CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR PERMENDIKNAS NOMOR:48 TAHUN 2OO9 NO.
PERSYARATAN
ADA
TDK ADA
Surat penqantar dari PTS Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter Potokopi NIP Baru/KARPEG
1
2. 3.
4.
2 ranqkap 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
SK CPNS SK PNS
5.
SK Kenaikan Panqkat Terakhir
6. 7. 8. 9.
SK
labatan Terakhir
Dp3 2 Tahun Terakhir
KP4 Akta Nikah Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir) Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009
10. 11.
t2. 13.
t4.
15. 16.
KETERANGAN
ranqkao
rangkap ranqkap ranqkap ranqkap
ranqkao rangkap ranqkap ranqkap rangkap
3 ranqkap 2 rangkap 2 rangkap
2 ranqkap 2 rangkap
(format terlampir) 17.
Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas Belaiar Luar Neqeri)
2 rangkap
18.
Rincian Biaya
2 ranqkap
CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELA'AR BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2OO9 NO.
PERSYARATAN
Surat penqantar dari PTS Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter Potokopi NIP Baru dan KARPEG
1
2.
3.
4.
SK CPNS SK PNS SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5.
6. 7. 8. 9,
SK
Jabatan Terakhir
Dp3 2 Tahun Terakhir Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format
10.
11.
12.
terlamoir) Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tugas pekeriaannya. (format terlampir) Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat oenvesuaian Iiazah Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima)
ADA
TDK ADA
KETERANGAN
2 2 2 2 2 2 2 2 2
ranqkap ranqkao ranqkap ranqkap ranokap ranqkap ranqkap ranqkap rangkap
2 rangkap
2 rangkap 2 ranqkap 2 rangkap
l
SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SELESAI STUDI LANJUT Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p, Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut : Surat Pengantar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd. Selesai), sumber dana, dll)
1. 2. 3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir 4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir 5. Fotokopi SK Tugas Belajar 6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir 7. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir 8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis) 9. Surat izin studi lanjut dari Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs
dari
10. Surat Keterangan telah selesai studi Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan
Catatan:
-
Semua persyaratan dibuat 2 rangkap
CONTOH FORMAT SURAT REKOMENDASI dari atasan langsung
KOP SURAT L]NIT KERJA SURAT REKOMENDASI
NOMOR: Yang bertanda tangan di Nama
NIP Pangkat, Golongan ruang Jabatan
Unit Kerja dengan
ini menerangkan bahwa
:
Nama
NIP Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang Jabatarr
Kualifikasi akademik Unit Kerja Alamat tempat tinggal Menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belaj arlizin belajar pada
program
studi.
di
Jurusan/bidang ilmu..
Fakultas. ..... pada. mulai bulan. ... tahun. bulan. .. ...tahun. sesuai rencana kebutuhan organisasi.
.....sampai dengan
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
P,di;;;Pii; NIP.
20t..
CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR
PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2009 NO.
PERSYARATAN
ADA
TDK ADA
Surat Denqantar dari PTS Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter
1.
2. 3.
2 ranokap 2 ranqkap 2 ranqkao
NIP BArU/KARPEG
POIOKOPi
4.
2 ranqkap
SK CPNS SK PNS
5. 6.
2 2 2 2 2 2 2
SK Kenaikan Panqkat Terakhir
labatan Terakhir
7.
SK
R
Dp3 2 Tahun Terakhir
Y,
KP4 Akta Nikah Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir) Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009 (format terlampir) Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas Belaiar Luar Neqeri)
10. 11.
12. 13.
14.
15. 16. 17.
ranqkap ranqkap rangkap ranokao ranqkap ranqkap rangkap
3 ranqkap 2 rangkap 2.rangkap
2 ranqkap 2 rangkap 2 rangkap 2 ranqkap
Rincian Biaya
18,
KETERANGAN
CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELAJAR BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN PERSYARATAN
NO. l
Surat penqantar dari PTS ' Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter Potokopi NIP Baru dan KARPEG
1.
2.
4,
SK CPNS SK PNS SK Kenaikan Panqkat Terakhir
5.
6. 7. 8.
SK
labatan Terakhir
Dp3 2 Tahun Terakhir Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format
9.
terlamoir) Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya. (format terlampir) Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian Iiazah Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk Surat Rekomendasi (Pengumuman diterima)
10.
11.
t2. 13.
ADA
TDK ADA
KETERANGAN
2 2 2 2 2 2 2 2 2
ranqkao ranqkap ranqkap ranqkap ranqkap ranqkap ranqkap ranqkap
rangkap
2 rangkap
2 rangkap 2 ranokao 2 ranqkap
SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SETESAI STUDI LANJUT Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut
:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Surat Pengarptar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd, Selesai), sumber dana, dll) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir Fotokopi SK Tugas Belajar Fotokopi DP3 satu tahun terakhir Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis) Surat izin studi lanjut dar:i Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs 10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan
Catatan:
-
Semua persyaratan dibuat 2
rangkap
.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KOP SURAT TNIT KERJA SURAT KETERANGAN
NOMOR:....... Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
NIP Pangkat, Golongan
ruang
:. .. . ..
.
Jabatan
Unit Kerja
ini
menerangkan, bahwa bidang ilmu.. yang diikuti oleh Sdr... ... ...mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasakan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta
dengan
sikap dan kepribadian professional pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
20t.. Pimpinan PTS,
NIP
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KOP SURAT TINIT KE,RJA SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:. ..
NIP
Jabatan
Unit Kerja
a. b. c. d.
..
.... : tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK) tidak sedang ldalarn proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,baha Sdr.
..
...
pelanggaran;
e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
f.
tidak sedangldalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;
i.
tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan Negara.
g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiarnya; h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan; Demikian surat pernyataanini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan PTS,
NIP
CONTOH FORMAT TUGAS BELAJAR SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHLTN 2OO9 TANGGAL 12 AGUSTUS 2OO9
PERJANJIAN TUGAS BELAJAR
NOMOR:
/K2lKPl1}t..
Pada hari ini..........tanggal bu1an........ Tahun Palembang, yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama
bertempat
di Kopertis wilayah II
: Drs.Dedi Kusmayadi, M.M.
NIP
:195909021989031002
Pangkat, Golongan ruang: Pembina Tk.I, IV/b Jabatan : Sekretaris Pelaksana Kopertis Wilayah
Unit Kerja
: Kopertis Wilayah
Alamat
:
Kantor
II
II
Jaian Srijaya No. 883 Palembang 30153
yang selaniutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.
Nama
NIP Tempat. tanggal lahir Pangkat. golongan ruang Jabatan
Kualiflkasi akadernik : Sl Unit kerja : Kopertis Wilayah Alamat tempat
tinggal
ll
dipeker.jakan pada
:
vang selanfutnya disebut PIHAK
KtrDIlA
Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 Agustus 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat menyetujui isi
perjanjian tughs belajar dengan ketentuan sebagai berikut. Pasal
i)
I
PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas belajar.
2) PIHAK KEDUA bersedia meneritna
dan melaksanakan tugas belajar yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA sebagaimana dinraksud dalam ayat (1). Pasal 2
PIHAK KEDUA. mengikuti pendidikan formal pada prograrn studi 52 di dalam uegeri jurusan/bidang.......... pada Program Pascasarjana .........mulai bulan........tahun ........ sampai dengan bulan...... tahun..... Pasal 3
a.
PII-IAK PERTAMA berhak atas : a. pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal;
b.
pembayaran sejumlah ganti Pascasarjana kepada
kewajibannya.
rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai melaksanakan
b.
PIHAK KEDUA berhak
atas:
a. Biaya tugas belajar; b. Kenaikan pangkat;
c. Kenaikan gaji berkala; d. e.
Daftar penilaian pelaksanaan pekeriaan (DP3); Masa kerja. Pasal 4
1)
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk
a. b.
c. d.
:
Memberikan kenaikan pangkat; Memberikan kenaikan gaji berkala; Memberikan DP3; Memonitor pelaksanaan tugas belajar.
2) PIHAK KEDUA berkewajiban : q Menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk; b. Melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja; Melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja; d. Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan unit ker.ja:
e.
Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada pimpinan unit kerja (Koperlis) dan Perguruan Tinggi Asal sebagai bahan perlimbangan pejabat dalam pen, berian DP3;
f.
Kembali ke unit kerja asal pada kesernpatan pertama setelah berakhirnya masa tugas belaiar;
g.
Melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja I (satu) bulan setelah yang bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas belajar;
h.
i.
Menyerahkan 1 (satu) buah Disertasi dan fotokopi ijazah yang diperoleh yang telah dilegalisir kepada PIHAK PERTAMA; Melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal menurut lamanya mengikuti tugas belajar
j.
Membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan kepada
(ln+l) Negara apabila membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya, membathlkan perjalanannya ke tempat belajar, tidak mendapat hasil yang sewajamya dalam waktu yang telah ditetapkan karena kelalaiannya, tidak melaksanakan ikatan dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yang telah ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal
5
PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi syarat, lalai, tidak mampu dan mengundurkan diri, atau adanya kepentingan dinas. atau adanya kondisi diluar ker-nampuannya. Pasal 6
PIHAK KEDUA tidak dapat alih status, mengundurkan diri, atau pindah unit keria/instansi lain selama menjalankan ikatan dinas. Pasal 7
KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi : Hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan Mengembalikan / menyetor ke kas Negara seiumlah biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar ditambah 100%.
1). PIHAK
a. b.
2). Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, selain ditanggung oleh PIHAK KEDUA, juga oleh keluarga. Pasal 8
Apabila ada ha-hal yang, belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 bulan Agustus tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lrngkungan Kementerian
P
endidikan N asiona\.
Demikiad,ah SwatPerjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dimLa lembii pe*ama dan lembar ked;ua di atas kertas bermaterai cukup, yang dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi kepegawaian
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Drs. Dedi Kusmayadi, M.M. NrP 195909021 98903 1 002
Catatan:
Untuk perjanjian Tugas Belajar dibuat 3 rangkap, Rangkap pertama materai diatas tandatangan yang bersangkutan, rangkap kedua materai diatas tanda tangan Sekretaris Pelaksana, dan rangkap ketiga cukup ditandatangan saja tidak perlu diberi materai.
z.z .i :z GO r!=
3H (h =L
Z,A
>L^=
qfi= (,il F(/I zI >f< I tt 6=:)
(./i
-i
>zY (9 F
i82
J>tL)
g=d
H2H f
Sa o)
J
g6
6 ft-
CL
vt
z
z
e9a 3ol. zON
z ta
HE!s,
lr,t
CL
a
z fr--
ta IJ
= 8Xr3 qilES
lrJ
ja
-
==FA
J trJ
F
tn
z: tl:
(,!
z; o: Lr,l .r1 ei z: z: UJ: .i:
o: o:
zEI , :
vl
o o
z
oc!
tr oiL F.:
ci
z
rg
.=
oE
-=_E
z
F oc
