Oorspronkelijke stukken
Epidemie van luchtweginfecties door Mycoplasma pneumoniae in een instelling voor verstandelijk gehandicapten onderzocht met polymerasekettingreactie op keeluitstrijk j.w.dorigo-zetsma, m.de wit, j.s.timmerman-náray szabó en p.m.schneeberger Mycoplasma pneumoniae is een van de meest voorkomende bacteriële verwekkers van bovenste- en ondersteluchtweginfecties. De bacterie geeft over het algemeen een mild, griepachtig ziektebeeld waarbij hoesten en malaise op de voorgrond staan. De incidentie van M. pneumoniae-infecties wordt geschat op 2-3 per 1000 inwoners per jaar.1 Ongeveer 5-10% van de met M. pneumoniae geïnfecteerde mensen krijgt een pneumonie; voor slechts een klein gedeelte van hen is opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Diverse onderzoeken, waaronder twee Nederlandse, beschreven M. pneumoniae-epidemieën in gesloten gemeenschappen, zoals bij rekruten, op kostscholen, in zomerkampen en in instellingen voor verstandelijk gehandicapten.2-7 Laboratoriumdiagnostiek voor M. pneumoniae bestaat uit het kweken van de bacterie of het aantonen van een antistofrespons. Kweken vereist specifieke voedingsbodems, duurt lang en is relatief ongevoelig, waardoor deze methode ongeschikt is voor routinematige diagnostiek. Voor het aantonen van een antistofrespons zal men in veel gevallen gepaarde sera, afgenomen met een interval van twee tot drie weken, moeten analyseren, aangezien de IgM-respons, bepaald in een enkelvoudig serum, aspecifiek of afwezig kan zijn.8 9 Tegenwoordig vormt de polymerasekettingreactie (PCR) op een keeluitstrijk of op sputum een goede aanvulling op de bestaande diagnostische mogelijkheden voor het vroegtijdig vaststellen van een M. pneumoniae-infectie. In het kader van een onderzoek naar transmissie van M. pneumoniae waarbij huisgenoten van patiënten met een bewezen infectie worden onderzocht, kwamen wij een epidemie van M. pneumoniae in een instelling voor verstandelijk gehandicapten op het spoor. Wij beschrijven hier hoe een voor M. pneumoniae specifieke PCR als routinematige diagnostische laboratoriumtechniek werd gebruikt voor het vaststellen van de omvang van
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Mw.J.W.Dorigo-Zetsma, arts-microbioloog (tevens: Academisch Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie, Amsterdam). Gezondheidsdienst GGD, Stadsgewest ’s-Hertogenbosch. Mw.M.de Wit, sociaal-verpleegkundige Infectieziektenbestrijding. De Binckhorst, Rosmalen. Mw.J.S.Timmerman-Náray Szabó, arts verstandelijk gehandicapten. Bosch MediCentrum, afd. Medische Microbiologie, ’s-Hertogenbosch. P.M.Schneeberger, arts-microbioloog. Correspondentieadres: mw.J.W.Dorigo-Zetsma.
samenvatting Doel. Onderzoek van de verspreiding van Mycoplasma pneumoniae bij een epidemie van luchtweginfecties in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Opzet. Descriptief. Methoden. Van half april tot half september in een bepaald jaar werd de verspreiding van M. pneumoniae in de instelling met behulp van vragenlijsten en laboratoriumonderzoek in kaart gebracht. De laboratoriumdiagnostiek bestond uit een voor M. pneumoniae specifieke polymerasekettingreactie (PCR) op keeluitstrijken, in een beperkt aantal gevallen aangevuld met serologisch onderzoek. Resultaten. Van 2/36 paviljoens werden 21 bewoners en 26 verzorgenden in het onderzoek betrokken. Er waren inclusief de indexpatiënt 17 personen met klachten van een (recentelijk doorgemaakte) luchtweginfectie (hoesten, malaise en koorts), waarbij in 9 gevallen een M. pneumoniae-infectie kon worden aangetoond. Dit gebeurde bij 5 personen op basis van een positieve PCR-uitslag en bij 4 personen op basis van positieve serologische bevindingen; 2 PCR-positieve personen hadden slechts hoestklachten. In de loop van de onderzoeksperiode werd bij nog eens 2 personen een luchtweginfectie met hoesten, malaise en koorts ten gevolge van M. pneumoniae gediagnosticeerd. Contactonderzoek buiten de instelling bracht geen nieuwe gevallen van M. pneumoniae-infectie aan het licht. Conclusie. M. pneumoniae kan een epidemie van luchtweginfecties in een instelling voor verstandelijk gehandicapten veroorzaken. Snel aantonen van deze verwekker is mogelijk door het toepassen van een voor M. pneumoniae specifieke PCR en is van belang omdat dan gerichte antibiotische therapie kan worden gegeven en eventueel preventieve maatregelen kunnen worden genomen.
de epidemie en wij bespreken welke consequenties deze diagnostiek had voor het antibiotische beleid. patiënten en methoden De indexpatiënt was een 28-jarige verstandelijk gehandicapte vrouw die van 10 tot 18 april [anonimiteitshalve wordt geen jaartal genoemd] wegens een ernstige pneumonie in het ziekenhuis was opgenomen. Op basis van infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto in de linker onder- en bovenkwab, negatieve sputum- en bloedkweken en een hoogpositieve IgM-antistoftiter tegen M. pneumoniae, met een viervoudige titerstijging in gepaarde sera, werd de diagnose ‘M. pneumoniae-pneumonie’ gesteld. Vanaf half april tot half september werd contactonderzoek verricht in de instelling waar patiënte woonachtig was. Aan de deelnemers of aan hun ouders werd Ned Tijdschr Geneeskd 1999 12 juni;143(24)
1261
resultaten Bij alle 21 bewoners en bij 26 (68%) van de 38 verzorgenden van paviljoen I en II werd een keeluitstrijk afgenomen en een vragenlijst ingevuld. Aanvullend serologisch onderzoek werd bij 4 bewoners en 4 verzorgenden uitgevoerd. Gegevens van de onderzochte personen en de resultaten van de laboratoriumdiagnostiek zijn weergegeven in de tabel. Naast de indexpatiënt bleken 11/21 (52%) bewoners en 5/26 (19%) verzorgenden een luchtweginfectie te hebben of recentelijk te hebben doorgemaakt. Eén van deze bewoners bleek eind maart vanwege een pneumonie opgenomen te zijn geweest in een ander ziekenhuis dan de indexpatiënt. Onder de personen met een (recentelijk doorgemaakte) luchtweginfectie werd door middel van laboratoriumonderzoek bij 7 bewoners (64%) en 1 verzorgende (20%) een M. pneumoniae-infectie aangetoond. Bij 1 bewoner en 1 verzorgende werd in de keeluitstrijk M. pneumoniae-DNA aangetoond, terwijl deze personen volgens de definitie geen luchtweginfectie, maar alleen hoestklachten hadden. Gedurende de eerste 6 weken van ons onderzoek werden, naast de indexpatiënt, dus 10 personen (8 bewoners en 2 verzorgenden) met een bewezen M. pneumoniaeinfectie gevonden (figuur). In de loop van het onderzoek kregen nog 2 bewoners in paviljoen II een luchtweginfectie door M. pneumoniae. De PCR op de keeluitstrijk was positief (personen B11 en B12 in de figuur). Een eerder afgenomen keeluitstrijk van deze bewoners was negatief. In de andere paviljoens van de instelling werd bij 2 bewoners en 2 verzorgenden een luchtweginfectie gediagnosticeerd. In hun keeluitstrijk werd geen M. pneumoniae aangetoond. Bij 8 bewoners van paviljoen I en II bleek een luchtweginfectie aanleiding te zijn geweest tot het voorschrijven van β-lactamantibiotica (de indexpatiënt, B1, B2, B3 en B7 in de figuur; 3 van de betreffende bewoners staan niet in de figuur). Ten tijde van het onderzoek werden luchtweginfecties bij nog eens 5 bewoners van deze paviljoens met macrolideantibiotica behandeld (B5, B6, B8, B11 en B12 in de figuur). Vervolgonderzoek werd bij 7 M. pneumoniae-PCR-positieve personen uitgevoerd, van wie één nog klachten had op het moment van de uit-
schriftelijke informatie over het onderzoek verstrekt en hun werd schriftelijke toestemming voor deelname gevraagd. Het onderzoek vond plaats onder bewoners en verzorgenden van paviljoen I, waar de indexpatiënt woonde, en onder bewoners en verzorgenden van een aangrenzend paviljoen II, waar zich eveneens een bewoner met een bewezen M. pneumoniae-infectie bevond (de instelling had 36 paviljoens). Er werd een keeluitstrijk voor PCR afgenomen en er werd een vragenlijst ingevuld. De keeluitstrijken werden in trypticase-sojabouillon (TSB) met penicilline (1000 U/ml) verzonden naar het Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Daar werd een voor M. pneumoniae specifieke PCR verricht, met primers gericht tegen het P1-gen van de bacterie.10 Voorts werden gegevens verkregen met betrekking tot leeftijd, geslacht en – indien van toepassing – begin van ziekte, symptomen en therapie. Een (recentelijk doorgemaakte) luchtweginfectie werd aannemelijk geacht als er tenminste sprake was (geweest) van hoesten, malaise en koorts. Omdat wij ook retrospectief inzicht in de epidemie wilden krijgen, werd als aanvulling op de laboratoriumdiagnostiek bij personen met een (recentelijk doorgemaakte) luchtweginfectie bij wie de PCR-uitslag echter negatief was, zo mogelijk bloed afgenomen. Serum werd verstuurd naar het RIVM, alwaar onderzoek naar antiM. pneumoniae-antistoffen werd verricht met behulp van de complementbindingsreactie (CBR) en een ELISA (SeroMP, Savyon, Israël). M. pneumoniae-infectie werd vastgesteld op basis van het klinisch beeld (hoesten, al dan niet met koorts en malaise) én ofwel een positieve PCR-uitslag bij de keeluitstrijk, ofwel positieve serologische bevindingen (CBRtiter O 1:128 en/of positieve IgM- en IgG-bevindingen bij de ELISA). Gedurende de epidemie werd bij mogelijk nieuwe gevallen van M. pneumoniae-infectie onder bewoners of verzorgenden van de instelling een keeluitstrijk afgenomen. Daarnaast leidden positieve bevindingen tot vervolgonderzoek. Dit bestond uit (a) het afnemen van vervolgkeeluitstrijken bij personen met een positieve PCR-uitslag en (b) contactonderzoek (buiten beide paviljoens) rond positief bevonden verzorgenden.
Epidemie van luchtweginfecties door Mycoplasma pneumoniae in een instelling voor verstandelijk gehandicapten: kenmerken van onderzochte bewoners (inclusief de indexpatiënt) en van verzorgend personeel tijdens de eerste zes weken van het onderzoek van de epidemie kenmerk
paviljoen I
mediane leeftijd in jaren (uitersten) geslacht (mannen:vrouwen) aantal met luchtweginfectie (%) waarvan bewezen M. pneumoniae PCR positief serologische uitslagen positief
bewoners* (n = 11)
verzorgenden (n = 11)
bewoners (n = 10)
verzorgenden (n = 15)
27 (17-41) 3:8 9 (82) 6 3 3
31 (18-43) 0:11 5 (45) 1
43 (30-48) 10:0 3 (30) 2 3†
29 (18-52) 1:14 0
PCR = polymerasekettingreactie. *Onder wie de indexpatiënt. †Onder wie 1 bewoner met alleen hoestklachten. ‡Het betrof 1 verzorgende met alleen hoestklachten.
1262
paviljoen II
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 12 juni;143(24)
1
1‡
indexpatiënt B1 B2 B3 V4 B5 B6
paviljoen I
B7 B8 B9 V10 B11 B12
paviljoen II maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
Chronologische weergave van een epidemie van luchtweginfecties met Mycoplasma pneumoniae in een instelling voor verstandelijk gehandicapten: bij 13 personen werd de infectie door laboratoriumonderzoek bevestigd; ( ) positieve uitslag van de polymerasekettingreactie (PCR) op een keeluitstrijk; ( ) negatieve PCR-uitslag; ( ) positieve serologische uitslag wat betreft antistoffen tegen M. pneumoniae; de horizontale lijnstukken geven de periode van klinische luchtweginfectie weer; B = bewoner, V = verzorgende; B2 was een patiënt opgenomen met pneumonie; B9 en V10 waren een bewoner en een verzorgende met alleen hoestklachten.
strijk. Vier weken na de eerste uitstrijk was de vervolgkeeluitstrijk bij 3 personen negatief en bij 4 nog positief voor M. pneumoniae-DNA. Bij 1 van de positieve personen werd gedurende 3 maanden M. pneumoniae-DNA in de keel aangetoond (B5 in de figuur), ondanks antibiotische therapie (roxitromycine 300 mg 1 dd 7 dagen). Contactonderzoek buiten de instelling vond plaats bij 2 huisgenoten van de M. pneumoniae-PCR-positieve verzorgende, die overigens zelf alleen hoestklachten had (V10 in de figuur). Keeluitstrijken van beide huisgenoten, die geen klachten hadden, waren negatief. Tevens werd bij 11 kinderen van het kinderdagverblijf dat zich op het terrein van de instelling bevond, een keeluitstrijk afgenomen. Dit gebeurde in verband met het verblijf van 2 kinderen van de serologisch positieve verzorgende (V4 in de figuur) op dit kinderdagverblijf. Eén van deze kinderen had recentelijk een luchtweginfectie doorgemaakt. Ook dit onderzoek bracht geen nieuwe gevallen van M. pneumoniae-infectie aan het licht. beschouwing Luchtweginfecties door M. pneumoniae verlopen over het algemeen mild en zullen mede daardoor meestal niet tot laboratoriumonderzoek leiden. Hoewel op basis van het klinisch beeld deze verwekker moeilijk te onderscheiden is van andere (veelal virale) verwekkers van luchtweginfecties, zijn er toch enkele omstandigheden die de behandelaar op het juiste spoor kunnen brengen. M. pneumoniae verspreidt zich vooral gemakkelijk in een gesloten gemeenschap, zoals een instelling voor ver-
standelijk gehandicapten. Daarnaast heeft zo’n epidemie een geprotraheerd beloop ten gevolge van de relatief lange incubatietijd van M. pneumoniae. Dit werd in de door ons beschreven epidemie ook waargenomen: 3 maanden nadat bij de indexpatiënt een M. pneumoniae-infectie was gediagnosticeerd, werd deze diagnose bij de laatste patiënt gesteld. De epidemie beperkte zich tot 2 paviljoens van de instelling. Dit waren de paviljoens met de ernstigst gehandicapte bewoners, van waaruit weinig interactie met de rest van de instelling bestond. Het percentage zieken onder de bewoners van deze paviljoens was 52 (11/21) en onder het verzorgend personeel 8 (2/26). Het hogere percentage onder de bewoners zou een gevolg kunnen zijn van hun slechte mobiliteit en hun langdurig, intensief onderling contact. Uitbreiding van de epidemie naar (gezins)contacten van verzorgenden werd door middel van eenmalig PCRonderzoek niet vastgesteld. Verder viel op dat de ernst van de door M. pneumoniae veroorzaakte ziekte varieerde van hoestklachten tot pneumonie waarvoor opname in een ziekenhuis noodzakelijk was. De PCR bleek voor het vaststellen van de epidemie een waardevolle diagnostische techniek. Het afnemen van een keeluitstrijk is relatief simpel. Dit maakte het uitvoeren van uitgebreid contactonderzoek eenvoudiger. Bovendien kon met de PCR reeds in een vroeg stadium van de infectie een uitslag verkregen worden. Bij 4 personen werd echter alleen op basis van positieve serologische bevindingen een M. pneumoniae-infectie vastgesteld. Een negatieve PCR-uitslag bij positieve Ned Tijdschr Geneeskd 1999 12 juni;143(24)
1263
serologische bevindingen kan veroorzaakt worden door een bemonsteringsfout tijdens afname van het keelmateriaal of doordat de bacterie op het moment van bemonstering al daadwerkelijk verdwenen is uit de keel. Daarentegen kan de PCR gedurende langere tijd positief blijven doordat de bacterie of het DNA daarvan in de keel aanwezig blijft. De PCR-uitslag moet dan ook altijd in samenhang met het klinisch beeld worden geïnterpreteerd. Bij individuele patiëntendiagnostiek moet men bij voorkeur gebruikmaken van de combinatie van PCR en serologische bepalingen.11 Gerichte antibiotische therapie bleek in de beschreven populatie niet direct tot eradicatie van M. pneumoniae-DNA uit de keel te leiden. Bij 3 bewoners bleef de PCR-uitslag, ondanks gerichte antibiotische therapie, gedurende langere tijd positief. Slechts bij 1 persoon was de vervolguitstrijk negatief voor M. pneumoniae-DNA na een kuur met roxitromycine. Hoewel bij de 3 bewoners met een herhaald positieve PCR-uitslag niet werd aangetoond dat het om levende bacteriën ging, is dragerschap van M. pneumoniae door middel van kweekonderzoek na een symptomatische infectie en na antibiotische behandeling in verschillende patiëntenpopulaties beschreven.1 12 Er zijn meerdere factoren die kunnen bijdragen tot dit dragerschap. Enerzijds komen tegen macroliden resistente stammen voor en kan een te korte kuur vanwege de bacteriostatische werking van macroliden onvoldoende zijn voor eradicatie van dit micro-organisme uit de keel.13 14 Anderzijds is gebleken dat de eradicatie van M. pneumoniae door antibiotica nauw samenhangt met de capaciteit van de patiënt om een adequate immuunrespons op te bouwen.15 In de door ons onderzochte populatie bleef onduidelijk welke factoren bijdroegen tot de persistentie van M. pneumoniae. Resistentie tegen roxitromycine werd niet onderzocht en er waren geen evidente aanwijzingen voor verminderde afweer van de patiënten bij wie gedurende langere tijd M. pneumoniae-DNA aangetoond kon worden. Hoewel er geen speciale aanbevelingen bestaan aangaande de maatregelen die in geval van een M. pneumoniae-epidemie in een gesloten gemeenschap genomen moeten worden, zullen standaardmaatregelen als actieve surveillance, het voorkómen van druppeloverdracht en cohortverpleging bijdragen tot het inperken van een epidemie. Daarnaast is in recent onderzoek, waarin een M. pneumoniae-epidemie in een instelling voor psychiatrische en verstandelijk gehandicapte patiënten wordt beschreven, aangetoond dat het percentage van de populatie dat de ziekte in tweede instantie oploopt, significant kan worden gereduceerd door de toepassing van chemoprofylaxe met azitromycine.16 Een M. pneumoniae-infectie in een instelling voor verstandelijk gehandicapten kan verstrekkende gevolgen hebben. Daarom moet bij luchtweginfecties ook aan deze verwekker gedacht worden. Tegenwoordig zijn voor de diagnostiek van M. pneumoniae diverse (snelle) methoden beschikbaar. Bij vaststelling van de infectie zal het antibiotische beleid op M. pneumoniae moeten worden gericht, waarbij het geven van chemoprofylaxe overwogen kan worden. 1264
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 12 juni;143(24)
H.van der Nat, analist, verleende technische ondersteuning bij dit onderzoek en prof.dr.J.Dankert, arts-microbioloog, gaf commentaar op het manuscript. abstract Epidemic of respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in an institute for the mentally handicapped investigated with a polymerase chain reaction on throat swab specimens Objective. To determine the spread of respiratory infection with Mycoplasma pneumoniae in an institute for mentally disabled persons. Design. Descriptive. Methods. In the period from mid-April to mid-September in a certain year the transmission of M. pneumoniae in the facility was evaluated using questionnaires and laboratory investigations. The laboratory investigations consisted of an M. pneumoniae specific polymerase chain reaction (PCR) on throat swab specimens and detection of antibodies in serum. Results. 21 Residents and 26 staff members from 2/36 units were involved in the initial investigation. 17 Persons had complaints of a (recent) respiratory infection (cough, malaise and fever). In 9 cases an M. pneumoniae infection was confirmed, in 5 cases by PCR and in 4 cases by serology. Two PCR positive persons had only complaints of coughing. During the investigation period 2 more persons were diagnosed with a respiratory infection due to M. pneumoniae. No new cases were found by investigation of contacts outside the facility. Conclusion. M. pneumoniae can cause an outbreak of M. pneumoniae respiratory infection in an institute for mentally disabled persons. Rapid detection of this pathogen is possible by PCR and is important for proper antibiotic therapy and epidemic-control measures.
1
2
3
4 5
6
7
8 9
10
11
literatuur Foy HM. Infections caused by Mycoplasma pneumoniae and possible carrier state in different populations of patients. Clin Infect Dis 1993;17 Suppl 1:S37-46. Lehtomäki K, Leinonen M, Takala A, Hovi T, Herva E, Koskela M. Etiological diagnosis of pneumonia in military conscripts by combined use of bacterial culture and serological methods. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:348-54. Veen J van der, Nunen MCJ van. Role of Mycoplasma pneumoniae in acute respiratory disease in a military population. Am J Hyg 1963;78:293-301. Fernald GW, Clyde jr WA. Epidemic pneumonia in university students. J Adolesc Health Care 1989;10:520-6. Broome CV, LaVenture M, Kaye HS, Davis AT, White H, Plikaytis BD, et al. An explosive outbreak of Mycoplasma pneumoniae infection in a summer camp. Pediatrics 1980;66:884-8. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of Mycoplasma pneumoniae respiratory infection – Ohio, Texas, and New York, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:931,937-9. Griethuysen AJA van. Mycoplasma pneumoniae; een zeldzame ziektekiem [proefschrift]? Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1981. Sillis M. Modern methods for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Rev Med Microbiol 1993;4:24-31. Uldum SA, Jensen JS, Sondergard-Andersen J, Lind K. Enzyme immunoassay for detection of immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol 1992;30:1198204. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SAJ, Ursi D, Dankert J. Quantification of Mycoplasma pneumoniae in simulated clinical specimens using a nested polymerase chain reaction. International Organization for Mycoplasmology Letters 1994;3:496. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SAJ, Wertheim-van Dillen PME, Spanjaard L, Rijntjes J, Waveren G van, et al. Comparison of PCR, culture and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol 1999;37:14-7.
12
13
14
Kleemola SR, Karjalainen JE, Raty RK. Rapid diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection: clinical evaluation of a commercial probe test. J Infect Dis 1990;162:70-5. Lucier TS, Heitzman K, Liu SK, Hu PC. Transition mutations in the 23S rRNA of erythromycin-resistant isolates of Mycoplasma pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2770-3. Taylor-Robinson D, Bebear C. Antibiotic susceptibilities of mycoplasmas and treatment of mycoplasmal infections. J Antimicrob Chemother 1997;40:622-30.
15
16
Gelfand EW. Unique susceptibility of patients with antibody deficiency to mycoplasma infection. Clin Infect Dis 1993;17 Suppl 1:S250-3. Klausner JD, Passaro D, Rosenberg J, Thacker WL, Talkingston DF, Werner SB, et al. Enhanced control of an outbreak of Mycoplasma pneumoniae pneumonia with azithromycin prophylaxis. J Infect Dis 1998;177:161-6. Aanvaard op 16 maart 1999
Oorspronkelijke stukken
Rubberbandligering van hemorroïden: klachten na 6 weken veelal verdwenen, maar nieuwe behandeling op langere termijn bij veel patiënten noodzakelijk m.konings, j.m.h.debets en c.g.m.i.baeten Hemorroïden zijn een veelvoorkomende oorzaak van anale klachten. Ze ontstaan door prolaps van de plexus venosus rectalis, een vaatkussen dat onder normale omstandigheden de anus vocht- en luchtdicht afsluit. Prolaps leidt tot klachten als bloedverlies, jeuk en verlies van vocht (‘soiling’). Bij ernstige prolaps kan strangulatie van de hemorroïdale plexus optreden, wat gepaard gaat met heftige pijn, oedeem, necrose en ulceratie. Pijn ontstaat ook indien er trombusvorming in de geprolabeerde hemorroïden optreedt. In deze situaties is een spoedinterventie geïndiceerd. De prevalentie van hemorroïden wordt geschat op 10-37%.1-4 Exacte gegevens over incidentie en prevalentie zijn er echter niet, aangezien lang niet alle patiënten met hemorroïden medische hulp zoeken. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, met name na het 40e levensjaar. Bij de behandeling van hemorroïden is de klassieke hemorroïdectomie grotendeels vervangen door diverse poliklinische behandelmethoden, zoals rubberbandligering, sclerotherapie en infraroodcoagulatie. Vanwege de eenvoud van toepassing heeft de rubberbandligering zich inmiddels de meeste populariteit verworven. Het is een behandelmethode die zowel in de eerste als de tweede lijn kan worden toegepast. De kortetermijnresultaten lijken goed te zijn.4-8 Over de resultaten op langere termijn zijn weinig gegevens bekend. Wij onderzochten prospectief de korte- en middellangetermijnresultaten van de behandeling van hemorroïden door rubberbandligering. patiënten en methoden Alle opeenvolgende patiënten die in de periode maart 1995-september 1997 door één chirurg (J.M.H.D.) vanwege hemorroïden met rubberbandligering werden be-
Laurentius Ziekenhuis, afd. Algemene Heelkunde, Postbus 920, 6040 AX Roermond. Mw.M.Konings, co-assistent; dr.J.M.H.Debets, chirurg. Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Heelkunde, Maastricht. Prof.dr.C.G.M.I.Baeten, chirurg. Correspondentieadres: dr.J.M.H.Debets.
samenvatting Doel. Bepalen van de korte- en middellangetermijnresultaten van de poliklinische behandeling van hemorroïden met rubberbandligering. Opzet. Prospectief. Methoden. De resultaten en de complicaties van rubberbandligering van hemorroïden werden geregistreerd bij alle patiënten die in maart 1995-september 1997 door één chirurg werden behandeld in het Laurentius Ziekenhuis te Roermond. De middellangetermijnresultaten van de behandeling werden onderzocht via een telefonische enquête. Resultaten. Er werden 94 patiënten behandeld: 43 vrouwen en 51 mannen met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar (uitersten: 23-80). Na 6-18 weken waren van de 90 evalueerbare patiënten 80 (89%) klachtenvrij, van wie 71 (79%) na één behandeling. Bij geen patiënt trad een ernstige complicatie op. De dagen na de behandeling kwamen milde klachten van loze aandrang en pijn voor bij 16 patiënten (20%). Bij 23 patiënten werd een sigmoïdoscopie verricht; bij 10 van hen (43%) werden hierbij andere afwijkingen geconstateerd: poliepen bij 9 en diverticulose bij 1. Na gemiddeld 18 maanden (uitersten: 6-31) hadden 32 patiënten (41%) nog steeds of opnieuw klachten die pasten bij hemorroïden. Conclusie. Rubberbandligering is een eenvoudige en veilige, poliklinische behandelmethode voor hemorroïden, met een hoog percentage patiënten dat, vaak na één behandeling, klachtenvrij is. Er treden echter bij ongeveer 40% van de patiënten binnen enkele jaren recidiefklachten op, waarvoor hernieuwde behandeling noodzakelijk is.
handeld, werden in het onderzoek opgenomen. De diagnose ‘hemorroïden’ werd gesteld op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de bevindingen bij proctoscopie. De gangbare classificatie van hemorroïden in 4 prolapsgraden werd gehanteerd. Graad 1: hemorroïden die bij persen niet tot buiten de anus prolaberen en die alleen bij proctoscopisch onderzoek gediagnosticeerd kunnen worden. Graad 2: hemorroïden die bij persen tot buiten de anus prolaberen, waarna spontane repositie volgt. Graad 3: hemorroïden die spontaan of na persen tot buiten de anus prolaberen, waarna ze digitaal moeten worden gereponeerd. Graad 4: geprolabeerde hemorroïden die niet meer gereponeerd kunnen Ned Tijdschr Geneeskd 1999 12 juni;143(24)
1265
