MODELBA.EP PERBAIKAN -KWK
BERITAACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAJ\I BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOLAANG MONGOI\DOW Pada hari bertempat
ini
selasa tanggal sebelas bulan oktober Tahun dua
ribu enam belas, pemilihan Kantor Komisi Umum Kabupaten Boraang Mongondow telah
di
melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencaronan dan persyaratan caron Bupati dan wakfl Bupati Bolaang Mongondow atas nama :
l. Calon Bupati
:
Hi. Salihi Mokodongan 2. Calon Wakil Bupati
:
Jefri Tumelap, ST.MT
Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam table sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oreh pemitihan Ketua dan Anggota Komisi Umum Kabupaten Bolaang Mongondow. Berita Acara disusun masing-masing
1.
2.
:
1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon ; 1 (saru)
rangkap untuk arsip; dan
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW NO
NAMA
JABATAN ,.pY KETUA f
I
FAHMI GHAZALI GOBEL
'l
RULLY HALAA,
3
LILIK MAHMUDAH,
4
DAENDELS SOMBOADILE, SE
ANGGOTA
5
ISNAIDIN MAMONTO, STP
ANGGOTA
S.Sos
S.Sos.I
ANccorA ANGGOTA
TANDA TANGAN
)4 T$'.,M I tC-
LAUPIRAIT MODEL BA.HP PERBAII(AIY.KWK
LAMPIRAIT BERITA ACARA PENELITIAITI PERSYARATAIT ADMINISTRASI DOI{UMEIT PERBAIXAN DALAM PEMILIIIAN BT'PATI DAN WAI(IL BT'PATI BOLAANG MOil(rcNDOW TAHUN2O17
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bolaang Mongondow Tahun 2O17 atas : Nama Bakal Calon Bupati
:
Ht. Sallht Mokodongan Nama Bakal Calon Wakil Bupati:
Jefrl Tumelap, ST, MT sebagai berikut
A.
:
SYARAT PErICAI,OITAIT
JEMS DOKUMEN
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan
B. SYARAT CALOIT
l.
CALON BUPATT.)
NC
2 :
JEIYIS
DOK,ilEIT
==-_-=-
rIAsII, pplrpr,ITrery xpLplCXaralv palv xeaBsaEAtr DOKUUEIT
ADA 1.
3. 4.
5.
Model BR
I
I
t keterangan kem amffi be bas penyalahgunaan narkotika
S u_ra
pemnerne@
Keputusan Calon adalah Anggota KpU, KpU *ovinsi/Klp Acei, i
TTDAXADA
MEMENUHI SYARAT
TIDAK UEUEI|UHI
KET
SYAR.AT
ADA
MS
ADA
N{S
ADA
I\4S
ADA
t\{s
keteranganaip-@
6.
atau alasan politik berdasarkan putu"; p?"g;;'i';; yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap darf pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah-dipidana penjara karena kealpian ringan l€ras)
7.
Calon dengan statusierpiAana yarr[
Buktitelahmeng@
terbuka dan jujur pada surat kibar iokal atau
putusan pengaditaa yang telatr bertekuatan
8.
su.rat kererangan aari t<ejat<saan me.,gen terpid-ana tigak menjalani pidana da.lam neniara Sa-linan putusan
9,
Dalam hal haLol F.l^*,,r^r^r.-
rr^-
rr
I Lr
Pruarra yi rB
Kealpaan Ringan/Ala s€In
PolitikJ
d.. rruKu retan mengemukakan kepada publik secara terbuka danjujur pada surat kabar iokal atau
o.
nasional surar Kererangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
u. surar Keferangan telan selesar menjalani pidana
u.
e. 10.
penjara dari kepala lembaga permdsyarakatan Kererangan telah selesai menjalani pembebasan -liurar bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelrang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam t d gakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti men_ielang bebas putusan pengadilanyang tffi tetap
Su
hu
nggalCalonyang
meny'atakan bahwa: a. udak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putu san pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap rrLrax seoang memrllkr t€rnggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggu ng j awabnya yang merugikan teurlrgan Negara
11.
12. 13.
k.,.r*g* !uI"! B"k4 Calon pernah/tidak
pernah metat ut an perbiatan tercela dari Kepolisian sesuai tinskatannva su rat tanda terima penyeran@ penyelenggara negaia dari Komisi pemberantasan Korur
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
14. I
h
4
a.
Fotokopi kart nama calon
ADA
15.
ta
16.
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
I
bat Walikota bagi Gubernur, penjabat
17. telah dileealisasi oleh insta 18.
n mengacu (RPJP)
19.
udrvdt rrarna rtm K€Impanye tingkat provinsi, oan r atau r<ecamatan *tu:r F:,tf :r/,lota,
20.
D^-
!. (
l
MS
ADA
MS
ADA
lembar f ULU uir.rurr uKuran LU.z cm x I5.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar sr|rlannrr rtr vLv ruvc(5,ulltlr,,ia rrulul a, fluruI D, oan
huruf c
Keter E..6'9I t,rllh salah satu. )
2. CALON WAKIL BUPATI")
I
ADA
i
I
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA I
I
MS I
I
:
IIASIL PETEI,
Model
BB.l KWK
ModelBB.2 KWK
MEMEI'*HI I SYARAT I
-I,IDAK
MEMEITUHI
Surat keterangan Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apa Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlpAceh, KPU/KIP Kabupaten f Kota, Bawaslu, Bawaslu provinsi, keterangan tidak pernah sebagai berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri vang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan lerns) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan Calon dengan status terpidanayang
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional Salinan putusan pengadilan yarrg telah berkekuatan
c.
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menialani pidana dalam peniara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
u.
10.
11.
12.
L usi:ur ptruBaqlrzrn yang tela-n Derkekuatan hukum tetao oural Kcrerangan oan pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal C-atonyarig menyatakan bahwa: a. Lrqeu< seoang olcabut hak pilihny-a berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetao h +i,.1^1, Lru4 Ds(r.nrts, rucrrultl(l tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menj adi tanggung j awabnya yang merugrkan t. r rlrgnegara Qrrraf vureL 1-olo AULUrar6.arr uala_Larl Kcpoustan yang menerangkan Bakal calon pernah/tidak pcrnah metat it an p..uiai"" tercela dari Keoolisian sesrrai finolraran-.,o
l,r,r.
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
Suratta;dffi
ADA 13.
ADA
MS
MS
14.
15.
rurot
ADA
ADA
ADA ADA
MS
MS MS MS
()
I
{'o
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi vang berwenans Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangun€rn Jangka panjang (RpJpl Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten f kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x lS.2 cm (aR) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
16.
t7. 18.
19.
20.
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
Keteraagan:
*)
I
Pilih salah satu.
LOLI\K,
II
OKTOBER
2016
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOLAANG MONC,ONDOW
NO
NAMA
I
FAHMI GIIAZALI GOBEL
2
RULLY HALAA,S.Sos
JABATAN
TANDA TANGAN .41
KETUA ANGGOTA
3
LILIK MAHMUDAH,S.Sos.I
ANGGOTA
4
DAENDELS SOMBOADILE,SE
ANGGOTA
5
ISNAIDIN MAMONTO,STP
ANC,GOTA
KT BOU
\E
re
/_
tl''# ffi
