Oorspronkelijke stukken
Geen nut van adhesiolyse tijdens diagnostische laparoscopie bij patiënten met chronische buikpijn en adhesies; een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicentrische trial* d.j.swank, s.c.g.swank-bordewijk, w.c.j.hop, w.f.m.van erp, i.m.c.janssen, h.j.bonjer en j.jeekel‡ Laparoscopische adhesiolyse voor patiënten met chronische buikpijn is geen evidence-based en ook geen geaccepteerde behandeling.1 Diagnostische laparoscopie is de enige mogelijkheid om adhesies vast te stellen en bij 35-56% van patiënten met chronische buikpijn lijken adhesies de enige verklaring.2 Hoewel de literatuur goede resultaten vermeldt na laparoscopische adhesiolyse bij 38-87% van patiënten met chronische buikpijn en adhesies,3 zijn er ook onderzoekers die betwijfelen of adhesies de oorzaak van de buikpijn zijn4 5 en die de resultaten verklaren door een placebo-effect of door een goede arts-patiëntrelatie.6 7 Wij onderzochten bij patiënten met adhesies de effecten van diagnostische laparoscopie en laparoscopische adhesiolyse op chronische buikpijn en op kwaliteit van leven. patiënten en methoden Patiënten. Patiënten met chronische buikpijn, ontstaan na een voorafgaande buikoperatie die minstens 6 maanden geleden was verricht, werden in 10 Nederlandse ziekenhuizen geïncludeerd. Chronische buikpijn werd gedefinieerd als continue of intermitterende buikpijn gedurende minstens 6 maanden. Exclusiecriteria waren: leeftijd jonger dan 18 jaar; behandeling door psychiater of psycholoog; gebruik van laxantia, sedativa, morfine, antipsychotica, antidepressiva of stimulerende middelen; afwijkende bevindingen bij preoperatieve diagnostiek. De preoperatieve diagnostiek omvatte: chemieen hematologiebepalingen; lactosetolerantietest of H2ademtest; fecesanalyse op bloed, wormen of wormeieren; echografie of CT-scan van de buik; dunnedarmpassage; coloninloopfoto of colonoscopie. De ethische *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in The Lancet (2003;361:124751) met als titel ‘Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial’. ‡Dit artikel wordt afgedrukt met alle auteurs van de eerdere publicatie. Groene Hart Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Gouda. Hr.dr.D.J.Swank, chirurg; mw.S.C.G.Swank-Bordewijk, radiotherapeut. Universitair Medisch Centrum Erasmus, Rotterdam. Afd. Epidemiologie en Biostatistiek: hr.dr.ir.W.C.J.Hop, statisticus. Afd. Chirurgie: hr.prof.dr.H.J.Bonjer en hr.prof.dr.J.Jeekel, chirurgen. Máxima Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Eindhoven. Hr.dr.W.F.M.van Erp, chirurg. Rijnstate Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Arnhem. Hr.I.M.C.Janssen, chirurg. Correspondentieadres: hr.dr.D.J.Swank, Kalmoes 10, 2811 EB Reeuwijk (
[email protected]).
samenvatting Doel. Bepalen of laparoscopische adhesiolyse leidt tot vermindering van pijn en verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten met adhesies en chronische buikpijn. Opzet. Dubbelblind, gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek. Methode. Patiënten met chronische buikpijn, verondersteld als gevolg van adhesies, ondergingen een diagnostische laparoscopie. Indien adhesies werden bevestigd, werd de patiënt gerandomiseerd tussen therapeutische adhesiolyse of geen behandeling. De uitkomst van de randomisatie was alleen bekend bij de chirurgen en niet bij de patiënten, evenmin als bij de artsen die waren betrokken bij de follow-up en het beheer van de pijnscores. 3, 6 en 12 maanden na de operatie werd de pijn met een visueel-analoge schaal (VAS), de pijnverandering en het medicijngebruik gemeten. Na 6 en 12 maanden werd ook een kwaliteit-van-levenscore bepaald. Resultaten. Van 116 geïncludeerde patiënten werden er 100 gerandomiseerd voor laparoscopische adhesiolyse (52) of geen behandeling (48). De behandelgroep bestond uit 7 mannen en 45 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 45,4 jaar (SD: 14,5). De controlegroep bestond uit 6 mannen en 42 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD: 12,3). In beide groepen was er een statistisch significante pijnvermindering en verbetering van kwaliteit van leven. Het verschil tussen beide groepen was niet statistisch significant. Conclusie. Een jaar na laparoscopische adhesiolyse wegens chronische buikpijn was de pijn verminderd en de kwaliteit van leven verbeterd, maar het resultaat was niet beter dan na uitsluitend diagnostische laparoscopie.
commissies gaven hun toestemming en alle patiënten ondertekenden een informed-consentformulier. Operatie en randomisatie. Alle geïncludeerde patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie. Bij andere afwijkingen dan adhesies, werden deze direct behandeld. Bij stricturerende adhesies (gekenmerkt door een proximaal verwijd lumen) werd therapeutische adhesiolyse gedaan. Patiënten met uitsluitend (niet-stricturerende) adhesies kregen gerandomiseerd laparoscopische adhesiolyse of geen behandeling. Voor randomisatie werd gebruikgemaakt van enveloppen die werden geopend op de operatiekamer en waarvan de inhoud uitsluitend bij het operatieteam bekend werd en bleef. De techniek van de diagnostische laparoscopie en van de adhesiolyse werd elders beschreven.8 Voor adhesiolyse werd een Ultracision-apparaat gebruikt, waarmee gedissecteerd wordt met ultrageluid (Ethicon, Endo-surgery, Cincinnati, Ohio, VS). Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
23
Uitkomstmaten. Vóór de operatie en 3, 6 en 12 maanden erna werd de buikpijn aangegeven op een visueelanaloge schaal (VAS; de score loopt van ‘geen pijn’ (0) tot ‘onhoudbare pijn’ (100)). Ook werd dan het analgeticagebruik gedurende de voorafgaande week aangegeven; dit werd vervolgens tot een totaalscore gekwantificeerd met de ‘Medification quantification scale’ (MQS).9 Vóór de operatie en 6 en 12 maanden erna werd de ‘Medical outcomes study’-vragenlijst met 36 vragen over 10 items afgenomen (MOS-SF36), waarvan 2 gaan over pijn en 8 over de kwaliteit van leven (de score is minimaal 0 (veel pijn respectievelijk slechte kwaliteit van leven) en maximaal 100 (geen pijn respectievelijk goede kwaliteit van leven).10 Op de meetmomenten na de operatie gaven patiënten ook de pijnverandering aan ten opzichte van de situatie vóór de operatie, met de ‘Verbal rating pain change scale’ (VRCS); hierbij waren de mogelijke antwoorden: ‘pijnvrij’, ‘sterk verbeterd’, ‘verbeterd’, ‘onveranderd’, ‘verergerd’ en ‘zeer verergerd’.11 Evenmin als de patiënten wisten de artsen die waren betrokken bij de uitkomstmetingen welke ingreep was uitgevoerd. De uitkomst van de randomisatie was alleen bekend bij de chirurg (onderzoeker). Een andere chirurg deed de patiëntfollow-up, en de scores werden via separate mailing verzameld door een andere onderzoeker (S.C.G.S.B.); dezen waren niet geïnformeerd over de randomisatie.
patiënten geselecteerd (n = 121) 21 patiënten niet gerandomiseerd: 5 weigerden participatie (niet geïncludeerd) 3 teruggetrokken na inclusie en voor randomisatie 1 gecompliceerde laparoscopie 3 therapeutische adhesiolyse 9 geen adhesies randomisatie (n = 100)
adhesiolyse (n = 52)
geen behandeling (n = 48)
geen follow-up: verdere medewerking geweigerd (n = 1)
geen follow-up: verhuisd (n = 1) laparoscopische adhesiolyse wegens pijn (n = 2)
analyse (n = 52)
analyse (n = 48)
figuur 1. Stroomdiagram van het onderzoek waarin patiënten met chronische buikpijn en waarschijnlijk adhesies diagnostische laparoscopie ondergingen, waarbij in geval van alleen, niet-stricturerende adhesies werd gerandomiseerd naar adhesiolyse of niet. 24
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
TABEL 1. Pijnbeleving van 100 (%) patiënten met chronische buikpijn en adhesies, 12 maanden na diagnostische laparoscopie waarbij adhesiolyse werd verricht of niet (controlegroep), volgens de ‘verbal rating pain change scale’ (VRCS)
uitkomst
adhesiolysegroep (n = 52)
controlegroep (n = 48)
pijnvrij veel verbeterd verbeterd geen verandering slechter veel slechter
6 (12) 8 (15) 16 (31) 14 (27) 7 (13) 1 (2)
5 (10) 8 (17) 7 (15) 21 (43) 6 (13) 1 (2)
Eén jaar na de operatie werd de patiënt geïnformeerd over de verrichte behandeling. Patiënten uit de controlegroep die pijn bleven houden, ondergingen desgewenst alsnog (secundaire) laparoscopische adhesiolyse met weer een jaar follow-up. Adhesiescore. Voor het beoordelen van de vergelijkbaarheid van de behandel- en de controlegroep werden de adhesies tussen de organen zelf en tussen de organen en de buikwand gekwantificeerd naar aantal (namelijk het aantal organen met adhesies), uitgebreidheid (absolute aantal adhesies), type12 en ernst (product van uitgebreidheid en type). Statistische analyse. Teneinde een statistisch significant verschil aan te kunnen tonen in pijnreductie na laparoscopische adhesiolyse (verwacht bij 60% van de patiënten)3 en de controlegroep (verondersteld placeboeffect bij 25% van de patiënten) werden 120 patiënten geïncludeerd. Uitkomsten werden vergeleken met de χ2-toets. De scores op de VAS, de VRCS, de MQS en de MOS-SF36 werden vergeleken met de MannWhitney-toets. De uitgangswaarden van de groepen werden onderling vergeleken met de rangtekentoets van Wilcoxon. resultaten In de periode 1 augustus 1997-31 januari 2001 kwamen 121 patiënten in aanmerking voor participatie aan de trial. Er gaven 5 patiënten geen toestemming. Van de overige 116 patiënten voldeden 16 niet aan de criteria voor randomisatie en aldus werden 100 patiënten gerandomiseerd (52 in de adhesiolyse- en 48 in de controlegroep; figuur 1). De patiëntengroepen kwamen overeen, behalve in medicijngebruik en in duur van de pijn.10 De behandelgroep bestond uit 7 mannen en 45 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 45,4 jaar (SD: 14,5). De controlegroep bestond uit 6 mannen en 42 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD: 12,3). Van 2 patiënten ontbraken follow-upgegevens: 1 patiënt in de behandelgroep was ontevreden en 1 patiënt uit de controlegroep was verhuisd naar een ons onbekend adres. Tijdens de diagnostische laparoscopie waren er geen complicaties. In de adhesiolysegroep werden 6 complicaties gemeld: bloeding (n = 1), abdominaal abces (n = 1), rectovaginale fistel (n = 1), postoperatieve paralytische ileus (n = 1) en dunnedarmperforatie (n = 2). Alle patiënten herstelden.
60
60
50
MOS-SF36-score
VAS-score
70
50 40 30
a
40 30 20
0
3
6
12
b
0
6
12
figuur 2. Pijnbeleving van 100 (%) patiënten met chronische buikpijn en adhesies, voor en na diagnostische laparoscopie waarbij adhesiolyse werd verricht () of niet (), volgens scores op een visuele analoge schaal (a; scorebereik: 0 (‘geen pijn’) 100 (‘onhoudbare pijn’)) en de pijnitems van de ‘Medical outcomes study’-vragenlijst (b; scorebereik: 0 (‘veel pijn’) - 100 (‘geen pijn’)).8
Pijnscore. Volgens de pijnveranderingsscore hadden na 12 maanden 14 (27%) patiënten uit de adhesiolysegroep en 13 (27%) patiënten uit de controlegroep geen of veel minder pijn dan voor de operatie (tabel 1). In de adhesiolysegroep rapporteerden 22 patiënten (43%) geen verandering of meer pijn dan tevoren. De verschillen tussen de twee groepen waren niet statistisch signifi-
cant. De score op de VAS en die op de MOS-SF36 duidden op vermindering van pijnbeleving (figuur 2). Het gebruik van analgetica was gedaald ten opzichte van vóór de ingreep. De uitkomsten van de VAS, MQS en MOS-SF36 na 6 en 12 maanden verschilden in beide groepen statistisch significant van de beginwaarden (p 0,001). Een vergelijking tussen de beide groepen van de uitkomsten van alle pijnmetingen in elke fase van de follow-up toonde geen verschil (tabel 2). De gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de VAS-score na 12 maanden was 3 punten groter in de adhesiolysegroep dan in de controlegroep (p = 0,53; 95%-BI: –7-13). Vergelijking tussen beide groepen van de gemiddelde verandering van de pijnitems uit de MOS-SF36-score ten opzichte van de uitgangswaarde liet evenmin verschillen zien (verschil: 0; 95%-BI: –7-8). Kwaliteit van leven. Na 12 maanden was de kwaliteit van leven in zowel de behandel- als de controlegroep statistisch significant beter dan vóór de operatie voor de items ‘pijn’, ‘vitaliteit’, ‘lichamelijk functioneren’, ‘dagelijkse activiteiten’ en ‘sociaal functioneren’. Er was geen verandering ten opzichte van de uitgangswaarden voor de items ‘geestelijk functioneren’, ‘emotioneel functioneren’ en ‘algemene gezondheid’. Na 12 maanden was er tussen beide groepen geen verschil op elk van de genoemde 8 items.
TABEL 2. Pijnbeleving van 100 patiënten met chronische buikpijn en adhesies, vóór en na diagnostische laparoscopie waarbij adhesiolyse werd verricht of niet (controlegroep), volgens scores op een visueel-analoge schaal (VAS), de ‘Medification quantification scale’ (MQS),9 en de ‘Medical outcomes study’-vragenlijst met 36 items (MOS-SF36);8 bij 4 patiënten ontbrak een deel van de gegevens
VAS-score† preoperatief na 3 maanden na 6 maanden na 12 maanden
adhesiolysegroep (n = 52)
controlegroep (n = 48)
aantal patiënten
gemiddelde score (SE)
aantal patiënten
gemiddelde score (SE)
52 52 52 52
57,2 (17,9) 38,6 (3,2) 38,6 (3,5) 38,9 (3,4)
48 48 48 48
56,0 (18,0) 32,7 (3,9) 40,2 (4,2) 40,5 (3,7)
0,21 0,77 0,63
35,1 (16,9) 51,2 (3,0) 51,0 (3,3)
48 47 47
33,8 (15,4) 50,1 (3,5) 49,7 (3,2)
0,73 0,84
aantal patiënten
gemiddelde score (uitersten)
48 48 48 48
2,0 (0-19) 2,1 1,6 1,8
MOS-SF36-score‡ (pijnitems) preoperatief 52 na 6 maanden 51 na 12 maanden 51
MQS-score§ preoperatief na 3 maanden na 6 maanden na 12 maanden
aantal patiënten
gemiddelde score (uitersten)
52 52 51 49
1,0 (0-6) 0,7 0,7 0,8
gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarden (SE)
– 0,6 (0,2) – 0,6 (0,2) – 0,5 (0,2)
p*
gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarden (SE)
p*
– 0,3 – 0,8 – 0,7
0,26 0,92 0,53
*p-waarde voor het verschil ten opzichte van de preoperatieve score. †De score loopt van ‘geen pijn’ (0) tot ‘onhoudbare pijn’ (100); getallen tussen haakjes zijn de gemiddelde standaardfouten. ‡De 36 vragen betreffen 10 items: 2 over pijn en 8 over andere aspecten van de kwaliteit van leven (de score is minimaal 0 (veel pijn respectievelijk slechte kwaliteit van leven) en maximaal 100 (geen pijn respectievelijk goede kwaliteit van leven)). §Het analgeticagebruik gedurende de voorafgaande week; de diverse analgetica werden met een rekenmethode (de ‘Medification quantification scale’ (MQS)) tot één uitkomstmaat omgerekend. De p-waarden betreffen het verschil tussen de veranderingen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
25
Secundaire adhesiolyse. Na 12 maanden opteerden 17 patiënten uit de controlegroep alsnog voor adhesiolyse (data niet getoond). Drie maanden na deze ingreep was hun pijn statistisch significant afgenomen, maar 12 maanden later was er geen statistisch significante verbetering meer (p = 0,17). Het medicijngebruik en de MOSSF36-scores verschilden na 12 maanden niet van de preoperatieve waarden (p = 0,21 respectievelijk p = 0,14). De pijn werd door 6 mensen als verminderd aangegeven, door 7 als verergerd en door 4 als onveranderd. beschouwing Sommige onderzoekers twijfelen aan het nut van laparoscopische adhesiolyse en stellen dat adhesies alleen acute pijn veroorzaken bij darmafsluiting.5 Diverse andere studies toonden pijnvermindering na laparoscopische adhesiolyse.3 13 Ook in ons onderzoek nam chronische buikpijn statistisch significant af na laparoscopische adhesiolyse. Deze pijnvermindering was echter niet anders bij patiënten uit de controlegroep met dezelfde symptomen, pijnscores en adhesiescore, na alleen diagnostische laparoscopie. Deze uitkomst suggereert dat de pijnvermindering niet wordt veroorzaakt door de adhesiolyse. De pijnafname in zowel de controle- als de adhesiolysegroep was maximaal na 3 maanden en liep terug na 6 maanden. Een dergelijke kortdurende pijnvermindering steunt de veronderstelling van een placeboeffect.3 14 Al eerder is de gunstige invloed van diagnostische laparoscopie beschreven bij patiënten met chronische pijn in de onderbuik.15 Gesuggereerd is een krachtig placeboeffect door een goede arts-patiëntrelatie.7 De mogelijkheid van een placebo-effect wordt ondersteund door de resultaten van de 17 patiënten uit de controlegroep, die na 1 jaar alsnog adhesiolyse ondergingen wegens aanhoudende pijn. Hun pijnscores na weer 1 jaar follow-up verschilden niet van die na de eerste 12 maanden; 7 van de 17 patiënten gaven zelfs méér pijn aan. De kans op darmperforatie bij laparoscopische adhesiolyse is 10-25%.16 Hoewel 30% van de complicaties bij laparoscopische chirurgie ontstaat tijdens het diagnostische deel, is diagnostische laparoscopie een veilige procedure met een meerwaarde voor diagnostiek van curabele afwijkingen bij patiënten met chronische buikpijn.17 Vier patiënten werden succesvol behandeld voor andere afwijkingen dan adhesies. conclusie Laparoscopische adhesiolyse geeft meer morbiditeit dan alleen diagnostische laparoscopie, maar geeft niet meer verlichting van de buikpijn. De pijnverlichting is niet toe te schrijven aan de adhesiolyse, maar berust op placeboeffect, effect van begeleiding of op het diagnostische deel van de ingreep. Hoewel laparoscopische adhesiolyse over de hele wereld wordt toegepast, is de procedure niet evidence-based. Gezien onze bevindingen bevelen wij diagnostische laparoscopie aan bij patiënten met chronische buikpijn, maar ontraden laparoscopische adhesiolyse als behandeling voor adhesies. 26
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
Aan de trial droegen bij: hr.dr.W.A.Bemelman (AMC, Amsterdam), hr.dr.R.van Doorn (thans Tweestedenziekenhuis, Tilburg), hr.dr.W.S.Meijer (Medisch Centrum RotterdamZuid), hr.dr.E.G.J.M.Pierik (Isala klinieken, Zwolle), hr.dr.B. van Ramshorst (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), hr.dr. L.P.S.Stassen (Reinier de Graaf Gasthuis, Delft), chirurgen, en hr.dr.R.J.Th.Ouwendijk (Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam), internist. Hr.A.Pauw, automatiseerder, verzorgde de software voor het databeheer. Hr.dr.R.F.Schmitz, chirurg, leverde commentaar op het artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract No benefit from adhesiolysis during diagnostic laparoscopy in patients with chronic abdominal pain and adhesions: a doubleblind, randomised, multicentre trial Objective. To investigate whether laparoscopic adhesiolysis leads to pain relief and an improved quality of life in patients with adhesions and chronic abdominal pain. Design. Double-blind, randomised multicentre trial. Method. Patients underwent diagnostic laparoscopy if they had chronic abdominal pain attributable to adhesions. If adhesions were confirmed during diagnostic laparoscopy then the patients were randomly assigned to either laparoscopic adhesiolysis or no treatment. Only surgeons knew the randomisation choice. Follow-up assessors for both treatment and outcome were unaware of this randomisation. The pain was assessed 3, 6 and 12 months postoperatively using a visual analogous scale (VAS), the pain change score, and the medication used. The quality of life score was also determined after 6 and 12 months. Results. One hundred of the 116 patients included for diagnostic laparoscopy were randomised, 52 for laparoscopic adhesiolysis and 48 for no treatment. The treatment group consisted of 7 men and 45 women; the average age was 45.4 years (SD: 14.5). The control group contained 6 men and 42 women; the average age was 47.8 years (SD: 12.3). Both groups exhibited significant pain relief and a significant improvement in the quality of life. The differences between the two groups were not statistically significant. Conclusion. One year after laparoscopic adhesiolysis due to chronic abdominal pain, the pain was less and the quality of life had improved. However, the result was not better than after just diagnostic laparoscopy.
1
2
3
4 5 6
7
literatuur Peters AA, Trimbos-Kemper GC, Admiraal C, Trimbos JB, Hermans J. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:59-62. Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surg Endosc 1998;12: 911-4. Kolmorgen K, Schulz AM. Ergebnisse nach per laparoscopiam ausgeführten Adhäsiolysen bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchbeschwerden. Zentralbl Gynäkol 1991;113:291-5. Ikard RW. There is no current indication for laparoscopic adhesiolysis to treat abdominal pain. South Med J 1992;85:939-40. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg 1997;Suppl(577):5-9. Howard FM. The role of laparoscopy in the evaluation of chronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;4:85-94. Bruxelle J. L’effet placebo dans le traitement de la douleur. Rev Prat 1994;44:1919-23.
8
9
10
11 12
Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, Erp WFM van, Janssen IM, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 2003;361:1247-51. Masters Steedman SM, Middaugh SJ, Kee WG, Carson DS, Harden RN, Miller MC. Chronic-pain medications: equivalence levels and method of quantifying usage. Clin J Pain 1992;8:204-14. Ware jr JE, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care 1995;33 (4 Suppl):AS264-79. Linssen ACG, Spinhoven PH. Pijnmeting in de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:557-60. Zühlke HV, Lorenz EMP, Straub EM, Savvas V. Pathophysiologie und Klassifikation von Adhäsionen. Langenbecks Arch Chir Verh Dtsch Ges Chir 1990;Suppl II:1009-16.
13 14
15
16
17
Schietroma M, Carlei F, Altilia F, et al. The role of laparoscopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva Chir 2001;56:461-5. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, von Korff M, Fordyce WE. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 1994;271:1609-14. Elcombe S, Gath D, Day A. The psychological effects of laparoscopy on women with chronic pelvic pain. Psychol Med 1997;27: 1041-50. Swank DJ, Erp WFM van, Repelaer van Driel OJ, Hop WCJ, Bonjer HJ, Jeekel J. Complications and feasibility of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. A retrospective study. Surg Endosc 2002;16:1468-73. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, Giuffrida MC, Meijer WS, Lange JF. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 1997;84:599-62. Aanvaard op 20 oktober 2003
Oorspronkelijke stukken
Trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland, 1980-2000 h.l.koek, d.e.grobbee en m.l.bots Hart- en vaatziekten vormen sinds vele jaren de frequentste doodsoorzaak in Nederland,1 zoals ook in andere landen (WHO Statistical Information System; www3.who.int/whosis/). De – voor veranderingen in leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde – sterfte aan hart- en vaatziekten daalt echter sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw gestaag in Nederland, met name als gevolg van een dalende sterfte aan ischemische hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen.2 Aangezien de incidentie van deze ziekten minder lijkt te dalen dan de sterfte en er een verschuiving plaatsvindt van acute naar chronische ziekten, is het gevolg dat het aantal patiënten met chronische hartaandoeningen zoals hartfalen toeneemt. Mede hierdoor is het aantal ziekenhuisopnamen in verband met hart- en vaatziekten in de jaren tachtig en begin jaren negentig aanzienlijk toegenomen.3 Aan de hand van analyse van trends in ziekenhuisopnamen en cardiovasculaire sterfte hebben wij op basis van landelijke gegevens bestudeerd of deze ontwikkelingen in cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zich in de tweede helft van de jaren negentig hebben voortgezet.
Zie ook het artikel op bl. 7.
methode Wij verzamelden gegevens over cardiovasculaire ziekte en sterfte van de Nederlandse bevolking in de periode 1980-2000 en analyseerden vervolgens trends in ziekenhuisopnamen en cardiovasculaire sterfte.
samenvatting Doel. Beschrijving en interpretatie van trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte van de Nederlandse bevolking in de periode 1980-2000, waarbij de sterke daling in ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten in de tweede helft van de jaren negentig centraal stond. Opzet. Beschrijvend. Methode. Analyse van trends in ziekenhuisopnamen en cardiovasculaire sterfte aan de hand van landelijke gegevens over ziekenhuisopnamen en sterfte naar leeftijd en geslacht in de periode 1980-2000, afkomstig uit de Landelijke Medische Registratie van ziekenhuisopnamen van Prismant en de landelijke statistiek van doodsoorzaken van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Resultaten. Sinds de jaren zeventig daalde de sterfte aan hart- en vaatziekten gestaag. Bij mannen was het gestandaardiseerde sterftecijfer 36% gedaald, bij vrouwen 33%. De daling in sterfte trad op bij zowel acute als chronische ziektebeelden. De ziekenhuisopnamecijfers voor hart- en vaatziekten lieten na een aanvankelijke stijging een sterke daling zien sinds de tweede helft van de jaren negentig. Bij mannen was het gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer met 15% gedaald, bij vrouwen met 13%. Deze daling trad op in alle leeftijdsgroepen en bij zowel acute als chronische ziektebeelden. Conclusie. De recente daling van ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten in de tweede helft van de jaren negentig lijkt vooral het gevolg te zijn van de verschuiving van ziekenhuisopnamen naar dagverpleging en polikliniek.
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 85.060, Huispostnummer Str. 6.118, 3508 AB Utrecht. Mw.H.L.Koek, arts-onderzoeker; hr.prof.dr.D.E.Grobbee en hr.dr. M.L.Bots, artsen-epidemiologen. Correspondentieadres: mw.H.L.Koek (
[email protected]).
Gegevensbronnen. Jaarlijkse ziekenhuisopname-, dagopname- en verpleegduurcijfers van hart- en vaatziekten naar leeftijd, geslacht en hoofddiagnose bij ontslag werden verkregen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR) van Prismant. Gegevens van 1980-1985 zijn voor meer dan 95% compleet en werden verhoogd om tot het Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
27
