CT Screening longkanker

CT Screening longkanker Wanda de Kanter, longarts Antoni van Leeuwenhoek

11-6-2015

CT Screening longkanker

11-6-2015


Smoking and Carcinogenesis

11-6-2015

2010 Surgeon General’s Report, Fig 5.1 CT Screening longkanker

11-6-2015


Kankers door roken • • • • • • • • • •

Longkanker Larynx oesophagus, pancreas, nier cel AML cervix ca Blaas Colon Mond

11-6-2015

• • • • • • •

Lip Sinus Neus maag Uterus, CX Ovarium mamma


11-6-2015


11-6-2015


11-6-2015


11-6-2015


Effects of stopping smoking at various ages on the cumulative risk (%) of death from lung cancer up to age 75, at death rates for men in United Kingdom in 1990.

Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329

11-6-2015 ©2000 by British Medical Journal Publishing Group


11-6-2015


Dosis response relatie Figure 1.1: Relative risk of lung cancer, according to duration and intensity of smoking, men 45 <10 cigarettes per day 10-19 20+

40 Relative risk

35 30 25 20 15 10 5 0 <20

20-29

30-39

40-49

Years of smoking

11-6-2015


50+

22-11-2013 Kanker en roken Wanda de Kanter Longarts NKI-AvL

11-6-2015


11-6-2015


Lead time bias =

11-6-2015


Lead Time Bias :

11-6-2015


11-6-2015


Doel screenen?

11-6-2015


Doel screenen

• Minder mensen overlijden aan de te screenen ziekte • Langer door leven

11-6-2015


screenen • Screening op borstkanker : nog steeds geen zekerheid dat dit doel wordt bereikt • langzaam groeiende maligniteiten: bv PSA als screening bij prostaat kanker : je gaat ermee dood in plaats van eraan

11-6-2015


Nadelen screenen?

11-6-2015


Nadelen screenen long • Vindt heel veel afwijkingen die later benigne blijken te zijn • Analyse geeft veel onrust en angst • Vals gevoel van veiligheid: doorroken 11-6-2015


Diagnostiek?

11-6-2015


Diagnostiek? • Hoe? • Opbrengst? • Complicaties?

11-6-2015


11-6-2015


Nodule kenmerken • • • •

Ground glass Semi ground glass; semi solid laesie Rond Verkalkingen

11-6-2015


Grootte, vorm , calcificaties

11-6-2015


Risk calculator: Fleischner en ACCP: (ex rokers) en nodule grootte • • • •

< 4 mm c 12 maanden CT als sqa ontslag 4-6 mm 6-12 maanden 6-8 mm 3- 6 maanden > 8 mm 3 maanden/ aanvullende testen

11-6-2015


11-6-2015


Waarom longkanker screening • Aantallen • Longen geen pijnzenuwen, je kan er niet bij: laat klachten • Relatief risico bekend; na 55e jaar stijgt dit exponentieel • vroege opsporing moet tot betere prognose leiden 11-6-2015


Studie Amerika: National Lung Screening Trial: NLST • • • • •

Leeftijd 55-74 jaar : (ex) rokers Roken tot maximaal 15 jaar geleden. Minimaal: 30 pack years Geen klachten Fit voor operatie

11-6-2015


Pack year= pakjaren • Pakje per dag x aantal jaren dat je hebt gerookt; • Bv: 10 sigaretten per dag= 0,5 pakje gedurende 30 jaar = 15 pakjaren: geen screening • 2 sigaretten per dag 40 jaar = 0,1 x 60 = 6 py 11-6-2015


NLST • N = 53.454 • 1 x per jaar screening • Gerandomiseerd in CT of X-thorax screening • Gedurende 3 jaar 11-6-2015


Resultaten NLST CT versus X Thorax na 6,5 jaar

• bekend dat alleen een X thorax mortaliteit longkanker niet doet af nemen: is dus ineffectieve screening in controle groep

11-6-2015


Na gemiddeld 6,5 jaar: voordelen Low dose CT 26.722

Xthorax 26.732

18 doden aan longkanker per 1000

21 doden per 1000 : 3 per 1000 CT’s minder overlijdens aan longkanker doden in CT arm

70 overall doden per 1000

75 per 1000 : 5 per 1000 minder doden aan alle oorzaken in CT groep

11-6-2015


Schade screening Low dose CT 26722

X thorax 26732

365/ 1000

142/ 1000 : 223/1000 hadden vaker vals alarm in CT groep

25/1000

7/1000 : 18/1000 meer vals alarm leidend tot invasieve diagnostiek bronchoscopie, biopt, chirurgie (vals positieven)

3/1000

1/1000 2/1000 grote complicatie van diagnostiek in de CT arm

11-6-2015


SLEUTEL: GROOTTE NODULE EN DE VOORAF KANS OP MALIGNITEIT

11-6-2015


Baseline Screening of 57,496 participants followed by 64,677 Annual Repeat Screening Baseline

Annual Repeat New Nodule 7%

Nodule 44%

Negative 56% Negative 93%

Negative screens in baseline and annual repeat rounds: 56% vs. 93% 11-6-2015


Cancers in baseline and in annual rounds: demonstration of length bias Baseline Small-cell 4%

Typical car Other 2%

Typ car 0%

Other 14%

9%

Smallcell 15%

Squamous 10%

Adeno 75%

11-6-2015

Annual

Squamous 20%

Adeno 51%

Cancers in squamous, small-cell and other are more aggressive than CT Screening longkanker typical carcinoids and adenocarcinomas

Andere diagnoses : Emphyseem Usual Interstitial Pneumonitis hart borstkanker

11-6-2015


Automated Analysis

Airway wall thickness and Emphysema on CT • Thickening of the bronchial walls is associate with many pulmonary diseases such as chronic bronchitis. • Task: Compare two whole-lung CT scans to evaluate if there has been any change in airway health: (thickening of airways) • Computer method 1. Identify the bronchial tree in each 3D CT image

11-6-2015

Anthony P. Reeves, Vision and Image Analysis Group CT Screening longkanker School of Electrical and Computer Engineering Cornell University

COPD-specific Survival Rates (n = 9,047) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes

Moderate: HR = 17.3 (9.5-52.3)

----- No emphysema ----- Mild emphysema ----- Moderate emphysema ----- Severe emphysema

Log-Rank Test: p<0.0001

11-6-2015

Zulueta et al. ChestCT 2012; 1216-23 Screening141: longkanker

Marked: HR = 43.7 (13.9-86.1)

Cardiac Disease on low-dose CT  Ungated, low-dose CT

 CAC Score  Main, LAD, circumflex, right coronary arteries  Extent of calcification in each artery: none (0), mild (1), moderate (2), marked (3)  CAC score: 0 -12, for any given person

11-6-2015

Shemesh et al. Clinical Imaging 2006; 239: 181-5 CT Screening longkanker Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541- 8

Survival rates by CAC score (n = 8,872) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes CAC < 4

CAC > 4

HR = 2.1, 95% CI: 1.4 – 3.1

11-6-2015

CT Screening longkanker Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541-548

Breast Density:

Increased Density is an indicator of breast ca

11-6-2015

CT Screening longkanker Salvatore et al. Radiology, In press 2014

Usual Interstitial Pneumonitis

2004 To 2012 2004 11-6-2015

2012 CT Screening longkanker

Salvatore M et al. RSNA Scientific Abstract 2012

Smoking Cessation Efforts are Important ½ ppd or Less

1

½ to 1 ppd

More Than 1 ppd

Smokers

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0

12

24

36

48

60

72

Months Since Enrollment 11-6-2015

Ostroff et al. Preventive Medicine 2001; 33: 613-621 CT Screening longkanker Anderson et al. Caner Epidemiol Biomarkers Prev2009; 18: 3476-3483

Wat zou jij willen? Rokers in de zaal?

• Shared decision making : hoe licht je patient in?

11-6-2015


11-6-2015


Van de 1000 (ex ) rokers:

11-6-2015


CT screening longkanker • Tot op heden enige vorm van screening op longkanker die leidt tot daling mortaliteit. • 20 % daling aan longkanker sterfte • Echter: 7 % daling aan overall sterfte • HOE GROTER RISICO HOE GROTER DE OPBRENGST VAN SCREENING • EXPERTISE CENTRUM NODIG 11-6-2015


20 % naar 7 % daling overall • • • • •

Leeftijd 55-70 jaar (ex) rokers vaak comorbiteit 20 % rokers COPD 30-40 % rokers hart en vaatziekten Andere maligniteiten kans >

11-6-2015


in NLST en in Europese studie Nelson • Geen spirometrie • Geen ECG • Geen rookstop interventie • Als CT screening combineert: overall mortaliteit verder te verlagen 11-6-2015


11-6-2015


Vals negatieven verlagen • Nelson studie: volume (3D)metingen: eerder aan of afwezigheid van groei vast te stellen: gevoeliger? Resultaten in 2016 • Combineren met fluid phase biopsy ? (circulerende tumorcellen in bloed) • Combineren met e- nose?

11-6-2015


Kosten effectief? • Bijna 4 miljoen rokers in Nederland • Zolang dit aantal niet daalt zullen deze in de toekomst allen gescreend moeten worden. • Screening dus alleen zin vol in combinatie met primaire preventie (niet beginnen) secundaire preventie: nog niet ziek en tertiaire preventie

11-6-2015


Kosten effectief + (USA) • Multiple cost-effectiveness studies have shown that CT screening for lung cancer is highly cost-effective – Chest 2002: baseline screening < $10,000 per lifeyear saved – August 2014: Actuarial analysis showed annual CT screening in the Medicare population is highly cost-effective, less costly than most other screenings that are approved 11-6-2015


MILD: Multicenter Italian Lung Detection Trial rookstop

• Na 12 maanden 19.8 % jaar rookvrij (37/ 187)

11-6-2015


Selectie bias • Buiten studie verband: komen 60 py mensen wel? • Risico op 15 py die graag CT willen en liegen over py? • Goede cijfers staan of vallen bij opkomst zwaardere (ex) rokers (vooraf kans) 11-6-2015


• 65 jaar roker man : 89/1000 zullen in de komende 10 jaar overlijden aan longkanker • 65 jaar niet roker man: 4 / 1000 zullen in de komende 10 jaar aan longkanker overlijden. • (vrouw: 55/5) 11-6-2015


“Niet eerlijk alleen (ex) rokers “ • Ook longkanker bij jonge mensen die nooit hebben gerookt • Echter risico is zo klein dat je duizenden CT ‘s zou moeten maken om 1 vroege longkanker te vinden. • 90 % van alle longkankers veroorzaakt door roken • Roken is een ernstige verslaving 11-6-2015


CT bij follow up ipv X thorax • Als CT screening bij (ex) rokers loont zal het bij follow up na longkanker ook lonen. • Follow up na longkanker curatief middels low dose CT. • Studie : Hanna : minimal- dose computed tomography is superior to chest X ray for the follow up and treatment of patients with resected lungcancer 2014 JTCS n= 271 11-6-2015


Universal Conflict with Screening Individual Status Cohort Status

Disease Present

High Risk Screening is a population-based process but clinicians manage individuals. 11-6-2015


Disease Absent

Goedkoper, hogere opbrengst dan mamma, CX en , Colorectale kanker Screening • (Used actuarial model to determine cost of screening service delivered using published “best practice” for all components of the screening process • Lower incremental cost to commercial insurers o <$1 PMPM for LC screening. Total health benefit cost >$300 PMPM

• Lower cost per life-year saved o ~$18,000 per life-year saved)

11-6-2015

CT Screening longkanker Pyenson B et al, Health Affairs 2012; 31(4): 770-779

Automated Screening and Treatment

11-6-2015

Screening longkanker WarrenCT GW et al., Cancer 2014

www.destreep.nu


CT Screening longkanker

Recommend Documents