oorspronkelijke stukken
Opvattingen van vrouwen van Turkse afkomst over maatregelen ter preventie en behandeling van vitamine-D-deficiëntie; resultaten van focusgroepinterviews A.Wijsman-Grootendorst en R.M.van Dam
Doel. Het verkrijgen van inzicht in de houding van vrouwen van Turkse afkomst wat betreft verschillende mogelijke maatregelen om vitamine-D-deficiëntie te voorkomen of te behandelen. Opzet. Kwalitatief, focusgroepen. Methode. In buurthuizen in Amsterdam werden 4 focusgroepbijeenkomsten gehouden met 4-13 vrouwen van Turkse afkomst (gemiddelde leeftijd: 31,8-47,1 jaar). Aan de hand van vragen over zonblootstelling, vitamine-D-supplementen, verrijking van voedingsmiddelen met vitamine D, en consumptie van vitamine-D-rijke voedingsmiddelen werden discussies gevoerd met behulp van een tolk. Deze discussies werden opgenomen, vertaald en uitgeschreven, en de terugkerende thema’s werden geïnventariseerd. Resultaten. Er bestond een sterke voorkeur voor vitaminen uit ‘natuurlijke bronnen’ ten opzichte van supplementen. Zorgen over gewichtstoename en overdosering bij het gebruik van vitaminesupplementen kwamen regelmatig naar voren. Het gebruik van vitamine-D-supplementen werd door de meeste vrouwen alleen acceptabel gevonden als een arts deze voorschrijft. Het dragen van minder bedekkende kleding voor meer zonblootstelling werd vaak niet of alleen in de strikte afwezigheid van ‘vreemde’ mannen aanvaardbaar gevonden. Bij het beperkte gebruik van (met vitamine D verrijkte) margarineproducten speelden onzekerheid over het bevatten van varkensvet en de zorg dik te worden door consumptie van deze producten een rol. Conclusie. Onder vrouwen van Turkse afkomst zijn er culturele en religieuze overtuigingen en zorgen over bijwerkingen, die acceptatie van adviezen ter bestrijding van vitamine-D-deficiënties in de weg kunnen staan. Hiermee zou rekening moeten worden gehouden bij gezondheidsvoorlichting en behandeling van vitamine-D-deficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:932-6
Vitamine D is essentieel voor de regulatie van de calciumhuishouding. Ernstige deficiënties veroorzaken bij kinderen rachitis en bij volwassenen osteomalacie.1 Ook kan vitamine-D-deficiëntie bijdragen aan het ontstaan van osteoporose.1 Een slechte vitamine-D-status kan voorafgaand aan botafwijkingen minder specifieke klachten geven, zoals moeheid en diffuse spierpijn.2 Dit klachtenpatroon wordt aangeduid met hypovitaminose-D-myopathie.3 Een hoge prevalentie van vitamine-D-deficiëntie is geconstateerd in groepen niet-westerse allochtonen in Nederland.4-7 In een onderzoek bij 51 gesluierde vrouwen van Turkse afkomst had 82% vitamine-D-deficiëntie (25-hydroxyvitamine D < 20 nmol/l).4 Recent onderzoek in twee huisartsenpraktijken met voornamelijk niet-westerse allochtonen toonde bij 82% van 240 vrouwen, van wie een
Vrije Universiteit, faculteit Aard- en Levenswetenschappen, afd. Voeding en Gezondheid, De Boelelaan 1085, 1081 HV Amsterdam. Mw.A.Wijsman-Grootendorst, student; hr.dr.ir.R.M.van Dam, voedingskundige. Correspondentieadres: hr.dr.ir.R.M.van Dam (
[email protected]).
932
groot deel klachten had zoals diffuse pijn of vermoeidheid, vitamine-D-deficiëntie aan (25-hydroxyvitamine D < 25 nmol/l).5 Onderzoek in de jaren tachtig van de vorige eeuw wees op een hoge prevalentie van vitamine-D-deficiëntie bij kinderen van Turkse afkomst in Nederland.6 7 Vitamine D wordt onder invloed van zonlicht gevormd in de huid. Culturele of religieuze overtuigingen die leiden tot het dragen van bedekkende kleding, veel binnenshuis vertoeven of het vermijden van zonlicht gaan daarom samen met een verminderde vorming van vitamine D. Mensen met een gepigmenteerde huid moeten langer aan zonlicht blootstaan of een groter oppervlak van de huid aan zonlicht blootstellen om voldoende vitamine D te produceren.8 Een beperkt aantal voedingsmiddelen bevat een substantiële hoeveelheid vitamine D. Margarineproducten (margarine, halvarine, bak- en braadvet), die in Nederland verrijkt zijn met vitamine D, en vette vis vormen de belangrijkste voedingsbronnen. In een Nederlands voedselconsumptieonderzoek was de consumptie van margarineproducten en vis aanzienlijk lager bij moeders van Turkse afkomst dan bij autochtone moeders.9
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 23 april;149(17)
tabel 1. Kenmerken van de deelneemsters per focusgroepbijeenkomst; vermeld zijn aantallen (%) vrouwen, tenzij anders is aangegeven plaats van bijeenkomst
aantal vrouwen gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) gemiddeld aantal jaren in Nederland (uitersten) hoofddoekdraagster opleidingsniveau* analfabeet basisschool vervolgopleiding land van opleiding Turkije Nederland elders *Door
moedercentrum
vrouwengezondheidscentrum
centrum met gezondheidsvoorlichting
centrum voor belangenbehartiging
13 38,8 (27-43)
4 31,8 (24-41)
8 47,1 (33-59)
7 40,6 (24-60)
18,1 (5-27) 10 (77)
12,0 (5-17) 1 (25)
23,1 (17-33) 8 (100)
23,5 (11-29) 4 (57)
2 (18) 4 (36) 5 (45)
0 (0) 1 (25) 3 (75)
2 (25) 6 (75) 0 (0)
2 (29) 4 (57) 1 (14)
10 (77) 1 (8) 2 (15)
3 (75) 0 (0) 1 (25)
8 (100) 0 (0) 0 (0)
6 (86) 1 (14) 0 (0)
2 ontbrekende waarden hebben deze getallen voor het moedercentrum betrekking op 11 vrouwen.
Wij verrichtten een kwalitatief onderzoek met als doel inzicht te krijgen in de houding van vrouwen van Turkse afkomst in Nederland tegenover verschillende mogelijke maatregelen om vitamine-D-deficiëntie te voorkomen of te behandelen. Deze maatregelen betreffen zonblootstelling, vitamine-D-supplementen, verrijking van voedingsmiddelen met vitamine D, en consumptie van vis en margarineproducten. methode In dit kwalitatieve onderzoek hebben wij gebruikgemaakt van focusgroepen; daarbij wordt in gestructureerde groepsinterviews discussie tussen deelnemers gestimuleerd.10 Focusgroepen zijn geschikt om een specifiek gezondheidsvraagstuk te onderzoeken waarbij de perceptie en de ervaringen van de te onderzoeken populatie van belang zijn.10 Bij dergelijk onderzoek is de selectie van de deelnemers fundamenteel anders dan bij kwantitatief onderzoek.10 Voor het voeren van een discussie waarbij afwijkende visies naar voren kunnen worden gebracht, is het een voordeel als de deelnemers elkaar kennen en vertrouwen. Wij benaderden buurthuizen in Amsterdam waar regelmatig vrouwen van Turkse afkomst bijeenkomen. Een onderzoeker (A.W.-G.) zocht contact met de leidinggevenden van het buurthuis en informeerde naar bestaande bijeenkomsten die gebruikt zouden kunnen worden voor het huidige onderzoek. Er werden 6 buurthuizen benaderd, waarvan in 4 een focusgroepbijeenkomst werd gehouden. De 2 andere buurthuizen reageerden niet op de eerste e-mail en werden verder niet meer telefonisch of persoonlijk benaderd omdat de respons al voldoende was. In de periode april-juni 2004 vonden
de focusgroepbijeenkomsten plaats in een moedercentrum, waar kinderen opgevangen werden, een vrouwengezondheidscentrum waar vrouwen voor een cursus ‘Ontspanning door inspanning’ bijeenkwamen, een centrum met gezondheidsvoorlichting in de eigen taal, en een belangenbehartigingsorganisatie voor Turkse Nederlanders. De vrouwen werden via het buurthuis uitgenodigd voor een focusgroepbijeenkomst op een later tijdstip. Als tolk fungeerden in Nederland geboren vrouwen van Turkse afkomst, die een medische opleiding of voedingsopleiding volgden. De tolken leidden het gesprek, samen met een onderzoeker (A.W.-G.) die tevens als observator diende. De vragen werden voor de focusgroepbijeenkomsten opgesteld en in het Turks vertaald. Het gesprek werd ingeleid met algemene vragen om de context duidelijk te maken en de kennis van de deelneemsters te inventariseren, gevolgd door specifiekere vragen.11 Voorbeelden van vragen waren: ‘Wat weten jullie van vitamine D?’, ‘Wat vinden jullie van margarine?’, ‘Zou je met korte mouwen in de zon gaan zitten als je vitamine-D-gebrek hebt?’, ‘Zou je vitamine-Dpillen gebruiken op doktersrecept?’. Tijdens de bijeenkomsten werd consistent de term ‘vitaminepillen’ gebruikt om voedingssupplementen aan te duiden. De gesprekken werden met toestemming van de vrouwen met een bandrecorder opgenomen, vertaald en uitgeschreven. Voor de evaluatie van de groepsgesprekken hebben wij terugkerende thema’s nader geanalyseerd. Daartoe werden de uitgeschreven transcripties per vraag beoordeeld op de frequentie van het gebruik van sleutelwoorden.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 23 april;149(17)
933
resultaten De kenmerken van de deelneemsters zijn weergegeven in tabel 1. Er waren geen gesluierde vrouwen aanwezig. In tabel 2 staan de meningen die in alle 4 de focusgroepbijeenkomsten door de deelneemsters werden verwoord. Kennis over vitamine D. De vrouwen wisten dat vitamine D belangrijk is voor de groei van kinderen. Minder bekend was dat ook volwassenen vitamine D nodig hebben. Er werd opgemerkt ‘het is goed voor sterke botten’, en er werd gesteld dat vrouwen met overgewicht geen vitaminegebrek kunnen hebben. Vitamine-D-pillen en verrijking met vitamine D. De houding tegenover vitaminepillen was veelal negatief. Er was een duidelijke voorkeur voor ‘natuurlijke’ bronnen. Met nadruk werd gezegd: ‘wij eten veel groente en fruit’. Herhaaldelijk kwam naar voren dat de vrouwen dachten dat je dik kunt worden van ‘vitaminepillen’. Ook noemden zij als bezwaar bij vitaminepillen het gevaar van overdosering. Alleen bij bewezen vitamine-D-gebrek leek het gebruik van vitamineD-pillen acceptabel te zijn en alleen op doktersrecept. Uitspraken als: ‘alleen als de dokter het zegt’ werden veelvuldig gedaan in alle 4 de groepsgesprekken. Enkele vrouwen gaven aan wel multivitaminepillen te gebruiken. In de groep reageerde men dan door bijvoorbeeld te vragen: ‘heb je dat wel met je dokter overlegd?’ In de groep werd ook een eventuele toevoeging van vitamine D aan plantaardige oliën ter sprake gebracht. Het overgrote deel van de vrouwen zag dat als een goede oplossing. Margarine. In alle bijeenkomsten en door het merendeel van de vrouwen werd gezegd dat zij de voorkeur geven aan olijfolie of andere plantaardige oliën boven margarine. De weerstand tegen margarine was gedeeltelijk ingegeven door het verbod op varkensproducten bij moslims. Er was wantrouwen over dierlijke vetten in margarine. De geelwitte kleur van margarine brachten de vrouwen in verband met dierlijk vet. Een vrouw zei: ‘er wordt niet gekeken of er vitamine D in zit, er wordt meer gekeken of er geen dierlijke vet-
tabel 2. Meningen over vitamine-D-inname die in alle 4 focusgroepbijeenkomsten door vrouwen van Turkse afkomst werden verwoord ‘Natuurlijke’ bronnen van vitaminen hebben de voorkeur boven vitaminepillen. Vitaminepillen dienen alleen gebruikt te worden op advies van de huisarts. Blootstelling aan zonlicht is niet goed.* Plantaardige vloeibare oliën hebben de voorkeur boven margarineproducten. Er zijn bezwaren tegen hogere visconsumptie, onder andere geuroverlast bij bereiding. *Vooral
934
geuit door hoofddoekdraagsters.
ten in zitten’. Ook de E-nummers (vooral E-471) die vermeld staan op de verpakking van margarines, wekten wantrouwen. Enkele vrouwen vertelden dat de imam voedingsmiddelen met het additief E-471 op de lijst van voor moslims verboden producten heeft gezet. Margarine werd ook in verband gebracht met overgewicht: ‘van margarine word je dikker dan van olijfolie’. Visconsumptie. Verschillende bezwaren tegen visconsumptie kwamen naar voren zoals: ‘het stinkt bij de bereiding’, ‘mijn man en kinderen lusten het niet’, ‘het is veel en vies werk om schoon te maken’. Er werd tevens gevraagd naar de bereidheid in de toekomst meer vis te eten als dat goed blijkt voor de gezondheid. Daar werd merendeels positief op gereageerd met de overweging dat ‘natuurlijke’ bronnen van vitaminen beter zijn dan pillen. Ook wisselden de vrouwen adviezen uit om de geuroverlast bij de bereiding van vis te beperken, zoals ‘je kunt het ook gebakken kopen’. Zonblootstelling. Over de mate van zonlichtblootstelling zeiden vooral de vrouwen die een hoofddoek droegen: ‘we gaan altijd in de schaduw zitten’ en ‘zonlicht is niet goed, je krijgt er huidkanker van’. Ook allergie voor zonlicht en de relatie met migraine kwamen ter sprake. Een vrouw stelde: ‘ik draag die hoofddoek voor mijn geloof en voor geen enkele vitamine draag ik korte mouwen’. De mogelijke aanwezigheid van mannen werd als belangrijke reden voor het dragen van zeer bedekkende kleding genoemd. Vrouwen die geen hoofddoek droegen, waren vaak positiever over meer zonblootstelling: ‘ik vind het wel plezierig af en toe, op het balkon’. Huisartsen. Bij het werken met focusgroepen kunnen ‘spontaan’ thema’s aan de orde komen die niet uitdrukkelijk in de vragen werden genoemd. In dit onderzoek was de relatie met de huisarts een terugkerend thema. De vrouwen toonden vaak ontzag voor de huisarts. Dit uitte zich in uitspraken als: ‘ik zal nooit pillen slikken zonder overleg met mijn huisarts’. Daartegenover stonden frequente uitspraken over moeizaam verlopend contact met de huisarts als ‘de dokter luistert toch niet echt’, ‘de dokter onderzoekt alleen je bloed op ijzer’ en ‘je krijgt alleen maar paracetamol’. beschouwing Uit ons onderzoek kwam naar voren dat meer blootstelling aan zonlicht niet voor alle vrouwen van Turkse afkomst acceptabel is. Ook tegen het gebruik van vitaminesupplementen bestond weerstand. De deelneemsters hadden een sterke voorkeur voor vitaminen uit ‘natuurlijke bronnen’. Als vitamine-D-deficiëntie is aangetoond en de huisarts de supplementen voorschrijft als behandeling, is de acceptatie groter. Bij het voorschrijven van vitamine-D-supplementen is het echter van belang dat de huisarts aandacht besteedt aan de mogelijke zorgen van de vrouwen over het vermeende risico van gewichtstoename en overdosering.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 23 april;149(17)
tabel 3. Bijdrage van voedingsmiddelen aan de inname van vitamine D12 voedingsmiddel
portiegrootte
hoeveelheid vitamine D per portie (in μg)
bijdrage aan ADH* per portie (in %)
margarine boter volle melk halfvolle melk kaas ei makreel, gestoomd lekkerbekje
5g 5g 150 ml 150 ml 20 g 50 g 100 g 100 g
0,38 0,06 0,15 0,00 0,12 0,90 4,2 2,8
3,8 0,6 1,5 0,0 1,2 9,0 42,0 28,0
*De
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) vitamine D voor personen met een donkere huid of zonder zonblootstelling bij zwangerschap of lactatie of een leeftijd < 4 jaar of 51-60 jaar bedraagt 10 μg/dag.13
Een hoge consumptie van vitamine-D-bevattende voedingsmiddelen is noodzakelijk om uitsluitend via de voeding aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine D te voldoen (tabel 3).13 In ons onderzoek bestonden bij veel vrouwen van Turkse afkomst bezwaren tegen het gebruik van margarine en in mindere mate tegen visconsumptie. Indien de vrouwen zich bewust zijn van het belang van visconsumptie voor de gezondheid lijkt er enige bereidheid te zijn meer vis te gebruiken. Het beschikbaar komen van adequate voorlichting over gezonde voeding in de Turkse taal en bij voorkeur gesproken voorlichting (bijvoorbeeld video’s) is wenselijk voor het stimuleren van gezonde voeding. Uitbreiding van verrijking van voedingsmiddelen met vitamine D zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het voorkómen van vitamine-D-deficiënties in de Nederlandse populatie. Hierbij dient echter wel rekening gehouden te worden met de voedingsmiddelen die door hoogrisicogroepen regelmatig worden geconsumeerd. In ons onderzoek waren de deelnemers enthousiast over verrijking met vitamine D. In de VS wordt vitamine D toegevoegd aan melk en vindt een discussie plaats over verrijking van graanproducten met vitamine D.14 Een beperking van de gebruikte focusgroepmethode is dat de neiging tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden ertoe kan leiden dat afwijkende meningen over de besproken onderwerpen niet worden geuit. De groepsgesprekken verliepen echter ontspannen en na aanvankelijke aarzeling deden bijna alle deelnemers actief mee in de discussie. De variatie aan kenmerken van de deelneemsters bij de verschillende bijeenkomsten maakt het waarschijnlijk dat de meningen die consistent naar voren kwamen breed gedragen worden. Vrouwen van Turkse afkomst die in hoge mate geïntegreerd zijn, waren in deze studie echter ondervertegenwoordigd. Kwantitatief vervolgonderzoek is nodig
om vast te stellen wat het kennisniveau van vrouwen van Turkse afkomst over vitamine D is, hoeveel vrouwen de in ons onderzoek waargenomen opvattingen delen, en of er verschillen bestaan in socio-demografische kenmerken. In dit onderzoek zijn verschillende mogelijke barrières geconstateerd voor het gebruik van vitaminesupplementen, meer blootstelling aan zonlicht en een hogere consumptie van vitamine-D-rijke voedingsmiddelen bij vrouwen van Turkse afkomst. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij gezondheidsvoorlichting en bij de behandeling van vitamine-D-deficiëntie. Intensievere voorlichting, adequate verrijking van voedingsmiddelen met vitamine D, en alertheid van artsen op de symptomen van vitamine-D-deficiëntie lijken noodzakelijk om het probleem van vitamine-Dtekorten in Nederland tegen te gaan. Drs.V.Nierkens, voorlichtingskundige, en drs.K.Hosper, psycholoog, adviseerden over het uitvoeren van kwalitatief onderzoek, en dr.L.Nencel, socioloog, over de evaluatie van kwalitatieve gegevens; prof.dr.J.C.Seidell en ir.I.M.van der Meer, epidemiologen, prof.dr.M.B.Katan, biochemicus, en prof.dr.P.Lips, internist, gaven suggesties voor het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw (VENI-subsidie, nr. 916.46.077).
Aanvaard op 25 november 2004
Literatuur 1
2 3
4
5
6
7
8
9
Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22:477-501. Grootjans-Geerts I. Hypovitaminose D: een versluierde diagnose. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2057-60. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeek S, Andersen H, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int 2000;66:419-24. Grootjans-Geerts I, Wielders JPM. Pilotonderzoek naar hypovitaminose D bij ogenschijnlijk gezonde gesluierde Turkse vrouwen: ernstige vitamine-D-deficiëntie bij 82%. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1100-1. Wuister JD, Meer I van der, Huisman W, Lutjenhuis MJTh. Herontdekking vitamine-D-tekort; gegevens uit de Schilderswijk. Epidemiologisch Bulletin 2002;37:8-11. Meulmeester JF, Wedel M, Berg H van den, Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bovens M, et al. De voedingstoestand van Turkse en Marokkaanse kinderen in Nederland. Voeding 1988;49:84-9. Velde HCM van de, Wijn MMM, Berg H van de, Leentvaar-Kuijpers A, Wieringen JC van, Luyken R. De vitamine-D-status van Marokkaanse, Turkse en Nederlandse 11-jarige schoolkinderen in Utrecht. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1986;64:370-5. Hart W. Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in het rapport ‘Voedingsnormen’ van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1991-4. Brussaard JH, Brants HAM, Erp-Baart AJM van, Hulshof KFAM, Kistemaker C. De voeding bij allochtone bevolkingsgroepen. Deel 3. Voedselconsumptie en voedingstoestand bij Marokkaanse, Turkse en Nederlandse 8-jarigen en hun moeders. TNO-rapport V99.855. Zeist: TNO Voeding; 1999.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 23 april;149(17)
935
10 Kitzinger J. Qualitative research. Introducing focus groups. BMJ 1995;311:299-302. 11 Stewart DW, Shandasani PN. Focusgroup research. Exploration and discovery. In: Bickman L, Rog DJ, editors. Handbook of applied social research methods. Londen: Sage; 1998. p. 505-26. 12 Voedingscentrum. Nederlandse Voedingsmiddelentabel. Den Haag: Voedingscentrum; 1998. 13 Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthoteenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000. 14 Newmark HL, Heaney RP, Lachance PA. Should calcium and vitamin D be added to the current enrichment program for cereal-grain products? Am J Clin Nutr 2004;80:264-70.
Abstract The attitude of Dutch women of Turkish ancestry towards measures for the prevention and treatment of vitamin D deficiency; the results of focus group interviews Objective. To obtain insight into the attitude of Dutch women of Turkish ancestry towards various possible measures for the prevention and treatment of vitamin D deficiency.
936
Design. Qualitative, focus group interviews. Method. Four focus group meetings of 4-13 women of Turkish ancestry (mean age: 31.8-47.1 years) were held in community centres in Amsterdam. Discussions were held with the aid of an interpreter in response to questions about exposure to sunlight, vitamin D supplements, fortification of foods with vitamin D, and the consumption of vitamin D rich foods. The discussions were recorded, translated, and transcribed, and the recurring themes were analysed. Results. Participants had a strong preference for vitamins from ‘natural sources’ as compared with vitamin supplements. Concerns about weight gain and overdose as a result of vitamin supplement use were expressed frequently. Most women only found the use of vitamin D supplements acceptable if prescribed by a physician. For religious/cultural reasons, many women were not willing to alter their dress to expose more skin to sunlight, or were only willing to do so in the strict absence of men that are not members of the family. Participants were reluctant to consume vitamin D-fortified margarine products because of concern about the possible presence of pork fat and the fear that consumption of these products would induce weight gain. Conclusion. Among Dutch women of Turkish ancestry, cultural and religious beliefs and concern about the possible side effects can impede the acceptance of advice on how to combat vitamin D deficiency. This should be taken into consideration when giving information on the prevention and treatment of vitamin D deficiency. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:932-6
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 23 april;149(17)
