Nieuwe technieken in de behandeling van acute longembolieën
D. van den Heuvel Interventie Radioloog
St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Inhoud
Introductie Beeldvorming Risicostratificatie Behandeling
Introductie incidentie van longembolieën in Nederland is onbekend In het Nederlandse Christopher-onderzoek bedroeg de mortaliteit in de drie maanden follow-up na een longembolie tijdens antistollingtherapie 8,2% Twintig procent van deze patiënten overleed aan een recidief van longembolie Sterfte meestal tgv recidief LE binnen enkele uren na eerste event
Introductie In Acute LE geschatte overall mortaliteit is 15% na 3 maanden Massale (of hoog risico) LE: in-ziekenhuis mortaliteit ongeveer 50% In submassale (of intermediair-risico) LE: in-ziekenhuis mortaliteit tussen de 6% en 8% Patiënten met laag risico LE hebben meestal een heel goede korte termijn prognose als therapeutische anticoagulatie is bereikt
Beeldvorming CTPA Dual of Triple rule out CTA
Pulmonalis angiografie Echocardiografie Ventilatie/Perfusie scan
CTPA in acute LE CTPA wordt steeds meer gebruikt voor de evaluatie van patiënten met de verdenking acute longembolieën Bij een negatieve CT uitslag is het recidiefpercentage na 3 maanden 1.3% De incidentie van LE na een negatieve CTPA is gelijk aan de incidentie na een negatieve arteria pulmonalis angiogram (gouden standaard?)
Pulmonary artery obstruction scores kunnen onderscheid maken tussen patiënten met of zonder Rechter Ventrikel Dysfunctie (RVD) RV:LV ratio
Steeds meer bewijs dat RVD op CTA gecorreleerd is met een slechte uitkomst en dat RV dilatatie een belangrijke voorspeller lijkt te zijn voor mortaliteit
CTPA in acute LE
Ruiter-embolus met beiderzijds centrale obstructie
CTPA in acute LE
RV
RV LV
RV:LV ratio groter dan 0.9
LV
Pulmonalis angiogram Door velen nog gezien als de gouden standaard In acute setting nog maar weinig toegepast; nu veelal Dual of Triple rule out CTA Wordt pre-interventie verricht met RV en art pulm. drukmetingen Wordt post-interventie verricht met RV en art pulm. drukmetingen
Nog wel diagnostische waarde bij de evaluatie van Chronisch ThromboEmbolische Pulmonale Hypertensie
Pulmonalis angiogram Het is veilig om antistollingsbehandeling te onthouden aan patiënten met normaal pulmonalis angiogram Interobservervariatie tot 66% bij subsegmentele embolieën Recidief percentages bij negatieve PA 1.7% Geen nieuwe validatie studies sinds 1998
Echocardiografie Typische bevindingen bij een hemodynamisch belangrijke longembolie zijn RVdilatatie, RV (lokale) hypokinesie, abnormale stand van het inter-ventriculaire septum met een toegenomen RV/LV-diameter ratio en gedilateerde proximale pulmonale arteriën De RV-diameter (> 27 mm) en de TI-lekstroomsnelheid (> 2,7 m/s) zijn de beste voorspellers voor de diagnose acute longembolie
Rol van echocardiografie is beperkt voor het stellen van de diagnose longembolie Mogelijk wel een rol bij de evaluatie van de behandeling
Echocardiogram
Characteristic features of acute pulmonary thromboembolism identified by transthoracic echocardiography. Right ventricular dilatation and dysfunction were seen in a patient with acute pulmonary thromboembolism. In the diastole, the ratio of the right ventricular end-diastolic area to left ventricular end-diastolic area was more than 1.0 which is consistent with severe right ventricular dysfunction (normal value is less than 0.6).
Lee et al ,J Cardiovasc Ultrasound 2008;16(1):9-16
Risico stratificatie Prognose van acute longembolie is sterk afhankelijk van patiënt karakteristieken Klassieke indeling in massale, sub-massale en niet massale longembolieën
Dit is gebaseerd op de Miller Index (angiografische load van thrombus) Weinig tot geen klinische waarde van deze index Registry data laten zien dat hypotensie en circulatoir arrest geassocieerd zijn met hoge mortaliteit op korte termijn (ICOPER 90 dagen mortaliteit 52.4%, MAPPET: in ziekenhuis mortaliteit ongeveer 45%)
Risico stratificatie
Minor PE [Low risk] 55% PE population Good prognosis Low mortality rate
Massive PE [High risk] 5% PE population 58% mortality @ 3 months
Submassive PE [Moderate risk] 40% PE population 21% mortality @ 3 months
Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, et al. for ICOPER. Acute pulmonary embolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet 1999;353:1386-1389
Sub-massale LE behandelen? Een RV:LV ratio > 0.9 bij echocardiogram is een onafhankelijke voorspeller voor sterfte tijdens opname Fremont B, Pacouret G, Jacobi D. CHEST 2008;133:358-362
Mortaliteit neemt 11- voudig toe bij pt-en met een obstructie index > 40% die alleen met anticoagulantia worden behandeld Van der Meer R, Pattynama P, Van Strijen M, Van den Berg-Huijsmans A, Hartmann I, Putter H, De Roos A, Husman M, Radiology 2005; 235: 798-803
Patienten met een RVD gedefinieerd als RV:LV > 0.9 hebben aan aanzienlijk hoger risico op complicaties binnen 30 dagen Quiroz R, Kucher N, Schoepf J, et. al. Circulation. 2004;109:2401-2404.
RV hypokinesie bij baseline echo is geassocieerd met een mortaliteit van ongeveer 40% na 3 maanden Goldhaber S, Visani L, DeRosa M. The Lancet; Apr 24,1999; 353,9162; Health Module pg. 1386
Algoritme voor de behandeling van acute longembolieën (AHA 2011) Confirmed or intermediate/high clinical probability
Initial Treatment
Unfractionated heparin, low molecular weight heparin, or fondaparinux for at least 5 days(Grade I A; for intermediate/high clinical probability of PE: Grade I C ) No routine IVC filter placement (Grade III C) except contraindication to anticoagulation (Grade I C )
or recurrent PE with therapeutic anticoagulation (Grade IIa C )
Risk stratification
Intermediate-risk or submassive PE (BP > 90 mm Hg, biomarker +, ECHO +)
Low-risk PE (BP > 90 mm Hg, biomarkers – , ECHO –)
High-risk or massive PE (BP < 90 mm Hg, shock, CPR
Systemic fibrinolysis Systemic fibrinolysis
(Grade IIa B ),
No thrombolysis, catheter intervention, or surgical embolectomy
(Grade IIb C )
Catheter intervention or surgical embolectomy
(Grade III B )
Surgical embolectomy
Catheter intervention (Grade IIb C ) (Grade IIb C)
Long Term Treatment
(if fibrinolysis contraindicated, or if remains unstable after fibrinolysis; Grade IIaC)
Vitamin K antagonist for 3 months (Grade I A)
Behandeling Welke patienten komen in aanmerking voor embolectomie? High-risk of massale LE (RR < 90 mm Hg, shock, reanimatie) Maar waarschijnlijk dus ook patienten met: Intermediate-risk or submassale LE (RR > 90 mm Hg, biomarker +, ECHO +)
Behandeling Primaire doel is om de centrale vaatweerstand te verminderen ter verbetering van de hemodynamiek.
Endovasculair: - High risk / massale LE - Intermediate risk submassale LE
Chirurgisch: - alleen bij high risk / massale LE - Indien endovasculaire behandeling / thrombolysis gefaald heeft
Endovasculaire behandeling Aspiratie Pharmacologisch -
Klassieke katheter geleide thrombolyse
Mechanische Thrombectomie -
Thrombus fragmentatie i.c.m. aspiratie Rheolytische Thrombectomie
Pharmaco-Mechanische Thrombectomie -
Thrombusfragmentatie icm aspiratie en thrombolyse Rheolytische thrombectomie icm thrombolyse Ultrasound assisted thrombolyse (EKOS system)
Vena cava filter
De mechanische thrombectomie katheters in de kast van de Interventie Radioloog
Treratola
Prolyser Protect
Trombcat
Microvena Helix Clot Buster
En nog veel meer……..
Aspiratie Techniek waarbij er een 8-9 Fr guiding katheter juist voor of in de thrombus geplaatst wordt en aspirerend wordt terug getrokken Voordeel: eenvoudig, veilig Nadeel: weinig succesvol, regelmatig positieverlies waardoor soms diverse passages door het hart nodig zijn
Pharmacologische thrombectomie Thrombolyse katheter(s) positioneren in thrombus en m.b.v. urokinase of (rt)PA het stolsel oplossen Voordeel: eenvoudig Nadeel: t.o.v. andere methoden laag succespercentage, langere behandelingsduur, meer complicaties (m.n. bloedingen)
Thrombus fragmentatie i.c.m. aspiratie Pigtail catheter rond draaien in de thrombus waardoor er fragmenten ontstaan Direct effect: verlagen van de centrale vaatweerstand; betere hemodynamiek Voordeel: eenvoudig, icm aspiratie en/of thrombolyse succesvol Nadeel: soms tijdelijke verslechtering van de hemodynamische situatie met verhoging van de arteria pulmonalis drukken. Dit verdwijnt na aspiratie of low dose thrombolyse
Thrombus Fragmentatie i.c.m. aspiratie
Massive emboli in the right pulmonary artery (PA). PA pressure was 67/15 mmHg (mean, 32 mmHg), and the Miller score was 25
After thrombus fragmentation with the rotating pigtail catheter technique, the thrombi dislodged and occluded the right superior trunks.
Post-manual clot aspiration. DSA shows considerable recanalization compared with previously. PA pressure was 40/16 mmHg (mean, 23 mmHg), and the Miller score was 13
K NAKAZAWA et al, The British Journal of Radiology, 81 (2008), 848–854
Rheolytische Thrombectomie Mechanische fragmentatie en simultane suctie embolectomie Voordeel: instantane debulking, fragmentatie van een centraal gelegen occlusieve thrombus, lagere dosis thrombolytica nodig voor nabehandeling Nadeel: vergt ervaring, beperkte behandelingsduur i.v.m. hemolyse en risico op Acute Tubulus Necrose
Pharmaco-mechanische thrombolyse Ultrasound Accelerated Thrombolysis is een veel belovende nieuwe behandeling van acute LE - Voordeel: eenvoudig, veilig, low dose thrombolytica, - Nadeel: relatief duur; katheter per stuk ongeveer 1200 euro.
ULTrasound Accelerated ThrombolysIs of PulMonAry Embolism - ULTIMA Phase II, multicenter, open-label, randomized, controlled clinical trial. Inclusie is afgerond eerste resultaten worden binnenkort gepresenteerd
Patienten met sub-massale LE /intermediate risk (RR > 90 mmHg maar tekenen van RVD) Randomisatie tussen ongefractioneerde heparine en ongefractioneerde heparine met Ekosonic procedure Primair eindpunt van de studie: RV:LV ratio baseline vergelijken met ratio na 24 uur behandelen Secundair eindpunt: mortaliteit, recidief LE en bloedingscomplicaties tot 90 dagen na behandeling
ULTrasound Accelerated ThrombolysIs of PulMonAry Embolism - ULTIMA Subannular RV:LV ratio
Baseline CT Follow-up CT at 38 ± 14 hours Engelhardt TC, et al. Thromb Res 2011;128:149-54
The EKOS EkoSonic™ Endovascular Device • 5.2-French multilumen zijpoort infusiekatheter, (lengte 6-50 cm) • Echo draad met een serie echo transducer elementen (2.2 MHz, 0.45 W)
Submassive Pulmonary Embolism with Ultrasound Accelerated Thrombolysis
A
B
A and B. Thrombus in the left main and lower lobe pulmonary arteries. Thrombus in right main pulmonary artery.
C
D
C. Selective angiography of right lower lobe pulmonary artery confirmed intraluminal wire position in a lower lobe PA branch. D. EkoSonic Endovascular Device in place – 30 cm treatment zone
Met dank aan: PD Dr. med. Nils Kucher; Swiss Cardiovascular Center, Switzerland
Submassive Pulmonary Embolism with Ultrasound Accelerated Thrombolysis
Post therapy (total 20 mg rt-PA in 15 hours) angiography demonstrated significant thrombus resolution and restoration of flow in both main pulmonary arteries with non-obstructive residual thrombus in the lower lobe arteries.
Met dank aan: PD Dr. med. Nils Kucher; Swiss Cardiovascular Center, Switzerland
Vena cava filter Geen indicatie voor vena cava filter tenzij: - Er een contra indicatie is voor thrombolysis - Er een recidief LE is opgetreden ondanks adequate therapeutische behandeling
Günther Tulip™
OPTEASE®
Geen permanent filter vanwege de complicaties op langere termijn (m.n. thrombosering, dislocatie en perforatie)
Take home messages Er zijn veel endovasculaire technieken voor de behandeling van acute LE beschikbaar
Een nieuwe en veel belovende behandeling is Ultrasound Accelerated Thrombolysis Steeds meer evidence voor embolectomie bij patienten met submassale LE
