Herophilus, 300 BC. Off label. Eed van Hippocrates. Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol?

Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol? Pillen in de palliatieve fase; wat doen we ermee? Welke behandeling staken, welke continueren, welke starten?

27 februari 2013 Daniëlle Sluijsmans Consulent palliatieve zorg

NPTZ

NPTZ

Noord-Limburg

Noord-Limburg

Netwerk Palliatieve Terminale Zorg


Herophilus, 300 BC

Off label • onderzoek van Atkinson en Todd 25% in palliatieve zorg off-label • onderzoek in palliatieve zorg is schaars • weinig ‘evidence based’ • handelen gebaseerd op “expert opinions”

Medicines are nothing in themselves if not properly used; but (medicines are) the very hands of the gods if employed with reason and prudence

NPTZ Noord-Limburg

NPTZ Noord-Limburg



Definitie Palliatieve Zorg (WHO)

Eed van Hippocrates

Alle zorg die gericht is op het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven en het verlichten van het lijden van patiënten in de laatste fase van het leven. Naast de bestrijding van lichamelijke symptomen is daarbij ook aandacht voor emotionele, sociale en spirituele aspecten. Het verlichten van het lijden is belangrijker dan het verlengen van de levensduur. NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

“Total pain” concept

Voor wie? Kanker Hart-, lever-, long- en nierfalen Amyotrofische laterale sclerose (ALS) en andere spieraandoeningen Dementie NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Patiënten met een beperkte levensverwachting • • • • •

6-12 maanden Medicatie wel of niet zinvol Weinig over prevalentie! Polyfarmacie Verhoogd risico op bijwerkingen en interacties • Vaak ook dure middelen • Richtlijnen/ criterialijsten ontbreken

A. Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21

Review • Preventive medication= proactief om ziekte of symptoom te behandelen • Zinvolle medicatie versus niet zinvolle medicatie • Beperkte levensverwachting, < 1 jaar

Instrumenten (bij ouderen)

• Beers lijst Gebaseerd op de richtlijn “Polyfarmacie bij ouderen (2012)”

• START-criteria (Screening Tool to Alert docters to Right Treatment)

• STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions)

Niet zinvolle medicatie • Ontbreken indicatie (ijzersuppletie, jicht,…) • Niet effectief, wel bijwerkingen • Twee medicamenten van zelfde groep (benzo’s) • Dementie; o.a. choline-esteraseremmers, statines, oestrogenen, clopidogrel NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Niet zinvolle medicatie; 22-24% • Statines (65%); primaire en tertiaire indicatie ontbreekt, doel is palliatief, vaak daalt cholesterol in terminale fase, meer risico op bijwerkingen! • Benzodiazepines(88%) • Medicatie bij chronische ziekte met in opzet op langere duur stabiliseren…(cholesterolremmers, antihypertensiva, bisfosfonaten, bloedsuikerverlagende middelen (metformine), insuline, tegen jicht, vitamines) NPTZ Noord-Limburg

A. Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21

Redenen om medicatie niet te saneren • • • • • • •

Ontneemt patiënt hoop; geen valse hoop geven! Pt/familie wil “alles wat mogelijk is” vastgrijpen Arts overschat levensverwachting (tot 40%) Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik Gebrek aan kennis bij de arts Te weinig onderlinge communicatie NPTZ Patiënt vraagt niets


Noord-Limburg


Van cure naar care

A.Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21

Aanbevelingen • Belangrijk om chronische medicatie te blijven evalueren • Palliatieve medicatie starten • Medicatie in palliatieve fase moet meerwaarde hebben • Chronische preventieve medicatie moet niet schaden, wel baten • Blijven communiceren met pt en/of familie

A. Fede et all, Use of unnecessary medications by patient with advances cancer: cross-sectional survey, Support Care Cancer (2011) 19:1313-1318

Cross-sectional survey • Frequentie van zinloze medicatie bij patiënten met terminale kanker • 2008-2009 • 3 oncologiecentra in Zuid-America; ambulant • Levensverwachting < 6 mnd (oncoloog) • Vragenlijsten



Medisch niet zinvol

Resultaten

Medische interventie zonder voordelen op lange termijn, zonder geschikt doel, risico op schaden, lijden verlengen

• N = 87 patiënten

Zinvolle medicatie Anti-kankertherapie, kanker gerelateerde symptoombestrijding

• 375 medicamenten, gemiddeld 4

Duidelijke medische indicatie; goede balans bijwerkingen en gewenst effect

• 21 zinloze medicatie(24%); m.n. maagbeschermers (omeprazol en ranitidine) en statines

Statines, maagbeschermers, anti-hypertensiva, bloedsuikerverlagende therapie

C. Parsons and C. Hughes et all, Withholding, dicontinuing and withdrawing medications in dementia patients at the end of life, Drugs aging (2010) 27: 435-449

C. Parsons and C. Hughes et all, Withholding, dicontinuing and withdrawing medications in dementia patients at the end of life, Drugs aging (2010) 27: 435-449

Welke medicatie zinvol bij een gevorderde dementie?

Review • • • • • • •

Literatuurstudie Dementie = terminale ziekte Incidentie en prevalentie stijgt Palliatieve zorg, weinig literatuur Besluitvorming, ethiek Veel symptomen! “Disadvantaged dying”

Acetylcholinesterase-remmers en memantine Antipsychotica Statines Antibiotica Medicatie bij diabetes Antihypertensiva Anticoagulantia Medicatie bij osteoporose

Welke medicatie wordt frequent gestaakt in palliatieve fase? • • • • • • •

Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen

Welke medicatie continueren in palliatieve fase? • • • • • •

Pijnstillers Laxantia Anti-epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden

Medicatie frequent voorgeschreven in palliatieve fase, starten

Wanneer orale intake niet meer lukt…..

• Paracetamol, NSAID’s en opiaten • Laxantia • Corticosteroïden • • • • •

Anti-emetica Haloperidol Antidepressiva Anti-epileptica Benzodiazepines

Subcutane continue infusie (CSI)

Andere behandelingen in de palliatieve fase

Advanced care planning


Referenties

Take-home messages • • • •

Evalueer medicatie in palliatieve fase Welke medicatie wel en niet meer zinvol? Problemen met toegangsweg medicatie? Bij vragen bel het

Transmuraal palliatief team!

0900-297 16 16 NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

• Atkinson C, Kirkham S. Unlicenced use for medication in a palliative care unit. Palliative Medicine 1999; 13: 145-152 • Todd J, Davies A, Use of unlicensed medication in palliative medicine. Palliative Medicine 1999; 13: 466aneren medicatie • Artikelen zie slides…. • Andrew Dickman, Clare Littlewood, James Varga, The Syringe Driver • www.palliativedrugs.com • www.pallmed.net (Ian Back) • Palliatief formularium, 2013 • JAMA Intern Med 2013, ICD • www. pallialine.nl • Wat niet in de boeken staat…… NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Casus Dhr de Haas • • • • • • •

Dank voor uw aandacht! Vragen?

62 jarige man, gehuwd, 2 dochters Angiosarcoom linker long, recent operatie Verdere medische voorgeschiedenis blanco Klachten van dyspnoe, angst, droge mond 2 liter zuurstof/minuut Orale medicatie moeizaam Korte levensverwachting

NPTZ Noord-Limburg

NPTZ Noord-Limburg



Casus Dhr de Haas

Problemen

Medicatie: morfine-perfusor 50mg/24h methadon 5mg 2dd1 movicox 7,5mg 1dd1 oxynorm capsule 20mg z.n metoprolol 50mg 1dd1

• • • •

furosemide 40mg 1dd pantozol 40mg 2dd1 metoclopramide z.n. movicolon 1dd1sachet oxazepam, lorazepam z.n.


Dyspnoe Medicatie-inname Droge mond Nauwelijks inspanningstoleratie


Adviezen m.b.t. het beleid

Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u?

• • • •

Dyspnoe-bestrijding Angst-bestrijding Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; s.l.,op tong, buccaal, intranasaal, transdermaal en subcutaan • Defaecatie en mictie • Houding in bed, zuurstofslangetje • Mantelzorg betrekken

NPTZ

NPTZ

Noord-Limburg

Noord-Limburg


• • • • • •


Casus Mevr de Bock

Casus Mevr de Bock

56 jarige vrouw, gehuwd, 1 zoon Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom Diabetes, hypertensie, DVT been en jicht Pijn, misselijk en intake lukt haast niet meer Wenst géén ziekenhuisopname Niet terminaal

Medicatie: MS-contin 40mg 1dd1 oramorph 10mg z.n. Naproxen 500mg 2dd1 pantozol 20mg 1dd1 Co-diovan 12,5/80mg 1dd1 metformine 1000mg 3dd1 Diamicron 80mg 3dd1 movicolon 1dd1sachet Allopurinol 200mg 1dd1 lipitor 10mg 1dd1 Acenocoumarol volgens schema

NPTZ

NPTZ

Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Problemen • • • • •

Pijn Misselijkheid Medicatie-inname Intake van voedsel en vocht Polifarmacie

Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u?



Adviezen m.b.t. het beleid • • • • • •

Pijnbestrijding Anti-emetica Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; rectaal?subcutaan? Glucoses Mantelzorg betrekken


Herophilus, 300 BC. Off label. Eed van Hippocrates. Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol?

Recommend Documents