2015.11.13.
NEUROLÓGIAI ZAVAROK KÖZPONTI IDEGRENDSZERRE HATÓ GYÓGYSZEREK Problémamegoldó gyógyszerészet Bölcskei Kata PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet
NEUROLÓGIAI BETEGSÉGEK TÜNETEI
izomgyengeség, bénulás, izomtónuszavarok zsibbadás, érzéskiesések, látászavar stb. mozgászavarok: ataxia, tremor, dyskinesia szédülés, egyensúlyzavarok fejfájás, neuropáthiás fájdalom görcsroham (konvulzió) alvászavar tudatzavarok: éberség: stupor (somnolencia, sopor), coma tartalmi: zavartság, téveszmék, delírium demencia: memóriazavar, kognitív zavarok pszichés tünetek: személyiségváltozás, szorongás, téveszmék stb. is lehetnek!
időbeli lefolyás? ictalis, akut, lassan progrediáló
1
2015.11.13.
KÖZPONTI IDEGRENDSZERRE HATÓ SZEREK SZEDATOHIPNOTIKUMOK, ANXIOLITIKUMOK ANTIDEPRESSZÁNSOK ANTIPSZICHOTIKUMOK ANTIEPILEPTIKUMOK NEURODEGENERATÍV BETEGSÉGEK GYÓGYSZEREI PSZICHOSTIMULÁNS SZEREK
GYÓGYSZER-INDUKÁLT NEUROLÓGIAI ZAVAROK- PÉLDÁK FEJFÁJÁS: nitrátok, Ca2+ csatorna blokkolók, antidepresszáns, orális fogamzásgátló STB. SZÉDÜLÉS: antihipertenzív, szedatívum, antiepileptikum, lítium, ototoxikus (pl. aminoglikozidok, furosemid) STB. EXTRAPYRAMIDALIS MOZGÁSZAVAROK: antipszichotikumok, antiparkinson, triciklikus antidepresszánsok STB. KONVULZIÓK: opioidok, antiepileptikum (!), számos gyógyszerintoxikáció, theophyllin, líthium, triciklikus antidepresszáns, antipszichotikum, benzodiazepin megvonás STB. NEUROPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK: antikolinerg, antidepresszáns, benzodiazepin, antiparkinson, szteroid, interferon-alfa STB. PERIFÉRIÁS NEUROPÁTHIA: citosztatikum (pl. cisplatin, vinca alkaloidok, taxánok ), antiretrovirális, INH
2
2015.11.13.
Eset 1. • 22 éves nőbeteg érkezik a patikába, fejfájásra kér gyógyszert. • Hogyan kérdezzük ki?
Eset 1. • Fejfájás anamnesis? •Mióta tart? •Milyen gyakran szokott jelentkezni? •Milyen jellegű? (hasogató, görcsös, nyomó, feszítő) •Hol érzi? Sugárzik-e valahova? •Volt-e szédülés, hányinger, hányás, látásvesztés, foltok a látásban? •Fényre rosszabbodik-e? Mire enyhül? •Nincs-e láza? Nem ütötte meg a fejét? •Szed-e rendszeresen valamilyen gyógyszert?
3
2015.11.13.
Eset 1. • A kérdésekre arról számol be, hogy feje az utóbbi fél évben többször fájt, előtte nem volt jellemző. A fejfájást fura érzések előzik meg, gyakran káprázik ilyenkor a szeme is, ezután kezdődik a görcsös féloldali fájdalom. Ilyenkor az segít, ha otthon besötétít és ledől aludni, akkor másnapra elmúlik. Viszont most vizsgaidőszak van és nem aludhat órákat. Gyógyszert rendszeresen nem szokott szedni, csupán fogamzásgátlót.
Eset 1. • Mi lehet a diagnózis az elmondottak alapján? A) Migrén aurával. B) Migrén aura nélkül. C) Tenziós fejfájás. D) Egyik sem.
4
2015.11.13.
Eset 1. • Mi lehet a diagnózis az elmondottak alapján? Helyes válasz: A
Primer fejfájások MIGRÉN
TENZIÓS FEJFÁJÁS
rohamokban jelentkezik (4-72 h-ig tart ) mérsékelt-erős fájdalom általában egyoldali görcsös, lüktető fizikai aktivitás súlyosbítja kísérőtünetek (legalább egy): fény- és hangérzékenység, hányinger, hányás
enyhe-mérsékelt fájdalom kétoldali tompa, szorító jelleg normál tevékenység NEM súlyosbítja kísérőtünetek NEM jellemzőek tarkó/nyakizmok kötöttek
+ AURA (betegek 20%-ában): fokális neurológiai tünetek a fejfájást megelőzően, leggyakrabban vizuális
5
2015.11.13.
Eset 1. • Milyen körülmények esetén gondolunk szekunder fejfájásra? A) magas láz B) szemkörnyéki fájdalom, látászavar C) az anamnézisben fejsérülés D) hirtelen kezdődő, nagyon erős fejfájás E) mindegyik
Eset 1. • Milyen körülmények esetén gondolunk szekunder fejfájásra? Helyes válasz: E
6
2015.11.13.
• Milyen körülmények esetén kell SZEKUNDER FEJFÁJÁSra gondolni? láz: magas láz + hányinger, hányás + tarkómerevség +
fényérzékenység+esetleg kiütések → MENINGITIS SINUSITIS → homlok, orrgyök, arcüreg környékén tompa fájdalom az anamnézisbn fejsérülés → SUBDURALIS HEMATOMA idősebb korban kezdődő krónikus fejfájás → TÉRFOGLALÁS fokozatosan romló fejfájás + intracranialis nyomásfokozódás tünetei (hányinger, hányás, látászavar) → TÉRFOGLALÁS neurológiai tünetek (féloldali izomgyengeség, zsibbadás, tudatzavar) → STROKE hirtelen kezdődő, nagyon erős fejfájás („életem legrosszabb fejfájása”) → SUBARACHNOIDEÁLIS VÉRZÉS GLAUCOMA: szemkörnyéki, homloktáji fájdalom, látászavar, hányinger
Eset 1. • Migrénes roham kezelése? A) NSAIDok: ibuprofen, aszpirin, diclofenac, metamizol, paracetamol B) triptánok: sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan stb. C) opioidok: oxycodon, tramadol D) A vagy B E) A, B vagy C
7
2015.11.13.
Eset 1. • Migrénes roham kezelése? Helyes válasz: D Enyhébb esetben elegendő lehet a NSAIDok adása, nem kielégítő hatás esetén szóba jönnek a specifikus migrénellenes triptánok. Opioidok adása nem javasolt: nem csak abúzuspotenciáljuk miatt, hanem amiatt sem, mert nem bizonyított, hogy migrénben érvényesülne erősebb analgetikus hatásuk. Adjuváns kezelésként adhatóak antiemetikumok pl. metoclopramid, domperidon
Eset 1. • Milyen kontraindikációk lehetnek?
8
2015.11.13.
Eset 1. • Milyen kontraindikációk lehetnek? •COX gátlók: ibuprofen, aszpirin, diclofenac stb. •GI ulceráció, vérzések •májelégtelenség, veseelégtelenség •véralvadásgátlók, véralvadási zavarok •terhesség
•Paracetamol: •májelégtelenség, rendszeres alkoholfogyasztás
•Triptánok: sumatripran, zolmitriptan, eletriptan stb. •terhesség •ischaemiás szívbetegség
Eset 1. • A betegnek a következő években orvos ismerőse rendszeresen felír különböző vényköteles fájdalomcsillapítókat a fejfájására. Elmondja, hogy egyre gyakoribb a fejfájása, van olyan időszak, hogy szinte minden nap visszatér a fejfájás. • Mi lehet a háttérben? Mi lehet a megoldás?
9
2015.11.13.
Eset 1. • Mi lehet a háttérben? Mi lehet a megoldás? A) a betegnek ún. „rebound” vagy „medication overuse headache”-je alakulhatott ki, profilaktikus kezelést ajánlott indítani B) tolerancia alakulhatott ki, profilaktikus kezelést ajánlott indítani C) a beteg minden bizonnyal gyógyszerfüggő, a tüneteket csak szimulálja, hogy opioid analgetikumot szerezhessen
Eset 1. • Mi lehet a háttérben? Mi lehet a megoldás? Helyes válasz: A Fejfájás esetén a rendszeres fájdalomcsillapító használat hosszú távon ronthatja a beteg állapotát, a fejfájás állandósulhat („medication-overuse headache”). A megoldás a fájdalomcsillapítók használatának csökkentése, profilaktikus kezelés indítása.
10
2015.11.13.
Eset 1. • Milyen hatóanyagok profilaxisra?
adhatóak
migrén
A) egyes β-blokkolók: propranolol, metoprolol B) egyes Ca2+ csatorna blokkolók: flunarizine, verapamil C) egyes antiepileptikumok: topiramát, valproát D) egyes TCA/SNRI antidepresszánsok: amitriptyline, venlafaxine E) bármelyik a fentiek közül
Eset 1. • Milyen hatóanyagok adhatóak migrén profilaxisra? Helyes válasz: E A profilaktikus szerek pontos migrénellenes hatásmechanizmusa nem ismert, de hatékonyságukat klinikai vizsgálatok bizonyítják.
11
2015.11.13.
Eset 2. • 16 éves nő érkezik édesanyjával valproát recepttel. • Mi lehet a betegsége? A) epilepszia B) súlyos migrén C) bipoláris betegség D) A vagy B E) A, B, vagy C
Eset 2. • 16 éves nő érkezik édesanyjával valproát recepttel. Helyes válasz: E
12
2015.11.13.
Eset 2. • 16 éves nő érkezik édesanyjával valproát recepttel. Mit kell még megkérdeznünk? A) szexuálisan aktív-e, használ-e megfelelő fogamzásgátlást, mert a szer teratogén B) nem diabéteszes-e, mert a szer emeli a vércukorszintet C) szokott-e alkoholt fogyasztani, mert a szernek disulfiram-szerű hatása van
Eset 2. • 16 éves nő érkezik édesanyjával valproát recepttel. Mit kell még megkérdeznünk? Helyes válasz: A A hagyományos antiepileptikumok többsége teratogén, és valproát esetén a legnagyobb kockázat !
13
2015.11.13.
Eset 2. • Mi lenne a különbség az esetben, carbamazepine receptet jönne kiváltani?
ha
A) a carbamazepine nem teratogén B) a carbamazepine nem csak teratogén, hanem CYP enziminduktor is, ezért az orális fogamzásgátlók eliminációját fokozza C) a carbamazepine nem csak teratogén, hanem CYP enzimgátló is, ezért az orális fogamzásgátlók plazmaszintjét növeli, így mellékhatásaikat fokozza
Eset 2. • Mi lenne a különbség az esetben, carbamazepine receptet jönne kiváltani?
ha
Helyes válasz: B A carbamazepine szintén teratogén, ezért a fogamzásgátlás továbbra is fontos. A carbamazepine CYP enziminduktor, emiatt számos gyógyszer eliminációja nő, az orális fogamzásgátlók dózisának emelése lesz szükséges.
14
2015.11.13.
Eset 3. • Középkorú nő érkezik a patikába, és panaszolja, hogy édesanyja az elmúlt napokban olyan furcsán viselkedik, szórakozott, feledékeny, és volt, hogy azt sem tudta, hogy hol van és mi történik körülötte. Egy ideje nyugtatót szed, azóta egy kicsit aluszékonyabb, de ilyen zavart viselkedés még nem fordult elő, ezért amiatt aggódik, hogy ez már a kezdődő elbutulás jele, nem tudja, kihez forduljon. • Mit kérdezzünk még meg?
Eset 3. • Mit kérdezzünk még meg? A) nem kapott az elmúlt időszakban új gyógyszert? B) pszichiáter látta már? C) nem járt-e trópusi országban az elmúlt időben?
15
2015.11.13.
Eset 3. • Mit kérdezzünk még meg? Helyes válasz: A Elmondják, hogy vérnyomáscsökkentőt (ramipril) és néhány hónapja alprazolamot szed szorongáscsökkentésre. Ismételt kérdésre kiderül, hogy az elmúlt napokban csúnyán köhögött, és a „házipatikából” adtak neki abból a gyógyszerből, ami legutóbb a férje kapott erre (clarithromycin).
• Mi történhetett?
Eset 3. •Mi történhetett? A) az ACE gátló okozta hyperkalemia potencírozta a benzodiazepin hatását B) a makrolid antibiotikum gátolta a benzodiazepin eliminációját (CYP 3A4) C) a makrolid antibiotikum gátolta a ramipril eliminációját (CYP 3A4)
16
2015.11.13.
Eset 3. • Mi történhetett? Helyes válasz: B
Eset 3. • Mi ajánlott inkább szorongásos betegségek hosszú távú kezelésére? A) SSRI B) SNRI C) receptor antagonista antidepresszánsok pl. mirtazapine, trazodone D) buspiron E) a fentiek közül bármelyik
17
2015.11.13.
Eset 3. • Mi ajánlott inkább szorongásos betegségek hosszú távú kezelésére? Helyes válasz: E
Eset 4. • Parkinson-kóros férfibeteg érkezik feleségével a patikába, pramipexolt váltanak ki. • A feleség elmondja, hogy az utóbbi időben megváltozott a férj, olyan rendmániás lett, hogy állandóan pakolászik a lakásban, és ráadásul mindenféle kacatot összevásárol, ami nem is kellene, és már nem is tudja hova tenni
• Lehet-e összefüggésben viselkedés a gyógyszerrel?
a
megváltozott
18
2015.11.13.
Eset 4. • Lehet-e összefüggésben viselkedés a gyógyszerrel?
a
megváltozott
A) igen, a dopamin agonisták mellékhatása lehet obszesszív viselkedés, impulzuskontroll zavar B) nem, a gyógyszerrel nincs összefüggés a tünetek a Parkinson kór pszichiátriai tünetei lehetnek C) nem, a betegnek a Parkinson kórtól függetlenül alakult ki obszesszív-kompulzív zavara
Eset 4. • Lehet-e összefüggésben viselkedés a gyógyszerrel?
a
megváltozott
Helyes válasz: A
19
2015.11.13.
Eset 4. • A betegnek egy évvel később levodopa kezelést indítottak, mivel a dopamin agonista már nem javította kellően a motoros tüneteit • Az alábbiak közül melyik állítás igaz a levodopára? A) dopamin-receptor agonista B) prodrug, csak DOPA dekarboxiláz (DDC) gátlóval együtt adva alakul hatékony formává C) prodrug, de a periférián történő átalakulás csökkentése és a megfelelő KIR hasznosulás céljából kombinálni célszerű perifériás DDC gátlóval
Eset 4. • Melyik állítás helyes? Helyes válasz: C A levodopa a dopamin prekurzora, ami átjut a vér-agy gáton (az exogén DA nem). A megfelelő KIR hasznosulás és a perifériás mellékhatások (GI, cardiovascularis) csökkentése miatt kombinálni célszerű perifériás DOPA-dekarboxiláz (DDC) gátlóval (DDC+COMT gátlóval is lehet)
20
2015.11.13.
Eset 4. • Néhány évvel később a beteg felesége érkezik a patikába, és panaszolja, hogy a férj állapota egyre rosszabb, a gyógyszer bevétele után legalább egy óráig kényszeresen „hadonászik”, órákkal később viszont, mielőtt beveszi az újabb adagot, alig bír megmozdulni, mint aki „megfagyott”
• Mi a jelenség oka és mit tanácsos változtatni a terápián?
Eset 4. • Mi a jelenség oka és mit tanácsos változtatni a terápián? A) a levodopával szemben tolerancia alakult ki, emelni kell a dózisát B) a levodopa késői motoros mellékhatása: peak dosedyskinesia és end-of-dose akinesia, ajánlott elnyújtott hatású készítményre váltani vagy kombinálni dopamin receptor agonistával/MAO-B gátlóval C) on-off jelenség, ajánlott átmenetileg megvonni a levodopát (drug holiday)
21
2015.11.13.
Eset 4. • Mi a jelenség oka és mit tanácsos változtatni a terápián? Helyes válasz: B A dopaminszint erőteljes fluktuációja miatt alakulnak ki a tünetek abban a stádiumban, amikor már nincs elég dopaminerg neuron, ami képes lenne tárolni a képződő dopamint. A megoldás egyenletesebb gyógyszerhatás biztosítása az alábbi stratégiák valamelyikével: •kisebb levodopa dózisok gyakrabban adagolva •controlled-release levodopa készítmény •kombináció dopamin agonistával, MAO-B gátlóval Az on-off jelenség gyógyszerszinttől független, az ún. drug holiday-t pedig ma már egyébként sem javasolják a levodopa mellékhatásainak csökkentésére.
22
