Obezita a nerovnosti 22−23. září 2011 Praha, Česká republika
Aileen Robertson Odborník na výživu ve veřejném zdraví Metropolitan University College Dánsko
Zpráva Ředitelství Evropské komise pro ochranu zdraví a spotřebitele, veřejné zdraví & hodnocení zdravotních rizik, Jednotka C4 – Zdravotní determinanty Obezita a socioekonomické skupiny v Evropě: Důkazy a možnosti pro akci Listopad 2007
Celosvětová zpráva o stavu nepřenosných onemocnění - 2010 Popis celosvětové zátěže NCD, jejich určující a rizikové faktory ?? Také Diabetes Mellitus (hladina krevního cukru)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf
Vývoj gradientu SE v obezitě dospělých ve Francii v letech 1997−2006 20
19
1997
18 16
2006
15
Procentuální podíl (%)
15 12
12
11
12 10
10 10
9
9 7
7
7
7 5
5
5
5 4
0 <900
900-1200
1200-1500 1500-1900 1900-2300 2300-2700 2700-3000 3000-3800
> 3800-
>5300
Příjem domácnosti (€/měsíc) UPRAVIL N. DARMON Z NÁSLEDUJÍCÍCH ZPRÁV: NATIONAL DATA 1997: Charles MA, Basdevant A & Eschwege E (2002): Prévalence de l'obésité de l'adulte en France. La situation en 2000. A partir des résultats des études OBEPI. Ann Endocrinol 63, 154-158. NATIONAL DATA 2006 : INSERM, TNS Sofres & Roche (2006): Obépi: enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l'obésité. http://www. roche. fr/portal/eipf/france/rochefr/institutionnel/lesurpoidsenfrance .
Převažující obezita zdůvodnitelná příslušností k nižší než vysoké socioekonomické skupině
Hlavní zjištění - epidemiologie • Nevážený hrubý odhad přes 13 ČS naznačující 26 % obezity u mužů a 44 % u žen je možné přičíst nerovnostem v SES • Studie Eurothine (2007) (19 zemí) - odhad 26 % a 50 % • Martinez et al (1997) - odhad 13 % a 45 %
Převažující nadváha a obezita v severských a baltských zemích ženy v závislosti na vzdělání (p.11.9)
Děti žijící v relativní chudobě podle UNICEF 2005
WHO EURO Report 2005
C h ild o b e s ity a n d re la tive p o ve rty 14
S. Europe & UK
% children obese
12 10 8
Nordic
6 4 2 0 0
5
10
15
% c h ild re n in r e la tive p o v e rty (in fa m ilie s w ith inco m e b elo w 5 0% o f na tiona l m e d ia n)
Zdroj WHO a IOTF (r = 0,74, p <0,001)
20
MECHANISMY ASOCIACE OBEZITY A SEG 4 . Ps ych ol og ick é, ku ltu rn í a e m oc ion ál ní • k ult ura • n ábo že ns ké a m o rální p řes věd če ní • v liv r od in y • se be vě do m í • tlak v rst ev ník ů • ši ka na a d is kri m ina ce v e šk ol e a na pr aco višti • re kla m a a vz or y • z dra vo tn í pře sv ěd čen í
1. • • • • • • •
S o cio ek on om ic ké vz dě lá ní za m ěst ná ní př íje m so ci áln í iz ola ce so ci áln í so ud ruž n ost be ne fit y - pé če zv lá dá ní s tres u
O S OB N Í V Ý BĚ R 3 . Fyz ic ky a kt ivn í ž ivo tn í s tyl • so ciáln í pr os tře dí • p řís tup k ze len i • m ěs tsk é pr os tře dn í • s ysté m d op ra v y • v zo ry v yuž it í pů dy • v oln oč aso v é akt iv ity • šk ol a a pr ac ov išt ě • h řiš tě ve šk olk ác h
S P O T Ř EB A P O TR A V IN A Ú RO V EŇ PO H Y BO V É A K TI VI TY
FY Z IC K Ý A P S Y C H IC K Ý ZD R A V O T N Í S T A V
O BE Z IT A
6. Zna lo sti • n utr ičn í vz d ělá ván í v p rů běh u ž iv ota • v zd ělá ní v ob oru p oh ybo vé ak tiv it y • z nač en í po tra vi n • z dra vo tn í a výž iv ov á tv rz en í 5. • • • •
F yz iolog ick é vý dej en erg ie ch uť k j íd lu zd rav o tní s ta v gen e tic ké f ak tor y
2 . P ot rav in y a v ýživa • ce na • sc ho pn os ti př íp rav y jíd el • m ark eti ng • ch uť a v zh led • př ího dn os t • jíd la m i m o do m o v, ca teri n g • do st up no st (o bc ho dy )
Jaké faktory určují sociální gradient při nadváze a obezitě? Sociální gradient se vyskytuje v následujících klíčových oblastech: • socioekonomický stav • vzory příjmu potravy • fyziologické – kritické body v průběhu života • vzory pohybové aktivity • psychologické a kulturní
Paradox – asociace mezi nedostatečnou dostupností potravin a výživy a obezitou • 8 studií, většinou mimoevropské země, jen málo studií v EU • při nedostatku peněz jsou kráceny nákupy potravin • potraviny, které zasytí jsou nejlevnější, bohaté na energii a obsahují málo nutrientů (Darmon & Drewnowski 2008)
Potřebný výzkum • Jaká část (%) příjmu je dostupná, jakou absolutní částku utratí za potraviny různé socioekonomické skupiny? • Srovnání rozpočtových údajů domácností na potraviny s převahou obezity v různých socioekonomických skupinách • Pro Čechy je třeba popsat „zdravý spotřební koš“. • Je třeba vypočítat cenu tohoto koše. • Srovnání ceny „zdravého spotřebního koše“ s příjmem (např. ve Francii cena 3,2−3,5 eur/den a rozpočet lidí žijících pod hranicí chudoby vyhrazený na potraviny 2,3 eur/den)
Potřebný výzkum Jaké mechanismy nejistoty ohledně potravin, výživy a obezity mohou koexistovat? Ve většině zemí v nižších socioekonomických skupinách jsou ženy ohroženější než muži: diskriminace, příjem, péče o rodinu, méně pohybové aktivity, nižší sebevědomí, těhotenství a životní cyklus
Potřeba výzkumu – životní cyklus Pro důkaz, že ženy v nižších socioekonomických skupinách vykazují vyšší pravděpodobnost: • zvýšeného podílu obezity před těhotenstvím • zvýšení hmotnosti v průběhu těhotenství (doporučení IOM přeceňují nárůst hmotnosti v průběhu těhotenství u obézních žen - je třeba získat nová doporučení) • nižší schopnosti ztratit hmotnost po těhotenství a zachování tukových zásob • porodu dítěte buď malého nebo velkého na danou dobu těhotenství • nedodržení doporučení ohledně kojení • nedodržení doporučení ohledně podávání příkrmů (vývoj chuti)
Životní cyklus: důsledky vysoké porodní hmotnosti
Chronická onemocnění v dospělosti Poškození pozdějšího
Vyšší úmrtnost
mentálního rozvoje
Starší
diabetes, artritida, Ob
Snížená schopnost péče o dítě
Novorozenec Vysoká porodní hmotnost
Normální/vyšší růst
Brzké odstavení
Rychlý nárůst hmotnosti Porucha výživy plodu
Neadekvátní systém zdravotní péče
Hluboká obezita, H/T, Diabetes Žena s nadváhou/obézní
Netolerance na
Snížená plodnost, CVD, HT, rakovina
Časný začátek diabetu II. typu
Neodpovídající pohybová aktivita
Dítě s nadváhou Méně her, sociální izolace
Těhotenství
glukózu, diabetes
Časté návštěvy rychlého občerstvení
Adolescent s nadváhou/obézní
Neadekvátní porodnická péče
Snížené možnosti zaměstnání
Nevhodné podmínky ve škole
Kojení zaznamenané v 6.−8. týdnu podle věku matky a socioekonomického stavu
80,0
70,0 SIMD Deprivation 60,0
P e r c e n ta g e
Quintile 1 50,0
Quintile 2
40,0
Quintile 3 Quintile 4
30,0
Quintile 5 20,0
10,0
0,0 15-19
20-24
25-29
30-34
Maternal age group
35-39
>40
Potř Potřeba další dalšího šího výzkumu ohledně ohledně obé obézní zních žen niž nižších ších SES a tě těhotenství hotenství
Zdroj: adaptováno od Prof. K. M. Rasmussena, Cornell
Potřeba kvalitativního výzkumu • Sociálně izolované ženy jsou méně ochotné vyhledat profesionální pomoc. • Matky s nižšími příjmy více spoléhají na lokální sítě a učí se od svých vrstevníků. • Matky s nižšími příjmy mají patrně menší podpůrné skupiny. • Oficiální podpůrné služby mají pro poskytnutí podpory potenciál, ale…
Potř Potřeba další dalšího šího výzkumu ohledně ohledně dětí žen z niž nižšího šího SES Formation of taste preferences
www.europrevob.eu EURO-PREVOB Prevence obezity v Evropě
Zlepšení porozumění faktorům určujícím nerovnosti v obezitě Prof . Z. Brá Brázdová zdová, Masarykova Univerzita Brno
Potřřeba politik na ochranu zdraví (EUROPREVOB – Prof. Z. Brázdová) • Zdravotní výchova je pravděpodobně chybně aplikovaná a může zvyšovat sociální gradient v obezitě. • Zdravotní výchova nebrala v potaz kulturní, ekonomické a environmentální vlivy, které utvářejí volbu.
Implikace a mož žnosti pro akci intervence
Vybrané okruhy pro snížení obezity
Economic operators Civil society
Government
FOOD ENVIRONMENT Food and nutrition security (1) Nutrition labelling(2) Marketing restrictions(3) Fiscal policies(4)
PHYSICAL ACTIVITY IN BUILT ENVIRONMENT
(5) Urban planning Transport
Maternal and infant services (6) Comprehensive school policies (7) Individuals
Accessible public spaces
Hlavní zjištění – obměna politiky • Neznalost spojitosti mezi SES a obezitou • Samotný zdravotní sektor pravděpodobně nedokáže snížit sociální gradient v obezitě. • Je zapotřebí celoplošná meziresortní politika, tj. zlepšení dostupnosti a přístupu k potravinám a pohybové aktivitě, benefity sociální a jiné péče, fiskální politika (subvence, daně), kontrola marketingu.
Iniciativy podporující politiku • EU Zdravotnická strategie- HIAP; Nerovnosti, Přístup k celému průběhu života • EU 2 Bílé knihy: Výživa, Sport • WHO 2. Akční plán pro potraviny a výživovou politiku na léta 2007 - 2012 • WHO Charta proti obezitě 2006
Politika • institucionální reformy uvnitř zdravotních služeb, např. větší zaměření na prenatální podporu uvnitř daných socioekonomických skupin a BFHI • obecná fiskální opatření (DPH, péče) • omezení marketingu (např. precedens „Kodex marketingu pro náhražky mateřského mléka“) • vzdělávací aktivity, např. školní programy • politika na podporu pohybové aktivity • výzkum – obzvláště sociální výzkum uvnitř daných socioekonomických skupin
Doporučení • Iniciativa pro zvláštní vydání Národních akčních plánů proti chudobě a společenskému vyloučení (NAPS) – věnovány přímo obezitě a nerovnostem s cílem umožnit rozvoj efektivních opatření jak na národní úrovni, tak na úrovni EU.
Místní zásahy podporované na národní i mezinárodní úrovni • školní politiky – vzdělávání pedagogů, standardy pro školní stravování a standardy pro curikula, marketing • kojení a výživa dětí – vzdělávání porodních asistentek, BFHI, marketingová omezení • batolata a malé děti – tj. jistý start • těhotenství jako vstupní bod – mateřská dovolená, sociální dávky, doporučení pro přírůstky hmotnosti a pohybovou aktivitu v průběhu těhotenství – „pozor – neobviňujme oběť“
Těhotenství v socioekonomických skupinách • zahrnout socioekonomické skupiny a BMI do národního monitoringu • optimální tělesná hmotnost před těhotenstvím • optimální nárůst hmotnosti v průběhu těhotenství • zachování tukových zásob (kojení) • nižší socioekonomické skupiny se více spoléhají na své sociální prostředí a učí se od vrstevníků • studie nového životního stylu (Althuizen E et al. Design of the New Life(style) study: a RCT to optimise maternal weight development during pregnancy. BMC Pub H 2006)
Dospělí • Princip spoluúčasti funguje nejlépe, když se znevýhodnění sami podílí na plánování a dodržování intervencí. • Znevýhodnění nejvíce spoléhají na veřejnou dopravu a jsou nejvíce ohrožení obchodními centry mimo jejich město. • Doporučení – analýza umístění prodejen (outletů) potravin
Klíčové mezery ve znalostech • Kvantitativní a kvalitativní výzkumy v nízkopříjmových oblastech pro zjištění úrovně nedostačující výživy obézních dětí a faktorů tvořících základy jejich stravovacích návyků • Národní monitoring porodní hmotnosti – ne pouze nízká porodní hmotnost, ale také vysoká porodní hmotnost podle socioekonomické skupiny • Monitoring poměru kojících a způsobů vylepšení postupů krmení dětí (např. chuť) • Evropská doporučení ohledně přírůstků hmotnosti a pohybové aktivity v průběhu těhotenství
Monitoring a pozorování • Monitoring hmotnosti dětí ve školách • Indikátory nerovností v obezitě: porodní hmotnost, kojení, zdravé zuby, příjem ovoce a zeleniny, pohybová aktivita, podíl obezity podle pohlaví, věku a socioekonomické skupiny, těhotenství náctiletých • Monitoring porodní hmotnosti – ne pouze nízká porodní hmotnost, ale také vysoká porodní hmotnost podle socioekonomické skupiny
Závěr Klíčem pro prevenci narůstající míry obezity u následující generace je zacílení na sociální gradient v obezitě a snížení zdravotních nerovností. Je třeba zaměřit se na celý životní cyklus a tento přístup kombinovat s politikou ochrany zdraví na makroúrovni.
Doporučení z předpovědí Celopopulační aktivity kombinované s přístupem zaměřeným na celoživotní cyklus
http://www.foresight.gov.uk/Obesity/obesity_final/17.pdf
Děkuji.
Aileen Robertson METROPOLITAN UNIVERSITY COLLEGE DENMARK
[email protected]
