Nationaal Preventieplan Wat is nodig om onze visie op preventie te realiseren?
Tijdens de begrotingsbehandeling in december 2012 is besloten om een Nationaal Preventieplan te ontwikkelen. Op 10 april 2013 is daarover een Algemeen Overleg ingepland. Coöperatie VGZ hecht veel waarde aan de ontwikkeling van het Nationaal Preventieplan. Naar onze mening moet dit plan een mechanisme in gang zetten, dat partijen stimuleert om daadwerkelijk werk te maken van preventie. Preventie moet niet meer enkel georganiseerd worden vanuit goede bedoelingen, maar er moeten harde belangen aan vast zitten. Bij het schrijven van dit statement is de inhoud van de brief, die de basis voor het Algemeen Overleg zal zijn, nog niet bekend. Vooruitlopend op de brief willen wij onderstaand, onze visie op preventie met u delen en stil staan bij een aantal zaken die naar onze mening bijdragen aan de realisatie van onze doelstellingen. Onze visie op preventie Preventie is onderdeel van de zorg die wij voor onze klanten organiseren. Wij zien het regelen van preventie als onze taak en richten ons daarbij op geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Doelstelling is onze klanten te helpen bij een structurele verbetering van de kwaliteit van leven, het stimuleren van een gezonde levensstijl en het voorkomen van (verergering van) gezondheidsproblemen. Wij zijn ervan overtuigd dat we met deze inzet een bijdrage leveren aan de betaalbaarheid van zorg. Bij de realisatie van deze doelstellingen zetten wij onder andere in op de organisatie van integrale zorg ‘dichtbij’ waarbij niet alleen de medische aspecten (cure en care) een rol spelen maar waarbij we ook steeds meer de verbinding zoeken met welzijn. Preventieve (leefstijl)interventies hebben vaak hun positieve weerslag op verschillende domeinen. Samenwerking tussen zorgverleners, gemeenten en zorgverzekeraar is voor het welslagen daarvan cruciaal. Met genoemde partijen organiseren wij deze samenwerking in de vorm van wijknetwerken. Een uitgebreide beschrijving sturen wij u separaat met dit statement toe. Om deze samenwerking, die we onderstaand in punt 1 kort beschrijven, te laten slagen is flexibele financiering op maat noodzakelijk. We zullen dit nader toelichten. Daarnaast willen wij stil staan bij de negatieve prikkels van de huidige financiering van preventie in de Zorgverzekeringswet en bieden we een oplossing om die weg te nemen (zie punt2). Vervolgens besteden we aandacht aan de wijze waarop de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor preventie gestalte kan krijgen (zie punt 3). Tot slot pleiten we ervoor om gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) als een te verzekeren prestatie in het Besluit Zorgverzekering op te nemen (zie punt 4). 1) Wijknetwerken vragen om een financiering met vrije regelruimte Samen met gemeenten nemen wij het voortouw om de sociale en zorgnetwerken in wijken met elkaar te verbinden en te versterken. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het sociale netwerk, Coöperatie VGZ voor het zorgnetwerk. De twee netwerken samen spelen een belangrijke rol bij de verbetering van de gezondheid en leefbaarheid van wijken en kunnen een groot verschil maken. Als zorgverzekeraar richten wij primair onze focus op wijken waar sociale minima, chronisch zieken, mensen met een beperking
(lichamelijk en geestelijk) en kwetsbare ouderen ruim vertegenwoordigd zijn. In die wijken is namelijk veel gezondheidswinst te behalen. Het hart van een wijknetwerk bestaat uit het wijkteam: een multidisciplinair team gericht op zorg, welzijn en wonen. Geen organisatie op zichzelf, maar de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. Een team waarbinnen verschillende dienstverleners, zoals huisartsen, wijkverpleegkundigen, WMO-consulenten, maatschappelijk werkers en ouderenadviseurs, met elkaar overleggen en samenwerken. De grootte en samenstelling zijn afhankelijk van de kenmerken van de betreffende wijk. Inmiddels wordt dit concept met een aantal gemeenten in pilots getest. Gegeven eerste ervaringen vragen wij aandacht voor de belemmeringen van financiering op het ‘snijvlak’ tussen selectieve en geïndiceerde preventie. Financiering ‘snijvlak’ tussen selectieve en geïndiceerde preventie vraagt om vrije regelruimte Selectieve preventie wordt gefinancierd vanuit het gemeentelijk domein en richt zich met name op groepen. Zorgverzekeraars richten zich op geïndiceerde preventie en dus primair op het individu. Partijen nemen steeds meer hun verantwoordelijkheid om interventies op het ‘snijvlak’ van beide vormen van preventie te organiseren. Dit heeft alles te maken met het feit dat ‘de groep’ nodig is om ‘het individu’ te bereiken, aan te zetten tot gedragsverandering en deze verandering ook te borgen. Wanneer er dus een samenwerking tot stand komt waarbij mogelijkheden uit beide domeinen (collectief én individueel/ zorg én welzijn) worden gebundeld, wordt er een optimaal resultaat behaald. Het zal een extra impuls krijgen doordat de samenwerking met gemeenten, als gevolg van de beoogde herziening van de AWBZ, nog intensiever wordt. Er ontstaat een gezamenlijke verantwoordelijkheid binnen de keten van wonen, zorg en welzijn. Voor preventie-interventies die op genoemd ‘snijvlak’ liggen, ontbreekt een financieringsstructuur. Primair streven wij ernaar lokale voorzieningen-op-maat, via bekostiging vanuit de bestaande financieringsmogelijkheden, te realiseren. Dit vraagt de nodige creativiteit waarbij we gebruik maken van projectgelden. Er zijn dus beperkte financieringsmogelijkeheden. Om die afhankelijkheid op te lossen pleiten wij voor een structurelere bekostiging met extra ruimte voor regelvrije financiering. Dit draagt bij aan sluitende oplossingen voor goede initiatieven die ontwikkeld zijn maar bij onvoldoende financieringsmogelijkheden mogelijk stopgezet moeten worden. 2) Hef de negatieve prikkels in de financiering van preventie op door invoering van PKG’s Om zorgverzekeraars te stimuleren ‘werk te maken van preventie’ moet de risicovereveningssytematiek aangepast worden. Onderstaand is beschreven hoe preventie op dit moment gefinancierd wordt. Daarna geven we een alternatief. Huidige regeling bevat negatieve prikkel Op dit moment worden de kosten van preventie binnen de Zorgverzekeringswet verantwoord als reguliere zorgkosten. In de risicoverevening zijn de zorgverzekeraars daar volledig risicodragend voor. Vanuit financieel oogpunt is het voor een zorgverzekeraar daardoor niet aantrekkelijk om in preventie te investeren. De kosten worden immers via het gemiddelde normbedrag vergoed, en als een zorgverzekeraar extra wil investeren in preventie dan betekent dit dat hij op korte termijn te kort komt aan zijn vereveningsbijdrage. Dit zal dus een premieverhogend effect hebben. Hier tegenover staat dat een zorgverzekeraar die ‘geen werk maakt van preventie’ winst maakt op de risicoverevening (wel vereveningsbijdrage, maar geen kosten) en zijn premie kan verlagen. De risicoverevening kent dus een negatieve prikkel om in preventie te investeren. Alternatief Deze negatieve prikkel kan eenvoudig geëlimineerd worden. Hiervoor dient een preventieprogramma als indicator van zorgkosten gezien te worden. Per preventieprogramma wordt een normbedrag vastgesteld.
In het ex ante model krijgt de zorgverzekeraar de normatieve bijdrage op basis van verwachte preventieprogramma’s. Dit wordt achteraf aangepast op de werkelijk uitgevoerde preventieprogramma’s. Het preventieprogramma is de indicator voor het extra normbedrag voor de verzekeraar. Het voorstel sluit aan bij andere parameters in de vereveningssystematiek zoals Farmacie Kosten Groepen ( FKG’s) en Diagnose Kosten Groepen (DKG’s). Als voor verschillende soorten preventie verschillende normbedragen worden afgegeven, dan ontstaat er een systeem dat in de risicoverevening als Preventie Kosten Groepen (PKG’s) opgenomen kan worden. Hierbij is het van belang dat zorgverzekeraars een normatieve bijdrage ontvangen voor de werkelijk uitgevoerde preventieprogramma’s, en geen normatieve bijdrage voor een normatief aantal programma’s. Immers: dan zou direct weer de prikkel ontstaan om niets te doen. In bijlage 1 is een voorbeeld uitgewerkt. Positieve prikkels In het systeem van PKG’s zijn de negatieve prikkels geëlimineerd. Als een zorgverzekeraar niets doet, krijgt hij vooraf nog wel een bijdrage, maar deze bijdrage wordt achteraf gecorrigeerd tot nul. Een zorgverzekeraar die extra aan preventie doet, zal achteraf ook extra vereveningsbijdragen krijgen. Daarnaast ontstaat er nog een extra prikkel. Door preventieactiviteiten efficiënt in te kopen, worden kosten bespaard. Het positieve resultaat komt ten goede aan de zorgverzekeraar en in het verlengde daarvan de verzekerde. Op basis van bovenstaande pleiten wij ervoor om de vereveningssystematiek zodanig aan te passen dat preventie gefinancierd wordt op basis van PKG’s. 3) Burger heeft ook een eigen verantwoordelijkheid Werken aan gezondheid is een eigen verantwoordelijkheid. Preventie moet dan ook niet volledig via de Zorgverzekeringwet vergoed worden. In de financiering moet sprake zijn van een eigen bijdrage die dermate substantieel is dat de verzekerde een bewuste en gemotiveerde keuze maakt om echt aan gedragsverandering te werken. Voor de zorgverzekeraar biedt het de mogelijkheid om de patiënt na succesvolle afronding van het programma, via (partiële) restitutie van de eigen bijdrage, te belonen voor zijn ‘gezond gedrag’. 4) Geïndiceerde preventie gaat verder dan bewegen In de landelijke nota gezondheidsbeleid ‘gezondheid dichtbij’ van mei 2011 legt de minister het accent op bewegen. Dit vinden wij te beperkt. Ons pleidooi is om vanuit zorgoptiek in het Nationaal Preventieplan meer accent te leggen op gecombineerde leefstijlinterventies (GLI). Om daadwerkelijk een gezonde gedragsverandering te bewerkstelligen is het, behalve aandacht voor bewegen en voeding, vooral belangrijk dat de gezonde levensstijl een plek krijgt in het leven van de mensen. De GLI is aantoonbaar effectief in het bestrijden van aandoeningen die samenhangen met overgewicht en obesitas. Daarnaast stimuleert het gedragsverandering en leidt het uiteindelijk tot kostenbesparingen. Aantoonbaar effectief In haar rapport ‘Preventie bij overgewicht en obesitas’ (februari 2009) geeft het CVZ aan dat de GLI, met de componenten advisering over en begeleiding bij dieet, beweging en gedragsverandering, gezien wordt als het belangrijkste wapen om aandoeningen te bestrijden die samenhangen met overgewicht en obesitas. Er wordt geconcludeerd dat de gecombineerde leefstijlinterventie effectiever is dan de inzet van de afzonderlijke componenten. Uit wetenschappelijke studies blijkt dat gecombineerde leefstijlinterventies effectief zijn in het reduceren van het gewicht en het terugbrengen van de DM 2-incidentie en een gunstig effect hebben op de bloeddruk. Stimulans voor gedragsverandering Een goede gezondheid begint bij jezelf. Mensen maken zelf keuzes vanuit hun eigen mogelijkheden, motieven en belangen. Wij zijn, zoals onder punt 3 aangegeven, een groot voorstander van eigen
verantwoordelijkheid en kostenbewustzijn. Echter de praktijk is weerbarstig. Gedragsverandering- en beïnvloeding zijn essentieel om tot een gezonde leefstijl te komen. In het eerder genoemde rapport van het CVZ wordt aangegeven dat leefstijlveranderingen op basis van GLI een gunstig effect hebben op voedingsgewoonten en de mate van lichamelijke activiteit, ook al is het gewichtsverlies gering. Juist de combinatie van de drie elementen van de GLI is nodig om een leefstijlverandering te realiseren. Kostenbesparend In augustus 2010 heeft het CVZ de minister geadviseerd om GLI met ingang van 1-1-2012 als een te verzekeren prestatie in het Besluit Zorgverzekering op te nemen. Het CVZ heeft in haar advies ook een kosten/baten analyse opgenomen. Hieruit blijkt dat er de eerste vier jaar per saldo sprake is van initiële zorgkosten die in het eerste jaar € 51 miljoen bedragen en nadien tot en met het vierde jaar een dalende lijn vertonen tot € 9 miljoen in het vierde jaar. Vanaf het vijfde jaar is er sprake van een batig saldo dat in jaar tien oploopt tot € 50 miljoen. Daarnaast heeft het institute for Medical Technoligy Assesment (iMTA) van de Erasmus Universiteit Rotterdam berekend dat deze interventie een maatschappelijke besparing van € 192 miljoen in het tiende jaar oplevert. Kortom aandacht voor preventie loont. De minister heeft het advies van het CVZ niet opgevolgd. GLI is geen verzekerde prestatie. Zeker vanuit de ambities van het kabinet om aanzienlijke besparingen op zorgkosten te realiseren stellen wij voor om het advies van het CVZ op te volgen en GLI als een te verzekeren prestatie in het Besluit Zorgverzekering op te nemen. Tot slot In dit statement vragen wij onder andere aandacht voor de juiste prikkels bij de financiering van preventie. Eerder hebben wij in onze visie op het zorglandschap (http://www.cooperatievgz.nl/overcvgz/Documents/Visie%20cooperatie%20VGZ%20op%20zorglandschap.pdf) er voor gepleit om, via een systeem van populatiegebonden afspraken, gezondheidswinst te belonen. Ook in deze systematiek wordt gezond gedrag beloont (o.b.v. shared savingsystematiek). Wij zijn ervan overtuigd dat de inzet van de juiste prikkels in de financiering van preventie, gecombineerd met een systeem waarin de beloning van gezondheidswinst centraal staat, een positieve impuls zal geven aan één van de doelstellingen van dit kabinet: het realiseren van een verschuiving van nazorg naar voorzorg.
Maart 2013 Voor meer informatie: Jan Mol Hoofd Public Affairs Coöperatie VGZ 06-5336866
[email protected]
Voorbeeld: ‘Stoppen met roken’ gefinancierd op basis van PKG
Bijlage 1
Coöperatie VGZ verwacht dat 10.000 verzekerden een preventieprogramma “Stoppen met Roken” volgen. Dit programma kost standaard 100 EUR. Coöperatie VGZ voert een actief beleid om rokende verzekerden te laten stoppen. Hierdoor nemen 15.000 verzekerden deel aan het programma. Vooraf heeft Coöperatie VGZ (10.000 x 100 =) 1.000.000 EUR via het vereveningsfonds ontvangen. In de ex post verevening wordt nagecalculeerd op het werkelijk aantal verzekerden. Achteraf krijgt Coöperatie VGZ in dit voorbeeld dan nog (5.000 X 100 =) 500.000 EUR. In de huidige systematiek wordt de 500.000 verdeeld over alle verzekeraars (ook die zonder preventieprogramma’s). Bij PKG’s, met een PKG voor Roken, zal Coöperatie VGZ 500.000 EUR extra krijgen. Voor Coöperatie VGZ is er een prikkel, om door efficiënt en doelmatig in te kopen een bedrag per behandeling lager dan 100 EUR af te spreken. Het positieve resultaat komt ten goede aan de zorgverzekeraar en in het verlengde daarvan de verzekerde.
