oorspronkelijke stukken
Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie S.M.Jeurnink, E.W.Steyerberg, C.H.J.van Eijck, E.J.Kuipers en P.D.Siersema
Doel. Het vergelijken van de uitkomsten van gastrojejunostomie en stentplaatsing bij patiënten met een maligne duodenumstenose. Opzet. Systematische review. Methode. Er werden artikelen gezocht in PubMed uit de periode 1996-2005 en via de referentielijsten van de gevonden artikelen. Met gegevens uit de geselecteerde artikelen werden gemiddelden voor de studieuitkomsten voor verbetering van voedselinname, complicaties, overleving en kosten berekend. Oddsratio’s met 95%-betrouwbaarheidsintervallen werden berekend voor verbetering van voedselinname en complicaties op basis van beschikbare gegevens uit gerandomiseerde en vergelijkende studies. Resultaten. Er werden 44 bruikbare studies gevonden, waarvan 2 gerandomiseerde en 6 vergelijkende. Informatie over de studie-uitkomsten was niet in alle publicaties beschikbaar. De effectiviteit op de lange termijn was na gastrojejunostomie beter dan na stentplaatsing, waarbij 1% van de patiënten na gastrojejunostomie een herhaalde behandeling nodig had; het aantal geringe complicaties na gastrojejunostomie was groter (33% van de patiënten) en de postoperatieve opnameduur was met 13 dagen gemiddeld langer. Na stentplaatsing verminderden bij meer patiënten de passageklachten (89%) en dit effect trad sneller op (0-2 dagen na de ingreep). Na stentplaatsing was bij meer patiënten (circa 20%) een re-interventie nodig in verband met migratie of obstructie van de stent. Conclusie. Stentplaatsing leek gepaard te gaan met de beste resultaten op korte termijn en gastrojejunostomie met betere resultaten op langere termijn. Voor krachtiger conclusies ontbraken studies van voldoende kwaliteit waarin genoeg patiënten waren geïncludeerd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:536-42
In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 2100 patiënten een maagcarcinoom, 1500 een pancreascarcinoom, 400 een extrahepatisch galwegcarcinoom en 90 een duodenumcarcinoom (bron: Kennisnetwerk Integrale Kankercentra; www. ikc.nl). Bij ongeveer 15-20% van deze patiënten ontwikkelt zich een inoperabele maligne duodenumstenose, hetgeen in de Engelse literatuur ‘gastric outlet obstruction’ wordt genoemd.1 2 Dit betreft zowel patiënten die eerder operatief behandeld zijn voor een maagcarcinoom, een periampullair carcinoom of een duodenumcarcinoom als patiënten die initieel inoperabel waren. Een maligne duodenumstenose gaat gepaard met braken, misselijkheid, voedselpassageklachten, dehydratie en ondervoeding, waardoor deze patiëntengroep relatief snel in een slechte conditie komt.2 Deze complicatie werd veelal Erasmus MC-Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.ir.S.M.Jeurnink, onderzoeker; hr.prof.dr.E.J.Kuipers en hr.dr.P.D.Siersema, maag-darm-leverartsen. Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg: hr.dr.E.W.Steyerberg, klinisch besliskundige. Afd. Heelkunde: hr.dr.C.H.J.van Eijck, chirurg. Correspondentieadres: hr.dr.P.D.Siersema (
[email protected]).
536
behandeld door middel van een gastrojejunostomie, een procedure waarbij een anastomose tussen een gezonde darmlis distaal van de stenose en de proximaal gelegen maag wordt gecreëerd (figuur 1a). Een alternatieve behandeling is het plaatsen van een zelfontplooiende stent ter plaatse van de duodenumstenose (zie figuur 1b). Deze palliatieve behandelingen hebben tot doel de voedselpassage te herstellen, waardoor de conditie, de voedingstoestand en de kwaliteit van leven van patiënten worden verbeterd. De keuze voor een van beide methoden hangt vaak af van de ervaring die de behandelend arts met deze methoden heeft. Uit eigen inventarisatie blijkt dat in Nederland ongeveer 60% van de patiënten met een maligne duodenumstenose een gastrojejunostomie ondergaat en 40% een stentplaatsing. Kwalitatief goed onderzoek naar de verschillen tussen gastrojejunostomie en stentplaatsing is echter niet verricht, waardoor een duidelijke richtlijn voor de behandeling van patiënten met een maligne duodenumstenose niet kan worden gegeven. In dit artikel bespreken wij op basis van de beschikbare literatuur de voor- en nadelen van gastrojejunostomie en stentplaatsing bij een palliatieve behandeling van patiënten
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
figuur 1. (a) Schematische weergave van een gastrojejunostomie, zoals die bij patiënten met een maligne duodenumstenose wordt verricht: een anastomose wordt gecreëerd tussen een gezonde darmlis distaal van de stenose en de proximaal gelegen maag; (b) de duodenumstent die bij patiënten met een maligne duodenumstenose wordt gebruikt.
uitbehandeld waren, waarin patiëntgegevens waren opgenomen die ook in een andere publicatie waren gebruikt of waarin onvoldoende informatie stond. Ook werden publicaties uitgesloten die alleen uit een samenvatting bestonden. Van de geïncludeerde studies werden de uitkomsten met betrekking tot voedselinname, complicaties, overleving en kosten samengevat. De kwaliteit van de gerandomiseerde en vergelijkende onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van de delphi-criteria.3 Definities. Voor de uitkomstmaat ‘voedselinname’ werden de definities uit het ‘Gastric outlet obstruction scoring system’ (GOOSS) gehanteerd: 0 = geen orale inname; 1 = inname van alleen vloeistoffen; 2 = inname van zacht of gemalen voedsel; en 3 = het eten van een volledige maaltijd.4 Matig ernstige of ernstige complicaties kunnen op korte termijn optreden, dit is binnen 7 dagen na behandeling, of op lange termijn, dit is minimaal 7 dagen na behandeling, en leiden meestal tot een re-interventie. De uitkomstmaat ‘geringe complicaties’ omvatte complicaties die niet levensbedreigend zijn en meestal niet tot een re-interventie leiden. Statistiek. Informatie over verbetering van voedselinname, complicaties, overleving en kosten was niet in alle publicaties beschikbaar. De studie-uitkomsten werden als gemiddelden weergegeven. Oddsratio’s (OR’s), met een 95%-betrouwbaarheidsinterval, werden berekend voor verbetering van voedselinname en voor complicaties op basis van beschikbare gegevens uit de gerandomiseerde en vergelijkende studies. De berekeningen werden uitgevoerd met behulp van de computerprogramma’s Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; Gorinchem), versie 12.0, en RevMan 4.2 van de Cochrane Collaboration. resultaten
met een maligne duodenumstenose. De onderzochte uitkomstmaten waren verbetering van voedselinname, complicaties, overleving en kosten. data en methoden Zoekstrategie. Wij zochten in PubMed naar publicaties uit de periode 1996-2005 en in de referentielijsten van de gevonden artikelen. De zoekstrategie omvatte een combinatie van de termen ‘gastric outlet obstruction’, ‘duodenum’, ‘stent’, ‘gastrojejunostomy’ en ‘surgical bypass’, alsmede de taalkundige varianten van deze termen. Selectiecriteria. Geselecteerd werden gerandomiseerde, prospectieve of retrospectieve studies waarin evaluatie van stentplaatsing of gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumstenose had plaatsgevonden. In dit overzicht werden geen publicaties opgenomen waarin slechts één patiënt werd besproken, waarin de patiënten nog niet
Na de zoekactie waren er 44 bruikbare artikelen, die in totaal de uitkomsten van 1343 patiënten beschreven.4-47 Twee van deze studies waren gerandomiseerd, prospectief van opzet, met respectievelijk 27 en 18 deelnemers,14 15 en 6 studies waren vergelijkend, met een retrospectieve opzet.7-9 16-18 Van de patiënten ondergingen 1046 stentplaatsing in het duodenum en 297 een gastrojejunostomie. De studie-uitkomsten zijn samengevat in tabel 1. Verbeterde voedselinname na stentplaatsing. Figuur 2 laat zien dat de voedselinname na stentplaatsing verbeterde. Slechts in enkele studies werd na de ingreep geen orale inname van voedsel gezien of konden hoogstens vloeistoffen worden ingenomen.4 16 19-21 24-29 38 40 44 Verlichting van klachten werd in meerdere studies vermeld. Gemiddeld 89% (890/1000) van de patiënten had na de ingreep een verbeterde voedselinname.4 5 8-10 13 15 16 18-31 35-47 Het effect op de verbetering van de voedselpassage ontstond snel, namelijk na 0-2 dagen.9 15 17
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
537
tabel 1. Uitkomsten van stentplaatsing en gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumobstructie, gebaseerd op een systematische review van de beschikbare literatuur4-47 uitkomst*
stentplaatsing (n = 1046)
gastrojejunostomie (n = 297)
verlichting van klachten; n (%) gemiddelde duur tot optreden van verbetering van de voedselpassage (in dagen) ernstige complicaties; n (%) op korte termijn > 1 week na behandeling geringe complicaties; n (%) herhaalde behandeling; n (%) gemiddelde overleving (in dagen)
890/1000 (89)
79/110 (72)
0-2
7-31
43/609 (7) 171/950 (18) 66/732 (9) 147/814 (18) 105
10/159 (6) 34/201 (17) 66/201 (33) 1/138 (1) 164
*Niet
in alle studies werden alle uitkomsten vermeld.
80 70
percentage patiënten
60 50 40 30 20 10 0 geen orale inname
vloeibaar
zacht/fijngemalen
normaal dieet
figuur 2. Voedselinname bij patiënten met een maligne duodenumobstructie vóór ( ) en na stentplaatsing ( ) weergegeven als gemiddelde studie-uitkomsten (n = 306).4 16 19-21 24-29 38 40 44
Complicaties na stentplaatsing. Complicaties op korte termijn kwamen bij gemiddeld 7% (43/609) van de patiënten na stentplaatsing voor, en complicaties op de lange termijn bij gemiddeld 18% (171/950).4 5 8 9 13-24 26-31 37-42 45-47 Hernieuwde passageklachten, waarvoor een re-interventie nodig was, traden bij gemiddeld 18% (147/814) van de patiënten na stentplaatsing op (tabel 2). In deze gevallen werd meestal een tweede stent geplaatst of werd alsnog een gastrojejunostomie verricht. Complicaties na gastrojejunostomie. Kortetermijncomplicaties na gastrojejunostomie kwamen bij gemiddeld 6% (10/159) van de patiënten voor.6 8 9 11 12 14-17 32 34 De frequentie van geringe complicaties na gastrojejunostomie bedroeg gemiddeld 33% (66/201).6 8 9 11 12 14 15 17 32 33 Complicaties op de lange termijn kwamen bij 17% (34/201) van de patiënten voor.6 8 9 11 12 14-17 32 34 Bij 1% (1/138) van de patiënten ontstonden opnieuw passageklachten waarvoor een re-interventie nodig was (zie tabel 2). Ziekenhuisopname en overleving. Patiënten die een stentplaatsing kregen, waren na de ingreep gemiddeld korter opgenomen in het ziekenhuis (7 dagen; gemiddelde van 324 patiënten) dan patiënten die een gastrojejunostomie ondergingen (13 dagen; gemiddelde van 385 patiënten).5-9 11 12 14-18 22-24 30 32-34 37 43 De mediane overleving voor patiënten na gastrojejunostomie was 164 dagen, over 246 patiënten berekend; na stentplaatsing was de overleving 105 dagen (mediaan berekend over 923 patiënten).4-13 16-19 21-27 30 31 33 35-40 44 45 Kosten. De gerapporteerde kosten voor stentplaatsing waren lager dan die voor een gastrojejunostomie (tabel 3). Zowel de studie die zich beperkte tot de procedurekosten als 2 studies die ook de kosten na behandeling onderzochten, kwamen tot dezelfde conclusie.16-18 Oddsratio’s. Voor de berekening van de oddsratio’s werden gegevens gebruikt uit de 2 gerandomiseerde studies (tatabel 2. Frequentst voorkomende complicaties na stentplaatsing en gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumobstructie complicatie
Verbeterde voedselinname na gastrojejunostomie. De resultaten van gastrojejunostomie waren gebaseerd op slechts één studie waarin de voedselinname na een gastrojejunostomie werd beoordeeld.16 Het effect van de ingreep op de voedselinname was minder duidelijk dan bij stentplaatsing. Slechts 45% (5/11) van de patiënten was in staat om gepureerd of vast voedsel te eten. Verlichting van passageklachten werd in meerdere studies vermeld. Bij 72% (79/110) van de patiënten na gastrojejunostomie werd een verbetering van de voedselinname gezien.8 9 12 15 16 32 34 Bij patiënten die een gastrojejunostomie hadden ondergaan, duurde het 7-31 dagen voordat zij in staat waren om gemalen voedsel te eten.9 15 17 32 33
538
ernstige binnen 7 dagen na 7 of meer dagen
geringe
optreden na stentplaatsing
gastrojejunostomie
stentmigratie disfunctionaliteit van de stent stentmigratie verstopping van de stent door tumorin- of -doorgroei of door voedsel geringe pijn braken geringe bloeding
geelzucht bloeding
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
lekkage van de anastomose koorts disfunctionaliteit van de anastomose vertraagde maagontlediging wondinfectie
tabel 3. Kosten van stentplaatsing en gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumobstructie, uitgedrukt in Amerikaanse dollars (literatuuronderzoek) 1e auteur
Yim18 Mittal17 Johnsson16
stentplaatsing
gastrojejunostomie
9 921 8 680 8 163
open
laparoscopische
28 173 20 060 10 224
16 552
bel 4) en de 6 vergelijkende studies.7-9 14-18 Na stentplaatsing waren meer patiënten in staat om tenminste gemalen voedsel te eten dan na gastrojejunostomie (OR: 3,35 (95%-BI: 1,31-8,53); p = 0,1). Er was geen verschil tussen stentplaatsing en gastrojejunostomie wat betreft het optreden van complicaties op korte termijn (OR bij stentplaatsing versus gastrojejunostomie: 0,45 (95%-BI: 0,11-1,76); p = 0,25), op lange termijn (OR: 0,68 (95%-BI: 0,31-1,48); p = 0,33), noch voor wat betreft het optreden van geringe complicaties (OR: 0,68 (95%-BI: 0,28-1,64); p = 0,4). beschouwing Uit dit overzicht blijkt dat gastrojejunostomie en stentplaatsing beide goede palliatieve behandelingen waren voor een maligne duodenumstenose. Er waren echter ook duidelijke verschillen tussen de behandelingen. Gastrojejunostomie ging gepaard met een hogere frequentie van geringe complicaties. Na stentplaatsing konden patiënten snel weer eten en de procedurekosten waren relatief laag. Stentplaatsing had echter als nadeel een grotere kans op hernieuwde passageklachten, die een re-interventie nodig maken.
Verbetering van de voedselinname. De voedselinname was na een stentplaatsing beter dan na een gastrojejunostomie. Gedetailleerde gegevens over voedselinname na gastrojejunostomie waren echter maar in één studie beschikbaar.16 Tevens werd de gestandaardiseerde methode voor voedselinname (GOOSS-score) niet in elke studie gebruikt.4 Het tijdstip waarop de voedselinname na behandeling was bepaald was in geen van de studies vermeld, wat een vertekend beeld kan geven van de verbetering van voedselinname na behandeling. Wel kwam naar voren dat patiënten na een gastrojejunostomie meer dagen nodig hadden om hun voedselinname te verbeteren dan patiënten na stentplaatsing.9 15 17 Geringe complicaties kwamen vaker voor na gastrojejunostomie en een herhaalde behandeling was vaker nodig na stentplaatsing. De variatie in de frequentie van complicaties na stentplaatsing en gastrojejunostomie was echter groot tussen de opgenomen studies in dit overzicht. Dit verschil kan mede zijn veroorzaakt door een variatie in patiëntenpopulatie. Ook werd in de studies niet gecorrigeerd voor overleving, waardoor een vertekend beeld van de incidentie van complicaties kon ontstaan. Overleving. De overleving van patiënten met een maligne duodenumstenose leek langer na gastrojejunostomie dan na stentplaatsing (zie tabel 1). Het is bekend dat patiënten met een pancreascarcinoom een significant kortere overleving hebben dan patiënten met een duodenumcarcinoom of periampullair carcinoom.7 49 Aangezien een pancreascarcinoom de frequentste oorzaak van maligne duodenumstenose was in de geïncludeerde studies, maar niet in gelijke mate voorkwam in de verschillende studies, kan de overleving na stentplaatsing en gastrojejunostomie over- of onderschat zijn. Daarnaast hebben patiënten met een pancreascarcinoom een grotere kans op het ontwikkelen van obstructie-icterus
tabel 4. Vergelijking van resultaten na stentplaatsing of gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumobstructie op basis van 2 gerandomiseerde studies 1e auteur; interventie
n
verbetering voedsel- opname inname (in %) (in dagen)
complicaties (in %)
‘Physical health score’*
geringe
vóór ingreep
na ingreep
30,8 20,6
33,3 41,2
ernstige < 7 dagen
Mehta14 gastrojejunostomie stentplaatsing Fiori15 gastrojejunostomie stentplaatsing
14 13 9 9
C 7 dagen
• •
11 5
62 0
0 0
0 0
89 100
10 3
11 11
0 0
11 11
• •
• = gegeven ontbreekt. *‘Physical health score’ = onderdeel van de ‘short form’-36, een gestandaardiseerde ‘kwaliteit van leven’-vragenlijst. Deze score loopt van 0 (de slechtste voorstelbare gezondheidstoestand) tot 100 (de beste voorstelbare gezondheidstoestand).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
539
tabel 5. Kwaliteitsanalyse van 2 gerandomiseerde14 15 en 6 vergelijkende studies7-9 16-18 naar de uitkomsten van stentplaatsing in het duodenum versus gastrojejunostomie bij patiënten met een maligne duodenumobstructie, volgens delphi-criteria3
Is er een methode van randomisatie uitgevoerd? Was de randomisatiesleutel verborgen? Waren de groepen aan het begin van de studie onderling vergelijkbaar, wat betreft de belangrijkste prognostische variabelen? Zijn de in- en exclusiecriteria genoemd? Was de effectbeoordelaar geblindeerd? Was de hulpverlener dan wel behandelaar geblindeerd? Waren de patiënten geblindeerd? Zijn de puntschatting en spreidingsmaten genoemd voor de primaire uitkomstmaten? Is de analyse volgens het ‘intention to treat’principe uitgevoerd?
Mehta14
Fiori15
Johnsson16 Mittal17
Del Piano 8 Maetani9
Wong7
Yim18
+ –
+ –
– nvt
– nvt
– nvt
– nvt
– nvt
– nvt
onb + onb
+ + onb
+ + onb
+ + onb
+ + onb
+ + onb
+ + onb
– + onb
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
–
+
+
–
+
+
–
–
+
onb
onb
onb
onb
onb
onb
onb
+ = ja; – = nee; nvt = niet van toepassing; onb = onbekend.
ten gevolge van tumoringroei of compressie op de ductus choledochus.11 Meestal wordt dan gelijktijdig met stentplaatsing of gastrojejunostomie een galwegstent geplaatst dan wel een choledochojejunostomie verricht. In een studie van Van Heek et al. werd vastgesteld dat bij patiënten met een irresectabel pancreascarcinoom het gelijktijdig verrichten van een gastrojejunostomie en een hepaticojejunostomie niet tot meer complicaties leidt.11 Het is aannemelijk dat dit evenmin het geval is bij stentplaatsing in zowel het duodenum als de ductus choledochus. Ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname was korter na stentplaatsing dan na gastrojejunostomie. Een korte ziekenhuisopname kan leiden tot kostenreductie. Hoewel de kosten voor stentplaatsing en gastrojejunostomie in de Verenigde Staten niet vergelijkbaar zijn met die in Nederland, laten de resultaten uit verschillende studies wel een duidelijk verschil zien in het voordeel van stentplaatsing.16-18 In Nederland zijn de kosten voor stentplaatsing € 1950,– en voor gastrojejunostomie € 650,–. Patiënten verbleven echter langer in het ziekenhuis na gastrojejunostomie, gemiddeld 6 dagen. De kosten voor deze zorg zijn circa € 500,– per dag. Dus ook in Nederland zouden de kosten op korte termijn mogelijk lager kunnen zijn voor stentplaatsing dan voor gastrojejunostomie. Op de lange termijn lijken de kosten voor stentplaatsing echter hoger, aangezien na stentplaatsing bij een aantal patiënten een herhaalde behandeling nodig is. De resultaten van dit overzicht over voedselinname, herhaalde behandeling en ziekenhuisopname kwamen overeen met de resultaten uit de gerandomiseerde en vergelijkende studies. Echter, gemiddelden uit de gerandomiseerde en vergelijkende studies van het aantal opgetreden complica-
540
ties na behandeling waren statistisch niet verschillend (OR: 0,8 (95%-BI: 0,28-1,64); p = 0,4), terwijl in ons overzicht geringe complicaties vaker voorkwamen na gastrojejunostomie dan na stentplaatsing. Verschillen tussen uitkomsten kunnen veroorzaakt zijn door verschillen in geïncludeerde patiëntenpopulaties, bijvoorbeeld ten aanzien van leeftijd, gezondheidsstatus, primaire tumor en populatiegrootte. Bias. Aangezien slechts 2 gerandomiseerde studies zijn gepubliceerd, met kleine aantallen patiënten (27 en 18 patiënten),14 15 is het mogelijk dat de daarin gevonden verschillen in het optreden van complicaties, ziekenhuisopname, verbetering van voedselinname en overleving tussen gastrojejunostomie en stentplaatsing werden veroorzaakt door bias. Dit betekent dat de resultaten onder- of overschat kunnen zijn doordat de aantallen patiënten klein waren of doordat bij voorkeur gunstige resultaten werden gepubliceerd. Aan de hand van de delphi-criteria werd duidelijk dat de kwaliteit van de gerandomiseerde en vergelijkende studies niet hoog was. De patiëntenaantallen waren klein, de primaire uitkomstmaat, verbetering van voedselinname, was niet geëvalueerd en de uitkomsten waren niet geanalyseerd op basis van ‘intention to treat’ (tabel 5). Ook de patiëntenaantallen in de niet-vergelijkende studies waren klein en gedetailleerde informatie over voedselinname en het optreden van complicaties ontbrak. Een exploratief onderzoek naar bias in de gebruikte artikelen liet geen relatie zien tussen populatiegrootte of impactfactor en het aantal complicaties (resultaten hier niet getoond). Toch mogen de resultaten van deze review niet worden gezien als een kritische analyse; ze geven slechts de mogelijke verschillen tussen stentplaatsing en gastrojejunostomie weer.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
conclusie Ondanks het gebrek aan primaire gegevens en kwalitatief goed onderzoek suggereren de resultaten uit dit overzicht dat zowel gastrojejunostomie als stentplaatsing een veilige en effectieve palliatieve behandeling is. Om de voor- en nadelen van stentplaatsing af te wegen tegen die van gastrojejunostomie is echter gerandomiseerd onderzoek nodig. In januari 2006 is de ‘Surgery versus stent for malignant gastro-duodenal obstruction’(SUSTENT)-studie van start gegaan, een gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek waarin gastrojejunostomie en stentplaatsing met elkaar worden vergeleken. De resultaten daarvan zullen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van een richtlijn voor de optimale behandeling van patiënten met een maligne duodenumstenose. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: voor S.M. Jeurnink in het kader van ZonMW Doelmatigheidsonderzoek (projectnr. 945-06-503).
Aanvaard op 1 december 2006
Literatuur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lopera JE, Brazzini A, Gonzales A, Castaneda-Zuniga WR. Gastroduodenal stent placement: current status. Radiographics. 2004;24: 1561-73. Dormann A, Meisner S, Verin N, Wenk Lang A. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy. 2004;36:543-50. Verhagen AP, Vet HC de, Bie RA de, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol. 1998;51:1235-41. Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding metal stents: experience in 36 patients. Am J Gastroenterol. 2002;97:72-8. Espinel J, Vivas S, Munoz F, Jorquera F, Olcoz JL. Palliative treatment of malignant obstruction of gastric outlet using an endoscopically placed enteral Wallstent. Dig Dis Sci. 2001;46:2322-4. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg. 1999;230:322-8. Wong YT, Brams DM, Munson L, Sanders L, Heiss F, Chase M, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc. 2002;16:310-2. Del Piano M, Ballare M, Montino F, Todesco A, Orsello M, Magnani C, et al. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction? Gastrointest Endosc. 2005;61:421-6. Maetani I, Tada T, Ukita T, Inoue H, Sakai Y, Nagao J. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy. 2004;36:73-8.
10 Razzaq R, Laasch HU, England R, Marriott A, Martin D. Expandable metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24:313-8. 11 Heek NT van, Castro SM de, Eijck CH van, Geenen RC van, Hesselink EJ, Breslau PJ, et al. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg. 2003;238:894-902. 12 Brune IB, Feussner H, Neuhaus H, Classen M, Siewert JR. Laparoscopic gastrojejunostomy and endoscopic biliary stent placement for palliation of incurable gastric outlet obstruction with cholestasis. Surg Endosc. 1997;11:834-7. 13 Bessoud B, de Baere T, Denys A, Kuoch V, Ducreux M, Precetti S, et al. Malignant gastroduodenal obstruction: palliation with self-expanding metallic stents. J Vasc Interv Radiol. 2005;16(2 Pt 1):247-53. 14 Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E, Cockburn J, Saada J, Tighe R, et al. Prospective randomized trial of laparoscopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surg Endosc. 2006;20:239-42. 15 Fiori E, Lamazza A, Volpino P, Burza A, Paparelli C, Cavallaro G, et al. Palliative management of malignant antro-pyloric strictures. Gastroenterostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res. 2004;24:269-71. 16 Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg. 2004; 28:812-7. 17 Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg. 2004;91:205-9. 18 Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, Johannes RS, Bounds BC, Lee JH, et al. Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc. 2001;53:329-32. 19 Jung GS, Song HY, Seo TS, Park SJ, Koo JY, Huh JD, et al. Malignant gastric outlet obstructions: treatment by means of coaxial placement of uncovered and covered expandable nitinol stents. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:275-83. 20 Jung GS, Song HY, Kang SG, Huh JD, Park SJ, Koo JY, et al. Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology. 2000;216: 758-63. 21 Pinto Pabon IT, Diaz LP, Ruiz de Adana JC, Lopez Herrero J. Gastric and duodenal stents: follow-up and complications. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24:147-53. 22 Kim GH, Kang DH, Lee DH, Heo J, Song GA, Cho M, et al. Which types of stent, uncovered or covered, should be used in gastric outlet obstructions? Scand J Gastroenterol. 2004;39:1010-4. 23 Kim JH, Yoo BM, Lee KJ, Hahm KB, Cho SW, Park JJ, et al. Selfexpanding coil stent with a long delivery system for palliation of unresectable malignant gastric outlet obstruction: a prospective study. Endoscopy. 2001;33:838-42. 24 Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc. 2004;60:1010-7. 25 Schiefke I, Zabel-Langhennig A, Wiedmann M, Huster D, Witzigmann H, Mossner J, et al. Self-expandable metallic stents for malignant duodenal obstruction caused by biliary tract cancer. Gastrointest Endosc. 2003;58:213-9. 26 Jeong JY, Han JK, Kim AY, Lee KH, Lee JY, Kang JW, et al. Fluoroscopically guided placement of a covered self-expandable metallic stent for malignant antroduodenal obstructions: preliminary results in 18 patients. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:847-52. 27 Lopera JE, Alvarez O, Castano R, Castaneda-Zuniga W. Initial experience with Song’s covered duodenal stent in the treatment of malignant gastroduodenal obstruction. J Vasc Interv Radiol. 2001;12: 1297-303. 28 Profili S, Meloni GB, Bifulco V, Conti M, Feo CF, Canalis GC. Selfexpandable metal stents in the treatment of antro-pyloric and/or duodenal strictures. Acta Radiol. 2001;42:176-80.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
541
29 Lee JM, Han YM, Lee SY, Kim CS, Yang DH, Lee SO. Palliation of postoperative gastrointestinal anastomotic malignant strictures with flexible covered metallic stents: preliminary results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24:25-30. 30 De Baere T, Harry G, Ducreux M, Elias D, Briquet R, Kuoch V, et al. Self-expanding metallic stents as palliative treatment of malignant gastroduodenal stenosis. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:1079-83. 31 Bethge N, Breitkreutz C, Vakil N. Metal stents for the palliation of inoperable upper gastrointestinal stenoses. Am J Gastroenterol. 1998;93:643-5. 32 Choi YB. Laparoscopic gastrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer. Surg Endosc. 2002; 16:1620-6. 33 Bergamaschi R, Marvik R, Thoresen JE, Ystgaard B, Johnsen G, Myrvold HE. Open versus laparoscopic gastrojejunostomy for palliation in advanced pancreatic cancer. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:92-6. 34 Alam TA, Baines M, Parker MC. The management of gastric outlet obstruction secondary to inoperable cancer. Surg Endosc. 2003;17: 320-3. 35 Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, Tringali A, Parsons WG, Gabbrielli A, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc. 2004;60:916-20. 36 Song HY, Shin JH, Yoon CJ, Lee GH, Kim TW, Lee SK, et al. A dual expandable nitinol stent: experience in 102 patients with malignant gastroduodenal strictures. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1443-9. 37 Nassif T, Prat F, Meduri B, Fritsch J, Choury AD, Dumont JL, et al. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy. 2003;35:483-9. 38 Kaw M, Singh S, Gagneja H, Azad P. Role of self-expandable metal stents in the palliation of malignant duodenal obstruction. Surg Endosc. 2003;17:646-50. 39 Park KB, Do YS, Kang WK, Choo SW, Han YH, Suh SW, et al. Malignant obstruction of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible covered metallic stents. Radiology. 2001;219:679-83. 40 Aviv RI, Shyamalan G, Khan FH, Watkinson AF, Tibballs J, Caplin M, et al. Use of stents in the palliative treatment of malignant gastric outlet and duodenal obstruction. Clin Radiol. 2002;57:587-92. 41 Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Georgopoulos K, Milas F, Manouras A, et al. Palliation of malignant gastric outlet obstruction with self-expanding metal stents. Endoscopy. 1996;28:225-8. 42 Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Manouras A, Tsimbloulis B, Apostolidis N. Duodenal obstruction caused by pancreatic head carcinoma: palliation with self-expandable endoprostheses. Gastrointest Endosc. 1997;46:161-5. 43 Soetikno RM, Lichtenstein DR, Vandervoort J, Wong RC, Roston AD, Slivka A, et al. Palliation of malignant gastric outlet obstruction using an endoscopically placed Wallstent. Gastrointest Endosc. 1998;47: 267-70. 44 Yates MR 3 rd, Morgan DE, Baron TH. Palliation of malignant gastric and small intestinal strictures with self-expandable metal stents. Endoscopy. 1998;30:266-72.
542
45 Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA, Traverso LW, Raltz SL. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and proximal small bowel. Gastrointest Endosc. 1998;47:271-6. 46 Venu RP, Pastika BJ, Kini M, Chua D, Christian R, Schlais J, et al. Selfexpandable metal stents for malignant gastric outlet obstruction: a modified technique. Endoscopy. 1998;30:553-8. 47 Ely CA, Arregui ME. The use of enteral stents in colonic and gastric outlet obstruction. Surg Endosc. 2003;17:89-94. 48 Maetani I, Akatsuka S, Ikeda M, Tada T, Ukita T, Nakamura Y, et al. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstructions caused by gastric cancer: a comparison with surgical gastrojejunostomy. J Gastroenterol. 2005;40:932-7. 49 Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006;56:106-30.
Abstract Gastrojejunostomy versus endoscopic stent placement in the palliative treatment of malignant stenosis of the duodenum: overview of advantages and disadvantages on the basis of a literature study Objective. To compare the results of stent placement and gastrojejunostomy in patients with malignant gastric outlet obstruction. Design. Systematic review. Method. PubMed was searched for relevant articles from January 1996 to January 2006 and further articles were obtained from their reference lists. Using results from these publications, average study scores for improvement of oral intake, complications, survival and costs were calculated. Results from randomized and comparative studies were pooled and odds ratios with 95% confidence intervals for improvement of oral intake and complications were calculated. Results. A total of 44 publications were identified, including 2 randomized trials and 6 comparative studies. Information on study outcomes was not available in all publications. Long-term effectiveness was higher after gastrojejunostomy than after stent placement, with only 1% of patients needing a reintervention after gastrojejunostomy; more patients developed minor complications after gastrojejunostomy (33%) and the postoperative hospital stay was on average 13 days longer. After stent placement obstructive symptoms were relieved in 89% of patients and this effect was observed to occur more quickly after placement (within 0-2 days). More patients (approximately 20%) required a reintervention after stent placement due to stent migration or obstruction. Conclusion. Stent placement appeared to have favourable short-term results and gastrojejunostomy was associated with better long-term results. Well-performed clinical trials with an adequate number of patients were not found, which precluded more solid conclusions. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:536-42
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 3 maart;151(9)
