Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg
2013
NIAZNIEUWS01
NIAZ en Qmentum: ‘‘We gaan het anders doen’’
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZ
Good practices voor Rivierenland in Tiel: “Een relaxte houding werkt”
Inhoud
3 Good practices Ziekenhuis Rivierenland Tiel 5 Qmentum: we gaan het anders doen! 8 JCI International vs Qmentum 9 Veiligheidsmanagement bij Qmentum 10 Werk aan de winkel bij Qmentum-demonstratie 12 Protocol Hoofdbehandelaarschap
In memoriam Agaath Spithoven Eind 2012 is het NIAZ opgeschrikt door het plotselinge overlijden van Agaath Spithoven, directiesecretaresse. Tijdens haar vakantie in Egypte is zij door een hartaanval getroffen en overleden. Agaath zou op 2 februari 50 jaar geworden zijn. Haar plotselinge dood is voor ons onwerkelijk, intens verdrietig en een groot verlies. Met een groot inlevingsvermogen heeft Agaath zich ruim drie jaar ingezet voor het NIAZ. Daarbij had ze met veel mensen contact. Onze gedachten gaan uit naar de nabestaanden. Wij wensen hen de kracht om dit enorme verlies te dragen. Kees van Dun, Directeur NIAZ
13 Nieuwe look voor www.niaz.nl 14 • Nieuw bij NIAZ • Nieuw geaccrediteerd • NIAZ Isquageaccrediteerd • Toetsingskader Informatieveiligheid • VMS en (medische) techniek GGZ • Handleiding Zelfevaluatierapport • Prospectieve risicoinventarisaties 15 • Nieuwe auditoren • Rustig op NING-forum 16 • Deadline 2012: Accreditatie VMS gelukt? • NIAZ groeit sterk in Vlaanderen
2
Resultaten van zorg
Meerdere middelen
Herinrichting accreditatieproces
Automatisering
COLOFON Deze nieuwsbrief is een uitgave van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Het NIAZ levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, in het bijzonder door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen, resulterend in een judicium (oordeel) waaraan derden - zorgconsumenten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving - het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht. Het NIAZ is een instituut vóór de zorg en dóór de zorg. Het NIAZ toetst op verzoek elke zorginstelling in Nederland en Vlaanderen. Jaargang 15, nummer 1, maart 2013 Redactie Deze nieuwsbrief is opgesteld in opdracht van de NIAZ-directie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het NIAZ-bureau. NIAZ Tekst, eindredactie en productiebegeleiding Churchilllaan 11, 14e verdieping Bureau Lorient Communicatie BV, Valkenburg ZH 3527 GV Utrecht Postbus 4045 Opmaak en druk 3502 HA Utrecht Drukkerij Sparta, Leiden T 030 2330 380 F 030 2330 381 Oplage E
[email protected] 2300 exemplaren www.niaz.nl
Onlangs voldeed Ziekenhuis Rivierenland in Tiel als enige ziekenhuis in 2012 aan alle 3 en 4 criteria die het NIAZ stelt. Eén van de geheimen is ervoor te zorgen dat de accreditatie geen ‘feestje van de stafafdeling kwaliteit’ is, meent kwaliteitsmanager Gijs Croonen. Een quick scan gaf aan dat het bestaande systeem al behoorlijk ontworpen was. “Het was voor de lijn een kwestie van opschrijven hoe het hier gaat. Het is mooi om dat te zien en mee te maken”, zegt lid van de Raad van Bestuur Paul Verploegen. Het NIAZ neemt enkele procedures uit Tiel op als good practices in de ROK, de ‘onderlaag’ van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling.
“Met onze eerste NIAZ-accreditatie waren we in 2008 vrij laat”, opent Croonen. “Voorafgaand aan die eerste accreditatie zijn we bij de zelfevaluatie per criterium gaan bekijken hoe we het geregeld hadden. Daarbij bleek dat we ons met de meeste criteria al wel ooit hadden bezig gehouden en dat het een over de jaren heen organisch gegroeid geheel was, een ‘legacy’. Dat was de basis voor de eerste accreditatie.”
Van ‘gegroeid’ naar ‘ontworpen’ De bedoeling was om na het behalen van de eerste accreditatie van een gegroeid naar een ontworpen kwaliteitssysteem te komen. Verploegen: “Daarbij stonden voor ons twee zaken voorop: ten eerste de kwaliteit en de patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Ten tweede stond het voor ons vast dat de lijnorganisatie het systeem zou moeten dragen en omarmen. Een kwaliteitssysteem lost op zichzelf geen kwaliteitsproblemen op. Veel hangt af van hoe verantwoordelijkheden worden toegewezen en welk ordeningsprincipe je daarbij hanteert. Het systeem moet hanteerbaar zijn. Om hanteerbaarheid te bereiken kun je niet om de hiërarchie van de lijnorganisatie heen.” Tegelijk is het zo dat niet alles aan de lijn kan worden opgehangen, geeft Croonen aan: “Voor verschillende zaken gelden matrixprincipes, waar verschillende grootheden in elkaar grijpen en die je buiten de lijn moet oplossen. Zo hebben we ‘processen’ gedefinieerd die dwars door het ziekenhuis heenlopen. Vervolgens zijn er ‘risico’s’ bepaald, zoals het infectie- en stralingsrisico. Tot slot is er ‘kennis’ als ordeningsprincipe in het matrixmodel. Eigenlijk is dat de categorie ‘overig’. Een voorbeeld vormen afspraken over wat als goede reanimatie geldt. Ook op het gebied van medische ethiek moet je uitgaan van afspraken; die vallen bij ons eveneens onder de categorie ‘kennis’. Vervolgens moet je ook hier, net als bij de lijn, gaan kijken wie welke verantwoordelijkheden moet krijgen. Zo hebben bepaalde
Paul Verploegen: “Het viel de auditoren op, dat wat wij in het Management Team bespreken, overeenkomt met wat de medewerkers aangeven.” managers naast lijntaken ook ‘proces’- en ‘risico’-taken gekregen. Stukje bij beetje voeren we dit model in. Het is op hoofdlijnen vastgelegd in het handboek kwaliteit.”
Tot in de vezels Toen die constellatie eenmaal was opgezet, ging het Rivierenland Ziekenhuis zich voorbereiden op de tweede NIAZ-accreditatie in 2012. Dat begon in het voorjaar van 2011 met een quick scan van de norm. Croonen: “Daar zijn we vlug doorheen gegaan, vanuit het oogpunt: zijn er verrassingen?” Verploegen: “Daaruit kwamen gelukkig geen grote hiaten naar voren. Het ontworpen systeem moest daarom toereikend zijn voor accreditatie. Vanaf dat moment is er gewerkt vanuit het principe: laat nu verder het kwaliteitssysteem zijn werk doen.” Verploegen: “Uit de quick scans bleek het systeem al een behoorlijk goed ontworpen structuur te hebben, waar niet zoveel aan hoefde te
3
NIAZNIEUWS01 2013
veranderen. Daarom durfden we het aan om het in de basis zo te laten en er geen bijzondere vertaling van te maken. Het was dus vooral een kwestie van opschrijven hoe het gaat, gewoon het hier en nu. Dat systeem is in vier jaar in de vezels van de organisatie doorgedrongen. Het is mooi om dat te zien en mee te maken.” Concreet betekende dat, dat er was geregeld wie verantwoordelijk is voor de onderwerpen die in de criteria van de Kwaliteitsnorm Zorginstellingen worden behandeld. Diegene maakt ook de zelfevaluatie. Croonen: “Zaken zijn op een bepaalde manier geregeld, vervolgens kijk je of het in de praktijk goed gaat zoals het op papier
NIAZNIEUWS02 2011
Het is wat het is “Na de eerste accreditatie hebben we onze aanpak geëvalueerd”, zo begint Croonen zijn relaas over het verloop van de tweede accreditatie. “Dat mondde uit in planning van het accreditatietraject en een draaiboek voor de auditweek. In het Plan van Aanpak hebben we gekeken of zaken nog wel klopten met hoe ze vorige keer waren opgeschreven. We hebben bijstellingen gedaan waar dat nodig was.” De week van de audit zelf was zeer intensief, herinnert Croonen zich: “Je moet zorgen dat de auditoren hun werk goed kunnen doen. Er kwamen geen vervelende verrassingen boven water. Er waren tien ver-
“Het is veel gemakkelijker om het moeilijk te maken dan om het makkelijk te houden” geregeld is. Dat hebben we eigenlijk op een heel relaxte manier kunnen doen. Dat werkte gelukkig goed. Het alternatief is eenmalig een aparte projectorganisatie op te tuigen. Die projectorganisatie gaat kennis uit mensen trekken en daar moet je je zelfevaluatie op baseren. Dat wordt al snel een exclusief feestje van de staf. Daar heb je weinig aan.”
beterpunten voor ons, maar daarvan waren we onszelf gelukkig bewust.” Verploegen: “Het viel de auditoren op, dat wat wij in het Management Team bespreken, overeenkomt met wat de medewerkers aangeven. Dat is goud waard.” Croonen: “Wat we het liefste willen is: ‘What you see is what you get’. Dat klinkt simpel, maar het is veel gemakkelijker om het moeilijk te maken dan om het makkelijk te houden. Het geheel was zo transparant, dat de auditoren zich begonnen af te vragen of ze geen dingen hadden gemist. Ze zijn er dankzij hun opleiding op gespitst om zaken onder de oppervlakte te vinden - en vinden die ook bijna altijd. Maar bij ons is het gewoon wat het is. Die boodschap proberen we ook uit te dragen: ‘Wees open en eerlijk over wat je doet. Maak het niet mooier of interessanter dan het is’.”
Voor Verploegen is dit een aangename verrassing. “Onze good practice is blijkbaar in zijn algemeenheid hoe je het kwaliteitssysteem in elkaar steekt.” Croonen voegt daaraan toe: “Er zijn verschillende factoren die er aan bijdroegen dat dit goed ging. We hebben een stabiele top met een stabiele koers. Dat is echt nodig. Wat verder meespeelt is dat we de accreditatie niet willen voor NIAZ of voor wie of wat dan ook. We doen aan kwaliteit en veiligheid omdat we het echt willen. Onze dominante drijfveer is de patiëntenzorg. Je moet ook niet te snel willen gaan. Consequent en consistent werken aan kwaliteit gaat slecht samen met snelheid. Het is nu eenmaal erg lastig om resterende veiligheidsrisico’s in ziekenhuizen te elimineren.” Hij geeft aan dat het doel daarbij nog lang niet is bereikt. “We gaan juist nog een tandje opschakelen. Van input: ‘hoe hebben we het geregeld’, moeten we nu naar output: ‘welk effect heeft onze interventie daadwerkelijk op de patiënt’. Daar draait het uiteindelijk om en daar is nog genoeg winst te behalen.”
NIAZNIEUWS01 2013
Qmentum “We gaan het anders doen!” Het NIAZ onderzoekt aansluiting bij het Qmentumaccreditatieprogramma van Accreditation Canada International. Geeft Qmentum een impuls aan NIAZaccreditatie? En wat vinden de zorginstellingen er van? Tijdens vier informatiebijeenkomsten peilde het NIAZ de mening van het veld.
Good practices
Gijs Croonen: “We zijn geaccrediteerd omdat we dat willen. Onze dominante drijfveer is de patiëntenzorg.”
4
Dit gegeven zal er ongetwijfeld toe hebben bijgedragen dat Ziekenhuis Rivierenland in Tiel er in 2012 als enige ziekenhuis in Nederland in slaagde om aan alle 3 en 4 criteria die het NIAZ stelt te voldoen. Verploegen: “Bij de uitreiking van de accreditatie stond NIAZ-directeur Kees van Dun daar dan ook bij stil.” Inmiddels heeft NIAZ besloten enkele procedures uit Tiel als good practices op te nemen in de ROK, de ‘onderlaag’ van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling, waarin toelichtende regelgeving en voorbeelden staan.
Resultaten van zorg
Meerdere middelen
Herinrichting accreditatieproces
Automatisering
Wel of geen Qmentum? Ongeveer driehonderd professionals uit bij NIAZ aangesloten zorginstellingen trotseerden in januari de weersomstandigheden om zich te verdiepen in deze vraag. “Het NIAZ is enthousiast, maar het gaat om u”, zei NIAZ-directeur Kees van Dun. Aan Theo Wiggers, NIAZ-auditor, voormalig chirurg en nu zelfstandig adviseur de taak om duidelijk te maken wat Qmentum inhoudt.
Digitalisering Digitalisering van de zorg is een van de redenen voor het NIAZ om over te gaan tot Qmentum, legde Wiggers uit. Het EPD komt eraan, we vullen steeds meer formulieren in op Internet, de tablet PC is niet meer weg te denken en allerlei instanties vragen om digitaal aangeleverde data. NIAZ heeft geprobeerd het accreditatieprogramma via Internet benaderbaar te maken, maar dat is onvoldoende gelukt. Met Qmentum kan NIAZ aanhaken bij een systeem dat zich bewezen heeft. Qmentum maakt het ook mogelijk data samen te brengen die het veld moet aanleveren voor andere instanties, zoals de IGZ en de Orde van Medisch Specialisten. Een tweede groot voordeel is, dat Qmentum een systeem op maat is. “Zorginstellingen maken een profiel aan en krijgen op basis daarvan een normenset toegewezen waaraan ze moeten voldoen. Dat betekent: geen normen meer die niet relevant zijn”, aldus Wiggers. Dat scheelt werk en ergernis. Ten derde verschuift met Qmentum de aandacht van de organisatie naar de uitkomsten van zorg. Dat sluit beter aan bij het oogmerk van de zorg en de ambitie van de professionals. “Ook valt het op dat Qmentum onderscheid maakt in drie niveaus: goud, diamant en platina”, aldus Wiggers. “Dat motiveert zorginstellingen zich te blijven verbeteren en dat is altijd een uitgangspunt van NIAZ geweest.”
Op 22 oktober 2012 ondertekenden NIAZ en Accreditation Canada International een overeenkomst om het gebruik van Qmentum in Nederland en België nader te verkennen. Met de informatie- en demonstratiebijeenkomsten geven de organisaties daar invulling aan. Foto NIAZ
Qmentum in de praktijk Wiggers vatte de procedure samen. “Een zorginstelling maakt een profiel aan en krijgt een actuele normenset toegewezen, waarin alle nationale ontwikkelingen en eisen verwerkt zijn. De set is afgestemd op de dagelijkse praktijk van de instelling. Vervolgens richt de instelling een kwaliteitsorganisatie in, benoemt ze per norm een team met een teamleider en laat ze de teams de eigen zorgpraktijk evalueren. Deze zelfevaluatie leidt tot het invoeren van de data, waarop het systeem automatisch een actielijst genereert met punten die verbetering behoeven. Daar kan de instelling mee aan de slag. In deze ‘Quality Performance Roadmap’ legt de instelling ook de voortgang vast per actiepunt.”
Rol van de auditor De NIAZ Survey Manager wordt de NIAZ
5
NIAZNIEUWS01 2013
Accreditatiespecialist: hij of zij begeleidt de zorginstelling in de voorbereiding op de audit, naast natuurlijk de audit zelf. Ook de rol van de auditor verandert: in plaats van uitgebreide voorbesprekingen en het doornemen van stapels documenten, vindt er één telefonisch vooroverleg plaats. Vervolgens vindt het bezoek aan de instelling plaats, waar de auditor een proces volledig volgt door de hele instelling heen. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met een patiënt met borstkanker? De auditor – die niet meer in duo’s maar zelfstandig opereert – maakt kennis met alle fasen van de behandeling, schuift aan waar hij wil, observeert en legt zijn bevindingen direct digitaal vast. Aan het eind van de dag zijn alle bevindingen beschikbaar en eind van de week ligt het conceptrapport klaar. De Commissie Kwaliteitsverklaringen kan dan binnen drie weken in plaats van drie maanden besluiten over de accreditatie. Het accreditatieproces verloopt daarmee dus een stuk sneller. De auditor werkt zelfstandiger en heeft minder werk aan een traject. Dat laatste is belangrijk, want hij zal jaarlijks tijd vrij moeten maken voor scholing en wordt ook zelf door het NIAZ gecertificeerd. Het NIAZ zal met alle auditoren in overleg gaan, of zij in het nieuwe systeem willen en kunnen functioneren.
Niet vervangen, maar integreren Sébastien Audette, CEO van Accreditation Canada International, gaf een korte introductie van zijn organisatie. “We bestaan sinds 1958 en zijn ISQua-geaccrediteerd. Qmentum is het meest gebruikte programma ter wereld. Hoewel we wereldwijd actief zijn, is Qmentum nadrukkelijk toegesneden op lokale situaties. Qmentum vervangt het NIAZ Kwaliteitskader niet, maar integreert het.” Qmentum telt 36 normensets, waarvan 22 zich richten op ziekenhuizen. Daarmee is duidelijk dat Qmentum zich op de gehele zorg richt. De normen beschrijven complete
NIAZNIEUWS01 2013
zorgtrajecten en benadrukken de uitkomsten. Patiëntveiligheid is cruciaal: twintig Required Organizational Practices leggen vast wat in ieder geval geborgd moet zijn en tien Performance Measures registreren de verbeteringen. Per norm zijn criteria vastgelegd, wordt achtergrondinformatie gegeven en is een prestatieniveau afgesproken (goud, diamant, platina). De zorginstelling krijgt digitale vragenlijsten, waarmee medewerkers kunnen aangeven of hun afdeling of zorgproces in de praktijk voldoet aan de normen. Een Patient Safety Culture Tool, een Governance Functioning Tool en een Worklife Pulse Tool ondersteunen de zorginstelling. “Natuurlijk zal er, als NIAZ overgaat op Qmentum, een Nederlands/Vlaamse vertaling komen”, verzekerde Kees van Dun de aanwezigen. “We gaan echt geen termen als ‘ROP’s’ gebruiken.” Ook benadrukte hij dat de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling voor bijna negentig procent overeenkomt met het Qmentum-accreditatiekader: “We zijn beide ISQua-geaccrediteerd. Daaruit volgt dat onze normenkaders voor tachtig tot negentig procent overeenkomen.”
“De moeite waard” De reacties waren positief. “We hebben duidelijke informatie gekregen. We zullen ons er wel weer even in moeten verdiepen, maar dat is de moeite waard. De patiëntgerichtheid verbetert en dat vinden we erg belangrijk”, zegt Els Fox van Meander Medisch Centrum. Ze is blij dat het minder om de documenten en meer om de resultaten gaat. Zelfstandig auditor Els Jacobs: “Met dit systeem zit je heel dicht op de uitvoering van de zorg, je ziet echt hoe het de patiënt vergaat. De auditor volgt in zijn eentje een proces, in plaats van in duo’s. Dat is geen probleem. Ikzelf audit veel huisartsenpraktijken en ben niet anders gewend. Maar: het is wel een complex programma en de auditoren moeten echt goed getraind worden.”
Kees van Dun, Theo Wiggers en Sébastien Audette beantwoorden vragen van NIAZ-contactpersonen Komt een NIAZ-accreditatie overeen met niveau Goud, Diamant of Platina? De precieze verhouding moet nog worden gedefinieerd, maar NIAZ-niveau 3 zou overeen kunnen komen met Qmentum Goud.
Wat gaat het kosten? Het NIAZ wil het huidige prijsniveau handhaven, terwijl de waarde van de accreditatie stijgt. Hoeveel ziekenhuizen heeft Qmentum wereldwijd in het programma?
Wanneer kun je als zorginstelling accreditatie aanvragen?
850, waaronder 150 academische ziekenhuizen.
Dat zou het moment kunnen zijn waarop je voor 80% van je profiel ‘Goud’ scoort.
Kan een zorginstelling te groot zijn voor dit programma?
Komt er een Nederlandse vertaling van het programma?
Nee. Het probleem zit eerder in de hele kleine, zeer specifieke zorginstellingen. Daar is ‘peer review’ lastiger te organiseren.
Ja.
In totaal bezochten zo’n driehonderd vertegenwoordigers van zorginstellingen de informatiebijeenkomsten, zoals hier in Nieuwegein Complimenten krijgt QMentum voor de web based benadering. Dat de survey manager een meer coachende rol krijgt, wordt ook gewaardeerd. Marije Korendijk van Ziekenhuis Amstelland: “Ik zelf denk dat hét grote voordeel is, dat accreditatie breder gedragen zal worden door de organisatie, Marije Korendijk van Ziekenhuis Amstelland: “Ik zelf denk dat hét grote voordeel is, dat accreditatie breder gedragen zal worden door de organisatie, omdat er per norm een team wordt aangesteld en er dus meer mensen betrokken zijn”
omdat er per norm een team wordt aangesteld en er dus meer mensen betrokken zijn.” Ze denkt wel dat het veel zal vragen van de kwaliteitsmanager: “Het managen van het proces wordt ingewikkelder, want meer mensen krijgen een taak en moeten gemotiveerd worden om die goed en tijdig uit te voeren.”
Aanhaken Het is verstandig van het NIAZ om aan te haken bij een internationale organisatie, zeggen velen. Een bezoeker: “Het NIAZ is een relatief kleine organisatie. Het ontwikkelen en onderhouden van normen en het ondersteunen van het accreditatieproces met de juiste automatisering is een enorme uitdaging: het is verstandig om dat met behoud van de eigen identiteit, in een groter verband te organiseren. Het NIAZ kan dan de aandacht focussen op de implementatie en op de rol van kennisinstituut.” Foto’s Bureau Lorient Communicatie
Is Qmentum niet erg gericht op ziekenhuizen? Nee, het is zorgbreed. Dat blijkt ook uit het feit dat in Canada hele regio’s in een keer worden geaccrediteerd, inclusief huisartsen en instellingen voor langdurige zorg.”
Wat gebeurt er met de data van de zorginstelling? Qmentum is geen openbaar document. Gezien de maatschappelijke vraag naar meer openheid, kan het wel zo zijn dat belangrijke data op termijn publiek zullen worden, zeker in Nederland. Het NIAZ heeft een taak om ervoor te zorgen dat dit verantwoord gebeurt.
Waarom zouden we niet voor JCI kiezen? Wat vindt de IGZ van de plannen? Het NIAZ denkt dat NIAZ/Qmentum beter is. JCI werkt met consultants, die toetsen. NIAZ werkt met peer review en besteedt meer aandacht aan het verbeteren na de toetsing. JCI heeft maar één niveau, NIAZ meerdere. Hierdoor is constante verbetering mogelijk.
NIAZ heeft gesproken met de hoofdinspecteurs van de IGZ en die zijn ronduit enthousiast. Kan een auditor in de nieuwe situatie wel dezelfde objectiviteit en diepgang bereiken als in een duo?
Is er al nagedacht over de planning? Als de keuze valt op Qmentum, dan zal 2013 in het teken staan van het samenstellen van het Nederlandstalige normenmateriaal en het vertalen van alle normen en vragenlijsten. Vanaf 1 januari 2014 kunnen zorginstellingen die dat willen, met de Nederlandse versie van het self-assessment aan de slag. De vroegst mogelijke datum waarop een audit uitgevoerd kan worden op basis van de nieuwe norm is dan 1 januari 2015. Wat betekent Qmentum voor de auditoren?
In de huidige opzet doet vaak één auditor het woord en is er voor de tweede een beperkte taak, bijvoorbeeld als notulist. Dat is jammer van de capaciteiten van ‘de duo’. Straks is er minder papierwerk en is de auditor méér aanwezig in de organisatie. Dat is goed voor de zichtbaarheid. De risico’s van deze opzet zijn beperkt: er vindt controle op de waarnemingen plaats doordat dezelfde normelementen op meerdere plaatsen in de organisatie worden getoetst. Leidt dat tot verschillende uitkomsten, dan gaan de auditoren daarover in gesprek. Hoe werkt het web based systeem?
NIAZ-directeur Kees van Dun benadrukte: “Het NIAZ is enthousiast, maar het gaat om u”
6
Els Fox van Meander Medisch Centrum: “De patiëntgerichtheid verbetert en dat vinden we erg belangrijk”
Birgit Fröhleke van IKNL in gesprek met Sébastien Audette
Sébastien Audette en Theo Wiggers beantwoordden veel vragen
De auditoren worden getraind in de nieuwe werkwijze en gecertificeerd voordat ze een audit gaan begeleiden. Dit gebeurt op zijn vroegst vanaf najaar 2013. Niet alle auditoren zullen meegaan naar het nieuwe systeem.
De medewerkers van de zorginstellingen krijgen per email een link naar de Qmentum-server. Met die link kunnen ze vanaf hun werk of huis op die server de vragenlijsten uit het self assessment invullen. Dit kost 20 – 25 minuten tijd.
7
Resultaten van zorg
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZNIEUWS01 2013
Qmentum en JCI: NIAZ pakt voorsprong Met de overgang van NIAZ 2.3 naar Qmentum zet het NIAZ een duidelijke stap vooruit. Het NIAZ gaat dan ook graag een vergelijking aan met het systeem van de nieuwkomer op de Beneluxmarkt, JCI. De aanpak verschilt op meerdere punten. Senior adviseur Tilly Postelmans van het NIAZ licht er drie uit voor een nadere uitleg. “De verschillen zijn wezenlijk - in het voordeel van Qmentum.”
Eén van de punten betreft de monitoring. Bij NIAZ 2.3 en JCI is de instelling nog op zichzelf aangewezen voor de interne monitoring en auditing. Tilly Postelmans: “Bij JCI bepaalt de instelling hoe ze de interne monitoring op- en aanpakt en óf ze dat wel doet. In de meeste gevallen zal de kwaliteitscoördinator veel moeite, tijd en dus geld moeten investeren om een monitoringsysteem op te zetten. Hij moet bij de monitoring vooral afgaan op een zelf opgezet kwaliteitsevaluatiesysteem op basis van mondelinge opgaven van instellingsmedewerkers. Ondanks alle moeite is het lastig vast te stellen of de instelling klaar is voor accreditatie.”
Inzicht en houvast Qmentum steekt daar gunstig bij af, vindt Postelmans: “De instelling houdt ook zelf de regie, maar krijgt dankzij de Quality Performance Roadmap voor zelfevaluatie meer inzicht en houvast. De medewerkers op de werkvloer geven middels een quality assessment aan hoe hun werkwijze in elkaar zit. Dit geeft een veel scherper beeld van hoe het kwaliteitssysteem ervoor staat. Daarop kan de instelling zelf verbeteracties inzetten en in een vervolg-assessment het effect daarvan meten.” De QPR-software ondersteunt de plan-docheck-act-cyclus volledig en maakt duidelijk of de instelling klaar is voor accreditatie. “Ik heb zelf acht jaar als kwaliteitscoördinator gewerkt en dit was voor mij een belangrijk punt. Het geeft financieel voordeel en een volledig beeld van de acties rond kwaliteit en patiëntveiligheid.”
De organisatie achter Qmentum, Accreditation Canada International, biedt gradaties aan: goud, platina en diamant. Postelmans: “Het voordeel is dat de lat stap voor stap hoger kan worden gelegd. Daarmee is het systeem op de maat van de praktijk gesneden.” Goud is goed. Het biedt de gelegenheid om relatief snel en tegen betrekkelijk geringe kosten geaccrediteerd te worden. Het vereist op het gebied van patiëntveiligheid bijvoorbeeld dat alle patiënten een IDpolsbandje hebben. Dat is veelal al praktijk of anders intern goed te regelen. Een diamant- of platina-accreditatie vergt verdergaande inspanningen en investeringen van een zorgorganisatie. Het gaat bijvoorbeeld om een actueel overzicht van de (thuis)medicatie van elke patiënt vóór en gedurende de opname. “Bij overdrach-
Veiligheidsmanagement bij Qmentum “Veiligheid moet voor elke zorginstelling voorop staan”, zegt NIAZ senior adviseur Jorien Soethout. “Het NIAZ-accreditatieprogramma wil dat borgen, net zoals Qmentum dat wil.” Waar NIAZ een aantal normen oormerkt met een vereiste score 3/4, heeft Qmentum zogeheten ‘Required Organizational Practices’ (ROP’s). Wat is het verschil?
“Qmentum is op maat van de praktijk gesneden”
Tilly Postelmans: “De verschillen zijn wezenlijk - in het voordeel van Qmentum” Foto NIAZ Resultatenmiddelen van zorg Meerdere
Herinrichting accreditatieproces Herinrichting Automatisering accreditatieproces Meerdere middelen
Automatisering
Gradaties Een tweede aspect dat Postelmans belangrijk vindt: NIAZ 2.3 en JCI kennen alleen de mogelijkheden wel of niet geaccrediteerd.
8
Vanzelf enthousiast raken
ten moet op alle niveaus de juiste status beschikbaar zijn”, zegt Postelmans. Deze norm vereist samenwerking die verder gaat dan de instelling alleen kan realiseren.
In- of exclusief? Postelmans wijst op een derde wezenlijk verschilpunt: “De consultancy-ondersteuning bij de accreditatie is voor JCI de belangrijkste bron van inkomsten. Om erachter te komen hoe je zaken moet interpreteren en om te weten hoe je scoort, moet je haast wel consultants laten invliegen tegen bijkomende kosten. Uit eigen ervaring weet ik dat het vrijwel onmogelijk is geaccrediteerd te worden zonder extra consultancy. Bij NIAZ Qmentum is dergelijke ondersteuning inclusief. Dat maakt echt een groot verschil.”
De veiligheid van patiënten en cliënten moet in iedere zorginstelling de hoogste prioriteit hebben. Dat gebeurt met de NIAZ-normen waarvoor een niveau 3/4-beoordeling vereist is. Ook Accreditation Canada International heeft een aantal normen geoormerkt als noodzakelijk. “Er zijn op dit moment negen van deze ROP’s”, vertelt Soethout (zie kader). “Ze hebben betrekking op communicatie, medicatie, werksituatie en infectiepreventie. Voor elk van deze ROP’s is vastgelegd waarom die zo belangrijk is, wat het doel ervan is en aan welke vereisten de zorginstelling moet voldoen om het doel te realiseren. Er is een checklist beschikbaar, waarmee je direct weet of je er aan voldoet. Ook is voor elke ROP opgenomen welke achtergrondinformatie relevant is en welk referentiemateriaal er is. Dat betekent niet dat elke ROP een lijvig document is: de informatie is heel toegankelijk en beknopt geformuleerd.
Jorien Soethout: “De ROP’s sluiten nauw aan bij de praktijk van de zorg. Daar komt bij dat het een erg gebruiksvriendelijke web based oplossing is”. Foto NIAZ
De ROP’s sluiten nauw aan bij de praktijk van de zorg, zegt Soethout. “Dat geldt overigens voor het hele Qmentum-programma. Daarbij komt nog eens dat het een erg gebruiksvriendelijke web based oplossing is. Het praktische gebruik wordt dus makkelijker voor de zorginstellingen.” Er zijn minder ROP’s dan NIAZ-normen die op niveau 3/4 behaald moeten worden. Dat betekent niet dat Qmentum bepaalde aspecten negeert: ze zitten wel degelijk in het programma, maar zijn niet gedefinieerd als ROP. “Eigenlijk komen de programma’s inhoudelijk sterk overheen.” Wat wél een belangrijk verschil met de
Resultaten van zorg
NIAZ-normen is, is dat de ROP’s op de niveaus Goud, Platina en Diamant behaald kunnen worden. “Het hele systeem is erop gericht je voortdurend te verbeteren”, zegt Soethout goedkeurend. Ze verwacht dat zorginstellingen die met Qmentum aan de slag gaan vanzelf enthousiast raken. “Het scheelt veel werk, sluit nauw aan bij de praktijk en het motiveert dat je naar een ander niveau kunt toegroeien. Vanzelfsprekend moet Qmentum wel op de Nederlandse/Vlaamse situatie worden toegesneden. Als NIAZ besluit zich bij Qmentum aan te sluiten dan zullen we dat ook zeker doen.”
De negen ROP’s van Qmentum Communicatie · Patiëntidentificatie · Overdracht van patiëntinformatie · Medicatieverificatie bij opname en ontslag · Veilige chirurgische handelingen Medicatiegebruik · Veilige toepassing van high-risk medicatie Werksituatie · Opleiding voor patiëntveilig handelen Infectiepreventie · Handhygiëne · Tijdige toediening van antibiotica profylaxen · Veilig naaldgebruik
9
Meerdere middelen
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZNIEUWS01 2013
Werk aan de winkel bij Qmentum-demonstratie Naast vier informatiebijeenkomsten in Nederland en Vlaanderen, organiseerde NIAZ ook vier demonstratiebijeenkomsten over Qmentum. Deelnemers kregen een diepgaande introductie in het Canadese accreditatieprogramma. Na afloop was 75% - 90% van de deelnemers van mening dat Qmentum een verbetering is.
© Accreditation Canada International
Het waren pittige bijeenkomsten, die NIAZ en Accreditation Canada International in februari organiseerden. Honderden vertegenwoordigers van zorginstellingen kwamen kennismaken met Qmentum. Zo zijn tachtig van de honderdtien ziekenhuizen in Nederland en Vlaanderen komen kijken. “Een geweldige opkomst en een goede toetssteen voor het programma”, vond NIAZ-directeur Van Dun. Hij maakte geen geheim van het enthousiasme van NIAZ over Qmentum. “Het programma betrekt veel mensen in de zorginstelling bij kwaliteitszorg, waarmee ook het draagvlak voor het programma toeneemt. Er wordt gebruik gemaakt van bewezen ICT, die de uitvoering veel eenvoudiger maakt. Het traject verloopt sneller doordat u direct na de zelfevaluatie aan de slag kunt met verbeteringen. En het gaat écht om de zorg, om uw werk als profes6 sional.”
Qmentum International Standards
STANDARD AREAS SUSTAINABLE GOVERNANCE EFFECTIVE ORGANIZATION SERVICE EXCELLENCE POSITIVE CLIENT EXPERIENCE
New standards
• Independent Medical/Surgical Facilities • Assisted Reproductive Technology • Populations with Chronic Conditions • Hospice Palliative Care
© Accreditation Canada International
Resultaten van zorg
10
Meerdere middelen
Vier kerngebieden
Magdalena Turlejski van Accreditation Canada International (ACI) leidde de Public Health Ambulatory Care Acute Care deelnemers door het programma heen. “ACI is een Primary Care Public Health non-profit, onafhankelijke organisatie, die net als NIAZ Community Care geaccrediteerd is door de Independent Laboratory International Society for Quality in Health Care”, zei ze. “We organiseren Medication Management – Infection Prevention and Control nationaal en internationaal 7 externe ‘peer reviews’ om zorginstellingen te toetsen en hen te helpen de kwaliteit van hun zorgverlening verder te verhogen. Dat doen we nu al zo’n vijftig jaar.” Bij ACI beslaat de kwaliteitscyclus drie jaar.
• Public Health • Animal Health and Food Safety
• Primary Care • Blood Bank and Transfusion • Diagnostic Imaging • Biomedical Laboratory • Laboratory and Blood
• Blood Bank and Transfusion • Biomedical Laboratory • Laboratory and Blood
Herinrichting accreditatieproces
• Ambulatory Care • Blood Bank and Transfusion • Biomedical Laboratory • Cancer Care • Critical Care • Diagnostic Imaging • Emergency Department • Emergency and Disaster Preparedness • Global Health Care • Laboratory and Blood • Medicine • Mental Health • Obstetrics/Perinatal Care • Operating Rooms • Rehabilitation • Reprocessing and Sterilization • Surgical Care • Primary Care
Automatisering
• Ambulatory Care • Blood Bank and Transfusion • Biomedical Laboratory • Cancer Care • Diagnostic Imaging • Laboratory and Blood • Operating Rooms • Rehabilitation • Surgical Care
• Home Care • Mental Health • Developmental Disabilities • Semi-Residential and Residential • Substance Abuse and Addiction
Het NIAZ gaat uit van een kwaliteitscyclus van vier jaar, omdat ook de interne audits worden meegenomen. De cyclus begint met het invullen van een profiel, waarbij de instelling aangeeft welke zorg er wordt geboden. Hiermee worden de normensets geselecteerd die voor de instelling van toepassing zijn. Daarnaast kan de zorginstelling een nulmeting ondergaan, om te zien of ze de structuur op orde heeft die nodig is voor de volgende stappen in de accreditatie. “Vervolgens kunnen de zorginstellingen toewerken naar het self assessment, de zelfevaluatie. Hierbij geven de medewerkers voor hun eigen zorgproces of afdeling aan of ze van mening zijn dat ze voldoen aan de eisen. Ook vullen ze vragenlijsten in voor vier kerngebieden die voor het hele ziekenhuis gelden: ‘sustainable governance’, ‘effective organization’, ‘service excellence’ en ‘medication management/infection prevention and control’.
tingsdatum met de uitkomsten aan de slag. Turlejski: “De zelfevaluatie resulteert in een overzicht met rode, gele en groene vlaggen. Met dit actieplan kan de zorginstelling zelf de verbeteringen monitoren, maar ook laten zien wat al op orde is.”
Audit Als de afdeling naar eigen mening voldoet aan de normen, kunnen ze zich door hun eigen collega’s laten toetsen in een interne audit. Als daaruit blijkt dat de zorginstelling klaar is voor een audit, dan geeft ze dat aan. Het NIAZ vaardigt vervolgens een audit team af, waarbij externe collega’s de zorginstelling toetsen in de vorm van een audit. Daarbij ligt de nadruk op de praktijk zoals de auditoren die waarnemen. “Het NIAZ krijgt de
verstand van de zorgpraktijk. De auditoren doen verslag van hun bevindingen. Vervolgens besluit het NIAZ tot accreditatie – of niet. Turlejski: “Waarschijnlijk zal er een aantal voorwaarden verbonden zijn aan de accreditatie. Het NIAZ zal dan monitoren of de zorginstelling daaraan voldoet.” Een jaarlijkse update van de data is verplicht.
Normen van NIAZ en Qmentum De precieze inhoud van de normen van Qmentum is nog niet uitgekristalliseerd. “Daarmee wachten we tot duidelijk is óf we overgaan”, gaf Kees van Dun aan. “Vanzelfsprekend behouden we de sterke punten van de NIAZ-toetsing. Zo lijken wij in Nederland bijvoorbeeld verder met indicatoren en met interne audits, daar houden
“Heeft u belangstelling voor een pilot?” zelfevaluatie niet: die is echt bedoeld voor de zorginstelling zelf, als instrument om de voorbereiding van de uiteindelijke audit zo scherp mogelijk aan te vliegen”, aldus Kees van Dun. De audit is een grondige, externe beoordeling door goed opgeleide auditoren met
we aan vast. Ook zullen de eisen aan het Veiligheidsmanagementsysteem, de eisen van de Orde van Medisch Specialisten, de NEN 7510 en de uitkomsten van het Vlaams Indicatoren Project geïntegreerd worden in het programma.” Hij stelde de aanwezigen gerust dat ze niet van voren af aan hoeven
beginnen. “We moeten het niet ingewikkelder maken dan het is. Onze programma’s komen voor een heel groot deel overeen, de benamingen zijn alleen soms anders. Uiteraard zorgen we voor een goede, eenduidige vertaling naar de Nederlandse zorgpraktijk.”
Oproep voor pilot Reacties op de demonstratie waren positief. Kanttekeningen waren er ook. Deelnemers waren benieuwd naar de uitwerking in de praktijk. Ook kwam het enigszins overweldigend over. “Hoe krijg ik 21 teams aan de slag in onze zorginstelling?”, vroeg iemand zich af. “En hoe borg ik een goede voortgang? Is ons ziekenhuis hier niet te groot of te klein voor?” Wat dat punt betreft kon Kees van Dun de zorg wegnemen: “In Canada worden hele regio’s met verschillende zorginstellingen geaccrediteerd. Door standaardisering en automatisering verloopt het proces soepel.” Hij besloot met een oproep: “We willen graag vier algemene pilots draaien met Qmentum. Ook staan we open voor zorginstellingen die bijvoorbeeld één norm willen uitproberen. Heeft u belangstelling? Bel me gerust, dan kijken we wat mogelijk is.” Foto’s Bureau Lorient Communicatie
Self assessment Dat laatste kerngebied omvat een groot aantal aandachtsgebieden. Voor elk gebied zijn criteria en normen beschikbaar, die de instelling toetst in de zelfevaluatie. Het totaal aantal aandachtsgebieden kan voor bijvoorbeeld een ziekenhuis op 21 komen. Diensten die een zorginstelling niet verleent – bijvoorbeeld bij outsourcing van de laboratoriumfunctie – blijven buiten beschouwing. Per gebied wordt een team samengesteld dat de vragenlijsten door zoveel mogelijk medewerkers laat invullen. “Als een groot aantal mensen input levert, zijn de uitkomsten niet tot bepaalde personen te herleiden. Dat garandeert de anonimiteit, waardoor er een grote kans is dat de medewerkers echt zeggen wat ze ervan vinden”, aldus Turlejski. In de aansturing van de teams zit natuurlijk aardig wat werk, maar daar staat tegenover dat de vragenlijsten digitale instrumenten zijn waarvoor de computer het rekenwerk verricht. De zorginstelling kan daags na de slui-
Naast vier informatiebijeenkomsten, organiseerde het NIAZ ook vier demonstratiebijeenkomsten. Deze werden goed bezocht.
NIAZ-directeur Van Dun: “Het programma betrekt veel mensen in de zorginstelling bij kwaliteitszorg, waarmee ook het draagvlak voor het programma toeneemt”.
Magdalena Turlejski: “In de aansturing van de teams zit aardig wat werk, maar daar staat tegenover dat de computer de resultaten uit de vragenlijsten berekent”.
11
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZNIEUWS01 2013
Protocol Hoofdbehandelaarschap:
Duidelijkheid voor de patiënt Patiënten hebben regelmatig met meerdere medisch specialisten tegelijk te maken. Wie is er op welk moment verantwoordelijk voor de diagnostiek en de behandeling? Met het Protocol Hoofdbehandelaarschap schept het Albert Schweitzer ziekenhuis duidelijkheid. “Nog belangrijker is de discussie die het protocol in gang gezet heeft”, benadrukt Sjarlot Kooi, gynaecoloog, opleider en vice-voorzitter van de medische staf. Het NIAZ heeft het protocol betiteld als Good Practice.
De zorg rondom de patiënt wordt steeds complexer. Dat heeft verschillende oorzaken, legt Sjarlot Kooi uit. “Door de vergrijzing zien we steeds vaker een combinatie van problemen bij de patiënt. Dat vraagt om meerdere behandelaars. Een patiënt met bijvoorbeeld een versleten heup, kan naast de orthopeed ook een geriater nodig hebben. Ook de functiedifferentiatie, de Arbeidstijdenwet en subspecialisatie hebben ertoe geleid dat één patiënt vaak meerdere behandelaars heeft.” Dat kan verwarrend zijn; voor de patiënt en zijn familie, voor de specialisten, de artsen in opleiding en de verpleging. Het kan er ook toe leiden dat niemand de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling en de communicatie op zich neemt, omdat iedereen denkt dat een ander dat doet. Dat kan resulteren in suboptimale zorg, misverstanden of klachten.
Geen twijfel
wie op welk moment de hoofdbehandelaar is, wat dat inhoudt en hoe we ervoor zorgen dat iedereen zich eraan houdt”, zegt Sjarlot Kooi. “Vanaf het moment waarop een patiënt bij ons door de voordeur komt, is duidelijk wie er verantwoordelijk is.” Dat betekent overigens niet dat het altijd dezelfde hoofdbehandelaar is: naarmate een klacht zich ontwikkelt, kan het nodig zijn de verantwoordelijkheid over te dragen aan een andere hoofdbehandelaar. “Als je dat niet doet, doe je de patiënt tekort. Maar bij elke overdracht leggen we vast wie de hoofdbehandelaar op dat moment is. Ook zorgen we ervoor dat het voor de patiënt duidelijk is.”
Expliciet nadenken Kooi vindt het protocol uiterst nuttig. “Onduidelijkheid over het hoofdbehandelaar-
“Er mag geen twijfel bestaan over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is”
Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangegeven dat er geen twijfel over mag bestaan wie op welk moment de hoofdbehandelaar van een patiënt is. De KNMG heeft in 2010 de handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ geschreven. Het Albert Schweitzer ziekenhuis heeft op basis daarvan een protocol gemaakt. “Daarin leggen we vast
schap was voor patiënten en hun familie een bron van ergernis”, zegt ze. “En ook bij onze bespreking van vakgroep overstijgende complicaties kwam dit aspect
Sjarlot Kooi: “Het proces van opstellen heeft de behandelaars gedwongen heel expliciet na te denken over hoe ze de zaken voor de patiënt het best kunnen regelen” Foto Albert Schweitzer ziekenhuis
regelmatig naar voren. Het protocol maakt daar een einde aan. Het mooie is, dat de dokters het zelf hebben opgesteld, samen met de juristen. Het beschrijft de dagelijkse gang van zaken, je hebt er wel tien of twintig keer per dag mee te maken.” Het proces van opstellen heeft de behandelaars gedwongen heel expliciet na te denken over hoe ze de zaken voor de patiënt het best kunnen regelen, zegt Kooi: “Dat is misschien nog wel het allerbelangrijkste winstpunt. Concrete knelpunten zijn aan het licht gekomen en opgelost. Ook ligt nu vast hoe we elkaar aanspreken op onze verantwoordelijkheden.” Duidelijkheid creëren over het hoofdbehandelaarschap is dus niet een kwestie van even een protocol opstellen (“Ach, mail me even een kopietje van jullie protocol hoofdbehandelaarschap”). In het Albert Schweitzer ziekenhuis zijn de specialisten begonnen met het benoemen van de concrete problemen die ze in de praktijk tegenkwamen op dit
12
Vervolgacties Het opstellen en implementeren van het protocol heeft tot vervolgacties geleid. “We hebben bijvoorbeeld een pilot in gang gezet met manieren om de patiënt duidelijk te maken wie de hoofdbehandelaar is. Ook controleren we bij patiënten en verpleging of de praktijk overeenstemt met de bedoeling van het protocol. Het protocol is een onderwerp bij veiligheidsrondes en zal zeker een vast veld worden bij ons Elektronisch Patiënten Dossier.” Bij de implementatie is bovendien meteen afgesproken jaarlijks te evalueren of het protocol aanpassing behoeft. “Zo garanderen we dat het protocol zijn actualiteit behoudt.” Meer weten over het protocol? Ga naar de Good Practices op www.niaz.nl.
Nieuwe look voor NIAZ-website Het NIAZ heeft www.niaz.nl een make-over gegeven. Naast het gebruik van frisse kleuren valt vooral op dat ‘de stethoscoop’ verdwenen is. “Het NIAZ heeft de focus de afgelopen jaren verbreed van ‘ziekenhuizen’ naar ‘zorginstellingen’”, zegt senior adviseur Geert Teerling. “Ziekenhuizen zijn nog steeds onze grootste doelgroep, maar niet meer de enige. Dat wilden we terug laten komen in onze website.”
Bovenaan de pagina vindt u daarom de vier categorieën zorginstellingen waar het NIAZ actief is: ziekenhuizen, langdurige zorg, GGZ en kleine instellingen. Deze groepen hebben ieder een eigen normenkader en benadering. Bezoekers kunnen rechtstreeks naar de categorie die voor hen relevant is. Daar vinden ze het normenkader dat op hen van toepassing is, maar ook actualiteiten en een overzicht van instellingen die door NIAZ zijn bezocht of dat zullen worden. In de linkerbalk neemt ‘Vlaanderen’ een aparte plaats in. Naast een overzicht van Vlaamse zorginstellingen die bij het NIAZ zijn aangesloten, staat daar nieuws over NIAZ-accreditatie in België.
Kennis Zodra een patiënt door de voordeur van het Albert Schweitzer ziekenhuis stapt, is duidelijk wie de hoofdbehandelaar is Foto Albert Schweitzer ziekenhuis
gebied. Vervolgens zijn daar oplossingen bij gezocht. Invulling van het hoofdbehandelaarschap is daarmee altijd maatwerk.
Teerling: “Ook hebben we een plaats op de website ingeruimd voor Qmentum, het accreditatieprogramma waar NIAZ wellicht
bij gaat aansluiten. We willen graag zoveel mogelijk zorginstellingen in alle openheid bij dit proces betrekken. De website kan daar een bijdrage aan leveren.” Via de ‘inlog-functie’ krijgen NIAZ-contactpersonen en NIAZ-auditoren toegang tot uitgewerkte voorbeelden en good practices, die hen ondersteunen bij hun eigen accreditatie. Inmiddels staan daar een kleine tweehonderd uitgewerkte voorbeelden op en zeventien good practices.
Logo’s Tenslotte vindt u twee logo’s op de website. Achter het NIAZ-logo is informatie geplaatst over het NIAZ, de kwaliteitsnormen en de accreditatieprocedure. Achter het ISQualogo staat informatie over deze internationale accreditatie-organisatie waar NIAZ bij is aangesloten. De zoekfunctie is verbeterd. “We denken dat deze website beter aansluit bij de behoefte van onze bezoekers”, zegt Teerling. “Tegelijkertijd kan het altijd beter. Het NIAZ staat open voor reacties en suggesties voor verdere verbetering.”
13
NIAZNIEUWS01 2013
NIAZNIEUWS01 2013
Kort nieuws
Nieuwe NIAZ-auditoren
NIAZ weer ISQua geac crediteerd Op 21 februari 2013 hee ft de Board of Accreditation Committee van de International Society for Quality in Healthcare (ISQ ua) opnieuw de accreditatiestatus toegek end aan het NIAZ. De huidige accreditatie wordt daarmee verlengd tot januari 2017. Het NIAZ, dat zorgorganisaties in Nederland en Vlaand eren accrediteert, blijft hie rmee dus ook zelf geaccrediteerd doo r de wereldwijd erkende ISQ ua.
Nieuw bij NIAZ d khuis en Ria van Mierlo. Fre Nieuw bij NIAZ zijn Fred Ba um ent Qm er nag tma jec als pro Bakhuis start op 4 maart Zij uwe NIAZ senior adviseur. nie de is rlo Mie van Ria en rkzaamheden. start op 1 april met haar we
Het NIAZ en de Nederlan dse Orde van Register EDP-auditors (NOREA) rollen de bètaversie van het ‘Toets ingskader Informatieveiligheid in de Zorg – Zekere Zorg 3’ uit. Het kader bevat criteria om de invoering en nal eving van de norm NEN7510 in de praktijk te kunnen ondersteunen, toetsen en van af 2015 te accrediteren . De toetsingscriteria he bben betrekking op zak en die van belang zijn voo r de medische apparat uur en patiëntveiligheid. Ook de wet- en regelgeving voo r informatiebeveiliging in de zorg is uitgewerkt. He t kader bevat ook een toelichting op de criteria die van be lang zijn voor de uitbesteding van ICT-diensten. De nu ontwikkelde bètav ersie bestaat uit: · Handleiding & Toetsin gscriteria bètaversie (15 oktober 2012) · Bijlage A: Beheersma atregelen en Toetsingsc riteria bètaversie (15 oktober 2012, PDF) · Bijlage B: Beheers maatregelen en Toetsin gscriteria bètaversie (15 oktober 2012, Excel)
er Qmentum Fred Bakhuis, projectmanag iseur adv ior sen Z NIA Ria van Mierlo, Z NIA Foto’s
Nieuw g per 1 feberaccrediteerd uari 2013
•
Kenneme r Gasthuis Haarlem Eerste inste llingsbrede accreditatie Bestendige en deelaccred itatie oncolo gisch proc es • Máxim a Med Eerste inste isch Centrum Eind hoven llingsbrede accreditatie Eerste best en endige dee laccreditatie oncologie • Zorgc entra Pan tein V&V B Tweede inst oxmeer ellingsbred e accredita tie
Meerdere middelen
Herinrichting accreditatiepro
ces
Resultaten van zorg
Meerdere middelen
es
Herinrichting accreditatieproc
Automatisering
Handleiding opstellen zelfevaluatierapport aangepast
chniek GGZ
Het veiligheidsmanagem entsysteem (VMS) is een integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem bij GGZ-instelling en. De zes basiselementen en de speerpunten van het VMS zijn dan ook opgenomen in de NIAZ Kw aliteitsnorm Zorginstelling 2.3 GGZ. Om GGZ-instellingen te ondersteunen bij het sch rijven van het zelfevaluatierapport en het implementeren van het VM S binnen de eigen instelling, heeft het NIAZ een document opgesteld. Dat is getiteld ‘Hulpvragen VMS en (medische) techni ek KZi 2.3 GGZ’. Het document is te downloaden via ww w.niaz.nl. Resultaten van zorg
Meerdere middelen
Het NIAZ heeft het document ‘Handleiding opstellen zelfevaluatierapport behorend bij de Kwaliteitsnorm Zorginstelling’ aangepast. De aanpassing is van belang voor zorginstellingen die een zelfevaluatierapport opstellen voor de combinatie van een instellingsbrede accreditatie en een bestendige deelaccreditatie op het oncologisch zorgproces. Kijk onder het kopje ‘Gecombineerde accreditatie’ van de handleidingen voor de aanpassingen. De ‘Handleiding opstellen zelfe’ valuatierapport behorend bij de Kwaliteitsnorm Zorginstelling de bij nd behore en het ‘Format zelfevaluatie- en auditrapport via Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3_oncologische zorg’ zijn aden. downlo te www.niaz.nl Herinrichting accreditatieproc
es
Functie
Mevr. mr. W.H. v/d Walle-van Veen
Elkerliek ziekenhuis
HELMOND
Voorzitter Raad van Bestuur
De heer dr. C.J. Rodenburg
Meander Medisch Centrum
AMERSFOORT
Internist-oncoloog
Automatisering
HEERENVEEN
De heer ir. D.M. Schraven
St. Antonius Ziekenhuis
NIEUWEGEIN
Lid Raad van Bestuur
De heer M.T.W.M. Grob MHA
Rijnland Zorggroep
ZEVENAAR
Manager Zorggroep 3
De heer prof. dr. R.A.A.M. Peleman
UZ Gent
GENT
Hoofdarts
Mevrouw I. Janssen
Ziekenhuis Maas en Kempen vzw
BREE
Zorgcoördinator-accreditatie
De heer drs. J.P. Van Baelen
AZ Vesalius
KURINGEN
Verpleegkundig en paramedisch directeur
De heer dr. J. Deroover
AZ Jan Portaels
VILVOORDE
Hoofdgeneesheer en neuropsychiater
De heer P. Cosemans
ICURO
ETTERBEEK
Projectmedewerker Q&S in de GGZ
Mevrouw dr. J.O.M. Tack
AZ Vesalius
TONGEREN
Medisch directeur
De heer W. Vandamme MSc
AZ Sint-Lucas
GENT
Kwaliteitscoördinator
Mevrouw M. Lefèvre
Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen TIENEN
Directeur verpleging
Mevrouw drs. S.K.N.E. Bruyneel
AZ Sint-Lucas
GENT
Stafmedewerker directie
De heer dr. M.F.A. Rosseel
Ziekenhuis Maas en Kempen vzw
MAASEIK
Hoofdgeneesheer en NKO-specialist
Mevrouw S.J.W. Rutten
VieCuri Medisch Centrum
VENLO
Deskundige Steriel Medische Hulpmiddelen
In 2012 startte het NIAZ het NING-forum: een plek waar NIAZ-contactpersonen met elkaar van gedachten kunnen wisselen bij vragen over het accreditatieproces. Ze kunnen er informatie halen en brengen. Het NIAZ NING-forum vormt een aanvulling op de ondersteuning via de survey managers, de ‘Onderlaag’ van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling en de Netwerkdagen. “Contactpersonen hebben af en toe behoefte aan onderling contact”, vertelde NIAZ-senior adviseur Geert Teerling. “Dat faciliteren we graag via dit social medium.” Inmiddels telt de NING-pagina 72 leden. “We krijgen er goede reacties op”, zegt Teerling. “Contactpersonen vinden het een positief en inspirerend initiatief. Tegelijkertijd gebeurt er nog niet heel veel. We mer-
sarisico-inventarisa Bezig met prospectieve erse div Z NIA het ft hee nl ties? Op www.niaz. aa aris ent inv zulke voorbeelden geplaatst van in eld est opg zijn ties, zoals die in de praktijk ziekenhuizen. Handig!
VMS en (medische) te
Plaats
Rustig op het NING-forum
ntarisaties
ve Prospectieve risico-in
Instelling
De heer drs. T.C.G.M. Vissers MPH
Bètaversie Toetsing skader Informatieveilighei d in de Zorg Resultaten van zorg
Naam
ken dat instellingen informatie die binnen de zorginstelling is ontwikkeld liever voor zichzelf houden dan ze te delen. Ze gebruiken graag uitgewerkte voorbeelden van anderen en wisselen daarover met collegacontactpersonen van gedachten. Als NIAZ stimuleren en faciliteren we informatieuitwisseling, maar uiteindelijk is het aan de zorginstellingen zélf om gebruik te maken van deze mogelijkheid.” Teerling moedigt contactpersonen graag aan om de pagina te benutten. “Het NIAZ houdt de pagina een jaar lang in de lucht. Als uiteindelijk blijkt dat ze niet in een behoefte voorziet, dan stoppen we ermee. Maar dat zou zonde zijn, want het is een mooie mogelijkheid om ad hoc van gedachten te wisselen.”
Automatisering
Resultaten van zorg
Meerdere middelen
Herinrichting accreditatieproces
Automatisering
Geert Teerling: “Contactpersonen vinden het een positief en inspirerend initiatief” Foto NIAZ
15
NIAZNIEUWS01 2013
Resultaten van zorg
Meerdere middelen
Herinrichting accreditatie
Voorlopige lijst van Vlaamse zorginstellingen die zich bij het NIAZ hebben aangesloten
4
4
7
27
8
2122
10
9
9
24 6
6
19
11 12 31 13 1 17
2 15
28 18
30
20
16
5
25
29
10
23 8
3 2 32
14
1. 2.
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis, Aalst Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Aarschot, Tienen 3. Medisch Centrum St. Jozef, Bilzen 4. AZ Gezondheidszorg Oostkust, Blankenberge, Knokke-Heist 5. Imelda Ziekenhuis, Bonheiden 6. Sint-Jozefkliniek, Bornem, Willebroek 7. AZ Sint-Lucas, Brugge 8. AZ St. Maarten, AZ St. Jozef, Duffel, Malle 9. AZ Alma, Eeklo, Sijsele 10. Ziekenhuis Erica, Geel, Mol
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
AZ Jan Palfijn, Gent AZ St. Lucas, Gent Universitair Ziekenhuis, Gent Regionaal Ziekenhuis Sint Maria, Halle Jessa Ziekenhuis, Hasselt Sint-Franciskusziekenhuis, Heusden-Zolder Gezondheidszorg Heilige Familie, Kortrijk Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Leuven Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik AZ Oudenaarde, Oudenaarde Mariaziekenhuis Noord-Limburg, Overpelt Revalidatie & MS Centrum, Overpelt
26
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
AZ Heilige Familie, Rumst AZ Nikolaas, Sint-Niklaas St. Andriesziekenhuis, Tielt AZ Vesalius, Tongeren AZ Turnhout, Turnhout AZ Jan Portaels, Vilvoorde O.L.V. Van Lourdes Ziekenhuis, Waregem AZ St-Elisabeth, Zottegem Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem 32. Psychiatrisch ziekenhuis Broeders Alexianen, Tienen
Resultaten van zorg
Deadline 2012: Accreditatie VMS overal een feit? De Nederlandse overheid verplichtte alle Nederlandse ziekenhuizen om per einde 2012 een gecertificeerd of geaccrediteerd VMS te hebben. Het NIAZ heeft verschillende ziekenhuizen begeleid naar instellingsbrede accreditatie of naar accreditatie van het VMS. Hoe is de stand van zaken begin maart? NIAZ-directeur Kees van Dun: “Alle bij het NIAZ aangesloten ziekenhuizen zijn bezig of bezig geweest met de toetsing van het VMS. Dat gebeurt meestal in de vorm van een instellingsbrede accreditatie-
16
procedure. Bij acht ziekenhuizen hebben we een VMS-specifieke audit verricht.” Slechts vier ziekenhuizen hebben nog geen auditteam op bezoek gehad, maar zijn wel bezig met de voorbereiding van de audit. Van de 78 ziekenhuizen die bij het NIAZ zijn aangesloten, heeft 76% per 18 maart het VMS geaccrediteerd. Per 12 juli kan dit oplopen naar 91% en per 18 oktober naar 96%. Van Dun kan niets zeggen over de zestien ziekenhuizen die niet bij het NIAZ zijn aangesloten.
Meerdere middelen
Stand van zaken per 18 maart 2013 · Totaal: 78 ziekenhuizen bij NIAZ aangesloten, 16 niet; · 55 ziekenhuizen zijn instellingsbreed geaccrediteerd, 4 VMS-geaccrediteerd; · 7 ziekenhuizen hebben een uitgesteld accreditatiebesluit (5 instellingsbreed + 2 VMS); · 5 ziekenhuizen wachten op het accreditatiebesluit (5 instellingsbreed); · 4 ziekenhuizen hebben in de eerste helft van 2013 een audit gepland (3 instellingsbreed + 1 VMS); · 2 ziekenhuizen hebben een negatief besluit; · 1 ziekenhuis is on hold wegens toezicht IGZ.
Herinrichting accreditatie
