Oorspronkelijke stukken
Coronaire bypasschirurgie in 1971/’80 en in 1995/’96: toegenomen leeftijd en comorbiditeit, gelijke overlevingskans en minder vroege heringrepen 1 en 5 jaar na de operatie r.t.van domburg, j.j.m.takkenberg, k.meeter, s.d.a.valk, l.a.van herwerden en a.j.j.c.bogers De aortacoronaire bypassoperatie (CABG) is algemeen aanvaard als een doeltreffende methode om angina pectoris te bestrijden. Ook is inmiddels bewezen dat voor bepaalde subgroepen van patiënten met coronaire aandoeningen de levensverwachting met CABG kan worden verbeterd.1 2 Gedurende de laatste 25 jaar heeft zich een geleidelijke verbetering in de techniek van deze operatie voorgedaan. Werd vroeger uitsluitend gebruikgemaakt van veneuze transplantaten, tegenwoordig gebruikt men, mede ingegeven door de kans op progressieve disfunctie van het veneuze transplantaat, vooral arteriële vaten. Geadviseerd wordt om routinematig de linker A. thoracica interna (A. mammaria interna) te gebruiken als een conduit voor de vernauwing in de ramus interventricularis anterior van de linker kransslagader (LAD), maar ook worden steeds meer de rechter A. thoracica interna en de A. gastro-epiploica sinistra gebruikt.3 Recente langetermijnstudies hebben de relatie aangetoond tussen sterfte na CABG en belangrijke risicofactoren zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus, verandering van rookgedrag, hyperlipidemie en slechte linkerventrikelfunctie.4 5 De hier beschreven studie werd uitgevoerd om te onderzoeken in hoeverre het risicoprofiel was veranderd van patiënten die CABG hadden ondergaan in de laatste 25 jaar en wat de korte- en langetermijnsterfte en -morbiditeit waren. patiënten en methoden Groep I bestond uit 1041 opeenvolgende patiënten die in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een eerste CABG hadden ondergaan.6 Groep II bestond uit de 720 patiënten die in de periode 1 september 1995-31 december 1996 eveneens een eerste CABG hadden ondergaan.7 Bij de patiënten uit groep I waren alleen veneuze transplantaten geïmplanteerd; in groep II was ook gebruikgemaakt van arteriële conduits. Alle patiënten hadden stabiele of onstabiele angineuze Erasmus Medisch Centrum, Thoraxcentrum, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Dr.R.T.van Domburg, klinisch epidemioloog; mw.dr.J.J.M.Takkenberg, arts-onderzoeker; mw.dr.K.Meeter, cardioloog; mw.S.D.A.Valk, assistent-geneeskundige; dr.L.A.van Herwerden en prof.dr.A.J.J.C.Bogers, cardiothoracaal chirurgen. Correspondentieadres: dr.R.T.van Domburg (
[email protected]. nl).
2192
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
Zie ook het artikel op bl. 2196. samenvatting Doel. Beschrijven van de karakteristieken van patiënten die in de loop van de laatste 30 jaar een coronaire bypassoperatie (CABG) ondergingen en de uitkomsten na 1 en 5 jaar. Opzet. Retrospectief. Methode. Alle 1041 patiënten die een eerste CABG hadden ondergaan in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I), werden vergeleken met alle 720 patiënten die eveneens zo’n eerste ingreep hadden ondergaan in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II). Gegevens over de patiënten, de ingrepen, eventuele heringrepen en sterfte werden verkregen uit statussen, van huisartsen en uit gemeentearchieven. De cumulatieve overlevingskansen en cumulatieve vrijwaring van een heringreep (reCABG of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA, dotterprocedure)) werden geanalyseerd met de Kaplan-Meier-methode. Resultaten. Patiënten uit groep I waren gemiddeld 11 jaar jonger dan die uit groep II en waren voornamelijk van het mannelijk geslacht (88 versus 76%). Groep-II-patiënten hadden een hogere comorbiditeit dan groep-I-patiënten. De berekende perioperatieve sterfte bedroeg in groep I 1,2% en in groep II 1,6%. Na correctie voor de patiëntkarakteristieken was de 5-jaarssterftekans in groep II statistisch significant lager dan in groep I. Het aantal heringrepen gedurende de eerste 5 jaar na de operatie was statistisch significant lager in groep II (7,4 versus 4,2%). Onafhankelijke voorspellers van een hoger sterfterisico na 5 jaar waren: verminderde ejectiefractie (groep I en II), uitgebreider vaatlijden (groep I), chronische longziekte, nierfunctiestoornissen en diabetes mellitus (alle groep II). Behandeling met antilipaemica had daarentegen een gunstig effect op de overleving (groep II). Conclusie. De leeftijd en de comorbiditeit van de geopereerde patiënten waren toegenomen, terwijl de overlevingskans niet minder dan voorheen was en de kans op een vroege heringreep wel.
klachten die met de beschikbare antiangineuze farmacologische therapie niet of onvoldoende bestreden konden worden. Het merendeel van de patiënten uit groep I was behandeld met een combinatie van bètablokkers en nitraten. In groep II kwamen daar calciumantagonisten bij. Voor beide groepen gold dat alleen patiënten met niet-urgente ingrepen in het onderzoek werden opgenomen. Uitgesloten werden patiënten bij wie gelijktijdig ook andere cardiale ingrepen waren verricht, zoals klepvervangingen. Patiënten bij wie eerder een CABG
of een coronairangioplastiek was uitgevoerd, werden eveneens uitgesloten van dit onderzoek. In groep I waren de volgende gegevens vastgelegd: leeftijd, geslacht, uitgebreidheid van het vaatlijden (1-, 2-, 3-vatslijden of hoofdstamstenose), linkerventrikelejectiefractie (normaal: > 55%, matig: 30%-55%, slecht: < 30%), diabetes mellitus (type 1 of 2), antilipaemica en behandelde hypertensie. Voor groep II waren ook de volgende gegevens vastgelegd: chronische longziekte (COPD), nierfunctiestoornissen (serumcreatinineconcentratie > 150 µmol/l), overgewicht (queteletindex > 30), soort bypasstransplantaat (veneus, arterieel of combinatie). Vervolgonderzoek. De gegevens voor het vervolgonderzoek werden in eerste instantie verkregen uit de computerbestanden en statussen van ons eigen ziekenhuis. Vervolgens werden de behandelend huisartsen schriftelijk benaderd om informatie over myocardinfarcten, beroerten, TIA’s en hernieuwde revascularisatieprocedures die elders hadden plaatsgevonden. Bij overleden patiënten werd onderscheid gemaakt tussen cardiale dood (plotse dood < 1 uur, een fataal myocardinfarct of hartfalen) en niet-cardiale dood (alle overige oorzaken). In de loop van de jaren waren van groep I in totaal reeds 3 vervolgonderzoeken uitgevoerd (1981, 1990 en 1998),6 8 9 voor groep II was dit het eerste vervolgonderzoek; de gemiddelde follow-upduur was 5 jaar. Statistische analyse. De cumulatieve overlevingskansen en cumulatieve vrijwaring van een heringreep (reCABG of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA, dotterprocedure)) werden geanalyseerd met de Kaplan-Meier-methode. De log-ranktoets werd gebruikt om overlevingscurven met elkaar te vergelijken. Waar nodig werd voor de berekening van de significantie de χ2-toets, de exacte toets van Fisher of de t-toets voor 2 steekproeven gebruikt. Om risicofactoren voor 5-jaarssterfte te bepalen werd gebruikgemaakt van multivariate Cox-regressietechnieken om te corrigeren voor verschil in patiëntrisicoprofielen. De periode (1971/’80 of 1995/’96) werd daarbij als variabele in het model geforceerd. Een gecorrigeerde Kaplan-Meieroverlevingscurve werd geconstrueerd door alle risicofactoren te fixeren op hun gemiddelde waarden. resultaten De belangrijkste klinische gegevens zijn weergegeven in tabel 1. Er was een grote verschuiving in de patiëntenprofielen. Het percentage vrouwen verdubbelde naar een kwart van het totale aantal (12 versus 24%; p < 0,0001). Hoewel hoge leeftijd niet als een exclusiecriterium was gebruikt, bleek de hoogste leeftijd waarop nog geopereerd was met 11 jaar te zijn gestegen (ouder dan 75 jaar: 0 versus 9%). De patiënten uit groep II waren gemiddeld 10 jaar ouder (53 versus 63 jaar; p < 0,0001). Dit ging samen met een hogere comorbiditeit in groep II. Risicofactoren zoals diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie waren frequenter aanwezig in groep II. Er was een verschuiving in de uitgebreidheid van het vaatlijden (1-vatslijden: 18 versus 2%; p < 0,0001). In 1995/’96 waren veneuze transplantaten,
1. Klinische gegevens van patiënten (%) na een eerste coronaire bypassoperatie (CABG) in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I) of in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II), in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
TABEL
kenmerk
groep I 1971/’80 (n = 1041)
groep II 1995/’96 (n = 720)
p
gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) vrouwen
53 (28-73) 127 (12)
63 (29-84) 173 (24)
< 0,0001 < 0,0001
risicofactoren diabetes mellitus hyperlipidemie hypertensie nierfunctiestoornis COPD overgewicht (queteletindex > 30)
67 (6) 232 (22) 224 (22) 0 (0) . .
115 (16) 256 (36) 238 (33) 29 (4) 58 (8) 111 (15)
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
192 (18) 321 (31) 445 (43) 83 (8)
17 (2) 178 (25) 442 (62) 83 (11)
714 (69) 295 (28) 32 (3)
533 (74) 156 (22) 31 (4)
1041 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
627 (90) 626 (90) 38 (8) 94 (13)
1041 (100) 0 (0) 0 (0)
72 (10) 576 (80) 72 (10)
2,7
2,9
angiografische bevindingen vaatafwijking 1-vats 2-vats 3-vats hoofdstam ejectiefractie normaal (> 55%) matig (30-55%) slecht (< 30%) procedurele bevindingen transplantaat veneus linker A. thoracica interna rechter A. thoracica interna A. gastro-epiploica sinistra combinatietransplantaat alleen veneus veneus en arterieel alleen arterieel gemiddelde aantal eindstandige anastomosen
< 0,0001
0,01
0,02
al dan niet in combinatie met arteriële vaten, bij 90% van de patiënten gebruikt en bij 10% was een volledige arteriële revascularisatie uitgevoerd. Vervolgonderzoek. Van 1035 (99,4%) van de patiënten uit groep I konden gegevens worden verkregen en van 717 (99,6%) uit groep II. Door emigratie waren patiënten uit het oog verloren. Sterfte en myocardinfarct. In tabel 2 staan de ziekteuitkomsten. De berekende perioperatieve sterfte bedroeg in 1971/’80 1,2%; in groep II stierf 1,6% tijdens de ziekenhuisopname (p = 0,4). In totaal overleden tijdens de observatieperiode van 5 jaar 95 patiënten uit groep I (9,1%) en 79 (11,0%) uit groep II. De niet-gecorrigeerde cumulatieve 1-, 3- en 5-jaarsoverlevingspercentages waren respectievelijk 97, 95 en 92 in groep I en 97, 93 en 89 in groep II (p = 0,04). Na correctie voor alle patiëntkarakteristieken hadden de groep-II-patiënten een betere overleving dan die uit groep I (figuur 1). Dit was al duidelijk in de eerste 6 maanden na operatie en daarna bleef het verschil constant. De incidentie van een myocardinfarct na ontslag uit het ziekenhuis tot 5 jaar na de operatie bleef onveranderd (4,0 versus 5,4%; p = 0,2). Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
2193
TABEL 2. Ziekte-uitkomsten van patiënten (%) na een eerste coronaire bypassoperatie (CABG) in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I) of in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II), in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
uitkomst
groep I 1971/’80 (n = 1041)
groep II 1995/’96 (n = 720)
p
ziekenhuissterfte na ontslag tot 5 jaar na de operatie sterfte myocardinfarct nieuwe CABG PTCA
12 (1,2)
12 (1,7)
0,4
83 (8,0) 42 (4,0) 65 (6,2)* 19 (1,8)*
67 (9,3) 39 (5,4) 6 (0,8) 25 (3,5)
0,2 0,2 < 0,0001 0,03
PTCA = percutane transluminale coronairangioplastiek. *Bij 6 patiënten (0,6%) was zowel een nieuwe CABG als een PTCA uitgevoerd.
Revascularisatie. Van de 1029 patiënten uit groep I die de eerste operatie overleefden, waren 65 (6,2%) opnieuw geopereerd tijdens de observatieperiode. Dit was meer dan de 6 patiënten uit groep II (0,8%; p < 0,001). Doordat de eerste PTCA bij een CABG-patiënt pas in 1982 plaatsvond, lag het percentage PTCA’s in groep I lager (1,8%) dan in groep II (3,5%; p = 0,02). Van groep I onderging 7,6% een heringreep en van groep II 4,2% (p = 0,02). De kans om gevrijwaard te blijven van een heringreep is weergegeven in figuur 2. Heringrepen vonden vooral in het eerste jaar plaats. Risicofactoren voor totale sterfte. Van de onderzochte factoren in groep I waren hogere leeftijd, 3-vatslijden en verminderde ejectiefractie de voornaamste risicofactoren voor hogere sterfte (tabel 3). In groep II was ook de leeftijd een belangrijke risicofactor (per jaar ouder 6% meer sterfterisico). Verder hadden in groep II patiënten met nierfunctiestoornissen een 2,6 maal zo groot sterfterisico ten opzichte van patiënten zonder nierfunctiestoornissen. Dit sterfterisico was voor patiënten met
overlevingskans (in %)
100
1995/’96 90 1971/’80
80 0
1
2
3
720 1041
696 1007
683 992
668 983
1995/’96
1971/’80
4
5
6 jaren
654 316 968 952 aantal patiënten ‘at risk’
figuur 1. Overlevingskansen van patiënten na een eerste coronaire bypassoperatie (CABG) in de periode 1 juli 197131 mei 1980 (groep I) of in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II), in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam; weergegeven zijn de kansen berekend volgens de Kaplan-Meier-methode en na correctie voor het verschil in patiëntrisicoprofielen in beide perioden. 2194
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
chronische longziekte en diabetes 2,1 maal zo hoog. Patiënten met een verlaagde ejectiefractie hadden een 1,6 zo groot sterfterisico als patiënten met een normale ejectiefractie. Patiënten die behandeld werden wegens hyperlipidemie hadden een 40% lager sterfterisico dan patiënten die geen antilipaemica gebruikten. De samenhang tussen CABG en sterfte eerst ten opzichte van later was ongecorrigeerd in het voordeel van groep I (28% lagere sterfte). Na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren was dit verschil verdwenen. beschouwing Langetermijnregistratie van een groep patiënten welke een coronaire bypassoperatie ondergingen in de periode 1971/’80 en in de periode 1995/’96, maakt het mogelijk om inzicht te krijgen in de langetermijnuitkomsten, de risicofactoren voor overlijden en doodsoorzaken bij deze patiënten. Daar dit onderzoek een historische controlegroep betrof, dient men uiterst voorzichtig te zijn met de interpretatie van de resultaten. Zo blijkt in tabel 1 dat beide groepen op veel parameters statistisch significant van elkaar verschilden. Duidelijk is dat in de beginperiode van de coronairchirurgie de patiëntenpopulatie uiterst geselecteerd was. Patiënten met nierfunctiestoornissen of met chronische obstructieve longziekte bijvoorbeeld, waren vroeger uitgesloten van bypasschirurgie. Het verschil in leeftijd met de recentere groep was maar liefst 10 jaar. Opvallend was verder de verschuiving in de uitgebreidheid van het vaatlijden. Had 25 jaar geleden nog 1 op de 5 geopereerde patiënten slechts een 1-vatslijden, in 1995 werden deze patiënten vooral gedotterd (18 versus 2%). Vooral door de oudere leeftijd waarop in de latere jaren geopereerd was, maar zeker ook het gegeven dat operateurs het steeds meer aandurven om moeilijkere patiënten te opereren, hadden meer patiënten in de recentere groep comorbiditeit zoals hoge bloeddruk, dyslipidemie en (ouderdoms)diabetes. Chronische obstructieve longziekte en nierfunctiestoornissen zijn risicofactoren die vooral de laatste jaren in studies worden betrokken. Deze factoren blijken een ongunstige invloed te hebben op de overlevingskans. Na correctie voor leeftijd en comorbiditeit was de sterfte in de recente groep II statistisch significant lager dan in groep I. Uit een eerdere studie bleek dat met de verbeteringen van de operatietechnieken de samenhang van leeftijd met vroege sterfte steeds minder belangrijk wordt.4 Een heroperatie of coronairangioplastiek is tegenwoordig zeldzaam gedurende de eerste jaren na CABG. Een opvallende bevinding is de aanzienlijke daling van heringrepen, vooral in het eerste jaar (zie tabel 2).10 In groep I was een heringreep aangewezen en uitvoerbaar bij maar liefst 7,4% van de patiënten gedurende de observatieperiode van 5 jaar, waarvan 2,2% in het eerste jaar. In groep II was dit slechts 4,2% en 0,6%, respectievelijk. De belangrijkste oorzaak van het hoge percentage heringrepen in groep I was dat in 80% de veneuze transplantaten geoccludeerd of sterk stenotisch waren. De oorzaak hiervan is niet geheel duidelijk. Wij kunnen
figuur 2. Kans op geen heringreep na een eerste coronaire bypassoperatie (CABG) in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I) of in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II), in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam; weergegeven zijn de kansen berekend volgens de Kaplan-Meier-methode en na correctie voor het verschil in patiëntrisicoprofielen in beide perioden. Het verschil tussen de curven is niet statistisch significant (p < 0,0001).
conclusie Ondanks de stijging van de leeftijd en de toename van de comorbiditeit bij recenter geopereerde patiënten ten opzichte van patiënten in 1971/’80, waren in 1995/’96 de overlevingskansen tot 5 jaar na coronairchirurgie goed. Een vroege heringreep was aanzienlijk minder vaak nodig.
in elk geval concluderen dat een heringreep nu zeldzaam is na coronairchirurgie. In groep I was er wel een toename van heringrepen na 8-12 jaar (data niet getoond), vooral ten gevolge van het opnieuw dichtzitten van het veneuze transplantaat. Hoewel in groep II arteriële vaten in ruim 90% waren gebruikt, was ook het gebruik van veneuze vaten nog frequent (> 90%). De observatieperiode in deze groep was te kort om het effect van arteriële vaten te onderzoeken. Andere studies hebben een gunstig effect aangetoond van het gebruik van arteriële vaten.11 In multivariate analysen had de uitgebreidheid van het vaatlijden een belangrijke invloed op de overlevingskans. Doordat dit een retrospectieve studie betrof, kunnen wij niet uitsluiten dat andere, niet meegenomen factoren de overlevingskans hebben beïnvloed. Vooral de verbeterde operatietechnieken hebben ons inziens een belangrijke invloed gehad op de indicatiestelling.
Mw.A.Matser-van der Berg en mw.M.Rozema-Botermans hielpen bij de gegevensverzameling. Deze studie zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van de vele huisartsen die ons informatie leverden.
kans op geen cardiovasculaire complicatie (in %)
654 316 968 952 aantal patiënten ‘at risk’
Revascularisatietechnieken na eerdere coronairchirurgie. Om patiënten met ischemie na een eerdere CABGingreep te behandelen zijn nu verschillende behandelingsmogelijkheden aanwezig. Nieuwe technieken zoals minimaal invasieve chirurgie en chirurgie zonder gebruik van de hart-longmachine lijken mogelijk te leiden tot minder complicaties gedurende de ziekenhuisopname. Dit in tegenstelling tot de jaren zeventig, toen bij ernstige ischemie en maximale antiangineuze medicatie alleen reoperatie mogelijk was. De huidige ballonangioplastiek, meestal in combinatie met een stentimplantatie, heeft de behandelingsmogelijkheden enorm uitgebreid. Ook de recente ontwikkelingen met gebruik van een gecoate stent zijn bemoedigend.12
100 1995/’96
1971/’80
90
80 0
1
2
3
720 1041
696 1007
683 992
668 983
4
5
1995/’96
1971/’80
6 jaren
3. Risicofactoren en relatieve risico’s (RR (95%-BI)) voor sterfte onder patiënten 5 jaar na een eerste coronaire bypassoperatie (CABG) in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I) of in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II), in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
TABEL
kenmerk
groep I* 1971/’80
groep II† 1995/’96
leeftijd (per jaar) vrouw 3-vatslijden of hoofdstamstenose verminderde ejectiefractie nierfunctiestoornis COPD diabetes hyperlipidemiemedicatie
1,02 (0,99-1,04) ‡ 1,6 (1,1-2,4) 1,9 (1,3-2,9) . . ‡ ‡
1,08 (1,05-1,11) ‡ ‡ 1,6 (1,1-2,6) 2,6 (1,3-5,1) 2,1 (1,2-3,7) 2,1 (1,2-3,5) 0,6 (0,3-0,9)
*χ2 = 18. †χ2 = 51. ‡Niet statistisch significant verschillend tussen overlevende en overleden patiënten.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Coronary bypass surgery in 1971-80 and 1995-96: increased age and comorbidity, unchanged survival rates and fewer early reoperations 1 and 5 years postoperatively Objective. To describe the characteristics of patients undergoing coronary bypass surgery (CABG) over the past 30 years and the outcome after 1 and 5 years. Design. Retrospective. Method. All 1041 patients who had undergone a first CABG in the Thorax centre of the Erasmus Medical Centre in Rotterdam during the period from 1 July 1971 through 31 May 1980 (group I) were compared with all patients who had also undergone such a first operation during the period between 1 September 1995 and 31 December 1996 (group II). Data on the patients, the operations, any reoperations and the mortality were obtained from patient records, from general practitioners and from municipal archives. Cumulative percentages of survival and of not having reCABG or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) were analysed by using the Kaplan-Meier-method. Results. The patients in group I were 11 years younger on average than those in group II and there were more men (group I: 88%, group II: 76%). The patients in group II had more comorbidity than those in group I. The actuarial perioperative mortality was 1.2% in group I and 1.6% in group II. The overall 5-year mortality was significantly lower in group I than in group II (9.1% vs. 11.0%). After adjustment for the baseline characteristics, however, the patients in group II had a lower risk of mortality. Coronary revascularisation in the first 5 years was required more often in group I than in group II (7.4% vs. 4.2%). Independent predictors of a higher 5-year mortality were: a reduced ejection fraction (both groups), more extenNed Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
2195
sive vascular disease (group I), chronic pulmonary disease, renal function disorders and diabetes mellitus (all group II), while treatment for hyperlipidaemia had a favourable effect on survival. Conclusion. The age and comorbidity of the operated patients had increased over the years, while the chance of survival was no less than before and there was less chance of an early reoperation.
6
literatuur Detre KM, Takaro T, Hultgren H, Peduzzi P. Long-term mortality and morbidity results of the Veterans Administration randomized trial of coronary artery bypass surgery. Circulation 1985;72(6 Pt 2): V84-9. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988;319:332-7. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 1991;17:543-89. Katz NM, Gersh BJ, Cox JL. Changing practice of coronary bypass surgery and its impact on early risk and long-term survival. Curr Opin Cardiol 1998;13:465-75. Domburg RT van, Meeter K, Berkel DF van, Veldkamp RF, Herwerden LA van, Bogers AJ. Smoking cessation reduces mortality after coronary artery bypass surgery: a 20-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 2000;36:878-83.
9
1
2 3
4
5
7
8
10
11
12
Veldkamp RF, Valk SD, Domburg RT van, Herwerden LA van, Meeter K. Mortality and repeat interventions up until 20 years after aorto-coronary bypass surgery with saphenous vein grafts. A followup study of 1041 patients. Eur Heart J 2000;21:747-53. Domburg RT van, Takkenberg JJM, Herwerden LA van, Venema AC, Bogers AJJC. Short-term and 5-year outcome after primary isolated coronary artery bypass graft surgery: results of risk stratification in a bilocation center. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:733-40. Laird-Meeter K, Penn OCKM, Haalebos MMP, Domburg RT van, Lubsen J, Bos E, et al. Survival in 1041 patients with consecutive aorto-coronary bypass operations. Eur Heart J 1984;5:35-42. Veldkamp RF, Baartman GJ, Domburg RT van, Tijssen JGP, Bos E, Meeter K. Overleving 11 jaar na een aorto-coronaire bypassoperatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1229-33. Laird-Meeter K, Domburg RT van, Brand MJBM van den, Lubsen J, Bos E, Hugenholtz PG. Frequentie en resultaten van heringrepen na kransvatoperaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:2316-20. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314:1-6. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002; 346:1773-80. Aanvaard op 1 augustus 2002
Oorspronkelijke stukken
Percutane transluminale coronairangioplastiek in 1980/’85 en in 1995/’96: vaker meervatslijden, minder heringrepen en ongewijzigde sterfte 1 en 5 jaar na de ingreep r.t.van domburg, j.vos en p.w.serruys Meer dan 20 jaar geleden werd de coronaire ballondilatatie of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA, dotterprocedure) in de kliniek geïntroduceerd als een alternatieve behandeling van patiënten met ernstige angina pectoris naast de coronaire bypasschirurgie.1 Sindsdien heeft deze therapeutische benadering een enorme vlucht genomen en deze heeft geleid tot een compleet nieuw subspecialisme in de cardiologische praktijk. Het nadeel van ballondilatatie blijft echter het hoge percentage hernieuwde ingrepen wegens teruggekeerde ernstige, vaak onstabiele angina pectoris, vooral in het eerste jaar na de eerste ingreep. Hoewel veel nieuwe technieken zijn geprobeerd, veelal op intuïtieve gronden, hebben gerandomiseerde studies een gunstig effect ten opzichte van bestaande technieken niet kunnen aantonen. Een uitzondering bleek de introductie van de stentimplantatie.2 3 Deze techniek bestond al
Erasmus Medisch Centrum, Thoraxcentrum, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Dr.R.T.van Domburg, klinisch epidemioloog; dr.J.Vos en prof.dr. P.W.Serruys, interventiecardiologen. Correspondentieadres: dr.R.T.van Domburg (
[email protected]. nl).
2196
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
Zie ook het artikel op bl. 2192. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
sinds 1987, maar vooral door het noodzakelijk gebruik van antistollingsmiddelen tijdens de ingreep, bleef de toepassing ervan beperkt. De doorbraak kwam in 1995 dankzij een adequate medicatie met trombocytenaggregatieremmers en verbeterde dilatatietechnieken.4 Door een nauwkeurige prospectieve registratie sinds de eerste patiënt in 1980, konden wij de veranderingen in patiëntprofielen inventariseren. Verder onderzochten wij het effect van deze veranderingen en de invloed van nieuwe technieken op de korte- en de langetermijnuitkomsten. Wij vergeleken daartoe 2 groepen patiënten uit 1980/’85 en 1995/’96. patiënten en methode Groep I bestond uit de opeenvolgende patiënten die in de periode 1 september 1980-30 november 1985 in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum
