Multidisciplinaire aanpak bij ouderen met een verstandelijke beperking met een verhoogd valrisico. Inleiding Er is veel onderzoek gedaan bij de gewone ouderen op het gebied van vallen en val gerelateerde letsels. Deze kunnen ernstige medische en sociale problemen veroorzaken. Het percentage 65-plussers dat jaarlijks ten val komt is 30-35 % en naarmate de leeftijd vordert neemt dit percentage toe tot 50 % voor 85 –plussers. Het is aannemelijk dat ouderen met een verstandelijke beperking een extra hoog valrisico hebben.We kunnen dan denken aan ernstige gedragsproblemen, complexe neurologische aandoeningen, medicijn gebruik, epilepsie, verminderd zicht en gehoor. De leeftijdsgrens waarbij men bij mensen met een verstandelijke beperking spreekt over ‘ouderen ‘, is mede naar aanleiding van diverse onderzoeken, gesteld op gemiddeld 50 jaar. De grens van 40 jaar geldt voor de (zeer) ernstige verstandelijke beperking en mensen met het syndroom van Down. Uit verschillende onderzoeken kan men concluderen dat er sprake is van een toename van het aantal 50– plussers met een verstandelijke beperking tot 39 % in 2011. Daarnaast dient men zich te realiseren dat het relatief grote aantal mensen met het syndroom van Down (10-15 % van de mensen met een verstandelijke beperking) op relatief jonge leeftijd de ziekte van Alzheimer krijgen. Het nationaal en internationale onderzoek ten aanzien van oudere mensen met een verstandelijke beperking richt zich op dit moment nog niet op valpreventie en bijbehorende oefenprogramma,s. Drs. A. Wagemans (AVG) van huize Maasveld, constateerde een valincidentie van 18 % bij 65 plussers. De verwachting is dat er een toename komt in de valincidentie door de grote toename van ouderen, deconcentratie van wonen en een toename van lichamelijk inactiviteit van de mensen met een verstandelijke beperking. Een val heeft nooit slechts een enkele oorzaak. De beste manier om aan valpreventie te doen is rekening te houden met alle risicofactoren, de eigenheid van de oudere en zijn totale omgeving. Effectieve valpreventie combineert dus de aanpak van biologische, sociale, omgeving- en gedragfactoren. Door de beschrijving van onderstaande casus werden de valkuilen en resultaten duidelijk van een multidisciplinaire aanpak van een cliënte met een verstandelijke beperking met een verhoogd valrisico. Dit plan bestond uit een multidisciplinair onderzoek gevolgd door interventies gericht op de omgeving, loophulpmiddelen en door een 4 maanden durend beweegprogramma uitgevoerd door een fysiotherapeut. Casus. Mevr. R. is een vrouw van 53 jaar. Ze had een IQ van 30. Het verstandelijk vermogen was 3,6 jaar volgens de normering van Leiter. Een woordleeftijd van 2,6 jaar op de Peabody Picture Vocabulary test. Ze woonde en werkte op een locatie voor mensen met een verstandelijke beperking, samen met 7 andere cliënten in een aangepaste woning. Ze liept met de rollator naar haar werk en deed zelfstandig boodschappen op het terrein. Mevr. R. kwam bij de arts voor verstandelijke gehandicapten (AVG arts) omdat ze regelmatig viel. Afgelopen jaren liept ze met een rollator en viel ze meerdere keren per maand. De arts deed een uitgebreid onderzoek gericht op valrisicofactoren. Vervolgens controleerde de ergotherapeut de rollator en vulde de checklist omgeving
1
en inrichting in. Hiermee kreeg hij een inzicht op de valrisico’s van de woon en werksituatie. De podotherapeut en de orthopedische schoenmaker onderzochten de voeten en controleerden de schoenen. De fysiotherapeut bekeek het bewegingsapparaat op mobiliteit en stabiliteit. Het looppatroon, balans en transfers werden vastgelegd door middel van testen,vragenlijsten en video. Onderzoek van de AVG arts. Cliënte mevr R. had een verhoogde spierspanning in de benen op basis van een diplegie. Ze had een spastisch looppatroon. De wervelkolom vertoonde een zijwaartse verkromming naar rechts en het bekken stond rechts lager. Ze had regelmatig ontstekingen van de bloedvaten van de onderbenen. Er was sprake van een hoge bloeddruk. Geen orthostatische hypotensie. Regelmatig verhoogd bloedbezinksel. Medicatie: Selokeen 50 mg en Penidural. Ergotherapeutisch onderzoek. Aan de hand van een checklist was de rollator gecontroleerd op onderhoud en de juiste afstelling. De cliënte werd getest op het beheersen van de motorische vaardigheden voor het omgaan met de rollator. De veiligwonen test was in de woongroep afgenomen. Naar aanleiding van beide onderzoeken waren interventie opgesteld. Podotherapeut en orthopedisch schoenmaker. Cliënte had oedeem aan beide onderbenen en droeg daarvoor steunkousen. De linker voet was roder van kleur dan rechts. De lichaamstemperatuur van de voeten en de bloeddoorstroming van de voetslagaders waren goed. De oppervlakkige en diepe waarneming van de voeten en onderbenen waren niet te testen omdat ze erg angstig werd en verbaal geen feedback gaf op de vragen van de onderzoeker. De beweeglijkheid van beide enkels en grote teen links waren beperkt. Ze droeg orthopedische schoenen in verband met pes equinovarus en had een hakverhoging rechts van 10 mm. Fysiotherapeutisch onderzoek. De anamnese was gericht op de valgeschiedenis. Struikelen en het verlies van evenwicht kwamen het vaakst voor. De valincidenten vonden het vaak plaats in situaties waar veel prikkels waren. Ze viel zowel in huis als buiten enkele keren per maand. Ze liep met een rollator zelfstandig afstanden van enkele honderden meters.Tijdens de transfers ondervond ze problemen, was angstig en snel afgeleid. Haar lichaamshouding kenmerkte zich door een asymmetrie in de heupen en wervelkolom. Ze had een zijwaartse verkromming in de rug. Haar beenlengte verschil werd gedeeltelijk door een hakverhoging gecompenseerd. Kleine afstanden binnenshuis kon ze zonder rollator lopen. De paslengte was klein met een breed loopspoor. De armen waren zijwaarts, zochten naar balans en steun in de omgeving. Uit het functie onderzoek kwam naar voren dat ze bewegingsbeperkingen had in haar enkels, heupen en wervelkolom. Door de diplegie had ze spierverkortingen en een verhoogde spierspanning in de benen. Toegevoegde testen: Om inzicht te krijgen in de zelfredzaamheid waren de Barthel index en de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) afgenomen. Hieruit kwam naar voren dat ze
2
hulp nodig had bij aankleden en verzorging. Het evenwicht en looppatroon waren vastgelegd door een viertal testen. De timed get up and go. Bij deze test wordt de tijd gemeten die een persoon nodig heeft om te staan vanuit de stoel met armleuningen, 3 meter lopen, terug naar de stoel te lopen en weer te gaan zitten. De norm is 8 seconden en deze mevrouw had meer dan 1 minuut nodig om deze test uit te voeren. De Berg balance test is een meetinstrument die bestaat uit 14 verschillende items. De items worden gescoord op een vijf-punts ordinale schaal. In totaal zijn 56 punten te behalen. Haar score was 19 punten. Tijdens de reiktest wordt de afstand gemeten vanaf de toppen van de vingers tussen beginstand ( rechtop staan armen horizontaal) en eindstand ( romp naar voren buigen armen horizontaal). De norm is 25 cm. Zij behaalde een afstand van 10 cm. Bij de functioneel mobiliteitsprofiel wordt op drie items op een vijf- punts ordinale schaal gescoord. De items zijn vanuit zit naar staan, lopen over een afstand van 5 meter en gaan zitten op een stoel. Intake gesprek met persoonlijk begeleidster van mevr. R. Ze woonde op het terrein onder begeleiding, had een kamer op de beneden verdieping. Ze ging zelfstandig lopend met de rollator naar het activiteiten centrum. Haar dagbesteding bestond uit montage werkzaamheden en het ophalen van lege flessen. Ze was erg snel afgeleid en reageerde op anderen. Had een enorme spreekdrang, veelal herhalend en niet functioneel. Daarnaast was ze moeilijk te verstaan. Voor de groepsleiding was het angstige gedrag tijdens de ADL en het continu vragen van fysieke hulp de grootste hulpvraag. Multi disciplinair Overleg. Nadat de diverse disciplines hun onderzoek hadden afgerond, hadden we een multidisciplinair overleg gepland. De volgende interventies kwamen naar voren. Verbeter acties in woonsituatie wat betreft aanpassingen om de veiligheid te vergroten. Daarnaast interventies gericht op loophulpmiddel en orthopedisch schoeisel. Verbetering van balans, spierkracht en ADL vaardigheden zullen nagestreefd worden door een intensief beweegprogramma van 4 maanden te volgen.
3
Beweegprogramma. Mevr. R. had deelgenomen aan een 4 maanden durend beweegprogramma. Er werd 2 keer per week 60 minuten geoefend in een groep van 4 personen. De inhoud van het programma was een combinatie van de cursus In Balans van het Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB) en het val(preventie)training programma van de Sint-Maartenskliniek te Nijmegen. De doelstellingen van het beweegprogramma waren: - Het stimuleren van de zintuigen. - Spierversterking van de benen en romp. - Aanleren en automatiseren van de transfervaardigheden en alledaagse lichaamsfuncties (ADL). - Kennis vergroten over dubbeltaken en meer inzicht krijgen in evenwichtsituaties. - Streven naar een veiliger woonsituatie. - Stimuleren van een actieve leefstijl met de Nederlandse norm voor bewegen. Elke training begon met een warming-up meestal in groepsverband. Vervolgens werden in circuit - of stroomvorm de oefeningen uitgevoerd. Tijdens de balanstraining werden veel oefeningen die gebaseerd zijn op de tai chi gebruikt. Het voorbeeld en zelf meebewegen waren noodzakelijk om de oefeningen duidelijk te maken. Vaak werd er voor een uitnodigende en duidelijk gestructureerde oefensituatie gekozen om het gewenste bewegingsgedrag te automatiseren. De valtraining werd opgebouwd van liggend naar zittend en staand op de landingsmat. Verschillende manieren van opstaan werden getraind vanaf de vloer. Tot slot werd de training afgesloten met een huiswerkoefening die ze als opdracht meekreeg om thuis dagelijks te oefenen. De persoonlijk begeleider werd vooraf uitgebreid geïnformeerd over oorzaken van vallen, verminderd evenwicht, beïnvloedbare factoren, bewegen en gezondheid en communicatie. De fysiotherapeut had met de persoonlijk begeleider na 2 maanden een tussen evaluatie en na 4 maanden een eindevaluatie opgemaakt. Een belangrijk rol speelde het communicatieschrift waar de huiswerkopdrachten en de bevindingen van de fysiotherapeut en de begeleider in geschreven werden. Evaluatie ¾ Uit de literatuur blijkt dat vallen veroorzaakt kan worden door zowel intrinsieke als extrinsieke factoren. Op basis hiervan hebben we gekozen voor een multidisciplinair onderzoek gericht op valrisicofactoren. ¾ De interventies zijn gericht op het veiliger maken van de woonsituatie (beugels, verlichting, drempels, vrije loopruimte) uitgevoerd door technische dienst en ergotherapeut. De aanpassingen voor rollator en orthopedische schoenen zijn uitgevoerd in overleg met de fysiotherapeut. ¾ De gestandaardiseerde testen zoals de reiktest en de Berg balance test waren moeilijk uitvoerbaar bij deze persoon. Het begrijpen van de instructie en de concentratie die nodig was bij deze testen leverde de nodige problemen op. Dit gold tevens voor de sensibiliteitstest uitgevoerd door de podotherapeut. ¾ Het beweegprogramma had vier maanden geduurd. De eerste twee weken en de laatste week werden gebruikt voor testen en observatie. In totaal waren er 29 trainingsuren gepland, waarvan er 23 daadwerkelijk door zijn gegaan. De resterende trainingen vielen uit door onder andere, feestdagen, vakantie en studie. Mevr. R. is 23 trainingen (100%) aanwezig geweest. De trainingstijd
4
was 60 minuten, effectief 45 minuten. Het opstarten en afsluiten van de training duurde gemiddeld 15 minuten. ¾ Het huiswerkschrift diende als communicatieschrift tussen de groepsleiding van het wonen en de fysiotherapeut. In de praktijk bleek dat het schrift erg slecht gebruikt werd. Huiswerkoefeningen werden in eerste instantie matig uitgevoerd. Er was erg weinig feedback tussen beide disciplines. Na de tussentijdse evaluatie was er een positieve verandering. Mogelijke oorzaken waren het wisselende personeel op de woongroep. Het huiswerkschrift van mevr.R was een van de vele schriften die gelezen en ingevuld moesten worden. De betrokkenheid van het team van het wonen was matig. De informatieoverdracht van de gemotiveerde persoonlijk begeleider naar de andere teamleden van het wonen leverde problemen op. ¾ Het aanbieden van de informatie op het niveau van mevr R was niet altijd optimaal. De instructie moet concreet, simpel en duidelijk zijn en stap voor stap gegeven worden. Een zorgvuldig geplande en uitgevoerde demonstratie is een goed instructiemiddel. De visuele hulpmiddelen zoals pictogrammen, foto,s en gedrukte informatie zullen aan de persoonlijke eisen van de cliënte moeten voldoen. ¾ Ze scoorde op de motorische testen duidelijk beter. Haar balans was toegenomen en de tijd van de get up and go was met meer dan 100 procent verbeterd. De score op de zelfredzaamheidtesten met 5 punten omhoog gegaan. De resultaten van de motorische testen zijn in onderstaande schema weergegeven. Testen
Voormeting
Tussen meting Nameting Resultaat na 2 mnd na 4mnd B.B.S. 19 19 21 +2 Reiktest 10 14 18 + 8 cm F.M.P. 3-4-3 3-4-3 4-4-4 + 1 0 +1 T.U.G. 63 sec 55 sec 29 sec - 34 sec Veilig wonen 25 25 28 +3 Barthel Index 69 69 74 +5 GARS 63 63 58 -5 B.B.S.: Berg Balance Scale, Reiktest: functional reachtest, F.M.P: Functional mobiliteitprofiel, T.U.G.:timed up and go, GARS: Groningen activiteiten restrictie schaal. ¾ Opvallend is dat Mevr.R. minder angstig was, ze nam minder vaak steun aan muren en meubels. Ze vroeg minder hulp tijdens lopen zonder rollator, was minder gespannen. ¾ De Barthel index en de GARS lieten een verbetering zien van 5 punten. ¾ De gegevens van de testen lieten zien dat er na 2 maanden trainen nog weinig vooruitgang te zien waren. Na 4 maanden waren de vorderingen objectief vast te stellen. Dit pleit voor een bewegingsprogramma van minimaal 4 maanden. De frequentie van vallen was verminderd. Een keer was ze gevallen in de eerste 12 weken daarna niet meer.
5
Conclusies De case is geschreven om meer inzicht te krijgen in de valkuilen en mogelijkheden van een plan van aanpak bij een verstandelijk gehandicapte vrouw met een verhoogd valrisico. • Een multidisciplinair onderzoek houdt rekening met de multifactoriële interventies gericht op de valpreventie van valincidenten. • Het veiliger maken van omgeving en inrichting kan het valrisico verminderen. • Gestandaardiseerde testen zoals de Berg Balance test en de reiktest zijn moeilijk uit te voeren en zijn niet voor deze doelgroep gestandaardiseerd. • Een beweegprogramma van 4 maanden kan positieve resultaten hebben op het verminderen van de kans op vallen. Het programma moet gericht zijn op het individu, doelgericht en zo dicht mogelijk bij de dagelijkse situaties. • Een beweegprogramma gericht op valpreventie is mogelijk bij mensen met een verstandelijk beperking mits er aan een aantal voorwaarden voldaan worden. • Functioneel oefenen van alledaagse lichaamsfuncties in de woon / werkomgeving moet een belangrijk onderdeel zijn van het beweegprogramma. • Het vereist een grote mate van creativiteit en kennis van de fysiotherapeut om de inhoud van het beweegprogramma op het begripsmatige niveau van de cliënt aan te bieden. Hierbij speelt het instrueren van de cliënt een centrale rol. • De taak van de begeleider van de cliënt tijdens het uitvoeren van de huiswerkoefeningen en het toepassen van de transfers is erg belangrijk. • De duur van het beweegprogramma van 4 maanden is minimaal nodig om gunstige resultaten te bereiken. Een actieve leefstijl en het gebruiken van de transfers in de ADL is een voorwaarde om de resultaten te behouden. Kanttekening: De fysiotherapeut heeft zowel de testen (begin en eindtesten) als beweegprogramma uitgevoerd. De conclusies zijn gebaseerd op een casus. Het is zeer wenselijk, dat er in de toekomst wetenschappelijk onderzoek verricht gaat worden naar geschikte testen en specifieke beweegprogramma’s voor ouderen met een matig tot licht verstandelijke beperking. Samenvatting: Een verstandelijk gehandicapte vrouw met een verhoogd valrisico werd door een multidisciplinair team onderzocht op valrisicofactoren. Er werden interventies uitgevoerd op het veiliger maken van de woon omgeving en loophulpmiddelen. Spierversterking, balans en ADL verbetering werd nagestreefd door een beweegprogramma van 4 maanden aan te bieden. Deze mevr. was na deze interventies minder angstig en vraag minder om hulp. In de testen laat ze een verbetering zien in de ADL, loopsnelheid en balans. Een goede samenwerking en communicatie tussen de verschillende disciplines is noodzakelijk in het hele proces van onderzoek tot behandelen, begeleiding en evaluatie. In de toekomst zal er nog verder onderzoek gepleegd moeten worden, gericht op valpreventie en beweegprogramma’s voor ouderen met een verstandelijke beperking.
6
Literatuur. Campbell e.a., Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women, British medical journal 1997-315. CBO. Richtlijn preventie van valincidenten bij geriatrische patiënten, kwaliteitsinstituut voor gezondheid CBO, 2005. Chin M., Effectiviteit van beweegprogramma’s voor bewoners van woonzorgcentra. Fysiotherapie en ouderenzorg 2005-1 Faber, M., Diaz T., Bosscher R., Wieringen van P. Valpreventieve programma’s. Fysiotherapie en ouderenzorg 2005-1. Faber M., Bosscher R., Wieringen P. Hét effect van valpreventieve oefenprogramma’s bestaat niet! Fysiotherapie en ouderzorg. 2005-2 In Balans, Nederlands instituut voor Sport en Beweging met medewerking van TNOpreventie en gezondheid, 2000. Jin H . Yan, T’ai chi improves senior citizens’balance and armmovement control, Journal of aging and Phyical Activity 1998-6. Maaskant M.A. mental handicap and aging. KAVANAH. 1993. Maaskant M.A. Haveman M.J., Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J. van, Urlings H.F.J.,Akker M. van den en Kessels A.G.H. Veroudering bij mensen met een verstandelijke handicap. Rijksuniversiteit Maastricht/Stichting Pepijnklinieken Echt, 1995. Province M.A. e.a., The effects of exercise on falls in elderly patients, JAMA 1995273. Pijnappels M. Waarom schieten ouderen soms te kort in hun balanshandhaving? Fysiotheraie en ouderenzorg. 2005-2 Rijken, H.A.F.M., Weerdesteijn Drs.V.,Hellebrand,W.E.H.,Engelsman Dr.B.C.M., Duysens Prof.dr.J. Valpreventie bij ouderen, een aanpak op meerdere fronten. 2005. Schillings,A.M., Smits-Engelsman B.C.M., Bekkering G.E., Duysens J. Lopen en vallen bij ouderen: een overzicht. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2001 pp.113132. Skelton,D.A. en McLaughlin, A.W., Training functional ability in old age, physiotherapy 1993-3. Skelton, D.A., in physiotherapy 1996/82 en Age Ageing 1994-23. Tinetti M.E.. e.a., systematic home-based physical and functional therapie for older persons after hipfacture, Arch. Med. Rehab. 1997-11. Vreede de P., Samson M., Meeteren van N., Verhaar H. Training voor thuiswonende ouderen: het verschil in effect tussen functionele taken training en spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse taken. Fysiotherapie en ouderenzorg. 2005-1. Wolf Steven l .e.a., Reduccing frailty and falls in older persons; an investigation of t’ai chi and computerized balance-training, journal of American Geriatrics Society 1994-44.
J.P.G.M. Coenen Geriatrisch fysiotherapeut i.o. Werkzaam bij Amarant, stichting voor mensen met een verstandelijke beperking en als eerstelijns fysiotherapeut.
7
