36 = ‘Short form-36’; MVI-20 = ‘Multidimensionele vermoeidheidsindex-20’. *Het vermelde verschil is een gemiddelde van de uitkomst na de laparoscopische ingreep minus de uitkomst na de open procedure. Een positief verschil op de SF-36-vragenlijst is in het voordeel van de laparoscopische ingreep, een negatief verschil op de MVI-20-vragenlijst eveneens.

deze techniek. Het is niet een enkele parameter die uitvalt in het voordeel van laparoscopie. Complicaties. De langere warme-ischemieduur na laparoscopie leidde niet tot een verhoogd risico op acute tubulusnecrose of een langzamer dalend serumcreatinine bij de ontvanger van het niertransplantaat. Het aantal peroperatieve complicaties in de laparoscopische groep was groter, maar de aard van deze complicaties dient in ogenschouw te worden genomen. Geen van deze complicaties leidde tot een re-interventie, mede door de expertise van de chirurgen die in deze studie alle ingrepen leidden. Op basis van de resultaten uit onze studie stellen wij dat de laparoscopische methode vanuit het perspectief van de donor de voorkeur verdient. Toekomstig onderzoek. De complicaties die verwacht kunnen worden na respectievelijk laparoscopische en open nierdonatie verschillen. Omdat het te verwachten absolute aantal complicaties relatief klein is, zijn grote patiëntenaantallen nodig om een verschil aan te tonen. Een ander studieontwerp is hier beter geschikt voor. Wij denken daarbij aan een prospectieve registratie van complicaties op Europees niveau. De verschillen in fysieke vermoeidheid en kwaliteit van leven tussen beide operaties na een jaar vereisen nader onderzoek, evenals de effecten van nierdonatie op lange termijn. In andere studies waarin laparoscopie met een open procedure wordt vergeleken, zijn vermoeidheid en kwaliteit van leven minder belangrijke uitkomstmaten dan de complete verwijdering van een orgaan, overleving of herstel van een afwijking. Bovendien wordt het potentieel gunstige effect van het minimaal invasieve karakter van een laparoscopische ingreep in de meeste studies tenietgedaan door een hoog percentage conversies. De in deze studie ervaren voordelen na laparoscopie kun-

100

12

SF-36 fysiek functioneren

MVI-20 fysieke vermoeidheid

14

10 8 6 4 2 0

a

50 50

48 49

46 48

46 46

45 44

0

1

3

6

12 tijd in maanden

90 80 70 60 50

50 50

48 49

46 48

46 46

0

1

3

6

b

45 44

12 tijd in maanden

figuur 2. Uitkomsten van follow-uponderzoek onder donoren gedurende 1 jaar na laparoscopische donornefrectomie ( ) of donornefrectomie via een mini-incisie ( ) wat betreft (a) fysieke vermoeidheid gemeten met de ‘Multidimensionele vermoeidheidsindex’(MVI)20 en (b) fysiek functioneren gemeten met de ‘Short form-36’(SF-36)-vragenlijst. Weergegeven zijn gemiddelden en als verticale lijnstukken 95%-betrouwbaarheidsintervallen. De aantallen donoren staan per tijdstip vermeld onder de x-as; links voor de laparoscopiegroep; rechts voor de groep met de open ingreep.

1358


nen een maat zijn dat patiënten na andere laparoscopische operaties gelijke voordelen ervaren. Het verkennen van alternatieven die nauw verwant zijn aan laparoscopische donornefrectomie zoals al dan niet handgeassisteerde retroperitoneoscopische donornefrectomie kan bijdragen aan optimalisering van de chirurgische benadering. De laatste techniek combineert theoretisch het voordeel van een kortere operatietijd met een kleiner risico op schade aan intraperitoneaal gelegen organen.25 conclusie In dit onderzoek resulteerde laparoscopische uitname van de nier in een sneller herstel, minder vermoeidheid en een betere kwaliteit van leven bij vergelijkbare veiligheid voor donor en ontvanger in vergelijking met spiersparende open donornefrectomie via een mini-incisie. Daarom is laparoscopische donornefrectomie de operatietechniek van keuze voor nierdonatie bij leven. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de Nierstichting, het Revolving Fund van het Erasmus MC en SAGES financierden het in dit artikel beschreven onderzoek.

Aanvaard op 29 maart 2007

Literatuur 1 2

3

4

5

6

7

8

9

Ingelfinger JR. Risks and benefits to the living donor. N Engl J Med. 2005;353:447-9. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS, Kavoussi LR. Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation. 1995; 60:1047-9. Srivastava A, Tripathi DM, Zaman W, Kumar A. Subcostal versus transcostal mini donor nephrectomy: is rib resection responsible for pain related donor morbidity? J Urol. 2003;170:738-40. Yang SL, Harkaway R, Badosa F, Ginsberg P, Greenstein MA. Minimal incision living donor nephrectomy: improvement in patient outcome. Urology. 2002;59:673-7. Kok NF, Alwayn IP, Lind MY, Tran KT, Weimar W, IJzermans JNM. Donor nephrectomy: mini-incision muscle-splitting open approach versus laparoscopy. Transplantation. 2006;81:881-7. Wolf jr JS, Merion RM, Leichtman AB, Campbell jr DA, Magee JC, Punch JD, et al. Randomized controlled trial of hand-assisted laparoscopic versus open surgical live donor nephrectomy. Transplantation. 2001;72:284-90. Simforoosh N, Basiri A, Tabibi A, Shakhssalim N, Hosseini Moghaddam SM. Comparison of laparoscopic and open donor nephrectomy: a randomized controlled trial. BJU Int. 2005;95:851-5. Oyen O, Andersen M, Mathisen L, Kvarstein G, Edwin B, Line PD, et al. Laparoscopic versus open living-donor nephrectomy: experiences from a prospective, randomized, single-center study focusing on donor safety. Transplantation. 2005;79:1236-40. Lewis GR, Brook NR, Waller JR, Bains JC, Veitch PS, Nicholson ML. A comparison of traditional open, minimal-incision donor nephrectomy and laparoscopic donor nephrectomy. Transpl Int. 2004;17: 589-95.

10 Lind MY, Hazebroek EJ, Hop WC, Weimar W, Bonjer HJ, IJzermans JNM. Right-sided laparoscopic live-donor nephrectomy: is reluctance still justified? Transplantation. 2002;74:1045-8. 11 Dunker MS, Bemelman WA, Slors JF, Duijvendijk P van, Gouma DJ. Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum. 2001;44: 1800-7. 12 Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 health survey manual and interpretation guide. Boston: New England Medical Center, The Health Institute; 1993 en 2000. 13 Smets EM, Garssen B, Cull A, Haes JC de. Application of the multidimensional fatigue inventory (MFI-20) in cancer patients receiving radiotherapy. Br J Cancer. 1996;73:241-5. 14 Klerk M de, Keizer KM, Claas FH, Witvliet M, Haase-Kromwijk BJ, Weimar W. The Dutch national living donor kidney exchange program. Am J Transplant. 2005;5:2302-5. 15 Berends FJ, Hoed PT den, Bonjer HJ, Kazemier G, Riemsdijk I van, Weimar W, et al. Technical considerations and pitfalls in laparoscopic live donornephrectomy. Surg Endosc. 2002;16:893-8. 16 Lind MY, Liem YS, Bemelman WA, Dooper PM, Hop WC, Weimar W, et al. Live donor nephrectomy and return to work: does the operative technique matter? Surg Endosc. 2003;17:591-5. 17 Perry KT, Freedland SJ, Hu JC, Phelan MW, Kristo B, Gritsch AH, et al. Quality of life, pain and return to normal activities following laparoscopic donor nephrectomy versus open mini-incision donor nephrectomy. J Urol. 2003;169:2018-21. 18 Buell JF, Lee L, Martin JE, Dake NA, Cavanaugh TM, Hanaway MJ, et al. Laparoscopic donor nephrectomy vs. open live donor nephrectomy: a quality of life and functional study. Clin Transplant. 2005;19: 102-9. 19 Kok NFM, Adang EMM, Hansson BME, Dooper IM, Weimar W, Wilt GJ van der, et al. Cost-effectiveness of laparoscopic versus miniincision open donor nephrectomy: a randomized study. Transplantation. [ter perse]. 20 Smith GC, Trauer T, Kerr PG, Chadban SJ. Prospective psychosocial monitoring of living kidney donors using the Short Form-36 health survey: results at 12 months. Transplantation. 2004;78:1384-9. 21 Kok NF, Alwayn IP, Tran KT, Hop WC, Weimar W, IJzermans JNM. Psychosocial and physical impairment after mini-incision open and laparoscopic donor nephrectomy: a prospective study. Transplantation. 2006;82:1291-7. 22 Majeed AW, Troy G, Nicholl JP, Smythe A, Reed MW, Stoddard CJ, et al. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet. 1996;347:989-94. 23 Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44-9. 24 Kok NF, Lind MY, Hansson BM, Pilzecker D, Mertens zur Borg IR, Knipscheer BC, et al. Comparison of laparoscopic and mini incision open donor nephrectomy: single blind, randomised controlled clinical trial. BMJ. 2006;333:221-4. 25 Wadstrom J. Hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy: experience from the first 75 consecutive cases. Transplantation. 2005;80:1060-6.

Abstract Donor nephrectomy: less fatigue and better quality of life following laparascopic kidney removal compared with an open procedure by miniincision: blind randomised study Objective. Determining possible differences in living donor nephrectomy procedures: laparoscopy against mini-incision concerning discomfort to the donor and the maintenance of good graft function. Design. Blind randomized study. Method. In two university medical centres, one hundred living kidney donors were randomly assigned to either total laparoscopic donor ne-


1359

phrectomy or mini-incision muscle-splitting open donor nephrectomy. Primary outcome was physical fatigue measured with the ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ (MFI-20) during one-year follow-up. Secondary outcomes were physical function measured with the ‘Short form-36’ questionnaire, postoperative hospital stay, amount of pain, operating times and graft and patient survival. Results. Donors who underwent laparoscopy experienced less fatigue (difference: –1.3; 95% CI: –2.4-–0.1) and physical function was better (difference: 6.2; 95% CI: 2.0-10.3) during one-year follow-up. Those donors who underwent laparoscopy required less morphine (16 mg versus 25 mg; p = 0.005) and the duration of hospital stay was shorter (3 versus 4 days; p = 0.003). The laparoscopic procedure resulted in a longer opera-

1360

tion time (221 versus 164 min; p < 0.001), a longer first warm ischaemia time (6 versus 3 min; p < 0.001), and less blood loss (100 versus 240 ml; p < 0.001). Recipient renal function and one-year graft survival rates did not differ. The number of preoperative and postoperative complications did not differ significantly between both surgery techniques. Conversions did not occur. Conclusion. Donor nephrectomy through laparoscopy led to less fatigue and a better quality of life compared with the open procedure. The safety factors for donors and recipients were comparable for both techniques. Laparoscopic donor nephrectomy is therefore the better surgical choice for kidney donor programmes with living donors. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1352-60


oorspronkelijke stukken

Recommend Documents