onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Decubitus

onbewaakte kopie

Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Decubitus

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

onbewaakte kopie Decubitus 1

Inhoudsopgave Decubitus - definities - begrippen ...................................................................................................................... 1 Decubitus en letsel door incontinentie............................................................................................................... 3 Anamnese.......................................................................................................................................................... 5 Decubitus categorieën ....................................................................................................................................... 6 Risicoplaatsen ................................................................................................................................................... 8 Risicoscore ...................................................................................................................................................... 10 Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit ............................................................................ 12 Risco bij verminderde huidconditie.................................................................................................................. 13 Risico bij verminderde bewustzijn ................................................................................................................... 14 Risico bij slechte voedingstoestand................................................................................................................. 15 Risico bij neurologische stoornis ..................................................................................................................... 17 Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur...................................................................................................... 18 Nat - droog - balans ......................................................................................................................................... 19 Decubitus preventie ......................................................................................................................................... 20 Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid.......................................................................................................... 22 Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar ......................................................................................... 23 Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag............................................................................................. 24 Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag.............................................................. 25 Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag...................................................................26 Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose ........................................................................................ 27 Stappenplan decubituspreventie ..................................................................................................................... 28 Zithouding ........................................................................................................................................................ 29 Lighoudingen ................................................................................................................................................... 30 Lopen instructie ............................................................................................................................................... 33 Aandachtspunten decubitus behandeling ....................................................................................................... 34 Wondbehandelingsprodukten.......................................................................................................................... 37 Zitkussens........................................................................................................................................................ 42 Matrassen ........................................................................................................................................................ 43 Onjuiste maatregelen....................................................................................................................................... 45 WCS Classificatiemodel en productadvies...................................................................................................... 46 Geraadpleegde bronnen.................................................................................................................................. 49

© Vilans 27-11-2013



Decubitus: Definitie en begrippen 1 Definitie “Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht.” Decubitus wordt ingedeeld in vier categorieën (I, II, III en IV). Decubitus ontwikkelt zich als gevolg van de reactie op externe druk en schuifkrachten.

Risicoplaatsen Decubitus ontstaat meestal op plaatsen waar het botweefsel zich dicht onder de huid bevindt. Deze plaatsen noemt men risicoplaatsen en dit zijn: stuit, hielen, heupen, ellebogen, oren, schouderbladen en het achterhoofd.

Druk Druk (ook wel ‘normaalkracht’ genoemd) is de kracht die loodrecht op de huid en onderliggende weefsels wordt uitgeoefend. Als deze druk hoog is, dan worden bloedvaten afgeklemd waardoor er onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen bij de huid en het weefsel onder de huid kunnen komen. Daardoor kunnen afvalstoffen niet goed afgevoerd worden en ontstaat een beschadiging van het weefsel. De druk neemt toe met de diepte van het weefsel: ter hoogte van de huid is deze het laagst en het hoogst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat om perioden van onvoldoende bloedtoevoer (ischemie) te doorstaan. Kortdurende hoge druk kan net zoveel gevolgen hebben als langdurige lage druk. Spierweefsel is gevoeliger voor schade dan huidweefsel.

Schuifkrachten Een ‘schuifkracht’ is een kracht parallel aan het huidoppervlak. Wanneer twee oppervlakken in contact met elkaar zijn, kunnen ze of vast zitten (de oppervlakken glijden niet ten opzichte van elkaar) of ze kunnen langs elkaar glijden (soms ook ‘slip’ genoemd). Of er sprake is van vast zitten of ‘slip’ hangt af van de eigenschappen van het oppervlak en van de mechanische belasting, een combinatie van normaal- en schuifkrachten. In technische toepassingen wordt de term ‘wrijving’ gebruikt om alle fenomenen te beschrijven die het glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar beïnvloeden. In decubitusliteratuur, inclusief de richtlijn, wordt ‘wrijving’ gebruikt om de contactkracht parallel aan het huidoppervlak, in het geval van glijden, te definiëren (d.w.z. glijden van oppervlakken ten opzichte van elkaar).

Combinatie van druk- en schuifkracht Een ondersteunende ondergrond, zoals een rolstoelkussen of een matras, kunnen zowel druk als schuifkrachten op het lichaam uitoefenen. De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen. Antidecubitus kussen of matrassen zorgen ervoor dat het risico verminderd.

1

© Vilans 30-01-2012

Geraadpleegde bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling 2011 V&VN. Richtlijninformatie Decubitus - definities - begrippen: 1 (van 2)



Decubitus versus letsel door incontinentie en smetten Decubitus, smetten en letsel door incontinentie (voorheen vochtletsel) zijn afzonderlijke aandoeningen. De oorzaken én de behandeling zijn verschillend: letsel door incontinentie (incontinentie dermatitis) wordt veroorzaakt door urine en/of feces; smetten (intertrigo) wordt veroorzaakt door huid op huid contact in de plooien, de aanwezigheid van warmte en vocht en onvoldoende luchtcirculatie; decubitus wordt veroorzaakt door druk- en schuifkrachten. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN, 2011 Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

© Vilans 30-01-2012

Richtlijninformatie Decubitus - definities - begrippen: 2 (van 2)



Decubitus en letsel door incontinentie Huidletsels die ontstaan door druk of door incontinentie zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden. Dit geldt vooral voor letsels op de stuit. Huidletsel door incontinentie wordt incontinentie dermatitis genoemd (voorheen Vochtletsel). Belangrijk voor het onderscheid: “Decubitus” ontstaat door druk- en/of schuifkrachten en “incontinentie dermatitis” ontstaat door vocht.

Incontinentie dermatitis Langdurig huidcontact met urine of feces gaat vaak gepaard met het ontstaan van huidletsels. Het bijtende (etsende) effect van bijvoorbeeld urine kan de huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen kunnen stuk gaan. Als er huidletsel is ontstaan door incontinentie, dan is dat gebied wel extra gevoelig voor het ontstaan van decubitus. Maar incontinentie zonder de combinatie met druk- en/of schuifkrachten veroorzaakt geen decubitus. Om incontinentie dermatitis te voorkomen is het in de eerste instantie van belang om na te gaan of de cliënt het juiste incontinentiemateriaal gebruikt.

Onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis Criterium

decubitus

Incontinentie dermatitis

Opmerkingen

oorzaak

druk- en/of schuifkrachten

aanwezigheid van vocht: - urine - feces

combinatie van beide oorzaken is mogelijk en deze zullen beide aangepakt moeten worden

locatie

plekken waar de huid onder druk staat; waar bot vlak onder de huid ligt, maar ook bijv de druk op de huid van een katheter

gebieden waar huid in contact komt met (bijtend) vocht, bijv.: - bilnaad, stuit, labia, scrotum

m.n. op stuit en in bilnaad is onderscheid moeilijk te maken, gecombineerd letsel is mogelijk

kleur

Algemeen: niet wegdrukbare roodheid, (bij cliënten met een donkere huidskleur blauw of paarse huid)

- wegdrukbaar óf niet - soms vlekkerig, glanzend of fel rood - roze of witte huid rond letsel: (ophoping van vocht onder huid)

rode huid (soms in combinatie met witte vlekjes) kan ook duiden op schimmelinfectie

vorm

meestal regelmatige vorm

- vaak grillig: verschillende oppervlakkige open plekjes - kopieletsel: ten minste 1 wond is veroorzaakt door inwerking van vocht

onregelmatige wondvormen duiden vaak op gecombineerd letsel

diepte

afhankelijk van categorie decubitus

- oppervlakkig - bij infectie: diepte en omvang kunnen sterk toenemen

vocht- in combinatie met schaafletsel: gescheurde huid

randen

- duidelijk zichtbaar - oude wonden: randen zijn verdikt

vaag en/of grillig

vocht- in combinatie met schaafletsel: gekartelde wondrand

necrose

mogelijk bij categorie III en IV

geen necrose

Tabel: onderscheid tussen decubitus en incontinentie dermatitis © Vilans 12-07-2012

Richtlijninformatie Decubitus en letsel door incontinentie: 1 (van 2)



Preventieve acties bij incontinentie dermatitis

zorg dat de huid zo min mogelijk in aanraking komt met feces en/of urine; zorg voor schoon, droog en glad beddengoed; bij incontinentie: – instrueer cliënt, indien mogelijk, regelmatig naar het toilet te gaan (ook als de plasdrang ontbreekt) – was het onderlichaam met ruim water; – gebruik geen zeep of een Ph-neutrale zeep; – niet wrijven; – gebruik alleen indien nodig incontinentiemateriaal; nagaan of het juiste incontinentiemateriaal wordt gebruikt – incontinentieproblemen en incontinentiematerialen inventariseren; – ga na of er alternatieven zijn voor het gebruikte incontinentiemateriaal – stel zo nodig een schema op voor het verwisselen van het incontinentiemateriaal; bescherm de huid tegen verweking door zinkolie of een barrière spray te gebruiken (ook bij hevige diarree).

NB 1. Hoewel ook wel eens folie wordt voorgeschreven om verweking te voorkomen, wordt dit afgeraden. Folie kan de huid beschadigen: doordat de randen opkrullen en hierdoor druk veroorzaken; bij het verwijderen. NB 2. Decubitus is geen indicatie voor een verblijfskatheter, een verblijfskatheter veroorzaakt op den duur (> 7 dagen) altijd infectie en decubitus van de urethra. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN, 2011. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011. WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.

© Vilans 12-07-2012

Richtlijninformatie Decubitus en letsel door incontinentie: 2 (van 2)



Anamnese De anamnese gericht op (dreigende) decubitus maakt altijd deel uit van de totale anamnese bij de cliënt. Bij de anamnese gericht op (dreigende) decubitus wordt informatie verzameld over: risicofactoren om decubitus te ontwikkelen, zoals voedingstoestand, bloeddoorstroming, conditie van de huid, gevorderde leeftijd, medicatie; ziektegeschiedenis; aanwezige kennis over decubitus; motivatie van de cliënt; behoeften van de cliënt; aanwezigheid mantelzorg; belevingsaspecten bij decubitus, zoals pijn, afhankelijkheid en sociaal isolement; de reeds aanwezige decubitus. Wanneer tijdens de anamnese decubitus wordt gesignaleerd, wordt de wondanamnese ingevuld met bijvoorbeeld de ALTIS methode. ALTIS staat voor: Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en Samenhang en dient ervoor om klachten bij (decubitus)wonden op steeds dezelfde manier te beoordelen: Aard: – wat voor soort wond is het? – hoe is de wond ontstaan? – doet de wond pijn en hoe voelt de pijn aan? Lokalisatie van de wond en de pijn: waar zit de wond? Tijdsduur: sinds wanneer is er sprake van decubitus? Intensiteit: ernst van de decubituswond: welke categorie is het? Samenhang: – beloop van de klachten: zijn de klachten of de wond erger geworden sinds het ontstaan? – wat is er aan gedaan? – begeleidende verschijnselen: bijv. koorts, jeuk, eczeem, enzoovoort. – uitlokkende en verergerende factoren: verminderde mobiliteit, allergische reacties, enzovoort. – verzachtende factoren: wat kan de cliënt zelf tegen de pijn doen, tijdstippen waarop de pijn minder is, enzovoort. Leg de informatie over de wond vast met behulp van het TIME model: Tissue, hoe ziet de wond er uit? Is de wond rood, geel of zwart. Infection, is er sprake van een infectie? Moisture, is de wond droog, vochtig of nat? Edge, hoe zien de wondranden er uit? Verweekt, droog, rafelig, glad? Verzamel regelmatig gegevens over de situatie van de decubitus en de wond. Indien de wond niet verbetert: minstens elke twee weken. Hulpmiddelen voor het verkrijgen van een goed beeld van de totale situatie: algemene anamnese; risicoscorelijst (voor meer informatie zie: Risicoscore); voedingsanamnese; wondanamnese- en evaluatie.

Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 www.wondenwijzer.nl d.d. 5 december 2011

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Anamnese: 1 (van 1)



Decubitus categorieën Decubitus wordt aan de hand van een aantal verschijnselen onderverdeeld in categorieёn. Deze indeling in categorieën is gebaseerd op de ernst van decubitus (diepte en aantasting van weefsel). Categorie I en II komen het meest voor.

Categorie I Categorie I kenmerkt zich door een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, zwelling of verharding van het weefsel. Bij cliënten met een lichte huidskleur ziet het eruit als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij cliënten met een donkere huidskleur is categorie I te herkennen door een omlijnde zone met blijvende rode, blauwe of paarse huid zichtbaar. Naast kleurverandering kunnen warmte van de huid en eventuele vochtophoping kenmerken zijn. De huid wordt normaliter wit door druk uit te oefenen op de bloedvaten met bijvoorbeeld een vinger. Na het weghalen van de vinger wordt de huid weer rood doordat de bloedvaten weer doorgankelijk worden. Wanneer deze reactie uitblijft, duidt dit op beschadiging van de bloedvaten. Niet-wegdrukbare roodheid is meestal omkeerbaar als direct effectieve preventieve maatregelen worden genomen.

Foto: categorie I

Categorie II Categorie II kenmerkt zich door verlies van een deel van de huidlaag of een blaar. Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood roze wondbodem, zonder wondbeslag. Categorie II kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht, serum of bloed gevulde blaar. Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond.

© Vilans 30-01-2012

Richtlijninformatie Decubitus categorieën: 1 (van 2)



Foto’s: categorie II

Categorie III Categorie III kenmerkt zich door het verlies van een volledige huidlaag (vet is zichtbaar) Bot, pezen en spieren liggen niet bloot. De diepte varieert per locatie. De neusbrug, de oren, het achterhoofd en de enkels hebben geen vetweefsel en dan kan de wond oppervlakkig zijn. Decubitus op gebieden met veel vetweefsel kan wel heel diep zijn zonder dat bot, pezen of spieren te zien zijn. Er kan wondbeslag aanwezig zijn.

Foto’s: categorie III

Categorie IV Categorie IV kenmerkt zich door verlies van een volledige weefsellaag. Spieren, pezen en/of botten zijn zichtbaar. Er kan wondbeslag of necrose aanwezig zijn. De wond gaat meestal de diepte in, afhankelijk van de locatie. Decubitus kan zich uitbreiden in de spieren, pezen en/of gewrichten. Hierdoor kunnen er botontstekingen ontstaan. Deze categorie kan ook bestaan met een intacte huid.

Foto’s: categorie IV Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

© Vilans 30-01-2012

Richtlijninformatie Decubitus categorieën: 2 (van 2)



Risicoplaatsen Let Op! Spasticiteit en/of vergroeiingen geven extra risico op decubitus en op onverwachte plaatsen. Rugligging: achterhoofd schouderbladen (en wervelkolom) ellebogen stuit hielen (en achillespees en teenpunten)

Zijligging: oren schoudertop (en ellebogen) ribben heupen knieën: buitenkant en binnenkant enkels (buitenkant en binnenkant) (zijkant van voeten)

Buikligging: oren ellebogen ribben borsten knieën scheenbeen wreef van de voeten

Zithouding: schouderbladen ellebogen stuit zitbeen (knieholte) en hielen (achillespees)

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risicoplaatsen: 1 (van 2)



Staan/lopen (schoeisel): achillespees hiel: achter-en onderzijde bal onder voeten tenen: boven- en onderkant

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risicoplaatsen: 2 (van 2)



Risicoscore Preventie van decubitus start met het opsporen van cliënten die risico lopen om decubitus te krijgen. Het is hierbij van belang om onderscheid te kunnen maken tussen risicofactoren en risico-indicatoren. Risicofactoren hebben een directe relatie met het ontstaan van decubitus; het betreft druk- en schuifkrachten. Risico-indicatoren zijn kenmerken die ertoe bij kunnen dragen dat cliënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus lopen: bijvoorbeeld verslechterde voedingstoestand, neurologische aandoening, verminderde mobiliteit. NB. Beschouw cliënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit altijd als risicocliënten.

Risicoscorelijsten en risicoschalen Risicoscorelijsten worden gebruikt bij het inschatten van het decubitusrisico. De betrouwbaarheid van deze instrumenten staat ter discussie. Het resultaat van een risico inventarisatie is een momentopname en risico-inschatting dient een continu proces te zijn en regelmatig herhaald te worden. Er moet in ieder geval een nieuwe inschatting worden gemaakt wanneer: de cliënt ‘in zorg’ komt; de cliënt bed- of (rol)stoelafhankelijk wordt; de conditie van de cliënt sterk verandert, zowel bij verslechtering als verbetering. Combineer de risico-inventarisatie met de dagelijkse verzorging van de cliënt. Vergelijk de gegevens van de inventarisatie met de totale situatie van de cliënt. De meest bekende risicoscorelijsten in Nederland zijn: de Bradenschaal; de Nortonschaal; de Waterlowschaal.

Er wordt geen specifiek risico-inschattingsinstrument aanbevolen, omdat een dergelijk instrument alleen een hulpmiddel is om op een gestructureerde wijze het risico op decubitus te bepalen. Naast de genoemde aspecten in het instrument zijn ook de individuele kenmerken van de cliënt, de klinische blik en ervaring van de zorgverlener belangrijk bij het bepalen van het risico. Bij het gebruik van de risicoscorelijsten geldt de volgende kritische kanttekening: er blijven cliëntsituaties bestaan waarbij sprake is van een lage score, maar waar toch een sterk verhoogd risico aanwezig is; andersom kan soms ook het geval zijn: een hoge score, maar toch een laag risico. De uitkomst van een risicoscore geeft een indicatie om preventieve maatregelen te starten of uit te breiden. De Bradenschaal De Bradenschaal omvat 6 onderdelen: waarneming van pijn en ongemak; vochtigheid huid; activiteit; mobiliteit; voeding; wrijving en schuiven.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risicoscore: 1 (van 2)



De onderdelen wrijving en schuiven hebben een score van 1 tot en met 3. De overige onderdelen hebben een score van 1 tot en met 4. De maximumscore bedraagt 23 punten. Hoe minder punten, hoe groter het risico op decubitus. Een score lager dan 17 duidt op een verhoogd decubitusrisico. De Nortonschaal De Nortonschaal omvat 5 onderdelen: algemene lichamelijke toestand; geestelijke toestand; activiteit; mobiliteit; incontinentie. Op alle onderdelen wordt gescoord van 1 tot en met 4. De interpretatie is als volgt: score 5 tot en met 11: sterk verhoogd risico score 12 tot en met 14: verhoogd risico score 15 tot en met 20: geen risico

De Waterlowschaal De waterlowschaal ( the-waterlow-score-card , externe link) bevat 6 onderdelen + 3 gericht op extra risico: Risico

score

BMI

0-3

huidconditie

0-3

Geslacht

1-2

voedingstoestand

1-4

continentie

0-3

mobliteit

0- 5

Verhoogd risico Verstoorde stofwisseling / vaatlijden

1-8

Neurologische stoornissen

4-6

Groot trauma of na een operatie

5-8

De interpretatie is als volgt: 10+: risico 15+: verhoogd risico 20+: sterk verhoogd risico Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011. WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risicoscore: 2 (van 2)



Risico bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit Verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit zijn belangrijke risicofactoren omdat: er door te lang dezelfde houding aan te nemen drukplekken kunnen ontstaan op risicoplaatsen; er bij verminderde mobiliteit oedeem aan voeten en benen kan ontstaan waardoor bijvoorbeeld schoeisel gaat knellen en er drukplekken kunnen ontstaan; er bij verminderde sensibiliteit iemand niet zelf kan voelen of er drukplekken zijn, bijvoorbeeld bij een dwarslaesie of neuropathie.

Preventieve acties

stimuleer de cliënt zoveel mogelijk te mobiliseren en leg uit wat het belang daarvan is; maak een mobiliteitschema in overleg met de cliënt; gebruik een optrekbeugel (papagaai); overleg met de arts over het eventueel inschakelen van fysio- en/of ergotherapie; zo nodig toepassen van wisselhouding; zo nodig gebruik van AD-materiaal; vrijleggen van de risicoplaatsen; screening van de voedingstoestand; regelmatige beoordeling van de huid op risicoplaatsen.

Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risco bij verminderde mobiliteit, activiteit en/of sensibiliteit: 1 (van 1)



Risico bij verminderde huidconditie Een verminderde conditie van de huid is een risicofactor en kan komen door: een te droge of te vochtige huid, een droge of te vochtige huid is kwetsbaarder, daardoor is de kans op het ontstaan van huiddefecten en/of infecties groter; ouderdom bij ouderen is de huid dunner en minder soepel. Daardoor ontstaan er vaker doorbloedingsstoornissen; medicijnen (zoals corticosteroïden en chemotherapie), deze medicijnen maken de huid dunner en kwetsbaarder.

Preventieve acties Acties om de huid in een betere conditie te brengen zijn: inspecteer de huid dagelijks en rapporteer bevindingen; gebruik maximaal één keer per dag zeep of maak gebruik van zeepvrije producten; niet te heet en niet te lang douchen (heeft uitdrogend effect); voorzichtig met pleistergebruik (ontvelling bij verwijderen); geef dagelijks schoon ondergoed; bij droge huid: maak gebruik van een ongeparfumeerde huidcrème of indifferente zalf: – kloppend opbrengen, niet wrijven (stevig wrijven kan door de schuifkrachten een schadelijke werking hebben); – de huidcrème of zalf moet snel in de huid trekken; bij vochtige huid: – product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide; – vernieuw bij incontinentie, het incontinentiemateriaal regelmatig en bescherm de huid zo nodig met barrièrecrème of -spray.

Geraadpleegde bronnen WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risco bij verminderde huidconditie: 1 (van 1)



Risico bij verminderd bewustzijn en/of verwardheid Verminderd bewustzijn en/of verwardheid is een risico omdat: de cliënt de adviezen niet (goed) kan uitvoeren; de cliënt mogelijk geen (pijn)klachten kan aangeven; de cliënt niet (goed / tijdig) zelfstandig van houding kan veranderen.

Preventieve acties

© Vilans 05-01-2012

probeer te reactiveren; zorg voor voldoende opname van vocht en voeding; bied goede incontinentieverzorging (zie ook vochtletsel); controleer op afkoelen (met name ’s nachts); besteed extra aandacht aan alle andere risicofactoren; controleer dagelijks de huidconditie.

Richtlijninformatie Risico bij verminderde bewustzijn: 1 (van 1)



Risico bij slechte voedingstoestand Een slechte voedingstoestand is een risicofactor voor decubitus: een tekort aan calorieën en/of voedingstoffen vergroot, door een verminderde weerstand, de kans op infecties en huiddefecten en op een vertraagde wondgenezing bij ernstige vermagering ontstaat bovendien ter plaatse van benige uitsteeksels (heupen, staartbeen, ellebogen) extra risico op huidletsel. Oorzaken van een slechte voedingstoestand zijn: Verminderde inname van voeding door: – niet zelf kunnen eten of drinken; – verminderd bewustzijn / suf en/of verwardheid; – stress, angst, depressie; – pijn; – misselijkheid / zuurbranden; – slik-, kauw- of passageklachten; – benauwdheid; – vermoeidheid; – eenzijdige voedselkeuze; – mechanische belemmeringen (stenosen, slecht passende gebitsprothesen etc.); – ouderdom.

Verhoogde voedingsbehoefte: – COPD; – chronische hartziekten; – infectie/koorts; – kanker; – aids; – chemotherapie; – ondergaan van grote operatie; – grote wonden, zoals decubitus, ulcus cruris en brandwonden; – stress; – trauma. Verliezen van voedingstoffen door: – > 2 dagen frequent braken en/of ernstige diarree; – grote verliezen via fistel; stoma; drain; – frequent bloedverlies; – verlies via open wonden (decubitus, brandwonden, ulcus cruris); – radio- of chemotherapie; – recent grote operatie.

Hoe meet je ondervoeding (hier is geen consensus over): BMI lager dan 20 met een gewicht hoger dan 65 kg of een BMI lager dan 18,5 met een gewicht lager dan 65 kg. Weinig intake Gewichtsverlies

De relatie decubitus en ondervoeding is (nog) niet bewezen. Er is sprake van een slechte voedingstoestand als er in combinatie met een aandoening sprake is van: ongewenst gewichtsverlies: meer dan 5% binnen 30 dagen of meer dan 10% binnen 180 dagen en/of het langer dan 5 tot 7 dagen niet of nauwelijks kunnen eten (door bijvoorbeeld slikklachten of slechte eetlust). © Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risico bij slechte voedingstoestand: 1 (van 2)



Preventieve acties Beoordeel bij iedere cliënt de voedingstoestand. Neem bij geconstateerde afwijkingen individuele voedingsmaatregelen, zoals: corrigeren van de ondervoeding door middel van een afgestemd dieet dat voldoende energie en eiwit bevat: – driemaal daags een volwaardige maaltijd; – 1,5 liter tot 2 liter vocht per 24 uur; – gebruik niet alleen koffie, thee, water en bouillon, maar ook melkproducten en vruchtensappen; deze bevatten meer voedingsstoffen; hulp bieden bij het eten; de cliënt zo mogelijk rechtop laten eten; wegen bij opname of start van de verzorging en daarna bij voorkeur 1 maal per maand (circa zelfde tijd, zelfde weegschaal) en registreren in zorgdossier/verpleegplan controleer de huidspanning en de urineproductie regelmatig. Aangezien ondervoeding een omkeerbare risicofactor is voor de ontwikkeling van decubitus, is vroege herkenning en behandeling van ondervoeding erg belangrijk. Personen die een verhoogd decubitusrisico hebben, kunnen ook een risico op ondervoeding hebben of zelfs ondervoed zijn. Zij moeten daarom gescreend worden op hun voedingstoestand. Gebruik bij de screening van de voedingstoestand een valide en praktisch instrument dat snel en eenvoudig is te gebruiken. Maak hierbij voor de oudere zorgvrager gebruik van de SNAQRC of SNAQ65+. Deze instrumenten bestaan uit vragen die het best ondervoeding voorspellen. De SNAQ wordt beschouwd als een van de meest accurate en toepasbare instrumenten. Diëtist Schakel een diëtist in bij een verhoogd voedingsrisico met risico op decubitus en bij aanwezige decubitus. Dieetadvies door diëtist: energie- en eiwitverrijkt, hoeveelheden afhankelijk van behandeldoel: preventie of behandeling; extra aandacht voor vochtopname in overleg met diëtist. Start niet zelf met drinkvoedingen! bij een slechte voedingstoestand en/of het onvoldoende innemen van voeding kan het gebruik van enterale voeding (sondevoeding en drinkvoeding) of parentale voeding (voeding via een bloedvat) noodzakelijk zijn.

Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risico bij slechte voedingstoestand: 2 (van 2)



Risico bij neurologische stoornissen Neurologische stoornissen zijn een risico omdat: cliënten met verlammingen niet zelfstandig van houding kunnen veranderen en/of door gevoelsstoornissen waarschuwingssignalen (zoals pijn of een verkeerde houding) wegvallen; bij spasticiteit plaatselijk een te hoge druk ontstaat en herhaalde bewegingen schuif- en/of wrijvingskrachten veroorzaken. Ook op onverwachte plekken. Diabetespatiënten hebben een verhoogde kans op decubitus door de complicatie neuropathie; een aandoening van met name de gevoelszenuwen.

Preventieve acties

© Vilans 05-01-2012

Bij gevoelsstoornis: indien mogelijk cliënt attenderen op compensatie van weggevallen waarschuwingssignaal, anders: regelmatig bedreigde plaatsen controleren door de hulpverlener; regelmatige verandering van houding: minimaal eenmaal per 3 uur; eventueel bed- en/of stoelaanpassing; dagelijks controle van het zitvlak (bijvoorbeeld met spiegeltje); eventueel speciaal / aangepast schoeisel en dagelijks controle van de voeten.

Richtlijninformatie Risico bij neurologische stoornis: 1 (van 1)



Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur Een afwijkende lichaamstemperatuur is een risicofactor omdat: bij koorts de huid vochtig en week wordt door transpiratie; bij ondertemperatuur de haarvaten zich vernauwen waardoor de stofwisseling van de huid vermindert en deze kwetsbaar wordt.

Preventieve acties Ondertemperatuur (< 35.5 ºC): voorzichtig opwarmen, warme drankjes drinken en indien mogelijk regelmatig houding veranderen (30º zijligging en hielen vrijleggen), katoenen sokken aan in bed. Verhoogde temperatuur (> 38ºC): bij transpireren: regelmatig wassen, zorgen voor droge onderlaag; eventueel zorgen voor extra vochtabsorptie; een zachte wasbare, absorberende onderlegger voldoende vocht toedienen

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Risico bij afwijkende lichaamstemperatuur: 1 (van 1)



Nat – droog – balans Een vochtig wondmilieu zorgt voor een snellere genezing van decubitus, mits de productie van wondvocht in balans is met de absorberende eigenschappen van het gebruikte verband. Met behulp van een vochtig wondmilieu: verloopt het oplossen van necrotisch weefsel beter; wordt de vorming van granulatieweefsel bevorderd; wordt het granulatieweefsel beschermd. De hoeveelheid wondvocht is bepalend voor de keuze van het verbandmateriaal. Doordat het verband het wondvocht opneemt, ontstaat een vochtig wondmilieu zonder dat verweking van het wondbed ontstaat. Let er bij het verwisselen van het wondverband op of de wond niet te droog is. Als het verband aan het wondbed blijft plakken is de wond te droog. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011. WCS Wondenboek, 2009. Woundcare Consultant Society, Leiden.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Nat - droog - balans: 1 (van 1)



Decubituspreventie Bij decubituspreventie zijn de volgende zaken belangrijk: herkennen van een cliënt met een verhoogd risico op decubitus; informeren van de cliënt en de mantelzorger; treffen van preventieve maatregelen; samenwerken met andere disciplines.

Herkennen Cliënten die blootstaan aan druk- en of schuifkrachten hebben een verhoogd risico op decubitus. Een slechte weefseltolerantie kan het risico verder verhogen. Beoordeling van deze factoren moet regelmatig plaatsvinden, maar in ieder geval als er veranderingen zijn in de algemene conditie of de huid van de cliënt. Bij het herkennen van cliënten met een verhoogd risico op decubitus en cliënten met decubitus categorie I is de zogenaamde ‘klinische blik’ (verkregen door ervaring en scholing) belangrijk. Hiernaast kan men gebruik maken van een risicoscorelijst, zoals de Bradenschaal, de Nortonschaal of de Waterlowschaal.

Voorlichten Kennis en inzicht verhogen de motivatie van de cliënt om zelf mee te helpen om decubitus te voorkomen. informeer cliënt (en mantelzorg) over de verschijnselen en risicofactoren van decubitus; informeer, instrueer en motiveer cliënt (en mantelzorg) over preventieve maatregelen; Voorlichtingsmateriaal: cliëntenfolder ‘Doorliggen, wat kan ík doen? Doorliggen, Leg je er niet bij neer! Brochure voor verzorgenden.

Treffen van preventieve maatregelen De juiste preventieve maatregelen zijn te onderscheiden in het verminderen van druk- en schuifkrachten en het verhogen van de weefseltolerantie. De volgende aandachtspunten zijn van belang: mobiliteit; onderlaag; houding: – liggende houding; – in de stoel; conditie van de huid; vocht en voeding. Mobiliteit mobiliseren (indien zelfstandig mobiliseren niet mogelijk is, ondersteunen/overnemen; aan de hand van mobilisatieschema); laat cliënt gebruik maken van een optrekbeugel; gebruik dekenboog ter drukontlasting van onderbenen (eventueel sokken dragen of de voeten losjes bedekken met een molton ter voorkoming van koude voeten); gebruik juiste verplaatsingstechnieken, bijvoorbeeld glijdekens, tillift enzovoort.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Decubitus preventie: 1 (van 2)



Onderlaag Let op het volgende: gladde onderlaag (bij gebruik van hoeslakens mag geen hangmateffect ontstaan); geen te strak gespannen lakens en/of stugge kussenhoezen (matras kan bol gaan staan waardoor het drukopheffend vermogen van onderliggend matras wordt verminderd. Hetzelfde geldt voor strakke, stugge kussenhoezen); gebruik drukverlagende matrassen; voorkom oneffenheden als plooien, kruimels, katheterslangen en dergelijke. Liggende houding Let op het volgende: voorkeur liggende houding: halve zijligging, in 30°; rugligging: hoofdeinde en beengedeelte van bed omhoog, in 30°; buikligging: halve buikligging, in 30°; handhaven van juiste houding, gebruik kussens en/of voetensteun; wissel van houding eens per 3 uur bij een gewoon matras en eens per 4 uur bij een antidecubitusmatras; leg hielen vrij van de onderlaag met behulp van hielelevator, kussen onder het volledige onderbeen, ter drukontlasting van hiel(en). Zittende houding Let op het volgende: voorkeur: stoel met armleuningen, rugleuning achterover, zitting achterover, voeten op een bankje (hielen vrij en achterover zittende houding 60°); handhaven juiste houding; gebruik armleuningen en/of voetensteun; gebruik drukverlagende kussens (bijvoorbeeld een gel- of luchtkussen). Conditie van de huid Let op het volgende: bij incontinentie: adequaat gebruik van incontinentiemateriaal; bescherm huid tegen verweking; verzorg een droge huid met een indifferente zalf; inspecteer de huid dagelijks. Voedingstoestand Let op het volgende: zorg voor goede voedingstoestand; zorg voor voldoende inname van calorieën en eiwit; zorg voor individueel dieet; zorg voor voldoende vochtinname: minimaal 1½ ltr / 24 uur.

Samenwerken met andere disciplines Bij zowel decubituspreventie als -behandeling is multidisciplinaire samenwerking belangrijk. Het doel is het verbeteren en optimaliseren van de organisatie van zorg in de totale keten van de decubituszorg (ketenzorg), rekeninghoudend met de verschillende taken en verantwoordelijkheden van de betrokken disciplines.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Decubitus preventie: 2 (van 2)



Categorie I Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring. Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn ‘die risico lopen’. Niet-wegdrukbare roodheid betekent dat de rode huidskleur niet wit wordt wanneer met een aantal vingers lichte druk op de rode plek wordt uitgeoefend. De roodheid blijft. Beoogd resultaat Roodheid heeft zich niet uitgebreid. Roodheid is niet in een (open) wond ontaard. Roodheid is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats van decubitus, het mobiliteitschema, het voedingspatroon, de huidconditie en de onderliggende pathologie en hef deze zoveel mogelijk op. Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren of breid deze uit. Controleer minimaal 2x daags de drukplekken. Bedek intacte huid met transparante wondfolie. Indicatie voor eventueel gebruik van crèmes: Als de huid te droog is: neutrale crème/lotion gebruiken die snel in de huid trekt (niet wrijven). Als de huid vochtig is: product gebruiken met indrogend effect zoals zinkoxide. Indien er ook sprake is van incontinentie dient het incontinentiemateriaal regelmatig verschoond te worden en de huid zo nodig beschermd te worden met barrièrecrème- of spray. Bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Wondenboek 2011, WCS

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Niet-wegdrukbare roodheid intacte huid: 1 (van 1)



Categorie II Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar Blaar met gesprongen blaardak of ontvelling Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood-roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed gevulde blaar. Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing. Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears (huidscheurtjes/wondjes), kleefpleisterletsel, incontinentie gerelateerde dermatitis (door urine of feces), maceratie (verweekte huid door vocht) of schaafwonden te beschrijven. Beoogd resultaat Wond is niet geïnfecteerd. Omliggende huid is niet verweekt. Blaarvorming heeft zich niet uitgebreid. Huid heeft zich hersteld. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Zoek de oorzaak van de decubitus, door te kijken naar de plaats, het mobiliteitschema, het voedingspatroon en de onderliggende pathologie en hef deze zoveel mogelijk op. Pas preventieve maatregelen toe in relatie tot relevante risicofactoren. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Blaarresten verwijderen. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Dek blaar of ontvelde huid af met: Droge wond Vetzalfgazen, afgedekt met non-woven gazen of met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling minimaal 1 x daags, of Siliconenverband, afgedekt met non-woven of met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen. Hydrocolloïd. Verbandwisseling eens per 2 tot 7 dagen.

Exsudatieve wond Hydrofiber, afgedekt met absorberende gaaskompressen. Verbandwisseling om de 1-8 dagen; de kompressen vaker om de hydrofiber te controleren,of Schuimverband. Verbandwisseling eens per 2 à 3 dagen.

Fixeer het gebruikte materiaal met een folie of met een absorberend verband, afhankelijk van de vochtigheid van de wond. De frequentie van verbandwisselingen is afhankelijk van de mate van vochtverlies uit de wond. Zorg altijd voor het juiste vochtige wondmilieu. Bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Wondenboek 2011, WCS

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Verlies van een gedeelte van de huidlaag of blaar: 1 (van 1)



Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus, met geel beslag en met natte necrose De decubituswond produceert veel vocht en/of pus. Er bevindt zich necrotisch weefsel in vervloeide vorm in de wond. De wondranden zijn rood, binnen in de wond is het weefsel geel en zwart van kleur. Veelal verspreidt de wond een sterke, onaangename geur. Beoogd resultaat

Wond heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus. Aanwezige necrose is verwijderd. Onaangename geur is verdwenen. Decubitus is verdwenen.

Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Breng enzymatische necroseoplossers aan. Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Oppervlakkige diepe decubitus met geel beslag: 1 (van 1)



Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige decubitus & Diepe decubitus 1 Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose en zonder geel beslag De wond is rood van kleur. Bij diepe decubitus is er meer weefselverlies. Beoogd resultaat

Decubitus heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is niet geïnfecteerd. Decubitus is verdwenen.

Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie afhankelijk van gekozen verbandmateriaal. Verbind/vul een wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.

1

© Vilans 05-01-2012

Met betrekking tot de wondbehandeling zijn de categorieën III en IV samengevoegd. De interventies komen bij deze categorieën vrijwel overeen. Het verschil tussen de categorieën is gelegen in de diepte van de wond. Richtlijninformatie Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose zonder geel beslag: 1 (van 1)



Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus, zonder necrose, met geel beslag De wondranden zijn rood van kleur. De wond produceert veel vocht en in de wond is geel beslag aanwezig. Beoogd resultaat

Wond heeft zich niet verder uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond is gereinigd van overtollig vocht en/of geel beslag en/of pus. Decubitus is verdwenen.

Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Spoel de wond schoon; bij voorkeur onder de douche, anders met water of fysiologisch zout; frequentie gekoppeld aan gekozen verbandmateriaal. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Verbind/vul wond volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventiegerichte maatregelen of breid dit uit: stappenplan decubituspreventie. NB. Oppervlakkige / diepe decubitus categorie III & IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Oppervlakkige diepe decubitus zonder necrose met geel beslag: 1 (van 1)



Categorie III & Categorie IV Oppervlakkige/diepe decubitus met droge necrose De wondranden zijn rood. De wond is droog en er bevindt zich gele of zwarte necrose in de wond. Beoogd resultaat Wond heeft zich niet uitgebreid. Omliggende huid is niet verweekt. Wond produceert geen pus. Necrotisch weefsel is verwijderd. Decubitus is verdwenen. Interventies Informeer cliënt over huidige situatie en verschijnselen van verbetering/verslechtering. Bescherm omliggende huid tegen verweking, bijvoorbeeld met zinkolie. Verwijder zalfresten bij verbandwisseling met een zoete olie. Necrotomie door arts. Dit geldt niet voor hiel met droge necrose. Verweek overgebleven necrose met natte gazen (verwisseling 3-4 daags) of met hydrogel afgedekt met absorberende gaaskompressen (verwisseling 1 x per 3 dagen). Gebruik enzympreparaten bij dunne vervloeiende necrotische lagen die niet goed bereikbaar zijn voor mechanische verwijdering. Verbind/vul wond na necrotomie op volgens WCS classificatie en wondbehandelingsproducten. Optimaliseer preventieve maatregelen of breid deze uit. NB. Necrose categorie IV op de stuit geeft veel lig- en zitproblemen: Er is langdurig een hoogwaardig matrassysteem noodzakelijk, soms is alleen nog een zandbed of low-air loss systeem (met name in ziekenhuizen) de aangewezen ligondersteuning om de wond adequaat te behandelen. De cliënt mag beslist niet op de wond zitten en krijgt daarom vaak bedrust voorgeschreven. Het genezingsproces kan bij een schone decubitus wond categorie IV versnellen door het defect te sluiten via transplantaten van een huid-spierlaag door een plastisch chirurg.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Oppervlakkige diepe decubitus met droge necrose: 1 (van 1)



Stappenplan Decubituspreventie 1. Herkennen van cliënten met een decubitusrisico. 2. Risicoscorelijst invullen en passend anti-decubitusmateriaal inzetten bij iedere cliënt: die bed- en/of rolstoelgebonden raakt; waarvan de conditie ernstig achteruit gaat (bijvoorbeeld terminale cliënten); die een neurologische aandoening heeft (bijvoorbeeld CVA, MS, dwarslaesie); die al decubitus ontwikkeld heeft. 3. Onderzoeken van de conditie van de huid door middel van bekijken èn betasten (voelen naar onderhuidse zwellingen en/of verhardingen op risicoplaatsen). 4. Cliënt indelen in risicocategorie met behulp van uitkomst risicoscorelijst en klinische blik. Houd ook rekening met individuele omstandigheden die niet in de lijst zijn opgenomen maar wel het risico kunnen verhogen, bijvoorbeeld: (ernstig) decubitus in verleden, lichamelijke vergroeiingen, spasticiteit. 5. Vaststellen van preventieve maatregelen op basis van de specifieke risico’s die bij de individuele cliënt een rol spelen. Bij een hoog risico: inschakelen van de behandelend arts en zo nodig diëtiste, decubitus- of wondverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut. Leg de bevindingen en maatregelen vast in het zorgdossier. 6. Informeren, instrueren en motiveren van de cliënt en diens mantelzorger over: factoren die decubitus beïnvloeden; specifieke risicoplaatsen bij deze cliënt; maatregelen die cliënt /mantelzorger zelf kan nemen; maatregelen die de hulpverlener zal nemen. 7. Frequentie van evaluatie risicofactoren en huidinspectie: in chronische/stabiele situaties: één keer per 2 maanden of vaker indien zich onverwacht nieuwe situaties voordoen zoals koorts, griep, fractuur, enzovoort; één keer per week in situaties waarbij de toestand snel kan veranderen zoals bij pas ontstane ziekte/aandoening; bij decubitus: één keer per week beschrijving van de decubitus. Op basis van de evaluatie en de beschrijving worden de maatregelen al dan niet bijgesteld. Verslaglegging van de evaluatie in het zorgdossier. Als het decubitusrisico met de gebruikelijke middelen en maatregelen niet tot een bij de situatie van de cliënt passend aanvaardbaar risico verlaagd kan worden, dient een gespecialiseerd verpleegkundige of arts te worden ingeschakeld.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Stappenplan decubituspreventie: 1 (van 1)



Preventieve maatregel: Zithoudingen Een goede zithouding houdt in: goede gewichtsverdeling over zitvlak, voeten, armen en rug; goede zithoogte: bovenbenen rusten geheel op de zitting en voeten staan plat op de grond of voetensteun; een zitting die aan de voorkant tot circa 2 cm oploopt en waarvan de diepte zodanig is dat de afstand tussen zitting en knieholte vuistbreed is; een zitbreedte die niet uitnodigt tot scheef zitten; voldoende brede armleuningen met de hoogte zo afgesteld dat de schouders ontspannen; regelmatig veranderen van houding; maximaal 2 à 3 uur achtereen op een stoel zitten. Bij decubitus op zitvlak, niet langer dan 60 minuten laten zitten en maximaal 3x daags. Als regelmatige houdingsverandering niet mogelijk is, is een speciaal zitkussen geïndiceerd. Schakel bij problemen zo nodig een ergotherapeut of fysiotherapeut in voor advies. Let op bij transfers: gebruik zo nodig hulpmiddelen (ter verlaging schuifkrachten); voorkom letsel door stoten aan beensteunen of andere uitsteeksels (laat deze omwikkelen).

Afbeeldingen: diverse verkeerde zithoudingen Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Zithouding: 1 (van 1)



Preventieve maatregelen: lighoudingen Algemeen

Zorg voor een gladde absorberende onderlaag en niet te strak gespannen lakens, voorkom plooien, kruimels, oneffenheden en druk van katheterslangen; laat zo mogelijk de cliënt ook een paar keer per dag op een stoel zitten; gebruik zo nodig een dekenboog of hang dekens over het voeteneinde; vermijd schuiven bij transfers en maak gebruik van een papegaai (niet bij CVA-patiënten); gebruik bij veel wrijfkrachten badstofsokken: deze moeten goed passend zijn, niet knellen en geen naden bezitten; instrueer cliënt ten aanzien van een goede lighouding: – houdingsverandering: iedere 3 à 4 uur (dag en nacht!); – halfzijligging 30º (zie figuur 6a t/m 6f); – rugligging semi-Fowler 30º (zie figuur 7 t/m 10);

Wisselhouding

Gebruik zo nodig een schema voor wisselhouding als frequente houdingsverandering niet tot de routine behoort of een mobilisatieschema. Bij onvoldoende effect dient de frequentie te worden opgevoerd (in combinatie met een antidecubitusmatras). Het tijdsinterval van wisselhouding is niet alleen bepalend voor het ontstaan van decubitus. Het hangt ook af van de aanwezige druk- en schuifkrachten en individueel bepaalde weefseltolerantie. Als houdingsverandering niet mogelijk is (door bijvoorbeeld hevige pijn) is een speciale matras geïndiceerd.

Halfzijligging 30º In halve zijligging is het drukoppervlak ter hoogte van het bekken groter dan in strikte zijligging. Er is in deze positie meer weefselmassa ten opzichte van de onderlaag, zodat druk beter over het weefsel kan worden verdeeld. Bovendien wordt in deze houding de huid op de heupen en de stuit optimaal van zuurstof voorzien (dit in tegenstelling tot de 90º-houding). Deze positie wordt verkregen door middel van (wig)kussens onder het matras of door ondersteuning van de patiënt met hoofdkussens.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Lighoudingen: -3 (van 4)



Afbeelding: zijligging Afbeeldingen: lighouding

Rugligging Bij rugligging is de druk het laagst in een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel hoofdeinde als beengedeelte 30º omhoog is gebracht. Het voorkomt onderuitzakken en schuifkracht wordt vermeden. Zet eerst het voeteneinde omhoog en dan pas het hoofdeinde. Bij buikligging: plaats een kussen onder de borstkas en laat de buik vrij om ademhaling gemakkelijk te maken. Plaats tevens een kussen onder de onderbenen zodat druk op tenen en voorvoet worden voorkomen. © Vilans 05-01-2012




Afbeelding: zwevende hielen Leg bij bedreigde hielen een kussen onder de onderbenen zodat de hielen vrij liggen. Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011

© Vilans 05-01-2012




Preventieve maatregelen: lopen en schoenen

Afbeelding: schoen

Instructie over lopen en schoenen

Controleer de schoenen: – voel naar naden en stiksels die drukplekken kunnen veroorzaken; – is de maat juist, niet te wijd of te strak; – is er voldoende ventilatie, zoals bij leren schoenen; – geen hoge hak, maximaal 3-4 cm. Besteed aandacht aan de sokken: – goed vochtabsorberend materiaal (katoen) zonder naden, rimpels en plooien. Let bij cliënten met diabetes mellitus en/of neurologische stoornissen op gevoelsstoornissen. Verwijs eventueel naar fysiotherapeut en/of revalidatiearts voor verbandschoenen: – als de cliënt wondjes aan de voeten heeft; – bij voetafwijkingen met verhoogd risico op drukplekken waarbij orthopedisch schoeisel niet geïndiceerd is of waarbij bewust niet gekozen wordt voor orthopedisch schoeisel; – als preventieve maatregel als er een verhoogd risico op het ontstaan van drukplekken aanwezig is (bijvoorbeeld bij slecht ingestelde diabetes mellitus met voetproblematiek); – bij cliënten met pijnlijke voeten die normaal schoeisel niet verdragen en die met verbandschoenen veiliger en stabieler lopen dan met gewone pantoffels. Verwijs eventueel naar podotherapeut en/of orthopedisch schoenmaker.

Bron Wondenboek 2011, WCS

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Lopen instructie: 1 (van 1)



Complicaties en aandachtspunten behandeling decubitus Bij goede decubituszorg staat preventie van decubitus, het voorkomen van verergering en de behandeling van wonden op de voorgrond. Er is echter nog een aantal problemen die zich bij decubitus kunnen voordoen en voortdurende aandacht vragen. In sommige situaties zal men moeten vaststellen dat decubitus niet genezen kan worden vanwege zeer slechte, achteruitgaande lichamelijke conditie. Dit geldt bijvoorbeeld voor terminale cliënten. De behandeling van decubitus zal dan altijd gericht zijn op bereiken van zo groot mogelijk comfort voor de cliënt. De volgende onderwerpen worden nader toegelicht: complicaties; geuroverlast; pijn; overige aandachtspunten: – sociaal isolement; – informeren; – vergroten motivatie; – instrueren; – palliatie.

Complicaties Wees bedacht op de volgende complicaties en schakel bij niet genezen of verslechtering de arts in. Infectie Infectie locaal: pijn, roodheid, zwelling, warm aanvoelen in het gebied rond de wond (let bij groen beslag op specifieke geur: pseudomonasbacterie) en functieverlies. Abces Met pus gevulde holte onder of aansluitend aan de decubituswond. Soms als fluctuerende zwelling voelbaar. De cliënt voelt zich soms ziek en kan een lichte verhoging hebben. Artritis Soms kan vanuit een diepe decubituswond een gewricht aangetast worden door infectie. Cellulitis Diffuus verspreidende ontsteking van vooral los bindweefsel. De huid lijkt op wondroos, maar ligt dieper. De huid is warm, rood en opgezet. De begrenzing is vaag. Erysipelas Acute infectie van de huid en onderhuids weefsel, in combinatie met opgezette, felrode, scherpbegrensde verkleuring van de huid. Gaat soms gepaard met koorts. Osteomyelitis Ontsteking van onderliggend botweefsel, door uitbreiding van een decubituswondinfectie. Kan pijnlijk zijn en koorts en gevoel van ziek zijn veroorzaken. Met name bij categorie IV decubitus, waarbij bot aangetast is, kan een osteomyelitis (bontontsteking) ontstaan. © Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Aandachtspunten decubitus behandeling: 1 (van 3)



Sepsis Bij zeer uitgebreide, diepe geïnfecteerde decubituswonden kunnen bacteriën in het bloed komen en sepsis (bloedvergiftiging) veroorzaken. Bloeding Bloeding bij het uitvoeren van een necrotomie (met name in diepe wonden) door bijvoorbeeld een stollingsstoornis, of bij gebruik van bloedverdunnende medicatie.

Geuroverlast Een sterk ruikende decubituswond is ontluisterend voor de cliënt en omgeving. Met name anaerobe bacteriën veroorzaken geuroverlast. Vooral in wonden met necrose en ondermijnde wonden kunnen deze bacteriën gedijen. De behandeling bestaat uit het regelmatig reinigen van de wond en het tijdig verwisselen van verzadigde verbanden, verwijderen van necrose, gebruik maken van geurneutraliserende wondbehandelingsproducten, het gebruik van luchtverfrissers, het ventileren van de kamer na een verbandwisseling en het gebruik van antibacteriële middelen.

Pijn Decubitus kan erg pijnlijk zijn in alle categorieën. De pijn kan zich beperken tot het moment van wondbehandeling, maar is vaak chronisch aanwezig. Door adequate behandeling van de pijn kunnen complicaties voorkomen worden en is de kans op een snellere wondgenezing groter. Chronische pijn is vermoeiend en afmattend, hierdoor kan de eetlust afnemen en de mogelijkheid tot mobiliseren beperkt worden; dit heeft een negatief effect voor de preventie en behandeling van decubitus. Bij categorie IV kan zenuwweefsel beschadigd zijn waardoor juist geen pijn meer gevoeld wordt. Ook als er sprake is van een beschadiging van zenuwweefsel (bijvoorbeeld door ernstige neuropathie; dwarslaesie; MS) komt het voor dat (dreigende) decubitus geen pijn veroorzaakt. Belangrijk: vraag altijd aan de cliënt hoe de pijnbeleving is! Oorzaken van wondpijn en mogelijke oplossingen Hieronder worden de verschillende mogelijke oorzaken en oplossingen van pijn genoemd. NB. Handel pas na overleg met arts of gespecialiseerd verpleegkundige wondzorg. Pijn door verbandwisseling: verminder het aantal verwisselingen door moderne wondbehandelingsproducten te gebruiken; geef (na overleg met de arts) pijnmedicatie voor aanvang van de wondbehandeling. Pijn door uitdroging van het wondbed: zorg voor een vochtig wondmilieu door een gel of occlusief verband te gebruiken.

Pijn door lokale druk: pas het wisselligingschema aan of bevorder het mobiliseren. Gebruik een hoogwaardige antidecubitusvoorziening, zoals een wisseldruk of low-air loss matras; schakel fysiotherapie of ergotherapie in voor het aanpassen van stoel, zitkussen of bed.

Pijn door necrotomie: verwijderen van de necrose (dood weefsel), door arts of gespecialiseerd verpleegkundige, als de wond voldoende afgebakend is. Gebruik zo nodig een lokale verdoving (alleen met toestemming van de arts). © Vilans 05-01-2012




Pijn door complicaties zoals osteomyelitis, abces, infectie: bestrijd de complicatie. Wondpijn in het algemeen: pas een lokale pijnstillende therapie toe zoals lidocaïne orale gel 2%, installagel of morfineoplossing; schakel eventueel fysiotherapie in om contracturen (t.g.v. reactie op pijn) te voorkomen. Bij chronische pijn is medicatie volgens schema geïndiceerd.

Overige aandachtspunten Sociaal isolement Decubitus ontstaat vaak ten gevolge van een mobiliteitstekort. Dit mobiliteitsprobleem, maar ook de decubituswonden en pijn beperken de cliënt in zijn/haar mogelijkheden contact met anderen buitenshuis aan te gaan of te onderhouden. Een extra belemmering kan de onaangename geur van de wond(en) zijn. Maak dit bijkomend probleem bespreekbaar met de cliënt en mantelzorger. Probeer te voorkomen dat de cliënt thuis geen bezoek wil ontvangen. Informeren De cliënt dient geïnformeerd te worden over wat decubitus inhoudt, hoe het ontstaat en hoe het kan worden voorkomen. Geef daarbij duidelijk aan wat de cliënt hierbij zelf kan doen. Wanneer er al decubitus bestaat wordt de cliënt geïnformeerd over het hoe en waarom van de wondbehandeling en wat de cliënt zelf kan doen en waar hij op moet letten. Vergroten motivatie De cliënt kan onvoldoende gemotiveerd zijn de adviezen of instructies op te volgen. Decubituspreventie kan daardoor falen of wondgenezing kan uitblijven. Achterhaal de reden van de demotivatie en pas interventies daar zo mogelijk op aan. Bespreek ook de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. Instrueren Het kan zijn dat de cliënt alle informatie heeft ontvangen en begrepen en ook gemotiveerd is om de adviezen op te volgen, maar dit niet kan. Onderzoek wat de oorzaak is en zoek alternatieven. Neem zo nodig essentiële handelingen over. Probeer mogelijkheden te vinden die haalbaar zijn en bied anders hulp en/of ondersteuning. Zie voor informeren, vergroten motivatie en instrueren ook: cliëntenfolder ‘Doorliggen, wat kan ik doen?’; Palliatie Decubitus komt vaak voor bij cliënten in de terminale fase. Het is in die situaties niet zinvol alle aandacht op de wondbehandeling te richten. Het accent dient dan op palliatieve maatregelen te liggen: het bieden van comfort, door het beperken van de interventies. De keuze van materialen moet weloverwogen gebeuren; het bestrijden van pijn; het bestrijden van geuroverlast. Geraadpleegde bronnen Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 05-01-2012




Wondbehandelingsproducten De behandeling van wonden is gericht op het creëren van een vochtig wondmilieu, het verwijderen van necrose en op het bestrijden van infectie. Uit een literatuurstudie is gebleken dat moderne wondbedekkers niet sneller genezen dan gazen gedrenkt in fysiologisch zout of na gebruik van alcohol. Ze zijn niet goedkoper en verlagen ook niet de ligduur. Wel ervaren cliënten minder pijn en zijn ze meer tevreden over een behandeling met moderne wondbedekkers. Deze studie is echter onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Het WCS Wondenboek geeft een aantal criteria aan die van belang zijn bij het kiezen van de juiste wondbehandelingsproducten.

Algemene criteria Een wondbehandelingsproduct: dient vriendelijk te zijn voor de cliënt: hoog draagcomfort, weinig beperkingen bij de ADL en pijnloos verwisselen; bevordert de normale fysiologische wondgenezing en is aangepast aan de fase van de genezing; is ter voorkoming van infectie ondoorlaatbaar voor micro-organismen; absorbeert overmatig wondexsudaat ter voorkoming van verweking (maceratie) van de omliggende huid; houdt het wondoppervlak vochtig, zodat epitheelcellen kunnen uitgroeien; handhaaft een normale wondtemperatuur, zodat de bloedcirculatie naar de wond optimaal blijft; beschermt de wond tegen beschadiging van nieuw weefsel, vooral bij het verwijderen; laat geen materiaal in de wond achter na verwijdering; veroorzaakt geen contactallergieën en is niet toxisch.

Specifieke criteria Een wond wordt beoordeeld op een aantal specifieke criteria. Veel van deze criteria bepalen met elkaar de keuze voor specifieke wondbehandelingsproducten. Kleur en genezingsfase van de wond: er zijn verschillende producten voor de zwarte, gele en rode fase (zie WCS Classificatiemodel). Infectieverschijnselen: roodheid, zwelling, warmte, pijn en functieverlies. Geur: er zijn producten met een geurneutraliserend effect. De mate van exsudaat: wondbehandelingsproducten hebben een verschillend absorptievermogen. Grootte en diepte van de wond: bij een diepe wond is het belangrijk dat de wondbedekker het wondbed over het gehele wondoppervlak raakt. Een verband dat soepel de gehele holte opvult, elastisch is en eventuele vormveranderingen kan volgen, heeft de voorkeur. Wondrand en omliggende huid (rood, warm, verweking): er zijn zalven, maar ook speciale wondbehandelingsproducten die de huid rondom de wond beschermen. Locatie van de wond: – productkeuze voor stuit; meestal gladde bovenlaag (waardoor minder wrijving); – productkeuze voor heupgewricht: aandacht voor kunnen blijven bewegen. Pijn: cliënten kunnen baat hebben bij producten met een polster en/of producten met een verkoelend effect (bijvoorbeeld hydrogels). Problemen op het gebied van incontinentie en smetten: deze problemen vragen om specifieke maatregelen.

© Vilans 01-05-2013

Richtlijninformatie Wondbehandelingsprodukten: 1 (van 5)



Overige criteria wondbehandelingsproduct

Gebruiksgemak: – eenvoudig in gebruik; – minst tijdrovend; – goed over te dragen aan collega’s. Maat: – het is belangrijk om een product met de juiste afmetingen te kiezen. Kosten, op basis van: – productprijs; – verwisselfrequentie; – tijdsinvestering verbandwisseling; – snelheid wondgenezing; – draagcomfort.

Productgroepen Onderstaande informatie omvat globale informatie over een aantal product(groepen) die gebruikt worden bij wonden. Voor uitgebreide informatie over materiaalkeuzes kan het WCS Wondenboek geraadpleegd worden (Hoofdstuk Productinformatie). Voor specifieke informatie over een product dient altijd de actuele gebruiksaanwijzing gelezen te worden. Absorberend, niet verklevend verband Dit verband is opgebouwd uit meerdere lagen met verschillende eigenschappen, zoals: een wondcontactlaag: verkleeft bij vochtige wonden niet met het wondbed. Het laat wondvocht onbeperkt door, waardoor vochtophoping in de wond wordt voorkomen. De niet verklevende eigenschap is vooral van belang bij de bescherming van rode, granulerende wonden; een absorberende kernlaag, soms afgewisseld door vochtverspreidende tussenlagen; een toplaag van vochtafstotend materiaal, waardoor lekken van wondvocht voorkomen wordt. Tijdig verwisselen is noodzakelijk omdat een verzadigd verband bacteriegroei en ongewenste geuren kan veroorzaken. Absorberend verband wordt ook vaak als secundair verband toegepast. Het wordt dan aangebracht over vochtige gazen of producten met een open structuur. Alginaat Alginaat is afkomstig uit bepaalde soorten zeewier. Er worden vezels van gemaakt die een verbandvlies vormen. De voornaamste bestanddelen zijn alginezuur en calcium. Deze bestanddelen worden in de wond uitgewisseld met natrium uit wondvocht en bloed waardoor een hydrogel ontstaat (zie ook: hydrogel). Alginaat is vooral geschikt voor exsuderende wonden. Het heeft van zichzelf geen antibacteriële eigenschappen, maar bacteriën en debris worden in de gel opgesloten en bij de verbandwisseling verwijderd waardoor een reinigend effect ontstaat. Het verband kleeft niet aan de wond waardoor pijn door verbandwisselingen verminderd wordt en nieuw gevormd weefsel niet wordt beschadigd. Het bevordert de bloedstolling en heeft een hoog absorptievermogen. Het verband is elastisch en kan zich daardoor goed aanpassen aan de wond. Er is wel een risico op uitdroging door de open structuur. Antibacteriële producten Deze middelen worden alleen op indicatie en kortdurend toegepast. Indicaties voor toepassing in de wond: wondinfectie (meer dan 100.000 bacteriën per cm²), in combinatie met: verminderde algehele afweer; © Vilans 01-05-2013




verminderde lokale afweer (bijvoorbeeld ten gevolge van circulatiestoornissen). Antibacteriële producten zijn te onderscheiden in producten waarin zilver, nitrofural, jodium, chloorhexidine of honing is verwerkt. Deze stoffen zijn verwerkt in crèmes, verbandmaterialen, dressings, sprays of gels.

Enzymatische necrose-oplossers Deze producten bevatten eiwitsplitsende enzymen die necrotische weefselresten en purulente exsudaten oplossen. Deze weefselresten en exsudaten worden vervolgens bij de wondreiniging verwijderd (spoelen met kraanwater). Bij het gebruik van deze necroseoplossers dient er sprake te zijn van een vochtig wondmilieu. Soms treedt er een allergische reactie op. Dit is een indicatie om een necroseoplosser te gebruiken zonder enzymen: deze lossen het dode weefsel op met behulp van een hypertone zoutoplossing (bijvoorbeeld een geïmpregneerd gaasverband). Geurneutraliserende verbanden Een geurneutraliserend verband is een kruising tussen een gaas en een absorberend verband, doordrenkt met koolstof. De koolstof in het verband neutraliseert de geur en het verband zelf neemt vocht op. Koolstofverband wordt met name gebruikt bij sterk ruikende wonden. De frequentie van verwisselen is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat. Huidvervangende wondbedekker Een huidvervangende wondbedekker benadert de eigenschappen van een normale huid. Ze worden gemaakt van donorhuid of zijn (semi) synthetisch. Hydroactieve verbanden Deze verbanden zijn gemaakt van polyurethaangel en bevatten daarnaast hydrocolloïd (zie ook: Hydrocolloïden). Ze kunnen grote hoeveelheden vloeistof absorberen waardoor de concentratie van eiwitten en groeifactoren in de wond wordt verhoogd. Ze hebben eigenschappen die vergelijkbaar zijn met hydrocolloïden: creëren van vochtig wondmilieu; reinigen van de wond; zwellen van het verband waardoor volledig en elastisch contact met de wondbodem ontstaat. Hydrocolloïden Hydrocolloïden, bestaande uit absorberende deeltjes die kunnen opzwellen, creëren een vochtige wondomgeving en dit bevordert granulatie en epithelisatie. Ze hebben de volgende eigenschappen: er wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd: – er vindt autolytisch debridement plaats doordat leukocyten en enzymen, die zich in het wondvocht bevinden, in de gel worden opgenomen; – migratie van epitheelcellen wordt vergemakkelijkt; er wordt geen zuurstof doorgelaten naar de wond, hierdoor wordt de vorming van nieuwe bloedvaatjes en fibroblasten gestimuleerd; bacteriën worden opgenomen in de gel en de natuurlijke afweer wordt in stand gehouden; eventuele pijn wordt na het opbrengen verminderd; nieuw gevormd granulatieweefsel en epitheel wordt beschermd omdat frequente verbandwisseling niet nodig is; de vorming van gel voorkomt dat het verband in de wond kleeft en zorgt ervoor dat het verband zonder pijn verwisseld kan worden. Hydrocolloïden kunnen beter niet op geïnfecteerde wonden gebruikt worden. Hydrogels Hydrogels bevatten polymeren (polyethyleen) waarin water wordt vastgehouden. Ze hebben de volgende eigenschappen: © Vilans 01-05-2013




er wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd; afhankelijk van de vochtigheid van de wond wordt vocht afgestaan of opgenomen; in rode wonden wordt het granulatieweefsel beschermd tegen uitdroging; in gele wonden wordt het fibrinebeslag opgelost; in zwarte wonden wordt het necrotisch weefsel gehydrateerd, hierdoor vindt autolytisch debridement plaats; pijnreducerend; verweking van gezonde wondranden wordt voorkomen (door de vochtabsorberende capaciteit). Hydrogels dienen niet gebruikt te worden bij met anaerobe bacteriën geïnfecteerde wonden. Bij een hydrogel hoort altijd een secundair verband om de gel op zijn plaats te houden. Dat kan een zelfklevende folie zijn of een dun hydrocolloïd zijn.

Non-woven (lint)gazen Sterk absorberende gazen gemaakt van calciumaginaat en (natrium) carboxymethylcellulose. Soms ook bacteriedodend door de toevoeging van zilver. Deze gazen worden vaak toegepast in de vorm van een tampon opgebouwd uit lintgaas. Ze kunnen toegepast worden bij matig tot sterk vochtafgevende diepe wonden. Eigenschappen: sterk absorberend niet verklevend laat geen resten achter in de wond steriel met toegevoegd zilver: antimicrobaterieel

Reinigende vloeistoffen Reinigende vloeistoffen worden meestal op 2 manieren toegepast, namelijk: als spoelvloeistof; als vochtig verband. Sommige vloeistoffen veroorzaken pijn in de wond. Antibacteriële vloeistoffen zijn in principe toxisch voor cellen, vooral voor fibroblasten. De wondgenezing wordt op den duur belemmerd. Ook wordt door langdurig gebruik het gezonde weefsel aangetast. Schuimverbanden Schuimverbanden hebben meestal een toplaag van polyurethaan folie. Ze hebben een goede absorptiecapaciteit. Het exsudaat wordt opgenomen en het schuim verandert niet van volume en vorm. Ze kunnen goed in vorm gebracht of op maat geknipt worden. Dikke schuimverbanden kunnen ook worden gebruikt als bescherming tegen druk. Siliconenverband Dit verband heeft de eigenschappen van schuimverband. Een bijkomend voordeel is dat een siliconenverband aan de omliggende gezonde huid kleeft zonder deze te beschadigen. De siliconen schermen de wondranden af. Transparante wondfolies Deze folies zijn gemaakt van polyurethaan en zijn aan één kant voorzien van een hypoallergene, huidvriendelijke kleeflaag. Ze worden toegepast op: weinig exsuderende wonden; intacte huid die aan schuifkrachten en wrijving onderhevig is. De (transparante) infuuspleister is een specifieke vorm van transparante wondfolie

© Vilans 01-05-2013




Eigenschappen: semipermeabel (waterdamp en gassen kunnen de wond verlaten, maar is ondoordringbaar voor bacteriën en vloeistoffen van buitenaf). Dit vermindert het risico op maceratie (verweking) van de wondranden. absorbeert geen wondvocht doorzichtig, hierdoor is continue wondinspectie mogelijk soepel en rekbaar, kan hierdoor op moeilijke plaatsen en grote oppervlakken aangebracht worden. Cliënt behoudt bewegingsvrijheid. vermindert pijn doordat het een extra beschermingslaag is goed te verdragen door een gevoelige huid plakt goed aan wondranden en niet aan de wond zelf verwijderen is meestal gemakkelijk en pijnloos cliënten kunnen (kortdurend) baden en douchen Men dient er goed op te letten dat de folie aan de randen niet opkrult of loslaat. Dit geeft rimpels die vervolgens weer aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van decubitus. Het op de juiste wijze aanbrengen van de folie vereist vaak enige oefening. Vette gazen Vette gazen worden bij enzymatische necroseoplossers gebruikt als niet verklevende wondcontactlaag onder een gaaskompres. In verband met verweking van de wondranden moet de omringende huid beschermd worden met een wondrandbeschermer. Wondmanager Een zelfklevend opvangsysteem voor grote open wonden, die veel wondvocht produceren. Bijvoorbeeld een open buik of meerdere fistels bij elkaar. Het systeem bestaat uit een hydrocolloïde huidplaat, dun en flexibel, met een geïntegreerde opvangzak met grote opslagcapaciteit. Deze opvangzak kan open en dicht, zodat deze gemakkelijk geleegd kan worden. Onregelmatige oppervlaktes kunnen opgevuld worden met hydrocolloïde pasta en strips om lekkage te voorkomen. Dit systeem kan 7 dagen blijven zitten. Wondinspectie of verschoning is mogelijk door een groot werkluik of rits in de opvangzak. Wondrand- en huidbeschermers Bij wonden met veel wondexsudaat kan maceratie (verweking van de hoornlaag) ontstaan. Dit kan voorkomen worden door de wondranden te beschermen met zalf, filmlaag of hydrocolloïd. Geraadpleegde bronnen Wondenboek 2011, WCS LaproCare wondmanager, www.mediqcombicare.nl (externe link), gezien maart 2013 DermaSure wondmanager, www.mediqcombicare.nl (externe link), gezien maart 2013

© Vilans 01-05-2013




Materialen: zitkussens Niet alleen het zitkussen maar ook de houding op de stoel en de zitduur zijn van belang om decubitus door zitten te voorkomen. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs wat betreft de effectiviteit van de in de handel zijnde zitkussens. Volgens de landelijke richtlijn moet men bij het risico op decubitus, cliënten laten zitten op een drukreducerend kussen passend bij de gebruikte stoel. Bij de inzet van zitkussens moet rekening gehouden worden met de veranderde zithouding door de hoogte van het zitkussen. Raadpleeg bij specifieke problemen zo nodig een gespecialiseerde verpleegkundige of ergotherapeut. Er bestaat geen eenduidig overzicht van antidecubitusmaterialen waarbij de geschiktheid wordt aangegeven voor een bepaalde cliëntencategorie. Individuele verschillen en situaties van cliënten zijn zeer divers. Te denken valt aan risicofactoren, het (chronische) ziekteproces, de mate van activiteit en een eventueel aanwezige verhoogde temperatuur. Daarnaast wordt een groot aantal materialen aangeboden door verschillende leveranciers. De keuze van het zitkussen is afhankelijk van de volgende factoren: risico op decubitus; de categorie van de decubituswond; cliëntenvoorkeur voor bepaald antidecubitusmateriaal. Bij de inzet van antidecubitusmaterialen blijft het observeren van het effect van het gebruikte hulpmiddel een voorwaarde om de doelstelling te kunnen blijven toetsen. Afhankelijk van het effect van het zitkussen wordt de inzet gecontinueerd of aangepast. Type zitkussen

Omschrijving

Indicatie

Bijzonderheden

Foamkussen

Soepel kussen van schuimrubber. Het kussen neemt onder invloed van lichaamsgewicht en -warmte de contouren van het zitvlak aan. Het contactoppervlak wordt hierdoor groter en de druk gelijkmatiger verdeeld.

Preventief bij laag tot hoog risico cliënten. Curatief.

Sommige van deze zitkussens hebben een anatomisch gevormd model dat voor specifieke situaties geschikt is. Kussen regelmatig controleren op vorm en kwaliteit.

Luchtkussen

Luchtkussen gevuld met o.a. driehoekige gevormde elementen. Er zijn meerdere variaties.

Preventief bij laag tot hoog risico cliënten. Curatief.

Risico op te weinig of te veel elementen waardoor de werking onvoldoende is. Er zijn verschillende variaties in de handel met specifieke toepassingsmogelijkheden

Tabel: soorten zitkussens Afgeraden worden: Schapenvachten (anders dan Australische medische schapenvachten), windringen, zitkussen met alternerende druk, kussen met uitsparingen.

Geraadpleegde bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011; Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Zitkussens: 1 (van 1)



Materialen: matrassen Factoren die een rol spelen bij het inzetten van een antidecubitusmatras zijn onder andere de mate van het optreden van druk en schuifkrachten, de vochtigheid van de huid en het gewicht van de cliënt. De categorie en locatie van decubitus bepalen ook de keuze voor een antidecubitusmatras. Antidecubitusmatrassen zijn heel geschikt voor decubitus aan de stuit, maar voor preventie van de hiel kan men beter de hielen vrij leggen door middel van een kussen onder de onderbenen. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van speciale matrassen/bedden. Men moet altijd bedenken dat een antidecubitusmatras een cliënt immobieler kan maken. Het is moeilijker om zelf van positie te veranderen en daardoor blijft wisselhouding heel belangrijk. Er wordt een groot aantal materialen aangeboden door verschillende leveranciers. De meest voorkomende matrassen, die ingezet kunnen worden: Type matras

Omschrijving

Indicatie

Bijzonderheden

Watermatras

Matras met twee of drie compartimenten gevuld met water.

Preventief bij laag risico cliënten.

Vezelmatras

Matras gevuld met (ev. holle gesiliconeerde) vezels. Voelt aan als een dik soort dekbed.

Preventief bij laag risico cliënten. Verhoogt het comfort.

Foammatras

Matras van schuimrubber. Soepel en drukverlagend. Het materiaal wordt zacht door de lichaamstemperatuur van de cliënt waardoor de druk optimaal verdeeld wordt.

Luchtmatras

Matras opgeblazen met lucht. In het algemeen m.b.v. een pomp: constante druk zorgt voor problemen met drukvermindering en drukverdeling.

Preventief bij cliënten met laag tot matig risico op decubitus en bij cliënten met verhoogde comfortvraag (bijvoorbeeld in de palliatieve en de terminale fase). Preventief bij laag risico cliënten.

Alternerend luchtmatras

Matras bestaande uit meerdere compartimenten met een pompsysteem. De compartimenten worden afwisselend opgeblazen of leeggedrukt. Geavanceerde systemen stellen zich automatisch in op gewicht en houding van de cliënt. Drukverdeling wordt maximaal verspreidt. De druk is constant, doordat continu lucht ontsnapt en er wordt veel lucht aangezogen. Er bestaan low-air loss systemen met de mogelijkheid tot

Een klassiek systeem dat niet veel meer gebruikt wordt. Vermijd hangmateffect door laken losjes in te stoppen. Niet gebruiken bij zware cliënten. Moet 1x daags opgeschud en gekeerd worden. Vermijd hangmateffect door laken losjes in te stoppen. Typen: koud schuim, multilayer, traagschuim en polyurethaanschuim. Vermijd hangmateffect door laken losjes in te stoppen. Huidverweking voorkomen door gebruik van incontinentiemateriaal. Vermijd hangmateffect door laken losjes in te stoppen. Keuze mede laten bepalen door het gewicht van de cliënt.

Low-air loss matras

© Vilans 13-11-2013

Preventief bij laag tot hoog risico cliënten. Curatief en comfortverhogend.

Preventief bij matig tot hoog risico cliënten. Curatief en comfortverhogend.

Geen incontinentiematerialen gebruiken.

Richtlijninformatie Matrassen: 1 (van 2)



Air fluidized systeem

automatische wisselligging tot een hoek van 45 graden. Zandbed. Zeer fijne gesiliconeerde natron glaskorrels worden in beweging geblazen waardoor zeer lage contactdrukken bereikt kunnen worden.

Preventief bij cliënten met hoog risico op decubitus. Curatief en comfortverhogend.

De temperatuur kan geregeld worden. Warmte leidt tot extra vochtverlies bij de cliënt waardoor men extra vocht moet toedienen.

Tabel: matras soorten

Matraskeuze De keuze van het matras is afhankelijk van de volgende factoren: decubitusscore; categorie van decubitus; mogelijkheid tot wisselhouding, met AD-matras à 4 uur, zonder AD-matras à 3 uur; cliëntenvoorkeur voor een bepaald matras; risico op decubitus; klinische blik. Bij de inzet van matrassen blijft het observeren van het effect van het gebruikte hulpmiddel een voorwaarde om de doelstelling te kunnen blijven toetsen. Afhankelijk van het effect van het matras wordt de inzet gecontinueerd of aangepast. NB. Bij cliënten met instabiele breuken, botmetastasen en pijn in combinatie met decubitus mag een luchtmatras alleen gebruikt worden als deze de optie “statisch” (static) heeft.

Welke matrassen niet Door het EPUAP/NPUAP wordt het volgende afgeraden: schapenvachten, anders dan de Australische medische schapenvachten, kleincellige alternerende matrassen; Geraadpleegde bronnen: Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011; Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 13-11-2013

Richtlijninformatie Matrassen: 2 (van 2)



Decubitus: onjuiste preventieve maatregelen Nog steeds worden preventieve maatregelen toegepast waarvan, op basis van onderzoek en ervaring, is vastgesteld dat deze geen preventieve werking hebben, maar juist schade kunnen veroorzaken.

Wrijven, masseren: – stevig wrijven kan slecht doorbloed weefsel beschadigen; – niet vaker dan 1x per dag zeep gebruiken; – gebruik van Lanettecrème kan de huid doen verweken. Het in conditie houden/brengen van een droge huid door een vochtinbrengende crème te gebruiken die snel intrekt is wèl zinvol. Inpakken van hielen / ellebogen met vette watten en zwachtels: – de huid wordt vaak onvoldoende geïnspecteerd; – het geeft een broei-effect; – schuif- en wrijfkrachten èn plooien in het verband kunnen blaren veroorzaken; – vette watten worden hard wat drukverhoging geeft. IJzen en föhnen: – kans op verwonding door ijsblokjes; – verbranding door föhnen en/of verspreiding van bacteriën. Windring gebruiken: – druk wordt verplaatst van ene naar andere plaats en kan alsnog weefsel beschadigen; – ventiel kan huid beschadigen; – rubber maakt huid warm en vochtig en verweekt. Schapenvacht, anders dan een Australisch medische schapenvacht, gebruiken: – geen drukopheffend effect; – geen druk verdelend effect: de schapenvacht is een extra laag tussen cliënt en het onderliggende (AD-)matras waardoor het drukverdelend effect van de matras vermindert; – plooit gemakkelijk; – wordt hard na wassen. Blaren open prikken: – zolang de blaar gesloten is kan er ook geen infectie ontstaan. Katheter bij incontinentie: De katheterslang kan druk veroorzaken op de plaats daar waar de katheterslang onder het bovenbeen ligt. Daarnaast geeft een katheter kans op urineweginfecties.

Geraadpleegde bronnen Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011; Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Onjuiste maatregelen: 1 (van 1)



WCS-classificatiemodel en Productadvies Wondaspect en behandeling 1

Producten

Zwarte Wonden Zolang er zwart necrotisch weefsel in de wond is, kan de wond niet helen. Dood weefsel is een voedingsbodem voor bacteriën. Necrose kan zich voordoen als een droge harde korst, waaronder de wond probleemloos geneest. Dit is vergelijkbaar met een ingedroogde blaar. Ook kan zich onder de harde necrotische korst een weke massa aangetast weefsel bevinden; de omgeving van de wond is dan meestal rood en warm en de patiënt geeft pijn aan (ontstekingsverschijnselen). In dat geval moet de necrose beslist verwijderd worden.

a

Zwarte harde necrosekorst zonder ontstekingsverschijnselen Droog houden tot de droge necrotische korst loslaat van het gezonde weefsel.

b

c

Droog houden

Zwarte necrosekorst met ontstekingsverschijnselen Als bij palpatie blijkt dat de weefsels onder de zwarte korst aangetast zijn, moet necrotectomie verricht worden.

Necrotectomie Madentherapie

Alvorens tot necrotectomie over te gaan kan men de harde korst laten verweken.

Gazen gedrenkt in NaCl 0,9% Hydrogels met transparante wondfolie

Zwarte of vervloeide necrose (gangreen) in een gele wond Als de wond hoofdzakelijk geel is, maar ook zwarte of vervloeide necrose bevat, moet eerst de necrose verwijderd worden voordat producten worden toegepast voor het gele gebied.

Alginaten Enzymatische necroseoplossers Gazen gedrenkt in NaCl 0,9% of reinigende vloeistof Geurneutraliserende verbanden Hydrogels

Tabel: zwarte wond

© Vilans 06-08-2012

Richtlijninformatie WCS Classificatiemodel en productadvies: 1 (van 3)



Wondaspect en behandeling 2

Producten

Gele Wonden Gele wonden moeten gereinigd worden van debris, pus en overtollig wondvocht. In geval van ontstekingsverschijnselen kan een kweek afgenomen worden. Afhankelijk van de uitslag van de kweek kan de wond eventueel gericht behandeld worden met systemisch toegediende antibiotica. Antibiotica worden niet lokaal toegepast i.v.m. sensibilisatie en resistentievorming.

a

Diepe gele wonden De wond is diep, geel en produceert veel exsudaat. Het absorberend verband moet contact maken met de wondbodem zodat pus en overtollig wondvocht verwijderd worden en nieuw rood granulatieweefsel zich kan vormen.

b

Actieve verbanden Alginaten Antibacteriële producten Combinatie verbanden Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 % (losjes tamponneren) Hydro-actieve verbanden Hydrogels Geurneutraliserende verbanden Siliconen verbanden

De wond is ondiep, produceert weinig exsudaat en heeft een geel beslag. Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden. Het beslag laat hierdoor los en kan opgenomen worden in de wondbedekker zodat het bij de verbandwisseling verwijderd wordt.

Actieve verbanden Alginaten Antibacteriële producten Combinatie verbanden Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 % Hydrocolloïden Schuimverbanden Siliconen verbanden Transparante folies (kortdurend)

De wond is ondiep, maar produceert veel exsudaat. Overmaat aan wondvocht moet geabsorbeerd worden. Het bedekkend verband moet tijdig verwisseld worden want een doordrenkt verband is een voedingsbodem voor bacteriën.

Actieve verbanden Alginaten Combinatie verbanden Hydro-actieve verbanden Hydrogels Gazen gedrenkt in NaCl 0,9 % Schuimverbanden Siliconen verbanden

Oppervlakkige gele wonden

Tabel: gele wond

© Vilans 06-08-2012




Wondaspect en behandeling 2

Producten

Rode Wonden Het rode glanzende aspect ontstaat door vorming van granulatieweefsel. De wond is vrij van debris. Deze wondbodem moet beschermd worden zodat het tere granulatieweefsel verder kan groeien en de wondbodem kan opvullen tot de wond ongeveer op niveau is met de omgevende huid. Epithelialisatie begint vaak vanuit de wondranden (lichtroze dof aspect) of vanuit epitheeleilandjes en –bruggetjes in de wond. Deze breiden zich uit totdat de hele wond bedekt is met epitheel en dus gesloten is.

a

Diepe rode wonden Het bedekkend verband moet contact maken met de wondbodem maar mag er niet aan vastkleven. Het moet het tere weefsel beschermen en een vochtig milieu creëren.

b

Actieve verbanden Alginaten Combinatie verbanden Hydro-actieve verbanden Hydrogels Schuimverbanden Siliconen verbanden

Actieve verbanden Alginaten Combinatie verbanden Hydro-actieve verbanden Hydrogels Hydrocolloïden Vette gazen Schuimverbanden Siliconen verbanden Transparante folies

Oppervlakkige rode wonden Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden en voorkomen worden dat de wond gecontamineerd raakt door de omgeving. Het granulatieweefsel wordt beschermd tegen beschadiging bij de verbandwisseling.

Tabel: rode wond Bron Wondenwijzer 2011, WCS, www.wcs.nl

© Vilans 06-08-2012




Geraadpleegde bronnen

Anatomie en fysiologie van de mens. L.L. Kichmann. Vijftiende herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003. Huidinfo. Veroudering van de huid. www.huidinfo.nl. (geraadpleegd november 2010). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Decubitus, de ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt. 3 artikelen: – Wat is decubitus en wat is het beloop? – Welke factoren beïnvloeden de kans op decubitus? – Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling? Nationaalkompas-decubitus (externe link, geraadpleegd november 2010). Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, V&VN, 2011.

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011.

Wondenboek 2011, WCS.

© Vilans 05-01-2012

Richtlijninformatie Geraadpleegde bronnen: 1 (van 1)

onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Decubitus

Recommend Documents