Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol? Pillen in de palliatieve fase; wat doen we ermee? Welke behandeling staken, welke continueren, welke starten?
27 maart 2013 Daniëlle Sluijsmans Consulent palliatieve zorg
NPTZ
NPTZ
Noord-Limburg
Noord-Limburg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Definitie Palliatieve Zorg (WHO)
Off label
Alle zorg die gericht is op het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven en het verlichten van het lijden van patiënten in de laatste fase van het leven. Naast de bestrijding van lichamelijke symptomen is daarbij ook aandacht voor emotionele, sociale en spirituele aspecten. Het verlichten van het lijden is belangrijker dan het verlengen van de levensduur.
• onderzoek van Atkinson en Todd 25% in palliatieve zorg off-label • onderzoek in palliatieve zorg is schaars • weinig ‘evidence based’ • handelen gebaseerd op “expert opinions” NPTZ
NPTZ
Noord-Limburg
Noord-Limburg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Patiënten met een beperkte levensverwachting
Voor wie? Kanker Hart-, lever-, long- en nierfalen Amyotrofische laterale sclerose (ALS) en andere spieraandoeningen Dementie NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
• • • • •
6-12 maanden Medicatie wel of niet zinvol Weinig over prevalentie! Polyfarmacie Verhoogd risico op bijwerkingen en interacties • Vaak ook dure middelen • Richtlijnen/ criterialijsten ontbreken
Instrumenten
Niet zinvolle medicatie; 22-24%
(bij ouderen)
• Beers lijst
• Statines (65%); primaire en tertiaire indicatie ontbreekt, doel is palliatief, vaak daalt cholesterol in terminale fase, meer risico op bijwerkingen!
Gebaseerd op de richtlijn “Polyfarmacie bij ouderen (2012)”
• Benzodiazepines(88%)
• START-criteria • Medicatie bij chronische ziekte met in opzet op langere duur stabiliseren…(cholesterolremmers, antihypertensiva, bisfosfonaten, bloedsuikerverlagende middelen (metformine), insuline, tegen jicht, vitamines)
(Screening Tool to Alert docters to Right Treatment)
• STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions)
A. Maddison and G. Johnston,2011
Redenen om medicatie niet te saneren • • • • • • •
Ontneemt patiënt hoop; geen valse hoop geven! Pt/familie wil “alles wat mogelijk is” vastgrijpen Arts overschat levensverwachting (tot 40%) Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik Gebrek aan kennis bij de arts Te weinig onderlinge communicatie Patiënt vraagt niets
A. Maddison and G. Johnston,2011
Aanbevelingen beide studies…. • Belangrijk om chronische medicatie te blijven evalueren • Palliatieve medicatie starten • Medicatie in palliatieve fase moet meerwaarde hebben • Chronische preventieve medicatie moet niet schaden, wel baten • Blijven communiceren met pt en/of familie A. Maddison and G. Johnston,2011; A. Fede et all, 2011
Review • • • • • • •
Literatuurstudie Dementie = terminale ziekte Incidentie en prevalentie stijgt Palliatieve zorg, weinig literatuur Besluitvorming, ethiek Veel symptomen! “Disadvantaged dying”
A. C. Parsons and C. Hughes et all, 2010
Medicatie frequent voorgeschreven in palliatieve fase, starten • Paracetamol, NSAID’s en opiaten • Laxantia • Corticosteroïden • • • • •
Anti-emetica Haloperidol Antidepressiva Anti-epileptica Benzodiazepines
Welke medicatie wordt frequent gestaakt in palliatieve fase? • • • • • • •
Welke medicatie continueren in palliatieve fase? • • • • • •
Pijnstillers Laxantia Anti-epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden
Wanneer orale intake niet meer lukt…..
Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen
Subcutane continue infusie (CSI)
Andere behandelingen in de palliatieve fase
Take-home messages • • • •
Evalueer medicatie in palliatieve fase Welke medicatie wel en niet meer zinvol? Problemen met toegangsweg medicatie? Bij vragen bel het
Transmuraal palliatief team!
0900-297 16 16 NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Referenties • Atkinson C, Kirkham S. Unlicenced use for medication in a palliative care unit. Palliative Medicine 1999; 13: 145-152 • Todd J, Davies A, Use of unlicensed medication in palliative medicine. Palliative Medicine 1999; 13: 466aneren medicatie • Artikelen zie slides…. • Andrew Dickman, Clare Littlewood, James Varga, The Syringe Driver • www.palliativedrugs.com • www.pallmed.net (Ian Back) • Palliatief formularium, 2013. ISBN 978 90 368 0253 6 • JAMA Intern Med 2013, ICD • www. pallialine.nl • L. De Lima, Key concepts in palliative care the IAHPC list of essential medicines in palliative care, EJHP 2012; 19; 34-37
Dank voor uw aandacht! Vragen?
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Casus Dhr de Haas
Casus Dhr de Haas
• • • • • • •
Medicatie: morfine-perfusor 50mg/24h methadon 5mg 2dd1 movicox 7,5mg 1dd1 oxynorm capsule 20mg z.n metoprolol 50mg 1dd1
62 jarige man, gehuwd, 2 dochters Angiosarcoom linker long, recent operatie Verdere medische voorgeschiedenis blanco Klachten van dyspnoe, angst, droge mond 2 liter zuurstof/minuut Orale medicatie moeizaam Korte levensverwachting NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
furosemide 40mg 1dd pantozol 40mg 2dd1 metoclopramide z.n. movicolon 1dd1sachet oxazepam, lorazepam z.n.
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Problemen • • • •
Dyspnoe Medicatie-inname Droge mond Nauwelijks inspanningstoleratie
Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u?
NPTZ
NPTZ
Noord-Limburg
Noord-Limburg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Casus Mevr de Bock
Adviezen m.b.t. het beleid • • • •
Dyspnoe-bestrijding Angst-bestrijding Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; s.l.,op tong, buccaal, intranasaal, transdermaal en subcutaan • Defaecatie en mictie • Houding in bed, zuurstofslangetje • Mantelzorg betrekken
• • • • • •
56 jarige vrouw, gehuwd, 1 zoon Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom Diabetes, hypertensie, DVT been en jicht Pijn, misselijk en intake lukt haast niet meer Wenst géén ziekenhuisopname Niet terminaal
NPTZ
A. Maddison and G. Johnston,2011
Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Casus Mevr de Bock
Problemen
Medicatie: MS-contin 40mg 1dd1 oramorph 10mg z.n. Naproxen 500mg 2dd1 pantozol 20mg 1dd1 Co-diovan 12,5/80mg 1dd1 metformine 1000mg 3dd1 Diamicron 80mg 3dd1 movicolon 1dd1sachet Allopurinol 200mg 1dd1 lipitor 10mg 1dd1 Acenocoumarol volgens schema
• • • • •
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Pijn Misselijkheid Medicatie-inname Intake van voedsel en vocht Polifarmacie
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Adviezen m.b.t. het beleid
Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u?
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
• • • • • •
Pijnbestrijding Anti-emetica Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; rectaal?subcutaan? Glucoses Mantelzorg betrekken
NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
