Növekedés zavarai F59-62. Atrophia – sorvadás 59. Mi az atrophia definiciója és kiváltó okai? Az atrophia / sorvadás a parenchymás szervek parenchymás sejtjeit érinti, sejtszám változás nélkül a sejtek méretének csökkenésével jár. Fő előidéző tényezők: Csökkent munkaterhelés (pl. izmok esetében immobilizáció) Az innerváció részleges v. teljes elvesztése Csökkent vérellátás (pl. agy, vese vonatkozásában)) Az endocrin stimuláció csökkenése / hiánya (pl. endometrium, emlőmirigyek, ovárium, mellékvese, stb.) Elégtelen táplálkozás – éhezés: egész test atrophia – kachexia ’Fiziológiás’ atrophiát kiváltó, a fentiekből több faktort egyesítő tényező az öregedés folyamata 60. Milyen celluláris-biokémiai-molekuláris okok állnak az öregedés hétterében? Szabadgyök akkumuláció következményes nukleinsav, protein, membrán lipid károsodással, az utóbbi miatt lipofuscin képződéssel A celluláris SOD aktivitás és az életkor között pozitív korreláció mutatható ki. Post-transzlációs modifikáció: a proteinek nem-enzimatikus, cukorkomponensekkel történő, funkcionális következményekkel járó módosítása passzív adszorbció révén, melyet glikálásnak neveznek. Példák: collagen - basal membrán glikálás következményes csökkent permeabilitással /diffúzióval; az LDL-receptor glikálása csökkent affinitást, hypercholesterinaemiát eredményez. Csak részlegesen ismert genetikai okok (egypetéjű ikrek élettartama szignifikánsan hasonlóbb, mint a kétpetéjű ikreké): szerepe lehet pl. a mismatch repair vagy a telomerase (TTAGGG szekvenciát pótló) enzimek aktivitási szintjének, a véges mitotikus oszlási képességnek. 61. Melyek az atrophia morphologiai jellemzői? Mikroszkópos jellemzők: a mitokondriumok számának csökkenése, a myofilamentumok számának csökkenése, az endoplasmatikus retikulum mennyiségének csökkenése, autophagia (mitokondriumot fagocitáló lizoszómák jelenléte), sárgás-barnás lipofuscin granulumok. Makroszkópos jellemzők: kisebb szerv, csökkent szervsúly, barnás elszíneződés
42
a mesenchymalis komponens (kötőszövet, érállomány) arányának növekedése a parenchyma rovására (legnyilvánvalóbb postmenopauzális ovarium metszlapján), emiatt az erek típusosan kanyargós lefutásuak. Atrophiatól eltérő ok miatt is lehet egy szerv kisebb: Hypoplasia: fejlődési rendellenesség miatt arányosan kisebb szerv (a parenchyma és a mesenchymális komponens aránya megtartott), Aplasia: a szervnek csak a mikroszkópos embrionalis telepe fejlődött ki, makroszkóposan nem is látható, Agenesis: az embrionalis / mikroszkopos telep is hiányzik. 62. Melyek az atrophia klinikopathologiailag legfontosabb szervi formái? Atrophia cerebri. Chronicus ischaemia miatt időskorban kialakuló elváltozás. Makroszkópos jellemzői: a szürke és a fehérállományt egyaránt érintő parenchyma vesztés (mi atrophizál?), az intergyralis terek, a subduralis tér kiszélesedése, a hídvénák feszülése, az agykamrák kitágulása (hydrocephalus internus ex vacuo), a frontalis lebenyek masszív érintettsége miatt nem lekerekített, hanem csúcsszerű frontális aspektus. Alzheimer kór. Presenilis dementia, a 6. évtizedben kezdődik (incidencia: 1%), 85-90 évesekben az incidencia eléri a 40%-ot. Európában az összes dementia 53%-át adja. A magasabb intelligencia funkciók enyhe károsodásával kezdődik, majd progresszív dezorientáció, 5-10 éven belül mély, immobilis dementia alakul ki. 5-10%-ban familiáris, a legalább 4 évtizedet megélő Down-kórosokban közel 100%-ban kialakul. Makroszkópos morphologiai jellemzői: masszív agyi atrophia (különösen a frontalis, temporalis, parietalis lebenyekben), hydrocephalus ex vacuo. Mikroszkópos morphologiai jellemzők (a szürkeállomány érintett, különösen a hippocampus, amygdala, a cerebralis cortex a szenzoros és motoros régió jelentős megkímélésével): Neurofibrillaris kötegek, a neuronok cytoplasmájában láthatók, hiperfoszforilált mikrotubulus asszociált proteinek (MAP-1 és MAP-2) valamint ubiquitin komplexből kialakuló filamentozus depozitumok (páros helikális filamentumok – PHF), a filamentumok átmérője 7-9 nm, 80 nm-es periodicitást mutatnak, de nem amyloid szerkezetűek. A magot diszlokálják, HE festéssel basophilek, ezüstözhetőek. Senilis plakkok 20 – 150 μm-es, dilatált, kanyargós neurit nyúlványokból, mikroglia sejtekből álló képlet centrális amyloid depozitummal. Amyloid angiopathia az intracorticalis és a subarachnoidealis kis artériák falában a senilis plakkban található amyloiddal megegyező típusú amyloid depoziciót jelent. Granulovacuolaris degeneráció: a neuronok cytoplasmájában kialakuló 5 μm-es, argyrophil granulumot tartalmazó vacuolumok. Hirano testek: homogén, eosinophil, nagyrészt actin tartalmú cytoplasmaris inklúziók a proximális dendritekben. Az Alzheimer kór pathogenesise nem teljesen tisztázott, az ismert tények: 43
Az amyloid depozitumok Amyloid Prekurzor Protein-ből (APP) képződő, 4 kD-os, 40 – 42 aminosavból álló peptidláncból (-A4) épülnek fel. Az APP transmembrán, a glia, neuron, endothel sejtekben előforduló, proteináz inhibitor-szerű fehérje, pontos funkciója nem ismert, a 21-es kromoszómán kódolódik. Szerepére a Down kór (+21) – Alzheimer összefüggés, valamint az, hogy familiáris Alzheimerben APP mutációk fordulnak elő, utalnak Az APP-t fiziológiásan az -, és -szekretázok bontják le nem-amyloidogén fragmentekre. -, és -szekretáz hasitás esetén az amyloidogén -A4 fragmentum képződik. Presilin 1 (PS1; krsz.14) és PS2 (krsz.1), melyek a szekretáz proteolitikus komplex részét képezik, génmutációi növelik az Alzheimer rizikóját. Ugyancsak hajlamosít Alzheimerre az apoE4 homozigóta genotipus (az apoE a máj és az astrocyták által termelt, a zsírtranszportban résztvevő apolipoprotein /krsz.19/, mely 3 allelikus formában /E-2, 3, 4/ létező polymorph molekula, részt vesz a velős hüvely képzésében). Az atrophia brunea cordis kachexia mellett kialakuló, barnás színű, csepp-alakú, kihegyezett apex cordis-sal és kanyargós, kékes színben áttűnő epicardialis coronáriákkal jellemzett szív elváltozás. Alacsony perctérfogatú szívelégtelenséghez vezethet. Atrophia renis. Egyoldali veseatrophia az a. renalis szájadéka vagy főága, általában AS miatt kialakuló szűkülete révén alakul ki, 50-80 gr-os szervet és renovascularis hypertoniát eredményez. Pyelonephritis chonica is előidézheti. Kétoldali veseatrophiát látunk végstádium glomerulonephritis chronicában 30-40 gr-os szervekkel, renoparenchymas hypertoniával; malignus hypertonia által előidézett malignus nephrosclerosisban és enyhébb formában benignus nephrosclerosisban is kialakul. Atrophia corticis suprarenalis. Idült, senyvesztő betegségek mellett valamint iatrogen módon, tartós szteroid kezelés mellett jön létre, mellékvese kéreg elégtelenséget eredményezhet. Osteoporosis – disszeminált skeleton atrophia: ’Szekunder’ formája malnutritio, endocrinopathia (Cushing, hyperthyreosis) valamint tartós immobilizáció mellett alakul ki. ’Primér’ – postmenopausális osteoporosis kisebb – nagyobb mértékben minden nőt érint ebben a korszakban. Oka a csökkent ösztrogén szint miatti csökkent renalis D3 vitamin termelés, következményes csökkent duodenalis Ca++ abszorpció, fokozott PTH szekréció, fokozott osteoklast aktivitás és csont reabszorpció. Szemben az osteomalaciával a csont organikus és anorganikus komponensei arányosan fogynak, a csontok szerkezet ne változik, de törékennyé válnak (pathologiás csontfraktura: fractura colli femoris, csigolya kompresszió).
44
F63-64. Hyperplasia 63. Proliferációs kapacitás szempontjából hogyan csoportosíthatjuk a humán sejteket és melyek a proliferáció vizsgálatának lehetséges módszerei? Mi a hyperplasia definíciója? Proliferációs képesség szempontjából háromféle sejtet különíthetünk el: Fix postmitotikus (permanens) sejtek, melyek a postnatalis életben sem spontán sem fokozott igényre gyakorlatilag nem osztódnak. Ilyenek: idegsejtek, izomsejtek (a szívizomsejtek egyes adatok szerinti 105-re eső 1 oszlás elhanyagolható). Labilis postmitotikus sejtek, melyek a postnatalis életben fiziológiásan nem, de pathologiás körülmények mellett, fokozott igény esetén belépnek a sejtciklusba és proliferációra képesek, pl. májsejtek, vese tubularis epithel sejtek. Intermitotikus sejtek, melyek változatos hosszúságú G0 fázist követően folyamatosan belépnek a sejtciklusba. Erre példák az epidermis valamint a lumenes szerveket bélelő epithelium basalis sejtjei, a spermatogóniumok valamint a haemopoetikus csontvelői sejtek. Fokozott igénybevétel mellett a fix postmitotikus sejtek esetében hypertrophia, a labilis postmitotikus valamint intermitotikus sejtek esetében hyperplasia az adaptációs válasz. Egy populáció proliferációs frakciója, az egyes sejtek sejtciklusban elfoglalt helye meghatározható: S-fázis jelöléssel (izotópos H3-thymidin jelölés; fluorescens bromdeoxiuridin /BrdU/ jelöléssel áramlási citometriára; Ki-67 /mib-1/ immunhisztológiai jelöléssel / az antigén a késői G1-től a G2 elejéig expresszált. DNS tartalom meghatározással (statikus vagy áramlási citometria) az az Sfázisban (2n és 4n közötti DNS tartalommal rendelkező sejtek) levő sejtek mennyiségének meghatározásával. Ezen eljárással fals pozitívként beszámítjuk a több, mint 2n, kevesebb, mint 4n DNS tartalmú, de pathologiás körülmények között az S-fázisban megállt sejteket is! Hyperplasia alatt egy sejtpopuláció sejtszámának növekedését, polyclonalis felszaporodását értjük. Hyperplasia során a sejtciklus hossza nem változik, de a G0 fázis lerövidül vagy hiányzik. A hyperplasiát mutató szerv megnagyobbodik, mikroszkóposan egy mirigyes szerv epitheliális hyperplasiáját legjobban a bélelő epithel papilláris betüremkedése jellemzi. 64. Melyek a hyperplasia leggyakoribb klinikopathologiai példái? Megkülönböztetünk „fiziológiás” (kompenzatórikus, vikariáló) és ’pathologiás’ hyperplasiát. Az előbbi esetben egy szerv vagy szövet sejtjeinek szignifikáns mennyiségű károsodása vagy eltávolítása miatt a maradék sejtek (vagy páros szerv másik tagja) a funkció fenntartása érdekében hyperplasiát mutatnak. Ilyenek: Részleges hepatectomia esetén a maradvány máj hypeplasiája (májsebészetben fontos körülmény), 45
Egyik oldali vese kongenitális hypoplasiája, ischaemiás atrophiája vagy chr. pyelonephritise miatt a másik oldali vese hyperplasiája. A pathologiás hyperplasia alapját a regulációs egyensúly felbomlása vagy fokozott igényhez történő adaptáció képezik. Ezek példái a következők. Hyperplasia glandularis cystica endometrii (HGCE). Oka a menstruációs ciklus centrális regulációjának zavara, a preovulatórikus LH csúcs elmaradása, következményes folliculus persistens, anovulatorikus ciklus, hyperoestronizmus, a secretios endometriális átalakulás hiánya, a proliferációs fázis folytatódása, az endometriális mirigyhám proliferációja, a mirigyek jelentős megnagyobbodása és cysticus átalakulása (’Swiss-cheese’ mintázat). A vérellátását túlnövő endometrium szabálytalan időközökben lelökődik rendellenes vérzést (metrorrhagia) okozva. Bármilyen életkorú fertilis nőnél kialakulhat, de incidencia halmozódás a ciklus indulásánál (pubertás) és leállásánál (menopausa) fordul elő, az utóbbi messze legmagasabb gyakoriságával (rövidebb – hosszabb ideig minden nő érintett ebben az életkorban). A menopausa körüli HGCE precancerosus állapot. A HGCE-t hyperoestronismust előidéző oestrogen termelő tumor (ovariális thecoma, thecofibroma) is kiválthatja. A leggyakoribb vérzési rendellenesség, a metrorrhagia differenciál diagnosztikája: HGCE, korai abortus, endometritis (IUD), adenocarcinoma endometrii. Bilateralis prostata hyperplasia (BPH). A férfi senium (7.- 8. évtized) betegsége, ezen életkorban kisebb nagyobb mértékben minden férfit érint. Ellentmondásnak tűnik, hogy a prostata mirigyepithel és az androgén szenzitív strómaállomány növekedési faktora / hormonja (dehidrotesztoszteron /DHT/) serumszint csökkenése mellett alakul ki. Magyarázat: a férfi seniumban létrejövő csökkent DHT / ösztrogen arány fokozott DHT-R expressziót eredményez, mely a csökkent DHT szint mellett is annak effektivitását növeli. Eredmény: stromalis és mirigyhám proliferáció, nagyméretű, részben cystikus mirigyek kialakulása papilláris epithel betüremkedéssel. A bélelő epithel basalis és luminalis sejtrétegei és ezek proliferációs vs. apoptotikus képessége / hajlama megtartottak. Makroszkóposan a periurethralis mirigyek területében valamint a fenti hormonális egyensúlytalanságra különösen érzékeny Müller cső (paramesonephricus ductus) maradvány, az utriculus prostaticus-nak megfelelően multinodularis lézió alakul ki, az utóbbi területen az orificium externum partis prostaticis urethrae-t jelentős mértékben elzáró Home-lebeny jön létre. Nem precancerosus állapot, rectalisan a rugalmasan tömött tapintat jellemzi, a prostata carcinoma a perifériás mirigyekből indul ki, rectalisan porckemény tapintatú. A BPH szövődményei: nehézvizelés, vizelet elakadás, vizeletpangás, cystitis, vesica trabeculata, diverticulosis vesicae urinariae, hydroureter, hydronephrosis, pyelonephritis acuta et chronica. Th.: gyógyszeres ablatio, sebészi: TURP. Follicularis hyperplasia nyirokszövetben. A humoralis immunválasz morphologiai megfelelője. Preformált nyirokszövetben (nyirokcsomó, lép, Peyer-plakk, appendix, Waldeyer-gyürű) valamint akvirált nyirokszöveti állományban (GI traktus, nyálmirigyek, pajzsmirigy, conjunctiva, stb.) is kialakulhat. Jellemzői: a szekunder Bsejtes folliculusok jelentős megnagyobbodása a tüsző stratifikációjának (centrum germinativum /CG/, köpenyzóna (+ marginalis zóna, ahol van) megtartottsága, a CG 46
centroblastos, ’sötét’ zónájának expanziója, a CG ’csillagos égbolt’ mintázatának megtartottsága, a CG centrocyta / centroblast sejtjeinek magas proliferációs aktivitása, Bcl-2 negativitása. Ezen sajátságok segítenek elkülöníteni a nyirokcsomóban nem csak a kéreg külső részére, de egészére, sőt a velőkötegekre is kiterjedő hyperplasias follicularis állományt a neoplasticus follicularis lymphoma-tól (történelem: a fatalis kimenetelű ’follicularis hyperplasiát’ Brill-Symmers kór-nak hivták, amikor még nem volt elég tudás a kettő elkülönítéséhez). Paracorticalis hyperplasia. Preformált nyirokszövetben kialakuló, a cellularis immunválasznak megfelelő reakció. Az interfollicularis, paracorticalis T-zóna jelentősen expandál és nem élesen határolt nodularis képleteket (tercier nodulus) is kialakíthat. Ennek hátterében a paracortex sejtes komponensei, T-sejtek, Timmunoblastok és főként az antigen prezentáló sejtek (a bőr Langerhans sejtjeinek megfelelő interdigitáló reticulumsejtek, /IDC;ang./, száma jelentősen megnő, az utóbbiak nagyon széles cytoplasma szegélye miatt világos – pöttyös mintázat alakul ki. A paracortex hyperplasia gyakori gyulladásos bőrterületek regionalis nyirokcsomójaiban, melanin pigmentet is tartalmazhat (dermatopathiás lymphadenopathia). Primér bőr T-sejtes lymphoma regionalis nyirokcsomó terjedése esetén ettől megkülönböztethetetlen morphologiai kép alakul ki, ezért a stádium meghatározás esetén T-sejt receptor génátrendeződés PCR vizsgálat indikált. Hyperplasia medullae rubrae ossium. Tartósan csökkent környezeti O2 tenzió (pl. jelentős tengerszint feletti magasság), miatti polyglobulia biztositása érdekében, fokozott chronicus vvt lebomlás vagy a haemopoetikus csontvelőt destruáló folyamatok (leukaemia, lymphoma, metastasis) kompenzálására alakul ki. Felnőttben fiziológiásan a lapos csontokban (calvaria, sternum, scapula, pelvis), a csigolyatestekben valamint a hosszú csöves csontok proximalis epiphysisében van vörös csontvelő. Hyperplasia esetén a meta-, diaphysisen keresztül a distalis epiphysisig expandálhat a vörös csontvelő állomány.
F65-68. Hypertrophia 65. Mi a hypertrophia definiciója, sejtciklus szintű pathomechanizmusa, mely sejtek mutatják a jelenséget? A hypertrophia olyan, fokozott munkaterhelésre vagy növekedési stimulációra bekövetkező, sejtes válasz, melyet – sejtszám változás nélkül - a sejt méretének növekedése és magjának megnagyobbodása jellemeznek. Az előbbit a specifikus sejtkomponensek mennyiségének, az utóbbit a DNS tartalom növekedése idézi elő. A specifikus sejtkomponensek mennyiségi növekedése nagyobb munkavégzést tesz lehetővé. A hyeprtophia típusú sejtválaszt mutató sejtek belépnek a sejtciklusba, komplettálják a G1 valamint az S-fázist, de a G2-ben bekövetkező sejtciklus blokk miatt nem kerülnek az M-fázisba, hanem közvetlenül a rövidebb-hosszabb G0 fázisba jutnak. A sejtek ezt az inkomplett sejtciklust többször ismételhetik, melynek eredményeként a cytoplasma komponensek mennyisége folyamatosan nő, a DNS tartalom pedig minden 47
alkalommal kétszeresére emelkedik (2n, 4n, 8n, 16n, stb. DNS tartalom). Az utóbbit polyploidia-nak nevezik, mely morphologiailag a sejtmag megnagyobbodása mellett a sejtmag erősebb festődésében (hyperchromasia) nyilvánul meg (a több DNS több bazikus hematoxilint köt). A hypertrophia jelenségét tisztán- az idegsejtek kivételével – a fix postmitotikus sejtek, tehát a harántcsíkolt vázizomzat valamint a szívizomsejtek mutathatják. Az előbbi sportolás, edzés során lejátszódó fontos adaptáció, valódi pathologiai jelentősége az utóbbinak van. A hypertrophia valamint a hyperplasia kombinálódhat a simaizomsejtek vonatkozásában. (l. alább). 66. Mi okoz bal kamra hypertrophiát? Melyek a kamraizomzat működését befolyásoló legfontosabb szabályzók? Klasszikus (leggyakoribb) oka a perifériás rezisztencia (hypertonia), ritkábban aorta stenosis (valvularis vagy infundibularis) miatt kialakuló fokozott utóterhelés (’afterload’), vagy - jóval ritkábban – kialakulhat aorta ill. bicuspidalis insufficiencia következtében megnovekedett előterhelés (’preload’) miatt is. A kamrai izomzat teljesítményével pozitívan korrelál:: A myocardialis sejtek (myofibrillumok) hossza a kontrakció kezdetén, más megfogalmazásban a vég diastoles volumen (VDV, előterhelés) mértéke. Az összefüggést a Frank-Starling törvény irja le. Fontos: az összefüggés nem lineáris (l. … ábra), és a myocardialis inotrópia csökkenésével (ischaemia, hypoxia, fibrosis myocardii) a görbe jobbra és lefelé tolódik el. A myocardialis inotrópia (melynek része a kontraktilis állomány tömege is) A kamrai izomzat teljesítményével negatívan korrelál: Az utóterhelés, mely a perifériás rezisztenciából (totál vascularis kaliber) valamint a systole alatti fali feszülésből (T) tevődik össze. Az utóbbit a Laplace törvény írja le: T= P x r / d; ahol P az intraluminalis nyomás, r a kamra sugara, d a kamrafal vastagsága. Összességében: a VDV, az inotrópia mértéke valamint az utóterhelés határozzák meg a myocardialis fibrillum rövidülését, ez valamint a bal kamra volumene a systoles volument, ez valamint a szívfrekvencia a perctérfogatot, az utóbbi és a teljes vascularis kaliber az arteriás vérnyomást, mely visszahatva meghatározza az utóterhelést. 67. Melyek a bal kamra hypertrophia makroszkópos és funkcionális jellemzői? A klasszikus, hypertonia miatt kialakuló bal kamrai hypertophia 3 fázis mutat. 1. fázis: Hypertrophia concentrica v.s.c. A fokozott utóterhelés hatására a szívizomsejtek hypertrophiásak lesznek, a normál bal kamrafal vastagság 10-12 mm-ről 30-32 mm-ig is, a szivsúly 320-360-gr-ról 400-420 gr fölé emelkedik, meghaladhatja a 600 gr-ot is (cor bovinum), a a kamra ürege virtuális, nem tágul. A keringés kompenzált, mely az inotróp állapot növekedésével valósult meg. Az 1. fázis kompenzációjának határt szab az, hogy a hypertrophiával a vaszkularizáció nem növekszik, az AVDO2 már nyugalmi helyzetben is maximális 48
(12%), tovább nem fokozható, tehát a hypertrophia egy szintjén progresszíven romlik az izomzat oxigenizációja. 2. fázis: Hypertrophia dilatativa v.s.c. kompenzált keringéssel. Az 1. fázis terminális szakaszával párhuzamosan a VDV fokozatos növekedésével (Fr-St törvény) fenntartható a fokozott terhelés által megkívánt fokozott kamrai teljesítmény. Ennek során a kamra ürege tágul, a szívsúly, a kamrafal vastagsága nem változnak. A Fr-St görbe emelkedő szakaszának végéig működhet ez a kompenzált keringést fenntartó válasz. 3. fázis: Hypertrophia dilatativa v.s.c. dekompenzált keringéssel. Akkor következik be a 2. fázis terminális szakaszaként, amikor a Fr-St görbe a plató pontjára jut, azaz növekvő VDV-nel nem növekszik, sőt csökken a kamrai teljesítmény. Oka, hogy a VDV, a kamrai rádiusz növekedésével párhuzamosan – a Laplace törvény értelmében - a kamrafalra eső feszülés, ennek eredményeként az utóterhelés is nő. A keringés dekompenzálttá válik, a bal pitvari vérvolument a bal kamra a diasztole alatt nem tudja fogadni, visszafelé ható nyomásnövekedés következik be, a bal pitvari 6-7 Hgmm-es nyomás folyamatosan emelkedik 30-35 Hgmm-re. Acutan kialakuló dekompenzáció esetén oedema pulmonis, chronicus esetben induratio brunea pulmonis, jelentősen megnagyobbodott bal pitvar, bal pitvari subendocardialis fibrosis, oesophagus benyomat alakulnak ki dyspnoe mellett. Ha a bal kamra hypertophia a fokozott előterhelés miatt alakul ki, akkor a fenti 1. és 2. kompenzációs fázis együtt történik. 68. Melyek a jobb kamra hypertrophia okai és makroszkópos – funkcionális jellemzői? Minden chr. obstructiv (COPD) valamint restriktív tüdőbetegség, továbbá kyphoscoliosis, callus pleurae, chr. bal kamra dekompenzáció okozhat jobb kamra hypertrophiát, melyet cor pulmonale chronicum-nak nevezünk. I. szakasz. Kialakulása során a bal kamra hypertrophia 1. és 2. kompenzatórikus fázisai egyidejűleg mennek végbe, melynek eredményeként a hypertrophia dilatativa v.d.c. jön létre, kompenzált keringéssel. A jobb kamra 4-5 mm-es falvastagsága 8-10 mm-re növekszik, legmarkánsabban a conus pulmonalisnak megfelelően, a kamra ürege tágul. II. szakasz. A Laplace törvény következtében, a Fr-St törvény alapján végbement kompenzáció kimerülésével a keringés dekompenzálttá válik, következményes nagyvérköri vénás pangással (hepar moschatum adiposum, testűri folyadékgyülem, anasarca, ulcus cruris). F69-70. Regeneratio 69. Mi a regeneratio definíciója, formái és mely sejtek mutatják ezt a jelenséget? A regeneratio a parenchymás sejtek azon képessége, hogy sejtpusztulás /sejtvesztés esetén a maradvány parenchyma sejtek vagy elő-/őssejtjeik fokozott mitotikus aktivitása révén a hiányt kipótolják, az eredeti parenchymás sejtszámot egy szervben/ 49
szervrészletben helyreállítsák, ezáltal a gyógyulást biztosítsák. Ha ez az eredeti anatomiai /histologiai/ topográfia valamint a funkció 100%-os helyreállítását is eredményezi, regeneratio /sanatio/ per primam intentionem-ről (primér sebgyógyulás) beszélünk. Ezt a komplex folyamatot restitutio ad integrum-nak is nevezik. A sebgyógyulás tehát szélesebb, pathologiai értelemben egyáltalán nem egyezik meg a köznyelvben ill. a klinikumban használt, többnyire felszíni bőr / lágyrész sebek gyógyulásával, ezzel ellentétben bármilyen szerv / szövet károsodását követő, sejt / szövetpótlást eredményező, különböző (kétféle, l. alább) minőségű regeneratio-t értünk alatta. Parenchymás regeneratiora csak a postnatalis oszlási képességgel rendelkező intermitotikus vagy labilis postmitotikus sejtek képesek, a fix postmitotikus sejtek ezt a jelenséget nem mutatják. A regenerationak (reparatio, sebgyógyulás) két döntően különböző formája ismert. A fentiek értelmében az eredeti szerkezet és funkció teljes helyreállítása esetén sanatio per primam intentionem-ről, míg ennek részleges volta vagy hiánya esetén sanatio per secundam intentionem-ről (másodlagos sebgyógyulás, kötőszövetes regeneratio) beszélünk. Fix postmitotikus sejtek (pl. szív és vázizomzat) elsődleges sebgyógyulásra nem, csak kötöszövetes regeneratiora képesek, melynek során a károsodott / necrotikus sejteket a benövő granulatios szövet (sarjszövet) lebontja, eltakarítja és helyüket kollagénnel tölti ki (szervülés, organisatio). Erre a klasszikus és egyben a legnagyobb jelentőségű példa az Infarctus obsoletus (fibrosus) myocardii. A labilis postmitotikus ill. intermitotikus sejtjelleg szükséges, de nem elégséges feltétele a primér sebgyógyulásnak, ehhez a kötőszövetes alapváz károsodásának hiánya vagy a phagocyta ill. immunsejtek normális működése is kell. Az előbbit jól példázza az, hogy a lobulus szinten fokális és szórványos sejtnecrosissal jellemzett acut virus hepatitis után mindig sanatio per primam intentionem következik be (a ktszi alapváz nem károsodik), míg a máj lobulusok határoló lemezét nem respektáló, a máj parenchymát és a ktsz-i alapvázat ’molyrágás’ szerűen destruáló (’molyrágás’ necrosis) chronicus virus hepatitis során – a masszív regeneratio ellenére - a folyamat másodlagos sebgyógyulás révén cirrhosis-ba torkollik. Az egyébként, komplikáció nélkül, priméren gyógyuló tüdőgyulladás (pneumonia lobaris és a bronchopneumonia egyaránt) a myeloid rendszer dysfunctioja (myelodysplasiás szindróma /MDS/, chr. ill. acut myeloid leukaemia /CML ill. AML/) esetén nem tud priméren, csak szekunder módon gyógyulni, a fibrines exudatum szervül, mely légtelen, heges tüdőterülettel jellemezett elváltozáshoz (carnificatio) vezet. Más esetben tömeges exudatumot - pl. mellüregben pleuritis kapcsán, vagy a Bowen tok üregében glomerulonephritis (GN) esetén - a phagocyta rendszer nem tudja eltakarítani, ezért szervülés, következményes callus pleurae ill. rapidan progresszív GN (RPGN) következik be. Fontos megérteni, hogy számos esetben a chronicus, súlyos, irreverzibilis szervkárosodással járó vagy esetleg fatális betegségek pathogenesisében a meghatározó tényező a primér sebgyógyulás hiánya és a szekunder sebgyógyulás és következményei megvalósulása. Erre példa az infactus myocardii, az 50
encephalomalatia, a chronicus hepatitis – cirrhosis szekvencia, a callus pleurae, a RPGN, stb. 70. Mi jellemzi az idegszöveti valamint a csontszöveti regeneratiot? Ha perifériás idegrost sérül, akkor a distalis szakasz axonja elpusztul (Waller-féle degeneratio). A proximalis axon azonban az ép idegsejt / perikaryon révén és irányából regenerálni, napi 3-4 mm sebességgel növekedni képes. Igy a növekvő proximalis axon – különösen idegvarrattal egyesített csonkok esetén – belenőhet a distalis axonhüvelybe és hosszú idő után teljes strukturális és funkcionalis regeneratio állhat elő (primér sebgyógyulás). Amennyiben a csonkok egyesítése nem történik meg és a csonkok végeket haematoma, szerülés, ktsz. Felszaporodás tovább destruálja, a növekvő proximalis axonból és a Schwann sejtekből rendezetlen gomolyag, nodularis képlet, fájdalmas ún. amputációs neurinoma képződik (t.i. amputáció esetén mindig ez következik be). Az idegsejtek sem a periférián sem a központi idegrendszerben (KIR) nem képesek regeneratiora, lévén fix postmitotikus sejtek. A KIR-ben ugyan a károsodott axonok proximalis irányból ugyanúgy regenerálódnak, mint a periférián, de a komplex strukturában az összeköttetés nem jön létre és a károsodott területben a regeneratiora képes gliasejtek révén gliaheg alakul ki (másodlagos sebgyógyulás). Ilyen esetekben is, azonban, az agyi plaszticitásnak (alternatív pályák használatba vétele) köszönhetően a strukturális regeneratiot jelentősen meghaladó funkcionalis regeneratio következhet be. Csonttörés esetén a törtvégek közötti haematoma thrombocytáiból felszabaduló faktorok (TGF, PDGF) stimulálják a subperiostealis mesenchyma fibroblastjait, melyek eredményeként a haematoma szerülése, a törtvégek közötti ktsz-es összeköttetés (kötőszövetes callus) alakul ki. Ezt követően a mesenchymából metaplasticus porcképző sejtek révén porcszövetes összeköttetés (porcos callus), majd enchondralis csontosodás révén csontos összeköttetés (csontos callus) alakul ki. Terhelést követően a trabecularis csontgerendázat is nagyrészt kialakul (kvazi primér sebgyógyulás). Ha pl. a fixateur externa eszközzel rögzitett törtvégeket nagyon lassan, kis léptékben és meghatározott ütemterv szerint távolítják egymástól, akkor a kötőszövetes, porcos, csontos callus képződési folyamat egyre hosszabb új csontszakaszt képez, mellyel a csöves csont meghosszabitható (callus dystractio). Erre jelentős hosszúságú csontszakasz eltávolítása (tumor sebészet) vagy traumás vesztése esetén lehet szükség. A törtvégek egymáshoz viszonyított elmozdulása a porcos callus fázisban álizület kialakulásához vezet (másodlagos sebgyógyulás).
51
