abstract Transposition of the tendon of the M. tibialis posterior as an effective operative treatment of a drop foot Objective. To evaluate the results of transposition of the tendon of the M. tibialis posterior in patients with a drop foot. Design. Descriptive, retrospective and follow-up investigation. Methods. Surgical treatment was carried out in 12 patients with a drop foot (9 women and 3 men, with an average age of 37 years) in the period 1986-1998. The aetiology of the drop foot was a traumatic or iatrogenic lesion of the peroneal nerve or sciatic nerve in 9 patients and in 3 patients spina bifida occulta, leprosy and a herniation of a lumbar disc respectively. None of the patients had important comorbidity. Treatment consisted of lengthening the Achilles tendon according to Huckstep, transposition of the tibial posterior tendon in two tails to the dorsomedial and dorsolateral side of the foot, and six weeks of immobilisation in plaster of Paris. Results. The postoperative period was without complications. The treatment improved the heel-toe steppage gait in all patients. None of the 10 patients who had used an orthosis preoperatively still used it at the time of the follow up. Fifty per cent of the patients acquired a dorsiflexion of the foot of more than 0º. The results were in accordance with those in the literature. Conclusion. Transposition of the tibial posterior tendon is a worthwhile alternative for those patients with a drop foot (and without important comorbidity) who cannot walk satisfactorily with an ankle-foot orthosis.
1
2 3 4 5 6 7
8 9
10 11
12
13
literatuur Pinzur MS, Kett N, Trilla M. Combined anteroposterior tibial tendon transfer in post-traumatic peroneal palsy. Foot Ankle 1988; 8:271-5. Malaviya GN. Surgery of foot drop in leprosy by tibialis posterior transfer. Lepr India 1981;53:360-8. Andersen JG. Foot drop in leprosy. Leprosy Review 1964;35:41-6. Andersen JG. Foot drop in leprosy and its surgical correction. Acta Orthop Scand 1963;33:151-71. Ober FR. Tendon transposition in the lower extremity. N Engl J Med 1933;209:193-205. Selvapandian AJ, Brand PW. Transfer of the tibialis posterior in foot-drop deformities. Indian J Surg 1959;21:151-60. Hove LM, Nilsen PT. Posterior tibial tendon transfer for drop-foot. 20 cases followed for 1-5 years. Acta Orthop Scand 1998;69:60810. Huckstep RL. Poliomyelitis. A guide for developing countries. Edinburgh: Churchill; 1975. p. 142-5. Ninkovic´ M, Sucur ´ Dj, Starovic´ B, Markovic´ S. A new approach to persistent traumatic peroneal nerve palsy. Br J Plast Surg 1994;47: 185-9. Richard BM. Interosseous transfer of tibialis posterior for common peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Br 1989;71:834-7. Lipscomb PR, Sanchez JJ. Anterior transplantation of the posterior tibial tendon for persistent tibial tendon palsy of the common peroneal nerve. J Bone Joint Surg 1961;43A:60-6. Srinivasan H, Mukherjee SM, Subramaniam RA. Two-tailed transfer of tibialis posterior for correction of drop-foot in leprosy. J Bone Joint Surg 1968;50B:623-8. Hall G. A review of drop-foot corrective surgery. Lepr Rev 1977;48: 184-92.
Aanvaard op 9 december 1999
Oorspronkelijke stukken
Seksueel overdraagbare aandoeningen in Limburg in 1997; prevalentie volgens een enquête onder huisartsen en specialisten en volgens opgave van microbiologische laboratoria c.j.m.henquet, m.w.j.jansen, p.j.s.buwalda en h.a.m.neumann Ondanks de toegenomen kennis op het gebied van HIVen geslachtsziektepreventie leveren de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) nog steeds een relatief grote bijdrage aan het gezondheidsverlies in Nederland. Ofschoon er in het afgelopen decennium een verandering in seksueel gedrag is opgetreden, blijft de kloof tussen kennis en gedrag groot.1 Uit verschillende registraties blijkt een verschuiving van de ‘klassieke’ geslachtsziekten gonorroe en syfilis naar de ‘nieuwe’ SOA’s zoals Chlamydia trachomatis-infectie en condyAcademisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Dermatologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. C.J.M.Henquet en prof.dr.H.A.M.Neumann, dermatologen. Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Zuidelijk Zuid-Limburg, Maastricht. Mw.ir.M.W.J.Jansen, clustercoördinator Algemene Gezondheidszorg. Universiteit Maastricht, Maastricht. P.J.S.Buwalda, arts. Correspondentieadres: C.J.M.Henquet.
608
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 25 maart;144(13)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
lomata acuminata.2-4 Onder andere ten gevolge van verbeterde diagnostische technieken worden deze de laatste jaren vaker gediagnosticeerd. Over het vóórkomen van SOA’s in Nederland beschikken wij slechts over gegevens uit zorgregistraties en regionale epidemiologische gegevens.5 6 Door de geografische selectie kunnen deze gegevens (veelal uit de grote steden in de Randstad) niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse of – in ons geval – de Limburgse bevolking. In hoeverre de prevalentie in Limburg verschilt van die in de Randstad is onbekend. Om inzicht te krijgen in het vóórkomen van SOA’s in Limburg hebben wij in 1998 een schriftelijke enquête gehouden onder hulpverleners naar de incidentie van de 3 meest voorkomende SOA’s te weten, C. trachomatis-infectie, condylomata acuminata en herpes genitalis. Om
samenvatting Doel. Bepalen van het vóórkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) en vergelijken van de opgaven door huisartsen en specialisten met die door microbiologische laboratoria. Opzet. Retrospectief. Methode. Onder alle 593 huisartsen, gynaecologen, dermatologen en urologen in Limburg werd in 1998 een schriftelijke enquête gehouden naar het vóórkomen van Chlamydia trachomatis-infectie, condylomata acuminata, herpes genitalis en gonorroe in 1997, opgesplitst naar geslacht, leeftijd en wijze van diagnostiek. Deze gegevens werden vergeleken met de gegevens van de 6 laboratoria voor medische microbiologie in Limburg. Voor gonorroe werden de bevindingen vergeleken met die uit een vergelijkbaar onderzoek uit 1985. Resultaten. De respons op de enquête bedroeg 75%. Er werden 2730 gevallen opgegeven (32 per 10.000 inwoners). Infectie met C. trachomatis kwam het meeste voor (46%), gevolgd door condylomata acuminata (28%), herpes genitalis (17%) en gonorroe (8%). Van de aandoeningen kwam 84% voor bij personen jonger dan 35 jaar en 66% bij vrouwen. De huisartsen zagen 79% van de SOA’s; zij stelden de diagnose ‘gonorroe’ in 25% van de gevallen alleen op grond van het klinische beeld. In vergelijking met 1985 was in 1997 het aantal gevallen van gonorroe gedecimeerd. Van degenen die de vraag naar partnerwaarschuwing beantwoordden (ongeveer de helft van de geënquêteerden), gaf 87% aan dat zij de partner (lieten) waarschuwen. Op basis van de gegevens van de 6 laboratoria was de incidentie voor C. trachomatis-infectie 3,2 en voor gonorroe 0,6 per 10.000 inwoners. Voor de diagnostiek van infectie met C. trachomatis werd volgens de huisartsen en de specialisten in 50% van de gevallen een kweek gebruikt, volgens de laboratoria 2%; voor een ligasekettingreactie- of polymerasekettingreactietest was dit 20% en 78%.
een vergelijking te kunnen maken tussen 1985 en 1997 was de onderzoeksopzet analoog aan een onderzoek naar het vóórkomen van gonorroe in 1985 in Limburg en werd ook gonorroe in het onderzoek betrokken.6 In dit artikel gaan wij in op het vóórkomen van de 4 genoemde SOA’s in 1997 in Limburg, het verschil in het vóórkomen van gonorroe in 1997 en 1985 én het verschil tussen de opgave door de hulpverleners en de laboratoria voor medische microbiologie. Tot slot plaatsen wij kanttekeningen bij de gebruikte methode en doen wij suggesties voor een verbetering van de SOA-surveillance, programmatische preventie in de eerste lijn en bijscholing van hulpverleners wat betreft diagnostiek. methode Alle 593 huisartsen, gynaecologen, dermatologen en urologen in Limburg werden medio 1998 schriftelijk geënquêteerd over het vóórkomen van C. trachomatis-infectie, condylomata acuminata, herpes genitalis en gonorroe in 1997. Hun werden gevraagd naar een schatting uit het hoofd; er bleek slechts zelden een geautomatiseerd patiëntenbestand voorhanden. Bij non-respons na 2 weken werd de enquête telefonisch afgenomen. Gevraagd werd naar het aantal gevallen van de genoemde SOA’s, naar leeftijd en geslacht (en voor gonorroe ook naar risicogroep), de wijze van diagnostiek bij gonorroe en infectie met C. trachomatis en contactopsporing. Omdat
aan de huisartsen nadrukkelijk werd gevraagd uitsluitend die gevallen te melden die zij zelf hadden gediagnosticeerd en behandeld, mag worden aangenomen dat het aantal dubbeltellingen tussen huisartsen en specialisten minimaal is geweest. Bij de 6 laboratoria voor medische microbiologie in Limburg werden het aantal in 1997 aangevraagde onderzoeken en de resultaten opgevraagd voor C. trachomatis-besmetting en gonorroe. Voor C. trachomatis-infecties werd een specificering van de diagnostische tests opgevraagd (kweek, ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA), ligasekettingreactie (LCR), polymerasekettingreactie (PCR), serologisch onderzoek, genprobes of anders). Bij de Geneeskundige Hoofdinspectie werd nagegaan hoe vaak gonorroe was aangegeven in Limburg in 1997. Prevalentiegegevens van gonorroe in 1985 werden ontleend aan een eerder onderzoek.6 resultaten De respons op de enquête bedroeg 75% (442/593). Van de specialisten reageerden de dermatologen (24/30; 80%) frequenter dan de gynaecologen (29/43; 67%) en de urologen (15/25; 60%). Van de huisartsen reageerden driekwart (374/495; 76%). Als redenen voor de non-respons werden opgegeven: ziekte (4%), praktijkbeëindiging (12%), weigering of ontbreken van gegevens (84%). Alle 6 laboratoria voor medische microbiologie in Limburg verstrekten gegevens. Gegevens van huisartsen en specialisten. Het totale aantal door huisartsen en specialisten opgegeven gevallen van de 4 genoemde SOA’s bedroeg 2730. C. trachomatisinfectie kwam met 1255 gevallen (46%) het meest voor, gevolgd door condylomata acuminata met 776 gevallen (28%), herpes genitalis met 474 gevallen (17%) en gonorroe met 225 gevallen (8%). Van alle SOA’s werden 1805 gevallen bij vrouwen gediagnosticeerd (66%) en 898 bij mannen (27 maal was het geslacht niet te achterhalen). Bij vrouwen kwam infectie met C. trachomatis het vaakst voor (977/1805; 54%) en bij mannen condylomata acuminata (329/898; 37%). De man-vrouwverdeling bij de afzonderlijke SOA’s bedroeg voor C. trachomatis-infectie 20 versus 80%, condylomata acuminata 42 versus 58%, herpes genitalis 28 versus 72% en gonorroe 85 versus 15%. Van de 4 SOA’s werd 37% (1013/2730) gediagnosticeerd in de leeftijdsgroep jonger dan 25 jaar en 84% (2283/2730) in de leeftijdscategorie jonger dan 35 jaar. Condylomata acuminata en herpes genitalis kwamen relatief vaak voor bij personen ouder dan 35 jaar. Wanneer wij uitgaan van een respons van 75% en aannemen dat deze niet selectief was, kon bij een totaal aantal inwoners van 1.136.199 de incidentie van de 4 SOA’s in Limburg in 1997 berekend worden op 32 per 10.000 inwoners (4/3 2730/1.136.199). De incidentie van C. trachomatis-infectie was 14,7, van condylomata acuminata 9,1, van herpes genitalis 5,6 en van gonorroe 2,6 per 10.000 inwoners. De huisartsen diagnosticeerden 79% (n = 2157) van de 4 SOA’s. Dit was respectievelijk voor C. trachomatisNed Tijdschr Geneeskd 2000 25 maart;144(13)
609
infectie 78% (977), voor condylomata acuminata 74% (571), voor herpes genitalis 85% (398) en voor gonorroe 92% (207). In 1985 was het aandeel van de huisartsen in de diagnostiek van gonorroe 78%. Van de gevallen van gonorroe hield in 1997 30% verband met de risicogroep prostituée/prostituant (67/225), hetgeen bijna een verdubbeling was ten opzichte van 1985 (380/2421). De huisartsen stelden in 1997 in 25% van de gevallen (51/207) de diagnose ‘gonorroe’ louter op grond van het klinische beeld en in 1985 in 18% (337/1884). De vraag naar partnerwaarschuwing werd door 44% (n = 194) van de hulpverleners niet beantwoord, met een maximum van 59% voor gonorroe (n = 261). Van de hulpverleners die de vraag wel beantwoordden, gaf 87% (n = 268) aan de partner wel te (laten) waarschuwen, voor C. trachomatis-infectie en voor gonorroe was dit 90% (n = 163). Gegevens van laboratoria. Van de 6 laboratoria die gegevens verstrekten over de aantallen aangevraagde onderzoeken en de resultaten, konden 4 ons nader informeren over de gebruikte diagnostische tests. Exclusief de serologische bepalingen, waren 363 (5,3%) van de 6796 aangevraagde onderzoeken op C. trachomatis positief. Voorzover de gebruikte diagnostische tests gespecificeerd konden worden, waren van de positieve resultaten 284 (78,2%) op basis van een LCR- of PCRtest; 77 (21,2%) op basis van een genprobe en 2 (0,6%) op basis van een kweek. Bij positieve serologische bepalingen (459/1517; 30%) kon niet aangegeven worden of het om genitale of pulmonale C. trachomatis-infecties ging en evenmin of dit IgM- dan wel IgG-antilichamen betrof. Tussen de verschillende laboratoria bestond bovendien een grote spreiding in het percentage positieve serologische uitslagen (0-78%). Vanwege deze onduidelijkheden en omdat serologische bepalingen naar onze mening ongeschikt zijn bij de diagnostiek van actuele genitale C. trachomatis-infecties werden deze verder buiten beschouwing gelaten. In geval van een positieve testuitslag op C. trachomatis waren de huisartsen in 192 gevallen (53%) de aanvrager, in 127 (35%) de gynaecologen, in 29 (8%) de dermatologen, in 4 (1%) de urologen en in 11 (3%) overige hulpverleners. De hulpverleners gaven aan dat in 50% van de gevallen bij de diagnostiek van C. trachomatis-infectie een kweek gebruikt was, terwijl dit volgens de laboratoria 2% was. De hulpverleners gaven aan dat in 20% van de gevallen een LCR- of een PCR-test gebruikt was, terwijl dit volgens de laboratoria 78% was. Van de 8054 kweken op Neisseria gonorrhoeae waren er 66 (0,8%) positief (1985: 5,3%). Het percentage door de hulpverleners opgegeven gevallen van gonorroe dat bevestigd werd door een positieve kweek nam toe van 15 (361/2421) in 1985 naar 29 (66/225) in 1997. Op basis van de gegevens van de 6 laboratoria was de incidentie van C. trachomatis-infectie 3,2 (363/1.136.199) en van gonorroe 0,6 (66/1.136.199) per 10.000 inwoners. Gegevens van de Geneeskundige Hoofdinspectie. In 1997 werden bij de Geneeskundige Hoofdinspectie 51 gevallen van gonorroe aangegeven. Dit was 23% van het aantal door de hulpverleners en 77% van het aantal door de laboratoria opgegeven gevallen van gonorroe. 610
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 25 maart;144(13)
beschouwing De volgorde in vóórkomen van SOA’s in Limburg in dit onderzoek komt overeen met de ‘SOA-toptien’ van de Stichting SOA Bestrijding. De decimering van het aantal gevallen van gonorroe in 1997 ten opzichte van 1985 is conform de landelijke trend.2 De afname van het rendement van gonorroekweken over deze periode past hierbij. Overeenkomstig de landelijke trend kwamen SOA’s vooral voor in de leeftijdscategorie jonger dan 35 jaar (84% in Limburg versus 75% volgens de registratie van de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten).4 Bij vrouwen kwam C. trachomatis-infectie het vaakst voor en bij mannen condylomata acuminata. De man-vrouwverdeling in ons onderzoek voor C. trachomatis-infectie (20 versus 80%) en voor gonorroe (85 versus 15%) week af van die in het onderzoek van de landelijke gemeenschappelijke gezondheidsdiensten (respectievelijk 50 versus 50% en 75 versus 25%).4 Mogelijk komt dit door een verschil in onderzoekspopulaties: de populatie in ons onderzoek komt in hoge mate overeen met de huisartsenpopulatie met relatief veel consulten van vrouwen. Dit kan vanwege verhoogde alertheid op C. trachomatis-infectie bij vrouwen een overrapportage tot gevolg hebben gehad. Voor gonorroe is er een mogelijk overrapportage bij mannen omdat de diagnose ‘urethritis’ door de huisartsen vaak zonder aanvullende diagnostiek gesteld wordt en op basis van de anamnese aangeduid wordt als ‘druiper’ (gonorroe). In dit onderzoek ging 79% van de patiënten met een mogelijke SOA die een arts consulteerden hiervoor naar de huisarts. Verder was er een aanzienlijke discrepantie tussen de door de hulpverleners en de laboratoria opgegeven wijze van diagnostiek bij C. trachomatis-infecties. Dit komt waarschijnlijk door onwetendheid bij de aanvrager betreffende diagnostische technieken: afnamemateriaal werd vaak ten onrechte aangeduid als ‘kweek’ en vooral huisartsen waren vaak niet op de hoogte van bijvoorbeeld amplificatiemethoden zoals LCR en PCR. Deze hebben de voorkeur, omdat aan het afgenomen materiaal geen speciale eisen gesteld worden en deze tests bovendien valide en betrouwbaar zijn.7-11 Kennis van moderne diagnostiek dient standaardonderdeel te zijn bij de scholing van studenten geneeskunde en bij de bij- en nascholing van artsen werkzaam in dit veld. Hierbij kunnen dermato-venereologische centra met een aantoonbare functie op het gebied van SOA’s een rol vervullen. Wat betreft de preventie heeft de eerste lijn een belangrijke verantwoordelijkheid en C. trachomatis-infectie verdient daarbij bijzondere aandacht. Consequent condoomgebruik is bij preventie essentieel.12-14 Het consult voor de anticonceptiepil biedt onzes inziens goede mogelijkheden om jongeren te wijzen op de noodzaak van veilig vrijen. Extra accent dient daarbij gelegd te worden op vaardigheden en risicoperceptie.15 16 Gemeenschappelijke gezondheidsdiensten kunnen hierbij, vanwege hun specifieke deskundigheid op dit gebied, een ondersteunende functie vervullen. De hoge non-respons op de vraag naar partnerwaar-
schuwing doet vermoeden dat deze onvoldoende wordt doorgevoerd. Omdat infectie met C. trachomatis de belangrijkste oorzaak is van secundaire infertiliteit bij vrouwen is vroegtijdige opsporing, onder andere door een gedegen partnerwaarschuwing, essentieel.17-19 Hulpverleners zouden dan ook consequenter moeten zijn in het verrichten van partneronderzoek. Preventieve, gedragsgerichte interventies op het moment van een hulpvraag op het gebied van SOA’s zijn zinvol.20 Wij bepleiten dan ook een nauwe samenwerking tussen huisartsen, dermatovenereologische centra en gemeenschappelijke gezondheidsdiensten, waarbij medisch-diagnostische, curatieve en gedragsgerichte interventies geïntegreerd kunnen worden aangeboden. Vanwege de discrepanties tussen de door de hulpverleners, de laboratoria en de inspectie opgegeven aantallen van SOA’s rijzen vragen over de betrouwbaarheid en de validiteit van de door ons gebruikte methode. Voor het feit dat de hulpverleners ruim driemaal zoveel gevallen van gonorroe én infectie met C. trachomatis opgaven dan het aantal positieve uitslagen in de laboratoria zijn verschillende verklaringen. Eén hiervan is dat ‘blind’ behandeld wordt, zonder aanvullende diagnostiek, vanwege de vrees een SOA te missen. Daarnaast starten hulpverleners vaak al een behandeling bij klinisch vermoeden van een SOA en blijven zij zich deze als positief herinneren, zelfs bij een negatieve laboratoriumuitslag.5 Sociale wenselijkheid kan eveneens een rol spelen, waardoor hulpverleners bij de beantwoording van de vragen mogelijk te hoog hebben ingeschat. Omdat de schriftelijke enquête onvoldoende nauwkeurig het werkelijke aantal gevallen van SOA’s meet, dient de validiteit (de mate waarin systematische fouten optreden) van deze methode nader onderzocht te worden. Zowel de incidenties berekend op basis van de laboratoriumgegevens (3,2 per 10.000 voor infectie met C. trachomatis en 0,6 voor gonorroe) als die van de enquête (respectievelijk 14,7 en 2,6) zijn moeilijk te vergelijken met de geschatte landelijke incidenties van 300-800 per 10.000 mensen van 15-40 jaar voor infectie met C. trachomatis en 0,9 per 10.000 voor gonorroe.6 De regionale gegevens van de poliklinieken voor onderzoek op SOA’s leveren evenmin goed vergelijkingsmateriaal op vanwege het selectieve karakter van de patiëntenpopulatie. Juist omdat er geen systematische surveillance van SOA’s is ontwikkeld in Nederland, blijkt het erg moeilijk om trends te signaleren en te interpreteren. Voor het ontwikkelen van een landelijk, regionaal en lokaal beleid is een systematische surveillance van SOA’s van groot belang. Wij menen dat de hier gehanteerde methode enigszins voorziet in een bestaande lacune, maar dat een meer valide en betrouwbaarder instrument ontwikkeld dient te worden.6 Samenwerking met vooral de eerste lijn is hierbij van groot belang, gelet op de belangrijke rol die deze speelt in het geheel. Dr.J.S.A.Fennema, epidemioloog, divisie Volksgezondheid & Milieu, Gemeentelijke en Geneeskundige Gezondheidsdienst te Amsterdam, beoordeelde het manuscript van dit artikel kritisch.
abstract Sexually transmitted diseases in Limburg in 1997, prevalence according to an enquiry among general practitioners and specialists and according to reports of microbiological laboratories Objective. To determine the incidence of sexually transmitted diseases (STDs) and to compare data reported by general practitioners (GPs) and specialists with those reported by microbiological laboratories. Design. Retrospective. Method. All 593 GPs and gynaecologists, dermatologists and urologists in Limburg, the Netherlands, in 1998 were asked to fill in a questionnaire about the number of cases of Chlamydia trachomatis, condylomata acuminata, genital herpes and gonorrhoea in 1997, by sex, age and diagnostic test. Data were compared with information gathered from the six laboratories of medical microbiology. For gonorrhoea the results were compared with those from a study in 1985. Results. The response to the enquiry amounted to 75%. A total of 2730 cases were reported (32 per 10,000 of the population. Infection with C. trachomatis was the most frequent sexually transmitted disease (46%), followed by condylomata acuminata (28%), genital herpes (17%) and gonorrhoea (8%). Of the diseases 84% occurred in persons younger than 35 years of age and 66% in women. The GPs saw 79% of the STDs, they diagnosed ‘gonorrhoea’ in 25% of the cases merely on the basis of the clinical picture. Compared to 1985 the number of gonorrhoea cases was decimated in Limburg in 1997. Of those who answered the questions about warning the partner (approximately 50% of those concerned), 87% reported that they had let the partner know. It appears from the data of the six laboratories that the incidence of C. trachomatis infection was 3.2 and that of gonorrhoea 0.6 per 10,000 of the population. For the diagnosis of infection with C. trachomatis the GPs and specialists use a culture in 50% of the cases, as against 2% of the laboratories, for the ligase chain reaction and polymerase chain reaction tests these proportions were 20 and 78%.
1
2
3
4
5
6
7
8
literatuur Evans BA, McCormack SM, Bond RA, MacRae KD. Trends in sexual behaviour and HIV testing among women presenting at a genitourinary medicine clinic during the advent of AIDS. Genitourin Med 1991;67:194-8. Laar MJW van de. On the epidemiology of sexually transmitted diseases in the Netherlands [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1997. Duijnhoven YTHP van. Epidemiology and control of sexually transmitted diseases in a Rotterdam STD clinic [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1998. Laar MJW van de, Termorshuizen F. Registratie van seksueel overdraagbare aandoeningen bij GGD-en. Jaarverslag 1996. Rapportnr 441500.007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1998. Kessels AGH, Bisscheroux PFLA. Gonorroe in Limburg. Verslag van een telefonische enquête. Geleen: Gezondheidsdienst Westelijke Mijnstreek; 1986. Laar MJW van de, Termorshuizen F. Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA). In: Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJJC, redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Deel 1. De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1997. De Barbeyrac B, Rodriguez P, Dutilh B, Le Roux P, Bébéar C. Detection of Chlamydia trachomatis by ligase chain reaction compared with polymerase chain reaction and cell culture in urogenital specimens. Genitourin Med 1995;71:382-6. Grun L, Sheldon J. ‘Does ligase chain reaction assay of urine in the diagnosis of Chlamydia trachomatis offer significant improvement over existing diagnostic tests?’ – a critical appraisal of the evidence. Genitourin Med 1996;72:435-9.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 25 maart;144(13)
611
9 10
11
12
13
14
Stary A. Chlamydia screening: which sample for which technique? Genitourin Med 1997;73:99-102. Quinn TC, Welsh L, Lentz A, Crotchfelt K, Zenilman J, Newhall J, et al. Diagnosis by AMPLICOR PCR of Chlamydia trachomatis infection in urine samples from women and men attending sexually transmitted disease clinics. J Clin Microbiol 1996;34:1401-6. Bassiri M, Hu HY, Domeika MA, Burczak J, Svensson LO, Lee HH, et al. Detection of Chlamydia trachomatis in urine specimens from women by ligase chain reaction. J Clin Microbiol 1995;33:898-900. Ford K, Wirawan DN, Fajans P, Thorpe L. AIDS knowledge, risk behaviors, and factors related to condom use among male commercial sex workers and male tourist clients in Bali, Indonesia. AIDS 1995;9:751-9. O’Connor CC, Berry G, Rohrsheim R, Donovan B. Sexual health and use of condoms among local and international sex workers in Sydney. Genitourin Med 1996;72:47-51. Tanaka M, Nakayama H, Sakumoto M, Matsumoto T, Akazawa K, Kumazawa J. Trends in sexually transmitted diseases and condom use patterns among commercial sex workers in Fukuoka City, Japan, 1990-93. Genitourin Med 1996;72:358-61.
15 16
17 18
19
20
Darrow WW. Health education and promotion for STD prevention: lessons for the next millennium. Genitourin Med 1997;73:88-94. Hale PJ, Trumbetta SL. Women’s self-efficacy and sexually transmitted disease preventive behaviors. Res Nurs Health 1996;19:10110. Weström L, Wölner-Hanssen P. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. Genitourin Med 1993;69:9-17. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92. Ankum WM, Mol BW, Veen F van der, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:10939. Gunn RA, Rolfs RT, Greenspan JR, Seidman RL, Wasserheit JN. The changing paradigm of sexually transmitted disease control in the era of managed health care. JAMA 1998;279:680-4. Aanvaard op 24 november 1999
Oorspronkelijke stukken
Proctocolectomie met een ileum-‘pouch’-anale anastomose; resultaten bij 100 opeenvolgende patiënten in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, 1994/’99 p.van duijvendijk, j.f.m.slors, c.w.taat, w.a.bemelman en l.t.van lochem Sinds de jaren tachtig van de 20e eeuw is het mogelijk om bij proctocolectomie de anale sfincter te sparen en het terminale ileum, na constructie van een reservoir (een zogenaamde ‘pouch’), te anastomoseren met het proximale anale kanaal. Veel artsen en patiënten menen dat deze procedure, proctocolectomie met een ileumpouch-anale anastomose (IPAA), een operatie is met aanzienlijke morbiditeit en slechte functionele resultaten. De belangrijkste indicaties voor deze ingreep zijn colitis ulcerosa (CU) en familiaire polyposis coli (FAP). Bij patiënten met CU zijn therapieresistentie of -afhankelijkheid, toxisch megacolon, ernstige dysplasie en maligniteit redenen om deze procedure te overwegen.1 FAP-patiënten krijgen multipele adenomen (vaak honderden tot duizenden) tussen het 20e en 30e levensjaar; deze adenomen ontaarden meestal in adenocarcinomen op 40-50-jarige leeftijd.2 Door middel van proctocolectomie kan bij beide groepen patiënten al het aangedane slijmvlies worden verwijderd. Buiten Nederland zijn er de laatste jaren onderzoeken gepubliceerd waarin wordt beschreven dat een IPAA een veilige operatie is met goede functionele resultaten, lage sterfte en acceptabele morbiditeit. Uit deze onderzoeken blijkt duidelijk dat de resultaten van de ingreep verbeteren met het toenemen van de ervaring.3 4
Academisch Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr.P.van Duijvendijk, arts-onderzoeker; dr.J.F.M.Slors, dr.C.W.Taat en dr.W.A.Bemelman, chirurgen; mw.L.T.van Lochem, co-assistent. Correspondentieadres: dr.P.van Duijvendijk (
[email protected]. nl).
612
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 25 maart;144(13)
samenvatting Doel. Evalueren van de resultaten van proctocolectomie waarbij een ileoanale anastomose wordt aangelegd met een ileum‘pouch’ (IPAA). Opzet. Retrospectief. Methode. Van de 100 patiënten bij wie een IPAA-procedure werd verricht in de periode 1994/’99 op de afdeling Heelkunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam werden gegevens verzameld over de complicaties; bij de patiënten met een follow-up langer dan 12 maanden werden de functionele resultaten bestudeerd. Resultaten. De groep patiënten bestond uit 48 mannen en 52 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 36,3 jaar (uitersten: 15-62). De preoperatieve diagnosen waren: colitis ulcerosa (n = 84), familiaire polyposis coli (12), ‘slow transit’-obstipatie (2), ziekte van Hirschsprung (1) en Muir-Torre-syndroom (1). De mediane operatieduur was 2,3 h, het peroperatieve bloeden vochtverlies 500 ml en de mediane opnameduur 15 dagen. Er was geen sterfte. Bij 10 patiënten werd een ontlastend stoma aangelegd – bij 6 van hen wegens postoperatieve complicaties. Bij 30 patiënten traden vroege of late complicaties op; 10 patiënten moesten een relaparotomie ondergaan. Na 12 maanden was 1 pouch geëxcideerd en hadden 2 patiënten nog een ontlastend stoma. Bij 56 patiënten met een follow-upduur van tenminste 12 maanden was de mediane 24-uursdefecatiefrequentie 6. Van hen was 89% tevreden tot zeer tevreden met de uiteindelijke situatie. Conclusie. Proctocolectomie met een IPAA is een veilige procedure met goede functionele resultaten.
De vraag is of deze goede resultaten ook in een Nederlands centrum met ervaring kunnen worden bereikt. Om deze vraag te kunnen beantwoorden onder-
