MODEL BA.HP-KWK
BERITA ACARA I{ASIL PTNELITIAN PERSYARATAIT ADMINISTRASI DOKIIMEN PERSYARATAI{ PTITCAIPI|AIT DAIT PERSYARATAIT CAI,o1T DALI\M PTMILIIIAIT BI'PATI DAN WAKIL BITPATI Pada hari ini Jum'at tanggal
tujuh bulan Oktober Tahun dua ribu enam
belas bertempat di Aula Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Landak, KPU Kabupaten la.ndak telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Landak atas narna:
1. Calon Bupati: dr. KAROLIIT UARGRTT IIATASA
2. Calon Wakil Bupati: HERCnL/tilUS HERTADI, S.E.
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelenglapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel ssfngaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten. Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip;
pasang€rn calon;
dan
KPU KABT'PATIIT LAITDATI NO
NAIUA
JABATAN
1.
LOUOlt, S.Sos.
2.
MrKAtL, S.H.
3.
REIW
4.
BONIFASIUS, S.Ag.
Ar{ccolN =,v
5.
HERNULAI{US YACOBUS, S.E.
ANGGOTA
TAI{DA TAITGAN
KETUA I
^
fiILIATI, S.Hut.
OMY lr 4. 11
q/:.
LAMPIRAN MODEL BA.HP-I(WK
LIIUPTRAII BERTTA ACARA PETTEIJIIAX PERSYARATAIT ADIITISTRASI DOXI'If,EIT PERSYARATAX PENCAIDI|AI| DAIT PERSYARATAII CAIT'II DALAU PEUILIEAIT BI'PATI DAI{ WAXIL BI'PATI Hasil FneUtiat perEyaratan administraei dokumcn p€rsyaratan pencalonan dalr persysratan ca.lotr dalam Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Landa.k atas : Nama Bsl€l Calon Bupati
:
d& NARoLE IARORDI ITATA3A Nalna Bakal Calon Wqkil Bupati
IIIRCI'LATUs EDEAI'I, A.I. Sebagai berikut:
A. SYARAT PENCALONAN NO
JENISDOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN .IlDAK 'I:IDAK MEM!]NUHI ADA MEMENUHI SYARAT ADA SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK 1
2
Model B.4 KWK-Parpol
Keputusan tentang Kepengurusan Partai sesuai tingkatannya dalam hal tedadi perubahaan kepengurusan setelah pendaftaran
{
.J
.l
KET
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI
:
IIASIL
PET ELITIAIT KELE1YGKAPAIT DAIT
KEABSAHAIT DOI(UMEIT JEITIS DOKUilEIT
NO
ADA
TIDAK ADA
MEMTI{UHI SYARAT
l.
Model BB.1 KWK
./
./
2.
Model BB.2 KWK
1
./
3.
Surat keterangan kemampuan jasmani penyalahgunaan narkotika
4.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, Kabupaten fKota, Kabupaten/Kota.
5.
dan rohani serta
bebas
TTDAI( MEffiTIruHT SYANAT
I(EIERAITGAN
{ I
1\'
KPU/KIP
Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Panwas
Surat Keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari
./
1
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 6.
Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
ry
Bagi Bakal Calon denga status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada Fublik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b.
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c. Surat keterangan dari
Kejaksaan mengenai terpidana tidak
menjalani pidana dalam penjara
./
{ \l ./
Kealpaan Ringan / Alasan Politik*)
8.
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana per{ara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
{
kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasioanal
a. Bukti telah mengemukakan
{
b. Surat keterangan yang menyatakan
./
c.
\i
d.
e. 10.
bahwa bakat Calon yang yang berulang dari pelaku kejahatan sebagai bukan bersangkutan Kepolisian sesuai tingkatannya. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari Kepala Lembaga Permasyarakatan
Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,
./
Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
.\/
cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari Kepala
Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
{
{
b. Tidak sedang memiliki
.l
{
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya
yang meruglkan keuangan negara 11.
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian
./
.v
Dibuat oleh Polda, seharusnya oleh Polres setempat. sesuai dengan PKPU No. 9 Tahun 2016
sesuai tingkatannya
ayat
t2.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
{
./
(l)
huruf k.
13.
14,
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum letap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Oofimen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib paiak:
a- f'ototcopi Kartu Nomor Pokok Wdib Pajak (NF\MP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Calon menjadi wqiib pajak
{ {
^/
{
.l
C. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 15.
.l
./
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat
Bupati atau per{abat Walikota bagr Calon yang berstatus
"v
v
sebagai
penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16.
17. 18.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
.l
./
f'otokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah
{
{
Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang
{
'v
Daftar narna Tim Kampanye tingkat Provinsi,
./
dilegalisir oleh instansi yang berwenang
I
ditandatangani Pasangan Calon
19.
Kabupaten f Kota,
./
dan/atau Kecamatan 20.
3elum ditandatangani oleh lasangan Calon.
Foto terbaru
a. b. a.
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
{ !
Foto Calon ukuran lO,2 cmx 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
./
Pas Foto Berwalna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
./ "/
{
Seharusnya latar Merah Putih Dua
Selombang
d.
Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan: *) Pilih saiah satu.
{
2. CALON WAKIL BUPATI ITASIL PEITELITIAIT KELEITGKAPA'il DAN KTABSATIAIT DOKUUEN
lfo
JEITIS DOKUMEIT
ADA
1.
Model BB.1 KWK
2.
Model BB.2 KWK
3.
Surat keterangan kemampuan jasmani penyalahgunaan narkotika
4.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
TIDAIT ADA
.\/
MEMENUHI SYANAT
TIDAK
KgTERAIYGAN
It[EMEITUHI SYARAT
"/
./
dan rohani serta
bebas
adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten /Kota, Kabupaten/Kota.
5.
Surat Keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari
{
./
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6.
Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
7.
Bagi Bakal Calon denga status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: d. Bukti telah mengemukakan kepada Publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
e. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap f. Surat keterangan dari Kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
\
1
.l
\1
.l
Kealpaan Ringan/Alasan Politik")
8.
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hat bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana peqjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
./
f. Bukti telah mengemukakan
kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasioanal
g. Surat keterangan yang
menyatakan bahwa bal
h. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana
./
penjara dari
{
Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,
{
Kepala Lembaga Permasyarakatan
i. j. 10.
cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari Kepala
Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
'v
surat keterangan dari pengadilan negen yang wllayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan
./
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
d. 11.
Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugkan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian
!
,V
{
./
./
{
sesuai tingkatannya
t2.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
13.
14.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon
{
{
Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wqiib Pajak (NPWP) atas nama calon
.l
t 1,j
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan WAiib Pajak Orang Pribadi atas nama bakat Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Calon menjadi w4iib Paiak
{
'v
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pqjak
{
yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
d. e.
f. 15.
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat
Bupati atau penjabat Walikota bagl Calon yang berstatus
{ I
sebagai
penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 16. 17.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
^i
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang
18.
Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang
.l
1
{
"/
I
ditandatangani Pasangan Calon 19.
Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, dan/atau Kecamatan
20.
Kabupaten f KoIa,
{
^/
Belum ditandatangani oleh Pasangan Calon.
Foto terbaru
e. f.
Pas Foto Berwarna
g.
Foto Calon ukuran lO,2 cmx 15,2 cm (aR) sebanyak 2 lembar
ukuran 4x6 cm sebanvak 4 lembar
Pas Foto Hitam Putih
ukuran 4x6 cm sebanvak 4 lembar
./
{
,V
.l
{
1i
ieharusnya latar Merah
lutih Dua Gelombang
h.
Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan: ') Pilih salah satu.
{
lttgabang, 7 Oktober 2O16
ry_'# KABUPATEN
