Niet-kleincellig Longkanker 2015 Sjaak Burgers
[email protected]
Adviesraadlid
AstraZeneca Boehringer
Adviseur
Instituut AsbestSlachtoffers Patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers
Te bespreken: • Roken • Incidentie • Screening
• • • •
Stadiering Chirurgie Radiotherapie Systemische therapie
Boodschap • Roken • Incidentie • Screening
: politiek : stabiliseert : komt er aan
Boodschap • • • •
Stadiering : goed werk bepaalt alles Chirurgie : technisch sterker Radiotherapie : neemt over bij st I Systemische therapie : opkomst van TKI’s en : IMMUNOTHERAPIE
Risicofactoren Longcarcinoom • Roken in 90% de oorzaak • Passief roken : – 1,2 - 1,3 x verhoogd longkankerrisico
• asbest • luchtvervuiling • sommige chemicalieën
sigaretten uit de wereldoorlog
de 2
Percentage rokers in de Nederlandse bevolking: 1958-2012
bron:
www.STIVORO.nl
Percentage rokers van 10-19 jaar. 8 sept 2014: Stichting Rookpreventie Jeugd daagt de Staat ivm stelselmatige overtreding van de Framework Convention of Tobacco Control.
KWF actie: Roken is zóóó
Incidentie
Incidentie
www.cijfersoverkanker.nl
Totale sterfte aan longkanker
Incidentie naar histologie
www.cijfersoverkanker.nl
Overleving SCLC - NSCLC
www.cijfersoverkanker.nl
Screening
Screening
• vergunningsplicht blijft • “Kans dat total body scan aan de criteria van verantwoord screenen gaat voldoen is klein.”
• Jaarlijkse low-dose CT-scan screening op longkanker aanbevolen in de VS 20% reductie in longkanker mortaliteit 6,7% reductie in overall mortaliteit US
Nelson
Leeftijd
55-80 j
50-75 j
Roken
>30 pakjaren
> 25j > 15 sig/d óf > 30j > 10 sig/d
Stopdatum
< 15jaar geleden
Humphrey, Ann Int Med 2013; Horeweg, Lancet Oncol 2014
<10 j geleden
Screenen voor longkanker
• Adviseert naar verwachting in 2016, als de NELSON-studie resultaten beschikbaar zijn
Stadiering
TNM • T – Uitbreiding van de primaire tumor • N – Aan- of afwezigheid van regionale lymfkliermetastasen • M – Aan- of afwezigheid van metastasen op afstand
T-status • T0 geen primaire tumor aantoonbaar. • T1 ≤ dan 3 cm. – T1a ≤ 2 cm – T1b 2-3 cm
• T2 groter dan 3 cm, of in pleura visceralis, of in hoofdbronchus, of met atelectase. – T2a > 3 cm en ≤ 5 cm – T2b > 5 cm en ≤ 7 cm
• T3 ingroei in thoraxwand of mediastinale pleura, of atelectase van hele long. – T3 > 7 cm
• T4 ingroei in vitale mediastinale structuren.
NSCLC: T-stadiëring • bronchoscopie: – intrabronchiale tumor? – dicht bij hoofdcarina? – meerdere kwabben?
• X- en CT-thorax: – – – –
grootte doorgroei in thoraxwand of mediastinum pleuravocht meerdere longhaarden
N-status • N0 geen lymfkliermetastasen • N1 hilaire lymfkliermetastasen • N2 mediastinale lymfkliermetastasen aan de kant van de tumor • N3 mediastinale lymfkliermetastasen aan de andere kant dan die van de tumor, supraclaviculair • (M1 halskliermeta’s of klieren elders)
NSCLC: onderzoek naar de N-status Histologisch/cytologisch bewijzen ! – lichamelijk onderzoek – CT-thorax / PET-scan – Specificiteit < 80%
–EUS/EBUS – Mediastinoscopie – Sampling tijdens thoracotomie
Staging manual in thoracic oncology 2009
32
M- status – Mx
niet te bepalen
– M0 geen metastasen op afstand – M1a afstandmetastasen in de thorax – M1b afstandmetas elders
NSCLC M-status – Anamnese en lichamelijk onderzoek – CT of echo bovenbuik • lever en bijnieren
– evt botscan of CT-hersenen
–PET-SCAN
Aukema JCO 2009
35
Stadiumindeling NSCLC •
Stadium
TNM
I
T1-2 N0 M0
II
T1-2 N1 M0 T3 N0 M0
IIIa
T1-2 N2 M0
IIIb
elke N3 M0 elke T4 N0 M0 elke M1
IV
Radiotherapie
Stereotactische bestraling Elekta Synergy Research system at NKI
• 180 projection/min • 0.5 revolutions/min • Dose: 1.5-3 cGy
Steeds hogere dosering mogelijk door steeds beter te “mikken”.
Bestralen van bewegende tumoren
Chirurgie na de VATS
Robot
3D
Chirurgie: beter door registreren
DLCA 2014: gecompliceerd beloop na primaire resectie NSCLC
Gecorrigeerd voor case mix.
Chirurgie: beter door registreren • Indicatoren 2014: – – – – – – –
Deelname aan de DLSA Volume longoperaties en mediastinoscopieën Anatomische resecties MDO cTNM en pTNM Tijd MDO → chirurgie → MDO Pneumonectomie voor T1 tumor
• + SONCOS-norm
Stadium I: bestralen of opereren?
Joint analysis ROSEL and STARS
Stadium III
Stadium III
www.cardiachealth.org
Stadium IIIa en b
Stadium III • Behandeling?
• CHEMORADIOTHERAPIE
Systemische behandeling • Stadium IV
Second law of oncology • The tumor has to shrink faster than the patient
nl.123rf.com
Stadium IV: snel chemo of mutaties afwachten? • N=760 (gestopt bij interimanalyse, gepland 900) • Stadium IIIB-IV NSCLC: – Plaveisel-grootcellig-ongediff – Adeno-bronchoalveolair
338 422
• EGFR mutatie-status: – onbekend – gemuteerd – wild type
TORCH trial. Gridelli, JCO 2012, 30: 3002-11
485 39 236
Chemo > TKI TKI > chemo
TORCH trial. Gridelli, JCO 2012, 30: 3002-11
NCCN-richtlijn 2015 NIET-SQUAMEUS
NCCN-richtlijn 2015 Plaveiselcellig
Carbo- of cisplatin ? • Cisplatin met 3de generatie cytostatica betere respons • Bij non-squamous betere overleving. – Toxiciteitsprofiel cisplatin ongunstiger/anders. – Cisplatin logistiek lastiger.
Welke combi? pemetrexed gemcitabine
• squamous vs • non squamous
gemcitabine
pemetrexed
Scagliotti et al. JCO 2008;26:3543
Welke combi? • Andere effectieve 2de middelen • • • • • 58
vinorelbine vinblastine docetaxel (etoposide) (albumine-gebonden paclitaxel; Abraxane®)
Maintenance
2011
2012
Switch • pemetrexed; nonsquamous • erlotinib • (docetaxel; squamous)
www.esmo.org Peters Ann Oncol 2012;23:vii56
2013
2015
Continuation • bevacizumab (na 1ste lijn met bevacizumab) • pemetrexed; nonsquamous) • pemetrexed-bevacizumab (na 1ste lijn met pem- bev) • gemcitabine
Socinski, Chest 2013;5:e341S
Nieuwe ontwikkelingen • Nieuwe geneesmiddelen • voor een speciale groep longkankerpatiënten • HOE VIND JE DIE SPECIALE GROEP?
Geïndividualiseerde behandeling longcarcinoom • Op geleide mutatie… • bronchoscopie • punctie van de long • punctie van andere verdachte plekken • operatie
Mutaties bij longkanker
CT scan of Japanese NSCLC patient pre- and post-treatment with ZD1839 (700 mg/day) Voor behandeling
3 maanden erna
medicijnen die nu beschikbaar zijn: erlotinib, gefitinib, afatinib…….
De bijwerking van de nieuwe middelen zijn anders dan van de standaard chemo.
Progressie onder 1ste lijn EGFR-TKI
Progressie onder 1ste lijn EGFR-TKI • Chemo • Chemo, en 1ste lijns middel doorgeven • Chemo, en 1ste lijns middel teruggeven • 3de generatie EGFR-TKI’s
ALK-translocatie • R/ crizotinib • Respons 65%, enige tumorreductie >85% • Duur van respons mediaan 9 maanden • Toxiciteit? • En bij progressie?
Ceritinib in ALK-mutated NSCLC
Shaw et al. N Engl J Med 2014:1189
Immunotherapie
Immunotherapie
Nivolumab α-PD1 antilichaam Plaveicelcelcarcinomen 2de lijn MST 6,0 > 9,2 maanden
Nivolumab FDA approved α-PD1 antilichaam Plaveicelcelcarcinomen 2de lijn MST 6,0 > 9,2 maanden
Ontwikkelingen : • TKI - combinaties • TKI - immunocombinaties
LAB: test van zeer veel middelen bij resistente cellen 3 vergelijkbare remmers blijken te werken!
2 medicijnen werken apart niet Samen werken ze prima
+Cetuximab
+Gefitinib
Groei van de BRAF gemuteerde cellen in kweekglaasjes.
Van het lab naar de kliniek:
Tussen deze ontdekking en toepassing in een studie zit…. 8 maanden!
Met dank voor uw gewaardeerde aandacht
[email protected]
