Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van het acute herseninfarct Annemarie Wijnhoud neuroloog IJsselland Ziekenhuis Monique Putter-Lander & Thomas Rekveldt huisartsen Rotterdam
Belangen
17-4-2015
Voettekst
2
Inhoud • Acute herseninfarct • Secundaire preventie
17-4-2015
Voettekst
3
Epidemiologie • incidentie 47.000 p jaar → 128 nieuwe gevallen p dag in NL (!) • prevalentie 120.000-150.000 • mortaliteit 30% in eerste jaar • recidief 11% < 3 weken en 25% in 5 jaar • herseninfarct wordt bij 1 op de 5 voorafgegaan door TIA • 80% herseninfarct en 20% hersenbloeding
17-4-2015
Voettekst
4
Algemeen • beroerte in top 10 duurste ziekten • 2,2% v totale zorgbudget • 1,6 miljard euro • gem ligduur 5 dagen
17-4-2015
Voettekst
5
NHG richtlijn
17-4-2015
Voettekst
6
NHG richtlijn
Trombolyse NHG
17-4-2015
Voettekst
8
Trombolyse vervolg
17-4-2015
Voettekst
9
Secundaire preventie
17-4-2015
Voettekst
10
Secundaire preventie
17-4-2015
Voettekst
11
Trombolyse richtlijn neurologen • > 18 jaar • < 4,5 uur na starten symptomen • NIHSS>1
17-4-2015
Voettekst
12
Contra-indicaties • • • • • • • •
17-4-2015
Intracraniële bloeding (in de VG) Actieve interne bloeding Arteriële punctie op niet afdrukbare plaats Grote chirurgische ingrepen of traumata <2 weken INR > 1,7 Therapeutische dosis Fraxiparine of Heparine gebruik ( Bekende) stollingsstoornis of trombocyten<40x10e9/L Tijdstip van ontstaan >4,5 uur
Voettekst
13
Effectiviteit trombolyse Tijd aantal NNT < 1 uur 2 < 90 min 4 1.5-3 uur 9
3-4.5 uur
17-4-2015
Voettekst
14 ????
14
Trombolyse routing • Patiënt komt aan op de SEH
17-4-2015
Voettekst
15
Routing • Patiënt wordt direct naar de CT gebracht • CT wordt gemaakt
17-4-2015
Voettekst
16
Routing • CT wordt beoordeeld
17-4-2015
Voettekst
17
Routing • SEH verpleging maakt trombolyse klaar • 0,9 mg/kg • 10% in bolus
17-4-2015
Voettekst
18
Resultaten IJsselland ziekenhuis 2014 • Snelste tijd 8 minuten! • Mediane Door-To-Needle tijd 20 minuten • 27,8 % totaal aantal patiënten
DICA (minuten-uren)
Penumbr a Infarct TIJD 17-4-2015
Voettekst
19
Effect trombolyse
17-4-2015
Voettekst
20
Effect trombolyse in tijd
17-4-2015
Voettekst
21
Effect in beeld
trombolyse:
geen trombolyse 8 herstellen 8 invalide 4 overleden
10 herstellen 6 invalide 4 overleden
Geen effect trombolyse?
17-4-2015
Voettekst
23
Intra-arteriële behandeling
17-4-2015
Voettekst
24
Wanneer intra-arteriele behandeling? • Herseninfarct < 6 uur • Occlusie cerebrale grote vaten – NIHSS>14 – Dense artery sign – Occlusie op CTA
• 2200 patiënten per jaar in Nederland
17-4-2015
Voettekst
25
Effect intra-arteriële behandeling
17-4-2015
Voettekst
26
Casus 1 • Casus 1. • Mw 78 jaar bekend met recidiverende tia’s , cva’s en vasculaire dementie. • Dec 2014: recidief CVA, gebruikt al clopidogrel 75 mg en simva 20mg. • LO: extremiteiten: re minder kracht tov li grd 4-5 en vaardigheidsstoornissen. Minimale asymmetrie mondhoek rechts ten nadele van links, indifferente vzr. • ’s nachts om 2.00u wrs gebeurd. LO om 12.30u. • Wat te doen?? 17-4-2015
Voettekst
27
Casus 1 • Overwegingen: heeft al medicatie, juni 2014 nog onder controle geweest van neurologie. • Insturen?? • Thuis laten met zorg?? • Verpleeghuis??
17-4-2015
Voettekst
28
Stroke unit
17-4-2015
Voettekst
29
Stroke unit • korte opname • duplex carotiden • RR meting • ritme analyse ≥ 24 uur (AF) • bloed analyse • start acute behandeling en secundaire preventie trombocytenaggregatieremmers (TAR) statines antihypertensiva • adviezen leefstijl • Fysiotherapie en ergotherapie 2 dd
17-4-2015
Voettekst
30
Casus 1 • Na 2 dagen met extra zorg geprobeerd om een plekje in het verpleeghuis te regelen. • Was echter niet mogelijk, moest via het ziekenhuis • Opname neurologie 2 weken • Vervolgens opname verpleeghuis.
17-4-2015
Voettekst
31
Casus 2 • Mw 50 jaar, vg blanco op cardiovasculair gebied. roken++ duizeligheid+ • Maandag middag op spreekuur 1600u. Weekend tijdens verjaardag wat slomer praten en iets onvast lopen, neigt wat naar de re kant. Zegt wel eens een onregelmatige hartslag te hebben. • Lo: RR 100/65 cor S1S2S0 art car +/= s- pols reg aeq. Algeheel neurologisch onderzoek : gda koorddansersgang licht gestoord. • Wat nu?? 17-4-2015
Voettekst
32
Casus 2 • Tia poli. 1 dag later. • Al antistolling geven???
17-4-2015
Voettekst
33
TIA en beleid
17-4-2015
Voettekst
34
Korte termijn prognose na TIA
17-4-2015
Voettekst
35
ABCD2 score
17-4-2015
Voettekst
36
Casus 2 • • • • • •
17-4-2015
2 dagen later TIA poli. Medicatie via neuroloog Clopidogrel 75 mg Acetyl cardio disp 80 mg Pantazol 40 mg Simvastatine 40 mg
Voettekst
37
Casus 3 • Dec 2014. dame 70 jaar VG: astma, hypertensie, lichte nierfunctie stn, angst stoornis, RA, Tia 2012. • Med: persantin 2xdd 200mg, simvastatine 40 mg, omeprazol 40 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg enalapril 10 mg 2xdd1, acetylsal disp 80 mg etoricoxib 90 mg • Klachten : 10 min met dubbele tong praten, even dove linkerhand. • Wat te doen??
17-4-2015
Voettekst
38
Casus 3 • • • • • • • • •
17-4-2015
Even aankijken, gezien de secundaire preventie die ze al had. ‘s avonds toch weer toename klachten-> opname neurologie. Stroke protocol: Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen. ECG: geen afwijkingen. Lab: gda CT: klein haemorragisch infarct hoog rechts parietaal. CTA: plaques ter hoogte van de bifurcatie met stenose tot 50%. Med bij ontslag: clopidogrel 75 ipv persantin. Acetyl cardio niet toegevoegd vanwege bloedings gevaar.
Voettekst
39
Secundaire preventie
Secundaire preventie • Bij natieve patiënten start Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1 na oplaaddosis van 300 mg. Dit na 12 dagen stoppen. • Tevens start met Clopidogrel 75mg 1dd1 • Simvastatine 40 mg 1dd1 (bij totaal cholesterol >3,5) • Bij patiënten >70 jaar Pantoprazol 40 mg 1dd1 toevoegen
• Langdurig gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel samen leidt tot verhoogde kans op een hersenbloeding
17-4-2015
Voettekst
41
Conclusies • Time is brain! • Intra-arteriële behandeling mogelijk < 6 uur na start symptomen herseninfarct • ABCD2 score geeft goede indicatie korte termijn prognose • In acute fase ascal en clopidogrel gecombineerd
17-4-2015
Voettekst
42
Vragen?
17-4-2015
Voettekst
43
