Az érzelmi élet zavarai Dr. Gazdag Gábor
Pszichiátriai és Addiktológiai Centrum Egyesített Szent István és Szent László KórházRendelıintézet
Hangulat - hangulatzavar Hangulat az egyén tudatát, viselkedését tartósan befolyásoló érzelmi állapot, meghatározza – – – –
a vitális hogylétet, a világhoz való viszonyulást, az érzelmek minıségét a reakciókat
Hangulatzavar a hangulat tartósan szélsı irányba tolódik, a környezeti hatásoktól függetlenül, a hangulatváltozások és az érzelmi kifejezések kontrollja elvész klinikai megjelenés: depresszió, mánia, kevert
Történeti áttekintés Ószövetség:
Saul király melankóliája Hippokratész: melankólia („fekete epe”) Robert Burton (1628): A melankólia anatómiája Adolf Meyer (1905): melankólia → depresszió Úttörı kutatók a XX. században: Freud, Kraepelin, Leonhard, Winokur, Angst, Goodwin, Akiskal
Rosszkedv, szomorúság ≠ depresszió
A depresszió orvosi értelemben vett betegség Meghatározott
tünetek (min. 5)
Meghatározott
ideig (min. 2 hét)
Meghatározott
genetikai, biológiai és pszichoszociális komponensek
Meghatározott
terápiákra gyógyul
Depresszió jellemzıi
megjelenés – – – –
koránál idısebb benyomást tesz, tartása tónustalan, mozgása, beszéde meglassult arcmimika kifejezéstelen
hangulat – stabilan alacsonyfekvéső
kognitív funkciók – figyelem mozgékonysága csökken, – felfogás, gondolkodás lassult, – tartalmilag negatív sémák
érdeklıdés, örömképesség csökken motiváció, energia csökken vegetatív tünetek - alvás, étvágy csökken (vagy nı) szex csökken egyéb fizikális tünetek - fájdalom, diszkomfort
A mindennapi élettel gyakran együtt járó rosszkedv, szomorúság
Jól körülhatárolt helyzetre vonatkozik Pszichológiailag motivált (beleérezhetı) A probléma megoldódásával elmúlik Jól körülírt „panaszok” A biológiai funkciók (alvás, étvágy, szex, emésztés, menses stb.) valamint a pszichés és mozgásos mőködések nem károsodtak
Rosszkedv, szomorúság
gyász
depresszió „A gyászban a világ válik üressé, depresszióban maga az én.” (Freud, 1917)
A major depresszió diagnózisa (DSM-IV szerint) I. A. Az alábbi tünetek közül legalább ötnek jelen kell lenni, minimálisan 2 hétig: 1. depressziós, szomorú hangulat 2. az érdeklıdés és örömkészség jelentıs csökkenése 3. lényeges súlycsökkenés/gyarapodás 4. alvászavar (csökkent/fokozott alvás) 5. motoros nyugtalanság/gátoltság 6. fáradtság, erıtlenség, levertség 7. értéktelenség érzése, önvádlás, bőntudat 8. csökkent gondolkodási, koncentrálási és döntési képesség 9. a halállal való foglalkozás, halálvágy, öngyilkossági szándék (terv, kísérlet)
A major depresszió diagnózisa (DSM-IV szerint) II. B. A tünetek jelentıs szenvedést/funkciózavart okoznak C. A tünetek testi betegséggel (agydaganat, hypothyreosis, stb.) nem magyarázhatók D. Nem gyászreakcióról van szó
Depresszió altípusai (DSM-IV)
Krónikus, melankóliás – Kedvtelenség, örömtelen szinte minden tevékenységgel kapcsolatban – A depresszió reggelente erısebb, kora reggeli felébredés. – Jellegzetes pszichomotoros gátoltság vagy agitáltság. – Anorexia vagy jelentıs súlyveszteség. – Súlyos, indokolatlan bőntudat. Pszichotikus – Téveszmék – Percepciós zavar Kataton jelleg Atípusos depresszió – A hangulat változékony, a klinikai kép elıterében szorongás és fóbiás tünetek – A vegetatív tünetek fordítottak, hiperfágia, hiperszomnia, a tünetek fordított napszaki ingadozása jellemzı Posztpartum kezdet
az epizód kezdete a szülést követı négy héten belül van
Szezonális
Mániás beteg jellemzıi
megjelenés – koránál fiatalabb benyomást tesz, – hiperaktív, mozgása, beszéde gyors, hangos
hangulat – emelkedett vagy irritált
kognitív funkciók – figyelem könnyen terelıdik, – felfogás, gondolkodás gyors, tartalmilag expanzív, – grandiózus elképzelések
érdeklıdés, örömképesség fokozott energia kimeríthetetlen vegetatív tünetek alvás csökken, étvágy változó, szexualitás nı betegségbelátás gyakran inadekvát
A mániás epizód tünetei (DSM-IV szerint) 1. kórosan emelkedett vagy ingerlékeny hangulat (legalább 1 hétig) 2. felfokozott önértékelés 3. csökkent alvásigény 4. szokatlan beszédesség, bıbeszédőség 5. gondolatrohanás, gondolattorlódás 6. szétszórtság 7. pszichomotoros nyugtalanság, felfokozott aktivitás (munka, étvágy, szex, sport, stb.) 8. kritikátlan magatartás (ésszerőtlen vásárlások és üzleti ügyek, stb.) Az esetek kb. 50%-ában pszichotikus tünetek is jelen vannak, többnyire holotím jelleggel (nagyzásos téveszmék)
A mánia és a depresszió sajátosságai Érzelmi élet
Mánia Emelkedett hangulat Önszeretet Kitörı jókedv Pozitív énkép Pozitív elvárások Mások hibáztatása Problémák tagadása Téves döntéshozatal
Depresszió Nyomott hangulat Öngyőlölet A kedv teljes hiánya Negatív énkép Negatív elvárások Önmagunk hibáztatása Problémák felnagyítása Határozatlanság
A mánia és a depresszió sajátosságai Motivációs állapot és viselkedés Mánia Impulzivitás Tettvágy Függetlenségigény Önérvényesítési vágy Produktivitás Hiperaktivitás Harsányság Fáradhatatlanság Megnövekedett libidó Álmatlanság
Depresszió Akaratbénulás, gátoltság Menekülésvágy Fokozott függıségigény Halálvágy Improduktivitás Tehetetlenség Visszahúzódás Fáradékonyság Csökkent libidó Álmatlanság
A depressziók két legfontosabb klinikai megjelenése
Major depresszió (unipoláris)
Bipoláris (mániás-depressziós) betegség BP-I és BP-II
Unipoláris és bipoláris depresszió
Unipoláris depresszió Major depresszió Minor depresszió/disztimia Rövid visszatérı depresszió
Bipoláris betegség Bipoláris I (depresszió-mánia) Bipoláris II (depresszióhipománia) Minor bipoláris betegség - ciklotimia
Bipoláris betegség szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I
Bipoláris II >4nap AD
Mánia a családi anamnézisben Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1–205 Angst et al,.JAD, 2003; 73: 133–146 Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: 33-38
Kreativitás és depresszió A depresszió, és különösen a bipoláris betegség kb. 3-5× gyakoribb kiemelkedı kreativitású emberek között: - Tudósok 44% - Zeneszerzık 50% - Képzımővészek 56% - Politikusok 59% - Írók 88% Post F, Brit J Psychiat, 1994; 161: 22-34
Nehezen felismerhetı depressziók
Testi tünetekkel maszkírozott (larvált) depresszió Pszichotikus depresszió (depr.+téveszmék) Komorbid depressziók 1, Depresszió + egyéb pszichiátriai betegség - szorongásos betegség (pánikbetegség stb.) - alkohol/drog- betegség - személyiségzavar 2, Depresszió + testi betegségek (pl. ISZB, stroke, hypertónia, daganatos betegség, stb.)
Testi tünetekkel maszkírozott (larvált) depresszió A klasszikus (típusos) depressziók esetén nagyon gyakran észlelhetı testi tünetek (fejfájás, mellkasi fájdalmak/szenzációk, diffúz hasi panaszok, székrekedés, amenorrhea, sex zavarok, „low back pain” stb) olyan mértékben a klinikai kép elıterébe kerülnek, hogy megtévesztı módon testi betegség látszatát keltik. Walcher, 1965, Kielholz, 1966
A depresszió kognitív elmélete a mentális megbetegedés elsısorban információfeldolgozási probléma, melynek következménye az affektív zavar, és amelyben szerepet játszanak viselkedéses és biokémiai folyamatok is egymással szoros kölcsönhatásban a depresszív gondolkodást diszfunkcionális sémák és attitődök irányítják, melyek miatt a helyzeteket tévesen, torzítva értelmezi az egyén a diszfunkcionális attitődök és a gondolkodási hibák hajlamosító tényezık a depresszióra, alapjukat korai élmények alkotják, melyek az egyén számára kritikus élethelyzetben aktiválódnak.
A depresszió kognitív komponensei Beck: kognitív triád - automatikus, negatív irányban torzult szemlélet – Önmaga – Világ – Jövı
Tringer: kognitív tetrád: triád+ kapcsolatok Logikai hibák pl.: – – – – –
negatív szőrı a pozitívum diszkvalifikálása korai vagy önkényes következtetés túláltalánosítás perszonalizáció
Terápia: a negatív gondolatok és diszfunkcionális attitődök feltárására törekszik, melyek átstrukturálásával kognitív változás és ezen keresztül hangulati változás érhetı el
A depresszió behaviorista elmélete
Seligman tanult tehetetlenség-ként leírt jelenségéhez nyúlik vissza: – Az egyén befolyásolhatatlan és kiszámíthatatlan averzív eseményeknek van kitéve, melyek hatására úgy érzi, bármit tesz, nem tıle függenek az események – Nem tanul meg küzdeni, megoldani (coping hiánya) – Problémát passzivitással kerüli el – Depresszióba merül
Terápia: aktivitás fokozása pl. aktivitás napló, pozitív megerısítések keresése, szociális készség fejlesztés
A depresszió pszichodinamikus háttere A jelenben kialakuló depresszív állapot egy korábbi tárgyvesztés emocionális élményének újraélése, vagyis a tüneteknek múltbeli gyökereik vannak, melyek a tudattalanban meghúzódó konfliktuson keresztül rejtett, elfojtott érzelmeket táplálnak. A veszteség regressziót, a tehetetlenség és függıség érzésének aktiválását idézi elı. Terápia: a személyiség és az önértékelés támogatása mellett célja általánosan a tudattalan folyamatok feloldása az áttételi érzésekbıl szövıdı belátás révén.
Depresszió és komorbiditás
Major depresszióban ill. bipoláris betegségben nagyon gyakori a komorbid: - szorongásos betegség - addiktív (alkohol/drog) betegség - személyiségzavar - testi betegség (kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris, diabetes, infekció stb)
Komorbid depresszió: Depresszió + egyéb pszichiátriai betegség
Depresszió + pánikbetegség (20-25 %-os egybeesés) – a gyakori szív, hasi ill. kp. idegrendszeri panaszok félrevezetıek lehetnek
Depresszió + alkohol/drog-betegség A depressziós (férfi) betegek 20-25 %-a másodlagosan szenvedélybeteg
Depresszió + személyiségzavar (a depressziós betegek 10-15 %-ánál súlyos személyiségzavar is van)
Depresszió + testi betegség Súlyos testi betegség esetén a depresszió „csak” pszichológiai reakció vagy valóban két betegségrıl van szó ? Utóbbi mellett szólnak:
Poz. családi anamnézis (depresszió, szuicidium) Ciklotim/depresszív premorbid személyiség Megelızı depressziós/mániás epizódok Pszichotikus tünetek, önvádlás, szuicidalitás Napszaki ingadozás (estére jobb állapot) Szezonális ingadozás
A hangulatzavarok gyakorisága a felnıtt lakosságban (%) Élettartam
1 éves
1 hónapos
Nemzetközi adatok
Major depresszió Bipoláris (mániásdepressziós) bet.
4,6-15,7 0,5-5,5
3,4-5,2 0,3-1,7
1,5-5,2 0,1-0,6
Hazai adatok
Major depresszió Bipoláris (mániásdepressziós) bet.
15,1 5,1
7,1 1,1
2,6 0,5
Szádóczky et al, J Affect Disord 1998, 50: 153-162. Rihmer és Angst, Compr Textbook of Psychiatry, 2005.
A depressziók legfontosabb klinikai jellemzıi I.
Nı:férfi arány major depresszió bipol. bet. Elvált/különélı/munkanélküli Visszatérı epizódok major depresszió bipoláris betegség Szezonalitás bipoláris > major depr.
2-2,5:1 1:1 2-3× ↑ 65-75% 90-95% 25-30% téli > nyári
Rihmer és Angst, Compr Textbook of Psychiatry, 2005.
A major depresszió gyakorisága az orvosi ellátás különbözı szintjein
Családorvosok
8-10%
Belgyógy./kardiológiai ambulanciák 20-28%
Pszichiátriai ambulanciák
35-45%
Pszichiátriai osztályok
30-40%
Major depresszió a háziorvosi praxisban- hazai vizsgálatok Szádóczky et al, J Affect Disord, 1997; 43: 239-244. 5,0 % Vörös et al, Pr Care Comm Psychiat, 2006; 11: 193-196. 5,5 % Torzsa et al, J Affect disord, 2009, 117: 202-204 7,3 %
A depresszió rizikótényezıi
Depresszió (öngyilkosság) a családban (1° és 2°) - a depressziók kb. 50%-a familiáris - depresszió a családban = 3× esély - MZ - DZ konkordancia = 80-90% vs 35-45% Súlyos korai negatív életesemények Szorongásos betegség (pánik, kényszer, stb.) Alkoholizmus, drogbetegség Súlyos testi betegségek (hypertonia, ISZB, stroke, migrén, stb.) Súlyos aktuális pszichoszociális stresszorok
A depresszió rizikóperiódusai Serdülıkor bipoláris > major depr. Szülés utáni idıszak bipoláris > major depr. Menopauza (klimax) major depr. > bipoláris Szezonalitás téli, nyári
Biokémiai háttér
Ingerület-átvitel a központi idegrendszerben Autoreceptor Felszabadulás Aminosavak Posztszinaptikus sejt Re-uptake MAO Szintetizáló enzimek Lebomlás
Neurotranszmitter COMT
Major depresszió során csökkent a központi idegrendszer... szerotonin (szorongás, alvás, étvágy, szex, agresszió, kényszer, szuicidalitás) noradrenalin (éberség, motiváció, energia, kognitív mőködések, alvás) dopamin (drive, jutalmazás, szex, étvágy, kognitív mőködések) rendszereinek aktivitása. Gyógyulás után ez a csökkent mőködés normalizálódik.
Biológiai és pszichoszociális tényezık interakciója
A depresszió 3 fı oki tényezıje Genetikai
hajlam
(depresszió az 1° és 2° rokonoknál) Korai
negatív életesemények
(szülı elvesztése, izoláció) Provokáló
negatív életesemények
(pszichoszociális stresszorok, hormonális krízisek, testi betegségek)
A genetikai és környezeti tényezık szerepe depresszióban genetikai hajlam korai életesemény
fokozott hajlam provokáló életesemény
DEPRESSZIÓ
Genetika, környezet, depresszió Genet. hajlam Korai ÉE Prov. ÉE + + + + + – + – + + – – – + + – + – – – + – – –
Depr. esélye 80% 50% 50% 30% 30% 10% 10% 0%
Életesemények és depresszió „Csak jókedvet adj, Uram, a többit majd megoldom magam” (Garai Gábor)
A depresszió szövıdményei
A nem kezelt depresszió szövıdményei
Öngyilkosság Öngyilkossági kísérlet (bipoláris > major depr.) Másodlagos alk./drog bet. Munka elvesztése tartós bet. áll., stb. Szeparáció, válás Fokozott szomatikus mortalitás (szív-érrendszeri, daganatos) Az eü. ellátás fokozott terhelése
15-19% 35-50% 30-55% 1,8-2,5× 2-3× 2-2,5× 2,5×
Depresszió és öngyilkosság
Az öngyilkosok 65-87%-a (nem kezelt) depresszióban szenved a halál idején A nem kezelt depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg Az öngyilkosok 30-44%-ának már volt megelızı szuicid kísérlete Az öngyilkosok 34-66%-a jár orvosnál az utolsó 4 héten belül (egy héten belül 16-40%) Az sikeresen kezelt depresziós betegek öngyilkossági rizikója tizedére csökken Az orvosi (pszichiátriai) ellátás alapvetı az öngyilkosság megelızésében
Rihmer et al. Curr Opin Psychiat 2002, 15: 83-87. Rihmer, Curr Opin Psychiat 2007, 20: 17-22.
Orvosi vizitek az öngyilkosság elıtt Háziorvos Pszichiáter ------------------------------------------------------------- 3 hónapon belül 47-73 % -------
1 hónapon belül
34-66 %
18-21 %
1 héten belül 28-40 % 9-11 % --------------------------------------------------------------
Pirkis és Burgess, Brit J Psychiat, 1998, 173: 462-474. Andersen et al, Acta Psychiat Scand, 2000, 102: 126-134.
A depressziók terápiája
Pszichoedukáció
Biológiai terápiák - gyógyszeres terápiák - alvásmegvonás - fényterápia, ECT, TMS
Pszichoterápiák - kognitív/viselkedésterápia - egyéni támogató (szupportív) - egyéni célzott (IPT) - csoportterápia - családterápia
A depresszió ún. „jéghegyjelensége”
megfelelıen kezelt betegek
kezelt betegek
fel nem ismert betegek
nem megy/jut el orvoshoz
Suicide rates and AD prescriptions in Hungary (1982-2006) SR
Suicide rate Antidepressants
- 50%
ADs
+ 400%
Unemployment incr. Divorce rate incr. Un Alcoholism incr. Live births decr. Access to health care incr.
Cantral Statistical Bureau, Budapest, Hungary, 2008
A depresszió gyógyszeres kezelése I.
Major depresszió esetén mindig kell antidepresszív gyógyszer, bipoláris depresszióban mindíg szükséges hangulatstabilizátor is A depressziós betegek különbözı csoportjai különbözı antidepresszívumokra reagálnak Megfelelı adag megfelelı ideig A hatás csak kb. 10-14 nap után mutatkozik Mellékhatások jelentkezhetnek, de ezek többnyire átmenetiek
A depresszió gyógyszeres kezelése II.
Hatástalanság esetén 3-5 hét múlva módosítás vagy gyógyszerváltás Szükség esetén szorongásoldók, altatók (átmenetileg), bipoláris betegségben hangulat-stabilizátorok Tünetmentesség esetén még 6-12 hónapos kezelés, visszatérı esetekben évekigévtizedekig is A hatékony gyógyszerek helyreállítják a közp. idegrendszer szerotonin, noradrenalin, illetve dopamin egyensúlyát
Az antidepresszivumok felosztása
Tri-tetraciklusos szerek (Anafranil, Melipramin, Ludiomil/Maprolu, Noveril, Teperin) RIMA (Aurorix, Maorex) SSRI (Fevarin, Floxet/Prozac, Paroxat/Rexetin, Seropram/Dalsan, Cipralex, Zoloft/Stimuloton) Kettıs hatásu szerek (Efectin/Velaxin, Cymbalta, Remeron/Mirzaten) SNRI (Edronax) NDRI (Wellbutrin) SSRE (Coaxil) Agomelatin (Valdoxan)
A depresszió kezelésének idıtartama x x
x x
Terápiás beavatkozás
Akut
Hosszútávú
Kupfer után (1991) módosítva
t
A depresszió kezelésének gazdasági vonatkozásai A depresszió kezelésének költségei (kórházi ellátás, gyógyszer, munkabér, stb.) x A nem kezelt depressziók okozta társadalmi kár (öngyilkosság, rokkantosítás, másodlagos alk./drog bet., stb.) 15-20x
WHO prognózis: Disability Adjusted Life Years 1990 Rank
Cause
2020 % total
Rank
Cause
% total
1
Lower respi ratory infection
8.2
1
Ischaemi c heart disease
5.9
2
D iarrhoeal diseases
7.2
2
Uni polar major depressi on
5.7
3
P eri natal conditions
6.7
3
Road traffic accidents
5.1
4
U nipol ar major depression
3.7
4
Cerebrovascul ar disease
4.4
5
I schaemic heart disease
3.4
5. Chr. Obs. Pul monary Dis.
4.2
6
C erebrovascular disease
2.8
6. Lower Respiratory Inf.
3.1
7
Tuberculosis
2.8
7. Tuberculosis
3.0
8
M easles
2.7
8. War
3.0
9
R oad traffi c accidents
2.5
9. Di arrhoeal di seases
2.7
10 C ongenital abnormalities
2. 4
10. HIV
2.6
Gyakori tévhitek a betegek, illetve a lakosság körében
A depresszió nem betegség, csak „jellemgyengeség” A depresszió (gyógyszerekkel) nem gyógyítható Az antidepreszívumok „mérgezik az agyat”, vagy hozzászokást esetleg öngyilkosságot okoznak A pszichiáterek mindenkit „bolondnak” minısítenek A depresszió pihenéssel, környezetváltozással gyógyítható („szedd össze magad”) A „kiváltó okot” kell megszüntetni
Szuicid rizikó a depressziós fázis során
A legfontosabb üzenetek A depresszió nagyon gyakori, de aluldiagnosztizált és alulkezelt betegség A kezeletlen depresszió súlyos egyéni és társadalmi konzekvenciákkal jár A depresszió eredményes kezelése lényegesen csökkenti a komplikációkat
Köszönöm a figyelmet!
