Obezita Popis poruchy Obezita je definována jako zvýšené množství tukové tkáně. Je to multifaktoriálně podmíněná metabolická porucha, a je nutné brát v úvahu individuální geneticky podmíněnou náchylnost k hromadění tukových zásob při pozitivní energetické bilanci. Pokud by tato definice přesně vystihovala problematiku obezity, měla by být terapie doménou somatické medicíny a somaticky orientovaných lékařů, a bohužel zatím tomu tak často je. Obezitu je však třeba pojímat komplexněji, není to jen porucha týkající se nevhodného složení těla, ale je to též odlišnost kognicí a emocí obézních, kteří často v důsledku černobílého myšlení prožijí život „ve jménu hubnutí“. Život obézních se skládá z období, kdy nasadí radikální nevhodnou dietu, a z období absolutní nekontroly a nadměrného příjmu potravy, kdy sbírají síly na zahájení další diety. Proto je třeba i terapii pojímat komplexněji a neléčit jen somatickou poruchu, nevhodné stravovací a pohybové návyky, ale zaměřit se též na kognice a emoce, které k nevhodnému chování vedou. To platí zejména o lehčím stupni obezity (BMI do 35), který je percentuálně nejvíce zastoupen a kde je KBT velmi efektivní. Proto se této kategorii obezity (a nadváze) budeme především věnovat. U obézních s těžkým stupněm obezity (zejména BMI nad 40) je potřeba KBT kombinovat s dalšími přístupy (farmakoterapie, chirurgický přístup, nízkoenergetické bílkovinné diety) a rozhodně je nutná odborná spolupráce s lékařem obezitologem.
Diagnóza Obezita je definována zmnožením tukové tkáně v organismu. Podíl tuku v organismu je určován pohlavím, věkem a etnickým charakterem populace. Fyziologicky je vyšší podíl tuku u žen (norma do 28 - 30 %) než u mužů ( norma do 23 - 25 %). S věkem podíl tuku v těle stoupá. Vzhledem k tomu, že ne vždy je možné tuk změřit, používají se k hodnocení obezity různé indexy. Nejběžněji používaný je index tělesné hmotnosti BMI (z anglického Body Mass Index), který definoval v minulém století A. Quetelet. BMI se vypočte tak, že se hmotnost vyjádřena v kilogramech dělí druhou mocninou výšky, která je vyjádřena v metrech. BMI = tělesná váha (kg) / [výška (m)]2 BMI představuje orientační hodnocení obezity, nezachycuje podíl tuku a beztukové hmoty. Při stejném BMI mají ženy větší podíl tuku než muži a starší jedinci větší podíl tuku než jedinci mladší. U sportovců provozujících silové sporty (vzpěrači, kulturisté) vyšší BMI může odrážet zmnožení svalové hmoty a ne zmnožení tuku. Též některé etnické rasy mohou mít různý podíl
tuku při stejném BMI. I přes výše uvedení výhrady je BMI nejjednodušším měřítkem obezity a můžeme dle něho určit zdravotní rizika spojená s obezitou (1). Zdravotní rizika podle kategorií BMI BMI 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 >40
Kategorie podle WHO IOTF Zdravotní rizika
normální rozmezí NADVÁHA OBEZITA I. stupně OBEZITA II. stupně OBEZITA III. stupně
minimální nízká až lehce zvýšená vysoká vysoká velmi vysoká
KBT je většinou postačující u lidí s nadváhou či mírným stupněm obezity (BMI do 35) bez zdravotních komplikací. U obezity těžšího stupně či při zdravotních komplikacích je vhodná spolupráce s obezitologem případně je užitečné kombinovat KBT s jinými postupy aplikovanými v terapii obezity.
KBT Pohled Behaviorální faktory Nevhodné stravovací a pohybové návyky jsou behaviorálními faktory, které hrají důležitou roli při vzniku a přetrvávání obezity. Mezi nejčastější „zlozvyky“ týkající se stravovacích návyků patří: Příjem nepřiměřeného množství jídla (příjem v průměru nad 10 000 kJ) Výběr nevhodného jídla (nadměrný příjem tučných mléčných a masných produktů, sladkostí, potravin z bílé mouky, nedostatek zeleniny apod.) Příjem potravy v nesprávné skladbě (nadměrný příjem živočišných tuků a jednoduchých cukrů) Nevhodný režim jídla (jedení 1-2x denně, přesouvání jídla do druhé poloviny dne) Nevhodný pitný režim (příjem menší než 2 litry tekutin, převaha nápojů s kofeinem, příjem energetických nápojů) Mezi nejčastější „zlozvyky“ týkající se pohybových návyků patří: žádná pohybová aktivita nevhodná pohybová aktivita (nevhodný druh pohybu, nadměrná nebo nedostačující intenzita a nedostatečná frekvence)
Kognitivní faktory Při vzniku a přetrvávání obezity hrají zásadní roli kognitivní mechanismy. První chybou je už vytyčení si nereálných cílů. Při jejich stanovování je typické černobílé myšlení - pokud klient nedosáhne maximálního cíle, necítí potřebu udržovat dosažený dílčí cíl a vrací se k původním nevhodným návykům. To se týká jak cílů vztahujících se k váhovým úbytkům (váhový cíl, se kterým klient přichází, je velmi často nereálný), tak tzv. primárních cílů (zmenšení konfekční velikosti, zvýšení sebedůvěry, lepší profesní zařazení, vykonávání pohybové aktivity apod). Dalším problémem je volba nevhodných způsobů redukce nadváhy. Po „nasazení“ přísné diety či nevhodné fyzické aktivitě dojde po určité době přirozeně k porušení nepříjemného způsobu redukce nadváhy. Důsledkem jsou opět tzv. automatické negativní myšlenky, které navodí zhoršení nálady, což má dopad na chování obézní se zcela přestane kontrolovat a hledá útěchu v jídle. Dalším problémem je zkreslené vnímání těla, kdy nespokojenost se svým tělem je často spouštěčem zvýšeného příjmu potravy a důvodem opomíjení pohybové aktivity. Pod pojmem vnímání vlastního těla rozumíme představu nezávislou na reálné hmotnosti a tvaru. Obézní si vytváří tento obraz na základě mnoha faktorů již od dětství, kdy jsou důležité postoje rodičů, vrstevníků, lékařů a později partnerů. Rovněž je důležité společenské klima. Pouze v několika málo zemích je obezita znakem prosperity a zdraví, většinou je na obezitu pohlíženo jako na „estetický kriminální čin“. V naší zemi se společenský ideál štíhlosti a diskriminace obézních podílí na tom, že obézní mají pocit, že jejich těla jsou ošklivá, směšná, odporná, líná. Čím déle trvá jejich obezita, tím více je negativní postoj k tělu posilován. Negativní postoj se udržuje díky chybám v myšlení jako jsou např. negativní predikce (“lidé mě nebudou brát vážně, protože jsem tlustá”), kritické myšlenky vztahující se k váze a tvaru těla (“vždycky budu mít velký zadek”), které mohou být odrazem obecnějších dysfunkčních myšlenek (“úspěch závisí na štíhlosti”).
KBT model Obezita je částečně získaná porucha. Její vznik lze vysvětlit principy učení (procesy klasického a operantního podmiňování) a kognitivní teorií. Existují tři základní modely učení, z nichž vycházejí metody KBT 1) Klasické podmiňování Z tohoto modelu vycházejí metody, které jsou založeny na učení a odnaučování se vztahů mezi podnětem a reakcí. Klasické podmiňování: podnět (hlad)→ reakce (najím se) Pokud by fungovaly jako spouštěče k jídlu přirozené signály hladu a žízně a za jiných okolností bychom nejedli, nenastal by problém obezity. Tyto signály bohužel v průběhu života u obézních vymizely. Nelze se už spolehnout na pocity hladu, obézní nedokážou odhadnout, co je normální, přirozená porce. Nejí na základě fyziologické potřeby, ale jídlo je spouštěno jinými podněty. Tak jako se Pavlovi psi naučili slinit nejen na jídlo, ale i na světlo, obézní v důsledku klasického
podmiňování přijímají potravu jako naučenou reakci vyvolanou pouhou přítomností určitých vnějších či vnitřních podnětů. . 2) Operantní podmiňování Z tohoto modelu vycházejí metody, které jsou založeny na vztahu mezi reakcí a následkem. Operantní podmiňování: podnět → reakce → následek (odměna nebo trest) Cílem je plánovitá modifikace chování pomocí manipulace s následky - odměnami či tresty, které chování vyvolává. Pouze ta změna, která je nějak pozitivně posílena (odměněna) se udrží, a ta, co je trestána, vymizí. V důsledku podmiňování se obézní naučí např. volit příjem potravy jako řešení stresových situací, kdy při řešení stresu jídlem poklesne napětí, čímž je nevhodné chování posíleno. A naopak při držení přísné diety, nevhodné pohybové aktivitě, nereálném předsevzetí, následují nelibé pocity, tresty, tedy averzivní důsledky, operantně se zpevní vyhýbavé chování a nově budované chování vyhasne. Cílem terapie tedy je, aby změna stravovacích a pohybových návyků byla pro obézního příjemná, aby se důsledky této změny odrazily ve zvýšené kvalitě života. Jen tak se nové návyky mohou udržet dlouhodobě a váhové úbytky mohou být trvalé. 3) Kognitivní teorie Třetí model bere v úvahu kognitivní faktory, jako jsou např. procesy vnímání a myšlení hubnoucího. Kognitivní teorie: podnět → kognitivní zpracování podnětu → emoční reakce → chování Kognitivní procesy jsou dalším faktorem, který může spouštět nevhodné chování (např. černobílé myšlení ovlivňuje fakt, že buď držím nevhodnou dietu nebo se přejídám, různá interpretace téhož čísla na váze může ovlivnit chování v pozitivním či negativním směru apod.). Kognitivní teorie předpokládají, že kognitivní procesy mají zprostředkující funkci mezi podnětem a reakcí. Není to tedy podnět sám, který vyvolává určité chování, ale význam, který osoba tomuto podnětu přisoudí. Učení může probíhat i bez přímého zpevnění, může probíhat pouze prostřednictvím kognitivních procesů. Celkově lze shrnout, že chování, myšlení a emoce je možné předvídat, usměrňovat a kontrolovat systematickým ovlivňováním podnětů spouštějících nevhodné chování. Je třeba též systematicky pracovat s důsledky chování. Díky dosaženým úspěchům, což nejsou pouhé váhové úbytky, ale lepší pocit ze sebe sama, zvýšení sebevědomí, zlepšení tělesné i psychické kondice, a vůbec zlepšení kvality života, se jeho nové chování posiluje a udrží se dlouhodobě. Na konci terapie by měl vědět obézní o svém problému a způsobech, jak je zvládat. Klient se stává svým vlastním terapeutem a v případě recidivy ví, jak se postavit ke zvládnutí svého problémového chování.
Problémy a cíle, léčebný plán
Definování problémů, na které je nutné zaměřit se v terapii obezity: 1. Nevhodné stravovací návyky 2. Nevhodné pohybové návyky 3. Iracionální dysfunkční myšlenky a zkreslené vnímání týkající se problému obezity, tvaru těla a procesu hubnutí 4. Nevykonávání určitých aktivit, nedostatek sociálních dovedností 5. Nadváha, obezita
nadváhy či
Cíle 1. Zautomatizovat stravovací návyky tak, že se přijímá přiměřené množství jídla pro redukci (4 – 7 000 kJ) či udržení váhových úbytků (6 – 10 000 kJ) se správnou skladbou (poměr bílkovin, sacharidů a tuků je 20 - 30%, 40 – 50 %, 30% , v pravidelném režimu (3- 6x denně), přijímat 2-3 litry nízkokalorických tekutin 2. Vykonávat alespoň 3x týdně pohybovou aktivitu v trvání nejméně 30 minut v intenzitě, kdy dojde ke zpocení nebo exaktněji, kdy tepová frekvence dosáhne za minutu hodnoty 180 minus věk 3. Nahradit iracionální myšlenky týkající se problému nadbytečných kilogramů, tvaru těla, redukce váhy racionálnějšími funkčními myšlenkami, které zvýší pravděpodobnost zhubnutí a udržení váhových úbytků a zlepší vztah k tělu hubnoucího 4. Rozlišení cílů, které nemohou být dosaženy bez váhového úbytku (zmenšení konfekční velikosti) a cílů, které nevyžadují nutně váhový úbytek (zapojení se do sportovní aktivity, navázání partnerského vztahu apod). Určit pro klienta důležité cíle, které nevyžadují váhový úbytek, a vypracovat hierarchii obtížnosti pro dosažení tohoto cíle. Nácvik sociálních dovedností. Nasměrovat energii věnovanou dříve problematice hubnutí na vykonávání jiných aktivit. 5. Zredukovat váhu o 5 - 15% původní váhy, snížit množství tělesného tuku a váhové úbytky a pokles tuku si v předem určeném rozmezí udržet.
Léčebné intervence Terapie 1. Edukace Velmi náročným úkolem je přivést klienta k faktu, že v médiích propagované diety při hubnutí většinou nefungují, ale že je nutná trvalá změnu životního stylu, která ho ve svém konečném důsledku dovede nejen k váhovým úbytkům, ale i ke zvýšení kvality života. 2. Techniky používané při KBT obezity
Techniky sebekontroly Techniky sebekontroly jsou vhodné zejména tam, kde je rozpor mezi bezprostředními a dlouhodobými důsledky. Vložení jídla do úst je bezprostředně posilováno kladnými důsledky, zatímco negativní důsledky (přibrání na hmotnosti) jsou odloženy do blíže neurčené budoucnosti. Dodržování diety se většinou nese nelibě (bezprostřední negativní dopad), zatímco zhubnutí (pozitivní efekt) je opět odloženo do budoucnosti. K překonání tohoto časového úseku tedy slouží sebekontrola, pomocí které je obézní schopen získat kontrolu nad podněty ovlivňujícími významně jeho chování při jídle i v období, kdy úbytek hmotnosti nemůže působit ještě jako zpevňující činitel. Techniky sebekontroly •techniky sebepozorování •techniky aktivní kontroly podnětů •techniky sebeposilování •techniky kontrolující samotný akt jedení
Kognitivní techniky Kognitivní terapie je při léčbě obezity velmi důležitá a její zanedbávání je častou příčinou neúspěchu udržení váhových úbytků. V kognitivních technikách se počítá i s vnitřními obsahy člověka (s jeho myšlenkami, názory, postoji apod.). Pokud pomocí kognitivních technik ovlivníme nevhodné myšlenky, ovlivníme jejich prostřednictvím i chování a emoce. Během kognitivní terapie se klient naučí: •identifikovat nevhodné automatické, emočně nabité myšlenky, které souvisí s jeho potížemi (např. jestliže neodolám a vezmu si čtvereček čokolády, je to důkazem toho, že jsem zase selhal, nemá smysl se pokoušet o hubnutí) •pochopit souvislost mezi myšlením, emocemi a chováním (např. chování snězení čokolády vyvolá negativní myšlenku pocitu neschopnosti, což má za následek emoční stav rozladěnosti. Výsledek: dojedení celé čokolády, aby se mohlo začít hubnout znovu od nějakého vybraného data) •nahradit dysfunkční myšlenky reálnějšími myšlenkami (klienti se učí nahradit negativní myšlenky konstruktivními - např. jedna čokoláda mě neučiní tlustou, nikdo není dokonalý, když sním neplánovaně čokoládu, vykompenzuji to pohybem a vrátím se ke správným návykům apod.). Změna nevhodných myšlenek se děje pomocí různých psychoterapeutických technik jako např. identifikace nevhodných chyb v myšlení dle A. Becka, sokratovským dotazováním, škálováním apod. Klient se tedy naučí za pomoci terapeuta identifikovat nevhodné myšlenky, snížit intenzitu těchto myšlenek a najít k nim protiargumenty. Vhodnější myšlenky navodí pocit, že klient situaci zvládne, je emočně vyrovnaný a snáze se vrátí ke správnému stravování. Relaxační techniky Zatímco se obézní učí pomocí kognitivních technik ovládat svoje kognice, pomocí relaxačních technik se učí ovládat především svoje emoce. Podstatou relaxačních technik je naučit se uvolnit napětí, které často vzniká v nejrůznějších zátěžových situacích. Úkolem je zvládnout napětí tak, aby se nemuselo odreagovávat jiným způsobem, např. jídlem. Relaxace lze také využít k nácviku správného chování, pokud není možné ho cvičit v reálu. Mezi relaxační techniky řadíme např.
autogenní trénink, Jacobsonovu progresivní relaxaci (je založena na napínání a uvolňování jednotlivých svalových skupin), biofeedback (zprostředkovává klientovi informace o jeho fyziologických pochodech formou zvukového nebo vizuálního signálu). Modelování Modelování je efektivní při vytváření nového žádoucího chování či při zvyšování frekvence chování již existujícího. Funguje zde princip nápodoby. Klient je konfrontován s modelem, který předvádí to chování, které má být zvládnuto. Technika modelování se využívá zejména u nácviku sociálních dovedností ve spojení s nácvikem asertivního chování - např. odmítání nadměrného pohoštění u tchyně apod. Závěr kognitivně behaviorálních technik Závěrem lze říci, že v terapii obezity je v prvé řadě nutné jasně a konkrétně diagnostikovat problém. Po indikaci KBT vhodně zvolíme techniku šitou na míru klienta.
KBT se úspěšně aplikuje v kurzech snižování nadváhy společnosti STOB již ve 100 městech České republiky. Informace o výcviku pro lektory vedení kurzů snižování na www.istob.cz sekce pro odborníky.
