Resp.nr.:
1
2
3
INSTNR
Personen met een verstandelijke beperking Aan: De betrokkene zelf
Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 07 (Betr)
Betr (8)
4
5
6
7
PERSNR
8
1
DAGBESTEDING / WERKEN 1.
Waar ben je meestal overdag? We bedoelen niet het weekend. MAXIMAAL 2 ANTWOORDEN MOGELIJK. Thuis/in woonvoorziening, op de woonafdeling.... BD0101 -1 In woonvoorziening, op dagactiviteitenafdeling.................-2 Dagactiviteitencentrum (buiten de woonvoorziening) .......-3 In sociale werkvoorziening/werk/vrijwilligerswerk BD0104 -4 Geen antwoord
2.
BD0105
Wat doe je daar voor bezigheden? MAXIMAAL 2 ANTWOORDEN MOGELIJK. Huishoudelijke activiteiten (schoonmaken, afwassen, was, koken/bakken, boodschappen)BD0201 -1 Hobbyachtig/ambachtelijke activiteiten (kaarsen maken, figuurzagen).............................................................-2 Winkel- of horeca-activiteiten (verkopen, schappen vullen, serveren) ...............................................-3 Activiteiten met planten of dieren (tuin, kwekerij, boerderij) .....................................................................-4 Inpakactiviteiten ...................................................................................-5 Activiteiten met machines of gereedschappen (knutselen, repareren, monteren) ........................................................-6 Kantooractiviteiten (helpen bij drukwerk, reprografie, post ordenen/sorteren) ..................-7 Overig ...................................................................................... BD0208 -8 Geen antwoord
3.
BD0209
Heb je dit werk/deze activiteiten zelf gekozen? BD03
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
4a.
Zou je ook wel eens andere bezigheden willen doen? BD04A
4b.
Ja .................................-1
DOOR NAAR VRAAG 4b
Nee ..............................-2
VERDER MET VRAAG 5a
Wat zou je willen doen? MAXIMAAL 1 ANTWOORD MOGELIJK. BD04B
Huishoudelijke activiteiten (schoonmaken, afwassen, was, koken/bakken, boodschappen)........-1 Hobbyachtig/ambachtelijke activiteiten (kaarsen maken, figuurzagen).............................................................-2 Winkel- of horeca-activiteiten (verkopen, schappen vullen, serveren) ...............................................-3 Activiteiten met planten of dieren (tuin, kwekerij, boerderij) .....................................................................-4 Inpakactiviteiten ...................................................................................-5 Activiteiten met machines of gereedschappen (knutselen, repareren, monteren) ........................................................-6 Kantooractiviteiten (helpen bij drukwerk, reprografie, post ordenen/sorteren) ..................-7 Overig ..................................................................................................-8
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
2
ALS BETROKKENE GEEN WERK/DAGBESTEDING HEEFT, DAN VERDER GAAN MET “KEUZEVRIJHEID/ PRIVACY/VEILIGHEID”
5a.
Vind je dat je te hard moet werken of zou je nog harder willen werken? BD05A
Moet te hard werken ..........................................................-1 Werk is goed......................................................................-2 Zou harder willen werken ..................................................-3
5b.
Zou je meer of minder uur willen werken? BD05B
Meer uren...........................................................................-1 Het is precies goed ............................................................-2 Minder uren........................................................................-3
6a.
Ga je met plezier naar de dagbesteding/het werk? BD06A
Ja, meestal wel ............. -1 Soms wel, soms niet..... -2 Nee, meestal niet.......... -3
6b.
VERDER MET VRAAG 7a
Waarom niet? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
7a.
Heb je op het werk/de dagbesteding een vaste begeleider? BD07A
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
7b.
Kan je op het werk/de dagbesteding met iemand praten als er iets is dat je vervelend vindt of als je problemen hebt? BD07B
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
3
KEUZEVRIJHEID / PRIVACY / VEILIGHEID Vraag 1a t/m 1c alleen stellen als persoon met verstandelijke handicap in een woonvoorziening woont. 1a.
Heb je een eigen kamer?
BK01A
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
1b.
Kun je je kamer op slot doen?
BK01B
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
1c.
Mag je bezoek ontvangen in je kamer?
BK01C
Ja, meestal wel ..................................................................-1 Ja, soms.............................................................................-2 Nee ....................................................................................-3
Deze vraag aan iedereen stellen. 1d.
Wie heeft je kamer ingericht?
BK01D
Zelf .....................................................................................-1 Ouders/familie....................................................................-2 Anderen .............................................................................-3
Als de betrokkene (begeleid) zelfstandig woont, dan verder gaan met vraag 3. 2a.
Mag je zelf kiezen welke kleding je aantrekt?
BK02A
Ja, meestal wel ..................................................................-1 Ja, soms.............................................................................-2 Nee ....................................................................................-3
2b.
Mag je zelf kiezen hoe laat je naar bed gaat?
BK02B
Ja, meestal wel ..................................................................-1 Ja, soms.............................................................................-2 Nee ....................................................................................-3
3.
Heb je hier iemand bij wie je terecht kunt als je verdrietig bent of zorgen hebt? Dit kan dus ook de persoonlijke begeleider zijn bij begeleid zelfstandig wonen. BK03
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
Vraag 4a niet stellen als betrokkene bij de ouders woont. 4a.
Heb je kunnen kiezen waar je woont?
BK04A
Ja .......................................................................................-1 Nee ....................................................................................-2
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
4
4b.
Zou je liever ergens anders wonen, bijvoorbeeld met meer of minder mensen samen? BK04B
Ja ............................-1 Nee .........................-2
4c.
VERDER MET VRAGENBLOK ‘NETWERK’
Zo ja, waar zou je willen wonen (in wat voor soort woonvorm/woning)? HET GAAT HIERBIJ OM EEN GLOBALE OMSCHRIJVING OF TYPE-AANDUIDING. ALS ER ALLEEN EEN NAAM WORDT GEANTWOORD, PROBEERT U DAN BIJ ANDEREN TE ACHTERHALEN OM WAT VOOR SOORT INSTELLING HET GAAT. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
5
NETWERK 1a.
Heb je vrienden?
BN01A
Ja .................................-1 Nee ..............................-2
1b.
VERDER MET VRAAG 2a
Waar heb je die vrienden leren kennen? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Via de woonvorm (medebewoners).................... BN01B01-1 Via de woonvorm (begeleiders).........................................-2 Via werk .............................................................................-3 Via familie ..........................................................................-4 Via de dagbesteding (geen begeleiders)...........................-5 Via de dagbesteding (begeleiders)....................................-6 Anders, namelijk: ................................... BN01B07-7 Geen antwoord
1c.
BN01B08
Vind je dat je genoeg vrienden hebt of zou je liever meer vrienden willen hebben? BN01C Genoeg ..............................................................................-1 Liever meer ........................................................................-2
2a.
Ga je wel eens op bezoek?
BN02A
Ja .................................-1 Nee ..............................-2
2b.
VERDER MET VRAAG 2c
Zo ja, bij wie? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Medebewoners ................................................... BN02B01-1 Ouders ...............................................................................-2 Broers/zussen....................................................................-3 Overige familie ...................................................................-4 Vrienden (geen medebewoners) .......................................-5 Buren .................................................................................-6 Begeleiders ........................................................................-7 Anders (geen familie).......................................... BN02B08-8 Geen antwoord
2c.
BN02B09
Krijg je wel eens bezoek? BN02C
Ja .................................-1 Nee ..............................-2
2d.
VERDER MET “VRIJETIJD”
Zo ja, van wie? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK.
Medebewoners ................................................... BN02D01-1 Ouders ...............................................................................-2 Broers/zussen....................................................................-3 Overige familie ...................................................................-4 Vrienden (geen medebewoners) .......................................-5 Buren .................................................................................-6 Begeleiders ........................................................................-7 Anders (geen familie).......................................... BN02D08-8 Geen antwoord
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
BN02D09
6
VRIJE TIJD 1a.
Wat doe je in je vrije tijd als je thuis bent? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Tv kijken...............................................................BV01A01-1 Muziek luisteren.................................................................-2 Zingen/muziek maken........................................................-3 Spelletjes/puzzelen............................................................-4 Lezen .................................................................................-5 Met anderen praten ...........................................................-6 Anders, namelijk: ....................................BV01A07-7 BV01A08 Geen antwoord
1b.
Ga je ook wel eens uit in je vrije tijd, bijvoorbeeld om te sporten of naar een club of familie? BV01B
Ja .................................-1 Nee ..............................-2
1c.
VERDER MET VRAAG 1e
Wat doe je dan? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Winkelen ............................................................BV01C01-01 Uit eten/naar café, naar soos ..........................................-02 Bioscoop/theater/concert .................................................-03 Muziek maken/zingen/toneel spelen ...............................-04 Wandelen.........................................................................-05 Sporten (zwemmen, voetbal)...........................................-06 Club (fotoclub/kookclub, knutselen).................................-07 Naar familie......................................................................-08 Kerk..................................................................................-09 Uitstapjes maken naar andere plaats/vakantie ...............-10 Naar bijeenkomst van ‘onderling sterk’ ...........................-11 Anders, namelijk: ..................................BV01C12-12 Geen antwoord
1d.
BV01C13
Ga je meestal alleen uit of met iemand samen? BV01D
Alleen .................................................................................-1 Met vrienden ......................................................................-2 Met familie..........................................................................-3 Met begeleiders .................................................................-4
1e.
Zou je meer dingen willen doen in je vrije tijd? BV01E
Ja .................................-1 Nee ..............................-2
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
EINDE VRAGENLIJST
7
1f.
Wat voor soort dingen zou je meer willen doen? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Winkelen ............................................................ BV01F01-01 Uit eten/naar café, naar soos ..........................................-02 Bioscoop/theater/concert .................................................-03 Muziek maken/zingen/toneel spelen ...............................-04 Wandelen.........................................................................-05 Sporten (zwemmen, voetbal)...........................................-06 Club (fotoclub/kookclub, knutselen).................................-07 Naar familie......................................................................-08 Kerk..................................................................................-09 Uitstapjes maken naar andere plaats/vakantie ...............-10 Naar bijeenkomst van ‘onderling sterk’ ...........................-11 Anders, namelijk: .................................. BV01F12-12 Geen antwoord BV01F13
1g.
Waarom doe je die dingen niet? BV01G
Ik kan dat niet alleen..........................................................-1 Dat is te duur .....................................................................-2 Ik word/voel met niet geaccepteerd...................................-3 Anders, namelijk: ..................................................-4 ______________________________________________
HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING !
9706-Gehandicapten Betr Versie 07 (4-2000)
