Oorspronkelijke stukken
Risicoreductie van bloedoverdraagbare besmetting met HIV, hepatitis-B- of -C-virus in een opleidingsziekenhuis in Amsterdam – evaluatie van een protocol voor ‘prikaccidenten’ bij ziekenhuismedewerkers, 1997-2001 r.m.regez, p.j.g.m.rietra, c.th.m.van der linden, p.h.j.frissen, h.m.weigel en k.brinkman Medewerkers in de gezondheidszorg lopen risico om geïnfecteerd te raken met bloedoverdraagbare pathogenen als hepatitis-B-virus (HBV), hepatitis-C-virus (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV). De accidentele inoculatie met deze virussen kan plaatsvinden bij prik- en snijaccidenten (percutane expositie), spataccidenten op slijmvliezen van ogen, mond en neus (mucocutane expositie) en op de niet-intacte huid. De kans op transmissie is afhankelijk van de volgende factoren: de prevalentie van de desbetreffende infectie onder de patiëntenpopulatie, de besmettelijkheid van de bronpatiënt, het soort accident, het inoculum en het aantal blootstellingen. Terwijl binnen de ziekenhuizen de kans op transmissie van HBV, door toenemende vaccinatie van ziekenhuispersoneel, steeds kleiner wordt, blijft door het ontbreken van een vaccin besmetting met HCV en/of HIV een belangrijk risico vormen. Diverse publicaties laten voor HCV een transmissierisico van 1,7-3,9% zien bij een prikaccident.1 2 Bij HIV ligt het gemiddelde infectierisico bij een percutane blootstelling aan HIV-besmet bloed op 0,3% per accident.3 Factoren die de kans op één van beide infecties verhogen, zijn: diepte en ernst van de verwonding, zichtbaar bloed op naald of instrument, accidenten met holle naalden die bij vena- of arteriepunctie gebruikt zijn en een groot aantal virusdeeltjes in het bloed van de bronpatiënt. Wat betreft mogelijke HIV-overdracht hebben retrospectief onderzoek en studies met diermodellen aangetoond dat het direct starten van antiretrovirale therapie (postexpositieprofylaxe; PEP) de kans op besmetting aanmerkelijk kan terugbrengen.4 Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) heeft binnen zijn adherentiegebied (onder andere de binnenstad van Amsterdam en Amsterdam-Oost) de zorg voor veel patiënten met een potentiële of bewezen HBV-, HCV- en/of HIV-infectie. Het risico van een infectie bij één van de medewerkers in het geval van expositie aan potentieel besmettelijk materiaal is daarom groter dan in andere delen van het land en vormt een constante
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, locatie Oosterpark, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 95.500, 1090 HM Amsterdam. Mw.R.M.Regez, researchconsulent; dr.P.J.G.M.Rietra, medisch microbioloog; mw.C.Th.M.van der Linden, ziekenhuisapotheker; dr.P.H.J. Frissen, H.M.Weigel en dr.K.Brinkman, internisten. Correspondentieadres: mw.R.M.Regez (
[email protected]).
Zie ook de artikelen op bl. 601, 625 en 629. samenvatting Doel. Evaluatie van een protocol voor ziekenhuismedewerkers ter reductie van hun risico op bloedoverdraagbare aandoeningen. Opzet. Prospectief. Methode. In augustus 1997 werd een protocol geïntroduceerd in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, met te volgen procedures na percutaan of mucocutaan bloedcontact waarbij er kans was op transmissie van hepatitis-B (HBV) of -C (HCV) en met richtlijnen voor de verstrekking van postexpositieprofylaxe (PEP) na accidenten met HIV-risico. In de periode 1 augustus 1997-30 juni 2001 werden met registratieformulieren gegevens verzameld over de gemelde accidenten en de daaropvolgende gebeurtenissen. Resultaten. Er werden 403 accidenten gemeld door 138 (34,2%) artsen, 135 (33,5%) afdelingsverpleegkundigen, 46 (11,4%) operatiekamerassistenten, 30 (7,4%) co-assistenten, 21 (5,2%) analisten en 33 (8,2%) anderen. Het aantal meldingen toonde een constante stijging. De seroprevalentie onder de bronpatiënten was: 6,9% (25/360) HIV, 8,1% (6/74) HBV en 6,3% (23/363) HCV. PEP werd 46 maal voorgeschreven: 15 keer bij een HIV-positieve bron en 31 keer bij een bron met in eerste instantie onbekende HIV-status. Na de introductie van een HIV-sneltest in september 1999 verminderde het aantal onnodige PEP-verstrekkingen van 4 in 1997, 7 in 1998 en 16 in 1999 naar 3 in 2000 en 1 in 2001. Alle 15 personen die terecht met PEP waren gestart, slikten de medicatie gedurende 28 dagen ondanks vele bijwerkingen. Er werden geen seroconversies vastgesteld binnen de follow-up van 6 maanden.
bron van onrust. In dit artikel beschrijven wij de inventarisatie van een protocol dat in 1997 in ons ziekenhuis werd geïnitieerd ter reductie van het risico op bloedoverdraagbare aandoeningen. methode Protocol. In augustus 1997 werd een protocol voor prikaccidenten geïntroduceerd. Dit omvatte: (a) een draaiboek met de te volgen procedures bij een percutaan of mucocutaan bloedcontact waarbij er kans was op een besmetting met HIV, HBV en HCV, en (b) richtlijnen voor het verstrekken van PEP na accidenten met een HIV-risico. Door middel van folders, klinische lessen en voorlichting aan nieuwe werknemers werd iedereen geïnformeerd over de inhoud van het protocol. Er werd gestreefd naar een laagdrempelige melding van de acNed Tijdschr Geneeskd 2002 30 maart;146(13)
617
cidenten. Het meldpunt was de afdeling Interne Geneeskunde. Om een uniforme registratie en risico-inschatting te garanderen, werd een registratieformulier ontworpen waarin in een stroomdiagram de gevolgde handelingen konden worden vastgelegd. Omdat er na een accident met een reëel risico op HIV-transmissie zo snel mogelijk (bij voorkeur binnen 2 uur) met PEP gestart moet worden, lagen in de noodkast van de apotheek setjes met benodigde antiretrovirale therapie voor 2 dagen klaar. De betreffende medewerker werd zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd over de reden van PEP, alsmede over de inname van de medicatie (bijvoorbeeld tijdens de maaltijd en stipt op tijd), interacties met andere middelen en eventuele bijwerkingen. Ter preventie van mogelijke overdracht via seksueel contact werd geadviseerd om condooms te gebruiken totdat de laatste HIV-test (na 6 maanden) negatief is. Om eventuele medicatiegerelateerde toxiciteit te monitoren, werden bij het starten van de PEP en na 2, 4 en 6 weken bloedwaarden en lever- en nierfunctiewaarden gecontroleerd. Na 4 en 6 weken en 3 en 6 maanden vond een HIV-test plaats; bij de melding werd spijtserum (om zo nodig een uitgangswaarde te kunnen bepalen) afgenomen en ingevroren. Bij een niet of onvolledig tegen HBV gevaccineerde medewerker werd de bronpatiënt om toestemming gevraagd voor bloedonderzoek en als de bron HBVdrager was, werd aan de medewerker hepatitis-B-immunoglobuline (500 IU) toegediend. Ook werd gelijktijdig met hepatitis-B-vaccinatie gestart. Na de melding werd afgenomen spijtserum ingevroren en na 3 en 6 maanden werden HbsAg- en anti-HBc-bepalingen verricht. Na een accident met een HCV-positieve bronpatiënt werd bij de betreffende medewerker na de melding spijtserum afgenomen en ingevroren en na 3 en 6 maanden volgde een kwalitatieve HCV-PCR-bepaling ter detectie van HCV-RNA in het bloed. Bij een eventuele positieve testuitslag werd de persoon verwezen naar een specialist voor verdere begeleiding en eventuele vroege behandeling. HIV-sneltest. Vanwege de noodzaak snel met PEP te starten, werd in september 1999 een HIV-citotest in het ziekenhuis geïntroduceerd (Determine HIV-1/2, Abbott; Hoofddorp), voor een spoedige opsporing van een bestaande HIV-infectie bij de bronpatiënt. Het gaat hierbij om een immunochromatografische test voor de kwalitatieve detectie van HIV-1/2-antistoffen. Daarvoor wordt 50 µl serum, plasma of vol bloed (met ‘chase buffer’; een laboratoriumreagens om bloedcellen weg te spoelen) overgebracht op een teststrip, waarna het resultaat na 15 minuten kan worden afgelezen.5 6 Belangrijk is dat deze test door getraind personeel wordt ingezet, hetgeen steeds het geval is in het OLVG. Dataverzameling en -verwerking. In de periode van 1 augustus 1997-30 juni 2001 werden met de genoemde formulieren gegevens over expositie aan potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen geregistreerd en in een database (Access, Microsoft) ingevoerd. Om een adequate inschatting van het gelopen risico te kunnen maken, werden de volgende gegevens geregistreerd: het 618
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 maart;146(13)
tijdstip van accident en melding, beschrijving van het accident, het instrument waarmee het letsel werd veroorzaakt, soort en hoeveelheid lichaamsvloeistof en getroffen eerstehulpmaatregelen. Tevens werden ook gegevens over functie, leeftijd, beroep, geslacht, afdeling van de medewerker en HBV-vaccinatiestatus opgetekend. Bij de bronpatiënten werd een uitgebreide risicoanamnese afgenomen over infectieziekten en daarna werd schriftelijk toestemming gevraagd tot het verrichten van eventueel aanvullend onderzoek naar HIV-, HCV- en (bij niet of onvolledig gevaccineerde medewerkers) HBV-infectie. De prospectief verzamelde gegevens werden op descriptieve wijze geanalyseerd. resultaten In de periode van 1 augustus 1997-30 juni 2001 werden in totaal 403 accidenten ter risicobeoordeling gemeld. Door 32 medewerkers werden meerdere (uitersten: 2-12) accidenten gemeld. Soort expositie. Er werden 314 (77,9%) prikaccidenten, 35 (8,7%) snijaccidenten, 48 (11,9%) contaminaties van slijmvliezen en niet-intacte huid, 5 (1,2%) bijtaccidenten en 1 (0,2%) krabaccident gemeld. Bij het merendeel van de accidenten (374; 92,8%) werd bloed als contactvloeistof gerapporteerd; bij de resterende 29 (7,2%) was dat ascitesvocht, sperma (fertiliteitslab), follikelvocht of speeksel of was de contactvloeistof niet bekend. Percutane exposities. In 193 van de 314 prikaccidenten was er contact geweest met een holle naald: infuusnaald (n = 40), bloedafname- (n = 45), injectie- (n = 82; gebruikt bij subcutane of intramusculaire injecties), infiltratie- (n = 22) of punctienaald (n = 4). Bij de overige percutane exposities betrof het een hechtnaald (n = 56), ‘bloedsuikernaaldje’ (n = 17), staaldraad (n = 15), een ander scherp voorwerp (onder andere osteosynthesemateriaal) (n = 28) of was niet ingevuld om wat voor instrument het ging en was dit ook niet meer te achterhalen (n = 5). Ondanks uitvoerige voorlichting waren 39 van de 193 (20,2%) accidenten met een naald veroorzaakt door het terugschuiven van de beschermhoes op de injectienaald. De 35 snijverwondingen werden hoofdzakelijk door mesjes veroorzaakt. Van de 314 percutane exposities werden 290 (92%) door de melder zelf veroorzaakt, 15 (5%) per abuis door een collega en 9 (3%) door een plotselinge beweging van de patiënt. Mucocutane en niet-intacte huidcontaminatie. Van de 48 gemelde spataccidenten waren bij 35 (72,9%) de ogen, bij 3 (6,3%) de mond en de neus en bij 10 (20,8%) niet-intacte huid als porte d’entrée opgegeven. Als contactmateriaal werden vermeld: 40 (83,4%) bloed, 4 (8,2%) follikelvocht, 2 (4,2%) ascites en 2 (4,2%) speeksel. Medewerkers. De accidenten werden door 138 (34,2%) artsen, 135 (33,5%) afdelingsverpleegkundigen, 46 (11,4%) operatiekamerassistenten, 30 (7,4%) co-assistenten, 21 (5,2%) analisten en 33 (8,2%) diverse anderen gemeld. Er was een toename van het aantal meldingen door artsen en operatiekamerpersoneel (tabel 1).
1. Aantallen gemelde ‘prikaccidenten’ in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam*
TABEL
beroep
jaar 1997
verpleegkundige arts operatiekamerassistent co-assistent analist anders totaal
1998
1999
2000
2001†
6 5 3 7 2 0
27 13 3 6 3 5
39 41 10 10 9 9
38 46 20 6 4 11
26 33 10 1 3 7
23
57
118
125
80
*Door 32 medewerkers werden meerdere (uitersten: 2-12) accidenten gemeld. †Januari-juni 2001.
Bronpatiënten. Bij 398 (98,8%) accidenten was de bronpatiënt bekend. Bij de resterende 5 (1,2%) was het niet mogelijk om de bronpatiënt te achterhalen; het ging hierbij om 3 naalden uit vuilniszakken en 2 uit naaldcontainers. Wel was het in alle gevallen bekend van welke afdeling de naald afkomstig was en kon een redelijk adequate risico-inschatting gemaakt worden. Aan 341 (84,6%) patiënten werd toestemming gevraagd voor het verrichten van een HIV-test (sneltest en standaard-ELISA), aan 74 (18,4%) voor een HBV-test
TABEL 2. Prevalentie van hepatitis-B- (HBV) en -C-virus (HCV) onder de patiënten met wier lichaamsvloeistoffen ziekenhuismedewerkers in aanraking kwamen tijdens 403 ‘prikaccidenten’ (%) in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, 1997-2001
test negatieve testuitslag positieve testuitslag bekend seropositief niet getest* onbekende bronpatiënt
HBV 68 (16,9) 6 (1,5) 324 (80,4) 5 (1,2)
HCV 340 (84,4) 16 (4,0) 7 (1,7) 35 (8,7) 5 (1,2)
*De bronpatiënt werd niet op HBV getest als de medewerker volledig was gevaccineerd en niet op HCV als de kans op HCV-transmissie laag werd geschat.
en aan 356 (88,3%) voor een HCV-test (standaardenzymimmunoassay). Er werd geen toestemming voor bloedtests gegeven door 1 patiënt, die een jaar later HIV-positief bleek. Bij 35 (8,7%) accidenten werd de kans op HCV- en bij 38 (9,4%) de kans op een HIV-infectie bij de bronpatiënten zo laag ingeschat dat besloten werd om geen bloedtests te verrichten, of ging het om een laagrisicoaccident zodat een bloedtest ook achterwege kon blijven. Een overzicht van de resultaten staat in tabel 2 en 3. HBV. Er waren 62/403 (15,4%) medewerkers niet of onvoldoende (vaccinatie niet afgemaakt of non-responder) gevaccineerd. Bij 12 medewerkers was de vaccinatiestatus onbekend en/of wilde de patiënt zijn HBV-status weten. Bij 6/74 (8,1%) geteste bronpatiënten werd HBV-dragerschap vastgesteld en werd aan de medewerkers hepatitis-B-immunoglobuline toegediend, gevolgd door (hernieuwde) vaccinatie. Bij controle 6 maanden na het accident werden geen HBV-besmettingen geconstateerd (n = 62). HCV. Er waren bij 23/363 (6,3%) bronpatiënten positieve uitslagen bij HCV-serumbepaling (16/356 geteste patiënten en 7 patiënten die reeds bekend seropositief waren; zie tabel 2). Na 6 maanden follow-up werd er geen seroconversie onder de medewerkers geconstateerd. HIV. Er werd 46 maal PEP verstrekt, waarvan 15 maal na een accident met een bewezen HIV-positieve bronpatiënt en 31 maal bij een in eerste instantie onbekende HIV-status van de bronpatiënt (zie tabel 3). Gemiddeld werd 70 min (uitersten: 15 min-12 h) na het accident gestart met PEP. Voor de 15 medewerkers die terecht met PEP waren gestart, bevatte het PEP-regime in 7 gevallen zidovudine 300 mg 2 dd, lamivudine 150 mg 2 dd en indinavir 800 mg 3 dd en 3 keer werd in plaats van indinavir gekozen voor nelfinavir 1250 mg 2 dd en bij de eerste dosis eenmalig nevirapine 200 mg. Wegens veronderstelde of bewezen resistentie van de bronpatiënt werd bij de andere 5 medewerkers voor een afwijkend regime gekozen. Alle 15 personeelsleden die terecht met PEP waren gestart, slikten de medicatie gedurende 28 dagen. Na de introductie van de HIV-sneltest eind 1999 kon
3. Prevalentie van HIV onder de patiënten met wier lichaamsvloeistoffen ziekenhuismedewerkers in aanraking kwamen tijdens 403 ‘prikaccidenten’ (%) en het daarmee samenhangende gebruik van postexpositieprofylaxe (PEP) in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, 1997-2001
TABEL
geen PEP
PEP gedurende 4 weken
negatieve testuitslag positieve testuitslag bekend seropositief niet getest* onbekende bronpatiënt
304 (85,2) 11 (3,1) 38 (10,6) 4 (1,1)
1 (6,7)
totaal
357 (100)
15 (100)
PEP tot negatieve testuitslag van bronpatiënt
totaal
31 (100)
335 (83,1) 6 (1,5) 19 (4,7) 38 (9,4) 5 (1,2)
31 (100)
403 (100)
6 (40,0) 8 (53,3)
*De bronpatiënt werd niet op HIV getest als de kans op HIV-transmissie laag werd geschat.
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 maart;146(13)
619
het aantal onnodige PEP-verstrekkingen worden verminderd van 4 in 1997, 7 in 1998 en 16 in 1999 naar 3 in 2000 en 1 tot 30 juni 2001. Allen die terecht met PEP waren gestart, klaagden over bijwerkingen, wat in geen van de gevallen echter aanleiding vormde de medicatie te stoppen. Deze betroffen moeheid, misselijkheid en diarree, waarbij een symptomatisch beleid werd gevoerd (anti-emetica of loperamide). De bijwerkingen verdwenen volledig binnen 1 à 2 dagen na het stoppen van de medicatie. Bij 1 medewerker werd nefrolithiasis ten gevolge van indinavirgebruik geconstateerd, die verdween na betere vochtinname. Na 6 maanden follow-up werd bij niemand (0/26; 8 met bekend positieve bron, 6 met positieve testuitslag van de bron en 1 met onbekende bron, en 11 laagrisicoaccidenten zonder gebruik van PEP) een seroconversie aangetoond. Bij 9 bronpatiënten bleek een dubbelinfectie: 7 met HIV en HCV en 2 met HIV, HCV en HBV. beschouwing Na het in 1997 ingevoerde protocol voor bloedoverdraagbare aandoeningen in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis was er een toename van het aantal gerapporteerde accidenten, door laagdrempeligheid en een gestandaardiseerde follow-up met uitvoerige counseling (zie tabel 1). Het merendeel van de accidenten betrof percutane exposities met bloed. Blijvende goede voorlichting over het vermijden van risicohandelingen (vooral nooit terugschuiven van huls op injectienaald) bleek noodzakelijk. Hoewel er geen recente Nederlandse data op dit gebied bekend zijn, lijken de seroprevalenties voor alledrie infecties in ons ziekenhuis hoger dan voor een algemene populatie wordt verondersteld. Aangezien wij alleen naar accidenten keken, bestaat er het risico van een meldingsbias, waarbij de medewerkers vooral die accidenten melden waarvan zij zelf vermoedden dat het om risicovolle bronpatiënten ging. Kijkend naar de accidenten als geheel, menen wij dat wij inderdaad een aselecte steekproef uit onze ziekenhuispopulatie hebben gezien. De data staan niet toe een uitspraak te doen in hoeverre de interventies hebben bijgedragen aan het voorkómen van infecties. Door invoering van een adequate HIV-sneltest werd de toediening van HIV-PEP sterk gereduceerd ondanks een toename van het aantal gemelde accidenten. Deze reductie leidde niet alleen tot een aanzienlijke kostenbesparing, maar vooral ook tot snelle duidelijkheid over de gevolgen van het incident en eventuele geruststelling van de medewerker. Indien toch HIV-PEP noodzakelijk bleek, werd deze gemiddeld na 70 minuten gestart, hetgeen ruim binnen de in de literatuur geadviseerde norm is.7 Door stringente monitoring van bijwerkingen en laagdrempelige bereikbaarheid van de voorschrijver werd ondanks een hoog percentage bijwerkingen toch door iedereen de HIV-PEP afgemaakt, terwijl in de literatuur in 35% van de gevallen voortijdig de PEP wordt afge620
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 maart;146(13)
broken.8 Ernstige levensbedreigende bijwerkingen, zoals beschreven door anderen,9 werden niet gezien. Na invoering van een prikaccidentenprotocol ontstond er toenemende duidelijkheid onder de werknemers van ons ziekenhuis betreffende de te volgen stappen na accidentele blootstelling aan potentieel besmettelijk patiëntenmateriaal. abstract Reducing the risk of blood-transmitted infections of HIV and hepatitis B or C virus in a teaching hospital in Amsterdam; evaluation of a protocol for needle accidents among hospital staff during the period 1997-2001 Objective. To evaluate a protocol for hospital staff aimed at reducing their risk of exposure to blood-transmitted infections. Design. Prospective. Method. In August 1997 a protocol was introduced to the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Hospital in Amsterdam, with procedures to be followed after percutaneous or mucocutaneous blood contact in which there was a chance of transmission of hepatitis B (HBV) or C (HCV), as well as guidelines for the prescription of post-exposure prophylaxis (PEP) after accidents with an HIV risk. In the period 1 August 1997-30 June 2001 data were collected from registration forms that reported accidents and the ensuing events. Results. A total of 403 accidents were reported by 138 (34.2%) physicians, 135 (33.5%) ward nurses, 46 (11.4%) operation assistants, 30 (7.4%) co-assistants, 21 (5.2%) analysts and 33 (8.2%) persons with another position. There was a constant increase in the number of reports over the period. The seroprevalence of the source patients was: 6.9% (25/360) HIV, 8.1% (6/74) HBV and 6.3% (23/363) HCV. PEP was prescribed on 46 occasions: 15 times for an HIV positive source and 31 times for what was initially an unknown HIV source. Following the introduction of a rapid HIV test in September 1999, there was a reduction in the number of unnecessary PEP prescriptions from 4 in 1997, 7 in 1998 and 16 in 1999 to 3 in 2000 and 1 in 2001. All 15 persons who were correctly started on a PEP treatment took the medication for a period of 28 days despite many side effects. No seroconversions were established during the follow-up period of 6 months.
1
2
3
4
5
6
literatuur Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1-39. Takagi H, Uehara M, Kakizaki S, Takahashi H, Takezawa J, Kabeya K, et al. Accidental transmission of HCV and treatment with interferon. J Gastroenterol Hepatol 1998;13:238-43. From the Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood – France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994. JAMA 1996; 275:274-5. Tsai CC, Emau P, Sun JC, Beck TW, Tran CA, Follis KE, et al. Postexposure chemoprophylaxis (PECP) against SIV infection of macaques as a model for protection from HIV infection. J Med Primatol 2000;29:248-58. Aidoo S, Ampofo WK, Brandful JA, Nuvor SV, Ansah JK, NiiTrebi N, et al. Suitability of a rapid immunochromatographic test for detection of antibodies to human immunodeficiency virus in Ghana, West Africa. J Clin Microbiol 2001;39:2572-5. Arai H, Petchclai B, Khupulsup K, Kurimura T, Takeda K. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of antibodies to human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol 1999; 37:367-70.
7
8
Gerberding JL. Postexposure prophylaxis for human immunodeficiency virus at San Francisco General Hospital. Am J Med 1997; 102:85-9. Rabaud C, Bevilacqua S, Beguinot I, Dorvaux V, Schuhmacher H, May T, et al. Tolerability of postexposure prophylaxis with zidovudine, lamivudine, and nelfinavir for human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2001;32:1494-5.
9
Sha BE, Proia LA, Kessler HA. Adverse effects associated with use of nevirapine in HIV postexposure prophylaxis for 2 health care workers. JAMA 2000;284:2723.
Aanvaard op 9 november 2001
Casuïstische mededelingen
Pancreassparende totale duodenectomie wegens familiaire adenomateuze polyposis bij 4 patiënten j.l.m.konsten, g.kazemier, j.dees en c.h.j.van eijck Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is een autosomaal dominant overervende aandoening, die berust op een mutatie van het adenomateuze-polyposis-coli(APC)-gen op chromosoom 5. Het fenotypische kenmerk is het ontstaan van honderden adenomen in het colon en een proliferatie van de mucosa in met name het duodenum. FAP komt voor bij 1 per 25.000 inwoners,1 oftewel bij 1 per 7000 tot 16.000 levendgeborenen in West-Europa. De consequenties zijn enorm; de kans op darmkanker is vrijwel 100%.2 Om deze reden wordt patiënten met FAP een profylactische (totale) colectomie geadviseerd. De continuïteit van de tractus digestivus wordt hersteld met een ileo-anaal reservoir dat juist boven de M. sphincter ani externus aan het anale kanaal wordt gehecht.3 Patiënten met FAP hebben niet alleen polyposis coli, maar ook een verhoogde kans op de ontwikkeling van adenomen (92%) in het duodenum.4 Bijna 10% van de patiënten met FAP krijgt een ernstige vorm van duodenale adenomatosis.5 Ook deze adenomen kunnen maligne ontaarden; de kans hierop is 3-4%.6 Patiënten met FAP hebben na een subtotale colectomie een groter risico om te overlijden aan een duodenumcarcinoom dan aan een rectumcarcinoom (2%).7 Daarmee is de kans op een duodenumcarcinoom onder patiënten met FAP 300 maal zo groot als in een vergelijkbare populatie zonder FAP.8 De kans op een duodenumcarcinoom (3-4%) lijkt laag; toch ontwikkelden in een prospectieve studie van 102 patiënten met FAP er 11 een ernstige dysplasie.9 Een lokale behandeling lijkt aantrekkelijk, maar het blijkt niet mogelijk duodenumcarcinoom met een endoscopische poliepectomie of een chirurgische poliepextirpatie te voorkomen.10 De gouden standaard was een pancreaticoduodenectomie, totdat Chung et al. de pancreassparende totale duodenectomie (PSTD) beschreven.11
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Heelkunde: dr.J.L.M.Konsten, G.Kazemier en dr.C.H.J.van Eijck, chirurgen. Afd. Gastro-enterologie: J.Dees, maag-, darm- en leverarts. Correspondentieadres: dr.C.H.J.van Eijck.
samenvatting Bij 4 patiënten met familiaire adenomateuze polyposis (FAP) en multipele, ernstig dysplastische adenomen in het duodenum, een 42-jarige vrouw en 3 mannen van 44, 53 en 33 jaar, werd pancreassparende totale duodenectomie (PSTD) verricht. Bij 2 van hen was er een vroege ernstige postoperatieve complicatie (lekkage respectievelijk bloeding van gastrojejunostomie) en bij 1 een late (aanvallen van pancreatitis). In de follow-upperiode gedurende 1-5 jaar werden bij één van hen kleine villeuze adenomen in het jejunum (neoduodenum) gezien. PSTD is een technisch uitvoerbare behandeling waarmee gerichte behandeling mogelijk is indien bij endoscopische controle duodenumpoliepen zijn aangetroffen.
Operatietechniek. Bij PSTD reseceert men de dysplastische mucosa van het duodenum, terwijl men het pancreas spaart, waarna in de tweede fase van de operatie de continuïteit wordt hersteld door middel van een gastrojejunostomie. Proximaal van de papilla duodeni major (papil van Vater) is het duodenum adherent met het pancreas. Hier bestaat als het ware een invasie van het duodenum door pancreasweefsel.12 Dit proximale duodenum wordt intramuraal vrijgeprepareerd van het pancreas, waarbij de spierlaag van het duodenum verbonden blijft met het pancreas (figuur a). Distaal van de papilla duodeni major is een vlak waar het duodenum van het pancreas kan worden geprepareerd. Het jejunum wordt distaal van de M. suspensorius duodeni (ligament van Treitz) doorgenomen. De reconstructie vindt plaats met een jejunumlis die in het bed van het duodenum wordt gepositioneerd en 1 cm distaal van de pylorus wordt vastgehecht (zie de figuur, b). Een eventuele papilla duodeni minor wordt overhecht. De openingen van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus worden in het jejunum gehecht. Er wordt een cholecystectomie verricht en de drainage van de galwegen wordt tijdelijk verzorgd door een T-drain. Het orificium van de ductus pancreaticus wordt verzorgd met een stent. In dit artikel beschrijven wij de 4 patiënten met FAP die wij behandelden met PSTD. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 maart;146(13)
621
