Petra Hlavaèková, Roche s.r.o., Diagnostics Division
Nová antikoagulancia a jejich vliv na diagnostiku poruch sráení krve Antikoagulancia vèera, dnes a v budoucnu
let, od 7,3 % do 13,7 % u osob ve vìku 80 let a starích. Poèet úmrtí v dùsledku VTE je povaován za vyí ne celkový roèní poèet úmrtí na karcinom prsu, karcinom prostaty, AIDS a dopravní nehody.
Antikoagulancia se pouívají déle ne pùl století. Jejich historie se zaèala psát v roce 1922 na Výroèním zasedání Americké fyziologické spoleènosti. William H. Howell z Lékaøské fakulty Univerzity Johnse Hopkinse pøedstavil extrakèní postup izolace heparinových preparátù. Karl Link a Wilhelm Schoeffel z Wiskonsinské univerzity oznaèili dikumarol, bakteriálního antagonistu vitaminu K ze zkaeného sena komonice bílé, za pøíèinu fatálního hemoragického onemocnìní skotu. Uplynuly desítky let, ne se heparin dostal do klinické praxe, a sloitá farmakokinetika, farmakodynamika i optimální pouívání dalích antikoagulancií jsou i dnes pro lékaøskou veøejnost stále zdrojem nejistoty. Dnes se antikoagulace rùznými pøípravky pouívá nejen k léèbì prokázané hluboké ilní trombózy / plicní embolie (DVT / PE) a arteriální tromboembolie, k prevenci ilní tromboembolie / plicní embolie (VTE / PE) a arteriální tromboembolie chirurgických a interních pacientù, k prevenci cévní mozkové pøíhody u pacientù s fibrilací síní (SPAF), ale také pøi heparinem indukované trombocytopenii (HIT), k léèbì a prevenci akutního koronárního syndromu (AKS), u chlopenních vad (VHD) nebo k profylaxi u pacientù po náhradì srdeèní chlopnì, pøi srdeèním aneurysmatu i v transplantaèní chirurgii. Pro svùj iroký a interdisciplinární zábìr mají úèinná a spolehlivá antikoagulancia velký význam ve farmakoterapii. Tromboembolická onemocnìní jsou v západním svìtì hlavní pøíèinou nemocnosti a úmrtnosti. ilní tromboembolie
(VTE) je tøetím nejèastìjím typem kardiovaskulárního onemocnìní. VTE roènì postihne asi 6,5 milionu lidí v celém svìtì. Odhadovaný celkový roèní poèet symptomatických pøíhod VTE v esti zkoumaných zemích EU byl 466 000 pøípadù hluboké ilní trombózy, 296 000 pøípadù plicní embolie (PE) a 370 000 úmrtí souvisejících s VTE. Prùmìrný roèní výskyt ilní tromboembolie mezi bílým obyvatelstvem je 108 na 100 000 lidských rokù. U bílých obyvatel USA dochází roènì k asi 250 000 pøípadù. V USA je polovina vech úmrtí následkem kardiovaskulárních a trombotických poruch, vìtinu ostatních fatálních pøípadù zpùsobují sekundární trombotické a vaskulární poruchy. Výskyt první VTE exponenciálnì narùstá s vìkem. Prevalence fibrilace síní se pohybuje od 1,2 % do 2,8 % u osob ve vìku 60 a 69
Terapeutické monosti antikoagulancií byly po celá desetiletí omezeny na nefrakcionovaný heparin (UHF) a antagonisty vitaminu K (VKA). Ty byly pouívány rutinnì i pøes akceptovatelná omezení, protoe nebyly jiné monosti. Od zavedení nízkomolekulárních heparinù (LMWH) koncem 80. let XX. století bylo moné podstatnì zlepit krátkodobou a støednìdobou antikoagulaèní léèbu. Antagonisté vitaminu K jsou pøesto nepostradatelní pøi dlouhodobé antikoagulaci. Hepariny a VKA mají svá omezení, pøestoe jsou úèinnými inhibitory koagulaèního procesu. Proto vznikla snaha vyvinout nové antikoagulaèní strategie, nalézt ideální antikoagulans. Nìkteré látky byly objeveny nedávno, jiné se nacházejí v pokroèilých fázích klinického výzkumu. Nové léky, zvlátì pak ty, které lze podávat perorálnì, budou a musí otevírat irí perspektivy pro budoucnost.
Vlastnosti ideálního antikoagulancia Kromì irokého terapeutického okna s vysokou úèinností v pomìru k indexu bezpeènosti by ideální antikoagulans mìlo mít následující vlastnosti: l
l l
l
Pøedvídatelná farmakokinetika a odpovìï na dávku Dlouhodobý úèinek bez úpravy dávek Bezpeènost bez nutnosti rutinního monitorování koagulace Rychlá a vysoká biologická dostupLabor Aktuell 02/11
27
l
l l l
l
l
l l
nost Podávání parenterální a perorální cestou (hospitalizovaní / ambulantní pacienti) Dostupnost bezpeèného antidota Nízký podíl krvácivých pøíhod Minimální interakce (s potravinami nebo ostatními léky) Nízká, nespecifická vazba na plazmatické proteiny Inhibice volných, i ve sraeninì vázaných, koagulaèních faktorù Absence neádoucích úèinkù Nákladová efektivita (cena léku PLUS náklady laboratoøe na monitorování antikoagulaèního pùsobení)
dy, zahrnující pøímou inhibici trombinu (faktoru IIa), inhibici faktoru Xa, faktoru IXa, komplexu faktoru VIIa a tkáòového faktoru a komplexu faktorù VI a IIa.
Zde uvádíme jejich struèný pøehled, který pøedstavuje, srovnává vlastnosti souèasných a prvních nových antikoagulancií a ukazuje mechanismy a konkrétní vyetøovací metody pouívané k monitorování.
Hledání nových prostøedkù odpovídajících profilu ideálního antikoagulancia se zamìøuje na rùzné fáze koagulaèní kaská-
Poznámky: 1. Informace jsou èerpány z broury Roche Diagnostics nazvané Nová antikoagulancia a jejich vliv na diagnostiku poruch sráení krve. 2. Pøehled Vliv antikoagulancií na koagulaèní parametry byl pøipraven ve spolupráci s paní prof. Dr. E. Lindhoff-Last, pøednostkou Odd. angiologie / hemostazeologie, Johann-Wolfgang-Goethe University Clinics, Frankfurt a. M., Nìmecko. 28
Labor Aktuell 02/11
Pøehled tradièních a vybraných nových antikoagulancií
Labor Aktuell 02/11
29
30
Labor Aktuell 02/11
Vliv antikoagulancií na koagulaèní parametry
1 2 3
Není schválen pro profylaxi; informace se týkají klinického pouití off-label. Mnohem silnìjí vliv na INR pøi léèbì VKA Dosud není schválen pro léèbu tromboembolických pøíhod; informace se týkají klinického pouití off-label.
Nevyplnìná políèka znamenají nedostatek informací v souèasné literatuøe.
1 2
Není schválen pro profylaxi; informace se týkají klinického pouití off-label. Dosud není schválen pro léèbu tromboembolických pøíhod; informace se týkají klinického pouití off-label.
Nevyplnìná políèka znamenají nedostatek informací v souèasné literatuøe. Bìhem léèby fondaparinuxem je moný screening trombofilie bez dopadu na laboratorní výsledky (výjimka: koagulace proteinu S). O dabigatranu a rivaroxabanu literatura v souèasnosti ádný podobný údaj neuvádí.
Labor Aktuell 02/11
31
