>..^{Nr . 145 apri l '8 5 - 40 e jaargan g
Medisc h Contac t - weekbla d va n de Koninklijk e Nederlandsch e Maatschappi j tot bevorderin g de r Geneeskuns t
D e vraa g of de gezondheidszor g beheersbaa r si houdt nie t allee n econome n e n politic i meer bezig : ze begin t oo k artse n e t interesseren . Bi j ee n beper Is de gezondheidszor g beheersbaar ? Budkin g va n de middele n za l op all e niveau s va n de get en protoco l al s instrumente n voo r de gezondheidszor g moete n worde n gewerk t aa n plannin g va n kostenbeheersin g technieke n di e he t mogelij k make n ee n eve n goe d F. Sturmans-41 7 of zelf s no g bete r produk ta fe t leveren . Evaluatieonderzoe k n i het kade r va n de besliskunde , uitmonden d ni protocoUering , Kostenontwikkelin g open-hartchirurgi e lijk t daarvoo r ee n midde le t zijn . Prof . Dr. F. Sturman s (R U in relati e to t nieuw e technieke n e n wacht Limburg ) laa t zie n wat daa r allemaa l voo r komt kijken . lijste n Mr . B. A. J. M. d e M o l - 422
Deeloplossinge n voo r de wachtlijstproblematie k Gezondheidszor g of f shor e bij de open-hartchirurgi e kunne n worde n gevonde n B . V . M. Crul-42 6 op he t vla k va n de koste n e n op da t va n de (opera tie)techniek . Mr. B. A. J . M. de Mol, arts , presen Voorlichtin g aa n diabetespatiente n e n teer t gegeven s hierove r ui t he t Anthoniu s Zieken toetsin g va n hun kenni s hui s e t Nieuwegein . Voor de komend e vij f jaa r A . F. Caspari e en Mw . L. D. Elving-42 9 voorzie t hi j ee n blijvend e schaarst e aa n cardiochirurgisch e voorzieningen . Huisartse n e n gynaecologe n ove r taakaf bakenin g en zelfzor g Eijke n Mw . M. Beek -
Het groeiend e aanta l werknemer s op boor -e n produktie-eilan G . Rutten , J. va n 432 den op he t Nederland s Continentaa l Pla t maak t he t va n belan g dat zowe l bedrijfsartsen , verzekeringsgeneeskundige n al s art sen ui t de curatiev e secto r inzich t krijge n ni de specLfiek e problematie k di e zic h bi j de zor g voo r gezondheid , welzij n e n veilighei d voo r dez e of f shore-werker s voordoet . B. V. M. Crul , medisc h adviseu r ni deeltij d bi j he t Staatstoezich t op de Mijnen , geef t toelichtin g te r zake . Beklijf t de voorlichtin g di e aa n diabetespatiente n word t gege ven? Bi j wi e leid t di e informati e nie t to t he t gewenst e effect ? Daarove r ee n artike l da t de resultate n va n ee n (herhaal)onder zoek weergeeft . De auteurs , internist Dr. A. F. Caspari e e n arts-assisten t Mw. L. D. Elving , zage n he t liefs t ee n central e toets , di e he t effec t va n de voorlichtin g ni zowe l de tweed e al s de eerst e lij n va n de gezondheidszor g landelij k zo u moete n meten .
Colofo n 41 0 - MC-dubbeldekke r 41 0 - Hoofre -
dactionee l commentaa r 41 1 - Voorzitterskolo m In de voorlaatst e afleverin g va n de reek s artikele n ove r de LH V 41 2 - Brieve n 41 3 - Gemengd e berichte n verschille n ni taakopvattin g tusse n huisartse n e n specialiste n 416 - Diverse n 42 1 - Boeke n 42 4 -Prakt y kperi wordt ingegaa n op de opvattinge n va n gynaecologe n e n huisart kel 42 8 - Agend a apri l 43 4 - Colofo n officiee l sen inzak e de diagnostie k vanfluo r vaginali se n he t lUD-beleid . 435
MCnr . 145 apri l 1985-4 0
409
D e redacti e beslis t ove r de inhou d va n he t redactionel e gedeelte . Het bestuu r s i voo r he t gevoerd e belei d verantwoordin g verschuldig d aa n de Algemen e Vergaderin g va n de KNMG . De besture n va n de KNM G e n haa r organe n zy n voo r de inhou d va n be t officiee l gedeelt e verantwoordelijk .
Wenken voo r schrijver s va n brieve n e n auteur s va n artikele n Brieven MEDISC H CONTAC T s i he t weekbla d va n de Koninklyk e Nederlandsch e Maatschappi j tot bevorderin g de r Geneeskunst . BestuurMedischContact Dr. P. va n Rosevelt , voorzitte r E. Iwema Bakker , secretari s Funke Kiipperstraa t 3, 1068 KL Amsterda m C . P. Bruin s Mw . G. A. E. Kreek-Wei s R . Bekenda m RedacUeMedischContact Prof . Dr. J. C. va n Es, lioafdredacteu r C . C. G. Jansens , redactiesecretari s Mw Mw Mw R.
. W. G. Jutlennans , redactric e . C. R. va n de r Sluys , redactric e . G. W. va n Straten , redactrk x A. e t Velde , redacteur
Mw . C. M. Scliouten , secretaress e D e redacti e s i gevestigd : Lomanlaa n 103 , 3526 XD Utrecht , telefoo n 030-82338 4
Plaatsin g va n bijdrage n ni de rubrie k 'Brieven ' houd t nie tn i da t de redacti e de daari n weergegeve n zienswijz e onderschrijfl . De redacti e behoud t zic h he t rech t voo r brieve n ni e t korten . Om di te t voorkome n warde n schrijver s verzoch t de iengt e va n ee n ingezonde n brie f to t circ a driehonder d woorde n e t beperken .
Artikelen Als ee n auteu r kopi j aanbied t dien t di tn ie t houde n da t dez e nie t teven s aa n ee n ande r tijdschrif t te r publikati e s i aangebode n of reed s elder ss i gepubliceerd . Door he t aanbiede n va n kopi j draag t de schrijve r de auteursrechte n aa n de redacti e over . Al s he t artike i nie tn i Medisc h Contac t word t gepubliceer d verval t de overdrach t va n de auteursrechten . De redacti e streeft , mede terwill e va n de leesbaarheid , naa r pubUkati e va n artikele n va n beperkt e omvang . Dez e diene n bi j voorkeu r nie t meer da n Iweeduizen d woorde n (= twe e bladzijde n n i Medisc h Contact )e t bevatten . Een auteu r ka n ee n lange r artike i oo k ni twe e dele n aanbiede n te r publikati e n i opeenvolgend e nummers . De voorkeu r gaa t ui t naa r ee n zee r beperk t aanta l tabelle n e n figur^n : pe r artike i nie t meer da n dri e to t vie rn i totaal . Tabelle n en illustratie s diene n iede r op ee n apar t ve le t worde n getekend , bi j voorkeu r met zwart e inkt . Contrastrijk e zwart-witfoto' s kunne n daarvoo r oo k dienen . De literatuurlijs l mag nie t meer da n tie n nummer s bevatten ; de voorkeu r gaat.ui t naa r ee n opstelUn g volgen s de regel s va n Vancouver . Een artike i moet worde n voorzie n va n ee n kort e samenvattin g en vergezel d gaa n va n ee n summier e beschrijvin g van de functi e va n de auteur , alsmed e va n ee n recent e pasfoto . Inzender s va n artikele n worde n verzoch t dez e n i tweevou d to e t e sturen , getyp t op A4-formaa t met anderhalv e interlini e en voorzie n va n ee n bred e marge .
Abonnementen Niet s ui t di t tijdschrif t mag elder s worde n gepubliceer d zonde r toestemmin g va n de redacti e va n Medisc h Contact . Voor niet-lede n va n de KNM G binne n de Benelux , op de Nederlands e Antille n en n i Suriname / 124,8 0 (inclusie f BTW); overig e lande n f 220,50 . Administratie : T|j l Tydsclirifte n BV, Jacque s Veltmanstraa t 29 , 1065 EG Amsterdam , telefoo n 020-172829/174855 , tele x 15230 . Een abonnemen t kan op el k gewens t tijdsti p ingaan : he t word t automatisc h verlengd , ten z^ be t tenmlnst e tweemaande n voo r de ver valdatu m schritteltj k s i opgezegd .
HHf* m
I B D CI
nCl^l^C D
i> l
Bi j juist e invuUin g va n de ze s woorde n ni he t merde letter s naard e desbetreffend e vakje s ni het rechte r schem a verschijn t daa r ee n vraa g die ka n rijze n na lezin g va n ee n verhandelin g verdero p ni di t nummer .
a. Nageboort e b. Motti g c. Koppe l
d. Zaaie n e. Definitie f f. Dakbedekkin g
a
6
3
35
46
27
22
9
39
b
42
16
28
4
45
40
37
21
c
29
11
32
25
36
20
43
17
d
24
31
7
10
15
19
2
44
e
14
8
23
34
1
12
47
18
f
13
33
26
41
5
38
48
30
Advertenties Advertentie s kunne n zonde r opgaa f va n rede nen worde n geweigerd . Opgave: T^l Tydscbrtfte n BV, Jacque s Veltmanstraa t 29 , 1065 EG Amsterdam , telefoo n 020-172829/174855 , tele x 15230 . Gelden d advertentietarief : 1 Januar i 198 ' Opiage:25.00 0 exemplare n Druk: TUI Graflsc h BedrU f BV, ZwoUe Omslagfoto; Egber t de Bruyn , Den Haag Ontwerp:Plete r va n Ark GVN
410
14
%
1
25 30
g
3 1
32
42
Onder de inzender s va n de juist e oplossin g word t ee n boekebo n verloot . Die va n nummer 1 2 gaa t naa r H. H. Grin-Akkerman , Zwanebloe m 3, Leeuwarden . De goed e oplossin g was : 'Erlopen nogal watpatienten naaraltematieve genezers'.
MCnr. 14-5aprill985-4 0
Rekenaar s e n protocoUe n Het tweed e problee m s i to t op zeker e hoog Onder de titel : 'I s de gezondheidszor g be te ee n gevol g va n he t eerste . Al s he t waar s i heersbaar? ' gaa t F. Sturman sn i di t numdat eUiptisch e protocoUe n doo r de huidig e mer va n Medisc h Contac t (biz . 417 )n i op stan d va n zake n slecht s va n onde kostenbeheersin g n i de geneeskund e evenwaardig e brandpunte n kunne n wormet behou d va n of misschie n zelf s verl)ete den voorzien , dan kan di t op de ziekteleer , '' Wal iiti'i i lil t ringva n kwaliteit . Hij gaa tn i op de vraa g met name op de beschrijvin g va n de ken hoe binne n he t leade r va n de budgetterin g merken waaraa n ziekte n worde n her van de gezondheidszor g de kwalitei t va n kend, ee n belangrijk e invloe d hebben . de zor g op pei l ka n blijven . Hij plei t voo r H . R. Wulf f laa t zie n hoezee r ziektebeel een 'besliskunde , uitmonden d n i protocol r invloe d va n diagnostisch e crite lering' .I n he t protoco l ontmoete n de kos consensusmethod e moes t echte r oo k wel den onde ria veranderinge n kunne n ondergaan^ . tenbewakend e econoo m en de kwaliteits worden gebore n waar er onvoldoend e ge k voorbeel d s i de hyperthyreo'i bewakende art s elkaar , of lieve r gezegd : talsmatig e onderbouwin g va n de verschil - Een klassie die, di e oorspronkel^ k wer d gekenmerk t zij kunne n elkaa r daa r ontmoeten , al s zi j lend e factore n n i he t beslissingsproce s be door de Merseburge r trias : struma , dat willen , of : al s zi j dat moeten , want he t stond . exophthalu se n tachycardie ; than s vorme n gel d ka n maar eenmaa l worde n gebruikt . Terech t dring t Sturman s ero p aa n meer h meetbar e laboratorium In ee n protoco l - ee n beschrijvin g va n ee n gesystematiseerd e vorme n va n besliskun - endocrinologisc t har t va n de diagnostie k va n als optimaa l geacht e benaderin g va n ee n de e t introduceren . Hij zie t de basi s hier - waarden he Di t voorbeel d s i met tallo medisc h problee m - vind t de behandelen van Ugge n n i de Stichtin g Informati e Ge- dit ziektebeeld. ze ander e aa n e t vullen . He t resultaa t s i de art s ee n richtlij n voo r zij n handelen . zondheidszor g (SIG) , de n i 198 4 gerea een systematologi e op basi s va n beschik Anderen hebbe n al voo r he m gereken d e n liseerd e samensmeltin g va n de Stichtin g bare meetbar e kenmerken . gewogen en op gron d daarva n de optimal e Medisch e Registrati e (SMR) e n he t Lann zic h buite n he t ziekenhui s af beslissin g vastgelegd . Hie r speel t de epide delij k Informati e Systee m va n Zieken - Als hetgee speel t nie t word t meegeteld , dan onttrek mioloo g ee n belangryk e rol ; de klinisc h fondse n (LISZ) . Di t pleidoo i Ugt voo r de ken zic h oo k gegeven s ui t beginstadi a va n epidemioloo g houd t zic h immer s onde r hand: de SI G beschik t ove r zee r belang ziekt e of va n ziektegevalle n di e nie t emsti g ander e bezi g met he t effec t va n toegepast e ryk cijfermateriaa l va n de intramural e genoe g zij n o m verweze n da n we l gehospi diagnostisch e e n therapeutisch e hande gezondheidszorg , da t zee r goe d kan taliseer d e t worde n aa n de vormin g va n lingen , met betrouwbaarhei d va n metho diene n al s grondsla g voo r he t producere n het totaalbeel d va n ee n ziekte . Slecht s de den, met de prognos e va n aandoeningen,van n i he t kade r va n de besliskund e beno 20% va n d e rugklachte n di e naa r ee n spe met he t v66rkome n va n ziekte n en hun digd e gegevens . Hie r stuite n we echte r op ciaUs t word t verweze n za I de inhou d va n samenhang met kenmerke n va n de popu twee fundamentel e problemen . de daaraa n te n grondsla g liggend e oorza latie . De epidemioloo g helpt , al s he t goe d In de eerst e plaat s lig t he t voo r de han d da t ken vullen : de overig e 80 % draag t daarto e is, de clinicu s bi j he t overzie n va n de con voora l de reed s beschikbar e gegeven s de t bij . Het risic o va n ee n schev e opbou w sequentie s va n zij n handele n doo r op ee n inhou d va n protocoUe n zulle n bepalen . nie van ziektebeelde n s i doo r he t ontbreke n vergrot e schaa l voo r he m e t rekenen . Elder s s i reed s geplei t voo r de vormin g van extramural e gegeven s groot . De een Zo zij n er dus twe e rekenaars : de eco van protocoUe n waari n he t intra - en he t maal o p dez e manie r omschreve n ziekte noom-financie r e n de epidemioloog, di e de extramural e handele n n i ee n protoco l beelde n verge n voo r hun diagnostie k vaa k clinicu s raa d geven . Beid e raadgever s worden opgenome n e n nie t gescheide n va n de technologi c di e zic h slecht s n i he t moeten criteri a hanteren , ander s kunne n elkaa r kunne n worde n behandeld ^ Visu ziekenhui s bevindt . E r ontstaa t ee n wissel zij gee n raa d geven . Van de aar d va n dez e eel gezien : eUiptisch e protocoUe n met twe e werking , waardoo r he t accen t nog meer criteri a hang tn i hoofdzaa k af ho e de pro brandpunten : ee n intr a - en ee n extramu op de noodzaa k to t diagnostie k n i de twee tocoUe n emi t zulle n zien ; protocoUe n zij n raal . Het s i echte r onmiskenbaa r da t ove r de lij n komt e t Uggen . immers exponente n va n reekse n beslissin hetgee n zic h binne n de muren va n zieken Wulff schrijf t terecht : 'Diagnostisc h rede gen, di e al of nie tn i beslisbome n worde n huize n afspeel t aanzienlij k meer gegeven s nere n beva t elemente n va n waarschijn vastgelegd . Het za i vee l versch U maken of ter beschikkin g staa n da n ove r hetgee n , patroonherkennin g e n men ee n restituti o ad integru m of ee n ver daarbuiten , thuis ,n i de huisartspraktijk , lijkheidsdiagnose causaa l denken' . De twe e eerst e aspecte n grotin g va n he t vermoge n va n de patien t in he t verpleeghuis , aa n de ord e is ;n i di t zulle n e t Ujde n hebbe n onde r ee n ai e t zichzel fe t helpe n al s doe l voo r oge n heeft , opzich t heef t de SMR baanbreken d wer k eenzijdig e opbou w va n de diagnostisch e of dat men - om ee n ande r voorbeel d e t verricht , dat zij n alte r eg o buite n he t criteria . Nie t allee n voo r de eerstelijnsge noemen - kwalitei t va n leve n voorran g ziekenhui s (nog ) nie t vindt . Maar oo k de neeskund e geld t dat wat (wie ) nie t tel t nie t bied t voo r levensduu r of he t omgekeerde . klinisch e en de klinisch-epidemiologisch e wordt gezien ; oo k he t nie t geteld e ver Er worde n al vee l protocoUe n gemaakt . researc h hebbe n zic h op vee l grote r schaa l schijnse l of de nie t geteld e klach t teUe n ProtocoUe n avan t a l lettr e doo r commis ontwikkel d dan hun extramural e tegen nietmee . • sie s di e zic h bezighoude n met de behande hangers . Men ka n zic h voorstelle n wat e r lin g va n bepaald e tumoren . Het Centraa l gebeurt : al s n i beslisbome n slecht s ee n Begeleidingsorgaa n voord e intercollegial e deel va n de takke n va n getalle n kunne n toetsin g (CBO) heef t zij n waard e beweze n worden voorzien , komt he t zwaartepun t op he t gebie d va n de ontwikkelin g va n op eerde r daa re t Ugge n dan bi j de 'ongetelde ' consensu s berustend e protocoUen . Di e takken ; de kan s s i groo t dat datgen e wat 1. EsJC van. Tusse n eerst e en tweed e l^n . Medisc h Contac t . consensu ss i va n groo t belang : hi j vergroo t nie t word t getel d oo k nie t word t meegere - 1985;40:224-7 2. WuUr HR. Piincipe s va n klinisc h denice n en handelen . de aanvaardbaarhei d va n he t protocol . De kend. Utrecht : Bohn, Scbeltemae n Holkema , 1980 .
*' ''-• --MsMd^S^M^.
MCnr . 145 apri l 1985-^ 0
411
LHV-voorzitte r W. J . de Reg t
Een convenan t met hindernisse n
De eerst e zi n va n he t convenan t LHV- den da t wenst , regelin g va n vestigin g e n gin g va n huisartse n la g vel e afgevaardig overhei d luidt : 'Ee n regelin g gebaseer d op praktijkomvan g va n huisartse n vi a ee n den, begrijpelijk , zwaa r op de maag . de wetgevin g heef t de voorkeu r va n de apart e wet za i moete n geschieden . Ver LHV e n de overheid' . Op he t moment da t wacht word t datzo' n procedur e enkel e Ik he b getrach t ni kor t beste k duidelij k e t het kabine t zic h boo g ove r de vestigin g e n jare n ni besla g za I nemen . Met dez e moge - maken waa r op di t moment de probleme n praktijkomvan g va n huisartse n blee k ee n lijkhei d si ni he t convenan t rekenin g ge - liggen . Er za l nu op kort e termij n ee n belangrij k dee l va n de minister s bezware n houden . aanvaardbar e oplossin g moete n worde n tege n de inhou d va n dez e uitvoerings - Erva . n uitgaand e da t ee n gereguleerd e in - gevonden maatrege l va n de Wet Voorzieninge n Ge- stroo m va n huisartse n gewens t is , si ni he t Steed s sterke r worde n de geluide n ui t de zondheidszor g e t berd e e t brengen . De ni convenan t afgesproke n da t de staatssecre - kringe n va n huisartsen-opleiders , bi j uit het convenan t uitgesproke n voorkeu r tari s za I bevordere n dat , al s tweed e keus . blijve n va n ee n goed e vestigingsregelin g voor dez e regelin g was kennelij k ni onvol tijdelij k gee n nieuw e huisartse n mee r op e t doend e mat e aanv^ezig . Daarme e kwa m leide n - ee n fenomee n datbi j ander e medi het convenan t op de toch te t staa n e n lee k sch e specifiek e beroepsopleidinge n ni er ee n kin k ni de kabe le t kome n betreffen meer o f minder e mat e reed s optreedt . Het de ee n vestigingsregelin g voo r huisartse n zou jamme r zij n al s he t bi j de huisartse n in he t kade r va n de Wet Voorzieninge n zove r zo u moete n komen . Gezondheidszorg . Het belei d va n de LHV blijf t gerich t op praktijkverkleinin g vi a rekennormverla Na noga l wat politic k gekrakeel , uitmon gin g o m de huisart s ni staa te t stelle n he t dend ni ee n spoeddeba t ni de Tweed e Kabasistakenpakke t ui te t voeren . Ee n goed e mer, beslui t he t kabine t ee n wee k late r de vestigingsregelin g si daarto e noodzake voorgeschreve n procedur e behorend e bi j lijk . de Algemen e Maatrege l va n Bestuu r e t vervolgen . Overigen s blijk t ni de desbe treffend e regeringsverklarin g onzeker - de mogelijkhede n di e de Ziekenfondswe t hei d ove r de uiteindelijk e vormgevin g va n bied t zulle n kunne n worde n benut . Beeen vestigingsregelin g voo r huisartsen ! kend is , da t divers e ziekenfondse n ee n Het centraa l bestuu r va n de LHV was e ra l aanvraa g bi j de ministe r hebbe n gedaa n langer e tij d va n op de hoogt e da t er enig e om onthef!1n g e t verkrijge n va n de ver hindernisse n op de weg naa r he t eflectie f plichtin g medewerkersovereenkomste n worde n va n dez e regelin g e t verwachte n aan e t gaa n met huisartse n di e zic h wense n waren . Ook nu si no g nie t zeke ro f de weg te vestigen . Ove r dez e mogelijkhei d va n vri j is . Immers , zowe l de Eerst e Kamer al s instroomregulerin g heef t de ledenverga de Tweed e Kamer moete n de maatrege l derin g va n de LHV a l enkel e male n ge nog beoordelen . Voor beid e Kamer s geld t sproken . De kan s datziekenfondse n ee n W .J . de Regt , dat , indie n ee n vijfd e dee l va n de Kamerle - stevig e gree p zoude n hebbe n op de vesti - voorzitte r LHV
Q ~X
"Hi . wi *"
U ^
HARDDRUG S N I AMSTERDA M Naar aanleidin g va n he t standpun t va n d e KNM G inzak e d e gereguleerd e verstrekkin g van harddrug s n i Amsterda m (Medisc h Con tac t 1985 ; 40:82 , Ned TijdschrGeneesk d 1985 ; 129: 368 ) zo u k i gaarn e enig e opmerkinge n wille n make n betreffend e de argumentati e va n Me t he t bovenstaand e wi l ki nie t mij n menin g het hoofdbestuu r de r KNM G o m oo k n a he t geve n ove r he t standpun t zel f va n de KNMG , verschijne n va n de 'Not a inzak e gereguleerd e maar stelle n da t d e argumentati e di e he t verstrekkin g va n harddrug s n i Amsterdam ' hoofdbestuu r gebruik t nie t juis t is . vast e t houde n aa n haa r standpun t va n jun i 1984, waari n artse n word t aanbevole n zic h Hattem , maar t 198 5 terughou^den d op e t stelle n te n aanzie n va n he t deelneme n aa n heromeverstrekkingsprojec Dr. J . G.M. Keet , orthopedisc h chirur g ten . Mijn s inzien s s i dez e argumentati e nie t juist .
Naschrif t
KLACHT OVER VERLOSKUNDIGE HULP Naar aanleidin g va n d e publikati e va n ee n uitspraa k va n he t Centraa l Medisc h Tuchtcol leg e n i Medisc h Contac t d.d . 1 maar t jl . (MC nr. 9/1985 , biz . 271 ) wi lk i reagere n o m e t wijze n op d e wel zee r summier e beschrijvin g van d e gan g va n zaken . Het s i buitengewoo n jammer da t daardoo r ee n zee r onsamenhan gend beel d va n he t verloo p e n de logic a va n de behandelinge n word t geschetst . Mochte n n i de officiel e stukke n de gegeven s wel complee t zijn , da n za l vermoedelij k ee n groo t dee l va n mij n commentaa r op fantasi e blijke n e t berusten .
In d e argumente n word t he t begri p 'experi mente n metmensen ' verwar d met he t begri p Als heroi'neverstrekkingsexperimente n proe 'experimente n op mensen' . Bi j dez e laatst e k mi j hoofdzakelij k to t he t gedeelt e ven metmense n zij n o m criminalitei t te n ge - Ik beper soor t experimente n moet zij n voldaa n aa n d e sub II . Mij n eerst e probleem : betref t he t hie r volg e va n harddrugsgebrui k teru g e t dringe n eis va n 'informe d consent' . Doord e afwezig achtera f ee n primipar a o f ee n multipara ? Na en al s dez e proeve n ee n sociaal-strafrechtelij k hei d va n wilsvrijhei d doo r d e verslavin g s i e male n herleze n mee n ki da t he t eerst e he t karakte r hebben , vind t he t hoofdbestuu r da t vel deze explicie t gegeve n toestemming , zoal sd e l was . De inleidin g met Prosti n E2 thui se n artse n daa r gee n taa k n i hebbe n (zi e voorzit - geva KNM G terech t stelt , afwezig . Experimente n j ee n primipar a s i gecontraindi terskolo m MC nr . 18/1984 , biz . 556 , zeke r nie t nog wel bi m^t mense n zij n va n ee n gehee l ander e orde . ceerd .n I ee n groo t aanta l gevalle n si de rustto als behandelen d arts . De betrokkenhei d va n d e mens hierbi j ka n n d e uteru s bi j ee n primipar a a l ver Me t coUeg a Kee t si he t hoofdbestuu r va n me- nus va ster k wissele n va n intensiteit , maar ee n aan - nin . Di t laa t ki verder buite n beschouwing . g da te r gee n medisch e indicati e voo r he t hoogd tastin g vinof inbreu k 6p de lichamelijk e inte n lee sk i da t Mw. C toc h kUnisc h o f geve n va n heroin e aa n verslaafde n bestaat . Er Maar da gritei t moet steed s uitgeslote n worde n geacht ; blijke h za l bevallen . Waaro m nie t d e n echte r mense n e t zij n di e da t wel vin - poliklinisc men ka n hierbi j bijvoorbeel d denke n aa n ex - den e n tevore n opnam e e n onde r elektro n zi j wille n da t beproeve n vi a ee n experi - avond va perimente n met verkeersregelingen , ee n proe f e bewakin g de partu s inleiden ? Financi ment opmensen . Indie n he t ee n experimen t nisch met ee n ander e bezoekregelin g ni ee n zieken t di t hoogsten s ee n da g mee r opnam e op mense n is , moet he t -afgezie n va n de zi n of eel breng hui s e n dergelijke . De gereguleerd e verstrek - onzi h mee. Bi j ee n cervi x di e z o 'ripe ' is ,s i n erva n - voldoenaa n 'informe d consent' . met zic kin g va n heroin e s i eveneen s ee n experimen t de kan s o p mislukke n va n d e inleidin g prak Ook daari n zij n wi j he t du s eens . m6t mensen . Het si ee n sociaal-strafrechtelij k h uitgesloten . Wannee r si d e datu m va n k CoUega Kee t stel t da te r gee n sprak e s i va n tisc experimen t om de heroinegebruiker se t decri - medisc e zijn ? Op 4 jun i wer d echoscopi e ver h handelen , evenmi n al s da t he t geva l term minalisere n e n d e met hard-drugsgebrui k ge .k I vermoe d da t naa r aanleidin g va n on zou zij n bi j sommig e vorme n va n social e ge - richt paar d gaand e criminalitei t teru g e t dringen . e d e BPD d e datu m wer d afgeleid . neeskunde . Wellich t bedoel t hi j curatief me- der ander Verde r word t gesproke n ove r he t discutabe i dischhandelen n de facilitei t va n echoscopi e ni . Want keure n o f ee n arbeids - Waarom, indie zij n va n d e medisch e indicati e om ee n versla g mogelij k is , di t oo k nie tn i he t ongeschikthei d op medisch e gronde n vaststel - de omgevin vend midde le t verstrekke n e n ove r nie t ver begi n va n d e graviditei t o f no g ee n tweed e le n s i wel degelij k medisc h handelen . antwoor d medisc h handelen .k I be n va n oor - Wa t he maal gedaan ? Op 1 augustu ss i he t hoof d inge t hoofdbestuu r onbehoorlij k medisc h deel da t bi j di t experimen tn i he t gehee l gee n daald . Was da t ee n wee k daarvoo r no g nie t he t handele n heef t genoem d slaa t op situatie s sprak e si of erwelo f nietee n medisch e indica ? De kinderart s di e d e reanimati e ver waari n d e curatiev e arts-patientrelati e moge - geval ti e bestaat . De indicati e va n de verstrekkin g si lij richtt e schatt e d e gestatieduu r op 3 7 weken ; k met forensisch e take n word t vervlochte n een gehee l ander e e n te n opzicht e va n d e gezie n de parameter s di e ee n kinderart s daar en waari n d e indicatiestelling ,d e begeleidin g verslaafd e gee n medisc h experiment . De wer - van de verslaafde ts i di t redelij k exact . Omdat bi j ee n n e n de opze t va n ee n experi - bij gebruik kin g va n he t midde l si beken d e n behoef t nie t ment nie a he t hoof d 4 i 6 weke n v66 r he tk t aa n medisch-inhoudeHjk e e n me- primimar te worde n beproefd ,z o oo k nie t de procedure , disch-ethisch term e zij n behoor t ni e t dalen , was mogelij k op e kwaliteitseise n voldoen . die genoegzaa m beken d s i va n d e methadon 1 augustu s d e graviditei t to t 36 weke n gevor verstrekking . derd . Op 9 augustu s o m 10.1 5 uu r werde n d e Utrecht , maar t 198 5 vlieze n gebroken . Hoe was he t aspec t va n he t Verde rs ie r gee n sprak e va n medisc h hande vruchtwater ? Was d e ontsluitin g volkomen ? len . Nie t iede r handele n va n ee n medicu ss i Th. M. G. va n Berkestij n Is mij n laatst e veronderstellin g juist , da ns i medisc h handelen . Op vel e terreine n n i he t een uitdrijvingsperiod e va n meer da n dri e uu r maatschappelij k leve n treed t de art s nie t op ni nie t meer al s fysiologisc h e t beschouwen . Om zij n fiinctie va n geneeskundige , zoal s artse n 11.3 0 uu r word t de art s wee r geroepen . Ook nu die werkzaa m zij n ni he t kade r va n de social e RECHTZETTIN G staa t nie t vermel d o m welk e reden . Weeen wetgeving , va n verzekeringen , va n keuringe n zwakt e za l ove r he t algemee n gee n rede n zij n en dergelijke . Ook bi j he t experimen t inzak e Podotherapi e om d e art se t alarmeren . Was e r wel degelij k de gereguleerd e verstrekkin g va n harddrug s ni weeenzwakte ? Was e r gee n hypertoni e va n de Amsterda m s i de taa k va n de art s di e va n de In he t artike l 'Podotherapie , ee n nieu w para uterus ? Tot n u to e 'verlie p d e partu s redelij k deskundig e di e doo r zij n kenni s doo r de wet - medisc h beroep ' (MC nr . 10/1985 )s i op biz . snel . Hoevee l eenhede n e n ho e vaa k wer d geve r d e bevoegdhei d heef t verworve n aa n 297 ee n fou t geslopen . Het 'moeilijk ' ni kolo m Pito n S toegediend ? Om 13.3 0 uu r wer d he t mensen middele n di e valle n onde r de Opium - 3, aUne a 3, rege l 3 ha d 'mogelijk ' moete n zijn . hoofdj e geboren . Asphyxi a pallida . Indie n wet voo re t schrijven . Hierbi j blijf t natuurlij k De hel e zin : 'Doorda t all e hulpmiddele n doo r geen elektronisch e bewakin g geschiedde : was de verantwoordelijkhei d bestaa n di e d e art s de podotherapeu t zel f worde n vervaardigd ,s i er bi j he t beluistere n va n d e foetal e cortone n als geneeskundig e heef t bi j he t contac t met het meesa l mogelijk emstig e deformiteite n geen irregularitei t of ee n nie t herstelle n va n de • deze verslaafden . metsuccestebehandelen. ' Red. MC MCnr. 14-5aprill985-'^ 0
413
frequenti e ni de weeenpauz e opgevallen ? De zeer strakk e omstrengeling : dubbe l afklem men met voldoend e tussenruimt e e n onde r beschermin g va n de ander e han d de navel stren g doorknippen . Dat de verder e ontwikke lin g no g vij f minute n ni besla g na m si ve r boven de tijdslimiet . Ook di ts i voo r mi j onbe grijpelijk . Was erschouderdystocie ? Maarhe t kin d was relatie f klein . Was e r kram p va n de contractiering ?
Industri e e n groothande l diene n zic h e t ont aanmerkin g e t kome n voo r ee n bepaald e houde n va n uitlokkin g va n handele n da t dez e woonvoorziening . schij n zo u kunne n doe n ontstaan . Hierme e s i de problematie k va n dez e groe p Een e n ande r heef t gelei d to t he t indiene n va n globaa l geschetst . De samenlevin g word t een klach t bi j de Raa d voo r de Geneesmidde steed s complexer , vorme n va n eenvoudig e ar lenaanprijzin g va n Nefarm a tege n twe e farma bei d verdwijnen , sociaa l contac t si schaars . ceutisch e bedrijven . Teven s he b ki aa n Nefar Terwij l vee l mense n ui t dez e groe pn i princip e m a gevraag d ee n onderzoe k e t doe n instelle n in staa t moete n worde n geach t zelfstandi g e t r lede n naa r he t voorkome n va n wonen e ne t leven , blijke n zi j op di t ogenbli k ni onder haa deze praktijken , aangezie n de stellig e indru k de praktij k zowe l op he t cognitiev e vla k al s ni bestaa t da t he t hie r nie t om incidente n gaat . psychosociaa l opzich t daarto e nie t voldoend e Aan Nefarm a si voort s gevraag d afdoend e toegerust . Deze reconstructi e va n de gan g va n zake n maatregele n e t neme n om dez e verkoopme door mi j aldu s beschreve n ka n voUedi g onjuis t Projecte n 'begelei d wonen ' kunne n hie r ee n thode n ni de toekoms te t voorkomen . Tenslot uitkoms t vorme n voo r hulpvrage n va n zowe l blijke n e t zijn , indie n de uitvoerig e gegeven s te s i aa n Nefarm a gevraag d om haa r beant betrokkene n zel f al s va n hu n omgeving . Pro ter beschikkin g komen . Al s conclusi e wi l ki woordin g op dez e vrage n openbaa re t maken . jecte n 'begelei d wonen ' biede n doorgaan s extr a onderstrepe n da t ee n volledige verslagg aan , doc h slecht s ee n vor m leggingmet ee n central e registratieverwer - geen huisvestin van, ambulante , begeleidin g di e zic h rich t op Frederiksoord, maar t 198 5 kin g va n dez e gegeven s absoluu t noodzakelij k g va n zelfstandighei d va n deelne is voo r ee n iede r di e de verloskund ee n verlos - bevorderin mers da n wel op he t behou d va n ee n z o zelf A. F. Tempelaar , apotheekhouden d huisart s kuns t uitoefent . standi g mogelijk e leefsituatie . Met betrekkin g tot de mogelijkhede n va n e n to t begelei d woSchiedam , maar t 198 5 nen kun t u zic h richte n to t he t gespecialiseer d maatschappelij k wer k va n de sociaal-pedago S. S. Klein , vrouwenart s WIL T U ZO ONTSTAAN ? gisch e dienste n da n wel to t ondergetekende : Drs. A. M. Jansma , secretari s Landelijk e De enkel e kere n da t ki op dez e plaat s mij n Stuurgroe p Begelei d Wonen, Postbu s 318 , zorge n he b geui t gin g 'het ' nie t bepaal d ove r 3700 AH Zeist , tel . 03404-57988 . HUISART S exact e vraagstukken . Zo oo k nu . Andere n hebbe n andersoortig e ideeen , ge EN BEGELEID WONE N Zeist , maar t 198 5 dachten , zoal s we di e leze n op dez e plaats . Wa t wi l ki daarme e zeggen ? Hee l eenvoudig : Huisartse n worde n ni hu n praktij k noga l een s ik be n ni hoogst e mat e bezorg d ove r 'waa r wi j geconfronteer d met vraagstellinge n vanui t ee n Drs. A. M. Jansm a mee bezi g zijn ' = wat wi j doe n met onz e groe p mense n di e overwegen d al s lich t geeste gaven . Daarove r ku n e j ethisch-theologisc h lij k gehandicapt , zwakbegaaf d of sociaa l ge discussieere n (onde r andere!) , maa r mijn s in handicap t worde n benoemd . Zo luidt , kor t zien s si er haast , du s nie t oeverloo s babbelen ! gezegd , he t signaa l da ts i terechtgekome n bi j AANBIEDIN G 198 5 Wa t ki zojuis t ze i ove r 'anderen ' slaa t op mij n de Landelijk e Stuurgroe p Begelei d Wonen. indru k da t ni verhoudin g to t mij n problee m Vanui t onz e bemoeieni s met dez e groeperin g (Vervolg ) over vee le t vee l (to e maar! ) ander e onderwer wille n wi j hie r uw aandach t vestige n op ach t geschreven ,e n da t frequent . tereenvolgen s ee n mogelijk e hulpvraa g waar O p 1 maar t verschee n er ni Medisc h Contac t pen word Als ki ni mij n kring(etje ) aspecte n va n mij n mee de hulpverlene r ni aanrakin g ka n komen , een kort e ingezonde n mededelin g va n mij n m voorle g aa n bijvoorbeel d coUegae , het ontstaa n va n di t soor t hulpvrage n e n ten hand onde r he t hoof d 'Aanbiedin g 1985' ; ki problee n zi j veela l gee n zor g ove r clone n slott e he t perspectie f da t he t zogenaamd e be- wees daari n op ee n onzindelijk e cadeau-aan - dan hebbe t si dat?') , da n wel klonen , oo k nie t ove r gelei d wone n voo r dez e groe p hulpvrager s ka n biedin g welk e de verkoo p va n bepaald e ge - ('wa , draagmoeder s (ho e duu r bieden . neesmiddele n moes t stimuleren . Di e medede - reageerbuisbaby's ? nie t ove r gedach t vaak ; ka n he t gra Een eenvoudi g voorbeel d va n ee n problee m lin g heef t noga l wat reactie s ni de landelijk e dat is , KI bi j de mens (me t kan s op sperm a va n waarmee ee n huisart s ka n worde n geconfron per s e n de medi a uitgelokt . Di ts i voo r mi j de tis?) e man voo r ee n gekleur d echtpaar ? teer d si he t volgende : ee n vrou w va n ongevee r aanleidin g gewees t om wat serieuze r op dez e een blank Dat zo u a l zij n gebeur d n i omgekeerd e zin , 60 jaa r heef t klachte n die , samengevat , neer - ongewenst e verkoopmethode n ni e t gaan . n kranteberich t si moeilij k e t controle komen op hoofdpijn , oververmoeidheid , ner Naar mij n mening , welk e ki gesteun d von d bi j maar ee . Al se j vee l lees t krij g e j de angs t da ta l vositeit . Waar gee n duidelij k somatisch e oor de LHV, diene n apotheker s e n apotheekhou - ren) g dichtbi j komt de kan s op kunne n zaak word t gevonden , blijk t bi j verde r door dende huisartse n op zij n mins t de schij n e t onaardi ' binnenkor t va n ee n ukj e doo r vrage n da t sind s twe e maande n haa r zoo n va n vermijde n da t de afleverin g va n geneesmidde - 'aanschaffen oo k griezel s va n egoisten ! E n a l s i da t schijn 25 jaa r werkloo s si e n hel e dage n thui s zit . Er len doo r he t doe n va n commercigl e aanbiedin : op ee n formulie r kunne n ontstaa n telken s spanningen : moede r heef t ge gen ka n worde n beinvloed . De farmaceutisch e baar fantastjsch worde n bestel d ('doorstrepe n wat nie t ge probeer d haa r zoo n erto ee t be wege n bepaald e wenst wordt' ) bijvoorbeel d ee n jongen , met activiteite n buitenshui s e t ontplooien , maa r blond e haren , musculeu s type ,Q I bove n de heef t daa r na dri e poginge n va n afgezien . Di t 12 0 (to e maar) , olijfgroen e ogen , nie t lange r voorbeel d laa t zien , da t he t om de klachte n wordend e da n 1 mete r9 0 centimeter , enz . Oh, van de ee n weg e t kunne n neme n feitelij k Wetenschap . Al s er no g wee r een s ee n ste l noodzakelij k s i de problematie k va n de ande r STEMPELBANDE N VOO R MC partijgenoten-wetenschapsmense n ron d ee n op e t lossen . Voor de han d lig t ni on s voor schof t va n ee n dictato r word t verzameld , da n •beel d da t de zoo n zelfstandi g gaa t wonen . Stempelbande n (inbindbanden ) voo r Medisc h make n di e o p beve l desnoodsreuze n . . . Wi e Echter , he t blijk t da t hi j nie t goe d met gel d Contac t - tweed e jaai^an g - zij n to te n met ' Kom nou , kal m aa n maar ' ? Onzin ? overwe g ka n e n oo k de kookkuns t nie t mach 1985 v66 r 1 5 apri l aanstaand ee t bestelle n bij : zegt daar: Helemaa l niet . Al s ieman d onze r tusse n 193 0 ti g is , terwij l daamaas t si gebleke n da t hi j en 194 0 zo u hebbe n gesuggereer d da t met moeilij k contacte n legt . Juis t om di e rede n Handboekbinderi j Van Doom, Springwe g 83 , behul p va n coUbacille n insulin e zo u moete n hebbe n zij n ouder s he m to t nu to e bi j zic h thui s 3511 VL Utrecht , tel . 030-318143 . kunne n worde n gemaakt , oei , di e art s wa s al s gehouden . Nader e informati e leer t aa n de an totaa l knot s beschouw d geworden ,e n da t heb - ^ der e kant , da t de zoo n e t zelfstandi g s i om ni 414
MCnr. 145 apri l 1985--^ 0
g geldt : 'Th e bes t man a t tusse ben we nu ni de jare n tachti g da n toc h maar en institutionaliserin n werker s e n verzekerde n ni he t kade r the patient' s door' . Het verpleeghui s heef t pe r kant e n klaar . Maar let s ander s hebbe n we van de WVG , zowe l op centraa l al s op regio e beperkt e mogelijkheden ; de ver bepaal d niet kan te n klaar : moederlijke , vader - deflniti naal niveau ,e n s heef t voomamelij k ervarin g met - de ophefTm lijk e liefd e voo r ee n kin d e n dd t ka n ee n labo. pleeghuisart g va n regional e verschille n ni de problematie k va n de chronisch e zieke , ge ratoriu m nie t make n e n du s nie t meegeve n aa n kwantitei te n kwalitei t va n voorzieningen . handicapt e geriatrisch e patient . Zij n deskun zij n produkt . Ander s gezegd : menselijk e Natuurlij k za l he t ela n va n de ziekenfondse n dighei d si op haa r plaat s inhe t verpleeghuis , nie warmte si nie te t koop . Of si ee n lezer(es )z o t allee n afhange n va n de persoo n va n de r by de indicatiestellin g to t opnam e ni verrukkelij k toegerus t da t hi j of zi j denk t da t minde voorzitte r va n de VNZ, maa r de keuz e va n ee n . ook di e warmt e verkrijgbaa r gestel d ka n wor - het verpleeghuis voorzitte r di e zel f visi e e n ela n heef t ka n voo r den doo r no g wat meer manipulere n met de ziekenfondse n wel va n betekeni s zijn . Ver DNA , chromosomen , etc ? (I k zo u zeggen : Den Haag wacht mag worde n da t dez e voorzitte r ee n , maar t 198 5 begi n daa r da n eers t maa r mee! ) initieren d belei d za l voeren , voora l ni de rich All e fantasi e eve n terzijde : late n we met prio - J. F. va tin g va n de regerin g e n de Ziekenfondsraad . n Nieuwkerk , klinisc h geriater , ritei t vandaa g beginne n iedero p zic h verplich t L. J Daamaas t za l hi j ieman d moete n zij n di e ee n . Joele , zenuwarts , directeu r Behandel 66n uu r pe r wee k (mee r mag ..). on se t ver - zake goede communicati e to t stan d ka n brenge n n diepe n ni wat ki voo r u neerleg . Beginne n we tusse n de VNZ e n de aangeslote n ziekenfond Psychiatrisc h Centru m 'Bloemendaal ' maar vas t met on s goe d a fe t vragen : 'Md g sen. Te vaa ks i ni he t verlede n va n de zijd e va n alle s wat kdn? 'k I be n al s de doo d voo r he t de ziekenfondse n he t gelui d gehoor d da t de gedoe ni de zi n va n 'Alle s gebeur t wat ka n e n VN Z e t weini g begri p ha d voo r de specifiek e wat ka n da t mag = Alle s gebeur t wat mag ... VNZ-VOORZITTE R probleme n ni bepaald e regio's . Bovena l ka n en alle s mag! ' Wie tusse n de regel s doo r de de nieuw e voorzitte r ee n belangrijk e ro l spe gedacht e kreeg, da t ki ee n welko m baasj e was j he t tegengaa n va n de verstarring . Op Zulle n de ziekenfondse n ni de nabij e toekoms t len bi bij de geboorte , precies : voo r mi j ha d he t nie t een ro r si de organisati e va n de ziekenfondse n l va n betekeni s gaa n spele n bi j de demo - papie bete r gekund . s I he t d^rdoo r da t ki z o be- cratiserin n voorbeel d va n ee n democratisch e g va n de gezondheidsinstellingen , bi j al gee zorg d be n voo r wi e kome n gaan ? Al s we een s , ni de prakty k echte r ka n men hie r de decentralisati e va n he t belei d e n bi j he t structuur grenze n ginge n zetten ? U weet , ni Wenen e vraagteken s bi j zetten : nie t allee n naderbi j brenge n va n ee n uniform e volksver - nog groter werde n foetusse n pe r gewich t verkoch t voo r komen de ledenrade n va n ziekenfondse n op zekering ? Of zulle n zi j de uitvoeringsorgane n cosmeticafabrikag e .. Brrr . . g democratisch e wijz e to t stand , maar blijve n di e z e de laatst e decenni a steed s mee r weini n daadwerkelijk e betekeni s s i door zij n geworden : administratiev e organe n met ook hu gaan s marginaal . Juis t ni ee n tijd , waari n pa weini g zeggingskrach t e n visie ? ZwoUe, maar t 198 5 n e n consumentenorganisatie s zic h Op 2 4 apri l a.s . za l de algemen e ledenvergade - tiente s meer gaa n bundele n ni plaatselijk e e n rin g va n de Verenigin g Nederlands e Zieken - steed R. F. H. Bokelmann , chinir g regional e platform s bestaa te r voo r de zieken fondse n (VNZ) hierove r ee n beleidsbepalend e fondse n de mogelijkhei d representatiev e ver uitspraa k doen . Op di e da g namelij k za l de zekerde n ni hu n ledenrade n aa n e t trekken ; opvolge r worde n benoem d va n de huidig e r zo u oo k de beeldvormin g bi j he t VNZ-voorzitte r Anbeek . Voor he t eers t ni he t daardoo publiek , da t ee n ziekenfond s ee n ondoordring achtjari g bestaa n va n de verenigin g zulle n de VERPLEEGHUISPOLIKLINIE K h bolwer k is , kunne n wor besture n va n all e aangeslote n ziekenfondsen , baar bureaucratisc den doorbroken . di e same n d e algemen e ledenvergaderin g vor In Medisc h Contac t va n 1 5 februarijl . (MC nr . men, ee n voorzitte r kiezen . Zi j hebbe n daarbi j Voor ee 7/1985 , biz . 193 ) beschrijf t colleg a Wiegman s n iede r di e enigszin s beken d si ni de de keuz e tusse n twe e kandidaten : de huidig e de mogelijkhede n di e hi j zie t voo r ee n ver werel d va n de volksgezondhei d moet he t dui algemee n secretari s va n de VNZ, Jaa p de pleeghuispoliklinie k al s satellie t va n de delij k zij n da t voo r ontwikkelinge n ni de hier Vries , of de huidig e vice-voorzitte r va n de GAAZ . Er zij n enig e kanttekeninge n e t pltiat boven geschetst e richting Herma n Bode al s FNV , Herma n Bode . sen bi j zij n opvattingen : voorzitte r va n de VNZ de voorkeu r verdien t boven Jaa p de Vries . Herma n Bod e gaa t op 1 Zoal s beken d zij n (vrijwel ) all e Nederlands e 1. De auteu r meen t da t de 'geriater ' va n vee l mei a.s . al s vice-voorzitte r va n de FNV met ziekenfondse n aangeslote n bi j de VNZ. Hun zake n weini g dien te t wete n e n va n weini g . Hi j komt ui t de werel d va n de verze taa k si ni on s huidig e volksgezondheidsbeste l pensioen zake n vee l dien te t vergeten ; de 'geriater ' zo u n e n si li d va n de Ziekenfondsraa d e n va n nogal ni discussie . Nie t zelde n worde n z e ge - kerde voomamelij k al s manage r c.q . coordinato r e Raa d voo r de Volksgezondheid . zie n al s loute r administratiekantore n ni he t de National opereren . Ons inzien s dien t de klinisc h geria j uitste k deskundi g op he t gebie d va n kade r va n de uitvoerin g va n de regelingen . Het Hij si bi ter ee n exper t e t zij n ni de diagnostie k e n de volksgezondhei d e n heef t er ni he t verlede n zij n de fondse n zel f di e dez e opvattin g ni de behandelin g va n de somatisch , psychisc h e n g blij k va n gegeve n ee n man met hand hebbe n gewerkt . Door hu n weini g demo - bij herhalin sociaa l ziekmakend e factore n e n hu n onder visi ee t zijn . Daarnaas ts i hi j ni staa t leidin g e t cratisch e organisatiestructuur , hu n onderling e ling e samenhang .n I tweed e instanti es i hi j de n aa n moeilijk e organisaties . Herma n Boverdeeldhei d e n hu n gebre k aa n ee n overtui - geve coordinato r va n he t total e behandelgebeuren . t beken d al s ee n persoo n die , ondank s gende visi es i hu n ro l to t op hede n nie t gewor - de staa het feit , da t hi j op vel e terreine n uitgesproke n 2. Ee n groo t dee l va n de bejaard e patienten den wat men ach t jaa r gelede n bi j de oprichtin g meninge n heeft , juis t ni staa t si concret e e n populati e bestaa t ui t psychogeriatrisch e pa van de VNZ ha d gehoopt , namelij k di e va n ee n e compromisse n to t stan d e t bren tienten . De auteu r vergee t ni zij n artike l de belangrijk e beleidsbepalend e facto r op he t ge - werkzam gen. Behalv e dez e persoonlijk e bekwaamhe RIAGG's e n de GAPZ'e n (geriatrisch e afde bie d va n de volksgezondheid . n Bod e za l zij n verkiezin g al s voordee l linge n va n psychiatrisch e ziekenhuizen ) e t Naarmat e de ziekenfondse n ni de nabij e toe - den va hebbe n da t e r ee n VNZ-voorzitte r komt di e vermelden . Efficient e hulpverlenin g ambulan t komst eensgezinde r zulle n gaa n operere n e n t afkomsti g s i ui t de bureaucratisch e 'in (RIAGG's) , poliklinisc h e n waa r nodi g kli nsiarmat e hu n opbou w e n organisati e opene r nie n de ziekenfondswerel d zelf , maar nisc h (GAPZ'en) , za l opnam e ni he t verpleeg en democratische r za l worden , kunne n z e bi j crowd' va g va n de verzekerden : oo k da t za l de hui s grotendeel s voorkomen . de op koms t zijnd e veranderinge n ee n belang - uit de krin g ove r de ziekenfondse n te n goe rijk e ro l gaa n spelen . Daarbi j za l he t da n voor - beeldvormin 3. Ondersteunin g va n de eerst e lij n e n va n he t de komen . al gaa n om zake n als : ambulant e wer k dien t on s inzien se t worde n gebode n vanui t de GAAZ'e n e n GAPZ'en , di e - de totstandkomin g va n ee n algemene , een hierto e de know-ho w e n outillag e bezitten . duidige , efFicifint e e n beheersbar e volksverze - Amsterdam , 1 8 maar t 198 5 Juis t voo r de geriatrisch e patien t di e men wi l kering , behoede n voo r blijvend e hulpbehoevendhei d - he t to t stan d kome n va n steed s meer overle g Herman va n Aaldere n MCnr. 145 apri l 1985-<^ 0
415
Voorste l Commissi e Verstrekkinge n Ziekenfondsraad ;
7x24-uur s hul p voo r terminal e patiente n
Terminale thuiszorg in Amsterdam geevalueerd
Vanaf1 april 1984 laat deStichting Terminale Thuiszorg Amsterdamhaaractiviteiten wetenschappelijk evalueren; ditonderzoek gaat door toteindmei1985. Ondertussen zijn de uitkomsten overheteerste haljjaar bekend. Deze 'Interimrapportage Evaluatieonderzoek Verstrekkinge n gevraag d aa n e t geve n welk e Een patien t di e da t wens t moet tliui s kunne n TerminaleThuiszorg Amsterdam'isvoor knelpunte n zic h voordoe n bi j he t inpasse n va n sterven . Knelpunte n ni de liulpverlenin g zuile n f 15, — verkrijgbaarbijde Stichting Terminale g aa n stervend e patiente n ni de daarvoo r moete n worde n weggenomen . Dat de hulpverlenin Thuiszorg, Herengracht 49,1015BC Amsterbestaand e eerstelijnsgezondheidszorg . zegt de Commissi e Verstrelclcinge n va n de 020-261093. De Commissi e Verstrekkinge n heef t gerap - dam, tel Ziel(enfondsraad . porteer d da t haar s inzien s he t kruiswer k e n de gezinszor g zeve n dage nn i de wee k gedurend e Volgen s de Ziekenfondsraa d moet e r gee n all e 2 4 ure n va n de da g bereikbaa re n op afroe p Ziekenhui subsidi e beschikbaa r worde n gestel d voo r s ni Maastrich t beschikbaa r zoude n moete n zijn ; de overhei d nieu w op e t richten organisaties , institute n of open t informatiecentru m zou daa r gel d voo r moete n vrijmaken . De centr a voo r terminal e zorg . De raa d vind t da t mogelijkhede n voo r langdurig e e n intensiev e Het burea u Patientenraadsliede n ni he t de hulpverlenin g aa n patiente n di e stervend e verplegin g thui s zoude n moete n worde n ver Ziekenhui s St . Annada l e t Maastrich t za l zij n dien te t gesctiiede n vanui t de eerst e lijn . ruimd . Verde r zoude n ni verpleeginrichtinge n plaatsmake n voo r ee n informatiecentru m ni Me t iie t oo g daaro p lieef t hi j zij n Commissi e voldoend e voorzieninge n voo r de acut e op - en va n datzelfd e ziekenhuis , wedero m e t bevang va n terminal e patiSnte n aanwezi g moemannen met twe e krachten . Het nieuw e cen ten zijn ; ni noodsituatie s zoude n dez e pa - tru m bemidde h nie t allee n bi j klachte n (d e tiente n zelf s voorran g moete n krijgen . patientenraadsliede n hebbe n ni 198 4 maar 7 Een e n ande r verg t da t de coordinati e e n sa - klachte n e t behandele n gehad) , maar za l oo k Verpleeghuisbedde n e t kor t menwerkin g binne n de eerst e lij n verbeteren . fungere n al s vraagbaa k e n contactpun t voo r le r nauwe r moete n worde n samenge - huisartsen I>e acut e noodsituati e ni bejaardenoorden , Ook za , patientenvereniginge n e n an werkt tusse n eerst ee n tweed e lij n (wijkverple - deren waar than s ongevee r 3.60 0 mense n verblijve n . gin g e n verpleeghuis) . D e kruisvereniginge n die naa r ee n verpleegliui s zoude n moete n wor n moete n kunne n beschikke n ove r vol den overgeplaatst , vraag tc m ee n snell e oplos - zuile doend e verpleegartikele n e n gespecialiseerd e sing . Hierto e zoude n op kort e termij n bejaar Ziekenfondsraa d tege n medisch-technisc h apparatuu r te n behoev e denoorde n to t verpleeghui s moete n worde n bijdrageregelin g voo r jeugdige n va n d e terminal e zorg . Verde r za l e r construc omgebouwd. Aldu s ee n aanbevelin g va n de f moete n worde n nagedach t ove r alarm commissi e samenhan g va n de Ziekenfonds - tie Er moet gee n bijdrageregelin g voo r (ouder s technisch e voorzieningen . raad . n I de desbetreffend e adviesaanvraa g van ) jeugdige n n i he t kade r va n d e Zieken t belan g voo r de stervensbegeleidin g gaat de ministe r va n WVC ui t va n ee n budget - Van groo fondswe t e n de AWB Z komen , vind t de thui s noem t d e commissi e he t vrijwilligers tair e neutralitei t e n voorlopig e handhavin g Ziekenfondsraad : da t kos t mee r da n he t ople werk. Zi j zie t he t vrijwilligerswer k al s ee n van de huidig e beddennorm , randvoorwaar vert . To t n u to e betale n allee n mense n di e aanvuUin g op de spontan e mantelzor g (hul p den di e ee n structurel e oplossin g volgen s de n da n 1 8 jaa r e n verblijve n ni ee n , vriende n e n buren) . Financieel - ouder zij commissi e echte r onbereikbaa r maken . Bi j van familie AWBZ-instellin g ee n eige n bijdrage . D e organisatorisch e probleme n deiarbi j zoude n ongewijzig d belei d za l he t verpleeghuisbed staatssecretari s va n Volksgezondhei d over kunne n worde n weggenome n doo r d e koppe dentekor t ni 199 0 tusse n de 35 0 e n de 3.00 0 weegt invoerin g va n ee n va n he t inkome n e n lin g vrijwilligerswerk-gezinszor g c.q . kruis liggen ; daaro m - schrijf t de commissi e - 6the t de leeftij d va n he t kin d afhankelijk e ouderbij werk. planningscriteriu m aanpasse n 6f de tekorte n drage . elder s binne n he t stelse l va n ziektekostenver zekeringe n compenseren . Voor he t overig e stel t de commissi e onde r mee r da t de indica tiesteUinge n voo r de verschillend e voorzienin gen bete r op elkaa r zoude n moete n worde n afgestem d e n waa r nodi g duidelijke r gestruc tueerd .
Amsterdams e huisartsenverenigin g tege n heromeverstrekkin g
n let s ander s da n toediening . Zi j De AmsterdamseHuisartsen Verenigingde huisartse achte n he t ni zeldzam e gevalle n denkbaa r da t (AHV) wijst verstrekking vanheroine principieen art s toedient , waarvoo r gee n experimen t eelaf. t e t worde n opgezet ; de AHV stel t da i Radio Medisch e Diens t 'Wij hebbe n volstrek t gee n behoeft e aa n expe - hoef r de medisch e gedragsregel se n wctte rimentere n met verstrekkin g va n heroine . On- daarvoo voor de Scheepvaar t e verplichtinge n bor g staa n e n da t di e bi j ze prioritei t lig t bi j he t analysere n e n verbete - lijk verstrekkin g met voete n worde n getreden . ren va n reed s bestaand e hulpverlenin g aa n In 198 4 s i vana f 44 9 schepen , waaronde r 41 l da t emsti g verslaafde n di e verslaafden' , z o schrijf t de AHV ni ee n com- De GG&G D wi onder buitenlands e vlag , advie s gevraag d aa n t risic o lope ne t overlijde n ni aannicr mentaa r op de notiti e va n de GG&G D ni Am- een groo de Radi o Medisch e Diens t voo r de Scheep g kome n voo r verstrekking . De AHV stel t sterdam ; 'Medisch e indicatiestellin g voo r her - kin vaar t va n he t Nederlands e Rode Kruis ; ni n analys e va n de doodsoorzake n va n omeverstrekking' . Dez e notiti e s i ee n onder - dat ee totaa l gin g he t daarbi j om 46 3 schepelingen . s ontbreek te n da t overdach t dien t et deel va n de drugsnot a va n B&W va n de hoofd - gebruiker Dit leidd e to t 20 9 vervolgcontacten . n I 11 4 n ho e sterfgevalle n moete n worde n stad , waari n word t geplei t voo r ee n proe f met worde gevalle n gin g he t om ee n ongeval ; 1 5 maa l . De Amsterdams e huisartse n zij n verstrekkin g va n heroin e op medisch e indica - voorkomen werd de patien t pe r helicopte r va n boor d ge g da t behandelin g va n ee n levensbe tie . De AHV vind t zo' n indicati e onmogely k ni van menin haald , eenmaa l gin g ee n art s pe r helicopte r aa n dreigend e ziekt e bi j ee n emsti g verslaafd e ni d met de onoverzienbar e gevolge n en va n boord ,1 9 maalbrach t ee n reddingsboo t verban s thuishoort . daarvan . Verstrekkin g va n heroin e si volgen s een ziekenhui een patien t aa n wal , eenmaa l ee n loodsboot . 416
MCnr. 145 apri l 1985-•/ «
F. Sturmans \
Is de gezondheidszor g beheersbaar ? Budget e n protoco l al s instrumente n voo r de plannin g va n kostenbeheersin g
lij k geacht e kostenbeheersin g de volgen - - Op regionaa l nivea u za l he t budge t de stellin g kunne n verkondigen : moete n worde n verdeel d ove r basisge D e vraa g of de gezondheidszor g be zondheidszorg , eerstelijnsgezondheids heersbaa r s i houd t nie t allee n econo - Ondanksofmisschien weldankzij debe- zor g e n tweedelijnsgezondheidszor . men en politic i meer bezig ; z e begin t perkingvande middelen isdegezond- Wa t voo r criteri a zuUe n hiervoo r worde n ook artse n e t interesseren . Direc t de - heidszorg voorkwaliteitsverbetering vat-gebruikt , of geld t hie r he t rech t va n de bet daaraa n s i de invoerin g va n de baar. sterkste ? budgettering . By ee n lieperldn g va n - Op instellingsnivea u za l hetbudge t de middele n za l op all e niveau s va n de Wa t s i hie r voo r nodig ? over de verschillend e afdelinge n e n spe gezondheidszor g moete n worde n ge Wil men ind e industri e al s bedrij f kunne n cialisme n moete n worde n verdeeld . Wat werl( t aa n teclmielte n di e he t mogelyl c overleve n da n si ee n conditi o sin e qu a voor instrumente n za l men hiervoo r ge malce n ee n eve n goe d of zelf s nog bete r non datmen blijf t zoeke n naa r produktie - bruiken : de behoeft e aa n middele n ni het produkt af e t leveren . Evaluatieon processe n di e he t mogelij k make n ee n verleden , de 'demands, ' de subjectie f er derzoel (n i he t kade r va n de besliskun kwalitatie f steed s bete r produk t op de vare n behoeften , of gaa t men poginge n de, uitmonden d n i protocollering , markt e t brenge n tege n dezelfd e of bi j doen vas t e t stelle n wat de objectiev e lykt daarvoo r ee n midde l e t zijn . voorkeu r no g geringer e kosten . Men behoefte n zijn , de 'needs' ? Voorlopi g Prof . Dr. F. Sturmans , hoogleraa r by moet du s inventie f blijve n zoeke n naa r meer vrage n da n antwoorden . de capaciteitsgroe p Gezondheidszorg kwaliteitsverbeterin g bi j gelijkblijvend e onderzoek/EpidemioIogi e aa n de of inkrimpend e middelen . O p all e niveau s ni de gezondheidszor g R^ksuniversitei t Lunburg , laa t zie n In de gezondheidszor g was di t to t hede n zal du s moete n worde n gewerk t aa n tech wat daa r allemaa l voo r komt kgken . absoluu t nie t nodig . De koste n werde n nieke n di e on sn i staa t stelle n bi j beper via verzekeringe n altij d gedek te n de be - kin g va n de middele n ee n kwalitatie f ge oordelin g va n de mat e va n kwaliteitsver - lij k of no g lieve r steed s bete r produk te t g blee f achterwege , omda t er gee n brengen Me t de vraa g of de gezondheidszor g a l of beterin . Evaluatieonderzoe k ni he t ka e was va n concurrentie . Daardoo r der va nie t beheersbaa rs i hebbe n voora l econo - sprak n besliskunde , uitmonden d ni pro n de ni de industri e reed s lan g ni tocollering men e n politic i zic h beziggehouden . Art - bleve , lijk t hiervoo r ee n va n de mid k zijnd e technieken , zoal s 'opera - dele sen hebbe n hie r nooi t zovee l begri p voo r gebrui n e t zijn . s research' , ni de gezondheidszor g gehad , doc h oo k zi j lijke n belangstellin g tion n va n zonderlingen . Zi j wer - Protocollerin te krijge n voo r dez e vraag , getuig e he t Uefhebberije g s zi j art s ware n doo r de ander e fei t datde KNM G heef t gemeen d e t moe- den al artsen , met hu n kritisch e opstellin g te - Het denke ten overgaa n to t he t instelle n va n ee n n ove r protocoUe n si oo k op r de introducti e va n nieuw e tech - gang gebrach commissi e Gezondheidszor g bi j beperk - genove t vanui t de invalshoe k va n nologisch e verworvenheden , al s renega - kwaliteitsverbetering te middelen . . De beperkin g va n d e n al sz e gee n art s ware n de middele De basi s voo r samenwerkin g tuse n art - ten beschouw n is ,z o zo u men kunne n argu : ni beid e gevalle n menteren sen enerzijd s e n politic i e n econome n als ondeskundigen , ee n gelukkig e bijkomstighei d e men nie t naa r he n e t luisteren . anderzijd s lijk t er du s e t zijn . Budgette - hoefd geweest . Dat protocoUe n voo r diagnos rin g e n protocollerin g zij n planningsmid tie k e n therapi e nie t allee n kostenbeheer g dele n om de allerwege n z o noodzakelij k Budgetterin send maar oo k kwaliteitsbevorderen d geacht e kostenbeheersin g e t reaUseren ; kunne n werken , ka n worde n toegeUch t g va n budgetterin g si di t met ta met name geld t di t voo r de budgettering . Door de invoerin l va n voorbeelde n ui t de literatuur . g hee l ander s geworden . Econo - Hier moet worde In de oge n va n zee r vele n di e ni de ge - plotselin n volstaa n met ee n n artse n zitte n broederlij k samen , uiters zondheidszor g werkzaa m zij ns i aa n kos - men e t klein e selectie : Bi j de diagnostie k t he t voorlopi g misschie n allee n van onde tenbeheersin g evenwe l al s onontkoom - al gaa r ander e he t mammacarcinoo m n same n luistere n e n no g is de vraag baar nadee l ee n achteruitgan g va n de nog maar om ee : met welk e diagnostisch e t om ee n same n denke n e n werken . kwalitei t va n de gezondheidszor g gekop - nie strategi e minimaliseer t men de kan s op k nivea u za l he t budge t ove r een fou peld , of op zij n bes t ee n handhavin g va n - Op landelij t va n de eerst e soor te n de kan s op s moete n worde n verdeeld . Hoe een fou de statu s quo , maar zeke r gee n verbete - de regie' t va n de tweed e soort' ? Bi j de gaat men di t doen ? Wordt de mat e va n therapi ring. e va n otiti s medi as i de vraa g of er d n i de verschillend e regio' s paracenthes e moet worde n verrich t of Bijvoorbeel d te n aanzie n va n de zinvol - ongezondhei r ee n criterium ? Hoe gaa t men dat pijnstillend e zetpille n ni eerst e in hei d va n ee n bepaald e voorzienin g wille n hiervoo dez e ongezondhei d da n meten ? Wat voo r stanti e voldoend e zijn^ . epidemiologe n wel een s ee n wat ande r t gezondheidsinde x gaa t men hier - Hoe diene n de diagnostisch e e n thera gelui d late n hore n da n cUnici . Men zo u soor ? peutisch e protocoUe n to t stan d e t ko - • tege n de achtergron d va n de noodzake - voor gebruiken MCnr. 14-5aprill985-4 0
417
men? Een va n de mogelijkhede n s i de consensusbespreking , zoal s di e word t TheoremavanBayes P[T+|Z] X p[z] gepraktiseer d doo r he t Centraa l Begelei PZ-IT+ PIT.I dingsorgaa n voo r de intercoUegial e toet Te gebruike n symbolen : sing(CBO) . Een meergesystematiseerd e Delin g va n (2 ) doo r (3 ) geeft : vorm hierva n s i di e va n de besliskunde, de kan s op de desbetreffend e waarva n Weinstei n c.s . de essentie s heb - P(Z+) 1 p[z+ ] P[T+|Z+ 1 ziekt e zonde r da t men verde r let s P[z+|T+ ben geintroduceerd' . Hoe komen we P[Z-|T+ ] P[Z1 P[T+|Z] weet ove r de patient , met ander e hierme e verde r n i Nederland ? s I di t ee n posterio r = prio r x aannemelijk woorde n de prevalenti e va n de taa k voo r de Gezondheidsraad ? De fiodds odd s heidsrati o ziekt e ni de populati e waa r men nanciers , de ziekenfondse n en de ziekte mee e t make n heef t P(T+|Z+] X p[z+ ] ]= kostenverzekeraars ? De specialistenver - P(Zde kan s da t de desbetreffend e P|z+|T+ ) P[T+|Z+ ] X p[z+ ] + P[T+|Z1 X p [z ziekt e afwezi g s i enigingen ? Of ee n doo r financiers en spe s op de betreffend e ziekte , ) de kan cialistenvereniginge n gezamenlij k onde r P(Z+|T+ gegevenee n positie f testresul - Delin g va n (1 ) doo r P[T-(-|Z+ ] geefl : begeleidin g va n de Gezondheidsraa d e t taat : de predictiev e waard e va n entamere n activiteit ? Het lijk t nie t ge een positiev e tes t wenst opnieu w ee n polarisati e e t late n s op afwezighei d va n de P(Z-|T) de kan P[Z+] + P(Z-]XP[T+|Z] ontstaa n tusse n hulpverlener s en finanbetreffend e ziekte , gegeven ee n ciers . De basi s voo r ee n gezamenlij k e t P[T+|Z+ ] negatie f testresultaat : de predic entamere n activitei t s i aanwezi g vi a de tiev e waard e va n ee n negatie f te - Delin g doo r P[Z^] geeft : stresultaa t Stichtin g Informati e Gezondheidszor g (SIG) , waari n samenwerke n de Stichtin g P(T+|Z+ ) de kan s op ee n positie f testresul taat , gegevende aanwezighei d Medisch e Registrati e (SMR) , waard e be PZ PT+IZ van ziekte : de sensitivitei t 1 +. roepsgroe p de belangrijkst e ste m n i p[z+ ] P[T+|Z+ ] P(T+|Z) de kan s o p ee n positie f testresul heeft , en he t Landelij k Informatiesys taat , gegeven d e afwezighei d va n tee m voo r Ziekenfondse n (LISZ ) waar ziekte : de 1-specificiteit . r, JJ • t.= —£ 1-prevalenti e in, zoal s de naa m al zegt , de financiers de OA = odd s agams prevalenti e belangrijkst e ste m hebben . 1 prevalenti e =• T e verzamele n informati e l + O^
(3)
(4)
(1)
(5)
(6)
(7) (8)
PW = P[Z+|T+ ]= Welk soor t informati e s i nodi g al s men 1 + PZ - |-— | xPT+Z - L _-! l_ protocoUe n vi a besliskundeprincipe s wi l P[T+|2+ ] X p[z+ ] (9) PZ+ PT+IZ + P(Z+|T+] . (1 ) ontwikkelen ? Voor therapeutisch e pro P[T+|Z+ ] X p[2+ ] + P[T+|Z] X p[z] tocoUe n lijk t behoeft e e t bestaa n aa n prevalenti e meer 'randomize d controlle d trials' . Ook p[z.|T.i.!!iiMi M (2) , ^ . , 1-prevalenti e voor diagnostisch e protocoUe n s i di t ee n (10 ) P[T+] prevalenti e +— technie k di e meer aandach t verdien t om aannemelijkheidsrati o informati e e t krijge n ove r de waard e va n divers e diagnostisch e procedures ; doc h een ziek e oo k to t ziek e word t verklaard) . aan de prevalentie . De betekeni s va n de ook observationel e gegeven s kunne n ons D e specificitei ts i vaa k nie t een s bekend . ze rati o s i grafisc h weergegeve n infiguur hierbi j ee n aanzienlij k stu k verde r hel Hoe misleiden d di t ka n zij n word tn i he t 1. I n dez e figuur s i P(D-l - |T-l - )(d e a poste pen. Centraa l staa t he t zogehete n theore hiema volgend e gedemonstreerd : riori-kans ) tege n de prevalenti e uitgeze t m a va n Bayes : 'prio r odds ' x aanneme Algebraisc h ka n worde n afgelei d (zi e ka- bij verschillend e waarde n va n A. Wanlijkheidsrati o = 'posterio r odds' , waarbi j der) da t vi a he t theorem a va n Baye s de neer A = 1 da n krijg t men ee n recht e lijn , a) 'prio r odds ' = verhoudin g va n kan s op predictiev e waard e va n ee n tes t al s volg t de diagonaal . Ui t de figuur lees t men a f aanwezighei d va n ziekt e en kan s op af kan worde n uitgedrukt : dat ee n positiev e testuitslag , waarvoo r A wezighei d va n ziekt e voorda t men be = 1, de a priori-kan s op ziekt e nie t wij schik t ove r testuitsla g = prevalentie/1 prevalenti e zigt . Met ander e woorden , ee n positiev e prevalentie , b) aannemelijkheidsrati o = testuitsla g verschaf t n i da t geva l gee n (sensiviteit/1-specificiteit ) en c) 'posteri 1-prevalenti e informati e (gee n verminderin g va n onze or odds ' = verhoudin g va n kan s op aan prevalenti e + kerheid) . Een tes t met bijvoorbeel d ee n wezighei d va n ziekt e en kan s op afwezig aannemelijkheidsrati o gevoelighei d va n 0,7 0 (70% ) ka n zonde r hei d va n ziekt e gegevenee n positiev e e zij n voo r de diagnostiek , name testuitslag . Di t s i ee n ander e wijz e va n Uit di t alle s blijk t ho e belangrij k de aan - waard lij k al s de specificitei t laa g is , bijvoor interpretere n va n laboratorium - en ande nemelijkheidsrati o va n ee n tes t is . Deze beel d 0,3 0 (30%) ;A s i dan0,70/ l -0,30 ) = re diagnostisch e gegeven s da n de op di t aannemelijkheidsrati o bestaa t ui t de 1. moment gebruikelijk e vi a normal e waar ratio : den. Bovendie n houd t dez e benaderin g Een ander e manie r va n voorstelle n t een herwaarderin g n i va n de specificitei t wordt gegeve n n i he t nomogra m va n ^A = sensivitei 1-specificitei t van ee n tes t (d e kan s da t ee n niet-ziek e guur 2.Een voorbeel d om di t nomogra m ook to t niet-zie k word t verklaard ) te n n gebruike n s i he t volgende . Een Is de aannemelijkheidsrati o immer s 1, te lere opzicht e va n de sensitivitei t (d e kan s da t patien t wien s pre-testkan s op he t hebbe n • dan word t de predictiev e waard e gelij k
418
M C nr . 14 - 5 apri l 198 5 - 40
•ffilKOHI&MM C
van MI gelij k si aa n 60 % heef t ee n CPK worde n getoets t vi a de opname-indica (creatinin e fosfokinase)-nivea u va n 320 . Figuur1.Relatie tussen prevalentie (aprioritie , zoal s di e aa n he t LIS Z dien te t wor en a poste- den doorgegeven D e aannemelijkheidsrati o voo r di t ni - kans),aannemetijkheidsquotient , e n vi a de bi j ee n be veau si 42 . Dientengevolg e si de post - riori-kans. paald e opname-indicati e uitgevoerd e testkan s op he t hebbe n va n ee n MI onge - P(D+|T+) test s e n de volgord e waari n dez e zij n veer 98 % (tre k ee n lij n va n 60 % aa n de verricht . De gegeven s hiervoo r zij n er = a pottariorl-kan t iinkerkan t doo r 42 ni he t midde n naa r I A=1.00 0 weliswaa r allemaal , maar op verschillen 1,0 rechts) . de plekken , zoal s blijk t uk figuur 3. De conclusi e moet zij n datde registra Nog steed s komt he t voorda t ee n nieuw e tiesysteme n moete n worde n aangepast . tes t ni de literatuu r word t aangepreze n Een va n de vrage n di e da n wee r opko als ee n gevoelig e method e om conditi e D men is : wat moet centraa le n wat decen te diagnostiseren , zonderda t mend e spe traa l geschieden ? Wat moet doo r de SIG , cificitei t erbi j vermeldt ; zonde r di t gege wat doo r de ziekenfondse n zel f e n wat ven ka n ee n method e echte r nie t op haa r door de ziekenhuize n worde n verza diagnostisch e waard e worde n beoor meld? De EG-ziekenhuiscommissi e deeld . Testuitslage n met A > 1 leide n to t heef t enig e tij d gelede n ni Athen e beslo een a posteriori-kan s op D di e hoge r si ten datni all e ziekenhuize n va n de EGdan de a priori-kans . Naarmat e A grote r lidstate n ee n minimumpakke t aa n basis wordt ligge n de curve n verde r va n de gegeven s va n patiente n dien t e t worde n diagonaa le n si de informati e di e de tes t 0,2 0, 4 0, 6 0, 8 1, 0 vastgelegd . kan biede n groter . Goed e test s hebbe n P(D+) = pnvalsnti * of a prlort-kan a hoge A-waarden . Al s maat voo r de hoe Ook zonde r koppelin g va n de bestaand e veelhei d informati e di e ee n positie f test gegeven s ka n evenwe la l op kort e termij n resultaa t ka n leveren , ka n de vertical e l ontwikkelinge n ni gan g wor Figuur2.Nomogram voorde relatie tussen een aanta afstan d diene n tussen de desbetreffend e prevalentie {apriori-kans), aannemelijkheidsden geze t datbehulpzaa m ka n zij n bi j he t ena posteriori-kans. aannemeUjkheidsquotientlij n e n de lij n A quotient uitwerke n va n met name diagnostisch e = 1 . protocollen . Hiervoo r si he t noodzake « % iij k da t de verschillend e diagnostisch e Nog e t vaa k word t waard e toegeken d aa n '^ voorzieninge n op ee n meer systemati test s met ee n aannemelijkheidsrati o va n 0 ,2 sche wijz e op hu n waard e worde n beoor 1. AUeen a l he t achterweg e late n va n 95 deel d da n to t nu to e gebruikelij k is . Bi j deze test s zo u ee n enorm e kwaliteitsver - 0 ,5 deze evaluati e dient , ni navolgin g va n beterin g e n kostenbeheersin g te n gevol 1 1.00 0 90 5 00 Roberts'*. , onderschei d e t worde n ge ge hebben . 2 2 00 BO maakt ni effectiviteit : klinisc h (biolo 1 00 70 50 gisch ) concept ; efficientie : economisc h Potentiel e taa k LISZ, SMR e n SI G b 60 20 concep t e n acceptatie : sociaa l concept . 50 10 10 Het oordee l ove r de waard e va n ee n beHoe kunne n SMR e n LIS Z vi a SI G on s 40 30 2 20 paald e diagnostisch e voorzienin g si uit hie r verde r helpen ? 20 30 eindelij k ee n subjectie f oordee l geba 0 ,5 Nodig zij n groepe n patiente n met ee n 40 0 ,2 seer d op ee n gemeenschappelijk e beoor bepaald e diagnos e die , wat de uitslage n 10 0 ,1 50 delin g van : 0 , 0 5 van de bi j he n uitgevoerd e test s betreft , 60 70 0 , 02 kunne n worde n vergeleke n met pa 0 , 01 tiente n met ee n ander e ontslagdiagnos e BO - de mat e va n he t klinisc h effec t voo r de 0 , 0 05 2 0 , 0 02 en met persone n di e uiteindelij k gee n individuel e patien t e n d e gemeenscha p ni 90 0 , 0 01 1 ziekt e blijke n e t hebben . Ontslagdiagnozij n geheel ; 95 0 ,5 ses zij n du s noodzakeiijk , zoda t steek - de mat e va n de efficienti e waarme e da t proevenkunne n worde n getrokke n va n effec t s i geproduceerd ; e n 0 ,2 patiente n met ee n bepaald e diagnos e e n - de mat e va n de acceptati e va n de pro steekproeve n va n cont'rolepersonen . cedure . pre-test aannemeiyUwids post-tes t Hieraa n moete n de werkelijk e waarde n d quotUn t waarsclitjiilUkhei d van de bi j dez e patiente n e n controle - waarschijnUjkhei In di t kade r za l allee n worde n ingegaa n persone n uitgevoerd e diagnostisch e pro op de beoordelin g va n de effectiviteit . cedure s kunne n worde n gekoppeld . Op Figuur3.Registratiesystemen. deze manie r ka n men sensitivitei te n spe Beoordelin g va n de effectivitei t cificitei te n aannemelijkheidsratio' s gaa n van ee n diagnostisch e voorzienin g bepale n va n de verschillend e diagnosti - 1 opname-lndlcati a 1 sche procedure s di e nu ni zwan g zijn . Vi a 1 1 LIS Z Een nutti g beginpun t si he t zich t probe n het theorem a va n Baye s ka n op theoreti - I verrlchtlnge ren e t krijge n op de op di t moment ge sche wijz e worde n afgelei d welk e teste n / ' zlakanhu l1bruikelijk e gan g va n zaken . Ee n descrip e • n itl informatiev e waard e hebbe n voo r he t '1 0- - - - - - - - - -( ( /admlnist tie f overzich t va n he t huidi g gebruik , bij 1 diagnostisere n va n ee n bepaald e ziekt e ' voorbeel d doo r midde l va n he t doorlo SMR 1 en ho e de volgord e va n dez e testen zo u pen va n ee n seri e medisch e statussen , si diene n e t zijn . De werkelijkhei d ka n da n een nuttig e benadering . MCnr. 14-5aprill985-'^ 0
419
Onderzoe k va n de variati e ni he t gebrui k vanpre-operatieve rontgenfoto's vande thorax (PORT)inachtcentra. van ee n diagnostisch e procedur e tussen Tabel.Gebruik verschillend e ziekenhuize n of tussen 1 2 3 4 5 6 7 8 totaa l verschillend e specialisme n ka n oo k nut aantal operatie s 2.72 7 746 1.55 5 447 974 619 2.58 5 10.61 9 tig e informati e verschaffe n ove r de mo- percentag e PORT . 16, 4 11,5 23,7 2 24, 6 23,7 1 32, 5 34, 2 54, 2 29, 7 gelijk e waard e va n de procedur e zoal s e o f Radiologists , 1979 . die tegenwoordi g ni gebrui k is . Hierbi j Bron: Royal Colleg zoude n de adviseren d geneeskundige n van de ziekenfondse n vi a de hu n ni he t LISZ te r beschikkin g staand e gegeven s ze va n de art s bi j belangrijk e e n in - gewens t beschouwe n e n benede n he t ni en vi a de hu n bi j de Ziekenfondswe t op drukwekkend e aandoeningen , aldu s veau va n de voorzieninge n zoal s di e nor gedrage n taa k ee n stimulerend e ro l kun een meetbar e verbeterin g ni de ge - maal te r beschikkin g staa n ni ee n ge nen spelen . zondhei d va n de populati e ni zij n ge - zondheidszorgsystee m op basi s va n par Deze benaderin g wer d onde r ander e ge heel producerende . ticulier e ziektekostenverzekering . bruik t doo r hetRoya l Colleg e of Radiolo gist s ni zij n recent e overzich t inzak e pre - Enkel e va n de best e voorbeelde n va n Managementeffectiviteit operatiev e rontgenfoto' s va n de thora x diagnostisch e voorzieninge n met ee n ho (label) \ ge populatie-effectivitei t zij n di e welk e In di t kade r za l verde r worde n ingegaa n n gebruik t bi j de beteugelin g va n De tabe l toon t de frequenti e waari n pre - worde op de managementeffectiviteit .n I he t on e ziekte n e n di e welk e wor - derzoe operatie f rontgenfoto' s va n de thora x besmettelijk k va n he t Roya l Colleg e of Radio t bi j preventiev e program - logist werde n gemaak t ni ach t centra . De fre - den gebruik s ove r pre-operatiev e rontgenfoto' s r beroepsziekten , bijvoorbeel d quenti e varieerd e met ee n facto r 5. n I ma's voo van de thora x wer d gevonde n datva n de g op bloedloo d e n audiometri e patiente centru m nummer 2 (ee n reed s lan g be- screenin n di e gee n PORT hadde n onder t beteugele n va n doo r lawaa i gaan 95,4 staan d universitai r ziekenhuis ) onder - voor he % inhalatie-anesthesi e kreeg, e doofheid . gin g 11,5 % va n de patiente n pre-opera - geinduceerd vergeleke n met 96,5 % va n he n di e al s e onderkennin g va n dez e ver - routin tie f ee n rontgenfot o va n de thorax . Het Expliciet e ee n rontgenfot o va n de thora x e aspecte n va n effectivitei t si hadde grootst e gedeelt e va n de variati e tusse n schillend n ondergaa n e n met 95 % va n de k te r verkrijgin g va n ee n bete r patiente de centr a ko n nie t worde n verklaar d doo r belangrij n bi j wi e PORT was verrich t ni p va n variatie s ni de menin g va n de verban de verschille n ni leeftij d va n de pa - begri d met specifiek e klinisch e bevin i e n he t publie k ove r effectiviteit . dinge tienten , noc h doo r hetaanta l operatie s of clinic n of ee n hierto e aanleidin g geven d s di e diagnostisch e activiteite n anamnestisc door ee n duidelij k verschi l ni de samen - Een art h gegeven . n I de routin e , zoal s ee n radioloo g of ee n pa - PORT-groe stellin g va n de specialismen . Het cen - verricht p ondergin g %,7% va n de pa ,e n di e wee t dathi j he t tiente tru m zel f lee k de belangrijkst e determi - tholoog-anatoom n met normal e e n % , 1% va n de diagnostisc h denke n va n zij n coUega' s patiente nant voo r he t gebruik . n met significan t abnormal e re e kanbe'invloeden , za l zijnhande - sultate Het volgend e stadiu m si he t overgaa n hierme n inhalatie-anesthesie . Van he n n waarschijnlij k al s effectie f perci - die PORT hadde van informel e descriptiev e waamemin - linge n ondergaa n wer d . De huisart s va n de patien t even - 25,7 gen ove r de effectivitei t naa r meer forme - pieren % geopereer d zonderda t he t versla g t misschie n gee n verbeterin g ni de van de radioloo le analyse s omtren t de waarschijnlijk e wel zie g a l beken d was , terwij l d va n zij n patien t al s gevol g va n groott e va n heteffect . De klinisch e effec - toestan toc h bi j ee n kwar t hierva n late r de uitsla g n va n de diagnostiserend e abnormaa tivitei t va n ee n diagnostisch e procedur e de activiteite l blee k e t zijn . De gegeven s ; hi j zo u daaro m dez e activitei t suggerere is ee n vierdimensionaa l probleem , waar - clinicus n datde resultate n va n hetpre s al s ineffectie f kunne n beschou - operatie bij oo k wee r ni navolgin g va n Robert s de wel een f neme n va n rontgenfoto' s va n n de aandoenin g evenwe l zel - de thora volgend e aspecte n diene n e t worde n on - wen. Indie x slecht s weini g invloe d hebbe n den voorkomt , si zelf s wannee r er a fe n op twe derscheiden'' . e beslissinge n te n aanzie n va n de toe verbeterin g ni de gezondheidstoe - patienten , e t wete n he t ni aanmerkin g d word t bereik t ee n gezondheids - komen voo r ee n operati c e n de beslissin g 1. diagnostisch e effectivitei t (DE) : he t stan zorgbestuurde r nie t ni staa t ee n meet - al da n nie t ee n inhalatie-anestheticu m e t vermoge n va n he t resultaa t va n ee n te t zie n op de gezondheidstoe - gebruiken . Men zo u zic h du s de vraa g procedur e to t beinvloedin g va n he t baar effec d va n de populati e al s geheel . En kunne n stelle n of dez e procedur e kwali diagnostisc h denke n va n de cUnicus ; stan daa r d e populatie-effectivitei t laa g is , zo u teitsbevorderen d si da n wel rusti g ach 2. managementeffeotivitei t (ME) : he t e interventi e wel een s al s terweg e zo u kunne n blijven . Er zulle n vermoge n va n de resultate n va n de hij de initiel f kunne n beschouwen . Om de- dri e benaderinge n worde n besproke n procedur e to t beinvloedin g va n de be - ineffectie ze redene n zo u he t wel een s kunne n zij n voor he t mete n va n manamenteffectivi handelin g va n de patient ; dat clinic i di e werke n n i ee n d e gehel e teit . AUereers t ka n me n gaa n kijke n naa r 3. effectivitei t te n aanzie n va n he t eind g omvatten d sociaal-verzeke - veranderinge n ni he t managemen t na de resultaa t voo r de individuel e patien t bevolkin m va n menin g zij n datde mid - introducti e va n ee n nieuw e diagnosti (IPE) : he t vermoge n va n de diagnosti - ringssystee dele n di e te r beschikkin g staa n voo r besche voorziening . sche procedur e to t beinvloedin g va n e programma's , zoal s screenin g op Een tweed de klinisch e behandeling , welk e op paald e benaderin g si he t a-selec t zeldzaa m voorkomend e biochemisch e verdele zij n beur t wee r leid t to t ee n verbeter d n va n ee n steekproe f va n pa ziekten , nierfiinctiestoomisse n ni he t tiente resultaa t voo r de patient ; n ni ee n groe p di e de diagnostisch e terminal e stadiu m e n faciliteite n voo r or 4. populatie-effectivitei t (PE) : he t ver voorzienin g di e men aa n he t onderzoe , ahij d ni minder e ken si krijg mogen va n de diagnostisch e procedu - gaantransplantaties te n ee n groe p di e dez e voor r beschikkin g staa n da n zi j al s zienin re to t beinvloedin g va n de handelwij - mate te g nie t krijg t of di e ee n controle - • 420
M C nr .1 4 - 5 apri l 198 5 -40
----------MlmJD)ll~(GlllI
(CCQlrnf&(G]'------
mengebracht. Inditverband isheren d er voorziening krijgt, waama men nagaat Conclusies aleensgesuggereerd testreven naaropwelkeverschillen optreden inde behanvaneenoftweeinstituten voor delingsresultaten bijde patient. Dron- Ikmeenondermeertemogenconclude- richting b esliskunde inNederland. Geofmisschien weIinplaats medische field c.s. bijvoorbeeld hebbeneenonder- rendaternaast datdeMedische F aculteit in spedalisatie (su- zienhetfeit zoekgedaanwaarbij 322patienten diein van de verdergaande inmime matege'interesseerd perspecialisten, steeds n ieuwe'appara- Maastricht hetziekenhuis werdenopgenomenmet lijkt endeAlgemeneFaculteit indezelfde behoefte bestaat aan specialisten eenacutegastro-intestinale bloeding a- ten') aleenafstudeervariant Beleid en de hiervoor plaats select werdenverdeeld vooronderzoek diebinnenhun vakgebied evaluatieprocedures gaan Beheer kent, z ouopzijn m inst e ensover doorhetzij endoscopie, hetzij radiogra- geschetste 5 metandere w oordenklinischde kandidatuur vanMaastricht hiervoor fie . Hoeweldediagnostische opbrengst toepassen, kunnenwordengedacht. hoger w asbij d eendoscopiegroep danbij epidemiologen. hetonontkoombaar dater de radiografiegroep, bleekergeenver- Verderlijkt een infrastrucvanofin ook inde ziekenhuizen schil t ezijn inde behandeling zal hetresultaat voordepatient. Dezebevin- tuur voor informatieverzameling diede inhetvoorafr oepen twijfels optenaanzien van wordenontwikkeld dingen procedures endedan de noodzaakvan hetverschaffen van gaandegeschetste ~ endoscopische faciliteiten op de Eerste hopelijk i nmiddels o pgeleide k linisch I.SiuTO, HancockJR.Testsequences inscreening for cancer. Health ServRes1977;12,250-68. Hulpvoorhetonderzoek vanpatienten epidemiologen instaat stelt hetnoodza- breast 2. BuchemFL van,Dunk JHM, HofMA van'1.Therapy of onderzoek tedoen.Men kannu kelijke metbloedingen inhetbovenste deelvan acute otitis media: myringotomy, antibiotics orneither. Lancet 1981; 11,883-7. de tractus gastro-intestinalis daarwaar eenmaal g eenijzer methandenbreken. Weinstein MC, Fineberg HV, Elstein AS, Frazier HS, radiografische voorzieningen reeds ade- Behalveclinici met begrip v oorepide- 3. Neuhauser D, NeutraRR, McNeilBJ.Clinical Decision PhiladelphialLondonIToronto WB Saunders Comquaatzijn. Alleen e enstrategie dietoe- miologie en eeninfrastmctuur voorin- Analysis. pany,1980. laat p atienten terandomiseren ineenin- formatieverzameling zullen erookperso- 4. Roberts CJ.Evaluation ofdiagnostic services. In:Holland terventie en eenvergelijkingsgroep zal nen nodigzijndiehetevaluatieonderWW (ed). Evaluation ofHealth Care.Oxford/NewYork! Toronto: OxfordUniversity Press. 1983. hetmogelijk makeneenvolledig objec- zoek kunnenleiden e n de conclusies 5. RoyalCollege ofRadiologists. Costs andbenefits ofskull tievebeoordeling teverkrijgen van de hiervan kunnenvertalen inconcrete pro- radiography forheadinjury. A national studyby theRoyal College ofRadiologists. Lancet 1 981; 11,9791. effectiviteit vandeenetenopzichte van tocollen. Hierbij moetrekening worden Dronfield MW, Ferguson R,LangmanMJS,Atkinson M, hetandere b eleid bijde patient. Rando- gehouden m etde additionele informatie6. Mcllmurray MB. A prospective randomised studyofendoscopyand radiology inacuteuppergastro-intestinal tract misatie isevenwel n iet altijd mogelijk of van eendiagnostische procedure en de bleeding. Lancet1977;I,1167. 'kosten' ervan, k ostenzowelinfinanacceptabel; eenderdebenadering isdan vandoorde ookdedokters tevragen bijhetaanvra- delezinalsindebetekenis genvaneendiagnostische procedure aan patient tebetalen tolaanongemaken te gevenwat hun waarschijnlijke ge- nadelige neveneffecten. dragswijze zouzijnindien de diagnostid usnogalwattewordengestuschefaciliteit hun nietterbeschikking Erdient zouhebbengestaan. deerden deskundigheid tewordensa-
19april Seksualiteit bejaarden bij - Op vrijdag gen.De cursus zal10dagdelen vanplusminus e reenbijeenkomst vande commissievindt f 350,-. Informatie: 3uuromvatten. Kosten: inhetZiekenhuis St.JoanBosschieter plaats Secretariaat KODEBEL, p.a.SI-project, thema:'Seksualiteit nesde Deo teHaarlem, 3405-64844. Bunnik, tel bijbejaarden'. Inlichtingen: stichtingssecretaHuisarts-psycholoog - HetNederlands InstiMw. Mr.N.A.P.Verhoeven-Reijnders, riaat, voorpsychologen (NIP) orgnaniseert met 39,4131 AN Vianen,tel. danigopgebouwddatdeeerste daghoofdza- tuut Lijsterbesstraat kelijk hetgynaeco10genstandpunt aandeorde medewerking 03473-75709. vande Amsterdamse Huisartkomt en vertegenwoordigers van vrouwen- senVereniging eensymposium'SamenwerNieuwZWO-stichtingen - De Raadvoorzuiver patientengroepen indediscussie kritische be- kinghuisarts-psycholoog' indeJulianahal van (ZWO) heef! schouwingen wetenschappelijk onderzoek kunnengeven.De tweededag delaarbeurs teUtrecht opdonderdag 11 april tweenieuweZWO-stichtingen erkend, tewef 85,-; NIPkomenhoofdzakelijk patientenvertegenwoora.s. Kosten: NIP-Ledenlartsen f 75,-, ofwerkzoekende leden aanhetwoordenkunnendegynaecolo- studentleden tende Nederlandse stichting voorrechtswe- digers de forumdis- overigen f 110,-. Inlichtingen: NIP-bureau, geventijdens (Nesro) endeStich- gencommentaar tenschappelijk onderzoek tel. 020-791526. cussie. Plaats: kleine zaalvan De Doelen, Mw A. Lammertink, inde tingvoorwetenschappelijk onderzoek GGD Rotterdam, afInlichtingen: psychologie endepsychonomie inNederland Rotterdam. GVO, Mw. A.deJong, tel. 010-339664. Congresbundel 'Lesbies gezond' - De herdruk in deling (Psychon). Beidestichtingen zijn gevestigd het gebouw Sophiestaete, KoninginSo'Landelijk congres lesvandecongresbundel gezond' isuit. Indebundel zijn verhalen, phiestraat 124,2595TM 's-Gravenhage, tel. Seksueie moeilijkheden - Op eennogtebepa- bies 070-824231. onderzoeken, foto's, scripties en zalhetKODEBEL (koordina- ervaringen, lentijdstip opgenomenvan lesbische vroutie puntDeskundigheidsbevordering Eerste- tekeningen Patientenvoorlichting -Op 25en26april wordt Iijnszorg) werkzaam zijn, us'Hel· wendieindegezondheidszorg ditjaar starten metdecurs enhetAcademisch penbijseksuele doordeGGD Rotterdam hetcongresverslag eneenuitgebreide moeilijkheden'. Doel: eerste- alsmede Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt eensymposi- lijnshulpverleners inelke Voorf 20,vanverschillende discipli-adresen literatuurlijst. um gehouden over'Patientenvoorlichting en verkrijgbaar. Informatie: Landein hetgevoeliger wordenvoor boekhandel nestrainen de mondigepatient' en 'GVO envrouwenge- signalen vanpatientenlclienten waaraanmolijk congres lesbies gezond, MarianvanDullezondheidsproblemen'. Retprogrammaiszo- gelijk seksuele problemen tengrondslag lig- man,Amsterdam, tel. 020-258649. MC or.14- 5april 1985- 40
421
lUDmm c Mr. B. A.J. M.de Mol, arts
Kostenontwikkelingopen-hartchiru e in relati e to t nieuw e technieke n e n wachtlijste n
invloe d va n nieuw e technieken , zoal s opnamedagen {dag), punten percutan e transluminal e coronair-angio - Tabel1.Aantal (pt.)eneenheden (Eh.) scores als gemiddelde Wachtlijste n voo r open-hartchirurgi e plastie k (PTCA) , al s mogelijkhei d om de kostenmaat voorCABG, klep-, en complexe zij n ee n terugkeren d fenomeen . Deel - koste n va n hartchirurgisc h ingrijpe n aa n operaties gedurende januari-februari 1984. oplossinge n voo r de wachtlijstproble - de kransslagadere n e t drukken . Het matie k kunne n worde n gevonde n op rationalisere n va n de koste n e n de toe CAB G klep ( ]compl. het vla k va n de koste n en op dat va n de passin g va n PTCA worde n gezie n al s (operatie)techniek . I n he t kade r va n dag . pre-operatle f 3 6,8 3,2 mogelijkhede n om binne n he t doo r de dag . 3,5 ICU 4,2 7,5 de duidelijkhei d presenteer t Mr. B. overhei d toegeweze n budge t de wacht 7 dag . 9,8 post-op e ratie f 13 A . J. M. de Mol, arts , hierove r gege - lijstproblematie k e t verlichten . vens ui t he t Antoniu s Ziekenhui s t e totaa l dag . 13,5 17,2 27,4 Nieuwegein ; dez e gegeven s kunne n al s Koste n pe r soor t operati e 171 Bacteriologl e 198 300 pt redelij k representatie f voo r de niet 785 1.194 569 Chemie pt academisch e centr a worde n be Het budge t dat ee n cardiochirurgisc h totaa l 983 1.494 740 pt schouwd. Voor de komend e vij f jaa r centru m va n de overhei d krijg t toegewe voorzie t de auteu r ee n blijvend e Eh... . 5,5 7 10 R6ntgen zen si gekoppel d aa n ee n aanta le t ver Eh... . 8,7 11 17 Fyslothetapl e schaarst e aa n cardiochirurgisch e richte n open-hartoperaties . Zo si bevoorzieningen . Al s juris t specialiseer t totaa l Eh... . 14,2 18 27 paal d dathe t Antoniu s Ziekenhui s 1.50 0 D e Mol zic h n i aansprakelijkheids open-hartoperatie s ni 198 4 mag verrich rech t en he t ontwerpe n va n beleidsad Eenhede n e n punte n worde n gebruik to m onderling e verschil ten . Binne n di t budge t moge n natuurlij k len binne n ee n dienstgroe pe t waarderen . Het basistarie f voo r vieze n te n behoev e va n de gezond ee n pun t bedraag t / 1,7 0 (niet-kostendekkend) , he t basista ook me6r operatie s worde n verricht . rie f pe r eenhei d / 1,5 5 (inclusie f honoraria) . heidszorg , al s medicu s werk t hi j al s 'Coronar y arter y bypas s grafting ' arts-assisten t n i opleidin g to t cardio (CABG) oft e wel kransvatchirurgi e e n pulmonaa l chirurg . klepvervangin g vorme n de hoofdbe routine I niet-routinestanddele n va n de ingrepe n welk e ni de Tabel 2. Percentage CABG in 1983. Nederlands e centr a worde n verricht .n I 19,5% 1982 werde n ni de Nederlands e centr a Open-hartchirurgi e si ee n vor m va n 13 % 6 CABG-operatie s e n 1.19 5 klepope 'high-technology ' geneeskund e di e re - 5.03 6,5% reoperatl e s verrich t op ee n totaa l va n 7.11 2 ultgebreldeahastomoserln g 39 % gelmati g ni de publiek e belangstellin g ratie .n I label 1 worde n de staat , enerzijd s doo r grensverleggend e open-hartoperaties 58,5% e koste n voo r CABG, klep behandelingen , bijvoorbeel d op hetge - gemiddeld 41,5% s e n zee r complex e ingrepe n bebie d va n orgaanvervanging , anderzijd s operatie . Onde r dez e iaatst e categori c doorda t hartchirurgi e op grot e schaa l handeld worde n verstaa n ee n gecombineerd e tot dri e routine-open-hartoperatie s kun voor iederee n beschikbaa r komt al s - of hart-carotis-operati e da n nen worde n verricht . Zo zo u 80 % va n de 'massabehandeling ' voo r hart - e n vaat - hart-long s aa n de ascenderend e e n 'case-mix ' va n ee n niet-academisc h ziekten .n I hetrappor t va n de Gezond - wel operatie e aorta . Dez e steekproef - ziekenhui s bestaa n ui t de zogehete n rou heidsraa d word t he t aanta l noodzakelijk e descenderend s zij n verzamel d ni de eerst e tinematig e bypass-operaties . open-hartoperatie s ni 199 0 gescha t op gegeven twee maande n va n 1984 . Klepvervangin g Inderdaa d heef t de technologisch e voor 12.300 1 t to t ee n langer e verpleegduu re n oo k uitgan g he t mogelij k gemaak t ind e krans Het si duidelij k dat , ondank s de recent e leid n intensieve r gebrui k va n onder - vatchirurgi e ee n dagelijks e produkti e e t groe i ni he t gezondheidszorgbudge t to t tot ee e faciliteiten , zoal s bacteriolo - reaUsere n waarvoo r tie n jaa r gelede n 33 miljar d gulden , ee n snelgroeiend e steunend , chemisc h laboratorium , rontge n e n vaak twe e to t dri e dage n nodi g waren . kostbar e behandelin g al s de open-hart - gie fysiotherapie . Tabe l 1 laa t echte r oo k Het si aannemelij k dat routine-CAB G chirurgi e to t budgettair e spanninge n za l n datzee r complex e ingrepe n bijn a het echte r ee n geringe r gedeelt e va n de 'ca leiden . De reikwijdt e va n di t artike l be- zie e va n de voorzieninge n verge n ni se-mix ' uitmaakt . Zoal se t zie n ni tabel 2, tref t koste n va n open-hartoperatie s al s dubbel g met kransvatchirurgie . blijk t ni hetAntoniu s Ziekenhui s gedu investerin g om ee n bepaal d behande - vergelijkin rend e de jare n 1981-198 3 slecht s 41,5 % lingseffec t e t realiseren . Wij gaa n nie t ni e CABG-procedure s al s routin ee t op de kosten-effectiviteitsaspecte n va n Mede te r relativerin g va n de doo r he t van all n worde n beschouwd . Onde r open-hartchirurgie , noc h make n wi j ee n cardiochirurgisc h tea m geleverd e techni - kunne spoe d zij n hie r verstaa n di e CABG-ver kostenvergelijkin g tusse n chirurgisch e sche e n financiele inspannin g word t no g n welke' s nachts of ni he t week en niet-chirurgisch e behandelin g va n al een s de ter m 'routine-CAB G of routi - richtinge n hetprogramm a om e n zonde r hartziekten . ne-kransvatchirurgie ' gebruikt . Ter vast - end buite l zij n uitgevoerd . Di t aanta l si 13 % g va n het'norminkome n va n de uitste Besproke n word t ee n aanta l factore n da t stellin t total e CABG-pakke t e n vorm t l chirurg ' gaa t men er ni van he van invloe d si op hetkostenniveau , zoal s cardiopulmonaa e belastin g voo r he t team . Het n va n de ziekenfondse n va n ui t da t een zwar de aar d va n de ingree p e n de leeftij d va n kringe l reoperatie s maakt e ni 198 3 al6,5 % • g pe r operatieda g tweeenhal f aanta de patient . Teven s word t ingegaa n op de per chirur 422
MCnr. 14-5aprill985-'/ 0
van hettotaa l aa n CABG-ingrepe n uit . open-hartoperatie; gemiddelde kosten peroperatie (exclusief honoAls men stel t da t routine-CAB G ophoud t label4.Kostenberekening team)voor250operaties extra en voor1.500budgettair toegestane openbij vie r anastomose n op de kransslagade - rariumchirurgisch s. ren , da n ka n men stelle n da t ni 198 3 va n hartoperatie de CABG ingrepe n 39 % zee r uitgebrei d gemiddelde kostpri| « gemiddelde kostprl| s is geweest . per 1.50 0 operatie * per 250 operatie s extr a Samenvatten d blijk t da t ni 198 3 va n de e varibal e koste n kransvatchirurgi e 59,5 % nie t al s routin e direct / 6.798, salarisse n / 5.489,5 0 middelen/materlaa l / 5.260, — / 5.135, kan worde n beschouwd . / 10.749,5 0 totaa l / 11.933, — Ook de leeftij d va n de patien t speel t ee n indirect e koste n rol inzak e de intensivitei t va n de zor g e n salarisse n / 2.223, dus he t kostennivea u va n de CABG. De overtiea d / 1.530, / 617, — / 1.506, — / 3.753, — koste n zij n hoge r bi j he t toeneme n va n de totaal leeftijd , zoal s aangegeve n ni label3, wel totaa l direct e + Indirect e koste n / 12.255,5 0 /15. € ke de gegeven s ui t Marylan d weergeeft^ . Tabel3.1980Maryland Coronary Artery By- Tabel5.Landelijke wachtlijsten coronairchirurgie volgens hetrapport vandeBegeleidingscompassProcedures. Gemiddelde opnameduurenmissie Hartchirurgie Nederland 1983ende daaruit berekende gemiddelde wachttijden. opnamekosten inrelatie tot de leeftijd. tiattchlrurglsch e centr a
Age (years )
Total
%
Average lengt h of itay * (days)
> 45 45-64 65-74 3=75
57 381 71 7
11.0 73.9 13.8 1.4
15.6 15.4 20.5 24.7
$11,62 4 12.00 5 13.24 7 19.90 0
Total
516
16.3
$ 12.25 1
100
Average charge*
* Fo r sta y ni whic h bypas s surger y was performed. o
Koste n pe r operati e
Ant.Zh s Cath.Zh s Gtonlnge n Rotterda m Breda Leide n Nljmege n OLVGA'dam AZ Utrecht... . AZUAA'dam
aantal coronalre n geopereer d
aantal coronalre n wachtllls t
976 658 420 569 1.101 405 275 367 423 524
417 149 37 90 277 116 60 41 <51 63
verlnudln g aantal maandsn wachtll|st wachttlj d operatlecapacltel t iMrekend 43% 23% 9% 16% 25% 30% 33% 12% <10% 12%
5 2,8 1 2 3 3,6 4 1,52 <1,2 1,5
PTC A
Figuur. Percentage CABG'senPTCA'svoor single vessel disease infunctie vanhettotaal s he t overle g met de Vast e Comaan CABG's;periode van40 maandenwaarin Tijden missi e voo r d e Volksgezondhei d ni de met PTCA'swerdgestart.
De gemiddeld e ziekenhuiskoste n va n de Tweede Kamer begi n 198 4 wer d hoopvo l eerst e tweehonder d open-hartoperatie s geinformeer d naa r de kostenbeperkend e in 198 4 bedroege n / 15.68 6 bi j ee n ge - ao 20 invloe d va n PTCA op kransvatchirur < plan d totaa l va n vijftienhonder d ingre gie' . Van de r Werf concludeer t to t ee n pen ni datjaar , exclusie f honoraria . Tabesparin g va n 98 miljoe n gulde n pe r bel4 geef t de verhoudin g wee r tussen de jaar^ , wannee r he t aanta l va n 8.00 0 direct e kosten , di e samenhange n met he t CABG's k raiso n va n / 25.00 0 word t ter produk t hartchirugi e zelf ,e n de indirect e ruggebrach t to t 7.20 0 pe r jaa r doo r mid kosten , samenhangen d met bijvoorbeel d del va n hetverrichte n va n 80 0 PTCA's . de aanwezig e infrastructuu r e n he t admi Voorlopi g si de indicati e voo r PTCA benistratiev e kader . De pre-operatiev e perkt ; de toepassin g va n dez e technie k diagnostiek , zeal s de hartcatheterisatie , < vind t plaat s ni di e gevalle n waari n voo r is nie t bi j dez e kostenopstellin g inbe de cathete r bereikbare letsel s aanwezi g grepen . zijn . Men ka n stelle n da t PTCA e n In de tweed e kolo m word t weergegeve n CAB G elkaa r te n del e overlappe n da n wat de gemiddeld e koste n va n ee n open wel aanvuUen . PTCA si ge'indiceer d bi j hartoperati e zoude n zij n indie n uitbrei een minde r ernstig e vor m va n kransvat z din g plaatsvind t va n de capacitei t met vemauwin g e n vorm t daarbi j ee n tussen 30 tweehonder d extr a open-hartingrepen . behandelin g om CABG ui te t stelle n naa r De gemiddeld e koste n pe r open-hartope een later e levensfas e waari n de ems t va n rati e bedrage n da n / 12.225,50 . Di t bede afsluitinge n va n he t kransvatsystee m m Rotterdam . tref t du s ee n situati e waari n de bestaand e Bron; Thoraxcentru mogelij k uitgebreide r zij n geworden . capacitei t optimaa l word t benu t e n di e PTCA za l CABG voora l vervange n bi j de erto e leid t da t hartoperatie s meer da n d va n ee n beperk t aanta l ge Het honorariu m voo r he t chirurgisc h aanwezighei / 3.00 0 goedkope r kunne n zijn . Er zij n e letsels . De figuur laa t di t team, inclusie f de anesthesist , bedraag t lokaliceerd geen redene n om aa n e t neme n da t dez e / 4.50 n zie n aa n de han d va n gegeven s 0 to t / 6.000 , afhankelij k va n de fenomee cijfer s essentiee l verschille n va n de an - soor t Thoraxcentru m e t Rotterdam . t ingreep . Di t word t gedeclareer d e n uit he der e niet-academisch e centra . Bij evaluati e va n de eerst e 50 0 PTCA' s ni • vormt oo k ee n apart e kostenpost . M C nr . 145 apri l 198 5 -40
423
het Antoniu s Ziekenhui s vermeld t Peer - eerst e honder d patiente n va n el k cen - tionaliseer d doo r ee n efficienter e organi enboo m ee n succespercentag e op lange - tru m di e n i 198 4 ee n hartoperati e onder - sati e en planning . Het blijk t da t ee n zwa re termij n (gemiddel d 4, 3 maanden ) va n ginge n er 28 'onaanvaardbaa r lang ' (da t re 'case-mix' , ee n laa g aanta l routine 69%^. Op gron d va n he t angiografisc h wil zegge n lange r da n dri e maanden ) had - ingrepe n en ee n leeftij d bove n de 70 jaa r naonderzoe k wer d bi j 83% va n de be - den moete n wachten , va n wi e 1 3 zelf s ernsti g verzwarend e factore n zij n bi j de trokke n patiente n beslote n lo t ee n con - lange r da n ze s maanden . bestedin g va n he t toegeweze n budget . servatie f beleid , terwij l bi j 7% va n dez e D e operatiebelastin g hang t same n met de Daar staa t tegenove r da t capaciteitsuit patiente n n i tweed e instanti e wer d geko - zwaart e va n de 'case-mix ' zoal s dez e aa n breidin g n i grot e centr a de prij s voo r zen voo r CABG. Hierui t word t duidelij k het betreffend e centru m word t gepresen - open-hartchirurgi e verde r omlaa g ka n dat PTCA ee n waardevoll e behandelin g teerd . Immers , moeilijk e operatie s wer - brengen . is, welk e chirurgisc h ingrijpe n op zij n ken vertragen d op he t wegwerke n va n de Kosteneffectiviteitsonderzoe k moet minst enig e tij d ka n uitstellen . PTCA za i wachtlijst . Men ka n stelle n da t he t ver - aantone n of n i budgettai r opzich t ka n voora l CABG vervange n bi j de aanwe - wijspatroo n en de soor t operatie s di e n i worden toegegeve n aa n de groeiend e zighei d va n beperkt e letsels . Echter , de de centr a worde n verrich t belangrijk e vraa g naa r PTCA en CABG. Vooralsno g vrijgekome n capacitei t va n CABG za l factore n zij n welk e va n invloe d zij n op de blijf t er de komend e vij f jaa r ee n schaar worden benu t voo r he t attaquere n va n duur va n de wachtlijst . n I he t geva l va n ste aa n cardiochirurgisch e voorzienin meer uitgebreid e letsel s va n he t krans - het Antoniu s Ziekenhui s n i Nieuwegei n gen bestaan , waardoo r he t fysiek e en vatsysteem ; PTCA allee n za l er nie t to e wordt 61% va n de aangebode n patiente n psychisch e belan g va n de patien t op de leide n da t de wachtlijste n voo r CABG voor open-hartchirurgi e va n buite n de wachtlijs t e t kor t word t gedaan . Het ver worden opgelost . provinci e Utrech t verwezen . Het ver - der omlaagbrenge n va n de koste n pe r wijspatroo n voo r PTCA wijk t nie t af va n hartchirurgisch e ingree p en ee n gericht e dat voo r CABG; meer da n 60 % va n de capaciteitsuitbreidin g blijve n de adequa Wachtlijste n PTCA's n i he t Antoniu s Ziekenhui s te middele n om de wachtlijstproblema wordt verweze n va n buite n de regi o D e wachtlijste n voo r open-hartchirurgi e tie k op kort e termij n e t verlichten . De . zij n ee n terugkeren d fenomeen . Ze vor - Utrecht vraa g of er voo r open-hartchirurgi e nie t men ee n vas t bestanddee l va n de poli - Naar all een e t hog e prij s word t betaald , mag nie t e verwachtin g za l de vraa g naa r tiek e discussie . Immers , weini g ander e worden vertroebel d doo r de neigin g PTCA-behandelinge n sne l toenemen . n I psychisc h zo belastend e operatie s gaa n 'high-technology ' geneeskund e voo r ee n het Antoniu s Ziekenhui s bestaa t op di t met eve n lang e wachtlijste n gepaard . groter e patientengroe p a prior i e t ver moment ee n groeiend e wachtlijs t voo r Wa t he t Antoniu s Ziekenhui s betref t PTCA (circ werpe n om ee n conventionee l en ineffi a 200) , naas t de opera stonde n pe r 1 januar i 198 4 41 7 patiente n tiewachtlijs cien t draaien d gezondheidszorgapparaa t t voo r CABG (circ a 500) . op ee n wachtlijs t voorCABG. Di ts i 43% in stan d e t houden . • van de 97 6 n i 198 3 geopereerd e CABGConclusi e patienten , wat ee n gemiddeld e wachttij d 1. Gezondheidsraad . Advie s inzak e hartchirurgie , bevatten van vij f maande n veroorzaakt . Ditaanta l O p kort e termij n ka n va n PTCA-behan - de ee n ramin g va n de behoeft e aa n hartchirurgisch e ingrepe n vormt teven s 32 % va n he t total e aanta l delin g gee n verlichtin g worde n verwach t in Nederlan d omstreeli s 1990 . 's-Gravenhage : Staatsuitgeve rij , 1984 , nr . 18 . patiente n op de wachtlijs t voo r CABG ten gunst e va n de wachtlijstprobleme n n H A, Solnic k M, Stephenso n A. The financing o f van all e Nederlands e centr a same n (label voor CABG. De catherisatiecapacitei t 2. Cohe coronar y arter y bypas s surgery . Circulatio n 1982 ; 66: 5 (par t 5). De gegeven s n i tabe l 5 zij n verzamel d zal moete n worde n uitgebrei d cm ee n 11)49-55 . adequaa t aanta l PTCA' s e t kunne n ver - 3. Tweed door de Begeleidingscommissi e Hartchi e Kamer , vergaderjaa r 1983/1984 , 18-100 , hoofd k XVI, no . 30 . richten . Voorlopi g zuUe n we worde n ge - stu rurgi e Nederlan d en vorme n de basi s confronteer d met wachtlijste n zowe l 4. Van der Werf T. Percutan voor de doo r dez e commissi e uitgebrach e Transluminal e Coronari a Angioplastiek . Ned Tjjdsch r Geneesk d 1984 ; 40 : 1904-1909 . voor CABG al s PTCA. te adviezen . Het rappor t va n de Gezond 5. Peerenboo m PJ , Erns t J M, Bal E T, Plokke r H W. Daartegenove r staa t da t de koste n va n heidsraa d steld e aa n de han d va n ee n Percutan e Transluminal e Coronari a Angioplastie k bi j 50 0 pa open-hartoperatie s kunne n worde n gera - tienten enquet e n i begi n 198 4 vas t da t va n de , Ned Tijdsch r Geneeskd . 1984 ; 40 : 1887-92'' .
onderscheide n e n de zwaart e va n de divers e meninge n moeilij k e t wege n is . Afgezie n va n di t alle s make n lay-out , indelin g en presentati e he t boe k e r nie t leesbaarde r op . De lette r si vee le t klein .n I de hoofdstukke n ontbreek t el k overzicht ; beschrijvinge n va n feiten , jurisprudenti e e n persoonlijk e visie s Helaa s stel t he t boe k voo r da t doe l ernsti g van de schrijfste r wissele n elkaa r af . Ee n inde teleur . Het si ee n fragmentarisc h gehee l va n g ni paragrafe n met kopje s pe r hoofdstu k Arts: feite n en meninge n dooree n feite n e n subjectiev e meninge n va n de schrijf - lin zou he t gebrui k al s naslagwer k aanzienlij k ster , di e som s wel e n da n wee r nie t worde n vergemakkelijken , e t mee r daa r er g vaa k za onderbouwd . Het si eigenlij k ee n literatuur ken worde n herhaal d met verwijzinge n naa r studi e met wat persoonlijk e kanttekeninge n Als art s kij k e j verheug d op al s e r eindelij k s ni he t boe k zonde r de plaat s nauwkeu van de schrijfster . Voor ee n niet-juridisc h ge - elder eens ee n boe k verschijn t da t de juridisch e ri ge t noemen . Pe r hoofdstu k si er ee n lijs t va n schoold e si he t boe k onbruikbaar , nie t allee n relati e arts-patien t beschrijft : steed s mee r n e n literatuuraanhalingen , welk e omdat juridisch e grondbegrippe n nergen s voetnote worde n arise n met probleme n geconfronteer d zic h daarto e nie t beperkt . n I d e voetnote n worde n omschreve n e n uitgelegd , maa r oo k die binne n da t kade r valle n e n hu n scholin g op r uitvoerig e casuistiek , gelardeer d • omdat feite n e n meninge n nie t duidelij k zij ne t soms wee dat terrei n si nul .
Mr. R. L. M. Wijshoff-Vogelzang, Arts patient ; enig e juridiscli e aspecte n va n Iiu n relatie . Dissertatie Nijmegen.Deventer: Kluwer,1985.213biz. ISBN 9031202 66 5. Prijs: f 59,50.
424
M C nr . 145 apri l 198 5 -40
met persoonlijk e visie s va n de schrijfster . Las t but no t least : er ontbreek t ee n register . Wellich t bied t he t voo r ni de materi e ingevoer de juriste n ee n redelij k overzicht . Al s naslag werk e n voo r niet-juriste n ee n volstrek t on leesbaa r boek . Jammer ! Th. M. G. va n Berkestijn , art s
Patient : bruikbar e suggestie s
het hoofdstu k waari n he t 'informed-consent' eventuel e rechterlijk e procedur e wat sterke r beginse l aa n de ord e komt ha d moete n door staat .s I he t da n toc h z o da te j om zonde r wet klinken . Voort s worde n no g raakvlakke n va n te leve n zee r eerUj k moet zijn ? het aspec t 'informatie ' ni ee n tweeta l hoofd Me t haa r onderzoe k toon t mevrou w Wijshof f stukke n behandeld ,e t wete n de verplichtin g t he t ni de relati e arts-patien t vaa k noga l geen mededelinge n e t doe n aa n derde n e n he t aan da aan'he t ee n e n ande r schort . Zi j doe t op di e verschoningsrech t va n de art s9 (e n 10) . punte n naa r mij n menin g oo k zee r bruikbar e Spijti g si he te t moete n constatere n da t slecht s suggesties . Zowel voo r mense n binne n de pa zijdeling s he t rech t va n de patien t met betrek s al s voo r hulpverlener s zo u kin g to t zij n dossie r aa n de ord e komt . Waar tientenorganisatie dit boe k da n oo k to t de verplicht e literatuu r aan he t onderdee l informati e ee n z o grot e moete n behoren . Het notenapparaat , opgeno plaat s word t toegekend , ha d di t elemen t nie t men aa n he t ein d va n el k hoofdstuk , bied t mogen ontbreke n bi j de behandelin g va n 'eni daarbi j voldoend e mogelijkhei d om zic h ver ge juridisch e aspecte n va n de relati e arts-pa der e t orienteren . tient' .
Aan de ni de laatst e jare n op he t terrei n va n he t gezondheidsrech t verschene n publikatie s ka n het hie r besproke n geschrif t va n Mw. Wijs hoff , waaro p zi j op 1 8 januar i jl . aa n de Katho - In he n de r Wilk , coordinato r t tweed e dee l va n haa r dissertati e stel t J. va liek e Universitei t Nijmege n ni de rechtsge Mw . Wijshof f de kemvraa g va n haa r verhan Landelij k Patienten/Consumente n Platfor m leerdhei d promoveerde , worde n toegevoeg d delin g aa n de orde : de aansprakelijkhei d va n als ee n ni velerle i opzich t voo r ee n iede r di e de art s voo r doo r de patien t gelede n schade . zic h bi j de relati e arts-patien t betrokke n wee t Uitvoeri g e n zorgvuldi g word t ni ee n twaalfta l veelomvatten d e n boeien d werk . Hoewe l dez e Juriste : weini g nieuw s hoofdstukke n aandach t geschonke n aa n de publikati e ee n ster k privaatrechtelij k karakte r aansprakelijkheidskwesti e ni divers e ni de re draagt , be va t z e oo k voo r niet-juriste n vol - lati e arts-patien t voorkomend e situaties . Di t doend e begrijpelijk e stof . alle s word t voorafgegaa n doo r ee n hoofdstu k In de seri e Gezondheidsrech ts i al s nummer 1 4 (13 ) waari n de vraa g aa n de ord e komt aa n het proefschrif t va n Mw. Wijshof f versche m he t medisc h handele n moet wor nen. Het beoog t enig e juridisch e aspecte n va n In he t eerst e dee l va n he t ui t twe e dele n be- welke nor . Hee l helde r e n duidelij k si de de arts-patientrelati e e t behandelen . Zowel staand e wer k heef t de schrijfste r onde r he t den getoetst schrijfste r wannee r zi j stel t da t oo k gering e voor artse n al s voo r juriste n di e werkzaa m zij n thema 'd e rechtsverhoudin g arts-patient' ee n foute n va n artse n al s foute n diene n e t worde n in de gezondheidszor g zo u di t boekwer k ee n twaalfta l hoofdstukke n geplaats t die , zoal s de gekwalificeer d e n da t he t ni strij d met de rede welkome aanvuUin g kunne n zij n op de reed s ondertite l va n he t proefschrif t zel f terech t aan lijkhei d e n billijkhei d zo u zij n de patien t bi j bestaand e literatuu r te r zake . geeft , enig e juridisch e aspecte n va n de relati e gelede n schad e zonde r vergoedin g naa r hui se t Niet e t ontkenne n val t da t Mw. Wijshof f dez e arts-patien t bevatten . Ee n belangrijk e plaat s sture n omda t de betrokke n art s ni he t alge literatuu r heef t doorgewerk te n vee l tij d heef t wordt ni di t dee l toegeken d aa n he t aspec t meen goe d werk t (biz . 106) . bestee d aa n he t rubricere n ervan . Des e t spijti 'informatie ' (hoofdstu k 6 t/ m 8) . Treffen d si Deel twe e word t beslote n met ee n hoofdstu k ger si he te t moete n constatere n da t he t boe k dat schrijfste r voo r de behandelin g va n de over de verzekeringsplich t va n de arts . weini g nieuw e opvattinge n bevat . Voor zove r informatieplich t di e de art s te n opzicht e va n Nog 66aopmerking : ni he t kade r va n de behar - er nieuw e ideee n worde n gelanceerd , si he t de patien t heeft , nie t de aar d va n de e t geve n tigin g va n patientenbelange n vin d ki schrijf - onduidelij k waaro p dez e zij n gebaseerd . Op de inlichtinge n maar he t stadiu m va n behandehn g ster s opvattin g da t aa n ee n wettelijk e regelin g vel e punte n waa r Mw. Wijshof f afwijk t va n als uitgangspun t neemt . Het gevaa r da t aa n voor de relati e arts-patien t gee n behoeft e be- bestaand e meninge n e n theoriee n beargumen een dergelijk e benaderin g vastzi t si da t de staat , noga l teleurstellend . Afgezie n va n he t teer t zi j di t slech t of zelf s ni he t gehee l niet . grenze n va n de verschillend e soorte n informa fei t da t tite l 7.7. 1 NBW ('opdracht' ) onde r Me t zinsnede n als : 'I k be n va n menin g ti e wat vervagen . Zo komt ni hoofdstu k 6e t ander e vanweg e de op wezenlijk e punte n e t dat. ..','Mijnsinzien s .. .','Ikbenvanoor weini g to t uitin g da t de patien t allee n dinee n weini g dwingendrechtelij k geformuleerd e be- deel dat . .' . begin t de ge'interesseerd e leze r rechtsgeldig e toestemmin g ka n geven , indie n palinge n nie t ech t geschik ts i om de relati e weini g al se r gee n argumentati e bi j word t gege hij daarvoo r beschik t ove r toereikend e infor arts-patien te t regelen , hebbe n zowe l de pa ven. Di t komt de waard e di e he t boe k zo u matie . Juis t waa r op di t pun t he t mees t fiinda tien t al s de art se r rech t op e t wete n wat zi j va n kunne n hebbe n voo r juriste n di e zic h bezig mentel e rech t va n de mens , namelij k zij n zelf elkaa r kunne n e n moge n verwachten . Juis t houde n met he t gezondheidsrech t nie t te n goe beschikkingsrecht , ni he t gedin g is , veroorza door ee n nader e regelin g va n bedoeld e relati e de. De rede n waaro m sommig e aspecte n va n ken aspecte n va n medisc h advie s da t he t 'in zal de patien t zic h mee r bewus t worde n va n de arts-patientrelati e wel worde n behandel d formed-consent'-beginse l wat ni de scheme r zij n rechte n e n zij n rechtspositi e versterk t en waaro m op andere , bijvoorbeel d he t inza blijft . Overigen s ha d hoofdstu k 6, gezie n de zien . gerecht , nauwelijk s word t ingegaan , word t inhoud , bete r kunne n luiden : 'D e informa evenmi n duidelijk . tieplich t voorafgaand e aa n de behandeling ' Hoewel he t aspec t va n afdwingbaarhei d bi j (hetgee n let s ander s si da n 'bi j de aanvan g va n het bestaa n va n ee n wettelijk e regelin g ee n Redactionee l gezie n moet worde n opgemerk t de behandehng') . problee m ka n zij n voo r de patient , zoal s Mw. dat he t boe k doo r he t gekoze n lettertyp e moei Volslage n oneen s be n ki he t met de schrijfster , Wijshof f opmerkt , wee t de patien t ni el k geva l lij k leesbaa r is . De vel e citate n e n note n make n wannee r zi j op biz . 5 4 schrijf t da t er zic h dan wel waarvd n hi j nakomin g ka n vorderen . de hanteerbaarhei d er nie t bete r op . Het boe k gevalle n kunne n voordoe n .' ..waarbi j he t Momentee l bevind t hi j zic h dikwijl s ni he t is bovendie n onoverzichtelij k opgezet . voor de geestelijk e e n lichamelijk e gezond onzekere .n I de visi e va n de patientenorgani O p he t z o actuel e e n interessant e terrei n va n heidstoestan d va n de patien t bete rs i da t hi j satie s ka n he t Deeladvie s inzak e kembepalin de arts-patientrelati e komt de schrijfster , on nie t of no g nie t word t geinformeer d doo r de gen voo r de regehn g va n de relati e tusse n danks he t vel e studiewer k da t e r aa n si bearts' , voora l omda t - zoal s zi jn i he t hoofdstu k patien te n art s (Central e Raa d voo r de Volks steed , nauwelijk s to t nieuw e gefundeerd e in dat handel t ove r de informatieplich t tijden s de gezondheid , novembe r 1982 ) slecht s al s ee n zichten . behandelin g (hoofdstu k 7) e t kenne n geef t - de tussenstatio n daarto e worde n gezie n e n geens art s nie te t vee l ruimt e meet worde n gebode n zin s al s ee n eindbestemmin g (biz . 189) . BoMw . Mr. W. R. Vroom-Kastelei n om de informatieplich te t negeren : 'Elk e be vendien : Mw. Wijshof f opper t de mogelijk knottin g va n de wi l va n de patien t beteken t hei d da t de patien t ee n getuig e meeneemt , een inbreu k op zij n zelfbeschikkingsrecht ' wannee r de art s informati e ove r de e t onderga (biz . 61) . Het si dez e gedacht e di e juis t oo k ni ne behandelin g verschaft , zoda t hi j ni ee n M C nr .1 4 - 5 apri l 198 5 -40
425
B.V.M. Crul
Gezondheidszor g of f shor e De diens t di e he t toezich t houd t op de nalevin g va n dez e wettelijk e regelinge n D e zor g voo r gezondheid , welzij n en en direc t meewerk t aa n de opstellin g e n veilighei d va n de werknemer s op uitvoerin g hierva ns i he t onde r he t minis boor- en produktie-eilande n op he t teri e va n Economisch e Zake n resorte Nederland s Continentaa l Pla t wijk t af rende , 17 5 jaa r oud e Staatstoezich t op de van di e n i ander e bedrijfstakke n doo r Mijnen . Hoewe l globaa l vergelijkbaa r de specifiek e leef -e n werkomstandig met Arbeids - e n Scheepsvaartinspectie , heden en de afwijkend e wetgeving . B. is nie t allee n he t betrokke n ministeri e V . M. Crul ,n i deeltij d medisc h advi een ander , maar s i oo k de juridisch e basi s seur bi j he t Staatstoezich t op de Mij voor de werkzaamhede n va n di t Staats nen, geef tn i dez e bijdrag e ee n toelich toezich t gehee l verschillend . De ARBOtin g op de specifiek e problematie k di e wet geld t hie r niet ,a l zij n divers e artike zic h hie r voordoe t en die , mede gezie n len te n aanzie n va n gezondhei d e n veilig het groeiend e aanta l werknemer s of f hei d welk e recentelij k ni de ARBO-wet shore , di e zowe l voo r bedrijfsartsen , zij n opgenome n reed s lan g onderdee l va n verzekeringsgeneeskundigen al s art de Mijnwette n e n worde n z e al s zodani g sen ui t de curatiev e secto r va n belan g uitgevoerd . De Mijnwette n ware n du s al s is. het war e hu n tij d vooruit . Ten aanzie n van duikwerkzaamhede n bestaa t er ni een ander e wetgevin g zelf s ni he t gehee l n equivalen t va n de veiligheids Een televisieflit s va n ee n booreilan d al s nog gee n hiervoo r ni de begeleiden d beel d bi j de berichtgevin g en gezondheidsartikele n e n Reglementen . over ee n nieuw e gasvonds t of al s reclam e Mijnwette \...J_ • - --" i Inheren t aa n de ni Nederlan d ni de laat - Overzichtskaartje voor ee n of ande r stoerhei d suggereren d Nederland en Nederlands e decenni a gewijzigd e delfstofwinning : deelContinentaal produk t si voo r vele n vaa k he t enig e st Plat. n naa r oli e e n ga s e n va n Lim beel d va n he t leve n e n werke n of f shore . van kole r meer noordelij k Nederlan d e n waarui Toch zullen , doo r he t groeien d aanta l burg naa t de produkti e va n oli e e n ga s l Plat , si oo k he t aan - wordt geregeld werknemer s ni dez e industrietak , steed s het Continentaa ; dez e hebbe n ee n over d va n de afdelin g Gezond - wegend Nederlands meer huisartsen , specialisten , bedrijfs - dachtsgebie e bemanning . Op di t g va n he t Staatstoezich t op de jaarlijk artse n e n verzekeringsgeneeskundige n heidszor s groeien d aanta l eilande n werke n n verschoven . De aandach t voo r de per eiland worde n geconfronteer d met de 'of f sho - Mijne , afhankelij k va n de groott e n va n de oud e mijnwerker s si ervan re-werkers' . Hoe hu n gezondheidszor g stoflonge , 4 to t circ a 50 personen . Geduren n doo r de aandach t voo r de ge - de de opbouw - of onderhoudswerkzaam is georganiseer d e n welk e specifiek e ge - vervange k va n ee n gehee l hede n ka n di t aanta l echte r aanzienlij k zondheidsbedreigend e factore n offshor e zondheidsproblematie w soor t 'mijnwerkers' , di e zic h nie t snel worde n verveelvuldigd , waarbi j ee n een ro l spelen , word tn i onderstaan d arti - nieu e groe p slecht s kor t of f shor e ver n maar bove n hu n delfsto f bevin - grot kel beschreven ; ni eerst e instanti e oo k de tusse . n vaa k oo k no g gescheide n blijft rol va n de overhei d e n wel met name di e den, hierva door ee n ruw e zee . van hetStaatstoezich t op de Mijnen . Leef - en werkomstandighede n Mijnwet Populati e Volgen s de wet mag men maximaa l ze In Nederlan d vind t de opsporin g e n win - De of n aaneengeslote n of f shor e ver f shore-werke r behoor t to t ee n zee r ven dage nin g va n delfstoffe n sind s 181 0 plaat s gemeleerd , waama men zeve n dage n verlo f , intemationaal gezelschap . blijven volgen s doo r de overhei d opgesteld e re - O p he krijgt . Mede gezie n de langer e reistij d t Nederland s Continentaa l Pla t zij n gels , welk e zij n neergeleg d ni steed s aan - momentee van de buitenlander s e n de probleme n l gemiddel d 4.00 0 persone n gepast e Mijnwette n e n -reglementen . Zo werkzaam die ee n aanpassin g va n hetcircadian e . ook de opsporin g e n winnin g va n oli e e n O p ee ritm e ni volcontinudiens t met zic h meen verplaatsbaar , veela l doo r ee n gas op he t Nederlands e dee l va n he t Con- oliemaatschappi brengt , geld t voo r persone n op boorei j ingehuurd , booreilan d tinentaa l Pla t (zi e overzichtskaart), val - Cjack-up') n eenontheffmg : zi j moge n veertie n , waarva n er momentee l 20 op lande len d onde r he t Mijnreglemen t Continen - 'ons n 'op 'e n veertie n dage n 'a f werken . ' pla t ni werkin g zijn , tref t men ge - dage taa l Pla t va n 1%7. n I di t reglemen te n ni middel g of f shor e duur t 1 2 uur , d 70 persone n aan . Hun nationali - Een werkda de hiero p gebaseerd e Nader e Regele n e n tei 2 uu r rus t heeft . Aangezie n t varieer t met di e va n de boorfirma ,a l waama men 1 Aanschrijvinge n staa n divers e artikele n wordt s dez e rustperiod e sne l vervelin g , zekerbi j eenlangerverblij f opon s tijden welke veiligheid , gezondhei d alsmed e plat , word t dez e period e al s , ee n toenemen d aanta l Nederlander s kan optreden een gunsti g leef -e n werkkUmaa t va n per - gecontracteerd voldoend e gezien . . sonen , werkzaa m op 'mijnbouwinstalla - Een ander k op ee n booreiland , datnoga l e groe p word t gevorm d doo r Het wer ties' , moete n waarborgen . eens word t geromantiseerd , vind t we- • de, momentee l 40 , vast e eilande n va n 426
MCnr. 14-5aprill985-4 0
t datwerke n of f shor e veela l t iederee n datoo k dez e factore n uit - het fei gens de ope n constructi e va n de installa - nie tn i ee n afgelege n gebied , po k de veilighei d op he t wer k posi - plaatsvind ti e veela l op grot e hoogt e plaat s e n gaa t eindelij tentiee l gei'soleer d va n gekwalificeerd e . onder all e weersomstandighede n da g e n tiefbeinvloeden e hulpverlening . Bi j noordelijk e s Instituu t voo r de Drinkwater - medisch nach t door . De lichamelijk e belastin g is , Het Rijk locatie s gelde n vliegtijde n va n enkel e g e n de Keuringsdiens t va n afhankelij k va n de werkzaamheden , voorzienin , terwij l slecht e weersomstandighe Waren hebbe n gee n bevoegdhede n of f uren veela l zwaa re t noemen . Het gebrui k va n s mist , ijze l en hevig e storm , de , zoda t hu n take n daa r doo r het den, zoal divers e chemicalie n n i de boorspoeling , shore r he t vliege n kunne n belette n of t op de Mijne n worde n ver - helicopte van radioactiev e bronne n voo r forma - Staatstoezich ernsti g bemoeilijken . Hierdoo r kunne n . Dez e diens t heef t voorschrifte n tieonderzoek , de vaa k fors e lawaaibelas - vuld g nie t levensbedreigend e aan g opge - in aanvan tin g e n de kan s op vrijkome n va n H2S e n voor de drinkwaterbehandelin n di t alsno g worden , terwij l ee n steld . Hieronde r val t he t uitgebreid e pe - doeninge brandbar e gassen , vorme n el k ee n eige n e nie t allee n voord e patien t e bacteriologisch e e n fysisch-che - noodevacuati gezondheidsbedreigend e facto r e n ver - riodiek k voo r hetpersonee l daterbi js i e onderzoe k va n hetaangevoerd e maar oo gen el k hu n doo r de overhei d voorge - misch n gevaa r ka n opleveren . e drinkwater . Een goe d keuken - betrokke schreve n veiligheidsmaatregelen . On- of ontzilt e specifiek e factore n kwamen eer , inspecti e e n aandach t te n aan - Ander danks he t fei t datsteed s wee r onver - ontwerp i di t artike l reed s te r sprake . Van n va n voedseltransport , opsla g e n be- der n wacht e probleme n moete n worde n opge - zie g is , datde gekeurd e hetrech t heef t g evenal s goe d geinstrueerd e voed - belan lost , dreig t toc h ee n zeker e monotonie . reidin n ee n eventuel e afkeurin g n i bes zij n all e factore n di e he t ver - om tege Het wer k op de produktie-eilande n vind t selbereider p e t gaan . Van overheidsweg e wor n va n bacteriologisc h betrouw - roe meer beschu t plaat se n is , tenzi j er onder - strekke n €6no f meer artse n aangeweze n l bevorderen . Smaak , varia - den da houdswerkzaamhede n o f reparatie s baar voedse n herkeurin g e t verrichten .n I 198 4 e e n hoeveelhei d zij n ove r he t algemee n om ee moete n worde n uitgevoerd , ove r he t al - ti n n i on s lan d 6 persone n hierva n n aar d datadiposita s ee n pro - maakte gemeen lichamelij k minde r zwaar . Voor van die gebruik ; 3 va n he n werde n alsno g goed blee m begin te t worden . beid e categoriee n geld t echte r he t leve n gekeurd . in ee n klein e beslote n e n geisoleerd e ge meenscha p op ee n relatie f klei n opper - Medisch De uitsla g va n de keurin g word t aangete e keurin g vla k datnie t verlate n ka n worden . kend op ee n klei n keuringskaartje , dat D e aflossing , waa r meesta l verlangen d e offshor e moet kunne n tone n Elke persoo n di e lange r da n dri e dage n betrokken naar word t uitgezien , gebeur t voora l pe r aaneengeslote n onderdee l vorm t va n ee n per n op ee n mijnbouwinstal - en datee helicopter . Ingepak t n i ee n overle - lati soonlij k logboekje , waari n behalv e enke e verblijft , s i wettelij k verplich t zic h vingspa k e n ee n zwemves t te r voorko - tweejaarlijk a all e gevolgd e opleidinge n se t late n keuren ; voo r perso - le personali ming va n hypothermi c bi j ee n eventuel e n worde n vermeld . Het doe n nen bove n de 50 jaa r e n cateringperso - en traininge tewaterraking , zi t men da n gedurend e n va n dez e keurin g doo r be neel geld t zelf s ee n termij n va n 66 n jaar . verrichte een hal f to t twe e uu rn i ee n for s lawaai - Bij ee n s i ee n eerst e sta p om uitein n korte r verblij f of f shor e dien t drijfsartse produceren d vervoersmidde l (circ a 9 5 k all e werknemer s op mijnbouwin echte r de gezondheidstoestan d toc h zo - delij dBA n i de cabine) . Uiteraar d word t ge - dani s voUedi g onde r de bedrijfsge ge t zijn , datdez e gee n direc t gevaa r stallatie hoorbeschermin g beschikbaa r gesteld , oplever g e t late n vallen . t voo r betrokkenen , noc h voo r zondheidszor welke helaa s nie t doo r iederee n eve n andere n op de mijnbouwinstallatie . trou w word t gebruikt . Vervoe r pe r boo t Het geneeskundi g onderzoe k dien te t ge - Ongevalle n e n geneeskundig e zor g duur t langer . De loopplan k s i da n ver - schiede n doo r ee n erkend e bedrijfsge vange n doo r ee n ope n koo i ('basket') , neeskundig e diens t da n wel doo r ee n ge - In tegenstellin g to t he t ide e dathierove r waarmee men, vri j aa n de buitenkan t registreer d bedrijfsarts . De keuringsnor - bij vele n leeft , gebeure n ero p mijnbouw staande , he t 4 0 mete r hog e platfor m men, di e voo r ee n zee r belangrij k dee l installatie s op hetNederland s Continen wordt op-e n afgetakeld . Voor calamitei - worde n bepaal d doo r de specifiek e leef - taa l Pla t nie t meer ongevalle n da n ni ver ten s i men getrain d n i he t gebrui k va n de en werkomstandighedenoffshore , staa n gelijkbar e industrietakken . Door ee n reddingscapsule s e n klimnetten . omschreve n n i ee n doo r he t Staatstoe - scal a va n streng e veiligheidsmaatrege De kwalitei t va n de woonaccommodati e zich t op de Mijne n uitgegeve n richtlij n len,beter e gereedschappen , goed e trai is ster k afhankelij k va n de leeftij d va n de voor keuren d artsen* . nin g e n control e zij n de onveilig e werksi installatie . Onde r invloe d va n strenger e Deze richtlij n s i mede opgestel d aa n de tuatie s ui t he t verlede n veela l uitgeban overheidsvoorschrifte n te r bevorderin g hand va n de Noors e e n Brits e eise n op di t nen. Al blijf t el k ongeva le r 66 n e t veel , van gezondhei d e n leef -e n werkklimaa t gebied ,n i ee n pogin g o m althan s op de het total e aanta l va n 16 0 niet-dodelijk e van de werknemers , word t bi j de bou w Noordze e to t enig e harmonisati e e t ko - ongevalle n resulteren d n i tijdelijk e ar van nieuw e accommodatie s steed s meer men; daaro m za l oo k de officiel e Neder - beidsongeschikthei d ove r 198 3 op he t aandach t bestee d aa n zake n al s hygiene , lands e keurin g doo r de streng e Noors e Nederland s Continentaa l Pla t steek t nie t ruimte , comfort , geluids - e n trillingsni - overhei d voo r haa r Continental e Pla t ongunsti g a f tege n datva n ander e indus veau , ergonomie , ventilatie , lich te n pri - worde n erkend . Tusse n de betrokke n trieen . Ondank s ee n fors e stijgin g va n he t vacy ,a l word t de slaapkame r no g steed s artse n s i e r overigen s ee n toenemen d aanta l werknemer s of f shor e blijf t he t door twe e man gedeeld . Bestaand e ac - intemationaa l contact . Di t noodzakelijk e totaa l aanta l ongevalle n gelijk ; he t neem t commodatie s di e kwalitatie f onde r de contac t word t vergemakkelijk t doorda t dus relatie f af . Hand - e n vingerverwon nieuw e wettelijk e nor m vallen , zuUe n de werkzaamhede n va n de meest e dingen , veela l doo r beklemmin g tussen moete n worde n aangepast . Helaa s besef t oliemaatschappije n e n hu n artse n zic h zware gereedschappe n en/o f materialen , uitstrekke n to t ove r de landsgrenzen . vormen ongevee r 30 % va n he t totaal . l invloe d bi j de beoordelin g va n Niet allee n voo r de gewonde , maar oo k * Dez e richtlijn si verkrijgbaa r bi j CEWACO , Van vee medisch e geschikthei d s i onde r ander e voor de ziek e werkneme r si op elk e wat • Postbu s 278 , 940 0 AG ASSEN. MCnr. 145 apri l 1985--^ 0
427
groter e mijnbouwinstallati e ee n zogehe - ondergaa t onde r verhoogd e atmosferi - gen, opleidingen , behandelin g va n dui ten 'medic ' aanwezig : ee n verpleegkun - sche dru k vorme n de basi s voo r divers e kerziekte n e n duikmedische , alsmed e dig e of EHBO'e r met aanvuUend e oplei - technisch e aanpassinge n e n duikproce - duiktechnisch e research , hetgee n wee r din g e n training , di e volgen s 'he t princip e dure s di e nodi g zij n om steed s wee r ee n stimuleren d ka n werke n op he t gehel e van de verlengd e arm ' onde r supervisi e gezond e duike r aa n de oppervlakt e e t duike n ni Nederland . van e n ni overle g met ee n vast e art s aa n krijgen . Slecht s na goedkeurin g va n pro de wal de noodzakelijk e medisch e hul p cedure s e n va n de duikapparatuu r word t Tot slo t verleent . Voor de to t zij n beschikkin g een duikvergunnin g verleend . Voora l het staand e ziekenboeg , medicijnen , medi - gebrui k va n ander e ademmengsel s da n De olie -e n gaswinnin g ni de Noordze e si sche hulpmiddelen , verslagleggin g e n op - luch te n de toenam e va n he t saturatiedui - een jonge , gezond e snelgroeiend e Inter leidin g bestaa n doo r he t Staatstoezich t ken, waarbi j de duiker s enkel e weke n national e bedrijfsta k met International e op de Mijne n opgesteld e wettelijk e voor - permanen t onde r dru k verblijven , bren - kenmerken . Inheren t hieraa n staa t de schriften . gen de laatst e jare n medisc h gezie n wee r ontwikkelin g va n de zorg , oo k va n over e maar boeiend e problemen , oo k heidswege Elke mijnbouwinstallati e moet tevens nieuw , voo r gezondhei d e n welzij n e dienst , met zic h mee. een contrac t met ee n art s afsluite n voo r voor onz van de werker s ni dez e industrietak . g va n de gelukki g weini g Zo wer daadwerkelijk e 24-uur s medisch e hulp - De behandelin d no g onlang s de Nederlands e e duikerziekte n vereis t spe - Offshor verlening . Di t aanta l 'vliegende ' artse n si voorkomend e Medisch e Associati e (NOMA) e kennis , ervarin g e n apparatuur . opgericht vanweg e he t special e karakte r va n he t cifiek ; ee n groe p va n direc t bi j de l za l de verplich t op de mijnbouw - off shore-gezondheidszor werk zee r beperkt . Arbeidsongeschikt e Veela g betrokke n e aanwezig e decompressietan k artsen werknemer s zuUe n ove r he t algemee n z o installati . n worde n gebruik t om de duike r op Moge di spoedi g mogelij k va n boor d gaan , omda t moete t artike l ee n bijdrag e vorme n ni s va n ee n duikerart s volgen s spe - de toetsin elk be d har d nodi gs i voo r ieman d di e wel advie g va n uw vooroordeel , he t op e behandelingstabelle n opnieu w e t wekken va kan werken . Ook voo r gedeeltelij k ar - cial n uw nieuwsgierighei d of lei n decomprimere n teneind e bijvoor - den to beidsongeschikte n si derhalv e ni princi - re- e t ee n bete r inzich t ni de probleme n beel d decompressieziekte n e t behande - van uw patien pe gee n plaats . t of f shore , want u zul t al s len . Het Dui k Medisc h Centru m va n de huisart s of specialis t patiente n zie n met Koninklijk e Marin ee t Den Helde r speel t probleme Duiker s n gerelateer d aa n wer k of f sho hierbi j ee n grot e rol . Mede op aandringe n re, al s verzekeringsgeneeskundig e ver t Nederland s Baromedisc h Ge- zekerde De duiker s vormen , zeke r medisc h ge - van he n ontmoete n bi j wi e de arbeids nootschap , ee n contactgroe p va n artse n geschikthei zien , ee n gehee l apart e groep . Nodi g d voo r of f shore-wer k moet n bi j duiken , caissonarbei d e n worde voor divers e inspectie, onderhouds, re - betrokke n bepaal d e n al s bedrijfsart s mini hyperbar e geneeskunde , heef t d e staats - maal de keuringe paratie - e n constructiewerkzaamheden , n doe n e n ni de toe s va n WVC onlang s de duikme - komst mogelij wordt hu n wer k op on s pla t voora l be- secretari k ee n algehel e bedrijfsge e behandelin g va n di t centru m ni zondheidszor moeilij k doo r slech t zich te n flink e stro - disch g offshor e gaa n leveren . • t opgenomen . Onming. Hun uitgebreid e verplicht e jaar - het ziekenfondspakke Lltenituu r derhandelinge n om di t centru m tevens e t lijks e keurin g geschied t ni Nederlan d Cox RAF offshor e Medicine . Springer-Verlag , 1982 . n al se n verde r ui te t breide n to t door slecht s enkel e doo r de inspecteur - gebruike ee n Nationaa l Duikcentru m zij n n i ee n generaa l de r Mijne n erkend e keurings vergevorder d stadium . n I ee n dergelij k artsen . l centru m zo u ee n bundelin g De no g steed s nie t gehee l opgehelderd e nationaa moete n kunne n plaatsvinde n va n keurin veranderinge n di e hetmenselij k lichaa m
mm.
•iy*S'\-'"Ifil-* * .'jffei" ' .-" ^ '
,•1' *
Spreek t u maar !
Kort e doo r artse n geschreve n signalementen . Nieuw e pcrike le n worde n gaam e ingewach t doo r de redacti e va n Mediscl i Contact .
428
Het nog vitale echtpaar had zicheenlongweekendgeinstalleerd ineenvandie bungalowparken waaraaninons land zolangzamerhand geengebrek meer is. Omdat mevrouw diabetica washadden ze debenodigde insuline secuur indeaanwezige driesterrenkoelkast gezet encontact opgenomen metderegionale kruisvereniging; zuster zou zondagmorgen om 8 uurkomenspuiten. Omdat diezondagmorgen welveel regenmaartot kwart voornegennoggeenzuster bracht, werdtochwatongerust contact opgenomenmetdereceptie vanhetbungalowpark. De vriendelijke receptioniste: 'Geenprobleem mijnheer, dekruisvereniging heefteen24-uurs bereikbaarheidsdienst. U kunthier opkantoor welevenbellen'. En inderdaad, hetwerkte! 'U hoort de automatische telefoonbeantwoorder vande regionale kruisvereniging. U heeft eenminuut om uw boodschap intespreken'. Niet helemaal gerust ofzijn gebedwelwas verhoord heeft de man tochmaarde dienstdoende weekendarts gebeld. MCnr. 14-5aprill985-4 0
A. F. Casparie en Mw. L. D. Elving
Voorlichtin g aa n diabetespatiente n en toetsin g va n hun kenni s Een kwesti e va n voortdurend e zor g hui s Instituu t ee n rappor t gepubliceer d en multivariantanalyse . De vragenlijs t over de stan d va n zake n bi j de diabetes - moest op hetzelfd e moment e n zonde r Beklijf t de voorlichtin g di e aa n diabe - voorlichtin g ni ee n algemee n ziekenhui s hul p va n ee n eventuee l aanwezig e bege tespatiente n word t gegeven ? Bi j wi e (NZI-rappor t no . 84.380) .n I di t rappor t leide r worde n ingevuld . leid t di e informati e nie t to t he t gewen - wordt doo r he t desbetreffend e zieken ste effect ? Daarove r di t artilcel , dat de hui s geplei t voo r ee n toet s na hetgeve n Resultate n resultate n va n ee n (lierliaal)onder - van informati e aa n diabetespatienten . De zoek weergeeft . Intensiev e voorlich - in di t rappor t vermeld e toetsvrage n zij n In tabel 1 worde n enkel e gegeven s ver tin g op de polililiniel i aa n diabetespa - gebaseer d op de vragenlijs t di e indertij d meld va n de onderzocht e patienten tiente n di e zichzel f injiciere n blee k in on s ziekenhui s si ontwikkel d e n di e wi j groep . Tabel2,evenal s tabe l 3 op de een blijven d effec t e t sorteren , al vie l in de afgelope n jare n met enig e verande - volgend e bladzijde , geef t de resultate n dat effec t wat tegen , voora l bi j pa- ringe n hebbe n toegepast . Mede omda t ni van de toets , waarbi j de groe p si onder tiente n di e seder t ee n to t twe e jaa r met het NZI-rappor t gee n resultate n va n deinsulin e werde n behandel d e n bi j pa- ze toet s ware n vermeld , lee k he t on s tiente n di e nie t ui t de sta d kwamen. aangeweze enkenmerken ondern onz e ervaringe n ove r de pe - Tabel1.Samenstelling Een berich t ui t de afdelin g Intern e riod e na onz e eerst e publikati e wee re t zochtepatientengroep. Geneeskund e va n he t Ziekenhui s de geve n al s voorbeel d voo r ander e zieken - aantal patiftnte n 100 Weezenlande n e t Zwolle . Dr. A. F. huizen . Teven s za l ni di t artikel , mede leeftij d (I n )aren ) 44,6(14-88 ) Caspari e s i internist ; Mw . L. D. El - aan de han g (I n jaren ) 12,2(0,9-46 ) d va n recent e literatuurgege - duur Insullnebehandelin type1diabetes(% ) 47 ving s i arts-assistent , than s n i de kli - vens ui t he t buitenland , worde n ingegaa n HbAIC(%) 8, 7 ±1, 7 nie k voo r Inwendig e Ziekte n va n he t op de vraa g op welk e wijz e diabetesvoor St. Radboudziekenhui s e t Nijmegen . lichtin g e n de toetsin g daarva n ni de Het liefs t zage n zi j ee n central e toets , ziekenhuize n e n ni on s lan d zo u kunne n verdeel d naa r de duu r va n de insullnebe die he t effec t va n de voorlichtin g n i worde n gestructureerd . handeling . zowel de tweed e al s de eerst e lij n va n De groe p al s totaa l scoord e gemiddel d de gezondheidszor g landelij k zo u Onderzoek : patiente n e n methode n 68, 4 (bi j ee n e t behale n puntenaanta l va n moeten meten . 100) . Er was ee n negatiev e correlati e tus Tijden s he t diabetesspreekuu r wer d aa n sen de kenni s e n de leeftij d va n de pa honder d opeenvolgend e diabetespa - tient . Bi j multivariantanalys e blee k de n di e zichzel f injicieerde n ee n vra - minde r aanwezig e kenni s va n groe p 2 Informatie , voorlichtin g e n instructi e aa n tiente t overhandigd , vergezeI d va n de (duu r behandelin g 66 n to t twe e jaar ) te n patiente n met diabete s mellitu s dien t al s genlijs e toelichting . Di t aanta l pa - opzicht e va n de ander e groepe n voo r ee n een essentiee l onderdee l va n de behan - noodzakelijk n omva t ongevee r 25 % va n all e groo t gedeelt e e t worde n verklaar d doo r delin g e t worde n gezie n e n moet al s tiente n op de poliklinie k di e de leeftijdsopbou w e n voort s teru g e t ieder e ander e therapeutisch e interventi e diabetespatiente e worde n behandeld . brenge n e t zij n op de duu r va n de behan regelmati g op haa r effec t worde n ge - met insulin t bevatt e 2 7 vragen , waaronde r deUng (p<0,001 , 90 % betrouwbaar toetst .n I 1979hebbenwijindittijdschrif t De lijs g kennisvragen . Dez e twinti g vra - heidsinterval) . Er was gee n correlati e de resultate n gepubliceer d va n he t effec t twinti n ni vie r groepje s va n el k vij f tussenkenni s e n HbAlc-gehalte . Pa van intensiev e informati e op he t kennis - gen werde n ingedeel d met al s onderwerpen : tiente n ui t Zwoll e hadde n ee n beter e sco nivea u va n diabetespatiente n di e met in - vrage 'fysiologie' , 'insulinemedicatie' , 'bijre - re da n patiente n ui t de omliggend e ge sulin e werde n behandeld. ' Enkel e jare n 'e n 'hypo -e n hyperglykemie' . Pe r meente n (p<0,05) : de behaald e punten late r hebbe n wi j opnieu w de kenni s ge - gelen g werden , afhankelij k va n de moei - aantalle n ware n 74, 2 respectievelij k tes t va n honder d poliklinisc h behandeld e vraa d e n he t belang , punte n toe - 66,2 . patienten . Het doe l va n dez e laatst e toet s lijkheidsgraa . Pe r vragengroe p ko n 2 5 punte n In tabel was tweeerlei : we wilde n antwoor d op de gekend 3 staa n de resultate n va n dez e n behaald ; he t totaa l aanta le t be- toet vraa g of de doo r on s gegeve n informati e worde s vermel d ni vergelijkin g met di e va n n punte n bedroe g 100 . nog va n die n aar d was da t he t kennisni - hale de toet s bi j de dri e patientengroepe n ui t e patiente n wer d onde r onze eerst veau ni de gehel e groe p diabetespa - Van de getoetst e publikatie , voo r zove r de meer vastgelegd : de leeftijd , de duu r va n vrage tiente n ha d standgehoude n e n we wilde n n ui t beid e onderzoeke n met elkaa r s mellitus , de duu r va n de insu - overeenkomen wete n of he t mogelij k was doo r midde l de diabete . , de aar d va n de insuline van ee n dergelijk e toet s groepe n pa - linebehandeling , he t gehalt e aa n geglycoly - Beschouwin tiente n op e t spore n bi j wi e de gegeve n behandeling g d hemoglobin e (HbAlc )e n de woon informati e nie t to t he t gewenst e effec t op seer plaats . Statistisch e bewerkinge n zij n uit - Het kennisnivea het kennisnivea u ha d geleid . u va n de diabetespa d met behul p va n Wilcoxontoet s tiente Kort gelede n heef t he t Nationaa l Zieken - gevoer n op onz e poUklinie k di e zichzel f • MCnr. 14-5aprill985-4 0
429
resultaa t va n d e tes t hetslechts t was^ , Tabel2.Kennis diabetespatienten tenopzichte vande duur vandeinsulinebehandeling. terwij l ttnonderzoe k vermeld t datho e duur aanta l le«ni| d aaiita l bahaald e punte n lange r de aandoenin g bestaat , ho e slech Insulinebehandelin g patiSnte n (Injaran ) ter de kenni ss ie n ho e slechte r he t met de (Injaren ) fyilologle ' 'iraullne ' 'bl|regelen ' 'hypo/hyper ' totaa l dagelijks e handelinge n s i gesteld* ; n i <1 1 2 14-63(40,2 ) 16, 8 21, 8 16, 4 20, 1 75, 0 hoeverr e hie r de leeftij d va n d e patien t 1- 2 7 18-82(50,0 ) 8, 8 12, 9 12, 6 14, 7 48, 9 mee ee n ro l speelt ,s i echte r nie t duide 2- 5 2 8 24-82(54,4 ) 14, 1 17, 3 12, 8 15, 5 59, 8 5-1 0 1 6 14-69(34,5 ) 15, 2 19, 3 14, 4 18, 3 67, 3 lijk . 10-15 12 17-56(33,3 ) 20, 5 23, 7 18, 3 22, 3 84, 8 I n on s onderzoe k hebbe n wi j g66 n relati e >15 25 21-68(45,8 ) 16, 3 20, 6 16, 6 19, 8 73, 3 kunne n aantone n tussen de kenni s e n de 100 14-82(44,6 ) 15, 5 19, 4 15, 1 18, 4 68, 4 mate va n metabol e instellin g gemete n aan he t HbAlc-gehalte . Di t resultaa t komt overee n met gegeven s ui t de litera tuur' . Wei blijk t da t na intensiev e infor mati e ee n verbeterin g va n d e metabol e labels. Vergelijking resultaten huidige tests metdieuit1979. instellin g ka n worde n verkregen"* . Bijko groepan 1979 mende factoren , zoal s meer aandach t voor e n frequenter e control e va n de pa groep groe p groa p huMlga 1 2 3 groa p tien t tijden s de informatie , zuUe n daarbi j (N=50) (N=20 ) (N=20 ) (N=100 ) ook va n invloe d zijn ; z o blee k ui t ee n Welkesoortlnsullnegebrulktu ? 80 85 95 100 recent e studi e da t intensiev e instructi e 100 94 100 100 Hoeveeleenhedenlnsullnegebmlktu ? bij ee n groe p patiente n slecht s ee n kort 90 56 90 86 Noem twe e verschljnsele n van een'hypo ' ' NoemtweeveischlinselenvaneentehoogbloedsulKergehalt e 40 45 85 76 durend e verbeterin g va n de metabol e in Noemdrieomstandighedendleaanleldlngkunnengeventoteen'hypo'. . 24 65 64 35 stellin g ha d gegeve n e n da t ee n zelfd e Moe t u bj j plotsellng e Inspannin g extr a ete n of meer Insulln e gebmlken?. . 50 70 95 94 verbeterin g wer d gezie n bi j ee n controle Heeftusulkerklontjesblju ? 80 95 95 89 groe p di e allee n meer aandach t ha d ge kregen" . Ui t he t ontbreke n va n ee n aan Aangegeve n s i he t percentag e patiSnte n da t he t goed e antwoor d gaf . toonbar e relati e tussen d e kenni s e n d e groe p 1 : poliklinisc h behandeld e pati£nte n vMr d e intensiev e informati e groe p 2: kor t tevore n klinisc h o p insulin e ingesteld e patiinte n v66 r d e intensiev e informati e gemiddeld e metabol e instelUn g mag nie t groe p 3: kor t tevore n klinisc h o p insulin e ingesteld e patilSnte n n a intensiev e informati e de conclusi e worde n getrokke n da t voo r een goed e behandelin g dez e kenni s nie t belangrij k zo u zijn . D e gegeve n informa injiciere n blijk t zic h n i d e loo p va n d e weini g aandach t e t hebbe n geschonke n e rich t zic h immer s oo k op he t voorkd jare n e t hebbe n gehandhaafd . Het effec t aan voorbode n va n de emstig e hypogly - ti n kortdurend e acut e ontregelin van d e intensiev e informatie , zoal s ver - kemie o f hadde n onvoldoend e voor - men va s hyper - e n hypoglykemieen , meld ni onz e vorig e publikatie , si derhal - zorgsmaatregele n genome n bi j inspan - gen, zoal di e ove r he t algemee n weini g o f gee n ve g66 n eenmalig e zaa k geweest , maar nin g of uitgesteld e maaltijden . d hebbe n op he t HbAlc-gehalte . gaat no g steed s door . Opmerkelij k s i ech - Evenal s ander e onderzoeker s vonde n invloe k s i he t verschi ln i kennisnl ter datd e gemiddeld e scor e toc h no g wij ee n negatiev e correlati e tussen ken - Opmerkelij vea u tussen patiente n ui t d e sta d ZwoU e slecht s 68,4 % is . Verbeterin g si da n oo k nis e n leeftijd' . Opmerkelij k si echte r de t de omgeving . Een zelfd e bevindin g zeke r nodig . n I d e toekoms t za l ee n slecht e scor e va n de patientengroe p di e en ui n n i Dubli n e n omliggend e ge streefgeta l moete n worde n vastgesteld , seder t 66 n to t twe e jaa r met insulin e is gedaa meenten' . D e onderzoeker s ui t lerlan d dat n i iede r geva l za l moete n worde n wordt behandeld . Ee n verklarin g zo u ku n datd e diabetespatiente n ui t gehaald . Het verkeer d beantwoorde n nen zij n datde kenni s na de eerst e infor - suggerere n meer kenni s bezitten , omda t zi j van ee n vraa g hoef t overigen s nie t altij d matie , gegeve n direc t ni aansluitin g aa n Dubli k toegan g hebbe n to t hetdia te wijze n op ee n gebre k aa n kennis , maar het begi n va n de insulinebehandeling ,s i gemakkelij m ni de stad . kan oo k he t gevol g zij n va n ee n onduide - weggeebd , terwij l de routin e va n alleda g betescentru n va n informati e ka n gebeure n lijk e formulerin g va n de vraag . Di t laatst e nog nie t lan g genoe g s i gewees t om d e Het geve e overdracht , doo r kan mogelij k te n del e d e lag e scor e o p noodzakelijk e kenni s wee r o p e t bou - door mondeling schriftelijk e instructie s e n doo r audiovi ouder e leeftij d verklaren . Op gron d va n wen. e technieken . Hoewe l audiovisuel e de resultate n va n de laatst e toet s hebbe n Mogelij k spele n oo k psychologisch e fac - suel n hetvoordee l biede n datd e wij onz e vragenlijs t inmiddel s wee r aan - tore n ee n rol , e t wete n da t juis t n i d e technieke informati e gestructureer d s i e n groepsge gepast. period e va n 66 n to t twe e jaa r na he t begi n s ka n plaatsvinden ,s i he t onz e erva van d e insulinebehandeUn g d e aandoe - wij Uit di t onderzoe k blijk t datvee l va n onz e rin g da t he t geve n va n mondeling e infor nin g word t verdronge n e n d e patien t e r patiente n no g steed s onvoldoend e kenni s e o p individuel e basi s he t meest e s ove r wi l weten . n I d e literatuu r mati hebbe n ove r ho ee t handele n bi j dreigen - niet t heeft . Vandaa r da t wij , al s onder n tegenstrijdig e gegeven s vermel d effec de ontregelinge n o f bi j veranderin g n i staa steunin g va n d e persoonlijk e aandacht , ove r d e relati e tussen kenni s e n duu r va n insulinebehoefte , zoal s bi j ziekt e o f in een zel f geschreve n informatiestenci l ge . spanning . Dat di t kennistekor t oo k ni de de aandoening . n I grot e lijne n s id e informati e praktij k doorwerkt , blijk t ui t de resulta - In ee n aanta l onderzoekingen , waari n zo - bruiken al s aangegeve n n i onz e vorig e publikatie , ten va n ee n onderzoe k naa r de oorzake n wel de kenni s al s de handeUnge n werde n met al s kanttekenin g dat daarbi j inmid van emstig e hypoglykemiee n bi j diabe - getest , wer d g66 n relati e gevonden'"* .n I s de diabetesverpleegkundig e ee n betespatiente n di e met insulin e worde n be- een ander e studi e word t aangegeve n da t del langrijk e ro l speelt . • handeld^ ; dez e patiente n bleke n vaa k e t bij ee n duu r va n dri e to t nege n jaa r he t 430
M C nr . 14- 5 apri l 198 5 -40
zal he t ziekenhui s al s instituu t voortdu N a klinisch e instellin g op insulin e word t ren d de gegeve n diabetesvoorlichtin g op door ieder e patien t de vragenlijs t beant verpleegkundigen en haar effec t moete n toetsen , zoal s datbi j woord e n met de verpleegkundig e door - Met dankaanalle vandeafdeling Interne Genees- ieder e therapeutisch e handelin g he t ge gesproken . De art s dien t zic h natuurlij k dietisten deWeezenlan-val behoortt e zijn . • nie t e t onttrekke n aa n he t geve n va n kundevanhetZiekenhuis De heerJ.Assink vande informatie , omda t di t ee n essentiee l on - den teZwolle. afdeling Medische Automatisering was N.B. De vragenlijs derdee l va n de behandelin g is . t si op aanvraa g bi jd e schrij s et verkrijgen . bij hetbewerken vande ver Wij zij n on s erva n bewus t da t wat doo r ons behulpzaam Multivariantanalyse werduitons met de vragenlijs t word t getoets t gegevens. slecht s ee n onderdee l si va n wat pa - gevoerd door de heerH. Steigstra, Literatuu r tiente n di e met insulin e worde n behan - SKZL teNijmegen. 1. Veldhui s GR, Klein-Eisin g J , Caspari e AF. Voorlichtin g en instructi e diabetespatignten . Medisc h Contac t 1979 ; 37 : del d zoude n moete n weten . Wij hebbe n 1043-6 . tot nu to e voornamelij k de theoretisch e 2. Caspari e AF, Elvin g LD. Sever e hypoglycaemiai n diabe ti c patients : frequency , cause s an d prevention . Diabete s Car e kenni s getes t e n hebbe n nie t gele t op 1985(indruk) . dagelijks e handelingen , zoal s de injec 3. Karlande r S-G , Alinde rJ , Hellstro m K. Knowledg e o f tietechnie k e n he t opvolge n va n dieetad - in hu s me llitus , diet s an d nutritio n ni diabeti c patients . Act a n vaande l hebbe n geschreve n e n diabete d 1980 ; 207 : 483-8 . viezen . Meer vrage n te n aanzie n va n de daarvoo r uiteenlopend e programma' s Med Scan 4. Watkin s JD, William s TF, Marti n DA e t al . A stud y o f voedin g e n vrage n gerich t op special e hebben .n I Amerika , waa r onde r he t be - diabeti c patient sa t home . Am J Publi c Healt h 1%7; 57 : 441 51. patientengroepen , zoal s patiente n di e gri p 'education ' zowe l informatie , voor 5. Lawrenc e PA, Cheel y J . Deterioratio n of diabeti c pa aan zelfcontrol e doe n of di e met insuline - lichtin g al s instructi e word t begrepen , si tients ' knowledg e an d managemen t skill s a s determine d du ring outpatient s visits . Diabete s Car e 1980 ; 3 : 214-8 . pompje s werde n behandeld , zij n nodig . recen t ee n aanta l richtlijne n gepubli 6. Dood y RS, Gros e NP. The famil y medica l history : asses Naast dez e kenni s va n de theori e e n va n ceer d waaraa n de diabetesvoorlichtin g ni sin g patien t understandin g o f diabete s mellitus . Diabete s Car e praktisch e handelinge n zo u de toet s de ziekenhuize . n moet voldoen'^ . De cen - 1981;4:285-8 7. Simo n JW, Stewar t MM . Assessin g patien t knowledg e moete n aangeve n ho e de houdin g va n de tral e toet s ka n oo k worde n gebruikt , in about diabetes . Mt Sina i J Med 1976 ; 43:189-202 . patien t te n opzicht e va n zij n aandoenin g die n ni de toekoms t meer da n nu he t 8. Mille r LV, Goldstei n J , Nicolaise n G. Evaluatio n o f is e n ho e zij n 'compliance ' is . Kenni s si geva l si informati e oo k doo r de eerst e lij n patients ' knowledg e of diabete s self-care . Diabete s Car e 1978 ; 1 : 275-80 . immers nie t ee n op zichzel f staan d gege - zal worde n gegeve n teneind e na e t gaa n 9. Begga n MP, Crega n D, Dru m MI. Assessmen t o f th e ven, maar ee n midde l to t verbeterin g va n of he t effec t daarva n voldoend e mag outcome of an educationa l programm e o f diabete s self-care . Diabetologi a 1982 ; 23 : 246-51 . de acceptati e e n 'compliance ' waardoo r worde n genoemd . 10. Mulhause r, I J5rgen s V, Berge rM e t al . Bicentri c evalua een beter e metabol e instellin g e n aanpastio n o f a teachin g an d treatmen t programm e fo r typ e I(Insu lin-dependent ) diabeti c patients : improvemen t o f metaboli c sin g aa n he t normal e leve n mogelij k is'^ . Tot slot : he t woor d 'voortdurend ' ni de contro l an d othe r measure s of diabete s car e fo r up o t 2 In Nederlan d si reed s gepubliceer d ove r tite a 1983 ; 25 : 470-6 . l va n di t artike l - 'Voorlichtin g aa n months. Diabetologi dergelijk e toetse n bi j diabetespa - diabetespatiente 11. Korhone n T, Huttune n JK, Ar o Ae t al . A controlle d tria l n e n toetsin g va n hu n on th e effec t of patien t educatio n ni th e treatmen to f insulin tienten" . Het si overigen s de vraa g of kennis ; ee n kwesti e va n voortdurende dependen t diabetes . Diabete s Car e 1983 ; 6: 256-61 . deze doo r iede r ziekenhui s afzonderlij k n JM, Hoskin s PL e t al . Developmen t of zorg ' - heef t tweeerle i betekenis . AUer - 12. Dunn SM, Bryso e diabete s knowledg e (DKN)scales : form s DKNA , DKNB, zoude n moete n worde n ontwikkeld . Be- eers t dien t de individuel e diabetespatien t th and DKNC. Diabete s Car e 1984 ; 7: 36-41 . ter si hetee n dergelijk e vragenlijs t lande - tijden s zij n gehel e leve n voortduren d in - 13. Boogaar d P va n den , Boomsma A. Diabetes , he t onder n o f e r mee omgaan . Doctoiaalscripti e VU, Amsterda m lij k e n na consuhatie va n vel e betrokke - formati e e t krijgen , maar nie t allee n naa r gaa 1981. nen op e t stellen , zoda t doo r he t teste n aanleidin g va n acut e problemen . Gezie n 14. Davi s WK, Hul l AL, Boutaug h MA. Factor s affectin g th e van vee l groter e groepe n patiente n ka n educatio n diagnosi s of diabeti c patients . Diabete s Car e 1981 ; onze bevindinge n va n ee n tekor t aa n 4; 275-8 . worde n aangegeve n welk e vrage n he t kenni s 66 n to t twe e jaa r na he t begi n va n 15. Windso r RA, Rosema n J , Gartsef f G e t al . Qualitativ e meest discrimineren d vermoge n hebben . de insuUnebehandeling s ni developin g educationa l diagnosti c instrument s an d , si herhalin g va n issue assessmen t procedure s fo r diabeti c patients . Diabete s Car e In de Verenigd e State n is , na ee n enquSt e het informatieprogramm a bi j dez e groe p 1981;4:468-75 . onder hulpverlener s e n deskundige n op patiente n zeke r va n belang . Een toet s al s 16. Hess GE, Davi s WK. The validatio n o f adiabete s patien t e test . Diabete s Car e 1983 ; 6: 591-6 . het gebie d va n de diabetesbehandeling , hie r beschreve n ka n de basi s vorme n knowledg 17. Anonymus . Nationa l Standard s fo r diabete s patien t edu een lijs t opgestel d di e allee n relevant e voor ee n gericht e informatie . Daarnaas t catio n programs . Diabete s Car e 1984 ; 7: XXXl-V. vrage n bevat . n I dri e afzonderlijk e stu die s komt men to t ongevee r 36 vrage n di e als essentiee l kunne n worde n geken merkt'''"'* . Nog verde r gaa n Dunn c.s . die , zic h zorge n maken d ove r de steed s lange r wordend e vragenlijst , na uittesten op verschillend e patientengroepe n to t een lijs t va n slecht s vijftie n kennisvrage n zij n gekomen'^ . Een landelij k opgesteld e toet s ka n lokaa l worden aangepast , maar ka n oo k diene n als objectiev e toet s voo r all e diabetespa tienten . Hi j ka n voort s worde n gebruik t voor evaluati e e n vergelijkin g va n de di vers e informatieprogramma's . Di t lijk te t meer va n belan g nu ni de afgelope n jare n vel e ziekenhuize n diabetesvoorlichtin g MCnr. 1 4 - 5 apri l 1985-4 0
431
imiCTG. Rutten, J.van Eijken Mw. M. Beek
Huisartse n e n gynaecologe n over taakafbakenin g e n zelfzor g e groepe n du s iet s dichte r bi j vattinge n ove r taakafbakening , compe - van beid r liggen . tentie , opleidin g e n naschoiing , schattin - elkaa D e diagnostie k va n fluorvaginali s gen te n aanzie n va n verwijze n e n moge hoort thui sn i de eerst e lijn ; daarove r Fluorvaginalis lijkhede n to t he t bevordere n va n de eige n heers t overeenstenunin g tusse n de verantwoordelijkhei d va n patienten . meest e huisartse n en de meest e gynae ^ Taakopvatting. n I de enquSt e wer d ge cologen , al plaatse n de laatste n eerder stel d datde te r sprak e gebracht e hande Literatuu r een kanttekenin g bi j de competenti e linge n bi j de diagnostie k va n fluo r vagi van de Iiuisarts , dien s opleidin g e n s nodi g kunnenzijn . Speculumonder Fluo r vaginali s komt ni de huisartsprak - nali naschoiin g te r zake . Mogelijkhede n t unanie m voUedi g of groten tij k vri j frequen t voor* . Zowel de dia - zoek word tot verschuivin g n i de taakafbakenin g s ee n taa k va n de huisart s geacht . gnostie k al s de therapi e va n fluo r vagina - deel tusse n Iiuisart s en gynaecoloo g actite n s 57 % va n de huisartse n reken t he t li s zoude n eigenlij k gee n problee m voo r Slecht vertegenwoordiger s va n beid e beroe n va n fluo r voo r kweekdoelein de huisart s moge n vormen''" ; he t onder - opsture pen voora l aanwezi g te n aanzie n va n g of grotendeel s to t zij n taak . zoeke n va n genital e afscheidin g behoor t den voUedi bet plaatse n va n ee n lUD. Een en e va n de gynaecologe n huldig t dan oo k to t hetbasistakenpakke t va n de Tweederd ander blijk t ui t onderzoek , verrich t e opvatting . Wannee r wi j beid e huisarts' ^ ". Toc h worde n hiervoo r pa - dezelfd aan he t Nijmeeg s Universitai r Huis groepe n vergelijke n blijk t men allee n tiente n verwezen . artse n Instituut ; rapporteur s zij n de t make n va n ee n fluorpreparaa t d daarentege n behoor t over he art s G. Rutten , de socioloo g Dr. J. va n Het lUD-belei van menin ge t verschillen : gynaecologe n nie t to t d e mees t voorkomend e proble Eyk en de andragoloo g Mw . M. Beek . n di t ni sterker e mat e ee n taa k voo r men ni de huisartspraktijk* . Huisartsenvinde s da n de huisartse n zel f (8 8 verschille n echte r met betrekkin g to t het de huisart k 77%) ! al da n nie t verwijze n voo r de problema - respectievelij Aan de deelnemer s wer d . Het verschuive n va n dez e contra - Competentie. Door he t streve n va n de overhei d naa r tiek d ni hoeverr e zi j de huisart s e werkzaamhede n va n he t tweed e ook gevraag een versterkin g va n de eerstelijnsge - ceptiev t achte n to t he t uitvoere n va n t eerst e echelo n word t ee n goed e competen zondheidszor g staa t de taakafbakenin g naar he de betreffend e handelingen . Rui m 80 % . tussenhuisart s e n specialis t de laatst e zaak genoemd''' n ach t zic h competen t tij d ster k ni de belangstelling '^ . Daarbi j Ook de opvattinge n va n huisartse n e n van de huisartse n va n fluo r voo r ee n dien t de attitud e va n zowe l specialiste n gynaecologe n ove r de mogelijkhede n tot het afneme l wi j reed s constateerde n als huisartse n sterke re t zij n gerich t op de van zelfzor g zij n va n belang .n I he t LHV- kweek, terwij n aanmerkelij k lage r percentag e eige n werkzaamhei d va n de huisart s e n basistakenpakke t word t immer s gestel d dat ee n dez e handelin g to t zij n taa k op ee n efHcient e samenwerkin g da n to t datde huisart s hierto e dien te t advisere n huisartse . Bovendie n val t op datslecht s nu to e he t geva l si geweest . Bovendie n als he t problee m va n de patien t gee n rekent e va n de huisartse n zic h vol moet de huisart s voo r zij n hernieuwd e professionel e hul p behoeft'^ . Voora l de tweederd e deskundi g ach t om ee n fluorpre taa k worde n toegemst ^ zelfcontrol e va n ee n lU D lijk t perspec - doend paraa t e t beoordelen . Gynaecologe n Hoe praktizerend e artse n ove r de taakaf - tieve n e t bieden'"*'' . n ee n negatieve r oordee l ove r de bakenin g tusse n huisart s e n specialis t De diagnostie k va n fluo r vaginali s e n he t hebbe e va n de huisarts , hoewe l oo k denke n si grotendeel s onbekend . Kenni s lUD-belei d zij n om bovenstaand e rede - competenti j ni meerderhei d positie f oordele n ove r hierove r si niettemi n va n belang , omda t nen geschikt e probleme n om huisartse n zi de competenti e va n d e huisart s me t be probleme n ni de samenwerkin g tusse n en gynaecologe n naa r hu n opvattinge n g to t de voornoemd e handelinge n huisart s e n specialis t voo r ee n dee l zij n over ee n onderling e taakafbakenin g e t trekkin (63% respectievelij k 54%) . teru g e t voere n to t verschille n ni taakop - vragen . Verwijzen. n I de enquet e wer d de huisvattin g tusse n beiden"* . Tege n dez e ach artse n gevraag d wel k percentag e va n hu n tergron d wer d op he t Nijmeegs e Univer - Onderzoe k patiente n met fluo r vaginali s zi j naa r sitai r Huisartsen Instituu t ee n onderzoe k g naa r ee n gynaecoloo g verwij opgeze t naa r de opvattinge n va n huisart - In decembe r 198 2 wer d onde r 55 0 respec - schattin n liepe n uitee n va n 1 % sen e n specialiste n ove r hu n taakopvat - tievelij k 14 0 a-selec t gekoze n Nederland - zen. De schattinge n gemiddeld e va n 7% e n ting' .n I dez e voorlaatst e afleverin g va n se huisartse n e n gynaecologe n ee n en - tot 60%, met ee n va n 5%. De specialiste n een reek s artikele n daarover , waari n qu6t e verstuurd . Bi j de responsegroe p een mediaa krege n d e vraa g voorgeleg d wel k percen steed s de opvattinge n va n artse n va n 6e n blee k ee n gering e selectiev e uitva le t zij n tag e va n d e naa r he n verweze n patiente n specialism e e n va n huisartse n aa n bo d opgetreden' . Analys e va n de non-res n naa r hu n menin g doo r komen, zuUe n we ingaa n op de opvattin - pons e leerd e da t huisartse n wellich t let s met fluorklachte de huisart s z61 f ha d kunne n worde n begen va n gynaecologe n e n huisartse n in - negatieve re n speciaUste n iet s positieve r . Hie r liepe n de schattinge n uit zake de diagnostie k va n fluo r vaginali s staa n tegenove r versterkin g va n de eer - handeld 1 % e n 99%, met ee n gemid en hetlUD-beleid . Evenal s ni de ander e st e lij n da n ni de enquSt e to t uitin g komt . een tussen e va n 59 % e n ee n mediaa n va n 60%. • afleveringe n za l hetdaarbi j gaa n om op - In werkelijkhei d zuUe n de opvattinge n deld 432
MCnr. 14-5aprill985-4 0
doende , 38 % onvoldoende) ; he t oordee l Uiteraar d geve n dez e getalle n gee n beel d n hierove r si negatief . van hetfeitelij k verwijsgedra g te n aan Tabel.Opvattingen overmatewaarin eenbe- der gynaecologe Zowel huisartse n al s gynaeco zie n va n he t problee m fluo r vaginalis . De paaldehandeling deel dient uittemakenvan Zelfzorg. (percentages). loge n achte n ni meerderhei d zelfcontrol e bedoelin g va n dez e vraa g was slechts , de taakvandehuisarts van ee n lU D medisc h verantwoor d e n een indru k erva n e t krijge n ho e huisart hulMrtMi i •pacMlsla n zie n hierbi j ee n instructiev e taa k voo r de sen e n gynaecologe n denke n ove r het (N-276) (N-51) art s weggelegd . Net al s bijn a 40 % va n de verwijsgedra g va n de huisarts . Hoewe l v o l M l g/ n M / v o l M l g/ n M / grottn - rwjwe. grottn - iwjwa» huisartse n scha t echte r 45 % de r gynae het antwoor d op dez e vraa g word t bein dMl> Illk * d M l* li|k > cologe n vrouwe n onvoldoend e ni staa t vloe d doo r de taakopvattin g va n de geen IndlcaHMtalllnglU D 2,9 o , ir 93.9 90,0 2,0 tot he t uitvoere n va n dez e zelfcontrole . qudteerden , meende n wi jz o tevens ee n plwttlnglU D •2, 9 23,0 22,4 0,1 !• 40,8 De verschille n ni opvattinge n tusse n indru k e t kunne n krijge n va n de mat e 92,4 2,0 3,9 0,14* 90,0 huisartse n e n gynaecologe n zij n bijzon waari n praktizerend e arise n enig e 'speel der gering . ruimte ' aanwezi g achte n bi j he t afbake a significan t (p<0,05 ) nen va n take n tusse n specialis te n huis - • St In vert>an d met de overzlchtelljkhel d zlj n de ni de enquSt e arts . Beschouwin g gebruikt e vljfpuntsschale n to t dri e schale n samengetrol
433
enquSt e s i he t ee n understatement , e t stelle n da t nie t all e huisartse n en gynae cologe n enthousias t hu n medewerkin g hieraa n zulle n verlenen . Huisartse n en gynaecologe n denke n n i grot e lijne n identie k ove r hu n taa k en mogelijkhede n to t he t bevordere n va n eige n verantwoordelijkhei d bi j vrouwe n bij wi e ee n spiraaltj e s i geplaatst . Vee l vertrouwe n heef t men er nie t in . Ver schuivinge n n i de richtin g va n zelfzor g zulle n op di t gebie d klaarblijkelij k nie t gemakkelij k e t realisere n zijn , althan s vanui t de artsenwereld ; he t ontstaa n va n vrouwenzelfhulpgroepe n za l er wellich t doorwordenbevorderd . •
Literatuu r
8. Meyde n WI va n der . Nie t specifiek e vaginitis . Huisart se n Wetenscha p 1983 ; 26 : 54-7 . 1. Jacob s HM, Melke r RA de , Touw-Otte n FWMM . Samen 9. Meeuwisse n JHJM. De 'niet-specifieke ' vaginitis . (Ref ) werkin g tusse n huisartse n e n specialisten . Medisc h Contac t Ned Tudsch r Geneesk d 1979 ; 123 : 642 . 1983; 51: 1599-1601 . 10. Carlso n EJ , Yanke e DE, mmv Kruyve r GPM. Verb s 2. Jacob s HM, Melke r RA de , Touw-Otte n FWMM . Samen haar va n H. vaginalis . Patien t Car e fe b 1980 ; 36-40 . werkin g tusse n huisartse n e n speciahsten . Medisc h Contac t 1983; 52 ; 1629-32 . 11. Pio t P. Ongecompliceerd e niet-gonnoroisch e urethriti se n niet-specifiek e vaginitis . Ned Tijdsch r Geneesk d 1982 ; 126 : 3. Es J C van . Naa r ee n nieuw e plaat s voo r de huisarts . 1256 . Medisc h Contac t 1983 ; 48 : 1499 . 12. LHV Basispakke t va n de huisart s 1983 . 4. Swinkel s MAA , Dopheid e JP . Vervagend e grenze n tusse n eerst e e n tweed e lijn . Medisc h Contac t 1983 ; 17 : 512-4 . 13. Es J C van , Melke r RA de , Goosma n FCL. Kenmerke n vande huisart s II . Utrecht-Antwerpen , 1983 . 5. Bee k M, Eij k J van , Rutte n G. Huisartse n e n medisc h specialiste n ove r hu n onderiing e taakafbakening . Medisc h 14. Laa t WNG M de , Meeuwisse n JHJM, Marten s AUE. Contac t 1984 ; 39:1247-51 . Huisart se n lUD. Ned Tijdsch r Geneesk d 1983 ; 127 : 195-8 . 6. Continu e Morbiditeitsregistrati e NUHI1971-1978 , Werk 15. Thier y M, Parawijc k W, Pa s Hvan der . Postplacentair e groe p Epidemiologi c ni de huisartspraktijk . Gewone ziekten : iserti e va n lUD's ? Ned Tydsch r Geneesk d 1982 ; 126 : 2413 . een aanta l morbiditeitsgegeven s ui t ee n vierta l huisartsprak 16. Loendersloo t EW. Weik e altematiev e mogelykhede n ko tjjken . Nymegen : Nymeeg s Univereitai r Huisartse n Instituut ; men ni aanmerkin g voo r behandelin g va n fluor vaginalis ? 1980 Vademecu m 1983 , Dreumel : Dekamed , 20 . 7. Note t HA, Rossu m M J van . Farmacotherapeutisch e con ferentie ; de behandelin g va n fluor vaginalis . Huisart s e n Wetenscha p 1978 ; 21: 378-80 .
hem, themamidda g 'Misschie n ee n gehandi capt kind? ' Lezing : Ee n erfelijkheidsonder 2-4 - Leiden , onde r auspicie n va n de Boer zoek e n alle s wat e t make n heef t met de prakti haavecommissi e organiseer t de Vakgroepge sche invuUin g va n ee n advies . Informatie : Nemeenscha p Inwendig e Geneeskund e ee n na derlands e Verenigin g va n Blinde n e n Slecht scholingscursu s voo r intemisten . Informatie : zienden , Amhem, tel . 085-810781 . Academisc h Ziekenhui s Leiden , tel . 071 - tie : Mw. J . R. Lam-Wouda , Potgieterlaa n 1 , 19 - Katholiek e Universitei t Nijmegen , 248333,toeste l 7781 . Hilversum , tel . 035-43727 . PAOG-cursu s 'Klein e chirurgi e voo r de huis 17 - Mari a TheresiacoUege , Katholiek e Uni - arts' . Informatie : Burea u PAOG Nijmegen , 3- Katholiek e Universitei t Nijmegen , PAOGt Leuven , symposiu m 'D e patien t al s Mw . . I Sjakshie , tel . 080-507051 . cursu s voo r huisartsen , fysiotherapeuten , in - versitei partne r ni de eerstelijnsgezondheidszorg ' te r 20 (e temisten , verpleeghuisartse n e n orthopede n n 21 mei ) - Academisc h Ziekenhui s de r gelegenhei d va n he t tienjari g bestaa n va n de Vrij getiteld : 'Gewrichtsklachte n bi j de ouder e e Universitei t Amsterdam , PAOG-cursu s e Huisartsengroepspraktij k e t 'Plasprobleme mens: voetangel s e n klemmen' . Informatie : Universitair n bi j kinderen' . Informatie : Bu. Informatie : Konin g Boudewijnstich - rea Burea u PAOG Nijmegen , Mw. . I Sjakshie , tel . Leuven u PAOG Amsterdam , tel . 020-5664801 . ting , Brederostraa t 21, 100 0 Brussel . 080-517051 . 22-2 4 - Instituu t voo r toegepast e voorlich , Wageningen , trainin g 'Tweege 10-1 2 - Ker k e n Wereld , De Hors t 7, Drieber - 17 - Academisc h Medisc h Centru m Amster^ tingskunde . Informatie : genoem d instituut , tel . gen, cursu s voo r OR- e n VGW-commissiele - dam, jaarlijk s 'Corneli a de Lange-Harren - sprekken' . den ui t de verpleeghuiswereld , getiteld : Bestein-Schoor l symposium' , onderwerp : 'Ont - 08370-83808 zuiniginge n e n arbeidsomstandighede n ni ver wikkelinge n op he t gebie d va n diagnostiek, ' 25-2 6 - Klein e zaa l va n de Doelen , Rotterdam , pleeghuizen : erka n niet s meer!?' . Informatie : behandelin g e n preventi e va n aangebore n symposiu m 'Patientenvoorlichtingend e monArbeidsvraagstukke n Ker k e n Wereld , Nett y stofwisselingsziekte n ni he t nabij e verleden , dig e patient ; GVO e n vrouwengezondheids Verkuil , tel . 03438-13054 . hede n e n toekomst' . Informatie : Emma Kin - problemen' . Informatie : Mw. A. de Jong , af derziekenhuis , Amsterdam , tel . 020-22080 . delin g GVO va n de GG&G D Rotterda m tel . 10 - RAI Congrescentru m Amsterdam , sym 17-1 9 - Laboratoriu m voo r chirurgie , Erasmu s 010-339664 . posiu m '(Ge)valle n e n Opstaan' , nieuw e ont Universiteit , Dr. Molewaterplei n 50 , Rotter - 26 - Casin wikkelinge n ni de hulpverlenin g aa n multipro o e t 's-Hertogenbosch , symposiu m dam, cursus : 'Microchirurgie' . Informatie : ter gelegenhei blem-gezinnen . Informatie : Centru m voo r Ond va n Den Bosc h 80 0 jaar , geti Burea u PAOG Erasmu s Universiteit , tel . 010 - tel derzoe k e n Werkontwikkeling , Stichtin g Tri d 'He t stadsziekenhui s ni de toekomst' . . ange l II , Jo s Zeeger s e n Ren 6 de Vries , tel . 635011 Informatie : F. W. O. Waterreus , secretari s 020-246040 . , KNMG-regi o 's-Her 18 - Zaa l 12 3 va n he t Instituu t voo r Algemen e symposiumcommissie , tel . 073-213355 . 11 - Op 1 apri l begin t de vijfd e cursus ' Econo - Gezondheidszor g e n Epidemiologie , Bijlhou - togenbosch 26 - Congrescentru m 'Ouwehand 'e t Rhenen , mie va n de gezondheidszor g 1985' , di e word t werstraa t 6, Utrecht , semina r 'Samenwerkin g s congre s va n de Verenigin g voo r ge voortgeze t op 25 apri l e n 2, 1 4 e n 31 mei . in de geestelijk e gezondheidszorg' . Vervolg - jaarlijk , thema : 'Competiti e ni de ge Doelgroep : economen , econometriste n e n be- dagen : 26 april , 3, 9 e n 1 0 mei . Informatie : zondheidsrecht . Inlichtingen : secretari s drijfskundige n werkzaa m ni de gezondheids Commissi e voo r PAOG Utrecht , tel . 030 - zondheidszorg' Stichtin g voo r Social e Gezondheidszorg , Drs . zorg . Informatie : Stichtin g voo r de Gezond 332551 . , tel . 030-941541 . heidszorg , Utrecht , tel . 030-941541 . 18 - Martiniha l Groningen , symposiu m 'Ge - J. H. Hagen e Hogeschoo l Twente , gebou w zondheidszor g e n minderheden , de islamie t ni 26 - Technisch 12 - Lustrumsymposiu m Perinatal e Werk , PAOG-cursu s 'Curren t pro de Nederlands e gezondheidszorg' . Informa - 'De Vrijhof groe p Hardenber g (PWG) getitel d 'Knelpun e treatmen t V. Informatie : : Burea u Volksgezondhei d Groningen , Mw. blems ni fractur ten ni de verloskundlg e zorg' . Inlichtingen : tie Van Hoytem a Stichting , tel . 053-892922 . , tel . 050-173067 . PWG-secretariaat , tel . 05232-67777 , toeste l T. Rubingh 312/313 . 18 - Ziekenhui s Oudenrij n Utrecht , sympo - 26 - Koninklij k Instituu t voo r de Trope n Amm 'Klage n of dragen? , ove r he t omgaa n met sterdam, symposiu m 'Voedin g tijden s zwan 13 - Academisc h Ziekenhui s Utrecht , oncolo - siu . Inlichtingen : Ziekenhui s Ouden - gerscha p e n lactatie' . Informatie : Stichtin g giebijeenkoms t ove r 'Medisch e aspecte n bi j klachten' , tel . 030-953911 . Voedin g Nederland , Mw. L. A. Meulenbroek klinisc h vergelijken d onderzoek' . Informatie : rijn , tel . 05908-16043 . Academisc h Ziekenhui s Utrecht , tel . 030 19 - CoUegezaa l 7, Hoboken , Erasmu s Uni - van Wezel 379111 . versiteit , symposiu m 'Criteri a voo r de behan - 27 - De Horst , Driebergen , congre s 'Mannen , delin g va n slaapstoomissen' . Informatie : gewel d e n seksualiteit' . Informatie : Congres 15-1 9 - Amsterdam , 37st e herhalingscursu s s Universiteit , tel . 010-639111 . secretariaat . Ton va n Elst , Utrecht , 030 kindergeneeskund e voo r kinder, jeugd, Erasmu . d centru m 'D e Coehoom' , Am- 319598 school -e n consultatiebureau-artsen . Informa - 19 - Culture
APRIL
434
MCnr. 145 apri l 1985-^^ 0
Nr. 145 apri l '8 5 - 40&jaargan g Medisc h Contac t - weekbla d va n de Koninklijk e Nederlandsch e Maatschappi j tot bevorderin g de r Geneeskuns t
KONINKLUK E NEDERLANDSCH E MAATSCHAPPI J TOT BEVORDERIN G DER GENEESKUNS T Lomanlaa n 103 , 352 6 XD Utrecht , Postbu s 20051 , 350 2 LB Utrecht . Telefoo n 030-823911 . Postgironumme r 58083 ; AMRO-banknummer 4 5 6 4 4 8 969 . Dagelijk s bestuu r
F. N. M. Bierens , voorzitter ; Th. W. J . Derkse n e n W. H. Cense , ondervoorzitters ; Dr. Ch. A. M. Hendrik se n Mw. M. L. va n Weert-Waltman , leden ; W. J . de Reg t (voorzitte r LHV), J . C. F. M. Aghin a (voorzitte r LAD), C. F. A. Heije n (ondervoorzitte r LSV) e n Mw . Dr . C. Herman n (voorzitte r LVSG), adviserend e leden .
Secretariaa t
J. Diepersloot , secretaris-generaal ; Th. M. G. va n Berkestijn , G. J . Eikman se n Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein , secretarissen ; Prof . Mr. W. B. va n de r Mij n e n Dr. H. Roelink , adviseurs ; K. Theunissen , hoof d financieel-economiscli e e n administratiev e zaken . Onder he t secretariaa t ressortere n o.a. : De afdelinge n Ledenbemiddeling , Comptabiliteit , Ledenadministratie , Central e Verwer king , Buitenlan d e n de Commissie s Doktersassistente n e n Geneeskundig e Verklaringen .
Landelijk e Huisartse n Verenigln g (LHV)
Mr. N. de Graaff , directeur ; Mw. J . de Graaf , informatrice .
Landelijk e Specialiste n Verenigln g (LSV )
Mr. H. J . Overbee k e n Drs . H. Wiilems , directie ; Mw. D. S. Hamelynck-Geluk , secreta resse .
Landeiyk e verenlgin g va n Arise n in Dienstverban d (LAD)
Mw . Mr. P. Swenker , directeur ; Mw. J . C. Steenbrink , secretaresse .
Landelijk e Verenlgin g va n Sociaal-Geneeskundige n (LVSG)
Drs. F. J . M. Tolsma , staffunctionaris ; Mw. J . M. Mantel-Dusamos , secretaresse .
Centraa l Colleg e voo r de erkennin g e n registrati e va n medisch e specialiste n (CC) Colleg e voo r Social e Geneeskund e (CSG) Colleg e voo r Huisartsgeneeskund e (CHG)
Mw . Mr. H. A. va n Andel , secretaris ; Mw.E. M. Dekker-Meelker , secretaresse .
Specialiste n Registrati e Conunissi e (SRC)
Dr. H. Fermin , secretaris ; Mw. Mr. H. H. va n de n Berg , directeur .
Sociaal-Geneeskundige n Registrati e Conunissi e (SGRC)
Mw . Mr. P. A. va n Tilburg-Hadders , secretaris ; Mw. A. v. Zwol-Oostveen , secretaresse . Bureautijde n 8.30-12.3 0 uur .
Huisart s Registrati e Commissi e (HRC)
L. G. Oltmans , secretaris ; Mw. M.,J . Zweers-Westenberg , secretaresse .
Stichtin g Nascholin g Huisartse n (SNH)
Dr. J . A. E. va n de r Feen , central e coordinator ; Mw. L Koers , secretaresse .
Stichtin g Ondersteuningsfond s (OF)
H . Frese , ambtelij k secretaris-penningmeester , Tussenlane n 23 , 286 1 CB Bergambacht , telefoo n 01825-1223 ; postgironumme r 111.95 0 t.n.v . de penningmeeste r va n de Stichtin g Ondersteuningsfond s e t Bergambacht .
Bibliothee k
Prof . Dr . G. A. Lindeboom , bibliothecaris . p/a Universiteitsbibliotheek , Singe l 425 , Amsterdam .
De besture n va n de KNM G e n haa r organe n zij n voo r de inhou d va n he t offlciee l gedeelt e verantwoordelij k
M C nr . 145 apri l 1985-4 0
435
OFFICIEEL
Kort versla g 186st e Algemen e Vergaderin g (II ) Notulenvande voortzetHng vande 186ste AlgemeneVergadering dermenin g va n de Afdelin g ZwoUe de toetsingscommissi e medeverant Koninklijke Nedeiiandsche Maatschappij totBevordering derGeneeswoordelij k voo r de handeling . De hel e gees t va n he t gespre k ove r dez e kunst, gehouden op16novemberl984, geschorstop21 September 1984(zie materi e gaa t ui t va n he t fei t da t he t ee n zaa k si tusse n patien te n dien s voor denotulen vanheteerste geschorste deelMC nr.1311985, biz. 403behandelen d arts , waarbi j de KNM G hoogsten s wi l fungere n al s de e.v.). organisati e di e de richtlijne n vaststel t waarme e men de garanti e heef t als zi j worde n gehanteer d - da t he t zorgvuldi g geschiedt . De KNM G N a heropenin g va n de vergaderin g stel t de voorzitter paragraaf 6 va n neemt gee n standpun t ni e n ka n du s oo k nie t de bemannin g levere n hoofdstu k I - Consultati e e n toetsin g - aa n de ord e e n herinner t eraa n voor de toetsingscommissie . Los daarva n vind t spreker s Afdelin g da t dat he t standpun t inzak e consultati e e n toetsin g qu a redacti e zee r men he t woor d 'toetsing ' moet schrappe n e n da t men moet uitgaa n va n voorzichti g is . De uiteindelijk e vor m va n consultati e e n toetsin g si consultati e di e ni de eige n krin g moet worde n gevonden . waarschijnlij k no g nie t gevonden . Het gesteld e si ee n mogelijkhei d waarove r zeke r no ge t spreke n is . Spreke r vraag t of men vind t da t ee n consultati e of toetsin g dee l va n he t gehee l moet uitmake n e n of men De voorzitter herhaal t da t nie t si gezeg d da t he t de toetsin g moet zij n meent da t he t de beschreve n vor m moet zij n of lieve r ee n ander e vorm . zoal s ni he t rappor t si geformuleerd . Gesproke n si ove r ee n toetsing . Het standpun t va n he t hoofdbestuu r si ero p gebaseer d da t de uiteinde lijk e verantwoordelijkhei d voo re n de beslissin g to t de handelin g all66 n De hee r Mares(XVI)herinner t eraa n da ta l ni de vorig e zittin g va n lig t ni de arts/patientrelati e e n nie t daarbuiten . Er s i du s zeke r gee n deze AV si gezeg d da t men de toetsingscommissi e nie t mag zie n al s ee n dwingen d beslui t va n ee n toetsingscommissi e nodig . Het lijk t juis t om toestemmingscommissie . Dat si goe d overgekomen . Toc h si de redac in eige n collegial e krin g va n tevore n de overweginge n met elkaa re t ti e op di t pun t nie t duidelij k genoe g e n leid t misschie n to t ander e bespreke n e n eventuee l ee n advie se t krijge n ove r de vraa g of aa n de interpretaties .n I spreker s Afdelin g si men nie t gelukki g met he t ide e verschillend e zorgvuldigheidseise n si voldaan . Dat si bete r da n da t van de toetsingscommissi e zoal s di e ni he t rappor t si omschreven . Met hetzelfd e uitsluiten d achtera f gebeur t vi a onde r meer Justiti e of die toetsingscommissi e word t ee n voUedi g nieu w criteriu m ingevoer d Inspectie .n I he t algemee n gaa t he t om ee n handelin g di e vel e arise n z o omdat to t nu to e bi j el k medisc h handele n slecht s sprak e si va n toetsin g nu e n da n overwegen . Uiteraar d s ie r de sterk e hoo p da t he t nooi t voo r achtera f aa n de han d va n impliciet e e n expliciet e criteria . Door di t ieman d routin e za l worde n om euthanasi e e t plegen . Het gaa t om he t standpun t ni dez e materi e e t verlate n word t euthanasiebehandelin g afwege n va n divers e aspecte n op eenxelfd e wijz e al s bi j ander e medi implicie t va n ee n ander e ord e da n el k ande r medisc h handelen , terwij l sche handelingen , zoal s heelkundig e ingrepen , oo k wel gebeurt . er nu juis t naa r moet worde n gestreef d dez e handelin ge t late n zij n he t finale e n logisch e eind e va n ee n continuu m va n medisc h handele n e n begeleiding . Het lijk t da n oo k vee l logische re n aanbevelenswaardi g De hee r Mares(XVI)vraag t ee n menin g ove r de variant , da t de een constructi ee t bedenke n waarbi jn d de euthanasiebehandelin g va n euthanaserend e art s ee n coUeg a ui t zij n omgevin g al s consulen t raad de art s ee n rappor t word t verlangd , onde r ander e inhoudend e beargu pleeg t e n da t word t verwach t da t na handelin g ee n verantwoordin g menteerd e documentati e ni de gees t va n ee n soor t bijlag e bi j de wordt gegeven , onderbouw d met verklaringe n al s eerde r doo r spreke r overlijdensverklaring , bestem d voo r de na he t overlijde n toetsend e aangegeven . instanti e (inspecteu r Volksgezondheid?) . Di e stukke n zoude n da n oo k allee n voo r di e bedoeld e instanti e toegankelij k diene n e t zij n met ee n De hee r Visser, voorzitte r Commissi e Euthanasie , deel t mee da t de sleute l wjiardoo r oo k nieman d ander s aa n di e documentati e ka n commissi e va n twe e fase n si uitgegaan : de eerst e fas e si di e va n de komen. Wellich t si he t aa n e t bevele n al s bewij s va n intercoUegiaa l consultati e met artse n di e direc t betrokke n zij n e n ni tweed e instanti e overle g voora f - wat zee r aanbevelenswaardig ,z o nie t ee n 'must ' si de toetsingsfas e waarbi j de indrukke n va n de art s di e euthanasi e deze verklarin g e t late n contrasignere n doo r de geconsulteerd e col overweeg t worde n getoets t bi j ieman d di e e r wat verde r vana f staat . lega . Ook ui t praktisch e overwegin g lijk t ee n verder e bureaucratise Het objectiverend e elemen t da t daarme e word t ingevoer d si uiters t rin g va n ee n z o gevoelig e materi e ongewenst . belangrij k e n krijg t accent . De functi e va n de secretari s s i om let s geanonimiseer d vas te t leggen ; hi j maak t voort s de keuz e ui t de artse n die voo r dez e toetsin g te r beschikkin g zijn . Hi j zorg t ervoo r da t de De voorzitter meen t da t he t nie t helemaa l juis t si e t stelle n da t ee n degen e di e word t geconsulteer d nie t behoor t to t de direct e krin g va n de novum word t ingevoerd . Er word t ni de geneeskund e vee l getoetst , euthanaserend e arts . De commissi e heef t hie r vee l aandach t aa n ook vooraf . Spreke r wijs t er al s voorbeel d op da t ni ee n heelkundi g bestee d e n meen t da t dez e benaderin g oo k juis t buite n de KNM G goe d vla k v66rda t word t beslote n ee n patien t ee n operati e e t late n onder is ontvangen . Het objectivere n si zee r belangrijk . De beslissin g blijf t gaan gezamenlij k ni ee n sta f met ander e specialisme n ni ee n teamover bij de arts . le g de overweginge n worde n getoets t op gron d waarva n ee n operati e wordt voorgesteld . Dat za l ni meerder e medisch e discipline s z o wer De voorzitter begrijp t da t Mare s consultati e va n ee n coUeg a zeke r nie t ken. Dat staa t he m oo k bi j de onderhavig e materi e voo r ogen . Ee n afwijst . toetsin g achtera f bi j euthanasi e - ee n volstrek t onomkeerbar e hande lin g - di e leid t to t de conclusi e da t de handelin g nie t de toet s de r kritie k De hee r Mares(XVI) doe t di t zeke r niet , maar vraag t of men nie t ban g kan doorstaan , zo u ee n hel e droev e zaa k betekenen . Natuurlij k blijf t is da te r ee n procedur e word t bepaal d waarva n men gee n gebrui k za l het medisc h tuchtrech t volstrek t gehandhaaf d e n daa r waa r ee n e n maken e n da t de art s di e euthanasi e overweeg t consultati e toc h ande r nie t op de juist e wijz e si uitgevoer d blijf t e r ee n toetsin g e n dichterbi j hui s za l zoeken . Wannee r er ee n verplicht e verslagleggin g eventuee l ee n veroordelin g mogelijk . Er moet ee n mogelijkhei d zij n wordt geeis t kome n all e gegeven s bove n water . om overweginge n e t toetse n e n nie t allee n de handeling . De ander e opmerkinge n zuUe n ni de heroverweginge n va n he t hoofdbestuu r De vc>c»rz(«e r herhaalt : richtlijnen kunne n nie t dwingen d worde n opge worde n betrokken . legd . Al se r bepaald e richtlijnen zij n di e doo r de beroepsgroe p worde n gehanteer d ka n men e r wel to e worde n geroepe n te r zak e verantwoor De hee r Mares(XVI) beklemtoon t da t wannee r de overweginge n nie t din g a fe t leggen . Heef t men gehandel d volgen s de richtlijnen va n de juis t zij n gewees te r gee n weg teru g si omda t de daa d va n beeindigin g zorgvuldighei d da n heef t men meer kan s da t word t erken d da t uiters t van leve n si gepleegd . Dat voer t men mede al s argumen t aa n voo r he t zorgvuldi g s i gehandeld . Heef t men di t nie t gedaa n da n za l men in he t leve n roepe n va n de toetsingscommissies . Dat maak t naa r de 436
MCnr. 1 4 - 5 apri l 1985-4 0
OFFICIEEL persoonlij k verantwoordin g te r zak e moete n kunne n afleggen . Het hoofdbestuu r meen t da t de lede n wel behoeft e hebbe n aa n ee n soor t toetsin g al s si omschreven . De toekoms t za l moete n lere n of di t aanslaat . De hee r Mares(XVI)voorzie t da t men achtera f za l moete n verant woorde n waaro m men gee n gebrui k heef t gemaak t va n de doo r de eige n beroepsorganisati e ingesteld e toetsend e instantie . Daa r heef t men ni Zwoll e moeit e mee. De voorzitter zeg t da t de ervarin g hierme e slecht s langzaa m ka n worde n opgebouwd . Spreke r voel t meer voo r ee n toetsin g voora f da n allee n voo r ee n toetsin g achteraf . Ee n toetsin g va n overweginge n voora f si op vee l terreine n va n de geneeskund e gebruikelijk . Er si eigenlij k sprak e va n ee n vor m va n ee n bepaald e protocollair e ingan g ni een bepaald e specifiek e problematiek . De hee r Cremers(VI) heef t steed s ni de discussi e gehoor d da t he t gaa t om raa d geven : waaro m gebruik t men da n he t woor d 'regelen' ? Dat woord ka n ee n verkeerd e indru k geven . Het woor d 'regelen ' si e t 'hard' .
beken d word t ove r 'goed e euthanasie ' omda t ove r he t seponeringsbe lei d gee n informati e word t verstrekt . De voorzitter ka n zic h voorstelle n da t men ni overle g met Justiti e toc h tot nader e informati e ka n kome n met betrekkin g to t di t beleid . De hee r Verton (XII) wijs t ero p da t al s hi j ni zij n praktijksituati e gee n overlijdensverklarin g zo u afgeven , di t de volgend e da g ni de kran t staa t bi j wijz e va n spreken . Het berich t gaa t doo r he t hel e gemeente huis . Om di e rede n weiger t spreke r eraa n mee e t werken . De hee r Verhey (XIII) heef t dezelfd e menin g al s Verton . Al s e r gee n overlijdensverklarin g word t afgegeve n da n word t di t ni breder e krin g bekend . Di t kwa m oo k ni de vergaderin g va n de Afdelin g t' Gooi naa r voren . De voorzitter zeg t da t he t argumente n e t meer zij n om z o sne l mogelij k tot duideltjkhei d e t kome n opda t men wee t wat men ka n verwachte n e n opdat men oo k meer openhei d ka n betrachten .
D e hee r Gunning vind t he t typeren d voo r he t hel e problee m da t de patien t a l da n nie t he t rech t heef t e t wete n of ee n bepaald e art s De voorzitter za l he t ni he t ni he t hoofdbestuu r inbrengen . Spreke r euthanaseert . Ee n patien t ka n nie t wete n of ee n bepaald e behandelin g herinner t nogmaal s aa n he t verschi l tusse n gedragsregel s e n richtlij euthanaseren d bedoel d si of niet . Daaro m moet de patien t de zeker nen. Al s he t om richtlijne n gaa t moet men nie t spreke n ove r regels . hei d hebbe n da t hi j bi j ee n bepaald e art s terech t ka n zonde r ooi t met euthanasi e e t worde n geconfronteerd . De hee r Cremers(VI) ka n zic h voorstelle n da t he t toetsingswer k vee l tij d vergt . Houde n degene n di e zic h ervoo r beschikbaa r stelle n di t vol ? De voorzitter si he te r nie t mee eens . Men ka n nie t beken d gaa n make n wie wel e n wi e nie t zoude n wille n meewerke n aa n euthanasie . Het De voorzitter rond t dez e discussi e af , concluderen d da t ove r de vor m hoofdbestuu r meen t da t dez e hulpverlenin g binne n de individuel e nog goe d moet worde n nagedach t maa r da t men ni he t algemee n ee n relati e tusse n art se n patien t ligt . Er za l doo r ee n serieu s werkend e art s zeker e vor m va n toetsin g wel op prij s steh . nooi t dran g op ee n patien t worde n uitgeoefen d voo r euthanasie . Het si ook volstrek t wezensvreem d voo r he t standpun t va n he t hoofdbe De voorzitter stel t hoofdstu k II , paragraa f 7: 'd e overlijdensverklaring ' stuur. aan de orde . Het hoofdbestuu r ka n gee n advie s geve n waarui t zo u blijke n da t men di e verklarin g minde r belangrij k vindt . Het si onjuis t een overlijdensverklarin g nie t ni e t vuUe n op de wijz e waaro p de De hee r Gunning wijs t ero p da te r ziekenhuize n ni Nederlan d zij n waa r wetgeve r di t verlangt . Het hoofdbestuu r heef te r uiteraar d begri p voo r bij constaterin g va n ee n longcarcinoo m euthanasi e al s €€nva n de dat zolan g de situati e nie t helderde r si da n nu , vele n to t ee n klein e mogelijkhede n word t aangeboden . Di t fei t ka n worde n gestaafd . uitwijkmogelijkhei d besluiten . Formee l ka n he t hoofdbestuu r di t ech ter nie t billijken . Het hoofdbestuu r stel t zic h voo rz o sne l mogelij k na De voorzitter zeg t da t al s di t he t geva l zo u zij n he t om zake n gaa t deze AV zowe l met he t Staatstoezich t al s met Justiti e mee r duidelijk waarva n oo k he t hoofdbestuu r meen t da t di e aa n de kaa k moete n hei d te r zak ee t krijgen . worde n gesteld . let s ander s si da t ni bepaald e kringe n mi n of meer openlij k word t uitgesproke n da t men euthanasi e ni de overweginge n De hee r Cremers (VI) meen t da t al s he t HB-standpun t word t aanvaar d betrekt . lederee n di e naa r zo' n ziekenhui s of verpleeghui s gaa t za l da t de officie r va n justiti e weini g mee r ka n doen . van tevore n weten . Dan si he t al s he t war e ee n consequenti e va n de keuz e va n ee n inrichtin g met ee n bepaald e 'kleur' . Spreke r heef t e r De voorzitter meen t da t de officie r va n justiti e voUedi g zij n eige n dan minde r moeit e mee. verantwoordelijkhei d behoudt . De zorgvuldigheidseise n zij n wel er g belangrijk . Al s daaraa n si voldaa n wek t de jurisprudenti e di e er si de De hee r Verton (XII) wi l slecht s constatere n da t hi j he t vertrouwe n ni indru k da te r gee n vervolgin g volg te n al s nie t aa n di e eise n si voldaa n een bepaald e relati e nie t wi l schade n e n daaro m heef t de spreke r zij n dan loop t men grot e kan s da t di t v/€l za l gebeuren . menin g met betrekkin g to t he t overlijdensformulie r gegeven . De hee r Cremers(VI) meen t da te r slecht s ee n definitieveranderin g ni De hee r Verhey (XIII) zeg t da t he t er nie t om gaa te t late n wete n of ee n de overlijdensverklarin g nodi g is . Men zo u de overhei d erva n moete n bepaald e art s let s wel of nie t doet , maa r bedoel d si da t nie t ni he t hel e overtuige n da t men inzak e euthanasi e ee n ander e verklarin g moet dorp beken d word t da t bi j ee n bepaald e patien t euthanasi e s i toege accepteren . past . Het gaa t om beschermin g va n de patien te n dien s familie . De hee r Verton(XII) wi l overwege n w61 ee n verklarin g va n ee n natuurlijk e doo d a fe t geve n omda t he t ni de publicitei t ka n kome n wannee r men da t nie t doet , waardoo r he t vertrouwe n tusse n famili e van de overleden e e n de behandelen d art s emsti g ka n worde n ge schaad . De voorzitter laa t dez e menin g gehee l voo r verantwoordelijkhei d va n Verton , maar spreke r heef t ee n ander e opvatting . Spreke r hoop t ero p dat he t duidelij k za l worde n da t de officiere n va n justiti e erva n uitgaa n dat he t voldoe n aa n zorgvuldigheidseise n e n he t eventuee l vervolge n een zeker e relati e met elkaa r diene n e t hebben . De hee r Bienfait wijs t ero p da t men erva n moet uitgaa n da te r niet s MCnr. 14-5aprill985-4 0
De voorzitter blijf t spreke n ove r de relati e tusse n art s e n patient . De hee r Visser, voorzitte r Commissi e Euthanasie , zeg t met betrekkin g tot he t doo r Gunnin g gesteld e da t ni he t rappor t va n de commissi e de begripsomschrijvin g di t al s gegeve n uitsluit . Het gaa t steed s om he t uitdnikkelij k verzoe k va n de patient . De hee r Gunningheef t e r wel vertrouwe n ni da t he t hoofdbestuu r meent goe d e t handele n met he t bepale n va n zij n standpun t - hi j beschuldig t he t hoofdbestuu r nie t va n verkeerd e bedoelinge n - maa r hij vind t he t hoofdbestuu r naie f al s he t denk t da t men de onvrijwillig e euthanasi e ka n uitbanne n al s men de vrijwillig e euthanasi e toelaatbaa r 437
OFFICIEEL acht . Men ka n allee n maa r euthanasi e onde r all e omstandighede n hoofdbestuu r heef t di t n6<5i t gesteld . Het s i er allee n va n uitgegaa n da t uitbannen . Het moedwilli g of opzettelij k dode n ka n men uitbannen . er ee n pla n beston d waari n men erva n uitgin g da t va n artse n dez e Men ka n gee n onderschei d make n tusse n vrijwilli g e n onvrijwillig , medewerkin g zo u kunne n worde n gevraagd . Ddi r heef t he t hoofdbe omdat op he t moment da t de euthanasi e si toegepas t de 'hoofdgetuig e stuu r zic h tege n verzet . Het hoofdbestuu r heef t nooi t de indru k wille n is verdwenen' . wekken - e n spreke r meen t da t di e indru k oo k nie ts i gewek t - va n menin ge t zij n da te r ni Amsterda m artse n ware n di e zonde r meer hu n De voorzitter deel t dez e angs t niet . medewerkin g wilde n geven .n I he t overle g blee k men he t du s wel met elkaa r een se t zijn . De hee r Gunningzeg t da t tie n jaa r gelede n a l wer d voorspel d da t al s Vervolgen ss i toc h mede doo r he t standpun t va n he t hoofdbestuu r he t men ove r abortu s gin g spreke n men tie n jaa r late r ove r euthanasi e zo u berucht e rappor t da t circuleerd e ni kringe n va n de gemeenteraa d nu spreken . Di t wer d toe n tegengesproken . Than s gebeur t he t du s wel . gehee l va n de tafel . Er word t nauweljk s of nie t meer ove r gesproken . Spreke r voorspe h than s da t al s men nu spreek t ove r vrijwillig e eutha Hierme e beloof t spreke r nie t da t de gemeenteraadslede n di e met di t nasi e men ove r tie n jaa r of vij f jaa r erove r za l spreke n of euthanasi e rappor t ni de Gemeenteraa d hebbe n gezwaai d di t nie t nogmaal s aa n de vrijwilli g of onvrijwilli g ee n acceptabel e handelin g is . Het getuig t va n orde zulie n stelle n e n nie t zuUe n probere n Be n W ove re t haie n he t nai e vitei te t denke n da t men met ee n standpun t al s than s voorlig t ui t de rappor t toc h ove r e t nemen . Spreke r heef t de stellig e overtuigin g gekrege n va n de wethoude r da tBe n W di t nie t zuUe n toestaa n e n da t probleme n komt . zi j duidelij k nie t geporteer d zij n voo r di t plan . Een ander e kwesti es i -e n da t heef t mogelij k to t zeker e mi s verstande n De voorzitter verwach t da t de Staatscommissi e dez e problematie k aanleidin g gegeve n - da t he t hoofdbestuu r ni datzelfd e gespre k met de zeke r te r discussi e za l stellen . Spreke r verwach t da t de KNM G op he t wethoude re n degene n di e er verde r aa n deelname n heef t gezeg d da t standpun t blijf t staa n da t zi j altij d heef t gehad , namelij k da t gee n het hoofdbestuu r er begri p voo r heef t da t men ni Amsterda m let s wi l enkel e behandelin g tege n de wi l va n de patien t ni mag geschieden . Er doen, oo k op medisc h gebied , aa n de drugsbestrijding . Het hoofdbe bestaa t gee n onvrijwilli g toegepast e behandelin g behalv e op he t gebie d stuu r heef t teven s gestel d e r bijzonde r weini g va n e t wete n op welk e van de psychiatrie ; hie r si w61 ee n hel e wet aa n gewijd . wijz e men di t he t best e zo u kunne n aanpakken . Ten derd es i gestel d dat ni ee n dergelij k geva l ee n experimen t ka n zij n gerechtvaardig d e n Hiermed e slui t de voorzitter de discussi e af . Hi j zeg t to e da t alle s da t dat he t hoofdbestuu r zij n medewerkin g aa n ee n experimen t nie t wi l naar vore n si gekome n ni he t hoofdbestuu r aa n de ord e za l kome n e n onthouden . Maar ,s i daa r onmiddellij k bi j gezegd , da n wi l he t hoofdbe nog een s nadrukkelij k za l worde n bestudeerd , waama za l worde n stuu r wel overle g ove r he t bi j di t experimen te t voere n protocol . Het bezie n of he t nodi g si bepaald e veranderinge n ni he t standpun t aa n e t hoofdbestuu r wi l wete n of de professionel e onafiiankelijkhei d va n de brengen . Met name bi j he t onderwer p 'toetsing ' za l he t gesteld e no g art s vaststaat , of de drugsverslaafd e werkelij k ui t vrij e wi l meewerkt , aandach t krijge n e n oo k wat betref t de overlijdensverklarin g za lz o welk e voorwaarde n e r worde n gestel d aa n he t onderzoe k e n d e snel mogelij k met de betrokke n instantie s contac t worde n opgenomen . behandeling , wat e r za l gebeure n wannnee r he t experimen t word t Spreke r ach t ee n meningspeiUn g ove r he t gehel e standpunt , gezie n he t gestop t omda t he t nie t werkt , etc . gering e aanta l aanwezigen , nie t juist . Het blijf t he t standpun t va n he t hoofdbestuu r va n de KNMG . Het hoofdbestuu r heef t du s niet s ander s gedaa n da n vrage n om inzag e in de laatst e gegeven s di e er zij n ove r he t op e t zette n experiment . Het De hee r Ong constateer t da t men hedenavon d nie t heef t geformuleer d hoofdbestuu r zo u hul p geve n bi j he t bekijke n daarva n doo r de krin g of men nu graa g met ee n duidelij k standpun t naarbuite n wi l kome n da n Amsterda m e n pa s da n za l worde n beoordeel d of he t experimen t voo r wel of men vaststelt da t men met elkaa r overhoo p lig tn i dez e materi e het hoofdbestuu r a l da n nie t aanvaardbaa r is . Al s he t experimen t voldoe t aa n de gebruikelijk e e t stelle n protocoUe n heef t he t hoofdbe en da t er sprak e si va n onmacht . Spreke r zo u he t al s KNMG-li d zee r stuu r gee n enkel e rede n om zic h erva n a fe t kere n e n he t za l ni da t geva l respectere n al s de KNM G met all e nadrukkelijkhei d naa r vore n breng t medewerkin g verlenen . Er s i du s gee n sprak e va n omkerin g of va n uit onmach te t handele n e n da t men daarbi j ee n pogin g doe t to t enig e veranderin g va n he t standpun t va n he t hoofdbestuur . zorgvuldighei d e t komen . Er pas t gee n trot s maa r bescheidenheid . XII. Heroineverstrekkin g doo r arise n De voorzitter geef t ee n kort e toelichtin g mede gezie n de berichte n di e de laatst e weke n doo r de medi a zij n verspreid . De menin g ove r heroineverstrekkin g doo r artse n al s gepubliceer d ni he t Rapporten boekj e si de menin g va n he t hoofdbestuu r va n de KNMG . Spreke r hoopt da t di e menin g doo r de hel e KNM G word t gesteund . Dez e menin g s i nie t verander d ni de afgelope n period e e n si oo k nie t te r discussi e gesteld . Hetgee n erove r vi a de medi a si gesteld ,s i volstrek t onjuist . O p ee n gegeve n moment s i he t hoofdbestuu r doo r artse n ui t de krin g Amsterda m ero p geweze n da t ni kringe n va n de Gemeenteraa d Amsterda m ee n bepaal d pla n circuleerd e waari n word t uitgegaa n va n vrij e verstrekkin g va n heroin e aa n verslaafden . Het hoofdbestuu r heef t zic h onmiddellij k op he t te r kenni s gekome n pla n berade n e n heef t gestel d da t di t pla n ni dez e vor m nie t ko n worde n gesteund . Bepaald e groeperinge n ui t de krin g Amsterdam , zowe l va n de GG&G D al s va n artse n ni gemeentediens t di e ni he t bijzonde r met de drugsbestrijdin g zij n belast , hebbe n di e opvattin g ondersteund . Het enig e si da t bepaald e mense n binne n de GG&G D meende n da t he t hoofdbestuu r doo r di t standpun t ni e t neme n he t vertrouwe n ni de artsenstan d ni Amsterda m zo u hebbe n ondermijnd . Het hoofdbestuu r kon di t verwij t nie t begrijpe n e n e r si achtera f ee n gespre k ove r gevoer d met de betrokke n wethoude re n de directeu re n artse n va n de GG&G D va n de gemeent e Amsterdam . Men was va n menin g da t he t hoofdbestuu r he t ha d doe n voorkome n also f artse n ni Amsterda m berei d zoude n zij n aa n de heroineverstrekkin g mee e t werken . Het 438
Mevrouw ReineVinkvraag t naa r de resultate n va n he t experimen t met de methadonbussen . Al s di e resultate n negatie f zoude n zij n waaro m dan beginne n met heroineverstrekking ? De voorzitter antwoord t daa r geen gegeven s ove r e t hebben . Het experimen t da t than s word t besproke n gaa t ui t va n heroineverstrekking . Het hoofdbestuu r za l zeke r ni de beschouwinge n de resultate n betrekke n va n de methadon verstrekkin g e n va n he t lopend e morfine-experiment . Overd e resulta ten va n de methadonverstrekkin g zij n de meninge n no g verdeeld . Het hoofdbestuu r wi l overigen s gee n uitspraa k doe n ove r de wetenschap pelijk e waard e va n dez e experimenten ; he t gaa t om he t fiinctionere n van de bi j he t experimen t betrokke n artse n e n de waard e erva n voo r de patiente n di e eraa n meedoen . De hee r Gunningfeliciteer t de voorzitte r met de afgelegd e verklarin g waai\ii t duidelij k blijk t da t he t hoofdbestuu r zic h grondi g met dez e zaak heef t beziggehouden . De voorzitter bedank t voo r dez e woorde n e n voeg t eraan to e oo k vee l positiev e reactie s ui t de krin g Amsterda m e t hebbe n moge n ontvan gen. De indru ks i da t he t hoofdbestuu r met zij n optrede n heef t kunne n voorkome n da t he t gewraakt e rappor t de indru k zo u wekke n meer inhou d e t hebbe n da n he t heeft . Xni.Mededelinge n va n he t hoofdbestuu r De voorzitter dee h mee da t gezie n het , ni overle g va n he t dagelijk s bestuu r va n de KNM G met vertegenwoordiger s va n afdelinge n e n M C nr .1 4 - 5 apri l 198 5 -40
OFFICIEEL districten , dez e wee k naa r vore n gekome n bezwaa r inzak e bepaald e vei^aderdata , no g nie ts i vastgestel d op welk e dat a volgen d jaa r de Algemen e Vergaderinge n zulle n worde n gehouden . Bedoelin g si zowel de voorjaars - al s de najaarsvergaderin g ongevee r ee n maan d e t verschuiven . Omdat beid e vergaderinge n ee n maan d worde n verscho ven zulle n de informel e byeenkomste n va n he t dagelijk s bestuu r met de Afdelinge n ni princip e circ a ze s weke n aa n ee n AV voorafgaan d plaatsvinden , zoda t bepaald e meningspeilinge n reed s informee l kun nen worde n gedaan . De rapportenboekje s zulle n z o vroe g mogelij k te r beschikkin g worde n gesteld , 6f gehee l 6f ni onderdelen . XIV. Tweed e rondvraa g
De voorzitter wee t nie t of men he t strikt e onderschei d ka n make n tusse n eige n verantwoordelijkhei d e n gemeenschappelij k standpunt . De KNM G stel t enerzijd s regel s op e n geef t anderzijd s oo k richtlijnen. Wanneer de KNM G regel s opstel t doe t zi j da t ni overle g met de lede n en met he t consen t va n de meerderhei d va n de stemme n ni de AV. Zelf s bi j di e regel s word t va n tevore n doo r he t hoofdbestuu re n tijden s de AV e r nauwletten d op toegezie n da t regelgevin g nooi t de persoon lijk e verantwoordelijkhei d e n professionel e autonomi c va n he t li d te r discussi e stelt . Bi j richtlijnen lig t di t anders . Daa r geld t da t he t onmogelij k si ee n rege l op e t stelle n zonde r de persoonlijk e verant woordelijkhei d e n professionel e autonomi c aa n e t tasten . Het s i du s nie t he t ee n of he t ander , beid e bestaa n duidelij k naas t elkaar . Het si geen kwesti e va n trot s voo r de KNM G ee n standpun t e t moete n bepale n wannee r men binne n de ledenkrin g zee r controversiee l ove r het onderwer p denkt . Wei si de KNM G trot s op haa r gedragsregel s omdat men daarme e stel t da t ee n li d gehoude n ka n worde n volgen s bepaald e regel se t handelen ;z o men di t nie t doe ts i men gee n goe d lid .
De hee r Langeler (XII) zeg t reglementai r de leeftij d e t hebbe n bereik t om vandaa g voo r he t laats t al s afgevaardigd e aanwezi g tezijn . Spreke r heef t vana f 196 3 al s (plaatsvervangend ) afgevaardigd e aa n he t wer k van de AV deelgenome n e n altij d met vee l genoegen .n I de huidig e voorzitte r eer t spreke ra l dien s voorganger s voo r de wijz e waaro p zi j de AV hebbe n gelei d e n de lede nn i de gelegenhei d hebbe n gestel d he t XV . Sluitin g woord e t voeren . Hi j bedank t oo k degene n di e destijd s de Kadertrai nin g hebbe n gelei d (coUeg a Van Maarssevee n e n coUeg a Mw. HemDe hee r Kagenaar bedank t voorzitte r Daniel s voo r dien s voorzitter mes) alsmed e Prof . Mr. Van de r Mijn , di e spreke r juridisc h heef t scha p da t dri e jaa r heef t geduurd , ee n zeldzaamhei d voo r de KNMG . bijgeschoold . Tenslott e word t dan k gezeg d aa n de secretaris-generaal , Dat he t voorzitterscha p doo r he m meerjari g s i bekleed , si de continui coUega Diepersloot , di e zic h vaa k met ee n zee r persoonlijk e noo t tei t maa r voora l oo k de herkenbaarhei d naa r buite n to e zee r te n goed e richtte to t lede n di e ee n feestelijk e gebeurteni s e t viere n hadden ; gekomen . Het hoofdbestuu r manifesteer t zic h voora l vi a zij n voorzit hetgee n spreke r al s belangrij k heef t ervaren . Het was ee n 'tegengi T ter . Voorzitte r Daniel s heef t zic h op voortreffelijk e wijz e va n dez e tege n he t vel e dehumanisere n da t men alo m ziet . Dat he t de KNM G taa k gekweten . Gelukki g blijf t de scheidend e voorzitte r ni ee n ander e goed moge gaan ! belangrijk e functi e voo r de KNM G behoude n (National e Raa d voo r de Volksgezondheid) . Namens de Algemen e Vergaderin g bedank t spre De voorzitter bedank t Langele r voo r dien s trouw e functionere n ni ker de voorzitte r voo r alle s wat dez e voo r de KNM G heef t gedaa n e n KNMG-verban d ni divers e functie s e n voo r zij n altij d positieve , hij spreek t de wens ui t da t coUeg a Daniel s no g vel e jare n vee l voo r de kritisch e inbreng . KNM G moge betekenen . De hee r Ong vraag t vi a de voorzitte r aa n de KNMG-lede n of zi j mene n De voorzitter slui t dez e laatst e doo r he m geleid e Algemen e Vergade dat he t goe d si e r trot s op e t zij n da t artse n hu n eige n verantwoordelijk ringe n bedank t voo ra l hetgee n hi j tijden s zij n lidmaatscha p va n he t hei d e n hu n eige n standpun t hebben , of mag men er trot s op zij n al s hoofdbestuu r e n tijden s zij n voorzitterscha p heef t moge n leren . Hi j men ka n stelle n da t men al s KNMG-lede n ee n gemeenschappelij k bedank t voo r de goed e verhoudin g met de Algemen e Vergadering . standpun t heeft . Spreke r vraag t di t omda t de artse n ee n stroomver Vervolgen s bedank t hi j he t hoofdbestuu r e n he t secretariaa t va n de snellin g meemake n waari n vee l dinge n met grot e snelhei d va n plaat s KNMG , waarme e hi j altij d ni he t volst e vertrouwe n heef t moge n veranderen . Hi j zo u to t ee n vas t beel d wille n komen . samenwerken .
Nascholin g voo r de huisart s t/ m jun i Kopij voo r dez e rubrie k dien t v66 r de eerst e vrijda g va n de maan d e t 19 apri l worde n ingestuur d aa n Mw. . I Koers , Stichtin g NaschoUn g Huisart TGO-syraposiu m 'Criteri a voo r de behandelin g va n slaapstoomissen' . sen, Lomanlaa n 103 , 352 6 XD Utrecht , tel . 030-885411 . Plaats : Erasmu s Universitei t Rotterdam . Inlichtingen : Stichtin g TGO, Postbu s 199 , 920 0 AD Drachten , tel . 05126-2727 . NB : Het teke n 'R\ geplaats t achte r de cursusdatum , duid t aa n dat op he t burea u va n de SNH een ingevul d registratieformuUe r met nader e gegeven s ove r dez e cursu s aanwezi g is . Hie r ka n een kopi e va n di t formulie r doo r geinteiesseerde n worde n aangevraagd , oo k bijvoorbeel d te n behoev e va n he t opzette n va n ee n soortgel^k e cursu s elders . Cursusmaker s worde n aangemoedigd , zowe l cursusse n di e reed s plaatsvonde n al s nog t e houden cursusse n n i de SNH-tegistrati e e t late n opnemen . Blanc o registratieformuliere n kan men verkryge n - en wee r voUedi g ingevul d inlevere n - op he t burea u va n de SNH, en by de secretari s en de coordinato r va n uw SNH-regio .
Landeiy k georganiseerd e cursusse n 12 apri l Lustrumsymposiu m va n de Perinatal e Werkgroe p Hardenberg , ron d het them a 'Knelpunte n ni de verloskundig e zorg. ' Inlichtingen : PWGsecretariaat , tel . 05232-67777 , toeste l 31 2 e n 313 . MCnr. 145 apri l 1985-4 0
26 apri l Symposiu m 'Voedin g tijden s zwangerscha p e n lactatie' , georgani seer d doo r he t Nederland s Instituu t voo r de Voeding . Inlichtingen : Mw . L. Meulenbroek-va n Wezel , Groenestei n 9,9301T P Roden , tel . 05908-16043 . 3 mei Cursu s 'Mondaandoeninge n ni de huisartspraktijk' , Enschede . Inlich tingen : Dr. G.J . va n Hoytem a Stichting , Postbu s 89 , 750 0 AB Enschede , tel . 053-892922 . 439
OFFICIEEL 23 e n 2 4 mei weg 62 , Leiden . Inlichtingen : W.J . de Graaff , Sassenheim , tel . 02522 'Psychosomatisch e verloskund e e n gynaecologie' , Leiden . Inlichtin 12479 . gen: Boerhaav e Commissi e voo r PAOG Leiden , tel . 071-148333 , toestel7781 . 2 mei Blokcursu s 'Sportletsel s ni de huisartspraktijk. ' Plaats : Instituu t voo r 31 mei Huisartsgeneeskunde , Leiden . Koste n / 125,— . Inlichtingen : Boer 'Spreek t u maar' , cursu s ove r stemproblematiek , Enschede . Inlichtin haav e Commissi e voo r PAOG Leiden , tel . 071-148333 , toeste l 3667 . gen: Dr . G.J . va n Hoytem a Stichting , tel . 053-892922 . 6 jun i 7juni Blokcursu s 'Depressiev e patiente n ni de huisartspraktijk' . Plaats : 'Behaviora l medicine ' (gedragstherapi e bi j lichamelijk e stoomissen) , Instituu t voo r Huisartsgeneeskunde , Leiden . Kosten / 125,— . Inlich Leiden . Inlichtingen : Boerhaav e Commissi e voo r PAOG Leiden , tel . tingen : Boerhaav e Commissi e voo r PAOG Leiden , tel . 071-148333 , 071-148333 , toeste l 3667 . toeste l 3667 . 14-1 6 jun i 'Internationale s Kongres s fii r AllgemeinmedizinderSIMG/19' . Deut sche r Kongres s fii r AUgemeinmedizi n un d Familienmedizi n de r Deut sche Gesellschaf t fii r AUgemeinmedizin . Plaats : Mannheim , Heidel berg , Bondsrepublie k Duitsland . Inlichtinge n e n aanmeldingen : Prof . Dr. Hamm, Alte r Postwe g 20 , 210 0 Hambur g 90 , BRD. 20 e n 2 1 jun i 'Intern e geneeskund e voo r de huisarts' , Leiden . Inlichtingen : Boer haav e Commissi e voo r PAOG, te l 071-148333 , toeste l 3685 .
Reg^ Nijmegen en Omstreken 19 apri l 'Klein e chirurgi e voo r de huisarts' . Inlichtingen : Burea u PAOG Nij megen, tel . 080-517050 . 9 mei 'Lag e rugklachte n ni de huisartspraktijk' . Inlichtingen : Burea u PAOG Nijmegen , tel . 080-517050 .
Regionaa l georganiseerd e cursusse n
12 jun i 'Huisart s - gezinsarts? ' Inlichtingen : Burea u PAOG Nijmegen , tel . 080-517050 .
RegioAmsterdamlNoord-HoUand
RegioRotterdam en Omstreken
28 maar t voo r kinderartse n 18 apri l voo r huisartse n 'Kinderchirurgi e ni ontwikkelin g IF . Inlichtingen : Burea u PAOG Amsterdam , Tafelbergweg25,110 5 BC Amsterdam , tel . 020-5664801 / 5664803 .
18 e n 1 9 april , 9e n 1 0 mei Cursu s 'Kindergeneeskunde ' (identie k programma) , Rotterdam . Inlichtingen : Commissi e voord e Artsencursus , Mathenesserlaan333 , 3023 GA Rotterdam , tel . 010-772200 .
20 apri l 'Plasprobleme n bi j kinderen ' (PAOH-cursus) . InHchtingen : Burea u PAO G Amsterdam , tel . 020-5664801 . 3 mei 'Benign e afwijkinge n va n de vulva' , discussiepunte n ni de gynaecolo gie . Nascholingscursus , medebestem d voo r huisartsen . InUchtingen : Burea u PAOG Amsterdam , tel . 020-5664801 .
25 e n 2 6 apri l Blokcursu s KNO, e t houde n ni Restauran t Plaswijck , Rotterdam . Inlichtingen : Commissi e voord e Artsencursus , tel . 010-772200 . 22 t/ m 2 6 april , 6 t/ m 1 0 mei Warffumcursu s e t Burgh-Haamstede . Inlichtingen : Commissi e voo r de Artsencursus , tel . 010-772200 . Regio Utrecht en Omstreken
29 e n 30 maart ,2 6 e n 2 7 apri l 22 mei Blokcursu s Neurologi c voo r de huisarts. Inlichtingen : Burea u PAOG 'Neurologi c va n de ouder e mens ' (PAOH-cursus) . Inlichtingen : Utrecht , tel . 030-332551 , toeste l 13 . Burea u PAOG Amsterdam , tel . 020-5664801 . 31 mei 'Ratione d omgaa n met antipsychotica' . Plaats : Academisc h Medisc h Centru m Amsterdam . Inlichtingen : Burea u PAOG Amsterdam , tel . 020-5664801 .
16 apri l Avondcursu s Cardiologic , Utrecht . Inlichtingen : Burea u PAOG Utrecht , tel . 030-332551 , toeste l 13 .
3 e n 4 mei ,1 0 e n 1 mei 6 jun i Blokcursu s Psychiatric , Utrecht . Inlichtingen : Burea u PAOG 'Pijn , bestrijdin g e n begeleiding ' (PAOH-cursus) . Inlichtingen : Utrecht , tel . 030-332551 , toeste l 13 . Burea u PAOG Amsterdam , tel . 020-5664801 . 7 jun i voorjaa r 198 5 'Functionel e buikklachte n bi j kinderen' . PAOG-cursus , georgani NaschoUngsbijeenkoms t Oncologi c ni divers e ziekenhuize n ni de seer d doorhe t burea u PAOG Utrecht . Inlichtingen : tel . 030-332551 , regi o Amsterdam/Noord-HoUand . Inlichtingen : Burea u PAOG toeste l 13 . Amsterdam , Mw. C.J . Hootsen , Mw. R. Postma , Tafelbergwe g 25 , 1105 BC Amsterdam , tel . 020-5664803/5664801 . 13 jun i PAOG-cursus : 'Nieuw e ontwikkelinge n ni de geneeskunde' , Utrecht . RegioLeiden Inlichtingen : Burea u PAOG Utrecht , tel . 030-332551 , toeste l 13 . 25 apri l Worksho p 'D e pijnlijk e ru g bi j huisart se n reumatoloog' , bestem d voo r huisartse n ni de subregi o Leide n (d e afdelinge n Alphen , Goud a e n Leiden) . Plaats : Instituu t voo r Huisartsgeneeskunde , Wassenaarse 440
MCnr. 145 apri l 1985-4 0
