Nummer 4 jaargang 42 december 2013 VROUWENZIEKTEN. Coeliakie als leerschool Medicijn tegen kanker: wat is de juiste dosis? Monitor december

Nummer 4 • jaargang 42 december 2013

VROUWENZIEKTEN

Coeliakie als leerschool Medicijn tegen kanker: wat is de juiste dosis? Monitor • december 2013

1

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld dr. Heleen van Beusekom, pathobioloog en dr. Evelyn Regar, cardioloog

Dit is de dwarsdoorsnede van een bloedvat. De bovenzijde is gezond, maar aan de onderzijde is er sprake van atherosclerose; een vervetting en verdikking van de vaatwand. Hierbij is het risico op afsluiting door bloedstolsels verhoogd en dat kan leiden tot een hersen- of hartinfarct. De opname werd gemaakt met behulp van optical coherence tomography, een soort echografie, waarbij in plaats van geluidsgolven gebruik wordt gemaakt van lichtgolven. Onderdeeltjes van 10 tot 15 micrometer (vijfmaal dunner dan een menselijke hoofdhaar) kunnen daarmee zichtbaar worden gemaakt. De lichtgolven worden uitgezonden en opgevangen door een katheter (de ringvormige structuur in het midden), die met behulp van een draad in het bloedvat wordt geleid. Door de katheter te verplaatsen, kan het hele bloedvat nauwkeurig worden bestudeerd.

22

Monitor • december 2013

Vooroordeel mannen ‘Hart-en vaatziekten treft vooral mannen’. Een vooroordeel. In deze Monitor staan onder andere artikelen over hersenen hartinfarcten, migraine en trombose die dat beeld nuanceren.


Práát met me!

4

Trots op straat

6

Samenspel bij pre-eclampsie

8

Perfect passend medicijn

12

Andere risico’s

16

Met een gerust hart zwanger

18

Geen Turnermeisje is hetzelfde

25

Hoger of lager?

28

Bange vrouwen, boze mannen

30

Genetische variant: vaker botbreuken

34

De grap van Querido

36

Geneesmiddelen m/v

38

Hoofdpijndossier

42

Coeliakie als leerschool

46

Tijd voor vrouwelijke waarden

49

Tijdens de operatie overleden

52

De dubbele groeve van Rolando

54

3

Een gewoon gezicht is niet zo normaal

Práát met

Bekende Nederlanders als Matthijs van Nieuwkerk, Hanneke Groenteman en Albert Verlinde prijken samen met twaalf dappere kinderen en hun ouders op een kalender die mensen meer bekend moet maken met aangeboren schedel- en / of aangezichtsafwijkingen (craniofaciale afwijkingen). ‘Práát met me!’ wil de kalender uitdrukken. ‘Vraag waarom ik er zo uit zie.’ De kalender is een initiatief van de Stichting Hoofdzaak, die zich inzet voor kinderen met deze aandoening. De stichting werkt nauw samen met het Craniofaciaal Centrum Nederland van het Erasmus MC en financiert wetenschappelijk onderzoek. Er gaat ook geld naar psychosociale ondersteuning van patiënten en hun ouders. De kalender kost 19,95 euro (exclusief verzendkosten). Bestellen kan via: www.stichtinghoofdzaak.nl/uitgelicht/kalender.html 44


me!


Beeld Michel Campfens Tekst Gert-Jan van den Bemd

5

Tekst Gert-Jan van den Bemd

66

Monitor • december 20132013 Monitor • december

Trots op straat

Ogenschijnlijk een serie vitrinekasten op een rijtje… maar achter deze bescheiden façade gaat een zeer geavanceerd systeem schuil. Klinisch chemicus Christian Ramakers van het Erasmus MC vertelt: “Dit is de Cobas 8100 van de firma Roche Diagnostics. Er zijn wereldwijd twee laboratoria die dit systeem in huis hebben: wij, en er staat er één in Japan. We noemen dit een chemiestraat: een compleet geautomatiseerd systeem voor snelle bepaling van stoffen in het bloed van patiënten, dat artsen helpt bij het stellen van de diagnose of waarmee het ziekteverloop kan worden gevolgd.” Automatisch “De meeste buizen met bloed krijgen we aangeleverd via interne buizenpost. Die worden na registratie in een rek verzameld, dat in de eerste ‘vitrine’ wordt geplaatst. Dat is meteen de enige handeling die door mensenhanden moet worden verricht: daarna verloopt alles volledig automatisch. Het systeem scant de barcode, zodat het weet wat er in elke buis moet worden geanalyseerd. Daarna wordt het bloed gecentrifugeerd om het serum (het vloeibare deel van het bloed, red.) te scheiden van de bloedcellen en worden de doppen van de buizen verwijderd. Een volgende unit verdeelt het serum over één of meer buisjes. Die gaan via een lopende band op weg naar de kasten waarin zich Monitor • december 2013

de apparaten bevinden die het serum kunnen onderzoeken op onder meer leverenzymen, cholesterol, nierfunctie-eiwitten, of natrium en kalium. Dagelijks kunnen we hiermee vele tientallen bepalingen verrichten op duizenden serummonsters.” Stand by “Het systeem houdt de oorspronkelijke buis met serum een tijdje ‘stand by’: als de arts bedenkt dat hij nog een andere bepaling wil laten uitvoeren, kan dat alsnog. De patiënt hoeft niet opnieuw geprikt te worden en de aanvraag kan direct worden verwerkt. Dat is fijn voor de patiënt en het scheelt veel tijd en geld. Het overgebleven serum verdwijnt automatisch naar een robot-gestuurde koelkast. Daar wordt het vier dagen bewaard voor bepalingen die misschien op een later tijdstip nog worden aangevraagd.” Soepel “De functie van de analisten is drastisch veranderd. Vroeger was het veel meer handwerk, werd er met pipetten en chemicaliën gewerkt. Nu is het veel technischer geworden en bestaan de taken voor een belangrijk deel uit het controleren van het proces. De invoering van dit systeem is niet iets wat je één-twee-drie doet. Het heeft veel van onze mensen gevraagd. Maar ze hebben zich deze nieuwe manier van werken heel soepel eigengemaakt. Daar ben ik best trots op.”

7

88


Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Censuur.com

Vrouwen na zwangerschapsvergiftiging nauwlettend gevolgd

Samenspel bij pre-eclampsie Vrouwen met ernstige zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie) hebben een achtmaal verhoogd risico op harten vaatziekten op latere leeftijd. Een gynaecoloog en een vasculair internist controleren samen deze vrouwen op een speciale polikliniek.

Bij pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) is er sprake van hoge bloeddruk en eiwit in de urine. Het komt vrij vaak voor: bij ongeveer 3-5% van de zwangeren. Een niet goed functionerende placenta is de oorzaak. Wanneer wordt van ernstige pre-eclampsie gesproken? Gynaecoloog dr. Hans Duvekot: “Wanneer een zwangere vrouw een slechte placenta heeft, kunnen er drie dingen gebeuren. Haar kind kan te klein worden, er kan pre-eclampsie ontstaan of er kan een combinatie van die twee optreden: het kind is te klein én pre-eclampsie manifesteert zich. In dat laatste geval of als er ook andere complicaties zijn, spreken we van ernstige pre-eclampsie. Ernstige en dus gecompliceerde pre-eclampsie komt bij minder dan één procent van alle zwangerschappen voor.” Andere complicaties die bij ernstige pre-eclampsie kunnen spelen: • Verminderde urineproductie • Vocht wordt vastgehouden (buik: ascites, longen: kortademigheid) • Verstoord gezichtsvermogen en hoofdpijnklachten • De vrouw krijgt een zwangerschapsstuip (een soort epileptische aanval) • Afwijkingen van de bloedstolling • Niet goed functionerende organen (hart, longen, lever) • De placenta laat los • Het kind overlijdt in de baarmoeder Bundelen Vrouwen met ernstige pre-eclampsie lopen achtmaal meer risico op harten vaatziekten op oudere leeftijd. Ter Monitor • december 2013

vergelijking: diabetes en overgewicht vergroten de kans op harten vaatziekten respectievelijk ‘slechts’ vier- en tweemaal. Pre-eclampsie ligt eerder in de buurt van de ernstigste risicofactoren, zoals erfelijke vormen van verhoogd cholesterol, waarbij de kans op harten vaatziekten met een factor negen is toegenomen. “Dat ernstige pre-eclampsie voor vrouwen een verhoogd risico inhoudt op het krijgen van harten vaatziekten op latere leeftijd is al lang bekend, maar in de praktijk werd daar niet veel mee gedaan”, vertelt dr. Jeanine Roeters van Lennep, vasculair internist van de afdeling Inwendige Geneeskunde. “Pas als vrouwen problemen begonnen te krijgen, zag ik ze als patiënt. Er was dus reden om eerder in te grijpen.” Roeters van Lennep kwam in 2010 binnen het Erasmus MC werken als internist vasculaire geneeskunde. Tijdens haar opleiding in Leiden had ze al ervaring opgedaan bij de afdeling Gynaecologie op het gebied van pre-eclampsie. In het Erasmus MC wilde zij daar graag mee doorgaan. Ze kwam in contact met gynaecoloog Hans Duvekot, die al in 2006 een polikliniek voor follow-up van vrouwen met pre-eclampsie had opgezet. Beide specialisten besloten hun kennis te bundelen binnen de FUPEC polikliniek. Dat staat voor Follow-Up Pre-EClampsie: een spreekuur voor vrouwen die een ernstige vorm van pre-eclampsie hebben doorgemaakt. Maar ook vrouwen die andere zwangerschapscomplicaties hebben ondervonden (zoals het HELLP syndroom, zie pag. 11) kunnen er terecht. De gesprekken vinden niet in twee afzonderlijke spreekkamertjes plaats, maar in één ruimte. Duvekot: “Dat leidt tot een mooie symbiose, we vullen elkaar goed aan.” 9

‘We kijken niet alleen naar ziekten, maar ook naar gezondheid’

Gezondheid Alle zwangeren die bij het Erasmus MC bekend zijn met een ernstige vorm van pre-eclampsie, worden uitgenodigd om zes weken na de bevalling de polikliniek te bezoeken. Daarna volgen controles na drie maanden en een jaar, en vervolgens elke twee jaar. Roeters van Lennep: “De eerste controle, na zes weken, is de standaard gynaecologische controle, maar ook dan zit ik er als vasculair internist al bij. Vanaf drie maanden, wanneer veel lichaamsfuncties zijn hersteld, verschuift het accent van de gynaecologische aspecten naar de risicofactoren voor harten vaatziekten. Maar, en dat is belangrijk: we kijken niet alleen naar ziekten, maar ook naar gezondheid. Het gaat om jonge vrouwen en het is voor hen natuurlijk veel positiever om uit te gaan van ‘je bent nu gezond en we gaan proberen om je gezond te houden’, in plaats van dat we ons richten op een ziekte die zich in de toekomst kan openbaren. We verzamelen bij de vrouwen bloed en er worden vragenlijsten over de kwaliteit van leven ingevuld, maar de basis van de polikliniek is de patiëntenzorg en niet het onderzoek.” Duvekot: “Ook vrouwen die ernstige pre-eclampsie hebben gehad maar niet in het Erasmus MC zijn bevallen, kunnen, na verwijzing via de huisarts, bij ons op de poli terecht. We zijn vooral gericht op het geven van voorlichting en preventie. Informatie over bewegen, eten, roken, want daar valt de winst te halen. Roken is de grootste boosdoener.” Zware wissel Roeters van Lennep schetst het klassieke verloop: “Vrouwen met ernstige pre-eclampsie voelen zich tijdens de zwangerschap heel ziek. Ze bevallen vroeg, gemiddeld na dertig weken. Terwijl hun baby nog in het ziekenhuis ligt, zijn de vrouwen bezig met overleven. Alle aandacht gaat naar het kind. De vrouwen knappen langzaam op, maar zodra het kind thuis komt, is het voor de omgeving voorbij. Er wordt dan gezegd: ‘Je hebt je baby toch? Je hebt het toch overleefd?’. Maar het gaat met die vrouwen nog helemaal niet goed. Vaak is, zodra de baby uit het ziekenhuis komt, hun zwangerschapsverlof voorbij en moeten ze weer met hun werk beginnen. Ze komen niet of nauwelijks toe aan het verwerken van hun eigen ziekte. Vergeetachtigheid, moeheid, concentratieproblemen, maar ook onbegrip van de omgeving zijn zaken waar die vrouwen dan mee te maken krijgen. 10

Op de poli horen we die verhalen ontzettend vaak. ‘Hoelang duurt het nou nog, dokter?’ wordt dan gevraagd. Dat kunnen we niet zeggen, maar uiteindelijk gaat het wel beter.” Duvekot: “De omgang van de omgeving met ernstige pre-eclampsie lijkt op hoe mensen reageren op het overlijden van een naaste: na een jaar zeggen ze ‘het moet nou maar eens klaar zijn’. Maar het merendeel van die vrouwen is zeker een jaar bezig met herstellen. Het lichaam is helemaal op. Vergis je niet: wanneer je drie maanden lang elke dag naar het ziekenhuis moet reizen en voor je kind moet zorgen, geeft dat heel veel spanningen. Het trekt een zware wissel op je emotionele veerkracht.” Kip of ei Hoe kan de relatie tussen pre-eclampsie en harten vaatziekten worden verklaard? Roeters van Lennep: “Dat weten we nog niet precies. Het zou kunnen dat de genetische achtergrond van de vrouw een rol speelt. Pre-eclampsie is mogelijk een eerste uiting van een harten vaatziekte. Na de zwangerschap daalt het risico en zijn de vrouwen ogenschijnlijk genezen, maar bij het toenemen van de leeftijd stijgt de kans op harten vaatziekten weer.” Duvekot: “We hebben ook aanwijzingen dat pre-eclampsie harten vaatziekten op latere leeftijd kan veroorzaken, maar het blijft een beetje een kip-of-het-ei-discussie. De poli helpt ons om expertise op te bouwen, zodat we uiteindelijk patronen kunnen gaan ontdekken.” Lichaamsvreemd Duvekot: “De kans dat een vrouw na een zwangerschap met ernstige pre-eclampsie bij een volgende zwangerschap wéér ernstige pre-eclampsie krijgt, is maximaal 5%. Althans, als we uitgaan van dezelfde partner. Die speelt namelijk een belangrijke rol in het ontstaan van de ziekte, vanwege de placenta die wordt gevormd uit erfelijk materiaal van de moeder én de vader. De placenta is voor de moeder voor een deel lichaamsvreemd. Zij moet het vreemde materiaal tolereren en bij de meeste zwangerschappen gebeurt dat ook. Maar er zijn mannen die bij elke partner waarmee zij een kind krijgen, pre-eclampsie veroorzaken. Hoe dat komt weten we nog niet precies.” Roeters van Lennep: “Bij de eerste zwangerschap is de kans op pre-eclampsie het hoogst. Bij een volgende zwangerschap door dezelfde man, is die kans lager en is de ziekte vaak ook milder. Vrouwen die

ernstige pre-eclampsie hebben gehad zijn over het algemeen behoorlijk geschrokken. Vaak denken ze dat ze niet meer zwanger kunnen worden of ze zijn er heel bang voor. Maar na een jaar komen ze toch regelmatig met de vraag of ze weer zwanger mogen worden. Dan is het natuurlijk heel fijn dat de gynaecoloog en de vaatspecialist samen die vraag kunnen beantwoorden. Omdat we de vrouwen intensief hebben gevolgd, zijn we ook in staat om een volgende zwangerschap goed te begeleiden.” Richtlijnen Roeters van Lennep en Duvekot zijn nu bezig met het opstellen van landelijke richtlijnen ten behoeve van gynaecologen, huisartsen, internisten en cardiologen, voor meerdere zwangerschapsstoornissen, dus niet alleen voor ernstige pre-eclampsie. Een belangrijke vraag die in de richtlijnen wordt beantwoord: hoe moeten we met ernstige pre-eclampsie omgaan? De specialisten beschouwen de poli als een soort proeftuin, omdat zij nu al bezig zijn om het antwoord op die vraag te vinden. “We werken met een focusgroep van patiënten die met ons meedenkt. ‘We willen niet dat je ons ziek praat’, is een van hun adviezen. Dat nemen we zeker over”, zegt Roeters van Lennep.

NIHES cursus Women’s Health, 27-29 januari, Erasmus MC Over het risico van ernstige pre-eclampsie voor harten vaatziekten zal ook worden gesproken tijdens de driedaagse cursus Women’s Health, die wordt georganiseerd door de afdelingen Epidemiologie, Inwendige Geneeskunde en Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC. Onderwerpen die onder meer aan bod komen: vrouwen en hartziekten, diabetes, botontkalking, migraine, borstkanker, dementie en depressie. Sprekers zijn, behalve Hans Duvekot en Jeanine Roeters van Lennep, onder anderen Joop Laven (zie pag. 28), Antoinette Maassen van den Brink (pag. 42), Jolien Roos-Hesselink (pag. 18), Maryam Kavousi (zie pag. 16) en Henning Tiemeier (zie pag. 30). PvdA-kamerlid Marith Rebel-Volp, tevens huisarts en voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen, zal ook een lezing verzorgen. De voertaal is Engels. Meer info: http://nihes.nl/womens-health Zie ook pag. 55. Monitor • december 2013

‘Ik ben in de goeie tijd bevallen’ Esther Broekhoven-Doodkorte (40) was in 2009 zwanger van haar tweede kindje. Ze kreeg het HELLP syndroom, een zwangerschapscomplicatie gekenmerkt door verhoogde afbraak van rode bloedcellen, een gestoorde leverfunctie en een tekort aan bloedplaatjes waardoor de bloedstolling wordt ontregeld. Keizersnee “Tijdens de 20-weken echo zag de gynaecoloog van het ziekenhuis bij mij in de buurt iets aan een bovenbeentje dat niet helemaal in orde leek. In het Erasmus MC is toen een uitgebreidere echo gemaakt. Daar was niets afwijkends op te zien, maar uit een doppler test (een meting met ultrasnelle geluidsgolven waarmee ook de bloedtoevoer in beeld kan worden gebracht, red.) bleek dat de doorstroming in de placenta niet optimaal was. In de 24e week ben ik opgenomen in het Erasmus MC-Sophia en is er dagelijks naar mijn kindje gekeken. Dat ging boven verwachting goed. Ik beschouwde het bij wijze van spreken een beetje als een all inclusive vakantie in het ziekenhuis. Ik lag heerlijk in bed, mijn maaltijden werden bezorgd en er was liefdevolle verzorging. Ik maakte er maar het beste van. Maar rond de 31e week kreeg ik last van het HELLP syndroom en werd onze zoon Constantijn na een keizersnee geboren. Hij heeft een tijdje in de couveuse gelegen, maar heeft het vanaf het begin heel goed gedaan, zonder terugslag.” Toegevoegde waarde “Zelf belandde ik in de polikliniek en in de wereld van de controles. In het begin realiseerde ik me niet zo dat er iets met me aan de hand was. Ik zat in een soort overlevingsmodus. Ons eerste kind, dochter Leonora, vroeg ook veel zorg. Ik was constant bezig met aandacht verdelen tussen thuis en onze Monitor • december 2013

baby in het ziekenhuis. Dan let je niet zo heel erg op jezelf. Ik was wel extreem moe. Dan krijg je van die goedbedoelde opmerkingen van ‘Joh, dat hoort, je hebt net een baby’tje’, maar ik voelde dat het niet gewoon was. Ik was volgens mij de eerste patiënt op het FUPEC spreekuur van dr. Roeters van Lennep en dr. Duvekot. Ik vond het er direct heel fijn, want mijn vermoeidheid en hoofdpijnklachten werden herkend. Ik ervaar het als heel prettig om gelijktijdig tegenover een gynaecoloog en een vasculair internist te zitten. Ik waardeer de deskundigheid en het luisterend oor. En er is zeker een toegevoegde waarde van de combinatie van beide artsen. Mijn bloeddruk was na de zwangerschap heel onregelmatig, maar dankzij de betrokkenheid van beide specialisten werd er efficiënt gezocht naar geschikte medicijnen.” Verhoogd risico “Anderhalf jaar na de bevalling van Constantijn kreeg ik vage klachten: pijn op de borst, benauwdheid. Ik ben plotseling in elkaar gezakt. Voor onderzoek ben ik een nacht in het ziekenhuis opgenomen. Ze konden niet achterhalen wat er precies aan de hand was, maar het was wel een voorbode dat er iets niet helemaal in orde was. Aan het begin van dit jaar had ik verschijnselen van een TIA (een kortdurende verstopping van een bloedvat in de hersenen, red.). Een neuroloog en een cardioloog konden het niet goed verklaren, maar dankzij het FUPEC spreekuur was

bekend dat ik vanwege het HELLP syndroom verhoogd risico liep op harten vaatziekten. Ik ben ervan overtuigd dat ik dankzij het vroege bijsturen vanuit het spreekuur en het zoeken naar de juiste medicijnen, nog in staat ben aan het arbeidsproces deel te nemen. Dankzij het spreekuur zijn de gevolgen van de TIA ook niet zo ernstig.” Patiënt centraal “Ik heb ook deel uitgemaakt van de focusgroep die adviseert over de richtlijnen die voor pre-eclampsie en het HELLP syndroom worden opgesteld. Dat vind ik heel bijzonder. Ik merk dat tijdens het spreekuur de mening en ervaringen van de patiënt centraal staan. Ik sprak in de focusgroep vrouwen die dertig jaar geleden hebben meegemaakt wat ik nu meemaak. Zij waren echt in veel slechtere conditie dan ik, maar zij hadden dan ook niet de begeleiding die ik nu heb. Heel vaak hadden die vrouwen bij artsen aangeklopt, maar werden hun klachten niet herkend. Ik ben blij dat ik in deze goeie tijd ben bevallen en dat deze zorg er nu is. Wat dat betreft ben ik een bofkont. Natuurlijk, dat je op die poli moet zijn is niet fijn, dat je zo’n complicatie krijgt is niet fijn, maar het is prettig dat ik nu zo goed opgevangen word. Ik kan goed voor mijn kinderen zorgen en ik kan werken. Ik heb mijn beperkingen, maar ik ben relatief gezond. Dus ik hoop nog een tijd van het leven te kunnen genieten!”

11

Op zoek naar de juiste dosis

Perfect passend

“De kleur kan goed zijn, met een mooie hak en een prachtig model, maar als de maat niet goed is, heb je er helemaal niets aan.” Prof. dr. Ron Mathijssen vergelijkt het optimale medicijn tegen kanker met een paar schoenen.

“Een medicijn tegen kanker kan nog zo precies zijn en er kunnen vele miljoenen euro’s geïnvesteerd zijn om het te ontwikkelen, maar komt het middel niet in de kankercel of komt er zo veel in het lichaam terecht dat er ernstige bijwerkingen optreden, dan heb je nog niets aan dat middel”, zegt internist-oncoloog en klinisch farmacoloog Ron Mathijssen. Vanuit zijn specialisatie kijkt hij kritisch naar medicijnen tegen kanker. Min of meer per toeval is hij het vakgebied ingerold: “Ik heb in Rotterdam geneeskunde gestudeerd. In 12

het laatste jaar moest ik een keuzeonderzoek doen en belandde ik op het laboratorium Translationele Farmacologie. Dat beviel heel goed, dus toen mij een promotietraject in combinatie met een opleidingsplaats tot internist werd aangeboden, heb ik die kans direct aangegrepen. Ik ben in 2002 gepromoveerd en aansluitend met de opleiding tot internist gestart. Ik heb oncologie en klinische farmacologie als sub-specialisaties gekozen. Die combinatie is ideaal, in het bijzonder voor de ontwikkeling van nieuwe anti-kankermiddelen.

Een apotheker weet veel over medicijnen, maar is geen clinicus, en de meeste artsen weten relatief weinig van medicijnen. Een klinisch farmacoloog kan een brug slaan tussen die twee.” Het belang van de klinische farmacologie wordt inmiddels breed erkend. Binnen Nederland zijn er drie opleidingsplaatsen waar internisten zich kunnen specialiseren tot klinisch farmacoloog. Samen met prof. dr. Teun van Gelder verzorgt Mathijssen de opleiding in het Erasmus MC. En in februari 2013 werd hij benoemd Monitor • december 2013


medicijn

tot bijzonder hoogleraar Geïndividualiseerde Oncologische Farmacotherapie. “Op het gebied van onderwijs en wetenschap staat de klinische farmacologie nu goed op de kaart.” Bandbreedte De oncologie is een relatief jong vakgebied. In de jaren zestig kwam de klassieke chemokuur in opkomst; infusen waar je hondsberoerd van werd. In de jaren negentig kwamen er doelgerichte therapieën, vaak in de vorm van pillen. Nu is de tijd van personalized medicine aangebroken: maatwerk voor de individuele patiënt. Er zijn wat Mathijssen betreft twee uitgangspunten: “Je kunt naar de tumor kijken: welke eigenschappen heeft die? Op basis van die eigenschappen kies je een bepaald medicament. Maar daarnaast is er nóg een belangrijk uitgangspunt: hoeveel moet je dan van dat medicament geven? Geef je te weinig, dan werkt Monitor • december 2013

het niet afdoende. Geef je te veel, dan treden er ernstige bijwerkingen op en kan het middel zelfs dodelijk zijn. Het gaat om de bandbreedte tussen te weinig en te veel. Dat heet het therapeutisch venster. Het is mijn vak om de optimale dosis zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen.” Mathijssen denkt dat de wetenschappers én de farmaceutische industrie zich op die twee zaken zou moeten richten. “Het heeft niet zoveel zin om wéér een nieuwe klasse van geneesmiddelen te ontwikkelen. Je kunt je veel beter richten op de twee belangrijkste vragen van personalized medicine: wat zijn de eigenschappen van de tumor en wat is voor die specifieke patiënt de optimale dosis? De farmaceutische industrie is met zo’n benadering natuurlijk niet direct blij. Door deze aanpak blijkt bijvoorbeeld dat hun middel plotseling niet meer geschikt is voor alle patiënten, maar slechts voor een deel. Dat scheelt in hun omzet.”

Ideale dosis “Als een patiënt een medicijn krijgt toegediend, gaan verschillende processen een rol spelen”, vertelt Mathijssen. “Hoe verdeelt het medicijn zich over het lichaam? Hoe breekt het lichaam het medicijn af? Dat noemen we farmacokinetiek. En wat doet het medicijn met het lichaam? Werkt het? Geeft het bijwerkingen? Dat noemen we farmacodynamiek. Het lastige is alleen dat niet elke patiënt op dezelfde manier het medicijn over het lichaam verdeelt en afbreekt en dat het medicijn ook niet bij iedereen op dezelfde manier werkt.” Er bestaat dus niet één medicijn dat voor alle patiënten geschikt is en ook de optimale dosis is niet voor iedereen gelijk. Met andere woorden: one size does not fit all. Mathijssen: “De hoeveelheid medicijn die wordt toegediend, wordt tot op heden bepaald op basis van een methode uit 1916. Daarbij wordt het lichaamsoppervlak van de patiënt 13

‘One size does not fit all’

14 14


‘Het gaat om de bandbreedte tussen te weinig en te veel’

berekend uit diens lengte en gewicht, maar het is nooit bewezen of dat eigenlijk wel een goede methode is. Het blijkt dat lichaamsmaten wel van invloed zijn, maar te weinig om daar de dosering van de behandeling volledig op te baseren. Er zijn veel meer factoren die dat bepalen.” Mathijssen somt de belangrijkste op: • Wat zijn de leeftijd en het geslacht van de patiënt? • Hoe goed werken de nieren en de lever? • Worden ook andere geneesmiddelen gebruikt? • Wat voor voeding gebruikt de patiënt? • Op welk tijdstip van de dag wordt de chemokuur toegediend? • Wat is de genetische achtergrond van de patiënt? • Rookt de patiënt? Drinkt de patiënt veel alcohol? “Al deze factoren zijn van invloed en zouden meegenomen moeten worden bij het vaststellen van de juiste dosis. Nu gebeurt dat niet en dat verklaart ook de enorme variatie in de werking en bijwerkingen tussen verschillende patiënten.” Advies Mathijssen geeft een voorbeeld van een bekend geneesmiddel dat vaak bij borstkanker wordt voorgeschreven: tamoxifen. “Het middel is zoals het wordt toegediend niet actief. Pas wanneer het in de lever is omgezet in de stof endoxifen, is het actief tegen kankercellen. Maar gebruikt de patiënt ook het anti-depressivum Paroxetine, het meest gebruikte middel tegen depressies in Nederland, dan wordt de omzetting van tamoxifen in de lever geremd. Het gevolg: de patiënt krijgt een veel lagere dosis endoxifen in het bloed dan je op basis van de voorgeschreven hoeveelheid tamoxifen zou verwachten. Die remming kan oplopen tot zo’n 70%. Ik durf wel te stellen dat het geneesmiddel de kanker dan niet meer zal remmen. Maar nog steeds komt het voor dat patiënten beide middelen krijgen voorgeschreven. Hoe dat komt? De huisarts schrijft Paroxetine Monitor • december 2013

voor en de oncoloog tamoxifen, maar ze weten dat niet van elkaar omdat ze niet over een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier beschikken. We hebben uitgebreid bestudeerd hoe vaak het voorkomt dat patiënten verschillende geneesmiddelen krijgen voorgeschreven die elkaar negatief beïnvloeden. En wat bleek: maar liefst 46% van de kankerpatiënten heeft te maken met onwenselijke interacties met andere medicijnen. Bij 14% kan die combinatie zelfs ernstige gevolgen hebben: de effectiviteit van het geneesmiddel wordt drastisch verminderd of er ontstaan bijwerkingen die zo heftig zijn dat de patiënt daaraan zelfs zou kunnen overlijden. Die bevindingen waren voor ons voldoende reden om maatregelen te nemen. We zijn dit jaar een studie gestart waarbij alle patiënten die bij de afdelingen Hematologie en Interne Oncologie van het Erasmus MC worden behandeld, door een panel van ziekenhuisapothekers worden gescreend op het gebruik van voedingsmiddelen en medicijnen. De apothekers geven de hematoloog of de oncoloog vervolgens advies over mogelijke oplossingen voor een ongewenste combinatie van middelen.” Vet ontbijt Niet alleen andere medicijnen, maar ook alternatieve geneesmiddelen, voedingsmiddelen en rookgedrag kunnen de werking van de anti-kankermiddelen aanzienlijk beïnvloeden. Mathijssen geeft een paar voorbeelden: “Het antikankermiddel Irinotecan verliest zo’n 40% van zijn werkzame stof als de patiënt tevens sint-janskruid (tegen neerslachtigheid, red.) gebruikt. En ook roken verlaagt de blootstelling aan Irinotecan met zo’n 40%. Lapatinib, gebruikt bij de behandeling van borstkanker, moet in vaste vorm op de nuchtere maag worden ingenomen. Maar Lapatinib is een vetoplosbare stof en bij het nuttigen van een gezond ontbijt, waar toch enig vet inzit, bijvoorbeeld in een glas melk, neemt de opname van Lapatinib juist met 300% toe. Wordt het medicijn gecombineerd met een vette hamburger, dan wordt de bloedconcentratie zelfs vier maal zo hoog. Lapatanib

is een erg kostbaar medicijn. Je zou dat goedkoper kunnen maken door de inname tijdens het ontbijt voor te schrijven, waardoor de dosis een factor drie omlaag kan. Maar wat nu als de patiënt zich beroerd voelt en geen hap door zijn keel krijgt? Dan wordt het middel op een lege maag ingenomen en wordt de concentratie in het bloed veel te laag om werkzaam te kunnen zijn.” Meten is weten Volgens Mathijssen ontbreekt het deels aan voldoende kennis: “Daarom is educatie heel belangrijk, want het is zaak dat artsen, apothekers en patiënten op de hoogte zijn van ongewenste combinaties van medicijnen, voedingsmiddelen en leefgewoonten die de werking en effectiviteit kunnen beïnvloeden. We moeten zoveel mogelijk te weten komen over deze problematiek.” Mathijssen wil daar een rol in spelen, onder andere met de onlangs opgerichte Dutch Pharmacology Oncology Group (DPOG), waarbinnen het Erasmus MC samenwerkt met diverse grote medische centra in Nederland. Primaire doel van de DPOG is het uitzetten van landelijke en Europese onderzoeken. Dat heeft als voordeel dat patiëntengroepen kunnen worden samengevoegd, waardoor betrouwbare resultaten worden verkregen. Mathijssen: “We willen bijvoorbeeld bij patiënten concentraties van het medicijn in het bloed gaan meten. Dat wordt op dit moment niet routinematig gedaan. Nu gaat het nog zo: we schrijven een bepaalde dosis tamoxifen voor, maar we hebben geen idee hoe hoog de concentratie van de werkzame stof endoxifen in het bloed is. Ik vergelijk dat met het rijden in een auto zonder snelheidsmeter. Dan weet je toch ook niet zeker of je nu 100 of 130 km/uur rijdt? Anno 2013 kan dit echt niet meer, vind ik. Het is belangrijk om die bloedconcentraties te weten, want zit je te laag, dan moet je de dosis tamoxifen verhogen. En andersom. Bovendien verdient het meten van de bloedconcentratie zich terug, want patiënten worden dan waarschijnlijk veel efficiënter behandeld dan nu.” 15

Tekst Gerben Stolk Beeld Gert-Jan van den Bemd

Andere risico’s Zijn er specifieke factoren die leiden tot harten vaatziekten bij vrouwen? In dat geval zouden artsen de aandoeningen beter kunnen voorspellen en eerder actie ondernemen om ze te voorkomen.

Komt een man van 45 bij de dokter met pijn op de borst. Het eerste waar de medicus aan denkt, is een hartziekte. Komt een vrouw van 55 bij de dokter met pijn op haar borst. Is het eerste - of het tweede - waar de medicus dan aan denkt, óók een hartziekte? Dit is volgens onderzoeker Maryam Kavousi nog niet altijd de praktijk in de spreekkamer van bijvoorbeeld een huisarts. Zo kan de juiste diagnose soms worden gemist en de juiste behandeling dus eveneens. “Traditioneel wordt gedacht dat harten vaatziekten typisch iets voor mannen is”, vertelt ze. “De werkelijkheid is anders. Alleen een verstopping van de kransslagader zie je vaker bij mannen. Maar harten vaatziekten blijven niet beperkt tot verstopping van de kransslagader. Bij hartfalen - het hart is dan niet in staat bloed naar andere organen te pompen - hebben mannen bijvoorbeeld op korte termijn een hoger risico, maar over het hele leven is het risico bij mannen en vrouwen even groot. Ook zie je binnen de seksen gedurende het hele leven min of meer dezelfde risico’s op herseninfarcten, de situatie waarbij een bloedvat in de hersenen geblokkeerd is, ofwel een beroerte.”

16

Over het hoofd Volgens de World Heart Federation (WHF) zijn harten vaatziekten de aandoeningen die artsen en onderzoekers het meest over het hoofd zien bij vrouwen. Zowel in het Westen als in ontwikkelingslanden. Kavousi: “Waarom het als een typisch mannenfenomeen wordt beschouwd? Een belangrijk deel van de verklaring is dat harten vaatziekten zich bij mannen gemiddeld tien jaar eerder manifesteren dan bij vrouwen. Wetenschappelijk onderzoek vindt ook vooral plaats bij mannen. Uit grootschalige bevolkingsstudies in diverse landen bleek dat verschillende risicofactoren gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de hartaanvallen. Voorbeelden: abnormale hoeveelheden van lipiden (vetachtige stoffen, red.) in het bloed, roken, hoge bloeddruk, diabetes, obesitas en psychosociale factoren, zoals stress.” Zij voegt toe: “Dit soort onderzoeken - vaak dus gebaseerd op mannen - vormt de basis voor voorspellingsmodellen voor harten vaatziekten die óók zijn gericht op de medische praktijk voor vrouwen.” Het doel van een voorspellingsmodel is harten vaatziekten te voorkomen. Blijkt na vragen en metingen dat iemand een groot Monitor • december 2013

‘Betere voorspelling en eerdere actie bij aandoeningen vrouwen’

risico heeft om binnen tien jaar zo’n aandoening te krijgen? Dan kan de cardioloog advies geven over aanpassing van levensstijl of medicijnen voorschrijven om bijvoorbeeld de bloeddruk of het cholesterolgehalte te verlagen Kavousi onderzoekt nu of er voor vrouwen andere risicofactoren zijn dan voor mannen. Als die zouden worden vastgesteld, kan ook een specifiek voorspellingsmodel voor vrouwen tot stand komen.

Risicofactoren vrouwen Zij zegt: “Misschien blijkt straks dat we voor vrouwen moeten denken aan aanvullende risicofactoren. Dat zou toch niet merkwaardig zijn? Vrouwen zijn anders dan mannen. Zij gaan gedurende hun leven door enorme hormonale veranderingen. Veranderingen waarmee een man niet te maken krijgt. Meisjes krijgen op een gegeven moment hun eerste menstruatie en hebben daarna een aantal decennia lang de vruchtbare leeftijd. Wanneer ze in verwachting zijn, kunnen ze zwangerschapsdiabetes of hoge bloeddruk krijgen. Ze zijn in staat borstvoeding te geven. Later raken vrouwen in de menopauze. Zouden deze zaken de kans op harten vaatziekten kunnen verhogen?” Kavousi’s opsomming gaat door: “Ook sociaal-psychische factoren kunnen vrouwen op een andere manier beïnvloeden dan mannen. Onder vrouwen heb je meer depressie of angst. Bovendien wordt dit gemiddeld genomen intenser beleefd dan door mannen. Vrouwen zouden ook kwetsbaarder voor roken kunnen zijn. Je ziet bij hen ernstigere effecten, waarschijnlijk omdat ze kleinere slagaders hebben. Vrouwen, zeker jónge vrouwen, stoppen ook minder snel met roken dan mannen. Een oorzaak is dat zij bang zijn dan veel zwaarder te worden.” Schatkist Kortom, er zijn vele redenen om meer onderzoek te verrichten naar risicofactoren voor harten vaatziekten bij vrouwen. Dat inzicht is wereldwijd ontstaan, maar het Erasmus MC beschikt ook over een schatkist vol informatie om het daadwerkelijk te doen. Al sinds 1990 is er een bevolkingsonderzoek naar gezondheid en vele ziektebeelden onder 15.000 bewoners van de Rotterdamse wijk Ommoord. Dit Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) omvatte eerst 55-plussers, maar later gingen ook mensen boven de 45 meedoen. Kavousi: “Ruim de helft van de deelnemers is vrouw. Omdat het zo’n langlopende studie is, hebben we data over verschillende levensfasen. Tijdens gesprekken bij de deelnemers thuis werd altijd al ingegaan op algemene zaken, zoals ziektehistorie, medicatiegeschiedenis en aandoeningen in de familie. Tegenwoordig stellen we ook specifieke vragen voor vrouwen. Heeft de deelnemer kinderen gebaard, op welke leeftijd deed zij dat, hoeveel kinderen heeft zij gekregen en traden er ziekten op tijdens de zwangerschap? Wanneer begon bij haar de menopauze? We nemen ook de risicofactoren voor harten vaatziekten door. Heeft de deelneemster bijvoorbeeld gerookt of doet ze dat nog? Hoeveel sigaretten stak of steekt ze dagelijks gemiddeld op?” ERGO-onderzoek In het ERGO-centrum verrichten de onderzoekers metingen bij de deelnemers. De resultaten kunnen bijvoorbeeld worden gekoppeld aan de antwoorden over rookgedrag, eetpatroon en andere risicofactoren. Kavousi: “We registeren onder meer de bloeddruk, de Monitor • december 2013

hoeveelheid lipiden in het bloed, de bloedsuikerspiegel en lengte en gewicht. Met een CT-scanner en echo maken we verder beelden van het hart en de bloedvaten. Het brein wordt vastgelegd met een MRI-scanner.” De onderzoeker vervolgt: “Met de beeldvormende technieken meten we de hoeveelheid verkalking of de dikte en stijfheid van de vaten. Als een vrouw bijvoorbeeld nog geen hart- of vaatziekte heeft, maar wel veel verkalking in haar kransslagaders, vermoeden we dat zij in de toekomst wel een grotere kans zal hebben op zo’n ziekte. Als we dit hard weten te maken en nog meer van dit soort factoren vaststellen, kunnen we hopelijk bijdragen aan specifieke aanbevelingen en richtlijnen voor artsen om de aandoeningen beter te voorspellen bij vrouwen.”

Cursus Kosmopolitisch Uit de hele wereld komen getalenteerde mensen naar het Erasmus MC om onderzoek te verrichten. Maryam Kavousi draagt ook bij aan het kosmopolitische karakter van de organisatie. Zij werd geboren in Iran en volgde er de opleiding tot huisarts. Ruim vijf jaar geleden vertrok Kavousi naar Rotterdam om epidemiologisch onderzoek te doen. Zij verdiepte zich in voorspelling van harten vaatziekten bij mannen en vrouwen, een onderwerp waarop ze recent promoveerde. Nu legt ze binnen dit thema de focus volledig op vrouwen.

Niet onderschatten Niet alleen in de medische wereld wordt onderschat dat een vrouw een hart-of vaatziekte kan hebben. Menige vrouw staat er zelf ook niet bij stil. Onderzoeker Epidemiologie Maryam Kavousi: “Veel vrouwen zijn zich er niet van bewust dat hun pijn bijvoorbeeld kan worden veroorzaakt door een hartprobleem. Er is nog veel voorlichting nodig om hun bewustzijn te vergroten, ook al omdat bij vrouwen de symptomen voor hartziekten soms niet specifiek zijn.”

Vrouwen zijn niet louter vanwege hun borsten en voortplantingsorganen anders dan mannen. Er zijn veel meer zaken waarmee zorgprofessionals rekening dienen te houden. Daarom heeft onderzoeker Epidemiologie Maryam Kavousi - samen met collega’s van de afdelingen Inwendige Geneeskunde en Verloskunde en Gynaecologie - in 2013 voor het eerst - een cursus ontwikkeld en verzorgd over gezondheid en ziekte bij vrouwen. Deze jaarlijkse cursus, georganiseerd door het wetenschappelijk instituut NIHES van het Erasmus MC, focust op de cruciale gezondheidsthema’s die een vrouw beïnvloeden gedurende haar levenscyclus. In de eerste editie van de cursus sprak Kavousi bijvoorbeeld over harten vaatziekten bij vrouwen. Zij zegt: “Onderzoekers, gynaecologen, cardiologen, internisten, verpleegkundigen en vele anderen moeten zich bij vrouwen rekenschap geven van gezondheidsthema’s en risicofactoren tijdens verschillende levensfasen. Zo kunnen ze aandoeningen wellicht beter voorspellen en voorkomen.” Een tweede editie van de cursus wordt 27-29 januari georganiseerd. Zie pag. 55 voor meer informatie.

17

‘Zonder deze dokter had ik geen kinderen gehad!’

18 18


Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Helen van Vliet

Hartafwijking moeder grootste gevaar

Met een gerust hart zwanger “Dokter mag ik zwanger worden? Die vraag hoor ik steeds vaker”, zegt cardioloog Jolien Roos-Hesselink. “Veel patiënten met een aangeboren hartafwijking worden tegenwoordig volwassen en dan ontstaat er ook een kinderwens.”

Pasgeleden stond Jolien Roos langs het hockeyveld om haar kinderen aan te moedigen en raakte ze in gesprek met een moeder van de tegenstanders. ‘Heulen met de vijand’, werd dat gekscherend door de andere moeders genoemd. Maar de vrouw diende hen van repliek: ‘Zonder deze dokter had ik geen kinderen gehad!’ De vrouw die Roos langs de lijn sprak, ging op 34-jarige leeftijd met pijn op de borst naar de huisarts. Ze zou twee weken later gaan trouwen en de huisarts weet de klachten aan stress. Ze kreeg het advies om rustig aan te doen, maar de pijn werd alleen maar erger. Drie dagen later stapte de vrouw opnieuw naar de huisarts. Toen bleek dat ze was getroffen door een groot hartinfarct, waardoor een flink deel van de hartspier verloren was gegaan. Een jaar later kreeg ze te horen dat ze beter geen kinderen kon krijgen. De vrouw kwam onder behandeling bij Roos en inmiddels heeft ze twee kinderen, van acht en tien, en gaat het goed. Fietstest Prof. dr. Roos-Hesselink is cardioloog, gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassen. Vanuit die interesse diende haar tweede aandachtsgebied - zwangerschap bij hartpatiënten - zich vanzelf aan: “Door


verbeterde gezondheidszorg (denk aan de hart-longmachine, waardoor kinderen geopereerd kunnen worden, red.) en toegenomen kennis worden die patiënten steeds ouder. Op dit moment staan ruim 3.000 volwassenen met een aangeboren hartafwijking onder controle op de polikliniek van het Erasmus MC. De helft daarvan is vrouw en de meesten hebben een kinderwens.”

In Nederland heeft één op de honderd pasgeborenen een hartafwijking. Typen aangeboren hartafwijkingen: • Gaatjes in het tussenschot in het hart • Klepafwijkingen • Verkeerd aangesloten slagaders • Complexe afwijkingen, waarbij bijvoorbeeld maar de helft van het hart is aangelegd • Daarnaast zijn er nog ernstige afwijkingen aan de aorta, de grote lichaamsslagader. Bijvoorbeeld bij de ziekte van Marfan, waarbij de aorta verwijd is (aneurysma), met een verhoogd risico op scheuren.

Op de poli komen niet alleen vrouwen met aangeboren hartafwijkingen, maar ook vrouwen die bijvoorbeeld een hartinfarct hebben gekregen. Vaak willen ze graag

19

zwanger worden, maar het komt ook voor dat de vrouwen al zwanger zijn en dat dan pas ontdekt wordt dat ze een hartafwijking hebben. Een zwangerschap bij een vrouw met een hartafwijking is geen vanzelfsprekendheid. In Nederland sterft 1 op de 10.000 vrouwen als gevolg van de zwangerschap. Hartafwijkingen bij de moeder vormen de grootste risicofactor. Roos legt uit hoe dat komt: “De zwangerschap is een extra belasting voor het hart. Het moet dan 30 tot 50% harder werken. Je moet dus negen maanden lang extra inspanning leveren. Dat geldt voor alle zwangeren, maar als je al een verminderde hartfunctie hebt, kun je door die extra belasting in de problemen raken.” Veilig Wordt deze vrouwen afgeraden om in verwachting te raken? Roos: “Nee, dat is niet onze taak. Dankzij wetenschappelijk onderzoek kunnen we steeds beter voorspellen welke vrouwen een verhoogd risico lopen. Daardoor kunnen we een vrouw voordat ze zwanger is goed informeren, maar uiteindelijk beslist de patiënt zelf of ze wel of niet zwanger wil worden. Er zijn wel ziektebeelden waarbij zwangerschap eigenlijk niet verantwoord is, maar het blijft moeilijk om dat tegen een patiënt te zeggen. Sommige mensen willen per se een kind. Vooral in bepaalde culturen is het hebben van kinderen heel belangrijk. Zonder kinderen verlies je als vrouw dan je status. Bijvoorbeeld in Egypte zie je wel dat vrouwen met zeer ernstige hartafwijkingen toch in verwachting raken. Ze vertellen gewoon niet tegen hun man dat ze een hartafwijking hebben en nemen liever het risico om dood te gaan dan dat ze kinderloos zouden

20

blijven. In ontwikkelingslanden ligt het risico op complicaties en overlijden tijdens de zwangerschap en rond de bevalling veel hoger dan in Nederland. Inmiddels heb ik al veel vrouwen met hartafwijkingen behandeld en begeleid. Door die ervaring weet ik dat veel vrouwen ondanks hun hartproblemen op een veilige manier kinderen kunnen krijgen.” Fietstest Bij de vrouwen die op de poli komen, wordt een fietstest afgenomen en een echo van het hart gemaakt. Daarmee kunnen de artsen vaststellen of er sprake is van zuurstoftekort bij inspanning. Maar de fietstest is vooral een goede voorspeller of iemand tijdens de zwangerschap complicaties krijgt: de zwangerschap vergt namelijk ook extra inspanning. Afhankelijk van lichaamslengte, leeftijd en gewicht moet bij de fietstest een bepaalde norm worden gehaald. Als dat lukt, is dat een goede indicatie dat de zwangerschap ook goed zal gaan. Roos: “We beoordelen ook de risico’s op lange termijn. Je wilt immers niet dat een vrouw binnen enkele jaren na de zwangerschap overlijdt en dat het kind zonder moeder achterblijft. En we gaan na of de hartafwijking erfelijk is: hoe groot is de kans dat het kind óók een hartafwijking krijgt? Als die vooronderzoeken goed zijn doorlopen, kan de vrouw met een gerust hart zwanger worden.” Keizersnee Elke twee weken bespreken cardiologen en gynaecologen de patiënten die zwanger willen worden of al zwanger zijn en bij wie er sprake is van een verhoogd risico door een hartafwijking. Roos: “We spreken dan af


‘Uiteindelijk doel is dat de sterfte van moeder en kind verder afneemt’


21

wanneer en hoe we de patiënten controleren. Welke manier van bevallen wordt het? Via een keizersnee of vaginaal? Wat de veiligste manier is, is nog niet duidelijk. In Nederland ondergaat maar 14% van de vrouwen een keizersnee, in Italië is dat ruim 40%. Bij een hartafwijking stijgt dat percentage in Nederland naar 20%, in Italië naar 66%. Maar bij een keizersnee is het bloedverlies bij de moeder twee maal zo hoog als bij een natuurlijke bevalling. En ook de narcose die bij de keizersnee wordt gegeven, kan voor hartpatiënten nadelig zijn. Aan de andere kant: als je eerst een normale bevalling hebt gepland en het wordt een spoedkeizersnee, dan is dat wellicht extra slecht. Dan kun je misschien toch beter voor een geplande keizersnee kiezen.” Medicijngebruik Hartpatiënten slikken vaak medicijnen. Geeft dat nog problemen tijdens de zwangerschap? Roos: “Dat is zeker een belangrijke vraag. Veel vrouwen met een hartafwijking gebruiken geneesmiddelen en die kunnen schadelijk zijn voor het kind. Het is moeilijk om de mogelijke gevolgen voor de baby te onderzoeken. Het liefst voer je een gecontroleerde studie uit, waarbij de ene groep zwangeren het medicijn wél en de andere groep het medicijn níét voorgeschreven krijgt, maar als vrouwen horen dat het niet duidelijk is of er schadelijke gevolgen voor de baby zijn, zullen zij het middel meestal niet willen gebruiken. Van bètablokkers (die worden voorgeschreven om bijvoorbeeld hoge bloeddruk te verlagen of hartritmestoornissen te verminderen, red.) is bekend dat ze het geboortegewicht van de baby met zo’n 10% verlagen. Wat de consequenties in het latere leven van het kind zijn, weten we nog niet. Ook bij bloedverdunners zoals Marcoumar en Acenocoumarol is aangetoond dat ze rond week zes tot negen van de zwangerschap schadelijk kunnen zijn voor de baby. Bij ongeveer 6% van de kinderen ontstaan nierafwijkingen, een misvormde neus of botafwijkingen van het hoofd. Er bestaat een alternatief, in de vorm van spuitjes met heparine, maar dat is niet voor alle vrouwen veilig. Vrouwen met bijvoorbeeld een kunstklep in het hart kunnen vanwege het

22 22

verhoogde risico op trombose niet zonder de bloedverdunners. En vooral tijdens de zwangerschap is het risico op trombose nog verder verhoogd vanwege een verandering in de hormoonspiegels. Als een vrouw met bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld ACEremmers tegen hoge bloeddruk, red.) moet stoppen, wordt na drie maanden eerst beoordeeld hoe zij daarop reageert. Pas als dat goed verloopt, kan ze veilig zwanger worden. Maar er moet ook worden gekeken naar de medicijnen die de vrouw wél mag blijven slikken. Want door de zwangerschap verandert bijvoorbeeld ook de effectiviteit van medicijnen. Omdat de baby via de placenta is aangesloten op de bloedsomloop van de moeder, neemt het verdelingsvolume van het geneesmiddel toe. Zo moet je tijdens de zwangerschap meer digoxine (een medicijn dat de kracht bevordert waarmee de hartspier samentrekt, red.) geven om hetzelfde effect te krijgen.” Registratie Zijn er schadelijke effecten van medicijnen op het kind? Wat zijn de gevolgen van de aangepaste medicatie tijdens de zwangerschap voor de moeder? En wat is het effect van de zwangerschap op het hart van de moeder op lange termijn? Het antwoord op dat soort vragen hoopt Roos onder andere te vinden met behulp van een internationale registratie die zij samen met haar Britse collega prof. Roger Hall heeft opgezet, met ondersteuning van de Europese Cardiologie Vereniging (ESC). Roos: “Het is een online databank met patiëntengegevens van 104 medische centra uit 48 landen. Inmiddels zijn ruim 3.000 vrouwen geregistreerd. In 2014 gaan we met de cardiologen die deelnemen aan de registratie discussiëren over de problematiek rond de bloedverdunners. We hebben dan onderzoeksgegevens van moeders waarvan een aantal de spuitjes met heparine heeft gebruikt en een aantal de echte bloedverdunners. We kunnen zo bestuderen wat de veiligste methode is, voor zowel het kind als de moeder. Het uiteindelijke doel is dat de sterfte van moeder en kind verder afneemt.”


De eerste openbaring Krijgen mannen gedurende hun leven eerder een hartinfarct dan vrouwen? En zijn vrouwen juist vaker het slachtoffer van een beroerte?

Maarten Leening verricht onderzoek naar harten vaatziekten binnen ERGO, een groot gezondheidsonderzoek onder 15.000 inwoners uit de Rotterdamse wijk Ommoord. De arts-onderzoeker kijkt niet alleen hoe vaak hartinfarcten en beroertes voorkomen, maar ook naar de leeftijd waarop die ziekten zich voor het eerst manifesteren. Leening: “Binnen ERGO volgen we mensen van 45 jaar en ouder. Iedereen gaat een keer dood, niet altijd aan een hart- of vaatziekte, maar we houden wel nauwkeurig bij of iemand gedurende zijn of haar leven zo’n ziekte krijgt. De risico’s zijn niet voor iedereen gelijk. Het risico dat een 100-jarige nog een hartinfarct krijgt gedurende de rest van het leven is kleiner dan voor iemand van 45, simpelweg omdat iemand van 45 gemiddeld nog zo’n veertig jaar te leven heeft. Dat noemen we concurrerende risico’s. Met behulp van computermodellen proberen we die factoren mee te wegen in onze analyses. Vrouwen hebben namelijk een hogere levensverwachting, dus het is belangrijk om

hier rekening mee te houden als je kijkt naar verschillen tussen mannen en vrouwen.” Mannelijk profiel Kun je al iets over de resultaten van het onderzoek vertellen? “We zien dat twee derde van zowel de mannen als de vrouwen gedurende het leven te maken krijgt met harten vaatziekten. Maar de ziekten manifesteren zich niet op dezelfde wijze. Bij mannen openbaart het zich vaker met een hartinfarct en wel op jongere leeftijd, bij vrouwen vaker met een beroerte. Dat is op zich geen verrassende ontdekking, maar uit ons onderzoek blijkt wel dat die verschillen groter zijn dan tot nu toe werd aangenomen. Wat een belangrijke gevolgtrekking zou moeten zijn? Dat de huisarts zich bewust is van die verschillen, zodat de risico’s van mannen en vrouwen op de juiste wijze worden inschat. Er wordt nog te vaak uitgegaan van het mannelijk profiel, waarbij het hartinfarct als grootste risico wordt beschouwd.”

Maarten Leening is bezig met zijn promotieonderzoek onder begeleiding van prof. dr. Jolien RoosHesselink, hoogleraar Cardiologie en prof. dr. Bruno Stricker, hoogleraar Farmaco-epidemiologie.

Monitor • december Monitor • december 2013 2013

23

23

Dotteren onder de loep Dotteren na een hartinfarct of angina pectoris verlicht de pijn en benauwdheid, en verhoogt de kans op overleving. Toch wordt de behandeling veel minder vaak bij vrouwen dan bij mannen toegepast. Waarom? Sanneke de Boer, arts in opleiding tot cardioloog, buigt zich over die en andere vragen in het kader van haar promotieonderzoek, dat zij binnenkort hoopt af te ronden. De Boer: “Ik heb gekeken naar dotterbehandeling bij ongeveer 12.000 patiënten. Die behandeling wordt gegeven om vernauwingen in de kransslagaders op te heffen. Een dun slangetje wordt via een slagader (meestal vanuit de lies, elleboogplooi of pols) in de kransslagaders van het hart geleid. Aan het eind van het slangetje bevindt zich een leeg ballonnetje met een stent. Het ballonnetje wordt op de plek van de vernauwing opgeblazen. Zo wordt de vernauwing weggedrukt. De stent blijft achter om het bloedvat extra steun te geven en te voorkomen dat het vat na het dotteren terugveert.” Niet herkend De Boer nam de dotterbehandeling onder de loep en keek of er verschillen bestaan tussen

mannen en vrouwen: “Opvallend is dat de vrouwen in mijn onderzoek een heel ander risicoprofiel hadden dan mannen. Zij waren ouder en hadden meer risicofactoren voor harten vaatziekten, zoals suikerziekte, hoge bloeddruk of hoog cholesterol. Ondanks deze verschillen waren vrouwen in vergelijking met mannen minder ernstig ziek aan de kransslagaders. Waarom dit zo is, is nog niet onduidelijk. In de eerste maand na de dotterbehandeling na een ernstig hartinfarct overleden meer vrouwen dan mannen. Bij mildere hartinfarcten of bij stabiele angina pectoris (een kortdurend verkrampt gevoel op de borst na inspanning) was er geen verschil. Mogelijk herkennen vrouwen een hartinfarct niet zo goed en gaan zij daardoor later naar de dokter. En misschien wordt het ook door artsen onvoldoende herkend: er wordt minder vaak aan gedacht en mogelijk zijn de symptomen anders. Bij mannen is het vooral pijn op de borst, bij vrouwen zijn het wat meer vage klachten, zoals kortademigheid.”

Steun aan onderzoek De Thorax Foundation, onderdeel van het Erasmus MC Vriendenfonds, steunt het onderzoek naar harten vaatziekten bij vrouwen en het onderzoek naar zwangerschap bij vrouwen met een hartafwijking. Door uw financiële bijdrage op IBAN NL54INGB0652804780 ten name van Erasmus MC Thorax Foundation helpt u mee. Hartelijk dank!

24 24


Tekst Ellen Brand

Geen Turnermeisje is hetzelfde

Nienke (21) was drie maanden toen bij haar het Turnersyndroom werd vastgesteld. “Ik at en dronk veel minder dan andere kinderen. Ik bleef klein en had regelmatig last van klaplongen. Toen bleek dat ik Turner had, kreeg ik twaalf jaar lang groeihormonen toegediend. Daardoor ben ik nu een meter zestig, anders was ik veel kleiner gebleven.” Monitor • december 2013

25

Wat is het? Het Turnersyndroom is een aangeboren chromosomale afwijking. Meisjes hebben normaal gesproken twee X-chromosomen, maar een meisje met het Turnersyndroom heeft er maar één. De diagnose wordt lang niet altijd meteen na de geboorte gesteld, soms gebeurt dat pas rond de puberteit, wanneer zich de eerste klachten openbaren. Het Turnersyndroom komt alleen voor bij meisjes. Eén op de 2500 heeft het. “Een van de kenmerken van Turner is dat de eierstokken niet goed ontwikkeld zijn, waardoor de vrouwelijke hormonen ontbreken”, vertelt kinderarts Erica van den Akker. “De meisjes komen niet vanzelf in de puberteit, blijven opvallend klein en zijn meestal onvruchtbaar.” Internist Liesbeth van Rossum voegt daar aan toe: “Turnerpatiënten kunnen op volwassen leeftijd met nog veel meer problemen te maken krijgen, zoals diabetes, overgewicht, botontkalking, hartproblemen, gehoorproblemen, maar ook met psychische stoornissen. Lang niet al deze aandoeningen hoeven zich voor te doen. Dat verschilt van persoon tot persoon. Eigenlijk is geen Turnermeisje hetzelfde.” Dat geldt ook voor hun toekomstverwachting. Van Rossum: “Als iemand last heeft van ernstige hartproblemen, zal de prognose niet zo gunstig zijn. Maar wie een beperkte hoeveelheid klachten heeft die goed onder controle te houden zijn, kan er lang mee leven.”

Nienke deed de mavo, later de havo en daarna de opleiding tot apothekersassistente. Momenteel leert ze voor natuurvoedingstherapeut. “Het leren gaat me op zich goed af, maar wel iets langzamer dan bij anderen. Ook lopen en fietsen gaat wat minder snel.” Er zijn een heleboel dingen in haar leven waar ze van kan genieten, zoals gezellig met vriendinnen afspreken en paardrijden. “Dat doe ik al vanaf mijn tiende en ik vind het ontzettend leuk.” Ondanks haar aandoening kan ze goed functioneren. Het enige waar ze echt last van heeft, zijn gehoorproblemen. “Ik heb al veel ooroperaties ondergaan en ik hoor niet zo goed. Uiteindelijk zal ik wel een hoorapparaat nodig hebben. Ik zie wel bij vriendinnen met Turner dat ze veel ergere problemen hebben, zoals lever- of nierklachten. Dat heb ik gelukkig allemaal niet.” Een spontane zwangerschap zit er voor haar waarschijnlijk niet in. “Ik ben wel spontaan ongesteld geworden en dat is redelijk bijzonder voor iemand met Turner. Ik heb ook nog wel eicellen, maar de kwaliteit daarvan is nu al hard aan het teruglopen. Ik ga er dus niet vanuit dat ik nog zwanger kan worden.”

26

Het Erasmus MC opende begin november de deuren van de nieuwe Turnerpolikliniek, waar alle relevante discipines rondom de patiënt zijn geconcentreerd. Van Rossum benadrukt dat het heel belangrijk is om patiënten vroegtijdig te zien. “De behandeling is er voornamelijk op gericht eventuele complicaties uit te stellen of zelfs te voorkomen. Wij geven adviezen over goede voeding, vitamine D, zwangerschap en hormonale medicatie. Maar ook kunnen we tijdig behandelen voor bijvoorbeeld diabetes, botontkalking of schildklierziekten.” Turnerpatiënten worden op de poli gezien door diverse specialisten, zoals een internist, een gynaecoloog, een KNO-arts, een kinderarts, een seksuoloog en een cardioloog, en soms een psycholoog. Van den Akker: “We streven er naar om alles in een dag te doen, zodat de patiënt niet steeds terug hoeft te komen.” De specialisten hebben inmiddels veel kennis van en ervaring met deze aandoening, waardoor de behandeling gerichter kan plaatsvinden. Van den Akker Monitor • december 2013

Turnerpoli illustreert dit met een voorbeeld: “Als een huisarts ontdekt dat een Turnerpatiënt leverfunctiestoornissen heeft, volgt vaak een batterij aan aanvullende diagnostiek en eventueel medicatie. Op de Turnerpoli weten we inmiddels dat veel patiënten wel leverfunctiestoornissen hebben, maar dat die niet per se schadelijk hoeven te zijn. Wij volgen de patiënt, maar grijpen alleen in als het nodig is. Wij proberen ook zoveel mogelijk aan preventie te doen, waardoor bijkomende ziekten niet optreden.” Toch zwanger? Gynaecoloog Ramon Dykgraaf legt uit dat de meeste vrouwen met Turner onvruchtbaar zijn. “Wij zien deze meisjes en vrouwen op het Turnerspreekuur en we bespreken onderwerpen die handelen over het gebruik van hormoonsubstitutie, mogelijke kinderwens of problemen met seksualiteit. Een groot deel van de patiënten met Turnersyndroom is wat later dan gemiddeld bezig met seksualiteit. Dit maakt dat een eventuele kinderwens ook vaak pas op wat hogere leeftijd een rol gaat spelen.” Monitor • december 2013

De meeste patiënten zijn volgens de gynaecoloog op de hoogte van hun verminderde vruchtbaarheid. “Mocht er toch een kinderwens aanwezig zijn, dan bespreken we de verschillende mogelijkheden met hen. Sommige patiënten hebben nog een eigen cyclus en kunnen dus spontaan zwanger worden. Maar het merendeel heeft geen cyclus en is dus onvruchtbaar. Eventuele opties zijn dan pleegouderschap, adoptie of zwanger worden met behulp van eiceldonatie. Voor dit laatste komen Turner vrouwen in aanmerking die heel graag een ‘eigen’ kind willen.” Dykgraaf benadrukt dat zwangerschap voor ‘de gezonde vrouw’ al een vorm van topsport is, maar dat geldt voor een patiënt met Turnersyndroom des te meer. “Vooraf wordt de vrouw goed gescreend op mogelijke afwijkingen die al aanwezig zijn en de risico’s die een zwangerschap met zich meebrengt. Patiënten lopen bijvoorbeeld een verhoogd risico als ze afwijkingen hebben aan de hartkleppen of hoofdslagader. Ook als deze afwijkingen er niet zijn, blijft een zwangerschap een risicovolle gebeurtenis.”

“Wie voor eiceldonatie gaat, moet zelf op zoek naar een donor”, zegt gynaecoloog Jits Schipper. “Die wordt meestal in eigen kring gevonden: een zus of ander familielid, of een vriendin. Heel soms biedt de moeder zich aan. De IVF behandeling, waarbij de donor hormonen toegediend krijgt om meerdere eitjes te laten rijpen, is behoorlijk ingrijpend en daarom moet de donor wel heel goed weten waar ze aan begint.” Wanneer de donor geschikt bevonden is en er voldoende eitjes geoogst zijn, worden deze bevrucht met het zaad van de partner van de patiënt. Vervolgens wordt een embryo geïmplanteerd in de - meestal nog goed functionerende baarmoeder. De kans op een levend kind na een of meer eiceldonaties is volgens Schipper ongeveer 40 tot 50%. “In de afgelopen vijftien jaar hebben zestien Turnerpatiënten een eiceldonatie ondergaan. Daarvan hebben er zeven een kind gekregen.”

27

Tekst en beeld Gert-Jan van den Bemd

Risico harten vaatziekten bij verminderde vruchtbaarheid

Hoger of lager?

28 28


Vrouwen met PolyCysteus-OvariumSyndroom (PCOS) hebben mogelijk een verhoogd risico op harten vaatziekten, maar bewijs daarvoor is er nog niet.

“Hoe een vrouw op het gebied van de voortplanting functioneert, zou weleens een goede maat kunnen zijn voor haar algehele gezondheid”, veronderstelt prof. dr. Joop Laven, hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde van het Erasmus MC. “Veel vrouwen met verminderde vruchtbaarheid lijden aan PolyCysteusOvariumSyndroom (PCOS), een aandoening die bij vier tot negen procent van alle vrouwen voorkomt. Daarmee is het de meest frequente hormonale afwijking bij vrouwen. PCOS gaat gepaard met meerdere kleine cysten, eigenlijk onrijpe eiblaasjes in de eierstokken, een onregelmatige eisprong en hormonale afwijkingen, resulterend in verminderde vruchtbaarheid, acne en overbeharing. Meer dan 65% van de vrouwen met PCOS heeft last van overgewicht (bij de gehele populatie is dat 35%). En ze krijgen vaker al vroeg diabetes type 2 (ouderdomssuikerziekte). Beide factoren hebben een averechts effect op de vruchtbaarheid en vergroten de kans dat de vrouwen eerder overlijden.” Kip of ei “Het is een beetje een kip-of-het-ei-vraag”, erkent Laven. “Vrouwen zijn verminderd vruchtbaar en daardoor gevoeliger voor ziekten, of andersom: ze zijn ziek en daardoor minder vruchtbaar. Feit is dat er bij vrouwen met PCOS aanwijzingen zijn die suggereren dat ze een verhoogd risico op harten vaatziekten hebben: de vaatwand in hun bloedvaten is dikker en vertoont vaker schade, de verdeling van cholesterol en andere vetachtige stoffen in het bloed is ongunstiger en de bloeddruk is bij oudere vrouwen met PCOS vaak verhoogd.” Uitgesteld “Toch speelt er een proces doorheen dat de vrouwen misschien juist bescherming biedt. AMH, het anti-Müllerse hormoon, is een stofje dat de uitrijping van eicellen in de eierstokken reguleert. Bij vrouwen met PCOS is de concentratie van AMH verhoogd, waardoor uitrijping langzamer verloopt. Het gevolg: de beperkte voorraad eicellen raakt niet zo snel uitgeput en daardoor komen de vrouwen waarschijnlijk wat later in de menopauze dan vrouwen zonder PCOS. Misschien heeft die uitgestelde menopauze een beschermend effect op een mogelijk verhoogd risico op harten vaatziekten.” Beschermd Hebben vrouwen met PCOS nu een verhoogd of verlaagd risico op harten vaatziekten? Laven: “Dat weten we dus niet. Onderzoek bij vrouwen met PCOS na de overgang is nauwelijks gedaan. Dat komt omdat veel van die vrouwen het contact met hun gynaecoloog na de menopauze, of zelfs al na het in vervulling gaan van kinderwens, verbreken. Het krijgen van kinderen is voor hen niet meer aan de orde. Wat ik verwacht? Ik sluit niet uit dat vrouwen met PCOS voor een deel beschermd worden tegen harten vaatziekten door een latere menopauze. Die bescherming gaat overigens alleen op als de vrouwen geen ernstige diabetes of extreem overgewicht hebben, want anders wordt het gunstig effect weer tenietgedaan. Maar”, benadrukt Laven”, dat is vooralsnog een hypothese.”

Landelijke PCOS-dag Voor vrouwen met polycysteus ovarium syndroom (PCOS), maar ook voor hun partner, vrienden en familie wordt door de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde van het Erasmus MC de eerste landelijke PCOS-dag georganiseerd. Onderwerpen die aan de orde komen: Wat is PCOS? Wat zijn de behandelmogelijkheden? Hoe belangrijk is een gezonde leefstijl? Wat zijn de lange termijn gevolgen van PCOS? Wat zijn de mogelijkheden om zwanger te worden? Wat is de invloed van genen op PCOS? Tijdens deze bijeenkomst kan tevens een begin gemaakt worden met het oprichten van een patiëntenvereniging voor vrouwen met PCOS. De organisatie is op zoek naar vrouwen die zich hiervoor willen inzetten. Wanneer: zaterdag 22 maart, van 9.30 tot 17.30 uur Waar: Onderwijscentrum Erasmus MC Kosten: 14,95 euro, inclusief lunch, koffie & thee, borrel Aanmelden: www.erasmusmc.nl/congresbureau/ agenda/agenda/ Meer informatie: [email protected]

Bewijs Om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen, wil de hoogleraar de vrouwen met PCOS ook ruim na de menopauze onderzoeken. “We willen elke vijf jaar een echo van de eierstokken maken, de concentraties van hormonen en cholesterol in het bloed bepalen, en de dikte van de wand van de halsslagader meten. Mogelijk gaan we ook de calciumafzetting in de kransslagaders bepalen en maken we een MRI-scan van de hersenen. Al die metingen kunnen aanwijzingen leveren voor een verhoogd risico, maar het echte bewijs wordt pas geleverd door de vaststelling dat de vrouwen al dan niet vaker een hartinfarct of beroerte krijgen.” Monitor • december 2013

29

30 30


Tekst en Beeld Gert-Jan van den Bemd

Geslachtsverschillen bij psychiatrische aandoeningen

Bange vrouwen, boze mannen Lijden vrouwen vaker dan mannen aan geestesziekten? Zijn er typische vrouwelijke of mannelijke psychiatrische aandoeningen? Een gesprek met dr. Henning Tiemeier.

‘Vrouwen zijn niet vaker ‘gek’ dan mannen’

Komen psychiatrische aandoeningen vaker bij vrouwen voor? “Het is een gedachte die bij veel mensen leeft, maar dat is een misvatting. Als je naar het totaal van alle psychiatrische aandoeningen kijkt, zie je tussen mannen en vrouwen geen verschil. Populair gezegd: vrouwen zijn niet vaker ‘gek’ dan mannen.”

Maar er zijn wel verschillen tussen mannen en vrouwen? “Ja, die zijn er zeker. Er zijn psychiatrische ziekten die veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomen, en andersom. Het gaat te ver om te spreken van een mannelijke of vrouwelijke ziekte, maar er is tussen de seksen duidelijk een groot verschil in de aanwezigheid van bepaalde ziekten. We maken onderscheid tussen gedragsaandoeningen en emotionele aandoeningen, in vaktaal externaliserende en internaliserende aandoeningen. Gedragsziekten uiten zich in de vorm van agressie, in bepaalde psychotische ziekten (waarbij de relatie met de realiteit ernstig is verstoord, red.), maar ook misbruik van alcohol en drugs horen daarbij. Bij emotionele aandoeningen spelen angst en depressie een belangrijke rol en ook slaapstoornissen vallen in deze categorie. Eetstoornissen vallen buiten deze verdeling. Gedragsziekten komen veel vaker bij mannen voor, emotionele stoornissen veel vaker bij vrouwen. Zwart-wit gesteld: men are bad, women are sad. Maar de vraag is: who is truly mad? Het is belangrijk om te stellen dat de ene groep van aandoeningen niet ernstiger is dan de andere. Je kunt niet zeggen ‘vrouwen zijn beter af’, want elke psychiatrische aandoening kan voor de individuele patiënt bijzonder zwaar wegen.” • december 2013 Monitor •Monitor december 2013

Gaan mannen en vrouwen anders om met hun psychiatrische klachten? “Er is nog een belangrijk verschil en dat is de perceptie, de wijze waarop mannen en vrouwen naar hun klachten kijken. Veel meer vrouwen dan mannen klagen over slaaptekort, maar uit onderzoek blijkt dat vrouwen niet slechter slapen dan mannen. Vrouwen klagen weliswaar vaker, maar ze zijn wel veel beter dan mannen in staat om het tekort aan slaap accuraat te schatten. Mannen onderschatten het probleem van hun slaaptekort. Ze zijn geneigd om te zeggen: ‘Het valt allemaal wel mee.’ Dat verschil in houding is waarschijnlijk biologisch verankerd. De veronderstelling dat vrouwen vaker zouden lijden aan psychiatrische aandoeningen, wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat iedereen in zijn familie- of vriendenkring wel een vrouw kent met een angststoornis of depressie. Mannen stappen niet zo snel met klachten over angst en depressie naar de dokter. Schaamte kan daarbij een rol spelen, maar het kan ook zijn dat ze de symptomen zelf niet herkennen. Ondanks die lagere rapportage door mannen blijft het verschil evident: veel meer vrouwen hebben last van angst en depressie.”

Is de manier waarop de maatschappij naar de aandoeningen kijkt nog van belang? “Ja, absoluut. Hoe een ziekte wordt gedefinieerd, bepaalt ook of die ziekte als ‘vrouwelijk’ of ‘mannelijk’ wordt bestempeld. Symptomen als vermoeidheid, niet goed kunnen slapen, zich waardeloos voelen, niet zo geconcentreerd zijn, worden vaker bij vrouwen gezien. Andere symptomen, zoals verlies van sek31

32 32 32


‘Zwart-wit gesteld: men are bad, women are sad’

suele interesse, wat óók een klassiek kenmerk is van depressie, komen vaker bij mannen voor. Er ontstaat een cirkelredenering als we het accent leggen op de symptomen die vooral bij vrouwen voorkomen. We zeggen dan: ‘Zie je wel, depressies komen bij vrouwen vaker voor!’ Dat geldt voor meerdere aandoeningen. Zo wordt ADHD bij meisjes veel minder goed herkend, omdat de stoornis vooral wordt gedefinieerd op basis van symptomen die bij jongens vaker worden gezien: hyperactiviteit en impulsief gedrag. De symptomen bij meisjes, afwezigheid en dromerigheid, vallen ook minder op.”

Is er een verklaring voor het verschil in aandoeningen tussen mannen en vrouwen? “Nee, niet een enkele verklaring, maar er zijn wel verschillende theorieën. Eén theorie gaat uit van de evolutionaire ontwikkeling. Voor mannen was het nuttig dat zij zich agressief, uitdagend konden opstellen omdat ze moesten jagen. De neiging dat ze zichzelf kunnen overschatten, sluit daar bij aan. Ben je daarentegen verantwoordelijk voor het verzamelen en het beheer van de graanvoorraad en de bessen, dan zijn heel andere eigenschappen van belang. Een afwachtende, meer sceptische houding is dan op zijn plaats. Ik zeg niet dat de evolutionaire achtergrond een verklaring zou moeten zijn, maar ik geef ermee aan dat we de oorzaak voor het verschil tussen mannen en vrouwen niet per se moeten zoeken in onze huidige tijd. Er kunnen oorzaken liggen in onze ontwikkeling, ook in een ver verleden.”

Zijn maatschappelijke rolverdelingen van invloed? “Dat wordt door bepaalde onderzoekers zeker verondersteld. De maatschappelijke organisatie geeft vrouwen minder macht, minder invloed op bepaalde processen buiten het gezin. En als je afhankelijker bent, is het risico op angstaandoeningen en depressies groter. Vrouwen die bijvoorbeeld financieel onafhankelijk zijn van de man, zijn minder kwetsbaar. Goede sociale banden, vrienden en een huwelijk kunnen bescherming bieden. Aan de andere kant zijn armoede en werkeloosheid juist factoren die het risico op depressie en angst vergroten. Ook mishandeling, seksueel, fysiek, maar bijvoorbeeld ook in de vorm van verwaarlozing tijdens de kindertijd, heeft grote invloed op het krijgen van een angststoornis en depressie op latere leeftijd. Het is aannemelijk dat meisjes en vrouwen meer blootgesteld worden aan dergelijke risicofactoren, maar een volledige verklaring voor het verschil tussen mannen en vrouwen moet daarin niet worden gezocht.”

Zijn er ook biologische verklaringen? “Zonder twijfel. Hormonen en stemming, maar ook hormonen en psychische ziekten zijn nauw met elkaar verbonden. Zo gaat de menstruatiecyclus bij sommige vrouwen gepaard met symptomen van psychisch onwelzijn. En de periode na de bevalling is een tijd waarin vrouwen een verhoogd risico lopen op het krijgen van ernstige psychische ziekten. Depressie en angststoornissen zijn ziekten die relatief vaak voorkomen in het kraambed. Ook toediening van hormonen, zoals schildklierhormoon of cortison (bijnierschorshormoon, red.), kan bij sommige patiënten leiden tot angst of depressie.”

Kun je hormonen gebruiken om angst juist weg te nemen? “Het is bekend dat de concentratie van testosteron in het bloed bij zowel mannen als vrouwen hoog is als succes wordt geboekt en laag wanneer men faalt. Het is niet duidelijk of die stijging of daling van testosteron de oorzaak is van het slagen of falen, of dat het een gevolg daarvan is. Toediening van testosteron leidt in ieder geval niet tot minder angst en depressie. Het geven van hormonen heeft alleen zin als de patiënt een tekort aan een hormoon heeft waardoor de ziekte wordt veroorzaakt, maar in andere gevallen heeft het nauwelijks of geen effect. Het probleem is dat de hormonen niet zo eenvoudig in de hersenen terechtkomen waar ze hun werking moeten verrichten.”

Spelen genetische factoren een rol? “Tot op heden zijn er geen harde bewijzen gevonden dat bepaalde variaties in het DNA tot meer angst of depressie leiden. Voor schizofrenie zijn er inmiddels wél DNA variaties aangetoond, maar er zijn nog geen verklaringen voor de verschillen tussen mannen en vrouwen. Ik verwacht dat we daar over twee, drie jaar veel meer over zullen weten. Mannen en vrouwen hebben 23 paar chromosomen, waarvan er 22 identiek zijn. Slechts één paar is anders: het bestaat bij de vrouw uit twee X chromosomen en bij de man uit een X en een Y chromosoom. Het verschil in psychiatrische ziekten tussen mannen en vrouwen moet dus worden gezocht in dat ene paar chromosomen (of in de regulatie die ervan uitgaat). Het werk van mijn collega prof. dr. Steven Kushner (hoogleraar Psychiatrie in het Erasmus MC, red.) laat zien dat er op het Y chromosoom een gen ligt dat als schakelaar kan dienen voor allerlei andere genen. Het kan zijn dat dit schakelaar-gen betrokken is bij geslachtsafhankelijke psychiatrische aandoeningen. Wij hebben net een gezamenlijk onderzoeksvoorstel ingediend om dit uit te zoeken.”

Dr. Henning Tiemeier studeerde geneeskunde en sociologie aan de universiteit van Bonn, waar hij ook zijn artsenopleiding voltooide met onderzoek naar de effecten van slaapgebrek. Vervolgens werkte hij als wetenschappelijk onderzoeker bij het Trimbos Instituut voor geestelijke gezondheid en verslaving in Utrecht. Hij promoveerde in de Epidemiologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en werkt sinds 2002 bij de afdelingen Psychiatrische Epidemiologie en Epidemiologie en Kinder- en Adolescenten Psychiatrie van het Erasmus MC. In 2011 werd hij benoemd tot hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie. Zijn onderzoek richt zich vooral op risicofactoren voor veelvoorkomende psychische aandoeningen bij ouderen, in het bijzonder depressie op latere leeftijd.

december 2013 Monitor •Monitor december• 2013

33


Nieuwe risicofactor ontdekt

Genetische variant: vaker botbreuken Jongens en mannen die bij het minste of geringste een botbreuk oplopen... Een tot nu toe onbekende genetische afwijking ligt eraan ten grondslag. Die ontdekking blijkt ook van belang te zijn voor vrouwen met osteoporose.

“Er kwam een man op mijn poli met ernstige osteoporose. In het verleden had hij al diverse botten gebroken en ook zijn wervels vertoonden verzakkingen. Hij vertelde dat vier neefjes, de zoontjes van een zus en van een nicht, ook ernstige osteoporose hadden”, vertelt dr. Carola Zillikens van de afdeling Inwendige Geneeskunde. Een verklaring kon ze niet direct vinden. In eerste instantie werd aan osteogenesis imperfecta gedacht, een aangeboren afwijking waarbij de patiënten zeer broze botten hebben. Soms worden baby’s met die ziekte al met botbreuken geboren. Maar dat bleek het niet te zijn. Zillikens: “Ik heb toen de moeders van die jongetjes onderzocht, maar die bleken volstrekt normale botten te hebben en ook hadden zij in het verleden geen botbreuken gehad. Ernstige osteoporose die binnen een familie vooral

bij mannen voorkomt, dat is opvallend. Toen rees de gedachte dat er sprake zou kunnen zijn van een erfelijke afwijking op het X-chromosoom.” Mensen hebben 23 chromosomen die in paren aanwezig zijn: van elk paar is één chromosoom afkomstig van de vader en één van de moeder. Een van die paren bestaat uit de geslachtschromosomen: een vrouw heeft twee X-chromosomen, een man heeft een X- en een Y-chromosoom. Een fout in een gen op het X-chromosoom zal bij mannen eerder leiden tot een ziekte. Immers, vrouwen hebben een ‘reservekopie’ van datzelfde gen op het andere X-chromosoom, zodat daarmee het defect kan worden gecompenseerd. De onderzoekers namen bij de familieleden bloed af en gingen op zoek naar muta-

ties, oftewel afwijkingen in genen op het X-chromosoom. Zillikens: “We vonden bij alle aangedane mannelijke familieleden een mutatie in het plastine-3 gen, een gen waarvan nooit eerder was aangetoond dat het een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan van osteoporose. En het bewijs werd nog sterker, toen we ook in een aantal andere families met osteoporose mutaties vonden in het plastine-3 gen.”

Visjes en kippen Maar wat is nu de functie van dat plastine-3? Zillikens: “Dat is nog niet helemaal duidelijk. Bij zebravisjes hebben we de functie van het gen verder onderzocht. Als we het gen uitschakelen, krijgen de visjes ernstige skeletafwijkingen. Maar ook de ontwikkeling van spierweefsel is verstoord. Spieren zijn heel belangrijk voor de botop-

Osteoporose, Osteoporose, een sterk verminderde kwaliteit van de botstructuur waardoor de kans op breuken sterk is toegenomen, komt veel vaker bij vrouwen voor, vooral na de overgang. Erfelijke factoren zijn van invloed, maar ook ongezonde voeding, onvoldoende lichaamsbeweging, roken en weinig blootstelling aan zonlicht spelen een belangrijke rol.

34


‘Ernstige osteoporose die binnen een familie vooral bij mannen voorkomt, dat is opvallend’

Vruchtbare samenwerking bouw. Door de trekkrachten die spieren op botten uitvoeren, worden de botten sterker en zwaarder. Mutaties in het plastine-3 gen lijken in de visjes gelijktijdig zowel de ontwikkeling van de botten als de spieren te benadelen. Door andere onderzoekers is aangetoond dat het plastine gen bij kippen belangrijk is voor de functie van osteocyten. Dat zijn cellen in het bot die een rol spelen in het registreren van de mechanische belasting, de krachten die op het bot worden uitgevoerd. Osteocyten zijn belangrijk voor de aanmaak van bot en het zou kunnen dat plastine-3 daarin een essentiële schakel is.”

Variaties Voor een specifieke behandeling van de patiënten met de plastine-3 genmutaties is het volgens de internist van het Erasmus MC nog te vroeg. “Nu krijgen ze de standaard botafbraak-remmers die veel osteoporose patiënten ook gebruiken, maar in de toekomst is het misschien mogelijk om in te grijpen op het mechanisme dat door het gemuteerde gen is verstoord. Overigens reageren de meeste kinderen met de


plastine-3 mutatie goed op de behandeling met botafbraak-remmers. Hun botmassa is behoorlijk gestegen, maar er zijn ook kinderen die nog steeds botbreuken krijgen.” Zillikens benadrukt dat het onderzoek niet alleen belangrijk is voor de families waarbinnen de plastine-3 genmutaties voorkomen. “Binnen onze genen komen altijd variaties voor. Dat zijn geen fouten, geen mutaties, maar natuurlijk-voorkomende verschillen tussen individuen. We hebben onder de deelnemers aan ERGO (een groot gezondheidsonderzoek onder 45-plussers binnen de Rotterdamse wijk Ommoord, red.) gekeken naar een variatie binnen het plasmine-3 gen die bij ongeveer 2% van de bevolking voorkomt. De aanwezigheid van deze variatie bleek het risico op botbreuken bij oudere vrouwen te verdubbelen. Het plastine-3 gen is dus ook betrokken bij veelvoorkomende vormen van osteoporose in de bevolking.”

Internist Carola Zillikens en haar collega’s uit Rotterdam hebben samen met onderzoekers van het VUmc in Amsterdam en wetenschappers uit Keulen als eersten ontdekt dat de genetische afwijkingen in het plastine-3 gen op het X-chromosoom negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van de botten. Onlangs werden hun bevindingen gepubliceerd in het wetenschappelijk toptijdschrift The New England Journal of Medicine. Volgens Zillikens is de publicatie voortgekomen uit een prachtige interactie tussen klinisch-, laboratorium- en bevolkingsonderzoek: “We zijn na het patiëntenonderzoek naar het laboratorium gegaan. Daar hebben we het gen gevonden en vervolgens hebben we met een proefdiermodel uitgezocht hoe dat gen zou kunnen werken. Ten slotte hebben we laten zien dat onze bevindingen van belang zijn voor veel meer patiënten met osteoporose. Hopelijk kunnen we op basis van onze bevindingen een nieuwe geschikte therapie ontwikkelen of komen tot andere specifieke adviezen die met de functie van dit gen te maken hebben om fracturen te voorkomen.”

35

Tekst Wouter de Herder Beeld Gert-Jan van den Bemd

Een geval van pieshoest

De grap van Querido Fraude in de wetenschap, en in het bijzonder de geneeskunde, haalde het afgelopen jaar bij herhaling de voorpagina’s van de kranten. Dat fraude in de geneeskunde van alle tijden is, bewijst de ‘Pietje Bell-achtige’ geschiedenis waarin de neef van de oprichter van de Medische Faculteit Rotterdam, professor Andries Querido, een rol speelde.

Een groep Amsterdamse geneeskundestudenten vatte in 1923 het bijzondere plan op om een klinische casus te fingeren. In deze groep zat onder anderen Arie Querido (1901 - 1983), die later hoogleraar Sociale Geneeskunde en politicus (PvdA) werd. Zijn neef was Andries Querido (1912 - 2001), die later benoemd zou worden tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde in Leiden en in de zestiger jaren de sleutelfiguur was bij de oprichting van de Medische Faculteit Rotterdam. Arie Querido doet hieronder verslag van de gebeurtenissen in 1923:

Stimulerend “Zoals bij ouderejaars gebruikelijk was (wij waren inmiddels vijfdejaars geworden) vormden zich groepjes met een zekere overeenkomst in studie-gewoonten, welke samen repeteerden. Als je geluk had kon in zo’n groepje een geweldige onderling stimulerende werking ontstaan. Ik meen dat ik inderdaad zo gelukkig was goed terecht te komen. Wij repeteerden dat de stukken eraf vlogen; dreunden voor elkaars kritisch oor symptomen, rijtjes, ziektevormen, 36

ziekteoorzaken, diagnoses (natuurlijk geen therapie). Het is ongelooflijk maar waar: een week of zes voor het examen waren wij uitgerepeteerd; er viel niets meer te herkauwen.”

Embryologische vergissing “Aanvankelijk wat landerig maar geleidelijk, naarmate het dwazer werd met groeiend enthousiasme, begonnen wij toen ziekten en ziektetoestanden te fantaseren. ‘Als je nu eens dit had, wat zouden de verschijnselen zijn?’ Als nu eens de nieraanleg (mesonephron) door een embryologische vergissing bleef bestaan, zei er één, dan kreeg je een functionerende nier langs de wervelkolom door de hele borstkas. Ja, zei dan een ander, en aan die kant moest dan een testis ontbreken, want de mesonephron vormt de afvoerwegen van de zaadklier. Ja juist, vond nummer drie, en als die halve man een longontsteking krijgt, breekt het proces door in het primitieve nierbekken, de patiënt krijgt . . . ‘Pieshoest’ riep een oud-HBS-er, en een oud-Gymnasiast sprak: ‘Uroptoë’.”

Gelderse worst “Wij keken elkaar verbluft aan. Waarom niet? Wij besloten dat deze parel der wetenschap niet verborgen mocht blijven. ‘Een geval van Uroptoë’ verdiende een plaats in de geheiligde kolommen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Wij vergaten ons examen – niets kon heilzamer zijn – en ontwikkelden de strategie, nodig om ons geesteskind in het licht van de publiciteit te krijgen. Het was direct duidelijk, dat het geval zich niet in Nederland kon afspelen; met het noemen van één naam zouden we al verloren zijn. Gelukkig hadden wij nog koloniën, Nederlands Oost-Indië was het aangewezen land van herkomst, des te gemakkelijker omdat één van ons groepje uit Indië afkomstig was en daar nog vele relaties had. Het klinische tafereel werd dus in een of andere buitenbezitting gelegd: een officier van gezondheid kreeg een koelie onder behandeling met tekenen van longontsteking; hij gaf echter grote hoeveelheden dunne vloeistof op, welke bij onderzoek urine bleek te zijn. De man ging dood, sectie toonde het bestaan van een persisterende oernier aan, ‘een in de borstholte gelegen worstvormig orgaan van pl. min. Monitor • december 2013

15 cm’, met een verbinding naar de pleuraholte. Aan dezelfde kant ontbrak de testis, en aan die kant had het lichaam vrouwelijke vormen. Het artikel geschreven door Officier van Gezondheid der tweede Klasse Hendriks (Arie Querido maakt hier een vergissing: de auteur werd van der Speck genaamd), werd naar een Indische relatie gestuurd met het verzoek het opnieuw te adresseren aan de Redactie van het Tijdschrift (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde). Wij hadden nog overwogen een foto van de oernier bij te voegen in de vorm van de afbeelding van een stuk Gelderse worst, maar wij vonden dit toch al te bar.”

Nonsens “Overigens verwachtten wij geen ogenblik, dat iemand van het ‘Tijdschrift’ erin zou lopen, en hadden nog een aantal naar ons idee duidelijke aanwijzingen ingebouwd om het ongeloofwaardige van het verhaal te onderstrepen. Zo was bijvoorbeeld de laboratoriumproef, waarmee het bestaan van urine in het sputum werd aangetoond, gefingeerd. De eenzijdige vrouwelijke vorm was baarlijke nonsens. Eerste Luitenant Hendriks (Van der Speck) merkt in zijn Monitor • december 2013

‘Slotbeschouwing’ schoolmeesterachtig op, dat het voorkomen van een persisterende oernier ‘zeldzaam’ is, maar weet – uit zijn bibliotheek in de rimboe – drie gevallen te citeren, waarvan twee uit niet-bestaande geneeskundige tijdschriften. En als iemand, ten slotte argwanend geworden, zou gaan informeren naar Officier van Gezondheid der tweede Klasse Hendriks (Van der Speck), dan zou het een koud kunstje zijn om erachter te komen dat zulk een persoon niet bestond. Zo gingen wij lichtvoetig naar het examen, en vergaten de koelie met zijn zeldzame ziekte.” Tot hun stomme verbazing werd het stuk direct gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Circa dertig jaar later bekende Arie Querido deze balorige daad, maar pas tachtig jaar na de publicatie werd het artikel door de redactie teruggetrokken. Ook Andries Querido kon deze geschiedenis kleurrijk navertellen. Velen hebben altijd gedacht dat hij ook deel uitmaakte van de studentengroep, maar dat kan niet het geval geweest zijn: Andries Querido was in 1923 elf jaar oud en ging pas in 1929 geneeskunde studeren. Andries

Querido wordt daarom ten onrechte van medeplichtigheid beticht. De publicatie heeft de verdere medische (en politieke) carrières van de neven Querido overigens niet nadelig beïnvloed.

Literatuur: Van der Speck, H. Een geval van uroptoë. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1923;67:1855-7 (teruggetrokken). Querido A. (Arie) Doorgaand verkeer. Autobiografische fragmenten. Lochem: De Tijdstroom; 1980. Van der Speck, H., Van der Meer, J., Overbeke, A., & Hart, W. (2003). Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een man met een pneumonie en stinkend waterig sputum; de waarheid 80 jaar later. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2003; 147:2539-40.

Prof. dr. Wouter de Herder is hoogleraar Endocriene Oncologie bij de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Erasmus MC 37

Nieuwe risicofactor ontdekt

Geneesmiddelen

m/v 38



‘Vrouwen slikken meer medicijnen dan mannen’. Waar of niet waar? Ziekenhuisapotheker en klinisch epidemioloog dr. Loes Visser velt een oordeel over deze en vier andere stellingen.n.

Medicijnen worden voornamelijk op mannelijke proefdieren en proefpersonen getest “Tot de jaren negentig was het inderdaad zo dat de meeste geneesmiddelen werden getest op mannen, maar daarna werden de ICHrichtlijnen (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) ingevoerd. Die richtlijnen zijn bedacht om alle onderzoeken naar geneesmiddelen (klinische trials) wereldwijd aan dezelfde regelgeving bloot te stellen. Er staat bijvoorbeeld in dat de trial een goede afspiegeling moet zijn van degenen die het geneesmiddel gaan gebruiken. Er staat ook in dat in studies waarbij het medicijn voor de eerste keer in mensen wordt getest, apart moet worden gerapporteerd over de resultaten bij vrouwen en mannen, zodat het verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen de geslachten duidelijk wordt vastgelegd. Bij onderzoek naar geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk, diabetes en hepatitis blijken vrouwen nog steeds ondervertegenwoordigd te zijn, maar bij de meeste andere klinische trials zijn er geen duidelijke verschillen in aantallen mannen en vrouwen. Wel is opvallend dat slechts 40% van de Europese studies zich houdt aan de regel om aparte rapportages te maken voor de effecten bij vrouwen en mannen.”

Conclusie: de stelling is niet waar Vrouwen slikken meer medicijnen dan mannen “Vrouwen blijken inderdaad meer medicijnen te gebruiken dan mannen. Dat verschil is op jonge leeftijd niet zo groot, maar het neemt toe naarmate de patiënten ouder worden. Een man krijgt gemiddeld 6,6 receptgeneesmiddelen per jaar, een vrouw 9,5. Slaapmiddelen, antidepressiva en pijnstillers worden vaker aan vrouwen voorgeschreven. Middelen tegen ADHD en jicht en cholesterolverlagers worden juist vaker aan mannen voorgeschreven. Maar waar het eigenlijk om gaat: krijgen mannen en vrouwen bij dezelfde ziekte ook dezelfde medicatie? Wat geeft een huisarts bijvoorbeeld aan een patiënt met hoge bloeddruk? Er wordt bij vrouwen veel vaker een plaspil voorgeschreven en bij mannen voornamelijk ACE-remmers (verwijden de bloedvaten, red.) of calciumantagonisten (verminderen de samentrekking van de hartspier, red.). Dat is heel bijzonder, want dat staat niet in de behandelrichtlijnen. Waarschijnlijk baseren de huisartsen het verschil op basis van bevindingen in hun praktijk.”

Conclusie: de stelling is waar Mannen reageren heel anders op geneesmiddelen dan vrouwen “Een grote analyse naar de effecten van bloeddrukverlagende middelen laat zien dat mannen niet anders op die medicijnen reageren dan vrouwen. Er zijn een paar uitzonderingen: calciumantagonisten blijken bij mannen beter te werken dan bij vrouwen, dus dat onderstreept het beleid van huisartsen om deze middelen vooral bij mannen voor te schrijven (zie Stelling 2). Statines (een cholesteMonitor • december 2013

39

rolverlagend middel, red.) bieden mannen die nooit eerder harten vaatziekten hebben gehad, bescherming tegen een hartinfarct. Bij vrouwen is dit beschermend effect niet waargenomen. Ook dit verschil zien we terug in het voorschrijfgedrag van de huisarts (zie Stelling 2). Maar verder blijken de verschillen in effectiviteit tussen mannen en vrouwen niet groot te zijn.”

Conclusie: de stelling is meestal niet waar Bij vrouwen beschermt aspirine tegen een herseninfarct, maar niet tegen een hartinfarct “Aspirine blijkt bij vrouwen inderdaad te beschermen tegen een eerste herseninfarct, maar niet tegen een eerste hartinfarct. Bij mannen zie je precies het tegenovergestelde.”

Conclusie: de stelling is waar Stelling 5: Vrouwen belanden vaker in het ziekenhuis vanwege een bijwerking dan mannen “Vrouwen hebben 60% meer risico op het krijgen van bijwerkingen dan mannen. Dat verschil wordt deels verklaard door een hogere leeftijd, een lager lichaamsgewicht of het feit dat vrouwen meer medicijnen slikken. De meeste bijwerkingen worden gezien bij de cardiovasculaire geneesmiddelen. Bij acht van de tien geneesmiddelen die in de Verenigde Staten uit de handel zijn genomen vanwege ernstige bijwerkingen, zijn die bijwerkingen waargenomen bij vrouwen. Het ging dan vooral om hartritmestoornissen en leverfalen. Vanuit mijn eigen onderzoeksafdeling is aangetoond dat vrouwen vaker dan mannen in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege bijwerkingen van plaspillen (bijvoorbeeld hartritmestoornissen, verwardheid en spierslapte door een te laag natrium- of kaliumgehalte in het bloed, red.). En digoxine, een middel tegen hartfalen, wordt bij vrouwen 40% vaker in een te hoge dosis voorgeschreven. In de behandelrichtlijn van digoxine staat niet ‘houd rekening met het geslacht van de patiënt’, maar misschien zou dat wel moeten.”

Conclusie: de stelling is waar Tot slot “De verschillen tussen mannen en vrouwen kunnen voor een deel verklaard worden door de farmacokinetiek: hoe gaat het lichaam om met het geneesmiddel? Hoe wordt het uitgescheiden? Bij vrouwen verdwijnen geneesmiddelen trager uit de maag en worden ze langzamer uitgescheiden via de nieren. Vrouwen hebben meestal een lager lichaamsgewicht dan mannen. Daar wordt in de dosering weinig of geen rekening mee gehouden. Het verschil in vetpercentage speelt ook een rol. Vrouwen hebben een hoger vetpercentage, waardoor een middel dat in vetweefsel wordt opgeslagen, zoals het slaapmiddel valium, bij vrouwen langer zal doorwerken. Daarnaast zijn er bij mannen en vrouwen verschillen in de farmacodynamiek: hoe werkt het geneesmiddel? Verschillen in hormonen kunnen daarbij een rol spelen, maar ook de mate waarin een geneesmiddel een bepaalde route activeert of remt kan tussen mannen en vrouwen anders zijn. Verder gebruiken vrouwen beduidend meer medicijnen dan mannen, en dat kan leiden tot interacties tussen de middelen, waardoor de werking van een geneesmiddel verandert.” 40


Dr. Loes Visser is ziekenhuisapotheker en klinisch epidemioloog bij het Erasmus MC. Ze combineert haar werk als apotheker met het verrichten van onderzoek. Ze is vooral geïnteresseerd in de diversiteit in de respons op geneesmiddelen, bijvoorbeeld door verschillen in DNA, leeftijd, of geslacht.

Monitor Monitor •• december december 2013 2013

41

4242


Tekst Gerben Stolk

Migraine weer iets minder een mysterie

Hoofdpijndossier Een vrouw maakt een twee tot drie keer grotere kans op migraine dan een man. Merkwaardig genoeg is dit lang genegeerd in het onderzoek naar de ziekteoorzaken en mogelijke medicatie. Het Erasmus MC veranderde dat.

“E

r zijn ongeveer evenveel meisjes als jongetjes met migraine. Na de puberteit ontstaat een verschil tussen de seksen. De ene groep maakt vrouwelijke hormonen aan - oestrogeen - en er ontstaat vaker migraine dan bij de groep met mannelijke hormonen. Na de overgang, wanneer vrouwen veel minder oestrogeen produceren, zie je vaak dat migrainepatiënten geen last meer hebben van aanvallen.” Antoinette Maassen van den Brink zet deze feiten op een rij om naar de kern van haar betoog toe te werken. Die luidt: als je weet dat vrouwen twee tot drie keer zo vaak migraine hebben als mannen, als je weet dat oestrogeen invloed heeft op de ziekte én als je streeft naar betere medicatie, ligt het voor de hand dat wetenschappers proberen de specifieke vrouwelijke component te begrijpen. “In het verleden is vooral in algemene zin naar de ziekte gekeken”, zegt de wetenschappelijk universitair hoofddocent Farmacologie van de afdeling Inwendige Geneeskunde. “Onderzoekers hielden niet of nauwelijks rekening met verschillen tussen mannen en vrouwen. Het Erasmus MC heeft een aantal jaren geleden de vrouwelijke invalshoek toegevoegd aan het onderzoek. Hoe ontstaat de ziekte bij vrouwen en ontwikkelt deze zich? Hoe kunnen we vervolgens een middel verzinnen dat


specifiek inhaakt op de vrouw? Als het middel dan ook nog blijkt te werken bij mannen, zou dat helemaal mooi zijn.”

Verzuim Wereldgezondheidsorganisatie WHO heeft migraine en hoofdpijn op de zevende plaats gezet van ‘meest invaliderende aandoeningen’. Een aanval leidt ertoe dat iemand één of meer dagen niet naar school of zijn werk kan. Bovendien ervaart de patiënt in een periode zonder ziekte een lagere kwaliteit van leven, omdat hij vreest plotseling te worden getroffen door een aanval en geen afspraken of andere verplichtingen te kunnen nakomen. In 2011 becijferde de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten dat Nederlanders zich jaarlijks gezamenlijk 5,4 miljoen dagen ziek melden ten gevolge van migraine. Vrouwen verzuimen 3,3 miljoen dagen en mannen 2,1 miljoen.

Ontstaan Patiënten mogen dan letterlijk hoofdpijn hebben, voor onderzoekers geldt dat in figuurlijke zin. Nog altijd hebben zij niet kunnen achterhalen hoe precies migraine ontstaat, waarom een aantal medicijnen een positief effect heeft zie voor beide de kadertekst ‘Eén op de tien’ - en wat nog veel betere geneesmiddelen zouden kunnen zijn. Wat weten zij wél? Maassen van den 43

‘Verschillende hormoonmechanismen vrouwelijke patiënten en niet-patiënten ’

Brink: “Dat de aanval begint in de hersenstam. Daar reageert de rest van de hersenen op met een verwijding in de bloedvaten in het harde hersenvlies. Dat prikkelt op zijn beurt weer een van de twaalf hersenzenuwen. Die hersenzenuw geeft een signaal aan de hersenen terug dat ervoor zorgt dat de patiënt pijn ervaart. Nog steeds woedt er een wetenschappelijk debat over de rol van de hersenen en de rol van de bloedvaten in hersenen. Zo langzamerhand beginnen we wel te begrijpen dat de genoemde hersenzenuw heel belangrijk is bij het ontstaan van migraine, maar er is nog veel onduidelijk.” Dat gaat ook op ten aanzien van de medicatie. Maassen van den Brink: “Zogeheten triptanen breken de aanval af. Dit komt waarschijnlijk doordat ze bloedvaten vernauwen. Mogelijk remmen

ze ook de eiwitten die aanzetten tot vaatverwijding. En misschien hebben ze ook een directe werking in de hersenen zelf. Hoe dan ook, triptanen zijn helaas niet het ideale medicijn. Ze helpen niet bij iedereen. Bovendien mag niet iedere patiënt ze gebruiken. Wie een harten vaatziekte heeft, zou een risico lopen met een middel dat vaten vernauwt. Triptanen doen dat namelijk niet alleen in de bloedvaten in het hoofd, maar bijvoorbeeld ook in de kransslagader van het hart.”

Nieuws Begeleid door Maassen van den Brink, heeft promotieonderzoeker Khatera Ibrahimi dit jaar iets nieuws ontdekt. Zij stelde onder meer vast dat vrouwen met migraine gedurende hun menstruatiecyclus een vlakker patroon van

oestrogeenwaarden hebben dan nietpatiënten. Bij die laatsten zijn er grotere pieken en dalen. Maassen van den Brink: “Tijdens twee momenten in de cyclus hebben we een migraineaanval gesimuleerd en gemeten wat het effect was op de doorbloeding van de vaten in het hoofd. Eén: wanneer het oestrogeenniveau normaal gesproken op zijn hoogst is bij een vrouw. De meeste patiënten hebben dan geen last van migraine. En moment twee: aan het begin van de menstruatie, op het moment dat het oestrogeenniveau laag is. Migrainepatiënten krijgen dan vaak een migraineaanval.” Wat bleek? Maassen van den Brink: “Niet-patiënten reageerden rond de menstruatie veel heftiger dan op het andere gemeten moment. Er was een verhoogde doorbloeding van de vaten.

Eén op de tien

• • • • •

• • •

44

Tien procent van de Nederlandse bevolking is migrainepatiënt. In principe kan iedereen een keer in zijn leven migraine krijgen, maar na vijf aanvallen wordt iemand als migrainepatiënt beschouwd. Migraine is een syndroom dat niet alleen leidt tot hoofdpijn. Andere symptomen zijn: misselijkheid en braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. Voordat de hoofdpijn begint, ziet een derde van de patiënten sterretjes of flikkeringen. Dat wordt een aura genoemd. Migraine is deels erfelijk bepaald. Bij de gangbare vormen spelen vele kleine genetische afwijkingen een rol. Eén afwijking legt daarom niet veel gewicht in de schaal. Wie één zo’n mutatie heeft, maakt bijvoorbeeld één of twee procent meer kans op de aandoening. Factoren in de omgeving oefenen ook invloed uit. Stress verhoogt wellicht het risico op de ziekte. Schommelingen in hormonen bij vrouwen wegen eveneens mee. Sieneke Labruijere, ook een promovenda van Antoinette Maassen van den Brink, verricht hier onderzoek naar. Zonder medicatie kan een aanval 4 tot 72 uur duren. Er zijn twee soorten medicatie. Acuut werkende medicijnen - triptanen - breken de migraineaanval af. Een middel tegen hoge bloeddruk en een aantal medicijnen tegen epilepsie helpen ook migraine - deels - te voorkomen. Migraine kan gemakkelijk worden onderschat, omdat de patiënt tussen de aanvallen door geen bijzondere uiterlijke kenmerken heeft en zich niet anders gedraagt dan een niet-patiënt. Een bekende uitspraak over migrainepatiënten is: “Als je ze ziet, hebben ze het niet. En als ze het hebben, zie je ze niet.”


Dit hadden we min of meer verwacht, want zoals gezegd treedt migraine vaak op tijdens de menstruatie. Wat ons wel heeft verrast, is dat er bij patiënten veel minder verschil in reactie bestaat tussen de twee gemeten momenten. We hadden rond de menstruatie een nóg heftigere reactie verwacht dan bij niet-patiënten, maar die blijkt juist minder te zijn en ongeveer gelijk aan wat er gebeurt op het andere meetmoment. Bloedanalyses hebben ook uitgewezen dat het oestrogeenniveau van patiënten een gelijkmatiger patroon vertoont tijdens de cyclus. Overigens is hun mechanisme niet zodanig, dat dit invloed heeft op hun vruchtbaarheid.”

zoek? Maassen van den Brink: De resultaten geven aan dat we in het goede stukje aan het zoeken zijn. Vrouwelijke migrainepatiënten blijken in hun menstruatiecyclus iets andere oestrogeen-mechanismen te hebben dan vrouwelijke niet-patiënten.” Lachend: “Maar ook hier begrijpen we niet precies wat er aan de hand is. Dat blijkt hopelijk uit vervolgonderzoek. We hebben in elk geval de juiste richting gevonden.”

Juiste richting Wat betekent dit nu voor het onder-

Rode peper

Het stofje dat de scherpte van rode peper veroorzaakt, was een belangrijk ingrediënt tijdens het promotieonderzoek van Khatera Ibrahimi naar de rol van een hersenzenuw bij het ontstaan van migraine. Haar begeleider Antoinette Maassen van den Brink vertelt: “Wij denken een beetje te snappen dat een van de twaalf hersenzenuwen een heel belangrijke factor is. Een van Khatera’s voorgangers, postdoc Kayi Chan, heeft dat onder meer bestudeerd bij proefdieren die onder narcose waren. Met een elektrode rondom bloedvaten werd migraine gesimuleerd. Via een microscoop werd vervolgens door de - dunner gemaakte - schedel gekeken naar de bloedvaten. Wanneer was er verwijding en vernauwing van de bloedvaten? Welke signalen gaf de hersenzenuw aan het bloedvat? We wilden dit ook graag bij mensen bekijken, maar het is onmogelijk door iemands schedel heen heel kleine bloedvaten te observeren. Daarom hebben we een truc bedacht.”


Ibrahimi bootste op het voorhoofd van vrouwen het proces na dat zich bij een migraineaanval afspeelt in de schedel. Dat was goed mogelijk, want de betreffende hersenzenuw heeft verschillende takken. Een tak gaat naar het harde hersenvlies en een tak gaat naar het voorhoofd. Net als in het harde hersenvlies bevinden zich bloedvaten in het voorhoofd. Maassen van den Brink: “Op twee manieren zorgden we ervoor dat, net als bij een migraineaanval, eiwitten uit de zenuwuiteinden vrijkwamen die zorgden voor verwijding van het bloedvat. We gebruiken capsaïcine, een stof uit rode peper, en we dienden een mild elektrisch stroompje toe op de huid. Zo konden we bekijken welk effect de zenuwenuiteinden en de kleine bloedvaatjes op elkaar hadden gedurende verschillende perioden in de menstruele cyclus.”

45

46

Monitor Monitor •• december december 2013 2013


Patronen ontdekken bij chronische darmziekten

Coeliakie als leerschool

Over coeliakie (spreek uit als: seuliakie) of glutenintolerantie is al veel bekend. Toch wordt er op het laboratorium Kindergeneeskunde onder leiding van dr. Janneke Samsom veel onderzoek naar verricht: “Het helpt ons bij het ontrafelen van andere, meer complexe darmziekten.”

In de darm bevindt zich een enorme variëteit aan bacteriën en stoffen uit ons voedsel. Speciale cellen (regulatoire T-cellen) in het darmslijmvlies controleren of daar iets gevaarlijks tussen zit, maar bij bepaalde darmziekten gaat dat mis en worden ook onschuldige stoffen of eigen darmbacteriën als ‘gevaarlijk’ beschouwd. Het leidt tot ontstekingen en schade aan de darm. Coeliakie (zie Kader) is een voorbeeld van zo’n ziekte. Hierbij worden gluten voor gevaarlijke stof aangezien. “We weten niet waarom mensen coeliakie krijgen. Misschien wordt de ziekte voorafgegaan door een bacteriële of virale infectie. We weten wel dat bij coeliakie allerlei ontstekingsfactoren en T-cellen een rol spelen. Ontrafelen hoe dat proces precies verloopt, is een van de doelen van ons onderzoek”, zegt dr. Janneke Samsom, hoofd van het laboratorium van de afdeling Kindergeneeskunde van het Erasmus MC.

“Over coeliakie zijn we al een stuk wijzer geworden. We weten bijvoorbeeld dat bij volwassenen een eiwit, de ontstekingsfactor interleukine-21 (Il-21), een rol speelt. We hebben minuscule stukjes darm afgenomen bij gezonde volwassenen en bij patiënten met lichte tot ernstige vormen van coeliakie. Met een speciale techniek (immunohistochemie) werd IL-21 in de darmstukjes aangekleurd, zodat het onder een microscoop zichtbaar Monitor • december 2013

werd. We zagen steeds meer IL-21 naarmate de ernst van de ziekte toenam. En ook een andere factor, IL-17A, nam volgens hetzelfde patroon toe: nauwelijks IL-17A in gezonde volwassenen en steeds meer naarmate de patiënt meer last had van coeliakie. Beide factoren worden door Tcellen in het darmslijmvlies geproduceerd.” Samsom en haar team wilden weten of de factoren ook bij kinderen een rol spelen. Maar toen zij de experimenten uitvoerden met stukjes darm van kinderen met coeliakie, zagen zij wel een toename van IL-21, maar niet van IL-17A. Samsom: “Blijkbaar heb je IL-17A niet per se nodig voor het ontstaan van coeliakie, maar wordt het pas op latere leeftijd door de T-cellen gemaakt, als gevolg van de langdurige ontstekingsreacties in de darm.

Coeliakie Mensen met coeliakie zijn overgevoelig voor gluten; eiwitten die voorkomen in tarwe, rogge, gerst, spelt, rijst en andere granen. Het eten van gluten leidt bij hen tot ontstekingen in het darmslijmvlies. Langdurige ontsteking veroorzaakt schade aan de darmvlokken in het slijmvlies, waardoor voedingsstoffen steeds slechter in het lichaam worden opgenomen. Er ontstaat een tekort aan energie en de patiënten vermageren. Kinderen met coeliakie groeien slecht en hebben last van diarree. De behandeling bestaat uit een glutenvrij dieet, soms ook met medicijnen die de ontsteking remmen. 47

Door die chronische ontsteking treedt er lekkage van de darmwand op en komen de T-cellen in contact met darmbacteriën. Dat zorgt mogelijk voor een toename van de productie van IL-17A.” De speurtocht naar T-cellen en ontstekingsfactoren geeft inzicht in het mechanisme van de ziekte. Samsom: “Als je weet hoe het proces in elkaar zit, kun je ook op een efficiënte manier ingrijpen, bijvoorbeeld met medicijnen die een specifieke ontstekingsfactor remmen. Uit onze experimenten met IL-21 en IL-17A weten we bijvoorbeeld dat het remmen van IL-17A bij kinderen geen zin heeft, omdat die factor op jonge leeftijd blijkbaar geen rol speelt.”

Marker Onderzoek naar coeliakie beschouwt Samsom als een leerschool, een mogelijkheid om patronen te ontdekken die wellicht ook van toepassing zijn op andere chronische darmziekten. Ze zegt: “Zoals we dat bij coeliakie hebben gedaan, kijken we nu ook naar de rol van IL-21 bij IBD (Inflammatory bowel disease, of inflammatoire darmziekten), een verzamelnaam voor chronische ziekten die gepaard gaan met ontstekingen van de darmwand. Het IL-21 onderzoek gaat nu veel makkelijker, omdat we alle technieken nu goed beheersen.” De bekendste vormen van IBD zijn de ziekte van Crohn en colitus ulcerosa. Bij de ziekte van Crohn is vaak het ileum aangetast, het deel van de dunne darm waar voedingsstoffen aan het voedsel worden onttrokken. Bij colitus ulcerosa zijn dat meestal de dikke darm en de endeldarm, waar vocht uit de darm wordt teruggewonnen. Samsom: “Beide ziekten zijn een stuk agressiever dan coeliakie en moeilijker te behandelen. Bij colitus ulcerosa is het verwijderen van een stuk darm waar de ontsteking zich bevindt soms een oplossing, maar bij de ziekte van Crohn heeft deze ingreep niet de voorkeur, omdat de darm op meerdere plaatsen is aangetast. Medicijnen die de ontsteking remmen, werken bij sommige patiënten goed, maar bij andere helemaal niet en bij een derde groep komt de ziekte na verloop van tijd terug. We willen nu uitzoeken of we in het bloed en darmweefsel van patiënten een ‘marker’ kunnen vinden, waarmee we kunnen voorspellen of zij wel of niet goed zullen reageren op die ontstekingsremmers. Dan kunnen we voorkomen dat mensen medicijnen krijgen voorgeschreven die bij hen toch niet werken.”

48

Dr. Janneke Samsom is hoofd van het laboratorium Kindergeneeskunde en geeft tevens leiding aan het laboratorium van de divisie Gastro-enterologie & Voeding. Een belangrijk deel van haar onderzoek wordt gefinancierd door de Stichting Vrienden van het Sophia.

Vrienden Stichting Vrienden van het Sophia is de fondsenwervende instelling van het Erasmus MC-Sophia. De stichting financiert met hulp van donateurs wetenschappelijk onderzoek gericht op betere behandelmethoden. Daarnaast worden projecten ondersteund die erop gericht zijn om het verblijf van patiëntjes en hun ouders in het Sophia zo aangenaam mogelijk te maken, zoals een aantrekkelijke ‘aankleding’ van het ziekenhuis, speelgoed, ontspanningsmogelijkheden en kleur en sfeer in de gangen. www.vriendensophia.nl


Tekst Gerben Stolk

Vaker aderlijke trombose voorkomen

Tijd voor vrouwelijke waarden Bij een zwangere vrouw constateren dat zij een bovengemiddeld risico heeft op een aderlijke trombose. Daarom eventueel adviseren bloedverdunners te gebruiken wanneer zij opnieuw in verwachting zou zijn. Dit is mogelijk dankzij het Hemostaselaboratorium.


49 49

‘Mogelijk raad je de conceptiepil af als iemands bloed buitengewoon stolt’

Omdat vrouwen degenen zijn die kinderen baren én vaak de anticonceptiepil slikken, zijn zij ook vaker slachtoffer van een aderlijke trombose dan mannen. Een kwestie van vrouwelijke hormonen: oestrogenen en progestagenen. De cijfers? Een vrouw in de vruchtbare leeftijd heeft twee tot drie keer zoveel kans op een aderlijke trombose als een man. Tijdens de laatste drie maanden van de zwangerschap vervijfvoudigt bovendien haar risico ten opzichte van vrouwen die niet in verwachting zijn. In het kraambed is die factor zelfs tien tot vijftien keer zo hoog.

Bevalling “Op zich is het heel goed dat stollingsfactoren (eiwitten noodzakelijk voor bloedstolling, red.) omhooggaan aan 50

het eind van de zwangerschap”, zegt hematoloog Marieke Kruip. “De bevalling zal normaal gesproken bloederig zijn. Zodra het kindje wordt geboren, moet de moeder stoppen met bloeden en is snelle stolling van belang. Maar een neveneffect daarvan kan soms aderlijke trombose (zie kader ‘Benen en longen’, red.) zijn.” Het is ook mogelijk dat een keizersnede het risico op aderlijke trombose verhoogt, weet Kruip. “Het is een natuurlijke reactie dat het lichaam de bloedstolling activeert na een operatie. Dat gebeurt zowel bij mannen als bij vrouwen en zowel bij zwangeren als niet-zwangeren. Maar bedenk dat een trombose altijd het gevolg is van een optelsom van meerdere risicofactoren. Een keizersnede is een extra risicofactor. Dat geldt eveneens voor langdurige bedrust, óók iets waarmee

vrouwen te maken hebben in het kraambed. Bij bedrust raakt de bloedstroom vertraagd.”

Pil Slikt een vrouw de pil om te voorkomen dat zij in het kraambed belandt, dan is er nog altijd een grotere kans dat zij door een aderlijke trombose wordt getroffen dan een man. Moniek de Maat, coördinator van het Hemostaselaboratorium, kent de waarschijnlijke oorzaak: “De combinatie van oestrogenen en progestagenen. De pil doet in veel mindere mate wat zwangerschap doet, maar heeft via deze weg ook invloed op de stollingsfactoren.” Hemostase is het lichamelijke mechanisme om bloedverlies te voorkomen. Binnen dit onderdeel van het laboratorium van de afdeling Hematologie wordt Monitor • december 2013

Benen en longen

• Een trombose is een bloedprop binnen een bloedvat. • Trombose kan optreden in een slagader (slagaderlijke of arteriële trombose) en een ader (aderlijke of veneuze trombose). Een slagader transporteert zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam. Voorbeelden zijn een kransslagader rond het hart of de bloedvaten in het hoofd. Een ader brengt juist zuurstofarm bloed terug naar het hart om opnieuw zuurstof te krijgen. • Bij veneuze trombose kan het bloed niet wegvloeien en ontstaat een opstopping. Meestal wordt een been of long getroffen. In het been leidt het tot een pijnlijke zwelling. Iemand is bijvoorbeeld niet meer in staat te werken of te sporten. Een afsluiting in de long (longembolie) is ernstiger, want dit kan dodelijk zijn. Jaarlijks overlijden in ons land 300 tot 500 mensen aan een longembolie. • Bij arteriële trombose krijgt het gebied achter het bloedvat geen bloed en dus geen zuurstof meer. Het gevolg kan een hart- of herseninfarct zijn.

onderzocht, of patiënten stollingsfactoren hebben die afwijken van het gangbare niveau en of die iemands klinische toestand verklaren.

Inbreuk privacy Biochemicus De Maat: “Het is hiervoor heel belangrijk de normaalwaarden van vrouwen te kennen. Pas dan weet je of een vrouwelijke patiënt werkelijk afwijkingen vertoont en of je eventueel een medicijn moet voorschrijven. Maar lange tijd waren de normaalwaarden van jonge mannelijke patiënten het referentiekader. Waarom? Het werd als inbreuk op de privacy gezien om voor onderzoek aan vrouwen te vragen of ze de pil slikten. Verder variëren de stollingsfactoren van vrouwen gedurende de menstruatiecyclus. Mannen zijn daarin stabieler. Toch Monitor • december 2013

zijn wij een paar jaar geleden begonnen de normaalwaarden van vrouwen te bepalen. Eerst bij vrouwen met preeclampsie (zwangerschapsvergiftiging, red.), in samenwerking met de afdeling Verloskunde en Gynaecologie. Zwangerschapsvergiftiging heeft vaak te maken met trombose in de placenta. En daarna zijn we bij álle vrouwen naar de stollingsspiegels gaan kijken.”

beeld is dat we overwegen de vrouw bij een mogelijke volgende zwangerschap of een eventuele operatie bloedverdunners voor te schrijven om de kans op trombose te verkleinen. Of stel, een vrouw met afwijkende stollingsfactoren wil later de pil gaan slikken. Mogelijk raad je dat dan af, omdat de pil bijdraagt een de optelsom die een trombose nu eenmaal is.”

Afraden De laboranten en artsen werken intensief samen. De werkzaamheden van de eersten hebben direct gevolgen voor de handelingen van de laatsten. Kruip: “Wanneer ik als arts zeker weet dat een patiënt een abnormale stollingswaarde heeft, kan dat invloed hebben op mijn acties. Het meest voorkomende voor51

Tijdens de operatie overleden

Het Erasmus MC telt 4.000 vrienden. Twee van hen zijn Hans (78) en Maja (73) Tulling uit het Drentse Havelte. Hun enige zoon Erik overleed in het Erasmus MC op 42-jarige leeftijd. Maja Tulling vertelt hun verhaal.

52


Tekst Ellen Brand

Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pagina 59

“D

irect na de geboorte van Erik, op 13 januari 1966, leek er nog niets aan de hand, maar in de weken daarna viel het me op dat hij niet zo goed dronk. De huisarts schrok van de toestand van de baby en stuurde ons meteen door naar het Zuiderziekenhuis. Daar bleek dat er iets niet in orde was met zijn hart. Ik weet niet of ik het goed kan uitleggen, maar normaal gesproken zit er tot tien dagen na de geboorte een bloedvat dat ervoor zorgt dat het bloed dat in de longslagader komt voor een deel niet naar de longen gaat, maar naar de aorta. Na de geboorte hoort dit bloedvat zich samen te trekken. Bij Erik was dit niet gebeurd en ontstond een vernauwing. Daardoor kwam er te weinig bloed in zijn onderlichaam en te veel druk in de linkerhartkamer. De artsen schreven medicijnen voor en vertelden dat Erik in zijn leven wel een paar keer geopereerd zou moeten worden.”

Kasplant ”Midden jaren negentig had Erik een donorhartklep gekregen waarmee hij goed kon leven. Toch werd het op den duur noodzakelijk om twee kleppen te vervangen. Vanwege het littekenweefsel wilden de artsen dat uitstellen door eerst een stent in de aorta te plaatsen. Erik wilde wel precies weten hoe dat in zijn werk zou gaan. Omdat hij zelf in de gas- en olieleidingen zat en de cardioloog gespecialiseerd was in de bloedvatleidingen, zagen ze veel overeenkomsten en konden ze er samen goed over praten.

‘Het lijkt misschien iets kleins, maar voor ons was het een grote steun’

Goede leerling “Op zijn zesde - na zijn eerste operatie - verhuisden we van Rotterdam naar Havelte. Weg uit die stad naar een veel schonere omgeving, dat vonden we beter voor Erik. Hoewel onze zoon in zijn jeugd wel wat beperkingen had - hij kon niet sporten en nauwelijks meedoen aan de gymnastieklessen op school - bleek hij een heel goede leerling. Zijn talenten lagen vooral op het technisch vlak, dus besloot hij technische natuurkunde te gaan studeren in Enschede. Eenmaal ingenieur, ging hij werken bij een bedrijf dat zich bezighield met het ontwikkelen van meetapparatuur voor de internationale gas- en olie-industrie.”

Veilig en vertrouwd “Erik bleef al die jaren onder controle in het Erasmus MC, want daar voelde hij zich veilig en vertrouwd. We wilden daarom niet naar een ander ziekenhuis. Zo’n rit naar Rotterdam hebben we nooit een bezwaar gevonden. Thuis hadden we kippen en Erik nam eens een doosje eieren mee voor zijn cardioloog. Niet lang daarna kregen we een foto van die arts aan de ontbijttafel met zijn gezin, genietend van onze eieren. Dat is toch wat zo’n groot ziekenhuis persoonlijk maakt.” Monitor • december 2013

In juni 2008 was het zover. De operatie zou om half tien in de ochtend plaatsvinden en we arriveerden rond dat tijdstip in het Erasmus MC om hem weer te zien. Op de operatietafel is het misgegaan. De artsen hebben hem talloze malen proberen te reanimeren en hij kreeg ook zuurstof toegediend. We beseften: als Erik daar levend uitkomt, zal hij als een kasplant verder moeten. Wij weten zeker dat hij dat niet gewild zou hebben.”

Grote steun “Toen we naderhand Eriks flat gingen leegruimen, stuitten we op een lijst van goede doelen waar hij aan doneerde. We besloten deze goede doelen over te nemen en er zelf enkele aan toe te voegen. Daarom zijn we Vriend geworden van het Erasmus MC. Erik zou dat zeker zo gewild hebben. De eerste jaren na zijn dood liepen we vanwege de vele pijnlijke herinneringen met een grote boog om het Erasmus MC heen. Maar afgelopen zomer kwam daar verandering in. We zijn naar de Vriendendag gegaan en dat hebben we zeer gewaardeerd. Dat geldt ook voor het condoleancekaartje dat de cardioloog naar ons stuurde. Het lijkt misschien iets kleins, maar voor ons was het een grote steun.” 53

Tekst Erwin Kompanje

Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over hersenbloedingen en de anatomie van de hersenen.

De dubbele groeve van Rolando Professor Carlo Giacomini (1840-1898) was anatoom en antropoloog. Hij werkte aan de universiteit van Turijn. Zijn voorganger, professor Luigi Rolando (17731831), heeft grote invloed uitgeoefend op het denken en de werkzaamheden van Giacomini. Op 36-jarige leeftijd werd Giacomini directeur van het Anatomisch instituut en het Museo di Anatomia Umano ‘Luigi Rolando’ in Turijn, genoemd naar zijn lichtende voorbeeld. Aan een van de wanden van het museum hangt een levensgroot portret van een andere held van Giacomini, de arts-anatoom Malpighi (1628-1694). In de laatste achttien jaar van zijn leven wijdde Giacomini zich vrijwel geheel aan het bestuderen en beschrijven van de hersenanatomie. Zo onderzocht hij de hersenen van microcefalen (zwakbegaafde mensen met een zeer kleine schedel) en van negroïde mensen. Hij ontwikkelde een techniek waarbij hij hersenen kon conserveren, zodanig dat ze als droog preparaat konden worden bewaard. Bijna duizend op deze wijze geprepareerde hersenen vonden hun weg naar de collectie van het museum in Turijn.

De hersenbloeding van Malpighi Op 29 november 1694 overleed Malpighi op 66-jarige leeftijd aan een hersenbloeding in de rechterhersenhelft. Een van zijn leerlingen, Giorgio Baglivi, verrichtte de sectie op het lichaam van zijn geliefde leermeester en beschreef zijn bevindingen in zijn boek Opera Omnia Medica-Practica et Anatomica in het hoofdstuk ‘Historia Morbi. Et sectionis Cadaveris Marcelli Malpighii’.

De hersenbloeding van Giacomini Op 5 juli 1898 stierf Giacomini plotseling. Zijn lichaam werd naar zijn eigen anatomisch instituut vervoerd. Op 7 juli 1898 werd door 54

zijn vriend en collega professor Pio Foà sectie verricht op het lichaam. In de rechterhelft van de hersenen werd een grote hersenbloeding gevonden die de dood van de grote anatoom had veroorzaakt. Professor Guiseppe Sperino bestudeerde de hersenen van zijn geleerde collega uitvoerig en presenteerde zijn bevindingen op een vergadering van het anatomisch genootschap. In 1900 schreef hij hier een wijdlopige verhandeling over met als titel ‘L’encefalo dell’ anatomico Carlo Giacomini’. Hij illustreerde zijn boekje met enige steendrukken waarop de hersenen van Giacomini waren afgebeeld. Opvallend anatomisch detail was dat de groeve van Ronaldo (een diepe rimpel in het hersenoppervlak die bepaalde zones afbakenen) dubbel was aangelegd. De groeve van Rolando, in wetenschappelijke taal de Sulcus centralis cerebri Rolandi, was door de voorganger van Giacomini, Luigi Rolando, voor het eerst beschreven. Dat nu juist bij Giacomini een zeer zeldzame variatie van deze groeve werd gevonden, is frappant.

Verenigd Carlo Giacomini had in zijn testament vastgelegd dat zijn skelet en geprepareerde hersenen na zijn dood opgenomen zouden moeten worden in de collectie van zijn museum. En zo geschiedde: zijn skelet staat gemonteerd in een fraaie houten vitrine, zijn geprepareerde hersenen liggen aan zijn voeten. Het skelet kijkt uit op het portret van Malpighi, die net als Giacomni overleed aan een fatale bloeding in de rechterhersenhelft. En zo is Carlo Giacomini na zijn dood voor eeuwig verbonden met zijn twee grote voorbeelden: Marcello Malpighi en Luigi Rolando. Het is heden ten dage allemaal te zien in het prachtige anatomisch museum in Turijn.


Monitor cadeau Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Al ruim 3.000 particulieren zijn inmiddels Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest. Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor.

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

De Women’s Health cursus is bedoeld voor huisartsen, gynaecologen, cardiologen, internisten, oncologen, neurologen, onderzoekers van maatschappelijke gezondheid, psychologen, verpleegkundigen en epidemiologen die hun kennis over gezondheid en ziekte bij vrouwen willen verdiepen. Onderwerpen die onder meer aan bod komen: vrouwen en hartziekten, diabetes, botontkalking, migraine, borstkanker, dementie en depressie. Meer info: http://nihes.nl/womens-health

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected] Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Erik Sandifort, Rotterdam

Onderzoek redt levens De Daniel den Hoed Stichting steunt het kankeronderzoek in het Erasmus MC. Elke bijdrage aan de stichting en dus aan het kankeronderzoek in Rotterdam is van grote waarde en brengt ons dichterbij de overwinning op kanker. Immers, onderzoek redt levens. Lever ook een bijdrage! Neem contact met ons op of kijk op onze website: 010 – 70 32 381 [email protected] www.danieldenhoedstichting.nl www.facebook.com/danieldenhoedstichting Daniel den Hoed Stichting – Giro 8353


Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

55

‘Mijn doel?

Bekijk het video-interview

De kwaliteit van leven van jongvolwassenen met een hartafwijking verbeteren’

Jolien Roos-Hesselink Bijzonder hoogleraar congenitale cardiologie bij volwassenen Afdeling Cardiologie 56


Nummer 4 jaargang 42 december 2013 VROUWENZIEKTEN. Coeliakie als leerschool Medicijn tegen kanker: wat is de juiste dosis? Monitor december

Recommend Documents